1. OVERVIEW 1.1 Skenario kasus I. Identitas Pasien - Nama pasien mpat/t /tan angg ggal al lahi lahirr - Tempat - Suku - !enis kelamin - Status perka$inan - Agama - Alamat - Pendidikan terakhir
: Ahmad Ahmad Nasroni : Pra Prabu bum mulih ulih,, 12 12 Mar Maret et 1977 1977 : Melau : "aki#laki : Sudah nikah : Muslim : %esa Pr P rabu Menang Merapi Timur "ahat : S"TA
II. Anamnesa Keluhan Utama
Pasien datang sendiri dengan keluhan keluhan bah$a di lidahna lidahna terdapat lapisan putih, pasien menadari keadaan tersebut kurang lebih & bulan ang lalu' Pasie Pasien n meras merasaa tida tidak k nam naman an deng dengan an kead keadaan aan terseb tersebut ut'' Pasie Pasien n (uga (uga merupakan perokok berat, pasien merokok dua bungkus per hari' Riwayat erawatan !i!i Pasien pernah di)abut gigina gigi belakang kanan ba$ahna kira#kira 2
tahun ang ang lalu dan pen)abutan pen)abutan gigi gigi belakang kiri kiri kira#kira bulan ang ang lalu di puskesmas Ke"iasaan "uruk Pasien Pasien merupa merupakan kan peroko perokok k berat, berat, pasien pasien meroko merokok k tiap hari hari dan dapat dapat menghabiskan 2* batang rokok per hari' Pasien telah mulai merokok pada saat umur 1+ tahun Riwayat sosial Peker(a Peker(aan an pasien pasien adalah adalah buruh buruh panggu panggull di pasar, pasar, pasien pasien sering sering merasa merasa stress untuk memenuhi keuangan keluarga sehingga pasien lebih memilih merokok merokok untuk untuk menghilangk menghilangkan an stressna' stressna' Pasien memiliki proil proil tubuh tubuh ang kurus' %iet pasien sering tidak teratur karena peker(aan pasien'
III. Pemeriksaan O"#ekti$
a
Pemer emerik iksa saan an -kstr kstraa .ra .rall -
a(ah 0ibir
: simetri : normal
1
-
ele elen( n(ar ar get getah ah ben benin ing g sub subma mand ndib ibul ulaa kana kanan n dan dan kir kirii
tida tidak k ter terab abaa
dan tidak sakit b
Pemeriksaan ntra .ral -
%ebris Plak alkulus 3ingi4a
-
)ekat di regio dan gingi4a mudah mudah berdarah pada regio Mukosa : sehat Palatum : sehat "idah : Terdapat Terdapat plak putih pada dorsum dan lateral lidah
-
: positi : positi : positi : 3ingi4a tampak kehitaman pada daerah gingi4a
serta plak putih tersebut sulit terkelupas %asar mulut : sehat Pemeriksaan gigi geligi dan (aringan penangga : Pada pemeriksaan ini diketahui bah$a terdapat stain pada
enam gigi anterior rahang rahang atas dan dan rahang ba$ah' ritasi pulpa : 1&,2& 5iperemi pulpa : 67 Pulpitis Pulpitis rre4ersi rre4ersible ble akut : 7
IV. %ia!nosa sementara
8hroni) 5perplasti) 8andidiasis %iagnosa banding : hite Sponge Ne4us, A)ute Pseudomembranous 8andidiasis, "eukoedema
V. Pemeriksaan enun#an!
Pemeriksaan penun(ang ang dilakukan pada kasus ini adalah pemeriksaan Patologi Anatomi dimana sampel diambil dengan s)rapping dari lidah'
VI. Ren&ana Perawatan 'ase I
ontrol plak, %5-, s)alling, medikasi antiungal, Pemeriksaan PA
•
'ase II Pera$atan restorati4e pada gigi geligi aitu Tumpatan 38 di gigi 1& dan 2&
2
Tumpatan di gigi 67 Tumpatan Amalgam Amalgam di gigi 7
• •
'ase III
ontrol plak, kontrol pengobatan kandidiasis %5-
II. (in#auan ustaka
and andid idia iasi siss oral oral meru merupa paka kan n sala salah h satu satu ine ineks ksii (amu (amurr ang ang umum umum mempengaruhi mukosa mulut' "esi ini disebabkan oleh ragi 8andida albi)ans' 8andid 8andidaa albi)an albi)anss adalah adalah salah salah satu kompon komponen en mikro mikrolor loraa normal normal mulut mulut dan sekitar sekitar 6* sampai sampai +* orang orang memba$ memba$aa organi organisme sme ini' ini' 8'albi 8'albi)an )anss adalah adalah organisme komensal rongga mulut ang paling banak menebabkan kandidiasis' Ada hampir lima (enis kandida spesies ang terlihat di rongga mulut, aitu : 1' 8andida albi)ans 2' 8andida tropi)alis
3
6' 8andida krusei ' 8andida parapsilosis +' 8andida guilliermondi
).1 %e$inisi
neksi (amur ang disebabkan 8andida Albi)ans dinamakan )andidiasis atau dalam bahasa inggris disebut dengan )andidosis' %ahulu penakit ini disebut dengan dengan monialisis monialisis karena karena organisme organisme ang menebabkan menebabkan penakit penakit )andidiasis )andidiasis adalah Monialisis albi)ans' .ral )andidiasis merupakan ineksi oportunistik ang umum umum baik aik pada ada oral oral maup aupun peri perior oral al ang ang bias biasan an a dihas ihasil ilka kan n dari ari perkembangan endogenik (amur )andida se)ara berlebihan' Selain dari 8andida albi)ans, di dalam rongga mulut (uga ditemukan spesies )andida lainna seperti 8'tropi)alis, 8'krusei, 8'parapsilosis, 8'guilermondi' Spesies#spesies dari )andida ini sering ditemukan dalam rongga mulut tetapi tidak menimbulkan penakit' Sampai saat ini organisme ang paling sering menimbulkan penakit )andidiasis aitu (enis 8andida albi)ans'
).) Etiolo!i
Spesies )andida adalah lora normal dalam rongga mulut, dalam (umlah normal )andida hadir dalam konsentras rendah,aitu 2**#+** (amur/mm sali4a' C. albica albicans ns akan akan beruba berubah h men(adi men(adi pathog pathogen en apabil apabilaa terdapat terdapat aktor aktor#a #akto ktor r predisposisi' ;aktor#aktor predisposisi dari oral kandidiasis adalah : 1
Perubahan Perubahan dari dari lora lora normal normal
2
ritan lokal ang kronis kronis
6
Pemb Pember eria ian n kort kortik ikos oste tero roid id
kebe kebers rsih ihan an mul mulut ut an ang g buru buruk k
+
kehamilan
&
dei deisi sien ensi si im imunolo nologi gi
4
7
mala malabs bsor orps psii dan dan maln malnut utri risi si
).* Klasi$ikasi kandidiasis oral
Pembagian klasiikasi penakit ini berdasarkan onset dan durasi < akut dan kronis>? gambaran klinis termasuk, $arna, lokasi dan keterlibatan kulit? dan ang berhubungan dengan penakit immunocompromised. immunocompromised. lasiikasi penakit dapat dilihat dalam tabel berikut : (a"el 1' lasiikasi andidiasis
Acute
Pseudomembranous Atrophic (erythematous) Antibiotic stomatitis
Chronic
Atrophic Denture sore mouth Angular cheilitis Median rhomboid glossitis Hypertrophichyperplastic !andidal leu"opla"ia
).+ ,am"aran klinis
a) Acute Pseudomemb Pseudomembranou ranouss candidi candidiasis asis (Thrush) (Thrush) Thrush merupakan suatu ineksi superisialis dari lapisan atas epithelium mukosa mukosa mulut mulut dan mengak mengakiba ibatka tkan n terben terbentuk tukna na plak plak atau atau lek putih putih pada pada permukaan mukosa' Plak tersebut tersusun atas debris keratotik, sel inlamasi, sel epitel deskuamasi, bakteri, ibrin' 0entuk plak pada trush adalah lembut, mudah mudah dilepask dilepaskan, an, dan creamy' creamy' 3ambar 3ambaran an klinis klinis ang ang dapat dapat membed membedaka akan n
5
trush dengan lesi putih lainna adalah mudah dilepaskan dari mukosa mulut dan meninggalkan permukaan ang eritematous'
3ambar 1' .ral Trush b> Acute Athropic Candidiasis Se)ara klinis a)ute athropi) )andidiasis berupa ber)ak kemerahan dari mukosa ang kasar, atroik, dan sakit seklai, menetap untuk beberapa $aktu lamana disertai tanda#tanda ang minimal dari lesi pseudomembranous dan terdapat antibod terhadap 8andida albi)ans ang membedakan dengan trush' 3e(alana berupa rasa terbakar', penge)apan berkurang dan sakit kerongkongan selama masa penembuhan setelah terapi antibiotik spektrum luas'
3ambar 2 A)ute Athropi) 8andidiasis c) Chronic Athropic Candidiasis Chronic Athropic Candidiasis termasuk denture stomatitis, angular cheilitis dan median rhomboid glossitis. a
Denture stomatitis %enture stomatitis merupakan suatu peradangan dius dari daerah pendukung gigi tiruan atas, dengan atau tanpa disertai tanda pe)ah#pe)ah dan peradangan dari sudut mulut' 0iasana disebabkan oleh gigi tiruan rahang atas ang tidak beradaptasi dengan baik' Denture stomatitis sangat (arang pada gigi tiruan rahang ba$ah karena gigi tiruan rahang atas
#
memberikan tekanan negati4e atau beradaptasi terlalu rapat sehingga men)egah masukna antibod sali4a ke daerah ini sehingga banak (amur ang melekat pada gigi tiruan ang kontak dengan mukosa'
3ambar 6' %enture stomatitis b Angular cheilitis Adalah bentuk dari ineksi ang melibatkan sudut bibir dan berasa perih' Selain spesien )andida sebagai penebabna, kemungkinan penebab ang lain adalah kurangnaa dimensi 4erti)al gigi tiruan, deisiensi 4itamin 8 dan 0 kompleks, .5 buruk'
3ambar ' Angular )heilitis
) Median rhomboid glossitis Adalah ber)ak li)in, gundul, merah seperti daging tanpa papilla iliormis' "ama kelamaan lesi tersebut men(adi bergranula, bulat, menon(ol keras' "okasi paling umum adalah garis tengah dorsum lidah' eadaan ini umumna tanpa ge(ala' Median rhomboid glossitis mudah dikenal melalui gambaran klinisna, lokasi khasna dan siat tanpa ge(alana'
$
3ambar +' Median rhomboid glossitis d) Chronic Hyperplastic Candidiasis Meliputi berbagai ma)am kondisi dimana ter(adina in4asi miselia dari lapisan ang lebih dalam pada mukosa dan kulit, respon pen(amu ditandai dengan parakeratosis' andidiasis hiperplastik kronik biasana mun)ul pada mukosa bukal, atau tepi lateral lidah dengan gambaran berbintik#bintik atau lesi putih anghomogen' "esi biasana mun)ul pada mukosa bukal, atau tepi lateral lidah' andidiasis tipe ini biasa dihubungkan dengan merokok dan penembuhan sempurna ter(adi akibat penghentian merokok' ondisi ini dapat berlan(ut men(adi displasia berat atau keganasan dan terkadang mengarah ke kandida leukoplakia' Candida sp. tidak selalu dapat diisolasi dari leukoplakia oral' Penemuan Candida sp pada keadaan premalignan ini biasana lebih dikarenakan komplikasina dibandingkan sebagai penebab' ondisi ini biasana dibingungkan dengan li)hen planus, pemigus, dan karsinoma sel skuamosa'
3ambar &' 8hroni) 5perplasti) 8andidiasis e) Chronic multifocal candidiasis Pada pasien terdapat area chronic atropic candidiasis ang multiple' 0iasana hal ini ter(adi pada pasien ang mengalami immunocompromised.
