BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang belakang Hemoroid Hemoroid merupakan merupakan penyakit daerah anus yang cukup cukup banyak banyak ditemukan ditemukan pada praktek praktek dokter dokter sehari-ha sehari-hari. ri. Hemoroid Hemoroid memiliki memiliki sinonim sinonim piles,ambeien, piles,ambeien, wasir, atau southern pole disease dalam istilah masyarakat umum. Sepertiga Sepertiga dari sepuluh sepuluh juta penduduk penduduk USA mencari mencari pengobata pengobatan n untuk hemoroid mereka, diketahui dari 1,5 juta resep per tahun. Hemoroid dapat terjadi pada segala usia, terutama pada usia 46-65 tahun. Tiga Tiga hubung hubungan an hemoro hemoroida idalis lis ditemu ditemukan kan di lateral lateral kiri kiri , anteri anterior or kanan, kanan, dan posterior posterior kanan. Haemoroid Haemoroid berperan sebagai bagian dari fungsi “CONTINENCE MECHANISM”,yang tujuannya membuat anal canal menutup sempurna ketika sedang istirahat. Hemoroid merupakan bagian dari anatomi rectal yang normal maka pengobatan hanya diberikan jika menjadi menjadi simptomati simptomatik. k. Mengejan Mengejan yang berlebih, berlebih, meningkatn meningkatnya ya tekanan tekanan abdominal, dan feses yang keras dapat meningkatkan pelebaran vena dari plexus haemorhoidalis sehingga dapat menyebabkann keluhan penyakit antara lain : buang air besar sakit dan sulit, perdarahan melalui dubur, dubur terasa panas, serta ada benjolan di dubur. Hemoroid memiliki faktor risiko cukup banyak antara lain mobilisasi, lebih banyak tidur, konstipasi, cara cara buan buang g air air besa besarr yang yang tida tidak k bena benar, r, kura kurang ng minu minum m air, air, kura kurang ng mak makanan anan
bers berser erat at
(say (sayur ur
dan dan
buah buah), ),
keha kehami mila lan, n,
peny penyak akit it
yang yang
mening meningkat katkan kan tekana tekanan n intraa intraabdo bdomen men (tumor (tumor abdome abdomen, n, tumor tumor usus) usus),, sirosis hati Secara anoskopi hemoroid dapat dibagi atas hemoroid eksterna (di luar/di bawah linea dentata) dan hemoroid interna (di dalam/di atas linea dentat dentata). a). Untuk Untuk meliha melihatt risiko risiko perda perdarah rahan an berupa berupa bekuan bekuan darah darah yang yang masih menempel, erosi, kemerahan di atas hemoroid. secara anoskopi hemoroid interna dibagi atas 4 derajat hemoroid. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan klinis dari hemoroid hemoroid berdasark berdasarkan an klasifikas klasifikasii hemoroid hemoroid (derajat (derajat 1 sampai sampai 4) dan pemeriksaan anoskopi/kolonoskopi. karena hemoroid dapat disebabkan 1
adanya tumor di dalam abdomen atau usus proksimal, agar lebih teliti sebaik sebaiknya nya selain selain memast memastika ikan n diagno diagnosis sis hemoro hemoroid, id, dipast dipastika ikan n juga juga apakah di usus halus atau di kolon ada kelainan misal tumor atau kolitis. Untuk Untuk memast memastika ikan n kelain kelainan an di usus usus halus halus diperl diperluka ukan n pemeri pemeriksa ksaan an rontgen rontgen usus halus atau enteroskopi. enteroskopi. Sedangka Sedangkan n untuk untuk memastikan memastikan kelainan di kolon diperlukan pemeriksaan rontgen Barium enema atau kolonoskopi total. Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan beda edah.
penata natala lak ksan sanaan aan
medi medis s
terd terdir irii
dari ari
nonfa onfarm rmak ako olog logis, is,
farmakologis, tindakan minimal invasive. Tindakan bedah terdiri dari dua taha tahap p
yait yaitu u
pert pertam ama a
yang yang
bert bertuj ujua uan n
untu untuk k
meng menghe hent ntik ikan an
atau atau
memper memperlam lambat bat perbu perburuk rukan an penya penyakit kit dan dan kedua kedua untuk untuk mengan mengangka gkatt jaringan yang sudah lanjut.
2
BAB II STATUS MEDIK 2.1. Identitas Pasien Nama
: Filipus Aryawan
Usia
: 42 tahun
Jenis kelamin
: La Laki-laki
Alamat
: Taman adiyasa blok blok F/47 cikas RT/RW 009/07 009/07 Kec.Gunung Sindur Kab. Bogor Jawa Barat
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status
: Kawin
Pendidikan
: Tamat akademi
Agama
: Kristen
No. RM
: 1005431
2.2 Anamnesis Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 3 Agustus 2010, pukul 15.30 WIB Keluhan utama : Buang air besar berdarah (BAB) sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Riwayat penyakit sekarang : Pasien pria 42 tahun datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 2 minggu smrs. Darah berwarna merah segar, tidak bercampur dengan tinja. Darah mengalir deras bila pasien mengedan dan menetes terus bila pasien tidak mengedan mengedan.. Setiap kali BAB, pasien pasien BAB setiap setiap hari 1-2x, selalu selalu berdarah, berdarah, kira-kira sebanyak segelas aqua. Darah berhenti mengalir bila selesai BAB.
