I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Obat diuretik adalah sekelompok obat yang dapat meningkatkan laju pembentukan urin. Ada 5 jenis obat diuretik yaitu diuretik osmotik, inhibitor karbonik anhidrase, loop diuretik (diuretik kuat), tiazid dan diuretik hemat kalium (potassium sparing diuretik). Diuretik adalah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urin. Istilah diuresis mempunyai dua pengertian, pertama menunjukkan adanya penambahan volume urin yang diproduksi dan yang kedua menunjukkan menunjukkan jumlah pengeluaran zat-zat terlarut dalam air. Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan udem yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstrasel menjadi normal. Proses diuresis dimulai dengan mengalirnya darah ke dalam glomeruli (gumpalan kapiler) yang terletak di bagian luar ginjal (cortex). Dinding glomeruli inilah yang bekerja sebagai saringan halus yang secara pasif dapat dilintasi air, garam dan glukosa. glukosa. Ultrafiltrat yang diperoleh dari filtrasi dan mengandung banyak air serta elektrolit ditampung di wadah, yang mengelilingi setiap glomerulus seperti corong (kapsul Bowman) dan kemudian disalurkan ke pipa kecil. Di sini terjadi penarikan kembali secara aktif dari air dan komponen yang sangat penting bagi tubuh, seperti glukosa dan garam-garam antara lain ion Na. Zat-zat ini dikembalikan pada darah melalui kapiler yang mengelilingi tubuli, sisanya sisan ya yang tak berguna seperti ”sampah” perombakan metabolisme protein (ureum) untuk sebagian besar tidak ti dak diserap kembali. Akhirnya filtrat dari semua tubuli ditampung di suatu saluran pengumpul (ductus coligens), di mana terutama berlangsung penyerapan air kembali. Filtrat akhir disalurkan ke kandung kemih dan ditimbun sebagai urin. Ginjal merupakan organ yang sangat luar biasa, mengandung sekitar 1,3 juta nefron yang tersusun dari glomerulus dan tubulus. Glomerulus sebagai unit filtrasi menerima sekitar 25% darah yang dicurahkan jantung dengan laju filtrasi 100-120 ml/menit. Tubulus sebagai unit reabsorpsi mampu menyerap sekitar 99% filtrat glomerulus dan hanya 1% yang diekskresikan sebagai urin.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa saja interaksi obat yang terjadi pada penggunaan obat-obat diuretik 1
II ISI
2.1 Diuretik
Sebagian besar interaksi dari diuretik muncul secara farmakodinamik, yaitu muncul karena efek gabungan gabungan dari diuretik diuretik dan interaksi
obat lainnya. Contoh nyata,
akan terjadi
hipotensi karena disebabkan oleh penggunaan loop diuretik dan beta blocker, atau hiperkalemia yang disebabkan oleh inhibitor ACE dan diuretik hemat kalium. Beberapa interaksi yang diterima secara umum tampaknya jarang didokumentasikan, kemungkinan besar karena diprediksi menggunakan menggunakan dua dua obat dengan aksi serupa secara bersama-sama.
'Tabel 26.1', 26.1',
(bawah) daftar kelompok obat diuretik utama diklasifikasikan oleh efeknya pada kalium. Carbonic anhydrase inhibitors termasuk di bawah diuretik kalium-menipis, tetapi perhatikan bahwa hipokalemia yang disebabkan oleh obat jenis j enis ini dikatakan bersifat bersif at sementara dan jarang ja rang bermakna secara klinis. Eplerenon adalah sebuah aldosteron antagonis yang selektif sama dengan spironolakton, dimetabolisme oleh sitokrom P450 isoenzim CYP3A4 dan karena itu dipengaruhi oleh obat lain yang merupakan inhibitor atau induser enzim ini. Interaksi yang tercakup dalam bagian ini terutama mereka yang terkena dampak diuretik. Ada banyak interaksi lain di seluruh publikasi di mana diuretik berpengaruh terhadap aksi obat lain. Tabel. 26.1 Diuretik Kelompok Potassium-depleting Potassium-depleting diuretics Penghambat karbonik anhidrase
Obat
Diuretik Kuat
Bumetanide, asam Etacrynic, Piretanide, Torasemide
Diuretik Tiazid
Altizide, Bemetizide, Bendroflumethiazide, Butizide, Chlorothiazide, Chlortalidone, Clopamide, Cyclopenthiazide, Cyclothiazide, Epitizide, Hydrochlorotiazide, Hydroflumethiazide, Indapamide, Mefruside,
Asetazolamid, Diclofenamide (Dichlorphenamide), methazolamide Furosemid,
2
Methyclothiazide, Metolazone, Polythiazide, Teclothiazide, Trichlormethiazide, Xipamide. Diuretik hemat kalium Penghambat Aldesteron
Eplerenon, Kalium canrenoate, Spironolakton
Lainnya
Amiloride, Triamterene
2.2 Interaksi Interaksi Obat Diuretik dengan Obat Lain 1. Asetazolamid Asetazolamid + NSAID
Sebuah kasus gagal ginjal akut telah dilaporkan pada wanita yang menjalani operasi retinal, yang terjadi pasca operasi setelah menggunakan total dari 2 g acetazolamide, 80 80 g manitol dan 700 mg ketoprofen. Tampaknya ada kasus serupa lainnya tentang akibat OAINS yang meningkatkan risiko gagal ginjal akut.
2. Asetazolamid Asetazolamid + Timolol
Penggunaan tablet acetazolamide dengan tetes mata timolol mengakibatkan asidosis pada pasien dengan penyakit paru obstruktif obstruktif kronik. Bukti klinis, mekanisme, penting dan manajemen.
Seorang pria tua dengan penyakit penyakit paru obstruktif kronik diberi 750mg 750mg acetazolamide oral harian dan timolol maleat 0,5 % tetes mata , satu tetes pada setiap mata dua kali sehari, sebagai premedikasi untuk menurunkan hipertensi okular sebelum operasi glaukoma. Lima hari kemudian perkembangan sesak napas ia semakin memburuk dan ia diketahui memiliki sesak napas yang parah, beragam asidosis. Hal ini tampaknya telah disebabkan oleh efek bahan tambahan dari acetazolamide, yang terhalang ekskresi ion hidrogen dalam ginjal, dan efek bronchoconstrictor dari timolol, yang diserap dalam jumlah yang cukup dapat memperburuk obstruksi jalan napas pada pasien ini, dan dengan demikian mengurangi respirasi. Kasus ini terisolasi menekankan potensi risiko penggunaan beta blocker, bahkan sebagai persiapan persi apan non-sistemik seperti tetes mata, pada pasien dengan penyakit paru obstruktif. Di catatan acetazolamide sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan obstruksi paru atau emfisema karena peningkatan risiko asidosis. Hal ini, sebagian karena adanya interaksi obat-penyakit.
3. Cyclothiazide/Pravastatin-tr Cyclothiazide/Pravastatin-triamteren iamteren
Bukti klinis, mekanisme, dan pentingnya manajemen 3
Seorang wanita 63 tahun yang sudah memakai cyclothiazide / triamteren dan acebutolol selama 4 tahun, mengalami poliuria dan polidipsia dalam waktu 3 minggu semenjak mulai menggunakan pravastatin 20 mg per hari yang secara bertahap semakin memburuk. Setelah 4 bulan dia dirawat di rumah sakit karena hiperglikemia, yang diterapi dengan insulin dan kemudian glibenclamide (glyburide). Cyclothiazide / triamterene dan pravastatin dihentikan dan secara bertahap gejala-gejala diabetes mulai mereda. Lima minggu setelah masuk rumah sakit dia tanpa memerlukan untuk setiap pengobatan antidiabetik dengan sepenuhnya diabetes dapat diatasi.