%
"esi ini biasana ter(adi pada dorsum lidah ,midline pada palatum keras,sudut mult, serta area dukngan mukosa pada gigi tiruan' f) Chronic mucocutaneous candidiasis(CMC) neksi ang persisten dari )andidia dapat sebagai akibat dari kerusakan imunitas seluler atau struktur eoidermis' %ua kategori 8M8 adalah sebagai berikut: <1> 8M8 ang berhubungn dengan sindroma' <2 ) localied atau diffused 8M8, apabila localied maka lesi dapat mun)ul pada kuku dan kulit, sedangkan pada 4ariasi ang diused dapat ter(adi candidiasis mucocutaneous dalam dera(at ang berat dan ter(adi pada semua kulit dan lesi dapat dimana sa(a' 0iasana hal ini ter(adi pada pasien ang mengalami kekurangan besi'
3ambar 7' Mukokutaneus 8andidiasis
). Salia
Sali4a merupakan salah satu dari )airan di rongga mulut ang diproduksi dan diekskresikan oleh kelen(ar sali4a dan dialirkan ke dalam rongga mulut melalui suatu saluran' Sali4a terdiri dari 9@ air dan selebihna adalah elektrolit, mukus dan enim#enim' Sali4a diekskresi hingga *'+ B 1'+ liter oleh tiga kelen(ar liur maor dan minor ang berada di sekitar mulut dan tenggorokan untuk memastikan kestabilan di sekitar rongga mulut' Sali4a memiliki kandungan antimikrobial ang dapat mengagregrasi bakteri dan men)egah kolonisasi dari
&
bakteri dan (amur' Sali4a mempunai peran penting dalam pertahanan di dalam rongga mulut untuk men(aga kebersihan mulut' ongga mulut berisi bakteri patogen ang dengan mudah dapat merusak (aringan, sali4a membantu men)egah proses kerusakan melalui berbagai )ara antara lain: 1' Aliran sali4a mampu membantu membuang bakteri patogen (uga partikel#partikel
makanan ang memberi dukungan metabolik bagi
bakteri' 2' Sali4a mengandung beberapa aktor ang mampu menghan)urkan bakteri dan (amur misalna: lisosim, dll' 6' Sali4a sering mengandung se(umlah besar antibodi protein ang dapat menghan)urkan bakteri dan (amur' )..1 Komosisi salia
omponen#komponen sali4a, ang dalam keadaan larut disekresi oleh kelen(ar sali4a, dapat dibedakan atas komponen organik dan anorganik'' omponen anorganik sali4a antara lain : Sodium, alsium, alium, Magnesium, 0ikarbonat, hlorida, odanida dan Thio)nate <8NS>, ;osat, Potassium dan Nitrat' Sedangkan komponen organik pada sali4a meliputi protein ang berupa enim amilase, maltase, serum albumin, kretinin, musin, beberapa asam amino, dan lisosim' •
Komonen Anor!anik
Terdiri dari kation#kation seperti Sodium dan alium < />' adar alsium dan ;osat dalam sali4a sangat penting untuk remineralisasi email dan berperan penting pada pembentukan karang gigi dan plak bakteri' adar ;luorida di dalam sali4a sedikit dipengaruhi oleh konsentrasi luorida dalam air minum dan makanan' 0ikarbonat adalah ion buer terpenting dalam sali4a ang menghasilkan @+ dari kapasitas buer' •
Komonen Or!anik
omponen organik dalam sali4a ang utama adalah protein' Protein tersebut tergolong ke dalam antimikrobial peptida' Antimikrobial peptida
1'
terdiri dari histatin, laktoerin, )atheli)idins, mu)in, )alprote)tin, lisosim, dan oral peroksidase' 0istatin 5istatin termasuk dalam kelompok antimikrobial peptida ang ditemukan
pada sali4a manusia, histatin mempunai ungsi sebagai antiungal ang beker(a dengan )ara berikatan dengan membran sel (amur dan kemudian masuk ke sitoplasma (amur dan menerang mitokondria sel (amur' iso2im Pada penelitian in 4itro lisoim memiliki aki4itas bakteriostatik, bakterisid, dan akti4itas anti)andidal' "isoim merusak ikatan !" glycosidic, dari rantai polsa)harida dan struktur protein sel ragi (amur sehingga menghasilkan hidrolisis dari membran sel (amur' akto$errin "aktoerin terdapat di sali4a, air mata, semen, dan )airan 4agina' "aktoerin memiliki eek bakteriosid dan bakteriostatik terhadap bakteri gram positi dan gram negati' "aktoerin (uga memiliki eek anti4iral dan antiungal' Aksi antiungal dari laktoerin dengan menganggu dinding sel (amur' Cathelicidins Cathelicidins dapat ditemukan pada kulit dan mukosa, serta dalam sali4a' Cathelicidins memiliki eek antimikroba seperti pada bakteri gram positi, gram negati, ungi, 4irus, dan parasit' Cathelicidins memiliki kemampuan untuk
berikatan dengan liposakarida pada membran bakteri
dan
membentuk porus pada membran bakteri' 3u&in Mu)in atau mukus glikoprotein adalah mukus ang melindungi saluran pen)ernaan, pernapasan, dan reproduksi' Sel a)ini dalam kelen(ar sali4a memproduksi mu)in' Mu)in dibagi men(adi dua tipe, aitu molekular tinggi dan molekular rendah ' 1+ M32 menun(ukan eek antiungal , bakteri gram positi <#treptococcus mutans>, dan 0akteri gram negati < Porphyromonas gingi$alis)' 4alrote&tin
11
8alprotetin memiliki eek antibakterial dan antiungal aitu dengan mengikat seng, dimana seng berungsi dalam metabolisme dan reproduksi dari organisme' 8alprotetin dalam sali4a terutama berasal dari )airan gusi, transudat mukosa, dan gusi berkeratinisasi' )..) Peran salia ada candida sp
Aliran sali4a ang berkelan(utan penting untuk me)egah kolonisasi Candida albicans di dalam mulut, karena sali4a dapat men)egah penempelan candida albicans pada permukaan epitel mulut' Penelitian ang dilakukan pada 166 pasien ang menderita =erostomia menun(ukkan bah$a ter(adi peningkatan (umlah candida albicans dalam mulut mereka' Penurunan aliran sali4a menebabkan penurunan ungsi antiungal dari sali4a, sehingga hal ini menebabkan peningkatan ineksi )andida' ).5 Rokok
Merokok adalah membakar tembakau ang kemudian dihisap asapna baik menggunakan rokok maupun menggunakan pipa' okok merupakan benda ang sudah tak asing lagi bagi masarakat' Merokok sudah men(adi kebiasaan ang sangat umum dan meluas di masarakat tetapi kebiasaan merokok sulit dihilangkan dan (arang diakui orang sebagai suatu kebiasaan buruk' Sementara, alasan utama merokok adalah )ara untuk bisa diterima se)ara sosial, melihat orang tuana merokok, menghilangkan rasa (enuh, ketagihan dan untuk menghilangkan stress' ).5.1 Klasi$ikasi erokok dan #enis rokok
Pengukuran tentang prilaku merokok terhadap seseorang dapat ditentukan pada suatu kriteria ang telah ada' 0iasana batasan ang digunakan adalah berdasarkan (umlah rokok ang dihisap setiap hari atau lamana kebiasaan merokok' Perokok dibagi atas tiga kategori aitu : 1
0ukan perokok atau non smo%ers, adalah seseorang ang belum pernah men)oba merokok sama sekali
2
Perokok eksperimental atau e%sperimental smo%er adalah seseorang ang telah men)oba merokok tapi tidak men(adikanna sebagai kebiasaan
12
6
Perokok tetap atau reguler smo%er , adalah seseorang ang teratur dalam merokok baik dalam hitungan mingguan atau intensitas ang lebih tinggi lagi'
Perokok dibagi lagi atas empat tipe,aitu: 1
Perokok ringan adalah seseorang ang merokok antara 2#1* batang per hari
2
Perokok sedang adalah seseorang ang mengkonsumsi rokok sebanak 11# 2* batang per hari
6
Perokok berat adalah seseorang ang mengkonsumsi rokok lebih dari 2* batang per hari
Perokok ang menghisap rokok dalam#dalam'
okok umuna dibagi men(adi 6 kelompok aitu rokok putih, rokok kretek dan rokok )erutu' okok putih mempunai kandungan 1#1+ mg tar dan + mg nikotin dimana kandungan tar dan nikotin tersebut lebih rendah daripada rokok kretek aitu 2* mg tar dan #+ mg nikotin'
).5.) E$ek 3erokok (erhada 3ukosa 3ulut
ongga mulut sangat mudah terpapar eek ang merugikan akibat merokok' okok ang dihisap dengan tarikan berat dan pan(ang akan menghasilkan lebih banak asap rokok dibandingkan dengan rokok ang dihisap dengan tarikan pelan dan tiupan )epat' Temperatur rokok pada bibir adalah 6*o8, sedangkan u(ung rokok ang terbakar (auh lebih panas suhu berkisar 9**o8 karena ditandai dengan bara api pada u(ung ang dibakar' Asap panas ang berhembus terus menerus ke dalam rongga mulut merupakan rangsangan panas ang menebabkan perubahan aliran darah dan mengurangi pengeluaran ludah' Akibatna rongga mulut men(adi kering dan dapat mengakibatkan perokok berisiko lebih besar terineksi mikroba
13
penebab penakit (aringan pendukung gigi dibandingkan mereka ang bukan perokok' Pengaruh asap rokok se)ara langsung adalah iritasi terhadap rongga mulut dan se)ara tidak langsung melalui produk#produk rokok seperti nikotin' Penempitan pembuluh darah ang disebabkan nikotin mengakibatkan berkurangna aliran darah' ritasi menebabkan (aringan pendukung gigi ang sehat seperti gusi, selaput gigi, semen gigi dan tulang tempat tertanamna gigi men(adi rusak karena tergangguna ungsi normal mekanisme pertahanan tubuh terhadap ineksi dan dapat merangsang tubuh untuk menghan)urkan (aringan sehat di sekitarna' 3usi seorang perokok (uga )enderung mengalami penebalan lapisan tanduk' %aerah ang mengalami penebalan ini terlihat lebih kasar dibandingkan (aringan di sekitarna dan berkurang kekenalanna' Pada perokok terdapat penurunan at kekebalan tubuh ang terdapat di dalam ludah ang berguna untuk menetralisir mikroba dalam rongga mulut dan ter(adi gangguan ungsi sel#sel pertahanan tubuh' 2* Sel pertahanan tubuh tidak dapat mendekati dan memakan mikroba#mikroba penerang tubuh sehingga sel pertahanan tubuh tidak peka lagi terhadap perubahan di sekitarna (uga terhadap ineksi' ).5.* E$ek merokok ada salia
Sali4a adalah )airan biologi ang akan terpapar pertama kali dari komposisi toksik rokok ang bertanggung (a$ab terhadap perubahan ungsi sali4a' Penelitian ang dilakukan oleh Maram ad,dkk dalam mengukur sali$a flo& rate pada sampel ang merokok dan tidak merokok menun(ukkan bah$a pada sampel ang merokok memiliki sali$a flo& rate ang lebih ke)il daripada sampel ang tidak merokok'
).6 %IA,7OSA
Cntuk menegakkan diagnosa ang tepat maka diperlukan langkah#langkah sebagai berikut aitu: <1>' Melakukan anamnesis dan ge(ala klinis ang khas, <2>' Melakukan pemeriksaan penun(ang ang dapat dilakukan dengan pemeriksaan