3
Saat BAB terdapat benjolan sebesar ibu jari yang keluar dari dubur, benjolan tersebut hanya bisa dimasukan kembali dengan jari. Nyeri saat BAB disangkal pasien. Adanya mukus/lendir pada pakian dalam disangkal. Pasien masih mampu menahan keinginan BABnya. Buang air kecil tidak ada normal. Penurunan berat badan disangkal pasien. Keluhan ini sudah lama pasien alami, 10 tahun yang lalu. Pasien sering kali mengedan saat BAB. Pasien merasa panas dan pedas disekitar duburnya bila selesai BAB. Terkadang pasien juga merasa gatal di sekitar dubur. Pasien merasa keluhan ini terjadi bila pasien mengonsumsi makanan pedas malam harinya. Pasien memiliki kebiasan BAB pada pagi/sore hari. Namun, keluhan ini tidak dirisaukan pasien. Beberapa tahun kemudian, terdapat
benjolan sebesar kacang merah
keluar dari duburnya saat BAB. dan benjolan tersebut masuk kembali dengan sendirinya bila selesai BAB. Hal ini terjadi bila pasien mengonsumsi makanan pedas. Pasien tetap tidak mengkhawatirkan. Satu tahun smrs, benjolan tidak lagi masuk dengan sendirinya. Tetapi harus di dorong oleh jari pasien. Terkadang BAB disertai dengan darah yang menetes, bila pasien mengedan. Pasien mulai membeli obat ’ambeven’ secara bebas di apotek. Keluhan berkurang setelah mengonsumsi obat tersebut. Dua minggu smrs, setiap hari BAB selalu berdarah. Benjolan keluar dari dubur dan hanya bisa dimasukkan kembali dengan jari. Nyeri disangkal. pasien menambahkan dosis obat ’ambeven’nya dan mengonsumsi obat ’sangobion’. keluhan berkurang setelah mengonsumsi obat tersebut. Pasien merasa cepat letih, bila setelah pulang bekerja. Saat melakukan pekerjaan
4
rumah pun, pasien merasa berdebar-debar jantungnya, dada terasa sulit bernapas
dalam,
dan
sedikit
sakit
kepala
nyut-nyutan.
Pasien
menanggulanginya dengan rebahan di tempat tidur. Setelah, merasa lebih baik, pasien kembali beraktivitas. Satu minggu smrs, pasien pingsan setelah BAB berdarah di kamar tidurnya. Pasien lalu beristirahat seharian di atas tempat tidur, makan makanan yang lebih banyak dari biasanya. Keesokan harinya pasien merasa kelelahan, debaran jantungnya terasa lebih keras, keringat dingin, sakit kepala di saat istirahat. Satu hari smrs, pasien muntah setiap kali pasien makan. keluarga pasien melihat pasien sudah sangat pucat. Akhirnya, pasien dibawa keluarganya ke dokter klinik terdekat. Pasien disuruh memeriksakan hemoglobin (Hb)nya. Ternyata Hb pasien 6. Pasien disarankan dokter klinik untuk transfusi darah di rumah sakit pamulang, namun tidak tersedia bank darah. Akhirnya pasien di rujuk ke IGD RS.Fatmawati. Sejak masa muda, pasien jarang meminum air putih dalam jumlah banyak. Pasien juga tidak sering mengonsumsi sayur dan buah-buahan. Pasien tidak merokok. Tidak minum alkohol. Riwayat Penyakit Dahulu : •
Semasa sekolah dasar, pasien pernah mengalami BAB berdarah
•
Riwayat di rawat di RS selama 2 minggu karena hepatitis A 10 tahun yll
•
Riwayat operasi pada telapak tangan akibat peluru senapan angin.
•
Riwayat alergi obat , asma disangkal
•
Riwayat diabetes mellitus disangkal
•
Riwayat hipertensi disangkal 5
•
Riwayat penyakit Ginjal disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : •
Kakek hemoroid
•
Riwayat diabetes mellitus disangkal
•
Riwayat hipertensi disangkal
•
Riwayat penyakit Ginjal disangkal
•
Riwayat Stroke disangkal
•
Riwayat Asma, Alergi disangkal
2.3. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran
: kompos mentis
Kesan sakit
: sakit sedang
Tinggi badan
: 165cm
Berat badan
: 57kg
BMI
: 20,9 (normal weight )
Gizi
: baik
Sikap pasien
: kooperatif
Mobilisasi
: aktif
Tanda vital: Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernafasan
: 18 x/menit
Suhu tubuh
: 36,7º C
6
Kepala : - Bentuk normocephali - Rambut warna hitam,tebal,distribusi merata Wajah : - terlihat simetris - warna kulit tidak anemis, tidak sianosis, tidak ikterik Mata
: - Alis mata hitam,tebal,distribusi merata -
Konjungtiva pucat +/+, Sklera tidak ikterik Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : - bentuk telinga simetris dan normotia - Tidak ada nyeri tarik - Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan mastoid - sekret (-) Hidung : - Hidung simetris -Tidak ada deviasi septum, sekret -/Mulut dan tenggorokan : - bibir terlihat simetris - Tidak kering,tidak pecah-pecah,tidak sianosis - Tonsil T1/T1 Leher: - trakea lurus di tengah - tidak teraba pembesaran KGB - tidak terlihat pembesaran tiroid Paru: - Inspeksi
: pergerakan dada simetris saat stastis dan dinamis.
- Palpasi
: vokal fremitus teraba simetris
- Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
- Auskultasi : suara napas vesikuler, Ronchi-/-,wheezing -/Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat. Palpasi
: teraba pada 1-2 cm medial garis midclavicularis
7
kiri di ICS 5 Perkusi
: Batas jantung kanan : garis sternalis dextra. Batas
jantung kiri: ICS 5, 2cm medial linea midclavicularis sinistra. Auskultasi : S1 S2 reguler,murmur (-), gallop (-). Abdomen Inspeksi
: abdomen datar, tidak tampak adanya ascites, tidak terdapat spider navy
Palpasi
: abdomen supel, tidak ada defence muskular, NT (-), NL(-) Hepar: tidak ada pembesaran Lien: tidak ada pembesaran Ginjal: ballottement -
Perkusi
: timpani, tidak ada nyeri ketuk, tidak ada ascites
Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas Akral hangat, edema tungkai -/Status lokalis regio anal Inspeksi : Tampak rugae anal, berwarna coklat kehitaman, benjolan (-) hiperemis (-) darah (-) Rectal touche (pasien miring ke kiri) :
Tonus Spinchter Ani baik
Ampula recti tidak kolaps
Mukosa rektum licin
Teraba benjolan, konsistensi kenyal, dinding tipis, pada jam 7, nyeri (-)
8
Prostat : teraba batas atas ; permukaan licin ; konsistensi kenyal ; tidak berbenjol ; nyeri (-) ; feses (-) ; darah (-)
