REFERAT
Demam Berdarah Dengue
Oleh : Anita Yulanda Kasih
Pembimbing : dr. Budi Risjadi, Sp.A, M.Kes dr. Nurvita Susanto, Sp.A
KEPANITERAAN SMF ANAK RSUD SOREANG BANDUNG 2012 1
BAB I PENDAHULUAN
Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue.Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah masalah keseha kesehatan tan di Indone Indonesia. sia. Indone Indonesia sia dimasu dimasukka kkan n dalam dalam katego kategori ri “A” dalam dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak. Data Data Departe Departemen men Kesehat Kesehatan an RI menun menunjuk jukkan kan pada pada tahun tahun 2006 2006 (diband (dibanding ingkan kan tahun tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit penyakit ini, dengan dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007). DBD telah menjadi masalah kesehatan bukan hanya di Indonesia tetapi di juga di negara laindi Asia Tenggara. Selama tiga sampai sampai lima tahun terakhir jumlah jumlah kasus DBD telah meningkat sehingga Asia Tenggara menjadi wilayah hiperendemis. Sejak tahun 1956 sampai 1980 di seluruh dunia kasus DBD yangmemerlukan rawat inap mencapai 350 000 kasus kasus per tahun tahun sedang sedang yang yang mening meninggal gal dilapor dilaporkan kan hampir hampir mencapa mencapaii 12 000kasus. Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue yang merupakan anggota genus Flavivirus dari famili Flaviviridae.Terdapat 4 serotipe virus dengue yang disebut DEN-1, DEN-2, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 3,5,6.Oleh 3,5,6.Oleh karena ditularkanmelalui ditularkanmelalui gigitan artropoda artropoda maka virus irus
deng dengue ue
term termas asu uk
arbo arbovi viru rus. s.V Vekto ektorr
DBD
yang yang
utam utamaa
adal adalah ah
nyamu yamuk k
Aedesaegypti.DBD merupakan bentuk berat dari infeksi dengue yang ditandai dengan demam demam akut, akut, trombo trombosito sitopen penia,n ia,netro etropen penia ia dan perdarah perdarahan. an. Permea Permeabili bilitas tas vaskul vaskular ar meningkat yang ditandai dengan kebocoran plasma ke jaringaninterstitiel mengakibatkan hemo hemoko kons nsen entra trasi si,,
efus efusii
pleu pleura, ra, hipo hipoalb album umine inemi miaa
dan dan
hipo hipona natre tremia mia yang yang akan akan
menyebabkansyok hipovolemik.
2
BAB II DEMAM BERDARAH DENGUE
Virus Dengue
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, Flavivirus, famili Flaviviridae, Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibod antibodii terhada terhadap p serotip serotipee yang yang bersang bersangkut kutan, an, sedang sedangkan kan antibod antibodii yang yang terbent terbentuk uk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia.Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keem keempat pat serot serotip ipee dite ditemu muka kan n dan dan bers bersirk irkul ulasi asi sepa sepanja njang ng tahun tahun.. Serot Serotipe ipe DENDEN-3 3 meru merupak pakan an serot serotipe ipe yang yang domi domina nan n dan dan diasu diasums msika ikan n bany banyak ak yang yang menu menunj njuk ukka kan n manifestasi klinik yang berat. [1]
Vektor
Virus dengue ditularkan melalui gigitan banyak spesies nyamuk Aedes (antara lain Aedes aegypti dan Aedes albopictus). albopictus).(2) Nyamuk berasal dari family Stegomyia. Nyamuk ini terutama terdapat di daerah tropis dan subtropis. (6) Aedes aegypti yang menggigit pada pagi hingga hingga sore hari adalah vektor vektor utama virus.Nyamuk virus.Nyamuk berkembang berkembang biak di tempat penampung penampungan an air bersih yang tidak berhubungan berhubungan dengan dengan tanah. Virus dengue dengue juga ditemuk ditemukan an pada pada nyamuk nyamuk Aedes albopictus yang yang berk berkem emba bang ng biak biak dia dia air air yang yang terperangkap terperangkap diantara tumbuhan. tumbuhan.(2)Karena suhu rendah nyamuk tidak dapat hidup pada ketinggian diatas 1000 meter. Telur dapat bertahan selama berbulan-bulan tanpa adanya air.L air.Larv arvaa tumb tumbuh uh di air yang yang disim disimpa pan n untu untuk k minu minum, m, mand mandi, i, atau atau air hujan hujan yang yang ditampung di dalam bak. Nyamuk betina tumbuh menjadi dewasa di dalam ruangan tertutup.(6)Sekali Sekali terinfek terinfeksi si virus, virus, nyamuk nyamuk akan akan terinfeks terinfeksii selaman selamanya ya dan menula menularka rkan n virus jika menggigit manusia. Nyamuk betina juga menularkan virus kepada anaknya melalui penularan transovarium.(2)
3
Cara Penularan
Terdap Terdapat at tiga faktor faktor yang memegang memegang peranan peranan pada pada penular penularan an infeksi infeksi virus virus dengue dengue,, yaitu yaitu manusi manusia, a, virus, virus, dan vektor vektor peranta perantara.V ra.Virus irus dengue dengue ditular ditularkan kan kepada kepada manusi manusiaa melalui melalui gigitan gigitan nyamuk nyamuk Aedes Aedes aegypti. aegypti. Nyamu Nyamuk k Aedes Aedes albopictus, albopictus, Aedes polynesiensis polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini, namun merupakan vektor yang kurang berperan. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari ( extrinsic incubation period ) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk nyamuk betina dapat ditularkan ditularkan kepada telurnya (transovanan transmission transmission), namun perannya dalam penularan virus tidak penting. Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 4-6 hari (intrinsic ( intrinsic incubation period ) sebelum menimbulkan penyakit. Penular Penularan an dari manusi manusiaa kepada kepada nyamuk nyamuk hanya hanya dapat dapat terjadi terjadi bila nyamuk nyamuk mengg menggigit igit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.[1]
Epidemiologi
Epidemic sering sering terjadi terjadi di America Americas, s, Europe Europe,, Austral Australia, ia, dan Asia hingg hinggaa awal awal abad 20. Sekarang demam dengue endemic pada Asia Tropis, Kepulauan di Asia Pasifik, Australia bagian utara, Afrika Tropis, Karibia, Amerika selatan dan Amerika tengah. Demam dengue sering terjadi pada orang yang bepergian ke daerah ini. Pada daerah endemi endemicc dengue dengue,, orang orang dewasa dewasa sering seringkal kalii menjadi menjadi imun, imun, sehing sehingga ga anak-ana anak-anak k dan pendatang pendatang lebih lebih rentan rentan untuk untuk terkena terkena infeksi infeksi virus ini.(5)
4
Gambar 2. Distribusi Dengue di Dunia. CDC 2009.(7)
Keterangan : Biru : area infestasi Aedes infestasi Aedes aegypti. aegypti.Merah Merah : area infestasi Aedes infestasi Aedes aegypti aegyptidan dan epidemic dengue Pada Pada tahun tahun 2003, 2003, delapan delapan negara negara (Bangl (Banglade adesh, sh, India, India, Indone Indonesia, sia, Malade Maladewa, wa, Myanmar Myanmar,, Sri Lanka, Lanka, Thailand Thailand,, dan Timor Timor Leste) Leste) melapo melaporkan rkan adanya adanya kasus kasus dengue dengue.. Epidemic dengue adalah masalah kesehatan masyarakat utama di Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thailand dan Timor Leste yang beriklim tropis dan berada di daerah ekuator dimana Aedes dimana Aedes aegypti berkembang berkembang biak baik di daerah perkotaan maupun pedesaan. Di Negara Negara ini dengue dengue merupakan merupakan penyebab penyebab rawat inap dan kematian tertinggi tertinggi pada anakanak.(6) DHF/ DHF/ DSS DSS lebi lebih h serin sering g terja terjadi di pada pada daer daerah ah endem endemis is viru viruss deng dengue ue deng dengan an beberapa beberapa serotype.Pen serotype.Penyakit yakit ini biasanya biasanya menjadi menjadi epidemic epidemic tiap 2-5 tahun. tahun. DHF/DSS DHF/DSS paling banyak banyak terjadi pada anak di bawah 15 tahun, biasanya biasanya pada umur 4-6 tahun. Frekuensi kejadian DSS paling tinggi pada dua kelompok penderita : a. anak-anak yang sebelumnya terkena infeksi virus dengue, b. bayi yang darah ibunya mengandung anti dengue dengue antibody. antibody. Transmisi penyakit biasanya biasanya meningkat meningkat pada musim hujan.Suhu hujan.Suhu yang dingin memungkinkan waktu survival nyamuk dewasa lebih panjang sehingga derajat tranmisi meningkat.(2) Case Fatality Rate yang dilaporkan adalah 1%, tetapi di India, Indonesia dan Myanmar, telah dilaporkan adanya outbreak lokal di daerah perkotaan dengan laporan Case Fatality Rate sebesar 3-5%. Di Indonesia, dengan 35% populasi yang bertempat tinggal di daerah perkotaan, 150.000 kasus dilaporkan pada tahun 2007 (kasus tertinggi diantara semua negara) dengan lebih dari 25.000 kasus dilaporkan berasal dari Jakarta dan Jawa Barat dengan Case Fatality Rate sebesar 1%.(4) FaktorFaktor-fakt faktor or yang yang mempen mempengar garuhi uhi pening peningkat katan an dan penyeb penyebaran aran kasus kasus DBD DBD sangat kompleks, yaitu (1) Pertumbuhan penduduk yang tinggi, (2) Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali, (3) Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan (4) Peningkatan sarana transportasi. [1] Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, keganasan (virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis setempat. Dalam kurun waktu 30 tahun sejak ditemukan virus dengue di Surabaya dan Jakarta, baik dalam jumlah penderita maupun maupun daerah daerah penyeb penyebaran aran penyak penyakit it terjadi terjadi pening peningkat katan an yang yang pesat. pesat. Sampai Sampai saat saat ini
5
DBD telah ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia, dan 200 kota telah melaporkan adanya kejadian luar biasa. Incidence rate meningkat dari 0,005 per 100,000 penduduk pada tahun 1968 menjadi menjadi berkisar berkisar antara 6-27 per 100,000 100,000 penduduk. penduduk. Pola berjangkit berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas (28-32°C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan April-Mei setiap tahun. [1]
Patogenesis