14
langsung dengan larutan .5 1*#2* dan/atau dengan penge)atan gram, apabila hasilna positi diagnosa dapat ditegakkan, apabila hasilna negati dilakukan pemerikasaan laboratorium lan(utan dengan teknik kultur untuk memastikan spesies penebab, <6>' Melakukan histo PA apabila diagnosa
*.1 PE7A(AAKSA7AA7 ORA 4A7%I%IASIS 1. 3edikamentosa andidiasis pada rongga mulut umumna
ditanggulangi
dengan
menggunakan obat anti(amur, dengan memperhatikan aktor predisposisisna atau penakit ang menertaina' 5al ini sangat berpengaruh terhadap keberhasilan pengobatan atau penembuhan' 1' 3olongan Aol : menghambat biosintesis ergosterol' 0eker(a dengan )ara menginhibisi
enim
sitokrom
P',
C"*'"+"demethylase
ang
bertanggung (a$ab merubah lanosterol men(adi ergosterol' # 3olongan midaol : a' Mikonaole : menghambat biosintesa ergosterol' b' etokonaole : %ekstruksi dinding sel (amur )' lotrimaol : mengganggu sintesis ergosterol, ang merupakan bagian #
dari membran sel (amur' 3olongan Triaol :
15
a' trakonaole : menguraikan ergosterol di dalam sel#sel (amur' b' Dorikonaole : menghambat pembentukan sterol pada membran sel (amur' )' ;lukonaole : spesiik menghambat pembentukan sterol pada membran sel (amur' 2' 3olongan Polien : mengikat ergosterol di sel membran (amur ang akan # # 6' #
menebabkan kerusakan permeabilitas sel Amoterisin 0 : mengikat ergosterol pada membran sel (amur' Nistatin : mengikat ergosterol pada membran sel (amur 3olongan lain : 3olongan -kinokandin : menghambat pembentukan E1,6 glukan tetapi tidak se)ara kompetiti' Sehingga apabila E glukan tidak terbentuk,
#
integritas struktural dan morologi sel (amur akan mengalami lisis : a' 8aspoungin : menghambat sintesis glukan ' 3olongan Alilamin : mekanisme ke(ana mensintesis ergesterol' a' Natiin b' Terbinain
,am"ar 8' .bat#obatan anti(amur
%ari beberapa golongan anti(amur tersebut diatas, ang eekti untuk kasus kasus
pada
amoteri)ine
0,
rongga nstatin,
mulut,
sering
mi)onaole,
digunakan
)lotrimaole,
antara
lain
ketokonaole,
itrakonaole dan lukonaole' Amoterisin 0 dihasilkan oleh Streptom)es nodusum, mekanisme ker(a obat ini aitu dengan )ara merusak membran sel (amur' -ek samping
1#
terhadap gin(al seringkali menimbulkan nerotoksik' Sediaan
berupa
loenges <1* ml> dapat digunakan sebanak kali /hari' Nstatin dihasilkan oleh streptom)es noursei, mekanisme ker(a obat ini dengan
)ara
merusak
membran
sel
aitu
ter(adi
perubahan
permeabilitas membran sel' Sediaan berupa suspensi oral 1**'*** C/+ml dan bentuk )ream 1**'*** C/g, digunakan untuk kasus denture stomatitis' Mi)onaole mekanisme ker(ana dengan )ara menghambat enim )to)hrome P +* sel (amur, lanosterol 1 demethlase sehingga
ter(adi
kerusakan sintesa ergosterol dan selan(utna ter(adi ketidaknormalan membran sel' Sediaan dalam bentuk gel oral <2* mg/ml>, digunakan kali
/hari
setengah sendok
makan,
ditaruh
diatas
lidah
kemudian
dikumurkan dahulu sebelum ditelan' 8lotrimaole, mekanisme ker(a sama dengan mi)onaole, bentuk sediaanna berupa tablet 1* mg, sehari 6 B kali' etokonaole adalah anti(amur spektrum luas' Mekanisme ker(ana dengan )ara menghambat )to)hrome P+* sel (amur, sehingga ter(adi perubahan permeabilitas membran sel, .bat ini dimetabolisme di hepar' -ek sampingna berupa mual / muntah, sakit kepala, parestesia dan rontok' Sediaan dalam bentuk tablet 2**mg %osis satu kali /hari dikonsumsi pada $aktu makan' trakonaole,
eekti
untuk
pengobatan
kandidiasis
penderita
imunokompromis' Sediaan dalam bentuk tablet , dosis 2**mg/hari' selama 6 hari, bentuk suspensi <1**#2** mg> / hari, selama
2 minggu' -ek
samping obat berupa gatal#gatal, pusing, sakit kepala, sakit di bagian perut ,dan hpokalemi' ;lukonaole, dapat digunakan pada seluruh penderita kandidiasis termasuk pada penderita immunosupresi' -ek samping mual, sakit di bagian perut, sakit kepala,eritme pada kulit' Mekanisme ker(ana dengan )ara mempengaruhi 8to)hrome P +* sel (amur, sehingga ter(adi perubahan membran sel' Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan' Sediaan dalam 1$
bentuk )apsul +* mg, 1**mg, 1+*mg dan 2**mg Single dose dan intra 4ena' ontra indikasi pada $anita hamil dan menusui' Selalu melan(utkan pengobatan selama 2 minggu setelah resolusi lesi' etika terapi topikal gagal maka harus memulai terapi sistemik karena kegagalan respon obat adalah tanda a$al ang mendasari sistemik penakit' Tu(uan utama dari pengobatan : a' Cntuk mengidentiikasi F menghilangkan aktor penebab ang mungkin b' Cntuk men)egah penebaran sistemik )' Cntuk menghilangkan ketidaknamanan terkait d' Cntuk mengurangi beban )andida Pilihan pengobatan terutama dikategorikan ke dalam lini primer dan sekunder pengobatan' "ini primer pengobatan meliputi : nistatin adalah obat pilihan sebagai garis utama pengobatan' 0iasana untuk kandidiasis ringan dan lokal' .bat# obatan lainna termasuk klotrimaol ang dapat diambil seperti "oenge dan Amphoter)in 0 sebagai suspensi oral' "ini kedua pengobatan, garis kedua dari pera$atan ini digunakan untuk kasus ang parah, pasien imunosupresi dan pasien ang merespon se)ara buruk pada lini utama dari pengobatan' .bat ang terutama digunakan dalam baris kedua pengobatan aitu keto)onaole, lukonaol, itrakonaol' Penatalaksaan oral )andidiasis (uga dapat dilakukan dengan tiga teknik pengobatan berdasarkan (enisna sebagai berikut: (a"el ): %atar nama obat, dosis, serta eek samping dari penggunaan obat untuk penanganan penakit .ral )andidiasis 7A3A O9A( %OSIS E'EK SA3PI7, PE7,O9A(A7 (OPIKA : Pem"erian o"at se&ara lokal
1%
KE(ERA7,A7
Nstatin Pastilles
1#2 pastilles #+ = sehari
Menebabkan 5irup radang pada mulut, (angan mual atau ditelan
Nstatin .ral suspension
+ ml G sehari Cntuk 7#1 hari
Menebabkan sakit 3erakan di sekitar perut/mulas mulut sebelum ditelan
8lotrimaole 1* mg #+ = sehari .ral Cntuk 1#2 minggu Trohes
Menebabkan rasa 5irup berubah dan sakit (angan perut/mulas atau ditelan PE7,O9A(A7 SISI(E3IK :Pem"erian o"at se&ara sistemik etona)oole tablet
perlahan, dikunah langsung
perlahan, dikunah langsung
2** mg/hari, 7#1 Mual, muntah, sakit Periksa ungsi hati hari? perut, mera)uni hati saat menggunakan ** mg /hari, 1#21 obat ini, berikan hari bersama makanan'
tra)onaole
1** mg/hari,7#1 hari 2** mg/hari, 1#21 hariH Amphoteri)in 0 1** mg/hari,= <ungione> sehari
Mual, muntah, sakit perut, mera)uni hati
Cntuk bentuk intra4ena : mera)uni gin(al, kehilangan elektrolit, demam, kedinginan, berkeringat
Periksa ungsi hati saat menggunakan obat ini, berikan bersama makanan' Cntuk oral susupension : 3erakan di sekitar mulut sebelum ditelan? periksa ungsi gin(al
Amphoteri)in 0 *,+ mg/hari, untuk lipid )omple= 1#21 hari ;lu)onaole 2** mg/hari, 7#1 Mual, muntah, sakit Periksa ungsi hati hari perut, mera)uni hati saat menggunakan 2** mg/hari, 1#21 obat ini, berikan hariH bersama makanan' PE7,O9A(A7 AI7
1&
3entian 4iolet %iberikan pada Menimbulkan <1 larutan daerah ang pembengkakan pada air> terineksi, 2= sehari untuk 6 hari H-sophageal )andidiasi
0erguna untuk ineksi ang kambuhan,
2' Non Medikamentosa a' Men)egah/menghindari aktor predisposisi kandidiasis: 1> Mengurangi rokok dan konsumsi karbohidrat 2> Menunda pemberian antibiotik dan kortikosteroid 6> Menangani penakit ang memi)u kemun)ulan kandidiasis, seperti penanggulangan penakit %M, 5D, dan leukemia b' Men(aga kebersihan rongga mulut: 1> Menikat gigi 2> Menikat daerah bukal dan lidah dengan sikat lembut 6> Pembersihan dan penikatan gigi tiruan se)ara rutin dengan > menggunakan )airan pembersih, seperti klorheksidin
,am"ar ; ' Pengaruh antimikotik pada dinding sel
1. 7IS(A(I7 a. ,am"aran Umum 7istatin
Nistatin merupakan obat ang tergolong kelompok anti(amur' Pengobatan oral nistatin dalam bentuk )air sering digunakan untuk mera$at ineksi (amur di mulut' ni ter(adi ketika (amur ang dikenal sebagai Candida albicans tumbuh berlebih di saluran )erna akibat dari penggunaan antibiotik atau kortikosteroid'
2'
Cntuk pengobatan kandida, nistatin dapat digunakan se)ara topikal dan dapat (uga diberikan se)ara oral' Nistatin biasana tidak bersiat toksik tetapi kadang#kadang dapat timbul mual, muntah, dan diare (ika diberikan dengan dosis tinggi' Nistatin belum dikaitkan dengan eek ang merugikan pada (anin, namun nistatin hana direkomendasikan untuk digunakan selama kehamilan ketika manaat melebihi risiko' 5al ini didukung dengan penelitian systematic re$ie& ang dilakukan 8o)hrane ditemukan bah$a tidak ada eek ang signiikan se)ara statistik terhadap mortalitas neonatus setelah pemberian nistatin'
". 'armakodinamik 7istatin
Nistatin merupakan anti(amur ang beker(a lokal, tidak diabsorpsi sistemik, diisolasi dari bakteri #treptomyces noursei pada tahun 19+*' Nistatin beker(a dengan mengikat ergosterol ang merupakan komponen utama dinding sel (amur' 5asil dari ikatan ini membuat membran tidak dapat berungsi lagi sebagai rintangan ang selekti < selecti$e barrier >, dan kalium serta komponen sel ang lainna akan hilang' Pada konsentrasi ang )ukup, akan membentuk pori pada membran sel (amur ang menebabkan kebo)oran kalium dan kematian sel (amur'
Nstatin
,am"ar 1< ;armakodinamik Nistatin
Nistatin oral men(adi pilihan alternati utama sebagai proilaksis ineksi (amur sistemik karena siat ang dimiliki aitu bereaksi lokal dan tidak diabsorpsi
21
, murah, mudah diberikan, dan aman, meskipun pemakaianna sebagai prosedur rutin masih memerlukan u(i klinis lebih lan(ut' Indikasi 1'8andidiasis usus 2' 8andidiasis oroaringeal 6' 8andidiasis mulut ' Proilaksis )andidiasis +' Cntuk pen)egahan bagi pasien ang rentan ineksi (amur topikal' Kontraindikasi Pasien ang hipersensiti terhadap Nstatin E$ek Samin!: Nstatin dapat ditolerir oleh semua umur, termasuk untuk pemakaian (angka