2.4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 27/7/2010
Kimia Klinik Pemeriksaan Fungsi Hati Hematologi - SGOT Hemoglobin - SGPT Hematokrit Fungsi Ginjal Leukosit - Ureum Darah Eritrosit - Creatinin Darah Trombosit Diabetes VER/HER/ KHER/RDW - Gula darah sewaktu VER ELEKTROLIT HER Natrium KHER Kalium Klorida
Hasil
Nilai rujukan
Interpretasi
9 9.8 9 30 3.9 17 3.42 0.8 325
0-34 U/I 13.2-17.3 0-40 U/I g/dl 33-45 % 5-10 ribu/Ul 20-40 mg/dl 41.40-5.90 ribu/Ul 0.6-1.5 mg/dl 150-440 ribu/Ul
N menurun N menurun menurun menurun menurun N N
99 86.6 28.7 138 33.2 3.87 115
70-140 mg/dl 80.0-100.0 fl 26.0-34.0 135 - 147 32.0-36 3.10 -5.10 mmol/L 95 -108 mmol/L
N N N N N N meningkat
Pemeriksaan Lab Serial
Hb Ht Eritrosit
Tgl 25/7 5.5 17 1.84
Tgl 26/7 8.5 26 2.88
Tgl 27/7 9.8 30 3.42
Tgl 29/7 11.6 33 3.89
Nilai Rujukan 13.2 – 17.3 g/dl 33 – 45 % 4.40 – 5.90 juta/uL
Interpretasi menurun menurun menurun
Anoscopy kesan : hemoroid interna jam 12
2.5. RESUME Pria 42 tahun datang ke IGD RSF dengan keluahan buang air besar berdarah (BAB) sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Darah berwarna merah segar, tidak bercampur dengan tinja. Darah mengalir bila pasien mengedan dan menetes bila pasien tidak mengedan. Setiap kali BAB,
9
pasien BAB setiap hari 1-2x,
selalu berdarah, kira-kira sebanyak segelas
aqua. Darah berhenti mengalir bila selesai BAB. Saat BAB terdapat benjolan sebesar ibu jari yang keluar dari dubur, benjolan tersebut hanya bisa dimasukan kembali dengan jari. Nyeri saat BAB disangkal pasien. Pasien masih mampu menahan keinginan BABnya. Pasien merasa cepat letih, bila setelah pulang bekerja. Saat melakukan pekerjaan rumah pun, pasien merasa berdebar-debar jantungnya, dada terasa sulit bernapas dalam, dan sedikit sakit kepala nyut-nyutan. Pasien menanggulanginya dengan rebahan di tempat tidur. Setelah, merasa lebih baik, pasien kembali beraktivitas. Pemeriksaan fisik : Tekanan darah :100/70mmHg, nadi :85x/menit , pernafasan : 18 x/menit, suhu tubuh : 36.8º C, status generalis : dalam batas normal kecuali CA +/+ Status lokalis : Inspeksi : Tampak rugae anal, berwarna coklat kehitaman, benjolan (-) hiperemis (-) darah (-) Rectal touche (pasien miring ke kiri) :
Tonus Spinchter Ani baik
Ampula recti tidak kolaps
Mukosa rektum licin
Teraba benjolan, konsistensi kenyal, dinding tipis, pada jam 7, nyeri (-)
Prostat : teraba batas atas ; permukaan licin ; konsistensi kenyal ; tidak berbenjol ; nyeri (-) ; feses (-) ; darah (-)
2.6. DIAGNOSIS Hemoroid interna grade III
10
2.7. PENATALAKSANAAN Ardium 3x1 Vit.K tab 3x1 Transamin tab 3x1 Laxadine sup ue Rencana Hemoroidektomi
2.8.
PROGNOSIS Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
BAB III TINJAUAN PUSTAKA Hemoroid merupakan penyakit daerah anus yang cukup banyak ditemukan pada praktek dokter sehari-hari. Hemoroid memiliki sinonim piles,ambeien, wasir, atau southern pole disease dalam istilah masyarakat umum.
11
Tiga hubungan hemoroidalis ditemukan di lateral kiri , anterior kanan, dan posterior
kanan.
Haemoroid
berperan
sebagai
bagian
dari
fungsi
“CONTINENCE MECHANISM”,yang tujuannya membuat anal canal menutup sempurna ketika sedang istirahat. Hemoroid merupakan bagian dari anatomi rectal yang normal maka pengobatan hanya diberikan jika menjadi simptomatik. Mengejan yang berlebih, meningkatnya tekanan abdominal, dan feses
yang keras
dapat
meningkatkan pelebaran
vena dari plexus
haemorhoidalis sehingga dapat menyebabkann keluhan penyakit antara lain : buang air besar sakit dan sulit, perdarahan melalui dubur, dubur terasa panas, serta ada benjolan di dubur. Hemoroid memiliki faktor risiko cukup banyak antara lain mobilisasi, lebih banyak tidur, konstipasi, cara buang air besar yang tidak benar, kurang minum air, kurang makanan berserat (sayur dan buah), kehamilan, penyakit yang meningkatkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen, tumor usus), sirosis hati.
ANATOMI Pleksus hemoroidalis terdiri vena haemorrhoidalis superior, vena haemorrhoidalis medius, dan vena haemorrhoidalis inferior, ketiga vena tersebut tidak memiliki klep dan saling berhubungan satu sama lain. Di antara pleksus tersebut terdapat jaringan ikat longgar. Pleksus hemoroidalis ini memiliki hubungan dengan arteri, yang disebut sebagai arteri-vena shunt. Berdasarkan perbedaan anatomis tersebut, haemorrhoid dibedakan menjadi dua, yaitu haemorrhoid interna dan haemorrhoid eksterna.
Batasan Hemoroid Interna dengan Eksterna
12
Hemoroid interna adalah pelebaran pembuluh darah pada pleksus vena hemoroidalis superior, yang terletak di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid intern ini merupakan bantalan pembuluh darah yang terdapat di dalam jaringan submukosapada rectum sebelah bawah. Hemoroid sering terdapat pada tiga posisi utama, yaitu kanan depan (arah jarum jam 11), arah kanan belakang (arah jarum jam 7), dan arah kiri tengah (arah jarum jam 3). Kadang juga didapatkan hemoroid dengan ukuran yang lebih kecil di antara ketiga tempat utama tersebut. Hemoroid eksterna adalah pelebaran dan penonjolan pleksus vena hemoroidalis inferior di sebelah distal garis mukokutan, di bawah jaringan epitel anus.
Kedua pleksus hemoroid eksternus dan internus saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran pembuluh darah balik, yang bermula dari rektum bagian bawah dan anus. Pleksus hemoroidalis internus mengalirkan darah ke vena hemorrhoidalis superior untuk kemudian dilanjutkan ke vena porta. Pleksus hemoroidalis eksternus mengalirkan darah ke vena haemorrhoidalis inferior untuk kemudian mengalirkan darah ke peredaran darah sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha menuju ke vena iliaka.