Virus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup. Maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (host ) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat sangat tergantung tergantung pada daya daya tahan tahan pejamu pejamu,, bila daya daya tahan tahan baik baik maka maka akan akan terjadi terjadi penyembuh penyembuhan an dan timbul antibodi, antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan perjalanan penyakit penyakit menjadi menjadi makin makin berat dan dan bahkan bahkan dapat dapat menimbul menimbulkan kan kematian. kematian.[2] Patogenesis DBD dan SSD (Sindrom Syok Dengue) masih merupakan masalah yang kontroversial.Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah hipotesis infeksi infeksi sekund sekunder er (teori (teori secondary heterologous heterologous infection) infection) atau atau hipo hipote tesis sis immune enhancement .Hipo .Hipote tesis sis ini meny menyata ataka kan n secar secaraa tidak tidak lang langsu sung ng bahw bahwaa pasie pasien n yang yang mengal mengalami ami infeksi infeksi yang yang kedua kedua kalinya kalinya denga dengan n serotip serotipee virus virus dengue dengue yang yang heterolo heterolog g mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/Berat. Antibodi heterolog yang yang telah telah ada ada sebe sebelu lumny mnyaa akan akan meng mengena enaii viru viruss lain lain yang yang akan akan meng menginf infek eksi si dan dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoak vasoaktif tif yang yang kemudi kemudian an menyeb menyebabk abkan an pening peningkata katan n permea permeabili bilitas tas pembul pembuluh uh darah, darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. [2]
6
Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection dapat dapat dilihat dilihat pada pada Gambar Gambar 1 yang yang dirumus dirumuskan kan oleh oleh Suvatte Suvatte,, tahun tahun 1977. 1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, pasien, respons respons antibodi antibodi anamnestik anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa beberapa hari mengakibatk mengakibatkan an proliferasi proliferasi dan transformasi limfosit dengan dengan menghasilka menghasilkan n titer tinggi antibod antibodii IgG anti dengue dengue.. Disamp Disamping ing itu, replikas replikasii virus virus dengu denguee terjadi terjadi juga juga dalam dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi ( virus antibody complex) complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh pembuluh darah dan merembesnya merembesnya plasma dari ruang intravaskular intravaskular ke ruang ekstravaskular.Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, adekuat, akan menyebabkan menyebabkan asidosis asidosis dan anoksia, anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian. [2] Hipotesis kedua, menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan tekanan sewaktu sewaktu virus mengadakan mengadakan replikasi replikasi baik pada tubuh tubuh manusia maupun maupun pada tubuh tubuh nyamuk. Ekspresi Ekspresi fenotipik fenotipik dari perubahan perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan peningkatan virulensi virulensi dan mempunyai mempunyai potensi potensi untuk menimbulkan menimbulkan wabah. Selain itu beberapa beberapa strain virus mempunyai mempunyai kemampuan kemampuan untuk menimbulkan menimbulkan wabah yang besar. Kedua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris. [2]
Secondary heterologous dengue infection Replikasi virus
Anamnestic Anamnestic antibody response Kompleks virus-antibody
7
Aktivasi komplemen Anafilatoksin (C3a, C5a)
Komplemen Histamin dalam urin meningkat
Permeabilitas kapiler ↑ > 30% pada kasus syok 24-48 jam
Perembesan plasma Hipovolemia
Ht ↑ Natrium ↓ Cairan dalam rongga serosa
Syok Anoksia
Asidosis Meninggal
Gambar 1. Patogenesis terjadinya syok pada DBD [2]
Sebaga Sebagaii tangga tanggapan pan terhadap terhadap infeksi infeksi virus virus dengue dengue,, kompl kompleks eks antigen antigen-ant -antibod ibodii selain selain mengak mengaktiva tivasi si sistem sistem komple komplemen men,, juga juga menyeb menyebabk abkan an agrega agregasi si trombos trombosit it dan mengaktivitas mengaktivitasii sistem koagulasi koagulasi melalui kerusakan sel endotel endotel pembuluh pembuluh darah (gambar (gambar 2). Kedua faktor tersebut akan menyebabka menyebabkan n perdarahan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES ( reticulo endothel endothelial ial system system)) sehing sehingga ga terjadi terjadi trombos trombosito itopeni penia. a. Agrega Agregasi si trombo trombosit sit ini akan menyeb menyebabk abkan an penge pengeluar luaran an platele platelett faktor faktor III mengak mengakibat ibatkan kan terjadi terjadinya nya koagu koagulop lopati ati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP ( fibrinogen fibrinogen degredation product ) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. [2]
Secondary heterologous dengue infection Replikasi virus
Anamnestic Anamnestic antibody Kompleks virus antibody
Agregasi trombosit
Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen
8
Penghancuran trombosit oleh RES
Pengeluaran platelet faktor III
Aktivasi faktor Hageman Anafilatoksin
Trombositopenia Gangguan fungsi trombosit
Koagulopati konsumtif
Sistem kinin Kinin
penurunan faktor pembekuan
Peningkatan permeabilitas kapiler
FDP meningkat Perdarahan massif
syok
Gambar 2. Patogenesis Perdarahan pada DBD [2]
Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaup walaupun un jumlah jumlah trombos trombosit it masih masih cukup cukup banyak banyak,, tidak tidak berfung berfungsi si baik. baik. Di sisi sisi lain, lain, aktivasi aktivasi koagulasi koagulasi akan menyebabkan menyebabkan aktivasi faktor Hageman Hageman sehingga sehingga terjadi aktivasi sist sistem em kini kinin n sehi sehing ngga ga mema memacu cu peni pening ngka kata tan n perm permea eabi bili lita tass kapi kapile lerr yang yang dapa dapatt memperc mempercepat epat terjadin terjadinya ya syok. syok. Jadi, Jadi, perdarah perdarahan an masif masif pada pada DBD DBD diakiba diakibatka tkan n oleh trombositpenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dankerusaka dankerusakan n dinding endotel kapiler. Akhirnya, Akhirnya, perdarahan perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.[1]
Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue
Infeksi virus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya tahan tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi virus. Dengan demikian infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang bermacam-macam, mulai dari tanpa gejala (asim (asimto toma matik tik), ), dema demam m ringa ringan n yang yang tidak tidak spes spesifi ifik k ( undiffere undifferentiat ntiated ed febrile febrile illness illness), ), Demam Dengue, atau bentuk yang lebih berat yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD). [1]
Bagan 1 Spectrum Klinis Infeksi Virus Dengue [2]
Infeksi virus dengue
9
Asimptomatik
Simptomatik
Demam Demam tidak spesifik spesifik
Demam dengue dengue
Perdarahan (-)
Perdarahan (+)
Syok (-)
Syok (+) (SSD)
Demam Dengue
Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadangkadang bifasik ( saddle back fever ), ), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot otot,, tula tulang ng,, atau atau send sendi, i, mual mual,, munt muntah ah,, dan dan timb timbul ulny nyaa ruam ruam.. Ruam Ruam berb berben entu tuk k makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke-7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil pemeriksaan pemeriksaan darah menunjukka menunjukkan n leukopeni leukopeni kadang-kadang kadang-kadang dijumpai dijumpai trombositop trombositopeni. eni. Masa penyembuhan dapat disertai rasa lesu yang berkepanjangan, terutama pada dewasa. Pada Pada keadaa keadaan n wabah wabah telah telah dilapor dilaporkan kan adanya adanya demam demam dengue dengue yang yang disertai disertai dengan dengan perdarahan perdarahan seperti : epistaksis, epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan perdarahan saluran cerna, hematuri, dan menorag menoragi. i. Demam Demam Dengue Dengue (DD) (DD) yang yang diserta disertaii dengan dengan perdarah perdarahan an harus harus dibeda dibedakan kan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD). Pada penderita Demam Dengue tidak dijumpai keboco kebocoran ran plasma plasma sedang sedangkan kan pada pada pender penderita ita DBD dijumpa dijumpaii keboco kebocoran ran plasma plasma yang yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleural efusi dan asites. [1]
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Perubahan Perubahan patofisiologis patofisiologis pada DBD adalah kelainan hemostasis hemostasis dan perembesan perembesan plasma. plasma. Kedua Kedua kelainan tersebut tersebut dapat diketahui diketahui dengan dengan adanya trombositope trombositopenia nia dan peningkatan peningkatan hemato hematokrit. krit.[2] Bentuk Bentuk klasik klasik dari dari DBD DBD ditanda ditandaii dengan dengan demam tinggi, tinggi, mendad mendadak ak 2-7 hari, disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, tulang, sendi, mual, dan muntah muntah sering ditemukan. ditemukan. Beberapa Beberapa penderita penderita mengeluh mengeluh nyeri menelan dengan faring hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan
10
batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium epigastrium dan dibawah dibawah tulang iga. Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi. [2] Bentuk Bentuk perdarah perdarahan an yang yang paling paling sering sering adalah adalah uji tourniq tourniquet uet ( Rumple Leede) Leede) positif, positif, kulit mudah memar dan perdarahan perdarahan pada bekas suntikan suntikan intravena intravena atau pada bekas pengamb pengambilan ilan darah. Kebanyakan Kebanyakan kasus, kasus, petekia petekia halus ditemukan ditemukan tersebar tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatum mole, yang biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesar dengan variasi dari just dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan. Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun pembesaran hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok. [2] Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan dengan gangguan gangguan sirkulasi sirkulasi yang bervariasi bervariasi dalam berat-ringannya. berat-ringannya. Pada kasus dengan dengan gangguan gangguan sirkulasi sirkulasi ringan perubahan perubahan yang terjadi minimal minimal dan sementara, sementara, pada kasus berat penderita penderita dapat mengalami syok.[2] Berdas Berdasarka arkan n kriteria kriteria WHO WHO 1997 1997 diagnos diagnosis is DBD DBD ditegak ditegakkan kan bila bila semua semua hal dibawah ini dipenuhi: [2] •
Demam atau riwayat demam akut, antara 2 – 7 hari, biasanya bifasik
•
Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: o
Uji bendung positif
o
Petekie, ekimosis, atau purpura
o
Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi)
o
Hematemesis atau melena
•
Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul)
•
Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: berikut: o
Peningkatan Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan dibandingkan standar sesuai sesuai dengan dengan umur dan jenis kelamin
o
Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya
o
Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemi.