Alasan rinci untuk reaksi ini tidak dipahami, dipahami, tapi tampaknya bahwa pravastatin
meningkatkan potensi Hiperkalemia dari diuretik thazide pada titik di mana terus terang diabetes berkembang. Hal ini merupakan kasus khusus dan ada tampaknya akan menjadi alasan normal untuk menghindari penggunaan obat ini secara bersaman.
4. Eplerenone CYP3A4 inhibitor
Ketokonazol
secara
nyata
meningkatkan
AUC
eplerenone,
dan
kontraindikasi
penggunaan bersamaan. Demikian pula, penggunaan bersamaan inhibitor dari CYP3A4 harus dihindari. Ringan sampai sedang inhibitor CYP3A4 (termasuk diltiazem, flukonazol, saquinavir dan verapamil) meningkatkan AUC eplerenone hingga hampir tiga kali lipat. Jus jeruk memiliki efek kecil tapi penting. Bukti klinis, mekanisme, dan pentingnya manajemen a) Antasida Produsen mencatat bahwa aluminium / magnesium yang mengandung antasida tidak berpengaruh terhadap farmakokinetika eplerenone. b) siklosporin dan Takrolimus Tidak ada interaksi farmakokinetik klinis signifikan dicatat ketika eplerenone diberikan dengan ciclosporin. Namun, di Inggris, negara produsen yang siklosporin dan takrolimus dapat mengganggu fungsi ginjal dan meningkatkan risiko hiperkalemia. Oleh karena itu, mereka merekomendasikan bahwa penggunaan bersamaan baik siklosporin atau takrolimus dengan eplerenone harus dihindari, atau fungsi ginjal dan kalium serum harus erat monitored. c) Kontrasepsi Hormonal Gabungan Eplerenone 100 mg per hari diberikan kepada 24 subjek sehat pada hari 1 sampai 11 siklus 28 hari gabungan hormonal kontrasepsi (etinilestradiol / norethisterone 35
4
mikrogram / 1 mg). Tidak ada perubahan dalam etinilestradiol AUC, tapi ada sedikit peningkatan 17% dalam norethisterone AUC, yang yang tidak mungkin secara klinis relevan. d) Kortikosteroid Penggunaan bersamaan kortikosteroid dapat mengurangi efek antihipertensi dari eplerenone karena dapat menyebabkan cairan dan retensi natrium. e) Digoksin Dengan stabil kondisi AUC digoksin 200 mikrogram setiap hari meningkat sebesar 16% bila diberikan kepada orang sehat dengan eplerenone 100 mg sehari. Produsen Inggris memperingatkan hati-hati yang mungkin diperlukan pada pasien dengan kadar digoksin mendekati akhir atas kisaran terapeutik. Perhatikan bahwa perubahan ukuran ini berada dalam variasi diharapkan biasa di AUC digoxin. f) Obat-obatan yang dapat menyebabkan hipotensi postural Pendapat produsen bahwa ada risiko peningkatan efek hypoyensive dan / atau hipotensi postural jika eplerenone diberikan dengan alpha blockers (misalnya prazosin), antidepresan trisiklik, antipsycothics, amifostine dan baclofen. Mereka menyarankan agar meningkatkan monitoring. g) Litium Tidak ada studi studi interaksi telah dilakukan dengan lithium dan eplerenone. Litium serum harus sering dipantau jika eplerenone diberikan dengan litium, meskipun, di Inggris, produsen menyarankan penghindaran kombinasi. Hal ini karena toksisitas litium telah terjadi dengan baterai lithium dan 'ACE inhibitor', (p.1112) atau 'diuretik', (p.1122) h) Midazolam Sebuah studi farmakokinetik telah menunjukkan tidak ada interaksi farmakokinetik antara midazolam (sitokrom P450 isoenzim CYP3A4 substrat) dan eplerenone. i) Simvastatin Pada 18 subjek sehat simvastatin 40 mg sekali sehari tidak berpengaruh terhadap farmakokinetika eplerenone 100 mg sekali sehari. Tingkat maksimum simvastatin modesly mengalami penurunan sebesar 32%, dan AUC sebesar 14%, tetapi ini tidak dianggap relevan secara klinis. j) Tetracosactide Tetracosactide dapat menggunakan cairan dan retensi natrium dan ini dapat mengurangi efek antihipertensi dari eplerenone. k) Warfarin Eplerenone tidak mengubah farmakokinetik warfarin sampai batas klinis yang signifikan.
5
1,3 Namun, di Inggris manucfaturer masih merekomendasikan hati saat dosis warfarin dekat batas atas dari kisaran terapeutik.
5. Resin mengikat furosemide + Asam-Empedu
Colestyramine dan colestipol nyata mengurangi penyerapan dan diuretik efek furosemide. Bukti klinis
Dalam 6 orang sehat colestyramine 8 g mengurangi penyerapan tunggal 40 mg dosis furosemide oleh 95%. Respon diuretik 4 jam berkurang 77% (ouput kemih berkurang 1510-350 mL). Colestipol 10 g mengurangi penyerapan furosemide oleh 80% dan respon diuretik 4 jam sebesar 58% (output urin berkurang 1510-630 mL). Mekanisme
Kedua colestyramine dan colestipol adalah resin pertukaran anion, yang dapat mengikat dengan furosemide dalam usus, sehingga mengurangi penyerapan d an dampaknya. Pentingnya manajemen
Sebuah interaksi yang didirikan, meskipun bukti langsung tampaknya terbatas pada studi ini. Penyerapan furosemide relatif cepat sehingga memberikan 2 sampai 3 jam sebelum baik colestyramine atau colestipol harus menjadi cara yang efektif untuk mengatasi interaksi ini. Hal ini perlu konfirmasi. Perhatikan bahwa biasanya dianjurkan obat lain yang diberikan 1 jam sebelum atau 4 sampai 6 jam setelah colestyramine dan 1 jam sebelum atau 4 jam setelah colestipol.
6. Furosemide + Cloralhydrat
Injeksi intravena furosemide setelah pengobatan pengobatan dengan cloralhidrat menyebabkan berkeringat, muka memerah, tekanan darah variabel dan takikardia . Bukti kllinis
Enam pasien di unit perawatan koroner diberikan diberikan bolus intravena intravena 40-120 mg furosemide dan yang telah menerima cloral hidrat selama 24 jam sebelumnya, berkeringat, muka memerah, tekanan darah variabel dan takikardia. Reaksi ini segera dan berlangsung selama sekitar 15 menit. Tidak ada perlakuan khusus yang diberikan. Furosemide tidak menyebabkan masalah ketika diberikan sebelum cloralhidrat.
6
Sebuah studi retrospektif catatan rumah sakit mengungkapkan bahwa, dari 43 pasien yang telah menerima baik cloralhidrat dan furosemide, satu pasien mengalami reaksi ini dan 2 lain mungkin dapat mengalaminya pula. Interaksi juga telah dijelaskan pada seorang anak 8 tahun. Mekanisme
Tidak dapat dijelaskan. Salah satu saran adalah bahwa menggantikan furosemide asam trikloroasetat (metabolit cloralhidrat) dari situs pengikat protein, yang pada gilirannya menggantikan levothyroxine atau mengubah pH serum sehingga kadar levothyroxine bebas naik menuju keadaan hipermetabolik.
Pentingnya dan manajemen
Sebuah interaksi yang tak dapat dipungkiri, tetapi informasi hanya terbatas pada tiga laporan. Kejadian tidak pasti tapi kemungkinan kurang. Penggunaan bersama tidak perlu dihindari , tetapi akan lebih baik lagi untuk memberikan furosemide intravena hati-hati jika cloralhidrat telah diberikan terlebih dahulu ini. Tampaknya mungkin bahwa turunan dari cloralhidrat yang memecah dalam tubuh untuk melepaskan cloralhidrat (misalnya, dichloralphenazone, cloral betaine) mungkin berinteraksi sama. Tidak ada bukti furosemide
atau cloral hidrat
secara lisan yang menyatakan bahwa
diberikan kepada pasien yang menggunakan
furosemide
menyebabkan reaksi ini.