13
PATOGENESIS Ada beberapa hal yang diduga menjadi dasar patogenesis terjadinya haemorrhoid, yaitu : 1. Faktor keturunan 2. Faktor anatomi 3. Portal hypertension 4. Tekanan intra abdominal yang meningkat, misalnya karena BAB dan BAK yang sulit, batuk kronis, dan kerja berat 5. Anal cushion, anal yang rusak PATOLOGI Hemoroid interna terjadi pada pembuluh darah yang letaknya di bawah mukosa, yaitu pada lapisan submukosa, maka komponen dari hemoroid dapat terdiri dari mukosa dan pembuluh darah vena yang melebar. Sedangkan pada hemoroid eksterna, yang merupakan pelebaran pembuluh darah yang terdapat tepat di bawah jarngan epitel
dari anus maka
komponennya terdiri dari kulit dan pembuluh darah vena di bawahnya. Dulu paling sering terjadi hemoroid pada arah jam 3, jam 7 dan jam 11, tetapi sekarang lebih banyak ditemukan kasus-kasus hemoroid yang lesinya sirkuler, ada di sekeliling anus. Juga diketahui bahwa lebih sering terjadi hemoroid campuran antara hemoroid intern dan hemoroid ekstern bersamaan 14
pada satu kasus, daripada kasus dengan hanya hemoroid intern atau ekstern saja.
Hemoroid ciri mikroskopisnya tampak pelebaran pembuluh vena, isi eritrosit, thrombus, sebagian mengalami organisasi, rekanalisasi dari jaringan ikat fibros membentuk kanal2 baru (mencoba membentuk pembuluh darah baru). Bila epitel permukaan dilapisi oleh epitel kelenjar/silindris seperti pada usus disebut H. Interna.
Bila epitel permukaan dilapisi oleh
epitel
squamus/berlapis pipih disebut H. Eksterna. Hemoroid interna berupa varises vena hemoroidalis superior dan media yang muncul di atas garis anorektum dan ditutupi oleh mukosa rektum. Hemoroid eksterna berupa varises yang muncul di bawah garis anorektum mencerminkan pelebaran pleksus hemoroidalis inferior dan ditutupi oleh mukosa anus. TANDA DAN GEJALA Perdarahan biasanya merupakan tanda pertama hemoroid intern akibat trauma oleh faeses yang keras, biasanya darah mengalir setelah feses keluar. Darah dapat hanya berupa garis pada feses atau tissue toilet pembersih sampai perdarahan yang terlihat menetes dan mewarnai air toilet. Darah yang mengalir terlihat berwarna merah segar, hal ini disebabkan karena adanya arteri-vena shunt tadi. Kadang perdarahan berulang yang terjadi pada haemorrhoid yang cukup berat, dapat menyebabkan terjadinya anemia (anemia defisiensi besi). Hemoroid yang membesar lama-lama akan menonjol keluar dan menjadi prolapus. Pada tahap awal prolaps ini terjadi hanya setelah proses defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada tahap yang lebih lanjut prolaps ini perlu didorong masuk kembali ke dalam anus setelah defekasi. Kemudian pada tahapan akhir prolaps menjadi menetap dan tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam. 15
Gejala discharge mucous dan faeces yang terdapat pada pakaian dalam merupakan gejala yang dapat ditemukan pada kasus dengan prolaps yang sudah menetap. Keadaan ini mengakibatkan terjadinya iritasi pada anus yang menimbulkan keluhan berupa rasa gatal dan panas pada daerah anus. Keluhan nyeri yang hebat jarang sekali timbul pada kasus hemorrhoid intern dan hanya timbul pada kasus-kasus hemorrhoid ekstern yang mengalami trombosis. Jika trombosis pecah tetapi tidak bisa keluar dari kulit, maka akan menekan sekitarnya sehingga menjadi nyeri. JENIS-JENIS HAEMORHOID. Hemoroid terbagi atas : 1. Hemoroid eksterna
Hemoroid eksterna berlokasi
di distal dari linea dentata dan diliputi
dengan anoderm. Karena anoderm dipersarafi oleh banyak persyarafan maka trombosis dari hemoroid eksterna dapat menyebabkan rasa sakit yang amat sangat. Dengan alasan inilah maka jangan ligasi haemoroid eksterna tanpa anestesi yang adekuat. Skin tag perianal yaitu kumpulan kulit yang fibrotik sering ditemukan sebagai sisa dari trombosis haemoroid eksterna terlihat tonjolan kecil. Terasa nyeri jika dipegang dan warnanya kebiruan. Hemoroid eksterna dan skin tag menyebabkan gatal dan susah bersih jika BAB jika besar ukurannya. Terapi pada Hemoroid eksterna dan skintag hanya dianjurkan jika ada keluhan simptomatik.
2. Hemoroid Interna
16
Lokasi dari hemoroid interna ialah di proksimal dari linea dentata dan diliputi oleh mukosa anorectal yang insensate. Hemoroid interna sering mengalami prolapse atau perdarahan akan tetapi jarang mengakibatkan nyeri kecuali ada trombosis hebat, nekrosis prolaps hebat inkarserasi atau strangulasi. Hemoroid interna dibagi dalam derajat-derajat:
Tabel Derajat Hemoroid Interna
HEMOROID INTERNA Berdarah Menonjol + + + +/+ +/Menetap
Derajat I II III IV -
Reposisi Spontan Manual Tidak dapat
Stage 1 •
Anal bleeding tanpa penonjolan / prolapsus
•
Pada pemeriksaan, pada inspeksi rectal tidak ada kelainan
•
Pada pemeriksaan anuscopy dapat terlihat massa kebiruan menonjol terutama pada arah jam 3, arah jam 7 dan arah jam 11
-
Stage II •
Adanya prolapsus anal sewaktu defekasi, tetapi dapat masuk kembali (spontan) setelah defekasi
•
Bisa terjadi bleeding namun bisa juga tidak terjadi, semakin besar haemorrhoid, makin jarang berdarah
17
•
Pada pemeriksaan anuscopy dapat terlihat massa yang lebih besar dari grade I.
-
Stage III •
Sama seperti stadium dua, namun prolaps tidak dapat masuk secara spontan, harus
didorong untuk
dimasukkan (secara
manual). •
-
Tidak berdarah karena mengalami fibrosis
Stage IV •
Sebelum BAB sudah mengalami prolaps
•
Prolaps tidak dapat dimasukkan kembali secara manual, hal ini berisiko untuk terjadi strangulasi.