11
Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat: Derajat I
Demam Demam disertai disertai gejala gejala tidak tidak khas khas dan satu-s satu-satun atunya ya manifes manifestas tasii perdarahan perdarahan adalah adalah uji tourniq tourniquet. uet.
Derajat II
Sepert Sepertii derajat derajat I, diserta disertaii perdara perdarahan han sponta spontan n di kulit kulit dan atau perdarahan perdarahan lain. lain.
Derajat III
Dida Didapat patka kan n kega kegaga galan lan sirku sirkulas lasii yaitu yaitu nadi nadi cepat cepat dan dan lamba lambat, t, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sian sianos osis is di sekit sekitar ar mulu mulut, t, kulit kulit ding dingin in dan dan lemb lembab ab,, dan dan anak anak tampak gelisah.
Derajat IV
Syok berat ( profound shock ), ), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. [2]Keempat derajat tersebut ditunjukkan pada gambar 4
Gambar 4. Patogenesis dan spektrum klinis DBD (WHO, 1997) Laboratorium
Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD. DBD. Penurunan Penurunan jumlah trombosit trombosit <100.000 <100.000/µl /µl biasa ditemukan ditemukan pada hari ke-3 samp sampai ai ke-8 ke-8 sakit sakit,, serin sering g terjad terjadii sebe sebelu lum m atau atau bersa bersama maan an deng dengan an peru peruba bahan han nilai nilai hematok hematokrit. rit. Hemoko Hemokonse nsentra ntrasi si yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh keboco kebocoran ran plasma plasma dinilai dinilai dari peningkatan peningkatan nilai hematokrit. hematokrit. Penurunan Penurunan nilai trombosit trombosit yang disertai atau segera disusul disusul dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi terjadi pada pada saat saat suhu suhu turun turun atau sebelum sebelum syok syok terjadi. terjadi. Perlu diketah diketahui ui bahwa bahwa nilai nilai hematok hematokrit rit dapat dapat dipeng dipengaru aruhi hi oleh oleh pember pemberian ian cairan cairan atau oleh oleh perdara perdarahan. han. Jumlah Jumlah
12
leukosit leukosit bisa menurun (leukopenia) (leukopenia) atau leukositosis, leukositosis, limfositosis limfositosis relatif dengan dengan limfosit limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok. Hipoproteinemi akibat keboco kebocoran ran plasma plasma biasa biasa ditemuk ditemukan. an. Adany Adanyaa fibrinol fibrinolisis isis dan gangg ganggung ungan an koagul koagulasi asi tampa tampak k pada pada peng pengura urang ngan an fibrin fibrinog ogen en,, protro protromb mbin in,, fakto faktorr VIII, VIII, fakto faktorr XII, XII, dan dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus DBD. Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada syok berat. Pada pemeriksaan pemeriksaan radiologis radiologis bisa ditemukan ditemukan efusi pleura, terutama terutama sebelah sebelah kanan. kanan. Berat-ri Berat-ringa nganny nnyaa efusi efusi pleura pleura berhub berhubung ungan an dengan dengan berat-r berat-ringa inganny nnyaa penyakit. penyakit. Pada Pada pasien yang mengalami mengalami syok, syok, efusi efusi pleura dapat ditemuka ditemukan n bilateral. bilateral. [1]
Sindrom Syok Dengue (SSD)
Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke-3 sampai hari sakit ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepatlemah, tekanan nadi <20 mmHg dan hipotensi. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekua adekuat, t, syok syok biasany biasanyaa teratasi teratasi dengan dengan segera, segera, namun namun bila bila terlamb terlambat at diketa diketahui hui atau pengobatan pengobatan tidak adekuat, adekuat, syok dapat menjadi menjadi syok berat dengan dengan berbagai berbagai penyulitnya penyulitnya sepert sepertii asidosi asidosiss metabo metabolik, lik, perdarah perdarahan an hebat hebat saluran saluran cerna, cerna, sehing sehingga ga memperb memperburu uruk k prognosis. prognosis. Pada Pada masa penyem penyembuhan buhan yang yang biasanya biasanya terjadi terjadi dalam 2-3 2-3 hari, kadang-k kadang-kadang adang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila apabila pengelu pengeluaran aran urin cukup dan kembaliny kembalinyaa nafsu makan.[1] Penyulit SSD: penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti ensefalopati dan gagal hati.[1]
Diagnosis Serologis
Dikenal Dikenal 5 jenis uji serologi yang biasa dipakai dipakai untuk menentukan menentukan adanya infeksi virus dengue, yaitu: [2] 1. Uji hemaglu hemaglutinasi tinasi inhibisi inhibisi (Haemagglutina (Haemagglutination tion Inhibitio Inhibition n test : HI test) Merupakan uji serologis yang dianjurkan dan paling sering dipakai sebagai gold standard . Hal-hal yang perlu diperhatikan:
13
a. Uji ini sensit sensitif if tapi tidak spesi spesifik, fik, tidak tidak dapat dapat menunju menunjukka kkan n tipe virus virus yang menginfeksi. b. Antibodi Antibodi HI bertahan di dalam tubuh sampai sampai >48 tahun, maka baik untuk studi sero-epidemiologi. c. Untuk Untuk diagnos diagnosis is pasien, pasien, kenaika kenaikan n titer konvale konvalesen sen 4x dari titer serum serum akut atau titer tinggi tinggi (>1280 (>1280)) baik baik pada pada serum serum akut akut atau konvalese konvalesen n diangg dianggap ap sebagai presumptif positif, atau diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi (recent dengue infection). 2. Uji komple komplemen men fiksasi fiksasi (Complement (Complement Fixation Fixation test test : CF test) test) Jarang dipergunakan secara rutin, oleh karena selain rumitnya prosedur pemeriksaan, juga memerlukan memerlukan tenaga tenaga pemeriksa pemeriksa yang berpengalaman. berpengalaman. Antibodi Antibodi komplemen komplemen fiksasi hanya bertahan sekitar 2-3 tahun saja. 3. Uji neutr neutralis alisasi asi (Neut (Neutraliz ralizatio ation n test test : NT test) test) Merup erupak akan an
uji
sero serolo log gis
yang ang
pali paling ng spe spesifi sifik k
dan
sens sensit itif if
untuk ntuk
virus irus
dengue.Biasanya memakai cara yang disebut Plaque Reduction Neutralization Neutralization Test (PRNT) (PRNT) yaitu yaitu berdas berdasark arkan an adanya adanya reduks reduksii dari dari plaque plaque yang yang terjadi terjadi.Saa .Saatt antibod antibodii nneutr nneutralis alisasi asi dapat dapat didetek dideteksi si dalam dalam serum serum hampir hampir bersam bersamaan aan dengan dengan HI antibod antibodii tetapi lebih cepat dari antibodi komplem komplemen en fiksasi dan bertahan bertahan lama (4-8 tahun).Uji ini juga rumit dan memerlukan waktu cukup lama sehingga tidak dipakai secara rutin. 4. IgM IgM Eli Elisa sa (Mac (Mac.. Eli Elisa sa)) Pada tahun terakhir ini merupakan uji serologis yang banyak dipakai. Mac Elisa adalah singkatan dari IgM captured Elisa, Elisa, dimana akan mengetahui kandungan IgM dalam serum pasien. Hal-hal yang perlu diperhatikan: a. Pada Pada hari 4-5 infeksi infeksi virus virus dengue dengue,, akan timbul timbul IgM yang yang kemudian kemudian diiku diikuti ti dengan timbulnya IgG. b. Dengan Dengan mendeteksi mendeteksi IgM pada serum pasien, pasien, akan secara cepat dapat ditentukan diagnosis yang tepat. c. Ada kalanya kalanya hasil hasil uji terhadap terhadap IgM masih masih negatif, negatif, dalam dalam hal ini perlu diulang diulang.. d. Apabila Apabila hari sakit sakit ke-6 IgM masih masih negatif, negatif, maka maka dilaporkan dilaporkan sebaga sebagaii negatif. e. Perlu Perlu dijela dijelask skan an disi disini ni bahw bahwaa IgM IgM dapat dapat bertaha bertahan n dalam dalam darah darah samp sampai ai 2-3 2-3 bulan setelah adanya adanya infeksi. Untuk memperjelaska memperjelaskan n hasil uji IgM dapat pula dilakukan uji terhadap IgG. Mengingat alasan tersebut di atas maka uji IgM
14
tidak tidak boleh boleh dipakai dipakai sebaga sebagaii satu-sa satu-satun tunya ya uji diagnos diagnostik tik untuk untuk pengel pengelolaa olaan n kasus. f. Uji Uji Mac Mac Elis Elisaa memp mempun unya yaii sens sensit itiv ivit itas as sedi sediki kitt di bawa bawah h uji uji HI, HI, deng dengan an kelebih kelebihan an uji Mac Elisa hanya hanya memerlu memerlukan kan satu satu serum serum akut akut saja dengan dengan spesivisitas yang sama dengan uji HI.