7. Furosemide + Fenitoin Efek diuretik furosemide dapat dikurangi sebanyak 50 % jika fenitoin juga diberikan. Bukti klinis
Pengamatan bahwa edema dependen dalam kelompok epilepsi lebih tinggi dari yang diharapkan, dan bahwa respon terhadap pengobatan diuretik tampaknya akan berkurang, mendorong penelitian lebih lanjut. Pada 30 pasien yang menggunakan fenitoin 200 hingga 400 400 mg setiap hari dengan fenobarbital 60-180 mg sehari-hari dieresis maksimal dalam menanggapi furosemide 20 atau 40 mg terjadi setelah 3 sampai 4 jam bukannya bukannya 2 jam, dan total dieresis berkurang sebesar 32 % untuk dosis 20 mg dan 49 % untuk dosis 40 mg. Ketika intravena furosemide 20 mg diberikan, total dieresis berkurang menjadi 50 %. Beberapa pasien juga menggunakan carbamazepine,
pheneturide,
ethosuximide,
diazepam
atau
chlordiazepoxide
.
Penelitian lain di 5 subyek sehat yang diberikan fenitoin 100 mg tiga kali sehari selama 10 hari menemukan bahwa kadar serum maksimum furosemide 20 mg, diberikan secara oral atau 7
intravena, berkurang 50 %. Mekanisme
Tidak sepenuhnya dipahami. Salah satu saran adalah bahwa fenitoin menyebabkan perubahan dalam aktivitas pompa natrium jejunum, je junum, yang mengurangi penyerapan furosemide, tapi ini bukan keseluruhan cerita karena interaksi juga terjadi ketika furosemide diberikan intravena. Saran lain, berdasarkan bukti in vitro adalah bahwa fenitoin menghasilkan sebuah s ebuah ' membran cair ' , yang menghambat pengangkutan pengangkutan furosemide furosemide ke situs aktif. aktif. Pentingnya dan manajemen
Informasi terbatas tetapi interaksi didirikan . Sebuah respon diuretik berkurang harus diharapkan dengan adanya fenitoin. Kenaikan dosis mungkin diperlukan.
8. Diuretik Kuat + H 2-Antagonis Reseptor
Ranitidin dan Cimetidin dapat menyebabkan cukup peningkatan dalam bioavaiabilitas furosemid tetapi tidak terakait dengan peningkatan terhadap efek diuretik. Cimetidin muncul tidak untuk berinteraksi dengan Torasemid. Bukti Klinis, Mekanisme, Mekanisme, Hal Penting dan Penatalaksanaan
a) Furosemid Dalam studi terhadap 6 subjek yang sehat, dosis tunggal 400 mg Cimetidin meningkatkan AUC furosemid dengan 1-3, meskipun terdapat jarak yang luas antar pasien yang bervariasi. Namun, tidak ada perubahan dalam efek diuretik Furosemid atau dalam farmakokinetik Cimetidin dan sebuah studi terkait yang menggunakan dosis ganda Cimetidin lebih dari 5 hari menemukan bahwa tidak ada interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik. Sebuah studi yang mirip terhadap pasien sirosis hati ditemukan bahwa Cimetidin tidak berinteraksi dengan Furosemid. 18 subjek yang sehat diberikan Furosemid oral 40 mg 1 jam sesudah Ranitidin IV 50 mg atau garam. Ranitidin meningkatkan AUC Furosemid 28% dan meningkatkan kadar serum maksimum 37%. Efek Furosemid mungkin dapat sedikit meningkat oleh Ranitidin tetapi makna klinis dari ini mungkin kecil. Tidak ada tindakan ti ndakan pencegahan yang tampaknya diperlukan. b) Torasemid Pada 11 subjek yang sehat, Cimetidin 300 mg 4 x sehari dalam 3 hari ditemukan bahwa tidak ada efek farmakokinetik pada dosis tunggal oral 10 mg Torasemid, maupun adanya perubahan pada volume urin atau ekskresi sodium, potassium atau klorida.
8
9. Loop Diuretik + AINS
Efek anitihipertensi dan diuretik pada diuretik kuat dikurangi oleh AINS, termasuk COx-2 selective inhibitors (Coxibs) meskipun taraf interaksi lebih besar tergantung masing-masing OAINS. Diuretik meningkatkan resiko induksi-OAINS gagal ginjal akut. Penggunaan bersama OAINS dengan diuretik kuat dapat memperburuk gagal jantung kongestif dan meningkatkan resiko rawat inap. Bukti Klinis A. Bumetanid
a) Celecoxib dan COxib lainnya Pasien yang menggunakan celecoxib dengan bumetanid menghasilkan kenaikan kreatinin serum yang cukup. Pasien lainnya yang menggunakan ACE inhibitor, spironolakton dan bumetanid menghasilkan kenaikan kreatinin serum yang besar, hiperkalemia, dan gagal jantung kongestif yang buruk dalam waktu singkat setelah menggunakan celecoxib. Kasus yang mirip terjadi pada pasien lain yang menggunakan bumetanid selama 8 hari setelah menggunakan rofecoxib. b) Indometasin Dalam 2 studi, dosis tunggal 100 mg Indometasin ditemukan turunnya induksi-bumetanid keluarnya urin, sodium dan klorida (tetapi tidak termasuk potasium) sekitar 25%. Diuresis menurun sekitar 42% dan diketahui terjadi kenaikan berat badan. Ada pula konfirmasi laporan mengenai interaksi antara bumetanid dan indometasin, termasuk studi klinis dan laporan pasien yang mengalami gagal jantung hasil dari interaksi. c) Sulindac Studi terhadap 8 subjek sehat ditemukan bahwa dosis tunggal 300 mg Sulindac tidak secara signifikan menurunkan respon diuretik (pengukuran terhadap volume, sodium, potasium dan klorida) terhadap dosis tunggal tunggal 1 mg bumetanid. Namun, studi studi yang lain terhadap 9 subjek yang sehat ditemukan pra-pengobatan dengan sulindac 200 mg 2 x sehari selama 5 hari menurunkan efek diuretik dosis tunggal 1 mg bumetanid (artinya aliran urin sesudah 2 jam menurun sekitar 21% dan ekskresi kumulatif sodium pada 3 jam menurun sekitar 22%. d) Asam Tolfenamid Studi terhadap 8 subjek sehat ditemukan bahwa asam tolfenamid 300 mg menurunkan respon diuretik terhadap dosis tunggal 1 mg bumetanid sekitar 34% pada 2 jam (pengukuran terhadap volume urin, sodium, potasium dan klorida).