•
Terjadi trombosis / infeksi
•
Biasa terdapat pada arah jam 3, jam 7 dan jam 11, tetapi dapat juga sirkuler
3. Kombinasi internal hemorhoid dan eksternal hemorhoid.
Lokasinya ialah di perbatasan linea dentata. Dan memiliki karasteristik baik hemorhoid interna maupun hemorhoid eksterna. Merupakan indikasi untuk dilakukannya hemorhoidectomy disamping penyebab lainnya yaitu: hemorhoid yang besar dan hemorhoid yang memberi keluhan. Postpartum hemorhoid karena mengejan waktu melahirkan sehingga menyebabkan edema, trombosis, dan atau strangulasi. Portal hipertensi dapat menyebabkan resiko perdarahan hemorhoid karena anastomosis antara sistem vena porta ( plexus hemorhoidalis bangian tengah dan atas) dengan sistem vena sistemik (plexus rectalis inferior).
18
Varrises rectal sering mengakibatkan perdarahan terapi terbaiknya ialah dengan menurankan tekanan vena portal, jarang sekali dilakukan ligasi kecuali perdarahannya banyak sekali, terapi operatif dihindari untuk pasien ini mengingat dapat terjadinya resiko peerdarahan masif dan susahnya mengontrol perdarahan dari varisesnya.
Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi Pasien dalam posisi miring atau lithotomi. Dilihat kulit perianal, tepi anus diregangkan sehingga terlihat canalis analis. Apabila hemoroid interna mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang menonjol keluar ini mengeluarkan mucus yang dapat dilihat apabila penderita diminta mengedan. Pada hemorrhoid eksterna hanya terlihat benjolan atau kelebihan kulit (sentinel tag) perianal. b. Palpasi / Rectal Toucher Dengan memakai sarung tangan, pertama kali kulit perianal di palpasi untuk dirasakan indurasinya. Bila ada thrombus akan teraba tegang dan nyeri. Kemudian dengan jari telunjuk yang telah diberi lubrikasi dimasukan sampai kanalis analis superior dan inferior. Setiap kuadran diperiksa untuk menilai adanya pembengkakan atau indurasi, teraba massa atau nyeri dan menilai kontraksi sfingternya kuat atau lemah. Dinding rectum dan struktur di luar rectum seperti prostate, cavum Douglasi, uterus dan ovarium dievaluasi. Pada pemeriksaan rectal toucher hemoroid interna lunak dan tidak dapat teraba dengan jari kecuali bila sangat besar sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Trombosis dan fibrosis pada perabaan teraba padat dengan dasar yang lebar. Bila ada trombosis atau infeksi maka akan sakit sekali pada perabaan. Rectal Toucher diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.
19
Pada gambar sebelah kanan, terdapat dua benjolan (Panah A). Bila pada penekanan dirasakan keras dan tetap, ini merupakan
thrombosed
external hemorrhoids. Bila pada penekanan dirasakan lunak dan pemeriksa dapat memasukan kembali ke anus, ini merupakan awal prolapsed internal hemorrhoids.
Bila pada penekanan dirasakan lunak dan tidak bisa
dimasukan ke anus, ini merupakan
external hemorrhoid. Panah X adalah
external hemorrhoid. Panah B adalah kulit.
Pemeriksaan Penunjang Beberapa pemeriksaan penunjang juga dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis haemorrhoid, diantaranya yaitu : 1.
Pemeriksaan fases Diperiksa secara makroskopik dan mikroskopik adakah darah atau lendir pada sediaan feses.
2.
Serum aglutinasi terhadap amuba (IDT)
3.
Anoscopy ataupun Rectoscopy untuk menegakkan diagnosa Anoscopy untuk memeriksa kanalis ani. Ukurannya bermacam-macam
dengan panjang sekitar 8 cm. Anoscopy dengan ukuran lebih besar digunakan dalam prosedur seperti rubber band ligation atau skleroterapi. Anoskop dimasukan dengan obturador terpasang. Setelah masuk ke dalam kanalis ani, obturador ditarik dan kanalis ani dapat diperiksa. Setelah itu, anoskop ditarik lalu diputar 90º sehingga keempat kuadran kanalis ani dapat diperiksa. Apabila pasien merasa sangat kesakitan dilakukan anastesi.
20
Penatalaksanaan Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan bedah. Penatalaksanaan medis terdiri dari nonfarmakologis, farmakologis, tindakan minimal invasive. Tindakan bedah terdiri dari dua tahap yaitu pertama yang bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dan kedua untuk mengangkat jaringan yang sudah lanjut. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan
medis
hemoroid
nonfarmakologis,
farmakologis,
dan
terdiri
dari
tindakan
penatalaksanaan minimal
invasive.
Penatalaksanaan medis hemoroid ditujukan untuk hemoroid interna derajat I – III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau pasien menolak operasi. Sedangkan penatalaksanaan bedah ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna, atau semua derajat hemoroid yang tidak respon terhadap pengobatan medis.
Penatalaksanaan Nonfarmakologis. Penatalaksanaan Nonfarmakologis ini berupa perbaikan pola hidup, pola makan & minum, pola/cara defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan selalu harus ada dalam setiap bentuk dan derajat hemoroid. Perbaikan defekasi disebut bowel management program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat tambahan, buang air.
pelicin feses, dan perubahan perilaku
Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan menggunakan posisi
jongkok (squatting) sewaktu defekasi. Pada posisi jongkok ternyata sudut anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah sehingga hanya diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau ke luar rektum. Mengedan dan konstipasi akan meningkatkan tekanan vena hemoroid, dan akan memperparah timbulnya hemoroid, dengan posisi jongkok ini tidak diperlukan mengedan lebih banyak. bersamaan dengan program BMP di atas, biasanya juga dilakukan tindakan kebersihan lokal
dengan cara
merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. dengan perendaman ini maka eksudat yang lengket atau sisi tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan. Pasien diusahakan tidak banyak duduk atau tidur, banyak bergerak, dan banyak jalan.
Dengan
banyak bergerak pola defekasi menjadi membaik. pasien diharuskan banyak 21
minum 30-40 ml/kgBB/hari untuk melunakkan feses. Pasien harus banyak makan
serat
antara
lain
buah-buahan,
sayur-sayuran,
sereal,
dan
suplementasi serat komersial bila kurang serat dalam makanannya.