5. IgG El Elisa Sebanding dengan uji HI, tapi lebih spesifik. Terdapat beberapa merek dagang untuk uji infeksi dengue seperti IgM/IgG Dengue Dengue Blot, Dengue Rapid IgM/IgG, IgM Elisa, IgG Elisa. Elisa.[1] Pada Pada infeksi infeksi primer primer dan skunde skunderr dengue dengue,, antiden antidengue gue immuno immunoglo globul bulin in (Ig) (Ig) M antibod antibodii muncul muncul.Ig .IgM M menghi menghilang lang setelah setelah 6-12 6-12 mingg minggu, u, dapat dapat diguna digunakan kan untuk untuk memper memperkira kirakan kan waktu waktu infeksi infeksi dengue dengue.Pa .Pada da infeksi infeksi primer primer dengu denguee yang kedua, kedua, keba kebany nyaka akan n antibo antibodi di beras berasal al dari dari IgG. IgG. Diag Diagnos nosii sero serolog logis is terg tergant antun ung g kepad kepadaa peningkatan peningkatan empat kali atau lebih titer IgG antibody antibody pada serum yang dilihat pada hema hemagg gglu lutin tinati ation on inhib inhibiti ition on,, comp comple leme ment nt fixat fixatio ion, n, enzy enzyme me immu immuno noas assa say, y, or neutralization neutralization test.Immunog test.Immunoglobulin lobulin IgM- and IgG-capture IgG-capture enzyme enzyme immunoassay immunoassayss sekarang digunakan secara luas untuk mengidentifikasi fase akut antibodi pada serum pasien dengan infeksi dengue primer atau skunder. Sebaikanya Sebaikanya sampel dikumpulkan dikumpulkan setelah hari ke 5 dan sebelum minggu ke 6 setelah onset. (9)
Gambar 10 10
Respon Im Imun Pa Pada Infeksi De Dengue
15
Sang Sangat at sulit sulit untu untuk k menen menentu tuka kan n tipe tipe virus virus hany hanyaa deng dengan an meto metode de sero serolog logis, is, terutama jika sebelumnya telah terinfeksi oleh virus dari kelompok arbovirus. Virus dapat dapat dipero diperoleh leh dari dari serum serum fase akut akut dan diinokulas diinokulasii pada pada kultur kultur jaringa jaringan n atau nyamuk hidup. RNA virus dapat dideteksi pada darah atau jaringan melalui DNA yang diamplifikasi melalui PCR.(10)
Diagnosis Banding[3]
a. Pada awal awal perjalanan perjalanan penyakit, penyakit, diagnosa diagnosa banding banding mencakup mencakup infeksi infeksi bakteri, bakteri, virus, virus, atau infeksi infeksi parasit parasit seperti seperti demam demam tifoid, tifoid, campak, campak, influen influenza, za, hepatit hepatitis, is, demam demam chikungunya, leptospirosis, dam malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain. b. Demam Demam berdarah berdarah dengue dengue harus dibedakan dibedakan dengan dengan demam chikunguny chikungunyaa (DC). Pada DC biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan dengan influenza. influenza. Bila dibandingkan dibandingkan dengan dengan DBD, DBD, DC memperlihatkan memperlihatkan serangan serangan demam demam mendad mendadak, ak, masa masa demam demam lebih lebih pendek pendek,, suhu suhu lebih lebih tinggi, tinggi, hampir hampir selalu selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji tourniquet positif, petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok. c. Perd Perdara arahan han seper seperti ti pete petekie kie dan dan ekimo ekimosi siss ditem ditemuk ukan an pada pada bebe beberap rapaa peny penyak akit it infeksi, misalnya sepsis, meningitis meningokokus. Pada sepsis, sejak semula pasien tampak tampak saki sakitt berat berat,, dema demam m naik naik turun turun,, dan dan ditem ditemuk ukan an tanda tanda-ta -tand ndaa infek infeksi. si. Di sampin samping g itu jelas jelas terdapat terdapat leukos leukositos itosis is diserta disertaii dominas dominasii sel polimor polimorfonu fonuklea klear r (pergeseran ke kiri pada hitung jenis). Pemeriksaan LED dapat dipergunakan untuk membed membedaka akan n infeksi infeksi bakteri bakteri dengan dengan virus. virus. Pada Pada mening meningitis itis mening meningoko okokus kus jelas jelas terda terdapat pat gejal gejalaa rangs rangsang angan an menin meninge geal al dan dan kela kelaina inan n pada pada peme pemerik riksa saan an caira cairan n serebrospinalis. d. Idiopathic Thrombocyto Thrombocytopenic penic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II, oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada hari-hari pertama, diagnosis diagnosis ITP sulit dibedakan dibedakan dengan dengan penyakit penyakit DBD, DBD, tetapi pada ITP demam demam cepat cepat menghi menghilang lang (pada ITP bisa tidak tidak diserta disertaii demam), demam), tidak tidak dijumpa dijumpaii leukopeni, tidak dijumpai hemokonsentrasi, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. Pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada ITP.
16
e. Perdara Perdarahan han dapat dapat juga terjadi terjadi pada leukim leukimia ia atau anemia anemia aplastik. aplastik. Pada Pada leukemi leukemiaa dema demam m tidak tidak terat teratur, ur, kelen kelenjar jar limfe limfe dapat dapat terab terabaa dan dan pasie pasien n sanga sangatt anemis anemis.. Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukimia. pada pemeriksaan pemeriksaan darah darah ditemukan ditemukan pansitopenia pansitopenia (leukosit, (leukosit, hemoglobin hemoglobin dan trombosit trombosit menurun). Pada pasien dengan perdarahan hebat, pemeriksaan foto toraks dan atau kadar protein dapat membantu menegakkan menegakkan diagnosis. Pada DBD ditemukan efusi pleura dan dan hipoprotein hipoproteinemia emia sebagai sebagai tanda tanda perembesa perembesan n plasma. plasma.[1]
Penatalaksanaan 1. Demam Dengue
Pasien Pasien DD dapat beroba berobatt jalan, jalan, tidak tidak perlu perlu dirawa dirawat. t. Pada Pada fase demam pasien pasien dianjurkan: •
Tira Tirah h bari baring ng,, sel selam amaa masi masih h dem demam am..
•
Obat Obat antipir antipiretik etik atau kompres kompres hangat hangat dibe diberika rikan n apabil apabilaa diperl diperluka ukan. n.
•
Untu Untuk k menur menurun unka kan n suhu suhu menja menjadi di <39°C <39°C,, dian dianjur jurka kan n pemb pember erian ian parase paraseta tamo mol. l.
Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (kontraindikasi) oleh karena dapat menyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis. •
Dianj ianjur urka kan n pemb pember eria ian n cair cairan an dane danele lekt ktro roli litt per per oral oral,, jus jus buah buah,, siro sirop, p, susu susu,,
disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari. •
Monito Monitorr suhu, suhu, jumlah jumlah tromb trombosi ositt dan hemato hematokrit krit samp sampai ai fase fase konvale konvalesen. sen.
Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. Meskipun Meskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBDterdapat tanda tanda awal awal kegaga kegagalan lan sirkul sirkulasi asi (syok) (syok).. Komplik Komplikasi asi perdarah perdarahan an dapatte dapatterjad rjadii pada pada DD tanpa disertai gejala syok. Oleh karena itu, orang tua ataupasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atauterdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi,apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut merupakan tandakegawatan, sehingga harus segera dibawa segera ke rumah sakit.. Pada pasien yang tidak mengalamiko mengalamikomplikas mplikasii setelah suhu turun 2-3 hari, tidak perlu lagi diobservasi.Tatalaksana DD tertera pada Bagan 1 (Tatalaksana tersangka DBD). [1]
17
2. Demam Berdarah Dengue Ketentuan Umum
Perbed Perbedaan aan patofisil patofisilogi ogik k utama utama antara antara DD/DB DD/DBD/S D/SSD SD danpen danpenyak yakit it lain adalah adalah adanya adanya pening peningkata katan n permeab permeabilita ilitass kapiler kapiler yang yang menye menyebab babkan kan perembe perembesan san plasma plasma dangangguan hemostasis. Gambaran klinis DBD/SSD sangat khas yaitu demam tinggi mend mendad adak ak,,
diast diastes esis is hemo hemorag ragik ik,,
hepa hepato tome mega gali, li, dan dan
kega kegaga galan lan sirku sirkulas lasi. i. Maka Maka
keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun (the ( the time of defervescence) defervescence) yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma danganggu dangangguan an hemostasis. hemostasis. Prognosis Prognosis DBD terletak pada pengenalan pengenalan awal terjadinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit. Fase Fase kritis kritis pada pada umum umumny nyaa mulai mulai terjad terjadii pada pada hari hari ketig ketigaa sakit sakit.. Penu Penuru runa nan n juml jumlah ah trombosit sampai <100.000/µl atau kurang dari 1-2 trombosit/lpb (rata-rata dihitung pada 10 lpb) terjadi sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum terjadi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencermikan perembesan plasma danmerupakan indikasi untuk pemberian cairan. Larutan garam isotonik atau ringer laktat sebagai cairan awal awal pengga pengganti nti volume volume plasma plasma dapat dapat diberik diberikan an sesuai sesuai dengan dengan berat berat ringan ringan penyak penyakit. it. Perha Perhatia tian n khus khusus us pada pada kasu kasuss deng dengan an penin peningk gkat atan an hema hematok tokrit rit yang yang terus terus mene meneru russ danpenurunan jumlah trombosit <50.000/µl. Secara umum pasien DBD derajat I dan II dapat dirawat di Puskesmas, rumah sakit kelas D, C dan pada ruang rawat sehari di rumah sakit kelas B danA. [4]
Fase Demam
Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat simtomatik dansuportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadangkadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat mengurangi lama lama demam demam pada pada DBD. DBD. Parase Parasetamo tamoll direkom direkomend endasik asikan an untuk untuk pember pemberian ian atau dapat dapat disederhanakan seperti tertera pada Tabel 1. [4]
Tabel 1
18
Dosis Parasetamol Menurut Kelompok Umur
Umur (tahun)
Parasetamol (tiap kali pemberian) dosis (mg) Tablet (1 tab = 500 mg) 60 1/8 60-125 1/8-1/4 125-250 1/4-1/2 250-500 1/2-1 500-1000 1-2
<1 1-3 4-6 7-12 >12 Rasa asa
haus haus dank ankeada eadaan an dehi dehidr dras asii
dapa dapatt
timb timbul ul seb sebagai agai akib akibat at dema demam m
tinggi,a tinggi,anor noreks eksia ia danmun danmuntah. tah. Jenis Jenis minuma minuman n yang dianjur dianjurkan kan adalah adalah jus buah, buah, airteh airteh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasianak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya. Bayiyang masih minum asi, tetap harus diberik diberikan an disamp disamping ing larutan larutan oralit. oralit. Bilaterj Bilaterjadi adi kejang kejang demam, demam, disamp disamping ing antipire antipiretik tik diberikan antikonvulsif selamademam.[4] Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi.Periode kritis adalah waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya harike 3-5 fase demam. Pemeriksaan kadar hematokrit berkala merupakanpemeriksaan laboratorium yang terbaik untuk untuk pengaw pengawasan asan hasil hasil pember pemberianc iancaira airan n yaitu yaitu mengg menggamb ambarka arkan n derajat derajat keboco kebocoran ran plasma danpedom danpedomankebu ankebutuhan tuhan cairan intravena. intravena. Hemokonsentras Hemokonsentrasii pada umumnya terjadi terjadi sebelumdijumpai perubahan tekanan darah dantekanan nadi. Hematokrit harusdiperiksa minim minimal al satu satu kali kali sejak sejak hari hari saki sakitt ketig ketigaa samp sampai ai suhu suhu norm normal al kemb kembali ali.B .Bila ila saran saranaa pemeriksaan pemeriksaan hematokrit hematokrit tidak tersedia, pemeriksaan pemeriksaan hemoglobind hemoglobindapat apat dipergunakan dipergunakan sebagai alternatif walaupun tidak terlalu sensitif.[1] Untuk
Puskesmas
yang
tidak
ada
alat
pemeriksaan
Ht,
dapat
dipertimbangkandengan menggunakan Hb. Sahli dengan estimasi nilai Ht = 3 x kadar Hb. [1]
Penggantian Volume Plasma
Dasar Dasar patogen patogenesis esis DBD DBD adalah adalah peremb perembesa esan n plasma plasma,, yang yang terjadi terjadi pada pada fase fase penurunan penurunan suhu (fase a-febris, fase krisis, krisis, fase syok) maka dasar pengobatanny pengobatannyaa adalah penggantian penggantian volume volume plasma yang hilang. Walaupunde Walaupundemikian, mikian, penggantian penggantian cairan harus diberikan dengan bijaksanadanberhati-hati. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama,sedang pertama,sedangkan kan pada kasus syok mungkin mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit).Tetesan dalam 24-28 jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tandavital,
19
kadar kadar hemato hematokrit krit,, danjum danjumlah lah volume volume urin. urin. Pengg Pengganti antian an volume volume cairanhar cairanharus us adekua adekuat, t, semi seminim nimal al mung mungki kin n mencu mencuku kupi pi kebo keboco coran ran plasm plasma. a. Secar Secarau aumu mum m volu volume me yang yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah5-8%. [1] Cairan intravena diperlukan, apabila (1) terus menerus muntah, tidakmau minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral,ditakutkan terjadinya dehid dehidras rasii sehin sehingg ggaa memp memperc ercep epat at terja terjadin dinya ya syok syok.. (2)Ni (2)Nilai lai hema hemato tokri kritt cend cender erun ung g mening meningkat kat pada pada pemerik pemeriksaan saan berkal berkala. a. Jumlahc Jumlahcaira airan n yang yang diberik diberikan an tergantu tergantung ng dari dari derajat dehidrasi dankehilanganelek dankehilanganelektrolit, trolit, dianjurkan cairan glukosa glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. 0,45%. Bilaterdapat Bilaterdapat asidosis, asidosis, diberikan diberikan natrium bikarbonat bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB ml/kgBB intravenabolus perlahan-lahan.[1] Apab Apabila ila terda terdapat pat hemo hemoko kons nsent entras rasii 20% 20% atau atau lebih lebih maka maka komp kompos osis isii jenis jenis caira cairany nyan ang g dibe diberik rikan an haru haruss sama sama deng dengan an plas plasma ma.. Volu Volume me dank dankom ompo posis sisii cairan cairan yangdi yangdiper perluk lukan an sesuai sesuai cairan cairan untuk untuk dehidra dehidrasi si pada pada diare diare ringan ringan sampai sampai sedang sedang,ya ,yaitu itu cairan rumatan + defisit 6% (5 sampai 8%), seperti tertera pada tabel 2dibawah ini. [1]