9
B. Furosemid
a) Azapropazone 10 subjek yang sehat tidak mengalami perubahan dalam ekskresi urin terhadap respon furosemid 40 mg sehari ketika mereka juga diberikan azapropazone 600 mg 2 x sehari. Furosemid tidak melawan efek ekskresi asam urat dari azapropazone. b) Celecoxib dan coxib lainnya lainnya Dalam studi kontrol-placebo, 7 pasien dengan sirosis dan asites yang diberikan dosis tunggal IV 40 mg furosemid sebelum dan sesudah menggunakan celecoxib 200 mg 2 x sehari untuk 5 dosis. Ditemukan bahwa penggunaan jangka pendek celecoxib tidak menurunkan efek natriuretik atau diuretik furosemid. 2 pasien dengan sejarah gagal jantung kronis, menggunakan furosemid 40 maupun 80 mg sehari, menghasilkan gagal ginjal akut ketika mereka mulai menggunakan celecoxib 100 maupun 200 mg 2 x sehari. Juga tidak ada pasien yang menunjukkan adanya tanda dekompensasi gagal jantung yang diterima (yang mana dapat dengan sendirinya menyebabkan gagal ginjal) dan keduanya mengalami penyembuhan dengan penghentian kombinasi celecoxib dan furosemid. 1 pasien juga menggunakan enalapril, dan kombinasi enalapril dengan furosemid digunakan kembali tanpa banyak perubahan dan fungsi ginjal. Penulis yang sama juga mengemukakan bahwa 2 pasien pasi en lainnya menggunakan furosemid menghasilkan gagal ginjal ketika mereka mulai menggunakan rofecoxib. Kasus lainnya terjadi pada pasien yang menggunakan furosemid, seringkali dengan ACE Inhibitor setelah mereka menggunakan rofecoxib. c) Diklofenat Studi terhadap pasien gagal jantung dan sirosis ditemukan bahwa diklofenat 150 mg sehari menurunkan ekskresi sodium oleh induksi furosemid sekitar 38% tetapi ekskresi potassium mengalami perubahan. d) Diflusinal Studi terhadap 12 subjek yang sehat ditemukan bahwa diflusinal 500 mg 2 x sehari menurunkan ekskresi sodium dalam respon terhadap furosemid sekitar 59%, tetapi ekskresi potassium tetap tidak mengalami perubahan. Pada pasien dengan gagal jantung dan sirosis yang menggunakan furosemid, diflusinal 500 maupun 700 mg sehari meningkatkan ekskresi sodium sekitar 36% dan ekskresi potassium sekitar 47%. Namun, studi lainnya menemukan tidak adanya interaksi antara diflusinal dan furosemid. e) Flupirtine 10
Sebuah studi terhadap subjek yang sehat menemukan bahwa dosis tunggal 200 mg flupirtine tidak memberikan efek keseluruhan diuresis furosemid, teteapi e fek diuretik sedikit terhambat. f) Flurbiprofen Studi terhadap 7 subjek sehat ditemukan bahwa peningkatan pembersihan tekanan osmotik ginjal terhadap muatan air standar dalam respon terhadap furosemid oral 40 mg maupun 20 mg IV menurun dari 105% menjadi 19% dan dari 140% menjadi 70%, masing-masing, sete lah diberikan flurbiprofen 100 mg. Studi dosis tunggal terhadap 10 subjek sehat ditemukan bahwa flurbiprofen 100 mg menurunkan volume urin, sodium urin dan potassium urin sekitar 10%, 9% dan 12%, masing-masing, dalam respon terhadap furosemid oral 80 mg. g) Ibuprofen Seorang pria paruh baya dengan gagal jantung menggunakan digoxin, ISDN dan furosemid 80 mg sehari, menghasilkan simptomatik gagal jantung kongestif dengan asites ketika diberikan ibuprofen 400 mg 3 x sehari. Urea serum dan kadar kreatininnya wangi dan tidak adanya diuresis, bahkan ketika dosis furosemid dilipatgandakan. 2 hari setelah penghentian ibuprofen, diuresis cepat mengambil tempatnya, fungsi ginjal kembali normal dan kondisinya berangsur membaik. Pasien paruh baya lainnya hampir sama mempunyai respon buruk terhadap furosemid (dan selanjutnya terhadap metolazone juga) sampai dia menghentikan penggunaan ibuprofen 600 mg sehari dan setidaknya 2 aspirin sehari (untuk sakit kepala). Ini dikarenakan hiponatremik hipovolemia yang disebabkan oleh kombinasi obat. Dalam studi kecil mengenai kontrol placebo terhadap 8 subjek sehat, ibuprofen 400 mg dan 800 mg 3 x sehari dalam 3 hari secara signifikan menurunkan tingkat filtrasi glomerulus dan produksi diuresis dengan dosis tunggal IV 20 mg furosemid tetapi tidak mengubah ekskresi sodium. h) Indometasin Studi terhadap 4 subjek sehat dan pasien dengan gagal jantung kongestif diberikan furosemid ditemukan bahwa indometasin 100 mg menurunkan pengeluaran urin sekitar 53% dan juga menurunkan eksresi sodium, potassium dan klorida sekitar 64%, 49% dan 62%, masing-masing. Sebuah studi terhadap 14 pasien dengan asites kedua ke sirosis hati ditemukan bahwa indometasin 50 mg setiap 6 jam dalam 2 dosis secara signifikan menurunkan volume urin dan respon natriuretik furosemid sekitar 82% dan 69%, masing-masing tetapi produksinya hanya kecil, tidak secara signifikan menurunkan pembersihan kreatinin. Studi lainnya ditemukan bahwa indometasin menurunkan pengeluaran urin dalam respon terhadap furosemid 20 sekitar 30%. Ada pula laporan kasus lainnya dan konfirmasi studi mengenai interaksi diantara furosemid dan indometasin. 11
i) Ketoprofen Sebuah studi terhadap 12 subjek sehat yang diberikan furosemid 40 mg sehari ditemukan bahwa ketoprofen 100 mg sehari menurunkan pengeluaran urin 6 jam sekitar 67 ml, dan pengeluaran urin 24 jam sekitar 651 ml pada pengobatan hari pertama. Namun, tidak adanya perbedaan signifikan yang terlihat setelah 5 hari pengobatan. j) Ketorolac 12 subjek sehat yang diberikan ketorolac oral 30 mg 4 x sehari dan dosis tunggal intamuskular ketorolac 30 mg 30 menit sebelum dosis dosis IV furosemid 40 mg. Tidak adanya perubahan yang yang berarti, tetapi kadar serum s erum maksimum furosemid, efek diuretik tersebut, ters ebut, dan kehilangan elektrolit dikatakan menurun secara signifikan oleh ketorolac. Studi lainnya terhadap subjek paruh baya yang sehat ditemukan ketika mereka menggunakan ketorolac oral 120 mg kemudian di hari yang sama menggunakan ketorolac intramuskular 30 mg diikuti 30 menit kemudian furosemid 40 mg, pengeluaran urin menurun 16% dan pengeluaran sodium menurun 26% stelah 8 jam ketika dibandingkan dengan furosemid sendiri. k) Lornoxicam Studi terhadap 12 subjek sehat ditemukan bahwa lornoxicam 4 mg secara signifikan melawan efek diuretik dan natriuretik furosemid tetapi ini tidak bisa dijamin. l) Meloxicam Meloxicam 15 mg sehari dalam 3 hari tidak menunjukkan efek signifikan dalam farmakokinetik furosemid 40 mg terhadap 12 subjek sehat. Furosemid menyebabkan diuresis tidak mengalami perubahan dan meskipun kumulatif ekskresi elektrolit urin sedikit lebih rendah tetapi ini tidak dihitung sebagai secara klinis signifikan. Studi yang hampir sama terhadap pasien dengan gagal jantung yang menggunakan ACE Inhibitor ditemukan juga tidak adanya perubahan secara klinis interaksi farmakokinetik maupun farmakodinamik diantara furosemid dan meloxicam. m) Metamizole Sodium (Dipyrone) Studi terhadap 9 subjek sehat ditemukan bahwa metamizole sodium 3 g sehari dalam 3 hari menurunkan pembersihan furosemid IV 20 mg dari 175 menjadi 141 ml tetapi efek diuretik furosemid tidak mengalami perubahan. n) Mofebutazone Studi terhadap 10 subjek sehat ditemukan bahwa mofebutazone 600 mg tidak memberikan efek terhadap efek diuretik furosemid 40 mg. Voloume urin dan ekskresi sodium, potassium dan klorida tidak berubah. 12