Penatalaksanaan Medis Farmakologis Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat, yaitu memperbaiki defekasi ; meredakan keluhan subyektif ; menghentikan perdarahan ; menekan atau mencegah timbulnya keluhan dan gejala. 1. Obat memperbaiki defekasi Ada dua obat dalam BMP yaitu suplemen serat (fiber supplement) dan pelincir atau pelicin feses (stool softener ). Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk (misal Vegeta. Mulax, Metamucil, Mucofalk) yang berasal dari biji Plantago ovata yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Dalam saluran cerna bubuk ini agak menyerap air dan bersifat sebagai bulk laxative, yang bekerja membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristalsis. efek samping antara lain flatus, kembung, konstipasi, alergi, sakit perut, dll. Untuk mencegah konstipasi atau obstruksi saluran cerna ditujukan minum air yang banyak. Obat kedua yaitu obat laksan atau pencahar antara lain natrium dioktil sulfosuksinat (Laxadin, Dulcolax, Microlax,dll). Natrium dioctyl sulfosuccinat bekerja sebagai anionic surfactant, merangsang sekresi mukosa usus halus, dan meningkatkan penetrasi cairan ke dala feses. Dosis 300mg/hari. 2. Obat simtomatik Pengobatan simtomatik bertujuan menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau karena kerusakan kulit didaerah anus. Obat pengurang keluhan seringkali dicampur pelumas (lubricant ), vasokonstriktor, dan antiseptik lemah. Untuk menghilangkan nyeri, tersedia sediaan yang mengandung anestesi lokal. bukti yang meyakinkan akan anestesi lokal itu belum ada. pemberian anestesi lokal
tersebut dilakukan
sesingkat
mungkin
untuk
menghindari
sensitisasi atau iritasi kulit anus. Sediaan penenang keluhan yang ada di pasaran dalam bentuk ointment atau suppositoria antara lain anusol, boraginol, dan faktu. Bila perlu dapat digunakan sediaan yang 22
mengandung kortikosteroid untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus antara lain Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct. Sediaan berbentuk suppositoria digunakan untuk hemoroid interna, sedangkan sediaan ointment/krem digunakan untuk hemoroid eksterna. 3. Obat mengehentikan perdarahan Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid yang dinding tipis. Pemberian serat komersial misal Psyllium pada penelitian Perez-Miranda dkk (1996) setelah 2 minggu pemberian ternyata dapat mengurangi perdarahan hemoroid
yang
terjadi
dibandingkan
plasebo.
Szent-Gyorgy
memberikan citrus bioflavonoids yang berasal dari jeruk lemon dan paprika pada pasien hemoroid berdarah, ternyata dapat memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah. Bioflavonoids yang berasal dari jeruk lemon antara lain diosmin, heperidin, rutin, naringin, tangeretin, diosmetin,
neohesperidin,
quercetin.
yang
digunakan
untuk
pengobatan hemoroid yaitu campuran diosmin (90%) dan hesperidin (10%), dalam bentuk micronized , dengan nama dagang Ardium atau Daflon. Bukti-bukti yang mendukung penggunaan bioflavonoids untuk menghentikan perdarahan hemoroid antara lain penelitian Ho dkk (1995) meneliti efek Daflon 500 mg 3 kali sehari dalam mencegah perdarahan sekunder setelah hemoroidektomi pada 228 pasien hemoroid dengan prolaps
menetap. Pada kelompok
Daflon
,
perdarahan lebih sedikit dibanding dengan kelompok plasebo. Ho dkk (2000) melakukan penelitian Daflon pada hemoroid yang di ligasi rubber band selama 3 bulan. pada kelompok Daflon didapatkan perdarahan berulang yang lebih sedikit dibandingkan kontrol. 4. Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid Caspite (1994) melakukan uji klinik pada 100 pasien hemoroid dengan membandingkan Ardium dan plasebo secara randomized. Ardium 500 mg dan plasebo diberika 3 kali 2 tablet sehari selama 4 hari, lalu 2 kali 2 tablet selama 3 hari. Perbaikan menyeluruh keluhan dan gejala terjadi pada kedua kelompok pengobatan. Tetapi perbaikan nyata terlihat pada kelompok Ardium, terhadap gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps. Rani dkk dalam penelitiannya melakukan studi 23
pemberian Ardium 2 tablet sehari selama 8 minggu pada pasien hemoroid kronik. Dalam penelitian ini didapatkan hasil penurunan derajat hemoroid dan perdarahan berkurang pada akhir pengobatan.
Tindakan Medis Minimal Invasive Penatalaksanaan hemoroid ini dilakukan bila pengobatan non farmakologis, farmakologis tidak berhasil. Penatalaksanaan ini antara lain tindakan skleroterapi hemoroid, ligasi hemoroid, dan terapi laser. Marcellus dkk (1995) melakukan penelitian di RSCM dengan melakukan skleroterapi pada 18 pasien hemoroid menggunakna obat aethoxysclerol 2%, anoskop logam dan jarum spinal no.26 dan spuit 1cc. Tiap hemoroid interna disuntik masingmasing 0,5-1ml aethoxysclerol didapatkan pengecilan derajat hemoroid pada minggu 4-5 setelah skleroterapi 3-5 kali. Komplikasi yang didapat yaitu, sakit pada anus saat buang air besar, dan ulkus. Secara ringkas terapi tiap grade pada hemorhoid interna adalah, Hemorhoid interna grade I -
Terapi nonfarmakologis
-
Rubber band ligation jika ada keluhan perdarahan dan pemberian antibiotik broad spectrum jika ada tanda infeksi
-
Infrared Photocoagulation (jika ukuran hemorhoid kecil)
-
Sclerotherapy, menggunakan sclerosing agent yang disuntikkan.
Hemorhoid interna grade II -
Sama seperti hemorhoid grade I.