Tabel 2 Kebutuhan Cairan pada Dehidrasi Sedang (defisit cairan 5-8%)
Berat Badan Waktu Masuk RS (kg) <7 7-11 12-18 >18
Jumlah cairan ml/kg berat badan per hari 220 165 132 88
Pemilihan jenis danvolume cairan yang diperlukan tergantung dari umurdanberat badan
pasien
serta
derajat
kehilangan kehilangan
plasma,
yang
sesuai
denganderajat denganderajat
hemokonsentrasi. Pada anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikandengan berat badan ideal untuk anak umur yang sama. Kebutuhan cairanrumatan dapat diperhitungan dari tabel 3 berikut. [1] Tabel 3 Kebutuhan Cairan Rumatan
Berat Badan (kg) 10 10-20 >20
Jumlah cairan (ml) 100 per kg BB 1000 + 50 x kg (di atas 10 kg) 1500 + 20 x kg (di atas 20 kg)
20
Misalnya untuk berat badan 40 kg, maka cairan rumatan adalah 1500+(20x20) =1900 =1900 ml. Jumlah Jumlah cairan cairan rumata rumatan n diperhit diperhitung ungkan kan 24 jam. jam. Oleh Oleh karena karena perembe perembesan san plasma tidak tidak konstan konstan (perembesan (perembesan plasma plasma terjadi lebih cepat cepat pada saat suhu suhu turun), turun), maka volume volume cairan pengganti pengganti harus disesuaikan dengan kecepatan kecepatan dankehilanga dankehilangan n plasma, plasma, yang yang dapat dapat diketah diketahui ui dari pemanta pemantauan uan kadar kadar hematok hematokrit. rit. Pengga Penggantia ntian n volum volumee yang yang berlebihan berlebihan dan terus menerus menerus setelah plasma plasma terhenti perlu mendapat mendapat perhatian. perhatian. Perembesan plasma berhenti ketika memasuki fase penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskular kembali ke dalam intravaskuler. Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema paru dan distres pernafasan [1] Pasien Pasien harus harus dirawat dirawat danseg dansegera era diobati diobati bila dijumpa dijumpaii tanda-ta tanda-tanda nda syok syok yaitu yaitu gelisah, letargi/lemah, ekstrimitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dan nadi lemah, tekanan nadi menyempit (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan mendadak dari kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus walaupun telah diberi cairan intravena.[1] Jenis Cairan (rekomendasi WHO)
Kristaloid •
Laru arutan tan rin ring ger lakt laktat at (RL (RL))
•
Laru arutan tan rin ring ger ase asetat tat (RA (RA)
•
Laru arutan tan garam aram faal faalii (GF (GF)
•
Dekst Dekstro rosa sa 5% 5% dalam dalam larut larutan an ring ringer er lakt laktat at (D5/R (D5/RL) L)
•
Dekst Dekstro rosa sa 5% 5% dalam dalam larut larutan an ring ringer er aset asetat at (D5/ (D5/RA RA))
•
Dekstr Dekstrosa osa 5% dalam dalam 1/2 1/2 larut larutan an garam garam faali faali (D5/1 (D5/1/2L /2LGF) GF)
(Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang mengandung dekstran)
Koloid •
Dekstran 40
•
Plasma
•
Albumin
3. Sindrom Syok Dengue
21
Syok merupakan Keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatanyang utama yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma.Pasien anak akan cepat cepat mengal mengalami ami syok syok dansem dansembuh buh kembal kembalii bila diobat diobatiseg isegera era dalam dalam 48 jam. jam. Pada Pada penderita penderita SSD dengan dengan tensi tak tak terukurdante terukurdantekanan kanan nadi nadi <20 mm Hg Hg segera segera berikan berikan cairan kristaloid sebanyak 20ml/kg BB/jam seiama 30 menit, bila syok teratasi turunkan menjadi 10 ml/kgBB. [1]
Penggantian Volume Plasma Segera
Peng Pengob obat atan an awal awal cair cairan an intr intrav aven enaa laru laruta tan n ring ringer er lakt laktat at >20 >20 ml/k ml/kg g BB. BB. Tetes Tetesand andibe iberik rikan an sece secepat pat mung mungki kin n maks maksim imal al 30 menit menit.. Pada Pada anak anak deng dengan an berat berat badanlebih, badanlebih, diberi cairan sesuai berat BB ideal danumur 10 ml/kg BB/jam, bila tidakada perbaikan perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. Apabila syokbelum syokbelum dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid kristaloid dengan tetesan 10ml/kg BB/jam bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid danberi cairankoloid (dekstran 40 atau plasma) 10 ml/kg ml/kg BB/ja BB/jam. m. Pada Pada umum umumny nyaa pemb pember erian ianko kolo loid id tidak tidak mele melebih bihii 30 ml/kg ml/kg BB. BB. Maks Maksim imal al pemb pemberi erian an kolo koloid id 1500 1500 ml/ha ml/hari, ri,se seba baik ikny nyaa tidak tidak dibe diberik rikan an pada pada saat saat perdarahan. perdarahan. Setelah pemberian cairanresusitasi cairanresusitasi kristaloid dankoloid dankoloid syok masih menetap seda sedang ngka kan n
kadar adarhe hema mato tokr krit it
turu turun, n,
didug idugaa
sud sudah
terj terjad adii
perd perdar arah ahan an;;
maka maka
dianjurkanpemberian transfusi darah segar. Apabila kadar hematokrit tetap > tinggi,maka berikan berikan darah dalam volume volume kecil (10 ml/kgBB/jam) ml/kgBB/jam) dapat diulang sampai sampai 30 ml/kgBB/24 jam. Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infusdikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dankadar hematokrit. [1]
Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma
Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dan kadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kg BB/jam dan kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam. Pemasangan CVP yang ada kadangkala padapasien SSD berat, saat ini tidak dianjurkan lagi.[1] Cairan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun,dibandingkan nilai Ht sebelumnya. Jumlah urin/ml/kg BB/jam atau lebihmerupakan indikasi bahwa keadaaan keadaaan sirkulasi sirkulasi membaik. membaik. Pada umumnya,cair umumnya,cairan an tidak perlu diberikan lagi setelah 48
22
jam syok teratasi. Apabila cairantetap cairantetap diberikan diberikan dengan dengan jumlah yang berlebih pada saat terja terjadi di reabs reabsor orpsi psipla plasm smaa dari dari ekst ekstrav ravask askul ular ar (dita (ditand ndai ai deng dengan an penu penuru runan nan kada kadar r hematok tokrits ritseetela telah h
pemberia rian
cair airan
rumatan), an),
maka
aka akan
menyebabk abkan
hipervolemiadengan akibat edema paru dangagal jantung. Penurunan hematokrit pada saatreabsorbsi plasma ini jangan dianggap sebagai tanda perdarahan, tetapidisebabkan oleh hemodilusi. Nadi yang kuat, tekanan darah normal, diuresiscukup, tanda vital baik, merupakan tanda terjadinya fase reabsorbsi.[1] Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit
Hiponatremia dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/SSD, maka analisis gas darah dankadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat. Apabila asidos asidosis is tidak tidak dikorek dikoreksi, si, akan akan memacu memacu terjadin terjadinya ya KID, KID, sehing sehingga ga tatalaks tatalaksana ana pasien pasien menjadi lebih kompleks. [1] Pada Pada umumny umumnya, a, apabila apabila pengg pengganti antian an cairan cairan plasma plasma diberik diberikan an secepat secepatnya nya dan dilakukan koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat, maka perdarahan sebagai akibat KID, tidak akan tejadi sehingga heparin tidak diperlukan. [1]
Pemberian Oksigen
Terapi oksigen 2 liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien syok. Dianjurkan pemberian oksigen dengan mempergunakan masker, tetapi harus diingat pula pada anak anak seringkali seringkali menjadi menjadi makin makin gelisah gelisah apabila apabila dipasang dipasang masker masker oksige oksigen. n. [1]
Transfusi Darah