o) Naproxen 2 wanita paruh baya dengan gagal jantung kongestif tidak memberikan respon terhadap pengobatan dengan furosemid dan digoksin sampai s ampai naproxen yang mereka gunakan dihentikan. Studi dosis tunggal terhadap pasien dengan gagal jantung ditemukan bahwa volume urin yang diekskresi dalam respon terhadap furosemid diturunkan sekitar 50% oleh naproxen. Studi kontrol placebo, 6 pasien dengan sirosis dan asites diberikan dosi s tunggal 40 mg furosemid sebelum dan sesudah penggunaan naproxen 500 mg 2 x sehari dalam 5 dosis. Ditemukan bahwa penggunaaan jangka pendek naproxen menurunkan tingkat filtrasi filt rasi glomerulus dan natriuretik dan efek diuretik fureosemid. p) Nimesulide Studi terhadap 8 subjek sehat ditemukan bahwa nimesulide 200 mg 2 x sehari menurunkan efek furosemid 40 mg 2 x sehari. Subjek yang mengalami penurunan berat badan ketika menggunakan furosemid mengalami kenaikan berat badan, diuresis sedikit menurun dan tingkat filtrasi glomerulus menurun. q) Piroxicam Seorang wanita 96 tahun dengan gagal jantung kongestif tidak cukup merespon furosemid sampai dosis piroxicam yang dia gunakan diturunkan dari 20 menjadi 10 mg sehari. Dalam satu studi mengenai pasien hipertensi dengan klirens kreatinin kurang dari 60 ml/menit, yang menggunakan furosemid, piroxicam 20 mg sehari dalam 3 hari menghasilkan reduksi signifikan dalam efek natriuretik dan kaliuretik dalam penambahan dosis tunggal 40 mg furosemid. Namun, dalam 13 pasien lainnya, dengan pembersihan kreatinin yang lebih dari 60 ml/menit, yang menggunakan diuretik thiazid, piroxicam tidak menurunkan efek dosis tuggal 40 mg furosemid. Pada kelompok ketiga terhadap 8 subjek sehat dosis yang sama dari piroxicam menurunkan efek natriuretik tetapi tidak terhadap efek kaliuretik dari dosis tunggal 40 mg furosemid. r) Sulindac Studi terhadap 5 subjek sehat ditemukan bahwa pra pengobatan dengan 2 dosis 150 mg sulindac menurunkan volume urin dan sodium urin diikuti dengan furosemid IV 80 mg sekitar 25% dan 37,5%, masing-masing. Pada pasien dengan sirosi dan asites, sulindac 150 mg menurunkan volume urin, sodium urin dan potassium urin diikuti dosis furosemid IV 80 mg sekitar 38%, 52%, dan 8% masing-masing. Pada studi kontrol placebo lainnya, terhadap 15 wanita sehat, sulindac 200 mg 2 x sehari dalam 5 hari menghasilkan hasil yang hampir sama tetapi sedikit lebih kecil reduksi dalam efek natriuretik dari dosis tunggal IV 40 mg furosemid, ketika dibandingkan dengan indometasin. 13
s) Tenoxicam Studi terhadap 12 pasien pasien
ditemukan bahwa bahwa tenoxicam 20 menjadi 40 mg sehari sehari tidak
menunjukkan hasil yang signifikan terhadap eksresi urin oleh sodium maupun klorida yang disebabkan oleh furosemid 40 mg sehari dan tekanan darah, detak jantung dan berat badan badan juga tidak dipengaruhi. C. Pretanide
a) Indometasin Sebuah studi yang sebanding dalam mekanisme pokok farmakologi tentang cara obat-obat mengganggu aksi diuretik kuat, menemukan bahwa indometasin 50 mg 2 x sehari dalam 2 hari menurunkan kadar puncak ekskresi sodium dalam respon terhadap dosis tunggal 6 mg piretanid. Kepentingan klinis dari perubahan ini tidak dipelajari. b) Piroxicam Sebuah studi yang sebanding dalam mekanisme pokok farmakologi tentang cara obat-obat mengganggu aksi diuretik kuat, menemukan bahwa piroxicam 20 mg 2 x sehari dalam 2 hari tidak mempengaruhi kadar puncak sodium dalam respon terhadap dosis tunggal 6 mg piretanid D. Torasemid
Sebuah studi terhadap subjek sehat mengemukakan bahwa indometasin tidak mempengaruhi efek natriuretik torasemid tetapi dasar dari studi selanjutnya, pekerja yang sama mengemukakan faktor patologi dalam pasien yang mungkin menerima interaksi yang hampir sama dengan hal tersebut yaitu indometasin dan furosemid yang terjadi. Mekanisme
Tidak pasti dan rumit. Ini seperti menunjukkan perbedaan mekanisme yang menjadi seperti sebuah permainan. Salah satu permasalahan mekanisme yang melibatkan sintesis ginjal prostaglandin, yang mana terjadi ketika diuretik kuat menyebabkan ekskresi sodium. JIka sintesis ini dihalangi dengan obat-obatan seperti OAINS, maka aliran darah ginjal dan diuresis akan berubah. OAINS menyebabkan retensi cairan dan garam, yang mana akan melawan efek produksi oleh diuretik.
Hal yang penting dan Penatalaksanaan
OAINS dapat menyebabkan kerusakan ginjal, terutama pada pasien dimana prostaglandin memainkan peran yang sangat penting dalam memelihara fungsi ginjal. Seperti pasien termasuk 14
yang menggunakan diuretik, lanjut usia, dan orang dengan kondisi komplikasi seperti gagal jantung kongestif dan asites. asites . Oleh karena itu it u kombinasi diuretik dan OAINS dapat menyebabkan nefrotoksisitas dari OAINS. Efek antihipertensi dan diuretik dari diuretik kuat diturunkan oleh OAINS. Interaksi ini dibuktikan dengan baik antara furosemid dan indometasi n dan kepentingan klinis, dimana kurang diketahui tentang interaksi dengan OAINS lainnya, meskipun interaksi harus diantisipasi dengan semuanya. Penggunaan alternatif analgesik non OAINS haruslah dipertimbangkan jika memungkinkan.Namun, dalam kasus dimana penggunaan bersama tidak bisa dihindari, dosis diuretik kuat mungkin dapat ditingkatkan (berdasarkan respon klinik), tetapi efek pada fungsi ginjal dan elektrolit, sama seperti keberhasilannya harus diawasi. Pasien dengan resiko yang sangat besar dari efek samping interaksi termasuk lanjut usia dan pasien dengan sirosis, gagal paru-paru dan atau kerusakan ginjal dan OAINS harus selalu digunakan dengan peringatan terhadap pasien kelompok pasien tersebut diperhatikan berdasarkan penggunaan bersama diuretik. Perhatikan bahwa analisis retrospektif terhadap laporan pasien yang menggunakan diuretik (thiazid, diuretik kuat dan atau hemat potassium) dengan OAINS ditemukan 2 kali lipat peningkatan dalam resiko masuk rumah sakit untuk gagal jantung kongestif dalam penggunaan bersama. OAINS yang paling umum digunakan oleh kelompok pasien ini adalah diklofenat, ibuprofen, indometasin dan naproxen. Paling kurang diketahui tentang interaksi OAINS dan bumetanid, dan bahkan lebih kurang tentang piretanid dan torasemid, tetapi bukti menunjukkan menunjukkan bahwa mereka mungkin mungkin berinteraksi dengan cara yang sama seperti furosemid dan indometasin. Itu mungkin meskpiun kelihatannya harus hati-hati dengan interaksi dengan OAINS manapun yang berinteraksi dengan furosemid. Lihat juga 'Diuretik kUat dan ASpirin' untuk diskusi interaksi antara aspirin dan bumetanid atau furosemid. Beragam studi yang luas mengenai epidemiologi dan meta-analisis tentang studi klinis menuntun ke penetapan efek OAINS pada tekanan darah pada pasien dengan pengobatan antihipertensi termasuk diuretik dan penemuan ini tercantum dalam tabel 23.2.