-
Pemberian anti hemorrhoid agent
Hemorhoid interna grade III -
Rubber band ligation
-
Sclerotherapy , cryotherapi (didinginkan dengan NO2- 150 C)
-
Operatif
Hemorhoid grade IV -
Operatif
Hemorhoid eksterna terapinya dilakukan eksisi
24
Penatalaksanaan Bedah a. Skleroterapi Pada skleroterapi bagian anus yang menonjol disuntik dengan bahan sclerotic sehingga menempel dengan dasar, kemudian akan muncul fibrosis, sehingga seakan akan jaringan tersebut dijerat, mencekik pembuluh darah yang melebar. Keadaan ini juga menguatkan anal cushion. Kerugian dari teknik ini adalah muncul banyaknya daerah yang mengalami fibrosis.
b. Band ligation Dengan terapi ligasi hemoroid yang bertangkai diikat dengan alat seperti karet. Kerugian dari teknik ini adalah karena hemoroid itu jarang hanya hemoroid interna saja, maka jika menyenggol hemoroid eksterna dapat terjadi perdarahan dan nyeri. Pada hemoroid stadium tiga dianjurkan untuk melakukan cryo terapi, didinginkan dengan NO2 sampai dengan -15 o C, sehingga organ mati. Terapi yang paling baik adalah operasi, yang teknik dasarnya akan dijelaskan kemudian. Dapat juga dilakukan scleroterapi dan l igasi. Pada stadium empat lesi ditenangkan dulu sampai menjadi stadium III baru kemudian dilakukan operasi. Lesi ditenangkan dengan cara direndam dalam cairan PK hangat, diberikan antibiotic, analgetik dan phlebodinamik hanya untuk mempebaiki, tidak menghilangkan haemorrhoid. Untuk obatobatannya dipakai Rutinic acid, analgesic dan antipiretik.
25
c. Terapi bedah untuk hemoroid ada 2 macam, sebagai berikut : 1. Closed Ada beberapa macam operasi, pada dasarnya yang dikerjakan adalah memotong bagian yang menonjol, kemudian dijahit.
Ada beberapa metode, beberapa di antaranya : •
Langenbeck Paling mudah terutama untuk hemoroid di arah jam 3, jam 7 dan jam 11. pasien dinarkose, kemudian tonjolan ditarik, diklem longitudinal, pangkalnya lalu dijahit. Bagian luar dari klem dipotong kemudian dijahit, pemotongan searah bagian anus
•
Melligan
•
White Head Terutama untuk yang sirkuler. Bagian yang menonjol dipotong , mukosa dan kulit dijahit berbentuk lingkaran. Kekurangannya jika dioperasi terlalu banyak, maka mukosa akan mengkerut ke dalam,sehingga ada celah antara mukosa dengan kulit, yang nantinya akan diisi oleh jaringan fibrosis yang pada akhirnya mengakibatkan
terjadinya
striktura.
Kerugian
lain
adalah
keluhan nyeri yang muncul setelah operasi dan banyaknya jumlah perdarahan yang terjadi 2. Open
26
Disebut juga submucous hemorrhoidectomy. Bagian yang menonjol kita incisi, diambil pembuluh darahnya kemudian pangkalnya dijahit dan diikat. Mukosa dibuang seperlunya. Operasi jenis ini sekarang lebih banyak dikerjakan, karena rasa sakit yang ditimbulkan lebih ringan, perdarahan minimal, tidak ada striktur.
d. Stapler Tehnik operasi terbaru untuk hemoroid / wasir. Tindakan operasi ini adalah tindakan yang amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan, setelah operasi memakai tehnik ini rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa rawat inap nya lebih pendek dibandingkan tehnik operasi yang konvensional. Meskipun banyak faktor juga yang mempengaruhi tapi secara garis besartehnik operasi ini lebih baik dibandingkan tehnik operasi terdahulu. Sisa jaringan yang di eksisi akan tetap berada se anatomis mungkin, artinya tidak banyak jaringan sehat yang ikut rusak.
Alat tersebut dimasukkan kedalam anus yang sebelumnya dimasukkan alat dilator anus . Kemudian dilakukan penjahitan pada tempat hemoroid dan stapler dimasukkan sambil jahitan tadi diikat kencang. Stapler di tarik untuk memberi tempat ikatan betul-betul kencang. Setelah itu stapler dimasukkan maksimal, kemudian dilakukan stapling /pemotongan. Setelah stapling selesai, evaluasi pada daerah stapler line, jika masih ada perdarahan lakukan penjahitan. Tapi jika dilihat perdarahan tidak ada, operasi dinyatakan selesai. Operasi ini relatif cepat dan memberikan kenyamanan pada pasien karena
27
rasa nyeri yang minimal tadi. Hanya ada kelemahannya, tidak semua jenis hemoroid bisa dilakukan dengan metode stapler dan metode ini butuh operator yang betul-betul biasa melakukan tehnik ini.
Komplikasi Hemorhoidectomy Hemorhoidectomy memberikan beberapa komplikasi post operatif yaitu: -
nyeri bisa diberikan analgesia narkotik,oral. NSAID, analgesic topical
-
retentio urin terjadi pada 10-50% pasien resiko retentio urin dapat diminimalkan dengan membatasi cairan intravena pada intraoperative dan perioperative serta pemberian analgesia yang adekuat
-
feses tertahan karena nyeri, resikonya dapat diturunkan dengan pemberian enema sebelum operasi dan persiapan usus sebelum operasi.
-
Perdarahan
-
Infeksi, tanda awalnya ialah nyeri hebat, demam dan retensi urin
Komplikasi jangka panjang ialah inkontinensia, stenosis anal dan ectropion (white’s head deformity). Ectropion ini merupakan komplikasi akibat operasi whitehead’s hemorhoidectomy yang dimana ligasinya terlalu distal dari linea dentata. Anjuran pemeriksaan untuk hemorhoid adalah anuscopy, dengan anuscopy hemorhoid grade I yang kadang tidak teraba dengan RT ataupun dengan inspeksi luar akan nampak jelas.
Pencegahan Pencegahan
yang
paling
baik
dalam
mencegah
hemoroid
yaitu,
mempertahankan feses tetap lunak sehingga mudah ke luar, di mana hal ini menurunkan tekanan dan pengedanan dan mengosongkan usus sesegera mungkin setelah perasaan mau ke belakang timbul. latihan olah raga seperti berjalan dan peningkatan konsumsi serat diet juga membantu mengurangi konstipasi dan mengedan
Diagnosa Banding
28
1. Prolapse recti / anus Berupa keluarnya seluruh tebal dinding rektum harus dibedakan dari prolaps mukosa yang dapat terjadi pada hemoroid interna. Lipatan mukosa anus terlihat normal. Sering terjadi pada anak dan orang dewasa. Kausa pada dewasa umumnya akibat kurangnya daya tahan jaringan penunjang rektum (usia lanjut ; keadaan kurang gizi) yang biasanya disertai dengan peningkatan
tekanan intra abdomen.