lama' eaksi tubuh seseorang terhadap sebuah obat berbeda#beda' 0eberapa eek samping ang mungkin ter(adi adalah: • • • • •
ritasi mulut' Merasa mual atau ingin muntah' Sakit perut' %iare' ritasi kulit dan kulit ber$arna kemerahan'
Interaksi O"at Nistatin bersinergi dengan antibiotik lain seperti tetrasiklin tetapi mekanisme
ang mendasari masih belum (elas, mungkin sebagian disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas
membran
ang
disebabkan
oleh
polene'
5al tersebut mendukung pandangan bah$a tidak ada eek merusak ang diharapkan (ika agen terapi itu harus dipakai bersamaan dengan nistatin' Perin!atan: 0agi $anita hamil, meren)anakan kehamilan, atau sedang menusui, • tanakan pada dokter sebelum menggunakan obat ini' !ika ter(adi reaksi alergi atau o4erdosis, segera temui dokter' • %osis 7ystatin 1' Cntuk bentuk tablet a> %e$asa dan anak I + tahun: 1 atau 2 tablet hisap atau 1 tablet 6#+ kali sehari sampai 1 hari b> Anak#anak *#+ tahun
22
anak#anak dalam usia ini mungkin tidak dapat menggunakan tablet hisap atau tablet dengan aman' Anak pada usia ini lebih baik mengonsumsi nstatin dalam bentuk suspensi' 2' Cntuk bentuk sediaan suspensi a' %e$asa dan anak I + tahun: #&ml kali sehari b' 0alita : 2 ml kali sehari )' Cntuk bai prematur dan bai dengan berat badan lahir rendah 1 ml kali sehari' 3en!!unakan 7ystatin den!an 9enar Cntuk nstatin )air, ko)ok obat sebelum digunakan' Tentukan $aktu konsumsi obat ini se)ara merata dalam satu hari dan konsumsi pada $aktu ang sama tiap hari' %isarankan mengonsumsi obat ini setelah makan atau minum' Setelah mengonsumsi obat ini, dilarang makan atau minum setidakna selama 6* menit' 5al ini bertu(uan agar obat tetap di dalam mulut' "an(utkan mengggunakan obat ini sesuai dosis ang diberikan oleh dokter, meski ge(alana sudah menghilang setelah beberapa hari' Menghentikan pemakaian obat ini terlalu )epat bisa menebabkan ineksi berlan(ut atau mun)ul kembali' 0agi pasien ang memakai gigi palsu, disarankan untuk membersihkan dan melepaskan gigi palsuna pada malam hari' 3igi palsu (uga bisa direndam dengan nstatin )air untuk menghilangkan (amur dari gigi palsu dan (angan lupa untuk men)u)ina sebelum digunakan kembali' Tidak melepas gigi palsu pada malam hari men(adi salah satu aktor ang menebabkan mun)ulna kandidiasis mulut' 0agi penderita diabetes, lakukan pemeriksaan kadar gula darah se)ara rutin' adar gula darah ang terkontrol bisa mengurangi risiko terkena ineksi (amur' 0erhenti merokok (uga menghindarkan risiko terkena kandidiasis mulut' 0agi pasien ang lupa mengonsumsi nstatin (enis obat )air, konsumsi obat )air sesuai (ad$al berikutna, (angan menggandakan dosis ang terle$at' &.
'armakokinetik 7istatin Nistatin adalah antibiotik makrolida polene dari #treptomyces noursei. Struktur
nistatin mirip dengan struktur amoterisin 0' Nistatin tidak diserap di membran mukosa atau kulit' .bat ini terlalu toksik untuk pemberian parenteral' 0ila diberikan per oral, absorpsina sedikit sekali dan kemudian diekskresi melalui
23
eses' Spektrum anti(amurna sebenarna (uga men)akup (amur#(amur sistemik, namun karena toksisitasna, nistatin hana digunakan untuk terapi ineksi kandida pada kulit, membran mukosa dan saluran )erna' Nistatin eekti untuk kandidiasis oral, kandidiasis 4aginal dan esoagitis karena kandida' Nistatin terdapat dalam sediaan obat tetes atau suspensi, tablet oral, tablet 4agina, dan suppositoria' 0erikut rin)ian armakokinetik dari nistatin sediaan oral dan topikal' Sedian toikal A"sorsi Nistatin dalam bentuk pasta digunakan topikal pada daerah kulit ang
terineksi dan tidak ada indikasi penerapan di kulit ang menebabkan paparan sistemik terhadap nistatin' 5al ini se(alan dengan pengamatan untuk antibiotik polene lainna' Nistatin tidak diserap di lapisan mukosa ketika dioleskan sehingga toksisitas sistemik tidak diharapkan dari sediaan topikal' %istri"usi Nistatin tidak dipenetrasi di kulit sehingga penentuan e4aluasi distribusi armakokinetik standar tidak akan sesuai, karena tidak akan ada paparan sistemik terhadap nistatin' 3eta"olisme 0elum ada systemic re$ie& pada metabolisme nistatin' Pada dasarna, berdasarkan pengalaman klinis pan(ang dengan sena$a ini akta ini dianggap tidak penting dalam klinis' Ekskresi Nistatin tidak dipenetrasi di kulit, penentuan standar armakokinetik eliminasi tidak akan sesuai, karena tidak akan ada paparan sistemik terhadap nistatin' Sediaan Oral A"sorsi Ada penerapan langsung di mukosa sehingga terdapat paparan sistemik
terhadap nistatin' Penerapan langsung ang terbatas tersebut tidak )ukup untuk menghasilkan eek baik eek kemoterapi sistemik atau toksisitas apapun'
24
nteraksi nistatin dan polene lain dengan garam empedu ang menebabkan bioa4ailabilitas oral ang buruk untuk sena$a ini' %istri"usi Paparan sistemik setelah pemberian oral adalah minimal sebagaimana dibuktikan oleh pemulihan sangat rendah di urin J 1,* pada 2 (am , dan konsentrasi rendah dan tidak menentu dalam serum' 3eta"olisme onsentrasi nistatin bertahan dalam air liur selama kurang lebih 2 (am setelah mulai larutna **'*** unit nistatin se)ara langsung' 0elum ada systemic re$ie& ang dilakukan terhadap metabolisme nistatin' Ekskresi Proporsi nistatin lebih tinggi di eses dan ini adalah kasus dalam penelitian ang dilaporkan oleh %rouhet? 62 dari dosis nistatin itu dalam tin(a dan K1,* dalam urin' %alam penelitian in 4itro, ditun(ukkan bah$a nistatin kehilangan akti4itas dalam plasma, darah dan larutan air' d. Sediaan O"at 7istatin di Pasaran 4andistin Nistatin 1**'*** C ang diindikasikan untuk terapi kandidiasis pada
rongga mulut' ontraindikasi pada hipersensiti' %osis untuk bai =1#2 ml sehari? anak dan de$asa: sehari =1#& ml diteteskan ke dalam mulut dan ditahan beberapa $aktu sebelum ditelan? bai dan anak diberikan setengah dosis diteteskan pada masing#masing sisi mulut? pengobatan sebaikna dilan(utkan hingga @ (am setelah ge(ala menghilangdan kultur normal kembali' 0ila keluhan dan ge(ala memburuk atau menetap , penderita harus die4aluasi dan dipertimbangkan untuk diberikan pengobatan alternati' emasan )andistin dalam bentuk botol tetes 12 ml' 4a2etin Nistatin 1**'*** C/ml suspensi diindikasikan untuk kandidiasis pada rongga mulut dan saluran pen)ernaan' %osis untuk de$asa sehari =1#2 ml? bai dan anak#anak, sehari 6#=1 ml' %osis untuk proilaksis sehari 1=1 ml' .bat )aetin tersedia dalam kemasan botol 1+ ml dan 1 pipet tetes' Enystin
25
Nistatin 1**'*** C/ml diindikasi sebagai pengobatan kandidiasis oral dan intestinal' ontraindikasi terhadap hipersensiti4itas' %osis obat enstin pada orang de$asa dan anaka#anak sebesar
sehari =1#2 ml <1**'***#2**'*** u>'
Terapi sebaikna dilan(utkan sampai @ (am setelah ge(ala menghilang' emasanna dalam bentuk botol 12 ml p' 19'+**,# 'un!atin Nistatin 1**'*** C/ml indikasi untuk pengobatan ineksi kandida pada mulut, esoagus, usus, kandidiasis oral pada bai baru lahir dari kandidiasis 4agina' 5al ang perlu diperhatikan dalam penggunaan obat ungatin adalah tidak diperuntukkan untuk ineksi (amur sistemik' -ek samping ang ditimbulkan berupa mual, muntah, diare, neri abdomen berat, iritasi atau sensitasi oral, urtikaria atau kemerahan pada kulit' Sangat (arang menebabkan sindroma Ste4e# !ohson' %osis orang de$asa ang saria$an dan ineksi rongga mulut karena Candida albicans 1# ml pada lesi kali/hari' andidiasis intestinal dan oral 1# sehari =2 ml' "ama terapi selama 1 hari' emasan obat ini dalam bentuk suspensi 12 ml' Kandistatin Nistatin 1**'*** C/ml suspensi indikasi untuk pengobatan kandidiasis pada rongga mulut, kandidiasis pada kerongkongan dan saluran )erna' Proilaksis oral trush pada bai baru lahir' -ek samping obat ini adalah diare dan gangguan gastrointestinal' %osis pada orang de$asa sebesar =1#2 ml sehari, untuk anak# anak 6#=1ml' Sebagai proilaksis, dosisna sebesar 1=1 ml sehari' emasan obat ini dalam bentuk botol 12 ml suspensi 1**'*** C/ml = 12 ml' 3y&ostatin Nistatin 1**'*** C/ml? +**'*** C indikasi untuk pengobatan kandidiasis mulut dan usus ang kontraindikasi hipersensiti4itas' 5al ang perlu diperhatikan dalam penggunaan obat m)ostatin adalah pernah dilaporkan adana sindrom Ste4en !ohson' %osis m)ostastin sebagai pengobatan kandidiasis mulut dan usus sebesar sehari 6= 1#2 tab atau sehari =1 ml untuk kandidiasis mulut' Suspensi obat ini sebaikna dikulum sebelum ditelan' Proilaksis pada bai baru lahir terutama bai prematur sehari 1=1 ml' emasan obat ini dalam bentuk botol 12 ml? 1** tab' 7ymiko
2#
Nistatin 1**'*** C/ml suspensi indikasi disesuaikan dengan dosis' ontraindikasi hipersensiti4itas' Perlu diperhatikan bah$a obat ini sebaikna tidak diberikan pada ibu hamil dan menusui' -ek samping ang ditimbulkan berupa gangguan saluaran )erna, diare, mual, dan muntah' %osis untuk ineksi rongga mulut ang disebabkan Candida albicans ' 0ai, anak#anak, dan de$asa sehari =1 ml suspensi' .bat ini dikemas dalam bentuk botol 12 ml suspensi dengan harga p' 2&'96*,#'
2' A3'O(ERISI7 9 Amoterisin A dan 0 merupakan hasil ermentasi streptom)es nodusus pada tahun 19++' 9@ )ampuran ini terdiri dari amoterisin 0 ang mempunai aktiitas anti (amur' 0erbentuk kristal seperti (arum atau prisma ber$arna kuning (ingga, tidak berbau dan tidak berasa, amoteri)in 0 ini merupakan antibiotik polien ang bersiat basa amoter lemah, tidak larut dalam air, tidak stabil, tidak tahan suhu di atas 67 o8 tetapi stabil sampai berminggu#minggu pada suhu o8' <3ambar > Amoterisin 0 merupakan obat anti(amur ang sering digunakan se)ara intra4ena untuk ineksi (amur sistemik ang serius dan merupakan satu#satuna pengobatan ang eekti untuk beberapa ineksi (amur'