10. Diuretik Kuat dan Probenesid
Probenesid mengurangi klirens ginjal oleh furosemid, tetapi tidak menurunkan keseluruhan efek diuretik. Probenesid menurunkan efek natriuretik piretanid tetapi hubungan klinis ini tidak diketahui. Probenesid tidak secara signifikan mempengaruhi diuresis bumetanid.
15
16
Bukti klinis, mekanisme, hal yang penting dan penatalaksanaan penatalaksanaan
a) Bumetanid Probenesi 1 g tidak mempengaruhi 8 subjek sehat terhadap respon 500 mcg maupun 1 mg bumetanid IV. Studi lainnya melaporkan penurunan natriuresis dan klirens bumetanid tetapi ini hal klinis yang minimal. b) Furosemid Penggunaan bersama furosemid dan probenesid telah diteliti dengan jelas untuk mengidentifikasi mekanisme farmakologi ginjal dari diuretik kuat. Salah satu studi pada pasien yang diberikan furosemid 40 mg sehari menemukan menemukan bahwa penambahan probenesid probenesid 500 mg 2 x sehari dalam 3 hari menurunkan ekskresi sodium pada urin sekitar 36% (dari 56,3 menjadi 35,9 mmol sehari). Studi lainnya juga menemukan beberapa perubahan dalam keseluruhan diuresis diuresis (penurunan, peningkatan, dan tidak adanya perubahan dalam studi lainnya) dan reduksi 35 menjadi 80% dalam klirens ginjal furosemid. Sala satu studi menemukan bahwa bahwa probenesid 1 g meningkatkan meningkatkan setengah kerja furosemid sekitar 70% dan menurunkan klirens oral sekitar 65%. Hasil yang hampir sama juga ditemukan pada studi lainnya. lainnya. Kepentingan klinis dari perubahan ini tidak pasti tetapi kemungkinan kecil. c) Piretanid Sebuah studi yang sebanding dalam mekanisme pokok farmakologi tentang cara obat-obat mengganggu dengan aksi diuretik kuat, menemukan bahwa probenesid 1 g menurunkan kadar puncak produksi ekskresi sodium oleh 6 mg dosis oral piretanid sekitar s ekitar 65%. Studi lainnya lai nnya juga mengkonfirmasi bahw probenesid menurunkan efek natriuretik piretanid. Kepentingan klinis dari perubahan tersebut tidak diteliti
11. Kalium-sparing diuretik + NSAID
Penggunaan bersamaan triamterene dan indometasin telah, dalam beberapa kasus, dengan cepat menyebabkan gagal ginjal akut. Sebuah kasus yang terisolasi dari gangguan ginjal dengan diklofenak telah dilaporkan pada pasien mengambil triamterene ditambah thiazide. Sebuah kasus latihan-diinduksi gagal ginjal akut juga telah dilaporkan dalam paten mengambil ibuprofen dengan triamterene ditambah thiazide. Indometasin mengurangi efek diuretik spironolactone. Bukti klinis
(A) Spironolakton dengan indometasin
17
sebuah studi pada subyek sehat menemukan bahwa indometasin 150 mg sehari mengurangi efek natriuretik dari spironolactone 300 mg setiap hari oleh 54%! (B) triamterene dengan Diklofenak Seorang pasien yang menerima triamterene 100 mg ditambah trichlormethiazide 2 mg sehari diberikan intramuskular diklofenak 75 mg sebelum masuk ke rumah sakit dengan nyeri payudara. Pada penerimaan kreatinin serum adalah 91 mikromol / L dan setelah 2 hari itu meningkat menjadi 248 mikromol / L dan setelah 2 hari itu meningkat menjadi 248 mikromol / L, tetapi kembali normal lebih dari 2 minggu. Diklofenak lisan selanjutnya tidak menghasilkan efek samping. Diamati penurunan fungsi ginjal ini disebabkan interaksi antara triamterene dan diklofenak. (C.) Disflunisal tidak memiliki efek terhadap farmakokinetika triamterene pada subyek sehat, tapi AUC plasma dari metabolit aktif, p-hydroxytriamterene adalah subyek sehat, tapi AUC plasma dari metabolit aktif p-hydroxytriamterene telah meningkat lebih dari empat kali lipat . (D) pasien 37 tahun mengalami gagal ginjal akut setelah latihan berat saat mengambil hydrochlorotiazide / triamterene 50/75 mg sehari dan ibuprofen (800 mg 12 jam dan 2 jam sebelum latihan dan 800 mg 24 jam setelah). Biopsi ginjal menunjukkan nekrosis tubular akut. (E) triamterene dengan indometacine Sebuah studi di 4 subyek sehat menemukan bahwa indometasin 150 mg sehari diberikan dengan triamterene 200 mg sehari selama 3 hari mengurangi bersihan kreatinin dalam 2 mata pelajaran sebesar 62% dan 72%, masing-masing. Fungsi ginjal kembali normal setelah satu bulan. Indometacine sendiri tidak menyebabkan perubahan konsisten dalam fungsi ginjal. Tidak ada efek samping yang terlihat pada 18 mata pelajaran lain diperlakukan dengan cara yang sama dengan indometasin dan furosemide, hidroklorotiazid atau spironolactone. Lima pasien dilaporkan telah berkembang pesat gagal ginjal akut setelah menerima indometacine dan triamterene, baik secara bersamaan atau berurutan. Mekanisme
Salah satu saran adalah triamterene yang menyebabkan iskemia ginjal, yang ginjal mengkompensasi dengan meningkatkan prostaglandin (PGE2), ada dengan menjaga aliran darah ginjal. Indometasin menentang ini dengan menghambat sintesis prostaglandin, sehingga efek merusak dari triamterene pada ginjal terus dicentang. Peningkatan metabolit aktif secara farmakologi dari triamterene dapat terjadi karena persaingan untuk jalur ekskretoris ginjal tetapi signifikansi klinis tidak pasti. 18
Sebagai prostaglandin dapat berkontribusi terhadap efek natriuretik dari spironolactone, NSAID dapat mengerahkan efek mereka dengan menghalangi sintesis prostaglandin. Pentingnya dan manajemen
Informasi terbatas pada laporan tersebut, tetapi interaksi dengan indometasin yang estabilised. Kejadian tidak pasti. Karena gagal ginjal akut ternyata dapat mengembangkan tak terduga dan sangat cepat itu akan tampak bijaksana untuk menggunakan triamterene dan indometasin hatihati, atau menghindarinya sama sekali. Para penulis laporan dengan diklofenak menunjukkan hati-hati dengan penggunaan setiap NSAID dengan triamterene. Latihan berat dapat mengurangi aliran darah ginjal, dan penulis laporan kasus dengan catatan ibuprofen bahwa meskipun gagal ginjal sekunder langka ini, pasien yang memakai obat yang juga mengurangi aliran darah ginjal lebih beresiko komplikasi ini. Sebuah analisis retrospektif dari catatan pasien yang memakai diuretik (tiazid, lingkaran dan / atau hemat kalium) dan NSAID ditemukan dua kali lipat peningkatan risiko rawat inap untuk gagal jantung kongestif pada penggunaan bersamaan, meskipun risiko relatif (1,4) dengan kalium -sparing diuretik kurang dari itu bila dikombinasikan dengan thiazide. NSAID yang paling umum diambil oleh kohort pasien ini adalah diklofenak, ibuprofen, indometasin dan naproxen. The European Society of Cardiology (ESC) Task Force dan American College of Cardiology gabungan / American Heart Association pedoman tentang pengelolaan gagal jantung kronis keduanya merekomendasikan me rekomendasikan bahwa NSAID, termasuk t ermasuk coxib, harus dihindari, jika mungkin, dengan antagonis aldosteron (seperti eplerenone atau spironolactone) karena hal ini meningkatkan risiko mengembangkan hiperkalemia dan gagal ginjal. Untuk pembahasan tentang interaksi spironolactone dengan aspirin. Berbagai studi epidemiologi besar dan meta-analisis studi klinis telah dilakukan untuk menilai efek NSAID terhadap tekanan darah pada pasien yang diobati dengan antihypersensitives, termasuk diuretik dan temuan ini disimpulkan dalam 'Tabel 23,2 (p.862)