Pemeriksaan golongan darah cross-matching harus dilakukan pada setiap pasien syok, terutama pada syok yang berkepanjangan ( prolong ( prolonged ed shock ). ). Pemberian transfusi darah diberikan pada keadaan manifestasi perdarahan yang nyata. Kadangkala sulit untuk mengetahui perdarahan interna (internal (internal haemorrhage haemorrhage) apabila disertai hemokonsentrasi. Penurunan hematokrit (misalnya dari 50% menjadi 40%) tanpa perbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan yang mencukupi, mencukupi, merupakan tanda adanya perdarahan. perdarahan. Pemberian Pemberian darah darah segar segar dimaks dimaksudk udkan an untuk untuk menga mengatasi tasi pendara pendarahan han karena karena cukup cukup mengan mengandun dung g plasma, plasma, sel darah merah dan faktor f aktor pembesar pembesar trombosit. Plasma segar dan atau suspensi suspensi trombosit berguna untuk pasien dengan KID dan perdarahan masif. KID biasanya terjadi pada syok berat dan menyebabka menyebabkan n perdarahan perdarahan masif sehingga sehingga dapat menimbulkan menimbulkan kematian. Pemeriksaan hematologi seperti waktu tromboplastin parsial, waktu protombin,
23
dan fibrinogen degradation products harus diperiksa pada pasien syok untuk mendeteksi terjadinya dan berat ringannya KID. Pemeriksaanhematologis tersebut juga menentukan prognosis. prognosis.[1]
Monitoring
Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secarateratur untuk menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan padamonitoring adalah: •
Nadi Nadi,, tekana tekanan n darah darah,, resp respira irasi si,, dan dan tempe temperat ratur ur harus harus dica dicatat tat setiap setiap 15-30 15-30 menit menit
atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi. •
Kadar Kadar hemato hematokrit krit harus harus diper diperiksa iksa tiap tiap 4-6 4-6 jam sekal sekalii sampai sampai keadaan keadaan klini kliniss pasien pasien
stabil. •
Setia Setiap p pasie pasien n harus harus mempu mempuny nyai ai formul formulir ir pema pemant ntaua auan, n, mengen mengenai ai jenis jenis cairan, cairan,
jumlah, dan tetesan, untuk menentukan menentukan apakah cairan yang diberikan diberikan sudah sudah mencukupi. •
Juml Jumlah ah dan dan fre freku kuen ensi si diur diures esis is.. Pada
pengobatan tan
syok,
kita ita
harus
yakin
benar nar
bahwa hwa
penggant antian ian
volu volume meint intrav ravas asku kuler ler telah telah benar benar-be -benar nar terpe terpenu nuhi hi deng dengan an baik. baik. Apab Apabila ila diur diures esis is belumcukup belumcukup
1
ml/kg/BB, ml/kg/BB,
sedang sedang
jumlah
cairan
sudah
melebihi melebihi
kebutuhan kebutuhan
dipe diperk rkua uatde tdeng ngan an tanda tanda over overlo load ad antar antaraa lain lain edem edema, a, perna pernapas pasan an menin meningk gkat, at, maka maka selanjutnya furosemid 1 mg/kgBB dapat diberikan. Pemantauan jumlahdiuresis, kadar ureum dankreatinin tetap harus dilakukan. Tetapi, apabiladiuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya umumnya syok syok belum dapat dapat terkoreksidenga terkoreksidengan n baik, maka pemberian pemberian dopamin dopamin perlu dipertimbangkan. [1]
Kriteria Memulangkan Pasien :(6) Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini : 1.Tampak perbaikan secara klinis 2.Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik 3.Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis) 4. Hematokrit stabil 5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/pl 6. Tiga hari setelah syok teratasi 7. Nafsu makan membaik
24
Mengingat pada saat awal pasien datang, kita belum selalu dapat menentukan diagnosis DD/DBD dengan tepat, maka sebagai pedoman tatalaksana awal dapat dibagi dalam 3 bagian, yaitu: [2] 1. Tatalak Tatalaksana sana kasus kasus tersang tersangka ka DBD, DBD, termasuk termasuk kasus kasus DD, DBD derajat derajat I dan DBD derajat II tanpa peningkatan kadar hematokrit. (Bagan 1 dan 2) 2. Tatal Tatalak aksa sana na kasu kasuss DBD, DBD, term termasu asuk k kasu kasuss DBD DBD deraj derajat at II deng dengan an penin peningk gkat atan an kadar hematokrit. (Bagan 3) 3. Tatal Tatalak aksa sana na kasu kasuss sind sindro rom m syok syok dengue dengue,, termas termasuk uk DBD deraj derajat at III dan IV. IV. (Bagan 4)
Bagan 1. Tatalaksana kasus tersangka DBD [2]
Tersangka DBD DBD Tersangka
Demam tinggi, mendadak terus menerus <7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah/lesu lemah/lesu
Ada kedaruratan
Tanda syok
Tidak ada kedaruratan
Periksa uji torniquet
25
Muntah terus menerus Kejang Kesadaran menurun Muntah darah Berak darah
Uji torniqu iquet (+) (Rumple Leede)
Jumlah trombosit <100.000/µl Tatalaksana disesuaikan, (Lihat bagan 3,4,5)
Uji torniqu iquet (-) (Rumple Leede)
Jumlah trombosit Rawat Jalan >100.000/µl Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam hilang
Rawat Inap (lihat bagan 3) Rawat Jalan Nilai tanda tanda klinis klinis & Minum Minum banyak banyak 1,5 liter/ha liter/hari ri jumlah jumlah trombo trombosit, sit, Ht Parasetamol bila masih demam Kontrol tiap hari hari sakit ke-3 sampai demam turun periksa Hb, Ht, trombosit tiap kali
Perhatian untuk orang tua Pesan bila timbul tanda syok: gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, sakit perut, BAB hitam, BAK kurang Lab : Hb & Ht naik Trombosit turun
Segera bawa ke rumah sakit
Bagan 2. Tatalaksana kasus DBD derajat I dan II tanpa peningkatan hematokrit [2]
DBD derajat I atau II tanpa peningkatan hematokrit DBD derajat I atau II tanpa peningkatan hematokrit Gejala klinis: Demam 2-7 hari Uji torniquet (+) atau perdarahan perdarahan spontan spontan Laboratorium:
26
Hematokrit tidak meningkat Trombositopenia (ringan)
Pasien masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 liter/hari Atau 1 sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman; air putih, teh manis, Sirup, jus buah, susu, oralit Bila suhu >39oC beri parasetamol Bila kejang beri obat antikonvulsi Sesuai berat badan
Monitor gejala klinis dan laboratorium Perhatikan tanda syok Palpasi hati setiap hari Ukur diuresis setiap hari Awasi perdarahan Periksa Ht, Hb tiap 6-12 jam
Perbaikan klinis dan laboratoris
Pasien tidak dapat minum Pasien muntah terus menerus
Pasang infus NaCl 0,9%: dekstrosa 5% (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Ht, Hb tiap 6 jam,trombosit Tiap 6-12 jam
Ht naik dan atau trombosit turun
Infus ganti RL (tetesan disesuaikan, lihat Bagan 4)
Pulang (Kriteria memulangkan pasien) • Tidak demam demam selama selama 24 jam tanpa tanpa antipiretik antipiretik • Nafsu Nafsu maka makan n memba membaik ik • Secara Secara klinis klinis tampak tampak perbaik perbaikan an • Hemat Hematok okrit rit stabil stabil • Tiga Tiga hari setelah setelah syok syok teratas teratasii • Jumlah Jumlah trombosit trombosit >50.000/µl >50.000/µl • Tidak dijumpai dijumpai distress pernafasan pernafasan (disebabkan (disebabkan oleh efusi pleura pleura atau asidosis)
Bagan 3. Tatalaksana kasus DBD derajat II dengan peningkatan hematokrit >20%[2]
DBD derajat I atau II dengan peningkatan hematokrit >20% DBD derajat I atau II dengan peningkatan hematokrit >20% Cairan awal RL/RA/NaCl 0,9% atau RLD5/NaCl 0,9%+D5 6-7 ml/kgBB/jam Monitor tanda vital/Nilai Ht & Trombosit tiap 6 jam
27
Perbaikan Tidak gelisah Nadi kuat kuat Tek.darah stabil Diure iuressis cukupTan pTanda vit vitaal memburuk (12 ml/kgBB/jam) Ht meningkat Ht turun (2x pemeriksaan)
Tidak ada perbaikan Gelisah Distress Distress pernafasan pernafasan Frek.nadi naik Ht tet tetap ting inggi/n i/naik Tek.nadi <20 mmHg Diuresis
Tetesan dikurangi
Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam Perbaikan
5 ml/kgBB/jam
Evaluasi 12-24 jam Tanda vital tidak stabil
Perbaikan Sesuaikan tetesan Distr istres esss pern pernaf afas asaan Ht naik Tek.nadi < 20 mmHg
3 ml/kgBB/jam IVFD stop setelah 24-48 jam Apabila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup
Koloid 20-30 ml/kgBB
Perbaikan
Ht turu turun n
Transfusi darah segar 10 ml/kgBB Indikasi Transfusi pd Anak - Syok yang belum teratasi - Perdarahan masif
Bagan 4. Tatalaksana kasus DBD derajat III dan IV (Sindrom Syok Dengue/SSD)[6,2]
DBD derajat III & IV DBD derajat III & IV
1. 2.