,am"ar 11 ' Struktur molekul Amoterisin 0 Indikasi
Amoterisin 0 sebagai antibiotika berspektrum lebar ang bersiat ungsidal dapat digunakan sebagai obat pilihan untuk hampir semua ineksi (amur
2$
ang mengan)am kehidupan biasana diberikan sebagai terapi a$al untuk ineksi (amur ang serius dan selan(utna diganti dengan salah satu aole baru untuk pengobatan lama atau pen)egahan kekambuhan' .bat ini digunakan untuk pengobatan ineksi (amur seperti oksidioidomikosis, parakosidioidomikosis, aspergilosis, kromoblastomikosis dan kandidiosis' Amoterisin 0 merupakan obat terpilih untuk blastomikosis selain hidroksistilbamidin ang )ukup eekti untuk sebagian besar pasien dengan lesikulit ang tidak progresi' Toksisitas hidrosisistilbamidin diduga lebih rendah dari pada amoterisin0' Tetesan topikal amoterisin 0 eekti untuk korneal dan kreatitis mikotik' Cntuk endotalmitis, obat (amur ini harus disuntikan se)ara intraorbital' 0ila perlu pemeriksaan laboratorium di ulangi 2#6 kali seminggu dan bila ter(adi insuisiensi gin(al sebaikna pengobatan ini dihentikan sampai ungsi gin(al normal kembali' Sediaan •
Amoterisin 0 in(eksi tersedia dalam 4ial ang mengandung +* mg bubuk
%osis •
Pada umumna dimulai dengan dosis ang ke)il ang dilarutkan dalam dekstrose + dan ditingkatkan bertahap sampai *,#*,& mg/kg00 sebagai dosis pemeliharaan'
•
Se)ara umum dosis *,6#*,+ mg/kg00 )ukup eekti untuk berbagai ineksi (amur, pemberian dilakukan selama & minggu dan bila perlu dapat dilan(utkan sampai 6# bulan
'armakokinetik A"sor"si : Amoterisin 0 sedikit sekali di serap melalui saluran )erna'
Suntikan ang dimulai dengan dosis 1,+ mg/kg 00/ hari akan memberikan kadar pun)ak antara *,+#2 /ml pada kadar mantap' %istri"usi : .bat ini didistribusikan keseluruh (aringan' ira#kira 9+ obat beredar dalam plasma, terikat pada lipoprotein' adar amitorisin 0 dalam )airan pleura, peritoneal, sino4ial dan akuosa ang mengalami peradangan hana kira#kira 2/6 dari kadar terendah dalam plasma'
2%
Amoterisin 0 mungkin dapat menembus sa$ar uri' Sebagian ke)il men)apai 8SS, humor 4itreus dan )airan amnion' Ekskresi : melalui gin(al berlangsung lambat sekali, hana 6 dari (umlah ang diberikan selama 2 (am sebelumna ditemukan dalam urin' 'armakodinamik 3ekanisme ker#a Amoterisin 0 berikatan kuat dengan sterol ang terdapat pada membran
sel (amur sehingga membran sel bo)or dan kehilangan beberapa bahan intrasel dan menebabkan kerusakan ang tetap pada sel' Salah satu penebab eek toksik ang ditimbulkan disebabkan oleh pengikatan kolesterol pada membran sel he$an dan manusia' esistensi terhadap amoterisin 0 mungkin disebabkan oleh ter(adina perubahan reseptor sterol pada membran sel'
3ambar 12' struktur molekul dari Am0, Natam)in, dan serangkaian kelompok turunan melalui sintesis kimia' <0> epresentasi dari dua mekanisme untuk akti4itas anti(amur Am0: pengikatan ergosterol dan Permeabilisasi membran' <8> epresentasi dari dua model terkemuka untuk struktur saluran ion Am0' edua model memprediksi bah$a gugus hidroksil pada 86+ sangat penting untuk saluran ion sel#assembl' <%>
2&
terati )ross#)oupling, molekul strategi sintesis ke)il, analog dengan kopling peptida berulang, di mana blok bangunan biun)tional se)ara berurutan dihubungkan menggunakan hana satu reaksi rekursi'' Aktiitas anti#amur Amoterisin 0 menerang sel ang sedang tumbuh dan sel matang'
Akti4itas anti (amur nata pada Ph &,*#7,+ tapi berkurang pada p5 ang lebih rendah' Antibiotik ini bersiat ungistatik atau ungisidal tergantung pada dosis dan sensiti4itas (amur ang dipengaruhi' E$ek samin! •
nus : kulit panas, keringatan, sakit kepala, demam, menggigil, lesu, anoreksia, neri otot, lebitis, ke(ang dan penurunan aal gin(al' neri otot, le4itis, ke(ang
•
+* penderita ang mendapat dosis a$al se)ara D akan mengalami demam dan menggigil' eadaan ini hampir selalu ter(adi pada penuntikan amoterisin 0 tapi akan berkurang pada pemberian berikutna' eaksi ini dapat ditekan dengan memberikan hidrokortison 2+#+* mg dan dengan antipiretik serta antihistamin sebelumna
•
;lebitis dapat dikurangi dengan menambahkan heparin 1*** unit kedalam inus '
•
0elum ada data ang (elas terhadap eek hepatotoksik amoterisin 0' Penurunan ungsi gin(al ter(adi pada lebih dari @* pasien ang diobati dengan amoterisin 0' eadaan ini akan kembali normal bila terapi dihentikan tetapi kepada kebanakan pasien ang mendapat dosis penuh mengalami penurunan iltrasi glomerulus menetap'
•
%era(at kerusakan ang ter(adi tergantung dari (umlah dosis amoterisin 0 ang diterima, bukan dari kreatinin darah' Meskipun demikian, peningkatan kadar kreatinin darah sampai 6,+ mg/ml merupakan tanda perluna pengurangan dosis amoterisin 0 untuk men)egah timbulna uremia'
3'
•
Asidosis tubuler ringan dan hipokalemia sering di(umpai dan keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian kalium' -ek toksik terhadap gin(al dapat ditekan bila amoterisin 0 diberikan bersama lusitosin' Anemia normositik normokrom hampir selalu ditemukan pada pemakaian (angka pan(ang'
Interaksi o"at 0eberapa obat dapat berinteraksi dengan amoterisin 0 : •
Aole , eektiitas amphoteri)in 0 akan menurun'
•
Antibiotik
Aminogl)oside
gentami)in>,
obat#obatan
antineoplasti), ))losporine, or pentamidine mempunai eek samping aitu timbulna masalah pada gin(al' •
8orti)osteroids or )orti)otropin dapat menebabkan masalah pada hati' %igo=in, lu)tosine, atau skeletal mus)le rela=ants meningkatkan eek samping dan eek toksik'
6' KE(OKO7A=O . Aole adalah kelompok agen ungistatik sintetis dengan spe)trum luas berdasarkan dari inti imidaole <)lotrimaole, e)onaole, enti)onaole, keto)onaole, mi)onaole, tio)onaole, sul)onaole> atau inti triaole ' Aole menghambat enim sitokrom P+* 6A (amur, lanosine 1 ala B demethlase
ang
bertanggung
(a$ab
dalam
mengubah
lanosterol
men(adiergosterol, sterol utama dalam membrane sel (amur' %eplesi ergosterol menganggu stabilitas membrane dan hal ini mengganggu enim membrane' 5asil akhirna aitu inhibisi dari replikasi' eto)onaole adalah aole pertama ang dapat diberikan se)ara oral untuk menangani ineksi (amur sistemik' -ekti mela$an beberapa ma)am tipe organisme'
31
3ambar 16' Struktur etokonaol 'armakokinetik
.bat ini terikat kuat pada protein plasma' alaupun penetrasi kedalam (aringan terbatas, eekti (uga untuk tetapi histoplasmosis pada paru#paru,tulang, kulit, dan (aringan lunak' eto)onaole tidak dapat mele$ati sa$ar darahotak sehingga tidak eekti untuk ineksi (amur pada otak A"sor"si
eto)onaole diserap dengan sangat baik pada perut kosong, diserap baik melalui saluran )erna dan menghasilkan kadar plasma ang )ukup untuk menekan akti4itas berbagai (enis (amur' Penerapan melalui saluran )erna akan berkurang pada penderita dengan p5 lambung ang tinggi, pada pemberian bersama antasid Makanan, antasida, simetidin, riampin' eto)onaole hana diberikan dalam bentuk oral, terlarut dalam asam lambung dan diserap melalui mukosa lambung' %istri"usi
etokonaol didistribusikan se)ara luas pada (aringan dan )airan (aringan namun tidak men)apai dosis terapeutik pada sistem sara pusat ke)uali diberikan dalam dosis tinggi' %iinakti4asi di hati kedalam getah empedu dan dalam urin' aktu paruhna adalah @ (am' Ekskresi
%iduga ketokonaol diekskresikan
bersama )airan empedu ke lumen
usus dan hana sebagian ke)il sa(a ang dikeluarkan bersama urin, semuana dalam bentuk metabolit ang tidak akti'
32
3eta"olisme Metabolisme ter(adi di hati' nduksi sitokrom P#+* di hati memper)epat
$aktu paruh dari keto)onaole' Namun obat ini (uga dapat menghambat beberapa enim sitokrom P#+* tertentu untuk mempotensiasi eek obat lainna' -ksresi terutama melalui getah lambung' adarna pada urin sangat rendah sehinggatidak eekti untuk menangani ineksi (amur pada saluran kemih
'armakodinamik 3ekanisme ker#a •
Seperti aole (enis ang lain, keto)onaole berintererensi dengan biosintesis ergosterol, sehingga menebabkan perubahan se(umlah ungsi sel ang berhubungan dengan membran'
Indikasi •
etokonaol terutama eekti untuk histoplasmosis paru, tulang, sendi dan (aringan lemak'
Kontraindikasi .bat ini sebaikna tidak diberikan pada $anita hamil dan menusui, •
karena • •
pada
per)obaan
tikus,
dosis
@*
mg/kg00/hari
dapat
menimbulkan )a)at pada (ari he$an per)obaan tersebut' Penderita penakit hati ang akut atau kronik' 5ipersensiti terhadap keto)onaole atau salah satu komponen obat ini' Pada pemberian peroral keto)onaole tidak boleh diberikan bersama sama dengan terenadin, astemiol, )isaprid dan triaolam'
%osis
%osis oral pada orang de$asa adalah single dose 2** mg per hari' "amapengobatan tergantung pada penakit' %osis anak berdasarkan berat badan' 0erat badan 1+#6* kg 1** mg perhari, 6*#+* kg 1**#2**mg per hari, I+* kg 2** mg per hari'
33
Interaksi O"at
eto)onaole beker(a dengan menghambat sitokrom P#+*, khususna sitokrom P#+* 8P6A' eto)onaole merupakan inhibitor ang poten untuk enim ini' Sedangkan untuk obat ang menginduksi enim 8P6A adalah phenobarbitoin, riabutin, riampisin' eto)onaole
dapat
mempotensiasi
toksisitas
dari
siklosporin,
phentoin,dan antagonis 51#histamin, terenadin, astemiole' %apat (uga meningkatkan kadar su)ralat, tolbutamide, dan $ararin' .bat ang menginduksi sitokrom P#+* misalna riampin, dapat memperpendek durasi ker(a keto)onaole dan aole lainna' .bat#obatan ang dapat menurunkan keasamaan lambung seperti 52#reseptor bloker dan antasida mengurangi absorpsi keto)onaole' Siklosorin dan astemiole semua mengganggu ker(a enim sitokrom P+*, meningkatkan konsentrasi keto)onaole atau obat ang berinteraksi atau keduana' iampi)in, histamine 52 reseptor antagonis dan anta)id menurunkan absorpsi dari keto)onaole
E$ek samin!