12. Diuretik hemat kalium + senyawa Kalium
Penggunaan
bersamaan
spironolactone
atau
triamterene
dan
suplemen
kalium
dapat
menyebabkan hiperkalemia berat dan bahkan mengancam jiwa. Amilorid dan eplerenone diharapkan untuk berinteraksi sama. Pengganti garam yang mengandung kalium dapat sebagai berbahaya sebagai suplemen kalium. Bukti klinis
Dalam Analisis retrospektif dari pasien rawat inap yang telah menerima spironolactone, hiperkalemia telah dikembangkan pada 5,7% pasien yang memakai spironolactone sendirian dan 19
dalam 15,4% dari mereka juga mengambil suplemen kalium klorida. Invidence adalah 42% pada mereka dengan azotaemia parah diberikan Spironolakton dan kalium klorida. Sebuah survei retrospektif kelompok lain dari 25 pasien yang memakai spironolactone dan lisan suplemen kalium klorida mendirikan bahwa separuh dari mereka telah mengembangkan hiperkalemia. Pasien lain dikembangkan hiperkalemia berat dan kardiotoksisitas sebagai akibat dari pengobatan dengan spironolactone dan suplemen kalium. Tiga pasien yang memakai furosemide dan spironolactone menjadi hyperkalaemic karena mereka mengambil kalium yang mengandung pengganti garam (Tidak Garam dalam satu kasus). Dua aritmia jantung berkembang. berkembang. Alat pacu jantung dari pasien gagal karena hiperkalemia yang disebabkan oleh penggunaan bersamaan triamterene / hidroklorotiazid (Dyazide) dan kalium klorida (lambat-K). Mekanisme
Efek dari diuretik hemat kalium dan senyawa kalium adalah aditif, yang dapat menyebabkan hiperkalemia.
Pentingnya dan manajemen
Interaksi dengan spironolactone didirikan dan penting secara klinis. Sebuah kasus juga telah dilaporkan dengan triamterene, amilorid dan eplerenone akan diharapkan untuk berperilaku sama. Hindari senyawa kalium pada pasien yang memakai diuretik hemat kalium kecuali dalam kasus deplesi kalium ditandai dan di mana efek dapat dimonitor. Peringatkan pasien tentang risiko pengganti garam yang mengandung asupan kalium dengan 50 sampai 60 mmol setiap hari. Tanda-tanda dan gejala hiperkalemia termasuk kelemahan otot, kelelahan, parestesia, flaccid paralysis dari ekstremitas, ekstremit as, bradikardia, shock dan kelainan kelai nan EKG, yang dapat berkembang secara secar a perlahan dan diam-diam.
13. Diuretik hemat kalium + Nutrisi parenteral total
Asidosis metabolik terjadi pada dua pasien yang menerima nutrisi parenteral total, yang disebabkan oleh penggunaan triamterene atau amilorine. Bukti klinis, mekanisme, penting dan manajemen
Asidosis metabolik dikembangkan dalam dua pasien yang menerima nutrisi parenteral total yang terkait dengan penggunaan bersamaan triamterene atau amilorid. Kasus-kasus yang rumit oleh sejumlah patologis dan faktor lainnya, tapi itu menyarankan agar walikota alasan asidosis adalah
20
karena diuretik mencegah ginjal dari biasanya menanggapi dengan beban asam. Perhatian dianjurkan selama penggunaan bersamaan.
14. Spironolactone + Aspirin
Efek antihipertensi dari spironolactone pada pasien dengan hipertensi yang tidak terpengaruh oleh dosis anti-inflamasi aspirin dalam satu penelitian kecil, meskipun ada bukti bahwa dosis aspirin mengurangi spironolactone diinduksi hilangnya natrium dalam urin. Bukti klinis
a) Efek pada tekanan darah Lima pasien-renin rendah hipertensi esensial, terkontrol dengan baik selama 4 bulan atau lebih dengan spironolactone 100 sampai 300 mg sehari, mengambil bagian dalam studi crossover. Aspirin 2,4-4,8 g sehari diberikan selama periode 6 minggu tidak memiliki efek pada tekanan darah, elektrolit serum, berat badan, darah urea nitrogen atau kegiatan rennin plasma. b) Efek pada natriuresis Sebuah studi di 10 subyek sehat yang diberikan tunggal 25-50 dan 100-mg dosis spironolactone, menemukan bahwa satu 600-mg dosis aspirin mengurangi ekskresi natrium dalam menanggapi spironolactone. Dalam sebuah studi lebih lanjut di 7 mata pelajaran ini, efektivitas dari spironolactone berkurang sebesar 70% dan ekskresi natrium semalam berkurang sepertiga ketika mereka diberi spironolactone 25 mg empat kali sehari selama satu minggu diikuti oleh 600 tunggal - mg dosis aspirin. Pengurangan natrium excreation dijelaskan dalam penelitian lain dari interaksi ini. Dalam salah satu ekskresi natrium yang dibawa oleh spironolactone benar-benar dihapuskan ketika aspirin diberikan 90 menit setelah spironolactone tetapi ketika obat diberikan dalam urutan terbalik penghambatan ekskresi natrium, yang disebabkan oleh aspirin, tidak benar benar terbalik dengan spironolactone. Dalam studi lain dalam 7 pasien dengan asites karena sirosis hati, pra-pengobatan dengan dua dosis aspirin 900 mg mengurangi efek natriuretik dari spironolactone 300 mg setiap hari sebesar 33%. Namun, tidak ada perubahan signifikan dalam output urin. Mekanisme
Ada bukti bahwa sekresi aktif canrenone (metabolit aktif spironolactone) diblokir oleh aspirin, tetapi arti dari hal ini tidak sepenuhnya jelas. Pentingnya dan manajemen 21
Sebuah interaksi memadai tapi tidak luas didokumentasikan. Meskipun hasil penelitian yang menunjukkan efek natriuretik berkurang, studi kecil pada pasien hipertensi menunjukkan bahwa efek penurun tekanan darah spironolactone kurang dari yang diharapkan mungkin tidak akan terpengaruh oleh dosis anti-inflamasi aspirin. Secara umum, penggunaan bersama tidak perlu dihindari, tetapi jika respon res pon diuretik spironolactone untuk kurang dari yang diharapkan menganggap interaksi ini sebagai penyebab. pen yebab. Tak satu pun dari studi ini melihat mempengaruhi aspirin dosis rendah pada spironolactone. Namun demikian, ada kemungkinan bahwa terbukti pelindung manfaat kardiovaskular aspirin dosis rendah pada pasien dengan hipertensi dan / atau penyakit arteri koroner biasanya akan lebih besar daripada kemungkinan penurunan kemanjuran spironolactone. Namun, perhatikan bahwa, ketika spironolactone digunakan untuk gagal jantung kongestif, Masyarakat Kardiologi Eropa (ESC) dan American dan American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) pedoman gagal jantung mengatakan bahwa penggunaan profilaksis aspirin pada pasien dengan gagal jantung tidak terbukti kecuali pasien telah mendasari penyakit jantung iskemik dan harus dihindari pada pasien dengan rawat inap berulang untuk gagal jantung yang memburuk. Lihat juga "diuretik kalium-sparing + NSAID, p.952, untuk pembahasan interaksi spironolactone dengan NSAID.