Penunjang rektum terdiri dari mesentrium dorsal, lipatan peritoneum, berbagai fasia, dan m.levator rektum.
2. Fissura ani
Kelainan ini disebut juga rekah anus atau “fissura in ano”. fisura ini merupakan luka epitel memanjang sejajr sumbu anus. Fisura biasanya tunggal dan terletak di garis tengah posterior. Kadang terjadi infeksi di sebelah oral di kripta antara kolumna rektum pada muara kelenjar rektum. Papila di kolumna menunjuk udem yang berkembang sampai merupakan hipertrofik papila. Daerah di sebelah aboral fisura kulit juga mengalami radang kronik dengan bendungan limf dan akhirnya fibrosis. Kelainan kronik di kulit ini disebut umbai kulit atau skin tag yang menjadi tanda pengenal fisura anus. Fisura dapat terjadi karena iritasi akibat diare, penggunaan laksan, cedera partus. Seringnya
29
penyebab tidak jelas. Fisura ani kadang disertai hemoroid interna. Bila ada keluhan nyeri pada penderita hemoroid biasanya ada fisura. 3. Rectal polip Memiliki ciri menonjol dan berdarah. Biasa terjadi pada anak, merupakan kelainan congenital. Ketika anak mengejan keluar massa seperti baso, jika ditelusuri memiliki tangkai, jadi tidak bias dimasukkan lagi. Memiliki tonolan yang mudah berdarah
4. Rectal Ca Rapuh, mudah berdarah, berbau karena banyak terjadi nekrosis. Dilakukan biopsy untuk menentukannya. Orang dengan Ca recti tidak bias bersih kalau BAB, feses masih ada yang tertinggal menyebabkan terjadinya tenesmus
5. Infeksi Radang pada rektum dan/atau anus dapat disebabkan oleh gonore, sifilis, amuba, dan berbagai virus (kondilomata akuminata). Prokitis gonore menimbulkan iritasi, gatal, pengeluaran mukus, dan pus serta
30
nyeri. Sifilis menyebabkan ulkus durum yang agak keras dan tidak nyeri.
BAB IV ANALISIS KASUS
Pasien pria 42 tahun datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 2 minggu smrs.
Dari keluhan utama yang di katakan os, hal yang terpikirkan os
mengalami perdarahan.
Kita harus cari tahu dulu, asal perdarahannya.
Apakah dari saluran cerna bagian atas atau bawah. Anamnesis selanjutnya, menanyakan warna darah yang terlihat apakah merah segar (hematoksezia) atau merah kehitaman (melena), os mengatakan warna darah merah segar. Berarti yang terpikirkan keadaan patologis apa saja yang menyebabkan perdarahan saluran cerna bagian bawah. Beberapa penyakit yang sering terkait dengan pasien yang berusia setengah baya adalah tumor kolon, polip kolon, hemoroid, fisura ani, dan infeksi (amebiasis). Dilanjutkan dengan pertanyaan, apakah darah yang keluar bercampur dengan feses atau tidak. Bila tidak, berarti berasal dari hemoroid atau fisura anus. Os mengatakan saat BAB berdarah tidak menimbulkan rasa nyeri. Hal ini bisa disingkirkan dx fisura ani, yang tiap BAB timbul rasa nyeri. Dikonfirmasi pula dengan pemeriksaan fisik pada rektal touche, pada inspeksi tidak ditemukanya fisurra pada ani. Os mengatakan bahwa terdapat benjolan bila BAB, keluar dari dubur,
yang
awalnya dapat masuk kembali secara spontan setelah BAB, yang akhirnya 31
harus menggunakan jarinya untuk dimasukan kembali. Benjolan yang dikatakan os harus dibedakan apakah itu dinding rektum yang berarti prolaps rektum atau prolaps mukosa yang berarti hemoroid interna. Anamnesis lainnya untuk memperjelas, apakah os masih dapat menahan rasa keinginan BAB nya atau tidak, bila tidak itu menandakan adanya prolap rektum. Os mengatakan, ia masih dapat menahan keinginan BABnya. Os mengalami kelelahan yang luar biasa, debar jantung terasa sekali, dan keluarga melihatnya pucat. Hal ini menandakan bahwa pasien mengalami anemia akibat perdarahan saat BAB. Konfirmasi anamnesis diatas, dilakukan dengan pemeriksaan rektal touche yang mengesankan TSA baik, ampula rekti tidak kolaps, tidak ada darah, terdapat benjolan pada jam 7. Hal ini masih kurang menegakkan diagnosis apakah os hemoroid. Bisa jadi benjolan tersebut merupakan tumor rekti. Maka diperjelas lagi dengan pemeriksaan anoskopi. Pada anoskopi, didapatkan hasil adanya hemoroid pada jam 12. Perbedaan hasil yang didapat denga RT, mungkin akibat dari kurangnya keterampilan pada pemeriksa.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pula adanya
konjungtiva anemis di kedua mata. Hal ini di konfirmasi dengan pemeriksaan lab Hemoglobin os yang 5. Maka, dapat diambil diagnosis pada os Hemoroid interna grade III. Tata laksana pada os, pertama adalah memperbaiki keadaan umum pasien. Yang mana saat ini os mengalami anemia gravis. Dilakukan transfusi darah dengan target Hb 10. Diberikan pula obat untuk memperbaiki defekasi nya, sebagai pencahar, yaitu Laxadine. Ardium diresepkan untuk os untuk memperbaiki inflamasi, perdarahan, dan prolaps. Os juga diberikan Transamin dan Vit.K dengan tujuan untuk hemostatiknya. Setelah
keadaan
umum
teratasi,
tata
laksana
selanjutnya
adalah,
menghentikan perdarahan langsung dari sumber perdarahannya. Dalam hal ini, dilakukan hemoroidektomi.
32
DAFTAR PUSTAKA
Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064.
Sylvia A.price. Gangguan Sistem Gastrointestinal. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2005.
Aru
W.Sudoyo.
Gastroenterologi.
Buku
Ajar
Ilmu
Penyakit
Dalam.
Jakarta:Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI;2006.
Cospite M. Double-blind, placebo-controlled evaluation of clinical activity and safety of ardium in teh treatment of acute hemorrhoids. Angiol J Vasc Dis 1994;45(Suppl):566-73
Hemorrhoids.http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/index .htm.p1-5.
33