•
-ek toksik lebih ringan daripada Amoterisin 0'
•
-ek 3astrointestinal seperti mual dan muntah merupakan -S. paling
sering di(umpai •
-S. (arang:
sakit kepala, 4ertigo, neri epigastrik, otoobia,
parestesia, gusi berdarah, erupsi kulit, dan trombositopenia' •
-ek endokrin nhibisi dari sintesis steroid adrenokortikal dan testosterone telahdiketemukan dalam penggunaan dosis tinggi, ang akhirna akan mengakibatkan ginekomastia' -ek ini dihasilkan dari penghambatan androgen dan sintesis steroid adrenal oleh gugus
34
piperain
padastruktur
kimia
keto)onaole'
%iantarana
aitu
ginekomastia, penurunan libido, impotensi dan iregularitas menstruasi' •
%isungsi hepati)' 0ahaa utama penggunaan keto)onaole adalah hepatotoksisitas, ang$alaupun (arang ditemukan namun terbukti dapat berakibat atal'alaupun insidensina rendah, disungsi hepati) dengan peningkatan serum transaminase adalah maniestasi toksik ang serius'eto)onaole
dapat
berakumulasi
pada
pasien
dengan
disungsihepati)' onsentrasi plasma harus dimonitor pada keadaan seperti ini' Pen!awasan dan Perin!atan
Penting memberikan pen(elasan kepada pasien ang diterapi untuk (angka pan(ang mengenai ge(ala penakit hati seperti letih tidak normal ang disertai dengan demam, urine ber$arna gelap, tin(a pu)at atau ikterus' ;aktor ang meningkatkan risiko hepatitis: $anita berusia di atas +* tahun, pernahmenderita penakit hati, diketahui mempunai intoleransi dengan obat, pemberian (angka lama dan pemberian obat bersamaan dengan obat ang mempengaruhi ungsi hati' Tes ungsi hati dilakukan pada pengobatan dengan keto)onaole lebih dari 2 minggu' Apabila telah didiagnosis sebagai penakit hati, pengobatan harus dihentikan' ;ungsi adrenal harus dimonitor pada pasien ang menderita insuisiensi adrenal atau ungsi adrenal ang border line dan pada pasien dengan keadaan stres ang pan(ang ' Tidak boleh digunakan untuk anak diba$ah umur 2 tahun' !angan diberikan pada $anita hamil, ke)uali kemungkinan manaatna lebih besardari risiko pada (anin' emungkinan diekskresikan pada air susu ibu, maka ibu ang diobati dengan keto)onaole dian(urkan untuk tidak menusui ' Itrakona2ol
35
tra)onaole adalah obat ang digunakan untuk mengobati berbagai ineksi (amur, terutama ineksi (amur sistemik seperti aspergillosis, kandidiasis, dan kriptokokosis, di mana obat anti(amur lain tidak lagi eekti' .bat ini termasuk golongan triaole ang memiliki spektrum ang lebih luas dari lu)onaole' Seperti semua agen anti(amur kelas aole, itra)onaole mengganggu sintesis membran sel (amur dengan )ara menghambat enim sitokrom P+* 1O#demethlase
'
Penghambatan
ini
men)egah
kon4ersi
lanosterol ke ergosterol, komponen penting dari membran sitoplasma (amur'trakonaol adalah agen lipoilik dan penerapan karena itu miskin dan 4ariabel' tra)onaole merupakan golongan obat anti(amur ' tra)onaole digunakan untuk mengobati ineksi (amur ang parah, seperti oropharngeal )andidiasis, .esophageal )andidiasis <)andida esophagitis>, 0lastom)osis , dan lain#lain' arena lipoilisitasna, itra)onaole tidak ditemukan dalam )airan tubuh, seperti )airan serebrospinal, )airan mata dan air liur, tetapi dalam banak organ dan (aringan ' .bat ini dapat diberikan se)ara oral atau intra4ena, biasana dipasarkan berupa itra)onaole 1** mg kapsul dan 1* mg / ml larutan oral' 'armakokinetik A"sor"si trakonaol )epat diserap setelah pemberian oral' konsentrasi plasma pun)ak trakonaol di)apai dalam $aktu 2 sampai + (am setelah dosis kapsul oral' bioa4ailabilitas oral ang diamati pada trakonaol adalah sekitar ++' 0ioa4ailabilitas oral trakonaol maksimal ketika tra)onaole kapsul diambil segera setelah makan' Penerapan kapsul trakonaol berkurang pada tingkat keasaman lambung ang kurang, %istri"usi Sebagian besar trakonaol dalam plasma terikat dengan protein <99,@>, dengan albumin men(adi komponen ang mengikat utama <99,& untuk hidroksi#metabolit>' 5ana *,2 dari trakonaol dalam plasma hadir sebagai obat bebas' trakonaol didistribusikan dalam 4olume ang besar dalam tubuh , menun(ukkan distribusi ang luas
3#
ke dalam (aringan' onsentrasi dalam paru#paru, gin(al, hati, tulang, perut, limpa dan otot ditemukan dua sampai tiga kali lebih tinggi dari konsentrasi dalam plasma, dan penerapan ke dalam (aringan keratinous, kulit khususna, hingga empat kali lebih tinggi' onsentrasi dalam )airan serebrospinal ang (auh lebih rendah daripada di plasma' 3eta"olisme trakonaol se)ara ekstensi dimetabolisme di hati dalam bentuk metabolit' Penelitian in 4itro menun(ukkan bah$a 8P6A merupakan enim utama ang terlibat dalam metabolisme trakonaol' Metabolit utama adalah hidroksi#trakonaol, ang memiliki akti4itas in 4itro anti(amur sebanding dengan tra)onaole? konsentrasi plasma melalui metabolit ini sekitar dua kali orang#orang dari trakonaol' Ekskresi trakonaol diekskresikan terutama sebagai metabolit tidak akti dalam urin <6+> dan di eses <+> dalam $aktu satu minggu dari dosis larutan oral'
-ksresi trakonaol dan
metabolit akti
hidroksi#trakonaol
(umlahna kurang dari 1 dari dosis intra4ena, ekskresi obat dalam tin(a tidak berubah berkisar dari 6 sampai 1@ dari dosis' trakonaol dari (aringan keratinosit tampakna diabaikan, penghilangan trakonaol dari (aringan ini terkait dengan regenerasi epidermis' 0erbeda dengan plasma, konsentrasi di kulit tetap selama 2 sampai minggu setelah penghentian pengobatan minggu dan keratin kuku # dimana trakonaol dapat dideteksi dini 1 minggu setelah dimulaina pengobatan # setidakna enam bulan setelah akhir dari masa pengobatan 6 bulan' Sediaan dan dosis •
trakonaol tersedia dalam kapsul 1** mg'
•
Cntuk dermatoitosis diberikan dosis 1 = 1**mg/hari selama 2#@ minggu
•
andidiasis 4aginal diobati dengan dosis 1 = 2** mg/hari selama 6 hari'
•
Pitiriasis 4ersikolor memerlukan dosis 1 = 2** mg/hari selama + hari'
3$
•
neksi berat mungkin memerlukan dosis hingga ** mg sehari'
'armakodinamik E$ek samin! •
•
•
emerahan, pruritus, lesu,
•
pusing,
•
edema,
•
•
parestesia 1*#1+ penderita mengeluh mual atau muntah tapi pengobatan tidak perlu dihentikan
Indikasi •
trakonaol memberikan hasil memuaskan untuk indikasi ang sama dengan ketokonaol antara lain terhadap blastomikosis, histoplasmosis, koksidiodimikosis,
parakoksidioidomikosis,
kandidiasis
mulut
dan
tenggorokan serta tinea 4ersikolor' ontraindikasi •
•
!angan digunakan untuk pasien ang memiliki ri$aat hipersensiti pada itra)onaole atau obat golongan triaole lainna' !angan menggunakan obat ini untuk pengobatan on)hom)osis pada pasien ang memiliki disungsi 4entrikel seperti gagal (antung kongesti
•
<85;> atau ri$aat 85;, $anita hamil atau ang beren)ana hamil' !angan menggunakan obat ini pada pasien ang sedang menggunakan obat lain ang dimetabolisme melalui enim 8P6A seperti metadon, disopiramid, doetilide, dronedarone, uinidine, alkaloid ergot
ergometrine
,
ergotamine,
metilergometrin >, irinote)an, lurasidone, midaolam oral, pimoide, triaolam, elodipin, nisoldipin, ranolaine, eplerenone,
3%
)isapride, lo4astatin, sim4astatin, ti)agrelor, )ol)hi)ine, esoterodine, telitromisin dan soliena)in karena konsentrasi plasma obat#obat tersebut meningkat sehingga eek armakologi dan eek sampingna meningkat misalna ter(adi perpan(angan QT dan 4entrikel takiaritmia termasuk ke(adian torsade de pointes nteraksi .bat •
Penggunaan bersamaan dengan obat#obat ang dimetabolisme melalui enim 8P6A seperti metadon, disopiramid, doetilide, dronedarone, uinidine,
alkaloid
ergot
dihdroergotamine,
ergometrine
, ergotamine, metilergometrin >, irinote)an, lurasidone, midaolam oral, pimoide, triaolam, elodipin , nisoldipin, ranolaine, eplerenone, )isapride, lo4astatin, sim4astatin, ti)agrelor, )ol)hi)ine,
esoterodine,
telitromisin
dan
soliena)in
berpotensi
meningkatkan risiko )ardioto=i)it dan kematian (antung mendadak' ombinasi ini adalah kontraindikasi' •
.bat#obatan ang dapat menurunkan konsentrasi plasma itra)onaole : .bat ang mengurangi keasaman lambung
<)imetidine,
ranitidine>
dan
inhibitor
pompa
proton
seperti
lansopraole dan omepraole>' 3ekanisme ker#a
•
Seperti halna aole ang lain, itra)onaole berintererensi dengan enim ang dipengaruhi oleh )to)hrome P#+*, 1<#demethlase' ntererensi ini menebabkan akumulasi 1#methlsterol dan menguraikan ergosterol di dalam sel#sel (amur dan kemudian mengganti se(umlah ungsi sel ang berhubungan dengan membran'
3&
(a"el ) ndikasi untuk itra)onaole Indi&ation .ropharngeal )andidosis
Dul4o#4aginal )andidosis .n)hom)osis 8andidosis
Maintenan)e in A%S Prophla=is in neutropenia
Re&ommended dose re!imena 1** mg od or 1+ das <2** mg od or1+ das in A%S or neutropeni) patients> 2** mg bd or 1 da 2** mg od or 6 months 1**B2** mg od <2** mg od in the )ase o in4asi4e or disseminated disease> 2** mg od b 2** mg od b
a