Oksigenasi (berikan O2 2-4 liter/menit Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) Ringer laktat/NaCl 0,9%
28
20ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 15 menit)
Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ? Pantau tanda vital tiap 10 menit Catat balance cairan selama pemberian cairan intravena Syok teratasi Kesadaran membaik Nadi teraba teraba kuat Tekanan nadi >20 mmHg Tidak sesak nafas/sianosis Ekstrimitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam
Syok tidak teratasi Kesadaran menurun Nadi lembut/tid lembut/tidak ak teraba teraba Tekanan nadi <20 mmHg Distress pernafasan/sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstrimitas dingin Periksa kadar gula darah
Cairan dan tetesan disesuaikan 10 ml/kgBB/jam Evaluasi ketat Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Pantau Hb, Ht, Trombosit
1. Lanjutkan cairan 15-20 ml/kgBB/jam
Stabil dalam 24 jam Tetesan 5 ml/kgBB/jam Ht stabil dalam 2x Pemeriksaan
2. Tambahkan koloid/plasma Dekstran/FFP 3. Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam
Syok belum teratasi Syok teratasi
Tetesan 3 ml/kgBB/jam
Infus stop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi
Ht turun
Ht tetap tinggi/naik
Transfusi darah segar 10 ml/kgBB Koloid 20 ml/kgBB dapat diulang sesuai kebutuhan
Pemberantasan Demam Berdarah Dengue
Kegi Kegiat atan an pemb pember eran anta tasa san n DBD terd terdir irii atas atas kegi kegiat atan an poko pokok k dan dan kegi kegiat atan an penunjang. penunjang. Kegiatan Kegiatan pokok pokok meliputi meliputi pengamatan pengamatan dan penatalaksaan penatalaksaan penderita, penderita, pemberantasan pemberantasan vektor, vektor, penyuluhan penyuluhan kepada kepada masyara masyarakat kat dan evaluasi. evaluasi. [3]
Kegiatan pokok 1. Pengam Pengamatan atan dan dan penata penatalak laksana sanaan an pende penderita rita
29
Setia Setiap p pend pender erita ita/te /tersa rsang ngka ka DBD DBD yang yang dira dirawa watt di ruma rumah h saki sakit/p t/pus uske kesm smas as dilap dilapork orkan an sece secepat patny nyaa ke Dinas Dinas Keseh Kesehata atan n Dati Dati II. Penat Penatala alaks ksana anaan an pende penderit ritaa dilakukan dengan cara rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan prosedur diagnosis, pengobatan pengobatan dan dan sistem sistem rujukan rujukan yang yang berlaku. berlaku.[3] 2. Pemb Pember eran anta tasa san n vekt vektor or Pember Pemberanta antasan san sebelu sebelum m musim musim penular penularan an melipu meliputi ti perlind perlindung ungan an peroran perorangan gan,, pemberantasan pemberantasan sarang nyamuk, nyamuk, dan pengasapan. pengasapan. Perlindungan Perlindungan perorangan perorangan untuk menceg mencegah ah gigitan gigitan nyamuk nyamuk bisa dilakuk dilakukan an dengan dengan meniada meniadakan kan sarang sarang nyamuk nyamuk di dalam dalam rumah rumah dan memakai memakai kelamb kelambu u pada pada waktu waktu tidur tidur siang, siang, memasa memasang ng kasa kasa di lubang ventilasi dan memakai memakai penolak penolak nyamuk. nyamuk. Juga bisa dilakukan dilakukan penyemperot penyemperotan an dengan obat yang dibeli di toko seperti mortein, baygon, raid, hit dll. [3] Pergerakan Pergerakan pemberantasan pemberantasan sarang nyamuk nyamuk adalah kunjungan ke rumah/tempat rumah/tempat umum secara teratur sekurang-kurangnya setiap 3 bulan untuk melakukan penyuluhan dan pemerik pemeriksaa saan n jentik. jentik. Kegiatan Kegiatan ini bertuju bertujuan an untuk untuk menyul menyuluh uh dan memotiv memotivasi asi keluarga dan pengelola tempat umum untuk melakukan PSN secara terus menerus sehingga rumah dan tempat umum bebas dari jentik nyamuk Ae. nyamuk Ae. aegypti. aegypti. Kegiatan PSN meliputi menguras bak mandi/wc dan tempat penampungan air lainnya secara teratur sekurang-kura sekurang-kurangny ngnyaa seminggu seminggu sekali, menutup rapat TPA, membersihkan membersihkan halaman dari kaleng, botol, ban bekas, tempurung, dll sehingga tidak menjadi sarang nyamuk,
mengganti
air
pada
vas
bunga
dan
tempat
minum
burung,
mencegah/mengeringkan air tergenang di atap atau talang, menutup lubang pohon atau bambu bambu dengan dengan tanah, tanah, membub membubuhi uhi garam garam dapur dapur pada pada perangk perangkap ap semut, semut, dan pendidikan pendidikan kesehatan kesehatan masyaraka masyarakat. t.[3] Pengasapan masal dilaksanakan 2 siklus di semua rumah terutama di kelurahan endemis tinggi, dan tempat umum di seluruh wilayah kota. Pengasapan dilakukan di dalam dalam dan dan di sekit sekitar ar ruma rumah h deng dengan an meng menggu gunak nakan an larut larutan an malat malathio hion n 4% (atau (atau fenitrotion) dalam solar dengan dosis 438 ml/Ha. [3]
3. Penyul Penyuluha uhan n kepada kepada masy masyarak arakat at dan eval evaluas uasii Penyul Penyuluha uhan n peroran perorangan gan dilaku dilakukan kan di rumah rumah pada pada waktu waktu pemerik pemeriksaa saan n jentik jentik berkala oleh petugas petugas kesehatan kesehatan atau petugas petugas pemeriksa pemeriksa jentik dan di rumah sakit/puskesmas/praktik dokter oleh dokter/perawat. Media yang digunakan adalah leaflet, flip chart, slides, dll.[3]
30
Penyuluhan kelompok dilakukan kepada warga di lokasi sekitar rumah penderita, pengunjung pengunjung rumah sakit/puskesm sakit/puskesmas/ as/ posyandu, posyandu, guru, pengelola pengelola tempat umum, umum, dan organisasi sosial kemasyarakatan lainnya. [3] Evaluasi Evaluasi operasional operasional dilaksanakan dilaksanakan dengan dengan membandingk membandingkan an pencapaian pencapaian target masing-masing kegiatan dengan direncanakan berdasarkan pelaporan untuk kegiatan pemberantasan pemberantasan sebelum sebelum musim penularan. penularan. Peninjauan Peninjauan di lapangan lapangan dilakukan dilakukan untuk mengetahui kebenaran pelaksanaan kegiatan program. [3]
Kegiatan penunjang Kegiatan Kegiatan penunj penunjang ang yang yang dilakuk dilakukan an adalah adalah pening peningkat katan an keteram keterampila pilan n tenaga tenaga melalui pelatihan, penataran, bimbingan teknis dan penyebarluasan buku petunjuk, publikasi publikasi dll. dll. Pelatihan Pelatihan diberikan diberikan kepada teknisi alat semprot, semprot, petugas petugas pemeriksa pemeriksa jentik, kader, dan tenaga lapangan lainnya sedangkan pentaran diberikan kepada petugas sanitasi puskesmas, puskesmas, dokter/kepala dokter/kepala puskesmas, puskesmas, para medis, medis, petugas petugas pelaksana pelaksana pemberantasa pemberantasan n DBD Dinas Kesehatan. Selain itu diadakan pertemuan/rapat kerja di berbagai tingkat mulai dari puskesmas sampai tingkat pusat. [3] Penelitian dilaksanakan dalam rangka mengembangkan teknologi pemberantasan meliputi meliputi aspek entomologi, entomologi, epidemiologi, epidemiologi, sosioantropolog sosioantropologi, i, dan klinik. Penelitian diselenggarakan oleh Depkes, perguruan tinggi, atau lembaga penelitian lainnya. [3]
PROGNOSIS
Prognosis dengue tergantung kepada adanya antibodi yang didapat secara pasif atau didapat yang meningkatkan kecenderungan terjadinya demam berdarah dengue. Pada DBD DBD kematia kematian n terjadi terjadi pada pada 40–50 40–50% % pasien pasien dengan dengan syok, syok, tetapi tetapi dengan dengan perawat perawatan an intensif, kematian dapat diturunkan hingga < 1%. Kemampuan bertahan berhubungan
31
deng dengan an terapi terapi supo suport rtif if awal. awal.Ka Kada dang ng-ka -kada dang ng terda terdapat pat sisa sisa keru kerusak sakan an otak otak yang yang diakibatkan oleh syok berkepanjangan atau terjadi pendarahan intracranial.
DAFTAR PUSTAKA
1) Hadineg Hadinegoro oro S.R. S.R.H, H, Soeg Soegijant ijanto o S, dkk. dkk. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di IndonesiaDe IndonesiaDepar partem temen en Kese Kesehat hatan an Repu Republ blik ik Indo Indone nesia sia..
Direk Direkto torat rat Jende Jenderal ral
32
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan.. Lingkungan. . Edisi 3. Jakarta. 2004. 2) Suhend hendro ro dk dkk. Demam k. Demam Berdarah Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. III. Edisi Edisi IV. IV. Pusa Pusatt Pene Penerb rbita itan n Depar Departe teme men n Ilmu Ilmu Peny Penyak akit it Dala Dalam m Faku Fakulta ltass Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, Juni 2006. Hal. 1731-5. 3) Sungkar S. Demam Berdarah Dengue. Pendidikan Pendidikan Kedokteran Kedokteran Berkelanjutan Berkelanjutan Ikatan Dokter Indonesia. Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta, Agustus 2002. 4) Asih Y. Y. S. S.Kp. Demam Berdarah Dengue, Diagnosis, Pengobatan, Pencegahan, Pencegahan, dan Pengendalian.World Pengendalian.World Health Organization. Edisi 2. Jakarta. 1998. 5) Kliegman, Kliegman, Behrman, Behrman, Jenson, Jenson, Stanton. Stanton. Nelson Nelson Textbo Textbook ok of Pediatric. Pediatric. Ed 18. 18. Saunders. 2007. 6) World Health Health Organization Organization.Deng .Dengue ue hemorrhagic hemorrhagic fever. fever. Guideline Guideline for Diagnosis Diagnosis,, Treatment, Prevention and Control; WHO : 2009. 7) Centers Centers for Disease Disease Contro Controll and Prevent Prevention. ion. Dengue. Dengue. Clinical Clinical Manifes Manifestati tation on and Epidemiology. CDC : 2009 2009
33