8apsules must be s$allo$ed $hole immediatel ater ood
b
n A%S and neutropeni) patients, blood le4el monitoring and, i ne)essar, an in)rease in itra)onaole dose to 2** mg bd is re)ommended
. 'lukona2ol ;lu)onaole adalah obat ang digunakan untuk mengobati berbagai ineksi
(amur, terutama ineksi )andida pada 4agina, mulut, tenggorokan, dan aliran darah' .bat ini termasuk golongan triaole generasi pertama' ;lukonaol memiliki akti4itas ang baik se)ara in#4itro terhadap 8' Albi)ans, lukonaol (uga dapat eekti terhadap beberapa non#albi)ans 8andida, termasuk 8andida parapsilosis, tropi)alis 8andida dan 8andida glabrata, meskipun dibutuhkan dosis ang lebih tinggi' Seperti semua agen anti(amur kelas aole, lu)onaole mengganggu sintesis membran sel (amur dengan )ara menghambat enim sitokrom P+* 1O# demethlase ' Penghambatan ini men)egah kon4ersi lanosterol ke ergosterol, komponen penting dari membran sitoplasma ( amur' 'armakokinetik
4'
•
;lu)onaole larut dalam air dan tersedia dalam bentuk kapsul lisan, )air dan
larutan
saline
intra4ena'
Semua
ormulasi
menun(ukkan
armakokinetik ang berbeda' etika diberikan se)ara oral, lukonaol )epat diserap, dengan tingkat pun)ak plasma ter(adi 1#6 (am setelah •
• •
pemberian dosis' onsentrasi plasma pun)ak sebanding dengan dosis melalui berbagai <2+# ** mg>' Sena$a induk akti dan memiliki eliminasi paruh plasma sekitar 6* (am' 0ioa4ailabilitas tinggi se)ara konsisten dan distribusi ke situs tubuh dan (aringan ang luas dan )epat, proil armakokinetik lukonaol ini memungkinkan kenamanan dosis sekali sehari, dan
•
• •
pengobatan kedua ineksi albi)ans 8' lokal dan sistemik' .bat ini diserap sempurna melalui saluran )erna tanpa dipengaruhi adana makanan ataupun keasaman lambung' adar pun)ak #@ Rg di)apai setelah beberapa kali pemberian 1** mg' aktu paruh eliminasi 2+ (am sedangkan ekskresi melalui gin(al melebihi 9* bersihan gin(al'
Sediaan dan dosis
•
;lukonaol tersedia untuk pemakaian per oral dalam kapsul ang mengandung +* dan 1+*mg'
•
Tablets: +*, 1**, 1+* and 2** mg' .ral Suspension: 1* mg/ml and * mg/ml' n(e)tion: 2 mg/ml
•
%osis ang disarankan 1**#** mg per hari'
•
%e$asa : +* mg / hari' 0isa ditingkatkan men(adi 1** mg / hari untuk ineksi ang lebih parah' Cmumna diberikan selama 7#1 hari' %urasi 1# 6* hari untuk esoagitis, kandiduria, ineksi bronkopulmoner nonin4asi' .bat diberikan se)ara oral'
•
Anak : 6#& mg / kg 00 pada hari pertama, kemudian 6 mg / kg 00 / hari' .bat diberikan setiap 72 (am pada neonatus usia sampai 2 minggu, dan
41
setiap @ (am pada neonatus usia 2# minggu' .bat diberikan se)ara oral atau inus intra4ena' 'armakodinamik E$ek samin! -ek samping ang umum diantarana ruam, sakit kepala, pusing, mual, •
•
muntah, sakit perut, diare, dan peningkatan kiner(a enim hati' -ek samping ang lebih (arang misalna anoreksia, tubuh ang lelah, dan
•
sembelit' -ek samping ang sangat (arang seperti oliguria, hipokalemia, parestesia, ke(ang, alope)ia, angioudem, anailaksis, lesi bulosa, nekrolisis epidermal toksik, sindrom Ste4ens#!ohnson, trombositopenia, diskrasia darah lainna,dan hepatotoksisitas serius termasuk gagal hati' Pada pasien A%S pernah dilaporkan ter(adi reaksi kulit ang parah'
•
Indikasi
0erikut ini adalah beberapa kegunaan lu)onaole : •
;lu)onaole digunakan untuk pengobatan ineksi non#sistemik oleh (amur )andida pada 4agina, tenggorokan, dan mulut' %igunakan (uga untuk ineksi (amur seperti oroaringeal dan kandidiasis esoagus'
•
Cntuk men)egah ineksi (amur pada orang#orang dengan sistem kekebalan tubuh lemah, termasuk orang#orang dengan neutropenia akibat kemoterapi
kanker, orang#orang
dengan ineksi
5D lan(ut,
pasien
transplantasi, dan bai prematur' •
%i beberapa negara anti (amur golongan triaole seperti lu)onaole lebih dipilih dibandingkan keto)onaole untuk penggunaan sebagai anti (amur sistemik, karena memiliki ainitas ang lebih besar terhadap membran sel (amur dan memiliki toksisitas ang lebih ke)il'
•
;lukonaol dapat men)egah relaps meningitis oleh kriptokokus pada penderita A%S setelah pengobatan dengan Amoterisin 0' .bat ini (uga
42
eekti untuk pengobatan kandidiasis mulut dan tenggorokan pada penderita A%S Kontra indikasi !angan digunakan untuk pasien ang memiliki ri$aat hipersensiti pada •
•
lu)onaole atau obat golongan triaole lainna' !angan menggunakan obat ini untuk pasien ang memiliki gangguan hati dan pasien ang sedang diterapi dengan terenadin atau astemiol,
•
terutama (ika dosis lu)onaole ** mg atau lebih' Pasien ang sedang menggunakan obat lain ang diketahui bisa memperpan(ang inter4al QT dan ang dimetabolisme melalui enim 8P6A seperti )isapride, astemiol, erthrom)in, pimoide, dan
•
uinidine tidak boleh menggunakan lu)onaole' ontraindikasi untuk pasien ang sedang menggunakan obat luo=etine
atau sertraline Interaksi o"at
•
Penggunaan bersamaan dengan obat#obat seperti )isapride, astemiol, erthromi)in, pimoide, dan uinidine berpotensi meningkatkan risiko )ardioto=i)it dan kematian (antung mendadak' ombinasi ini adalah kontraindikasi'
•
Pada dosis ** mg atau lebih besar tidak boleh digunakan bersamaan dengan terenadine karena menebabkan hal ang sama'
•
;lu)onaole mengurangi metabolisme tolbutamid, gliben)lamide, dan glipiide sehingga meningkatkan konsentrasina di plasma darah' onsentrasi glukosa darah harus dipantau se)ara seksama dan dosis obat# obat ini harus disesuaikan seperluna'
•
Penggunaan
dengan
antikoagulan
$ararin
atau
kumarin
bisa
meningkatkan protrombin time sehingga meningkatkan potensi ter(adina perdarahan' Penesuaian dosis antikoagulan mungkin diperlukan'
43
•
;lu)onaole
meningkatkan
konsentrasi
plasma
enitoin,
teoilin,
siklosporin, riabutin, midaolam, ta)rolimus, dan metadon' •
iampisin meningkatkan metabolisme lu)onaole sehingga menurunkan eek
armakologisna'
Peningkatkan
dosis
lu)onaole
mungkin
diperlukan untuk beberapa indikasi' •
;lu)onaole memiliki potensi untuk meningkatkan eksposur sistemik obat golongan )al)ium )hanel blo)ker ' Pemantauan eek samping dian(urkan'
•
Penurunan dosis )ele)o=ib mungkin diperlukan bila dikombinasikan dengan lu)onaole'
(a"el * ' ndikasi dan dosis ang direkomendasikan untuk lu)onaole
Indi&ation
Re&ommended dose re!imen
Adults Daginal )andidosis, a)ute or re)urrent Mu)osal )andidosis oropharngeal )andidosis atrophi) oral )andidosis other %ermal )andida ine)tions Sstemi) )andidosis
1+* mg single oral dose +* mg od or 7#1 das +* mg od or 1 das +* mg od or 1#6* das +* mg od or 2B& $eeks ** mg on da 1, then 2**B** mg od until )lini)al response a)hie4ed +*B** mg dail rom se4eral das beore anti)ipated neutropenia to 7 das ater neutrophil' )ount rises abo4e 1*** )ells/mm 6
Prophla=is in neutropenia
44
8hildrena Mu)osal )andidosis
6 mg/kg dail? loading dose o & mg dail ma be used on da 1 &B12 mg/kg dail 6B12 mg/kg dail
Sstemi) )andidosis Prophla=is in neutropenia a
n the irst 2 $eeks o lie, the sa me mg/kg dosing as in older )hildren should be used but administered e4er 72 h? during $eeks 2B o lie, the same dose should be gi4en e4er @ h'
Interaksi o"at •
Penggunaan bersamaan dengan obat#obat seperti )isapride, astemiol, erthromi)in, pimoide, dan uinidine berpotensi meningkatkan risiko )ardioto=i)it dan kematian (antung mendadak' ombinasi ini adalah kontraindikasi'
•
Pada dosis ** mg atau lebih besar tidak boleh digunakan bersamaan dengan terenadine karena menebabkan hal ang sama'
•
;lu)onaole mengurangi metabolisme tolbutamid, gliben)lamide, dan glipiide sehingga meningkatkan konsentrasina di plasma darah' onsentrasi glukosa darah harus dipantau se)ara seksama dan dosis obat# obat ini harus disesuaikan seperluna'
•
Penggunaan dengan antikoagulan $ararin atau kumarin bisa meningkatkan protrombin time sehingga meningkatkan potensi ter(adin a perdarahan' Penesuaian dosis antikoagulan mungkin diperlukan'
•
;lu)onaole meningkatkan konsentrasi plasma enitoin, teoilin, siklosporin, riabutin, midaolam, ta)rolimus, dan metadon'
•
iampisin meningkatkan metabolisme lu)onaole sehingga menurunkan eek armakologisna' Peningkatkan dosis lu)onaole mungkin diperlukan untuk beberapa indikasi'
45
•
;lu)onaole memiliki potensi untuk meningkatkan eksposur sistemik obat golongan )al)ium )hanel blo)ker ' Pemantauan eek samping dian(urkan'
•
Penurunan dosis )ele)o=ib mungkin diperlukan bila dikombinasikan dengan lu)onaole'
&' I3I%A=O %A7 (RIA=O •
Anti (amur golongan imidaol mempunai spektrum ang luas' ang termasuk kelompok ini ialah mikonaol, klotrimaol, ekonaol, isokonaol, tiokonaol, dan bionaol'
3IKO7A=O •
Mikonaol merupakan turunan imidaol sintetik ang relati stabil, dikembangkan pertama kali oleh !anssen Pharma)eti)al mempunai spektrum ang lebih baik terhadap (amur sistemik maupun (amur dermatoit'
•
Mikonaol biasana digunakan se)ara topikal atau pada membran mukosa untuk mengobati ineksi ang disebabkan ungi, memiliki akti4itas antiungi terhadap dermatoit dan khamir, serta memiliki akti4itas antibakteri terhadap basil dan kokus gram positi' Mikonaol melakukan penetrasi ke dinding sel ungi, mengubah membran sel dan mempengaruhi enim intraseluler dan biosentesa ergosterol
4#
3ambar 1' Struktur Mikonaol 'armakokinetik
A"sor"si
•
%aa absorbsi Mi)onaole melalui pengobatan oral kurang baik''
•
Mi)onaole sangat terikat oleh protein di dalam serum' onsentrasi di dalam 8S; tidak begitu banak, tetapi mampu melakukan penetrasi ang baik ke dalam peritoneal dan )airan persendian' Ekskresi
•
urang dari 1 dosis parenteral diekskresi di dalam urin dengan komposisi ang tidak berubah, namun * dari total dosis oral dieliminasi melalui kotoran dengan komposisi ang tidak berubah pula' 3eta"olisme
•
Mi)onaole dimetabolisme oleh li4er dan metabolitna diekskresi di dalam usus dan urin' Tidak satupun dari metabolit ang dihasilkan bersiat akti'
'armakodinamik Indikasi •
%iindikasikan untuk dermatoitosis, tinea 4ersikolor, dan kandidiasis mukokutan'
4$
Kontraindikasi - 0ai di ba$ah usia empat bulan, atau mereka ang releks menelan belum
sepenuhna dikembangkan
atau enam bulan usia>' .rang dengan masalah hati' .rang dengan kelainan darah herediter langka ang disebut poriria' .rang ang alergi terhadap bahan apapun'
Sediaan dan dosis
(a"el + . Tabel' 0erikut ini adalah dosis umum penggunaan mi)onaole dalam berbagai bentuk: Bentuk obat rim dan salep
-eda"
Oral gel
Pengguna
Dosis
Deasa
*les"an secu"upnya pada bagian yang terin+e"si 2,3 "ali sehari
Deasa
.aburi secu"upnya bagian yang terin+e"si 2 "ali sehari
Deasa
*les"an "e bagian mulut yang mengalami in+e"si 4 "ali sehari setelah ma"an
3ekanisme Ker#a
•
Mikonaol
menghambat
sintesis
ergosterol
ang
menebabkan
permeabilitas membran sel (amur meningkat' •
.bat anti(amur ini membunuh (amur dan ragi dengan menebabkan lubang mun)ul di membran sel' Membran sel (amur sangat penting untuk kelangsungan hidup' Membran ini men(aga at ang tidak diinginkan dari memasuki sel dan menghentikan isi sel bo)or keluar' %engan membuat
4%
lubang di membran, mi)onaole memungkinkan konstituen penting dari sel (amur bo)or keluar, ang membunuh (amur dan membersihkan ineksi' •
Mi)onaole (uga memiliki beberapa tindakan antibakteri dan membunuh bakteri tertentu ang mungkin (uga akan hadir dalam ineksi'
Perin!atan •
0agi $anita ang sedang hamil atau menusui, sesuaikan dosis mi)onaole dengan an(uran dokter'
•
Tanakan dosis mi)onaole untuk anak#anak kepada dokter'
•
5arap berhati#hati bagi pasien ang menderita gangguan hati, poriria, mengonsumsi obat lain seperti $ararin, serta bagi pasien ang berusia di ba$ah 1@ tahun'
•
!ika ter(adi reaksi alergi atau o4erdosis, segera temui dokter'
3en!onsumsi 3i&ona2ole den!an 9enar
ral gel digunakan untuk mengobati ineksi (amur di mulut, sebaikna (angan makan atau minum dahulu setengah (am setelah menggunakanna' 5al ini dimaksudkan agar eek obat dapat maksimal karena tidak tersapu oleh makanan atau minuman ang kita konsumsi' !ika ineksi (amur telah menebar ke tenggorokan, kemungkinan dokter akan mengan(urkan Anda untuk menelan oral gel tersebut' Cntuk mengurangi risiko terkena ineksi (amur di mulut, sebaikna tidak diperkenankan untuk merokok, mengontrol diabetes, dan membersihkan mulut setelah menggunakan inhaler steroid (ika menderita sakit asma' Apabila !ika menggunakan gigi palsu, )opot gigi tersebut men(elang tidur dan bersihkan gel mi)onaole' !angan pakai gigi palsu saat tidur malam untuk men)egah risiko terkena ineksi (amur' E$ek samin!
4&
Mikonaol dapat menebabkan eek samping ang tidak diinginkan meskipun tidak semua orang mengalamina' 5al di ba$ah ini berisi beberapa ang paling umum ang terkait dengan mi)onaole, meskipun ge(ala biasana ringan dan tidak berlangsung lama' 0eberapa eek samping ang bisa ter(adi setelah menggunakan obat anti (amur ini adalah: •
%iare
•
Sakit kepala
•
Sakit gigi
•
Mulut terasa kering
•
Neri dan bengkak pada gusi
•
Adana perubahan rasa di lidah
•
ulit terasa gatal
•
Mual
•
iritasi dan rasa terbakar dan maserasi'
Interaksi o"at
Mi)onaole dapat meningkatkan risiko eek samping obat#obatan di ba$ah ini, bila digunakan bersama: •
astemiole
•
)isapride
•
ergot alkaloids, eg ergotamine, methsergide
5'
•
midaolam taken b mouth
•
miolastine
•
pimoide
•
uetiapine
•
uinidine
•
sertindole
•
statins or lo$ering )holesterol, eg ator4astatin, sim4astatin and lo4astatin '
•
terenadine
•
triaolam'
Mi)onaole meningkatkan eek anti#pembekuan darah obat antikoagulan seperti $ararin, ni)oumalone dan phenindione, ang dapat meningkatkan risiko perdarahan' Mi)onaole dapat meningkatkan kadar dalam darah dari obat#obatan berikut, ang dapat meningkatkan risiko eek samping mereka: •
benodiaepines su)h as alpraolam
•
buspirone
•
busulan
•
)al)ium )hannel blo)kers misalna elodipine, niedipine
•
)arbamaepine
51
•
)i)losporin
•
)ilostaol
•
disopramide
•
nateglinide
•
phentoin
•
protease inhibitors or 5D ine)tion, seperti sauina4ir
•
ranolaine
•
rebo=etine
•
riabutin
•
sirolimus
•
sulphonlureas untuk diabetes, seperti gliben)lamide, gli)laide, glipiide and tolbutamide <3ula darah akan meningkatkan penurunan eek obat, ang dapat menebabkan hipoglikemi>
•
ta)rolimus'
+. Kesimulan
Setiap (enis maniestasi dari oral )andidiasis memiliki karakteristik masing#masing' Sebagian besar dari (enis tersebut memiliki ge(ala dan tanda# tanda ang mirip seperti terbentukna lesi putih di dalam rongga mulut dan adana sensasi terbakar di dalam mulut' asus ang ter(adi di dunia klinis
52
menun(ukkan bah$a oral )andidiasis sering timbul sebagai akibat dari kelainan ungsi sistemik' elainan sistemik seperti penurunan sistem imunitas dapat menebabkan mikroorganisme ang kurang patogen ang berada di dalam mulut memiliki peluang
untuk
berkembang
dan
bertambah
banak
ang
lambat
laun
menebabkan ineksi di sekitar rongga mulut' Perkembangan mikroorganisme tersebut akan men(adi semakin banak dan akan men(adi ganas' .leh karena itu pengobatan dalam bentuk topikal maupun sistemik dilakukan' Penggunaan obat anti (amur dapat menimbulkan eek samping' .leh karena itu )ara ang terbaik mengatasi oral )andidiasis aitu dengan men(aga kesehatan mulut se)ara teratur sehingga keseimbangan lora dalam mulut men(adi lebih baik' !adi ge(ala dan tanda#tanda dari meniestasi oral )andidiasis harus dikenali dan diingat agar memudahkan dalam penegakkan diagnosa' .ral )andidiasis sebenarna dapat di)egah dengan pera$atan kesehatan mulut se)ara teratur tetapi apabila sudah ter(adi ineksi dapat ditanggulangi dengan pemberian anti (amur baik se)ara topikal maupun se)ara sistemik' .bat anti (amur merupakan obat ang digunakan untuk menghilangkan organisme mikroskopis tanaman ang terdiri dari sel, seperti )enda$an dan ragi, atau obat ang digunakan untuk menghilangkan (amur'Ma)am#ma)am obat anti (amur aitu Amoterisin 0, ;lusitosin, etokanaol dan lain#lain' Adapun eek samping dari penggunaan setiap (enis obat anti (amur aitu gangguan saluran )erna merupakan -S. paling banak, reaksi alergi pada kulit, eosinoilia, sindrom ste4ens!ohnson, hinitis,Sali4asi, lakrimasi, rasa terbakar pada mulut dan tenggorokan, iritasi pada mata,sialodenitis dan akne pustularis pada bagian atas bahu'Pen)egahan atau )ara mengatasi eek samping dari obat anti (amur dapat dilakukan dengan )ara terapi atau konsumsi obat ang tidak berlebihan atau sesuai resep dokter'
53
%A'(AR PUS(AKA
1
http://$$$'alodokter')om/mi)onaole' %iunggah tanggal +#11#2*1&' 17:1@ 2 Martin D Mi)hael' The use o lu)onaole and itra)onaole in the treatment o 8andida albi)ans ine)tions: a re4ie$' !' Antimi)rob' 8hemother' <1999> <>: 6
29#67' "n)h MA, 0rightman D!, 3reenberg MS' 0urket ilmu penakit mulut: diagnosa F terapi' Alih 0ahasa' PP' Sianita urnia$an' 3rogol: 0inarupa
Aksara, 199: 2&7#2@7' ;armer -%, "a$ton ;;' Stones oral and mouth diseases' +th ed' 3reat 0ritain: The -nglish "anguage 0ook So)iet and -FS "i4ingstone "T%, 19&& : &6#
+
&67' 0ag / SM; lmu esehatan ulit dan elamin ; CNA / SC %r' Soetomo' Atlas penakit kulit dan kelamin' + th ed' Surabaa: Airlangga Cni4ersit
&
Press, 2**@: @[' 3upta "8, 3upta A, 3upta A' .ral medi)ine' 1st ed' %elhi: A''T'0'S
7
Publishers F %istributors, 1999: 16#1&' Ne4ille 0, %amm %%, Allen 8M, 0ouuot !-' .ral F ma=illoa)ial
patholog' 2nd ed' Pennsl4ania: Saunders, 2**2: 1@7#199' @ 3aord !!, 5arskell ' Penakit mulut: )lini)al oral medi)ine' Alih 0ahasa' 9
"ilian u$ono' 2nd ed' !akarta: -38, 1979: +&#&6' ossie , 3uggenheimer !' .ral )andidiasis: )lini)al maniestations, diagnosis,
and treatment' PPFA' 1997? Dol' 9 <&>: &6+#&1' 1* unt S"' .ral )andidiasis: diagnosis F treatment' K http ://$$$' Mm)pub ')om/'pdI <6 .ktober 2**9>'
54