15. Spronolactone + Colestyramine Colestyramine
Sebuah laporan kasus telah dijelaskan hyperchloramine asidosis metabolik, yang dikaitkan dengan penggunaan colestyramine dan spironolactone. Bukti klinis
Empat laporan kasus menggambarkan perkembangan asidosis metabolik hiperkloremik pada pasien dengan sirosis hati mengambil colestyramine (sampai sekitar 25 g sehari), yang juga mengambil spironolactone 75 mg atau 100 mg sehari. Satu pasien mengalami hiperkalemia signifikan (kalium 8 mmol / L), dan 2 pasien mengembangkan gangguan ginjal ringan. Satu pasien baru saja pulih dari infeksi saluran pernapasan, yang penulis menyarankan me nyarankan mungkin telah berkontribusi terhadap asidosis. Asidosis diselesaikan ketika colestyramine dihentikan. Mekanisme
Bikarbonat telah ditunjukkan untuk bersaing secara in vitro dengan asam empedu untuk situs mengikat resin colestyramine. Ion-ion klorida dalam resin colestyramine dapat menyebabkan pertukaran anion tidak hanya garam empedu sepe rti niat, tetapi juga bikarbonat dalam usus kecil. 22
Ini penghapusan bikarbonat dari tubuh dapat mempengaruhi terhadap perkembangan asidosis metabolik hiperkloremik dan hiperkalemia. Ini mungkin diperburuk oleh efek bikarbonatkehilangan dan hyperkalaemic spironolactone. Pentingnya dan manajemen
Dalam subyek sehat dengan fungsi ginjal normal, asidosis tidak biasanya terjadi, karena ginjal memperbaikinya dengan meningkatkan ekskresi klorida dan produksi bikarbonat. Namun, pada pasien dengan gangguan ginjal deplesi volume (misalnya sekunder untuk diuretik) atau kondisi bersamaan yang mempengaruhi untuk asidosis, interaksi ini mungkin signifikan. Telah menyarankan bahwa elektrolit harus dimonitor ketika pasien yang berada pada risiko interaksi mengambil colestyramine dan spironolactone meskipun catatan bahwa interaksi tampaknya menjadi langka.
16. Diuretik thiazide + resin mengikat empedu-asam
Penyerapan hidroklorotiazid (dan mungkin chlorothiazide) dapat dikurangi dengan lebih dari sepertiga jika colestipol diberikan bersamaan. Colestyramine juga mengurangi penyerapan hidroklorotiazid oleh lebih dari dua pertiga. Bukti klinis
Dalam 6 subyek sehat tingkat plasma hidroklorotiazid telah berkurang sekitar dua pertiga oleh colestyramine 8 g, diambil 2 menit sebelum dan 6 dan 12 jam setelah tunggal 75 mg dosis oral hidroklorotiazid. Ekskresi urin Total hidroklorotiazid turun 83%. Dalam sebuah penelitian paralel dengan colestipol 10 g, tingkat darah hidroklorotiazid turun sekitar 14% dan ekskresi urin total yang turun 31%. Sebuah studi lebih lanjut menemukan bahwa memberikan colestyramine 4 jam setelah hidroklorotiazid mengurangi efek dari interaksi tetapi penyerapan masih mengurangi efek dari interaksi tetapi penyerapan masih dikurangi dengan sepertiga. Dalam colestipol studi lain, diberikan secara bersamaan atau satu jam setelah chlorothiazide, mengurangi ekskresi chlorothiazide sebesar 58% dan 54%, masing-masing. Mekanisme
Hydrochlorothiazide menjadi terikat dengan resin penukar anion non-diserap dalam usus, dan kurang tersedia untuk penyerapan. Pentingnya dan manajemen
Didirikan interaksi penting secara klinis. Jadwal dosis terbaik akan muncul menjadi memberikan hidroklorotiazid 4 jam sebelum colestyramine untuk meminimalkan pencampuran dalam usus. 23
Meski begitu, penurunan sepertiga dalam penyerapan thiazide terjadi dan kemungkinan interaksi ini harus dipertimbangkan pada pasien yang memakai colestyramine atau colestipol yang memiliki respon berkurang menjadi thiazide diuretik. Optimum waktu interval colestipol belum diselidiki tapi akan masuk akal untuk mengambil tindakan pencegahan yang sama. Informasi tentang thiazides lain yang kurang meskipun tampaknya mungkin bahwa mereka akan berinteraksi sama. Perhatikan bahwa biasanya bias anya direkomendasikan bahwa obat lain yang diberikan 1 jam sebelum atau 4 sampai 6 jam setelah colestyramine dan 1 jam sebelum atau 4 jam setelah colestipol.
17. Diuretik Tiazid + Kalsium dan / atau Vitamin D
Hiperkalsemia dan mungkin metabolik alkalosis dapat berkembang pada pasien yang diberi dosis tinggi vitamin D dan / atau jumlah besar kalsium jika mereka juga diberikan diuretik seperti tiazid, yang dapat mengurangi ekskresi kalsium. Satu kasus hiperkalsemia telah dilaporkan pada pasien dengan menggunakan takalsitol takalsitol kekuatan tinggi topikal dengan diuretik thiazide. Bukti klinis
a. Kalsium dan Vitamin Seorang wanita tua mengambil hidroklorotiazid 25 mg dan 50 mg per hari triamterene menjadi bingung, disorientasi disorientas i dan dehidrasi 6 bulan setelah mulai mengonsumsi vitamin D2 50000 unit dan kalsium 1,5 gram sehari (sebagai kalsium karbonat) untuk osteoporosis. Tingkat kalsium serum nya telah meningkat menjadi sekitar 3,5 mmol / L (kisaran normal s ekitar 2-2,6 mmol / L). Seorang wanita muda dengan osteoporosis mengambil 3 mg vitamin D2 dan kalsium 2 g sehari (sebagai laktat) menjadi hypercalcaemic 3 hari setelah mulai mengambil chlorothiazide 500 mg setiap 6 jam. b. Kalsium karbonat Seorang pria 47 tahun itu dirawat di rumah sakit mengeluh pusing dan kelemahan umum, yang telah dimulai 2 bulan sebelumnya. se belumnya. Dia mengambil chlorothiazide 500 mg sehari untuk hipertensi, tiroid 120 mg sehari untuk hipotiroidisme dan kalsium karbonat 7,5-10 g sehari untuk sakit maag. Pada pemeriksaan ia ditemukan memiliki alkalosis metabolik dengan mengkom-pensasikan pernapasan, total konsentrasi kalsium serum 3,4 mmol / L (kisaran diberikan sebagai 2,15-2,6 mmol / L) dan EKG abnormal. Dia didiagnosis mengalami sindrom susu-alkali. Recover adalah cepat ketika thiazide dan kalsium karbonat telah ditarik dan infus natrium klorida, furosemide dan lisan fosfat diberikan. 24
Seorang wanita tua dengan fungsi ginjal normal mengambil hidroklorotiazid 50 mg sehari dikembangkan hiperkalsemia sekitar 3 minggu setelah peningkatan nya dosis kalsium karbonat dari 2,5 g setiap hari untuk 7,5 g sehari. Dalam kedua kasus thiazide diuretik yang dianggap terlibat sebagai tingkat konsumsi kalsium berada di wilayah dosis biasanya dianjurkan. c. Oral Vitamin D Dalam kelompok 12 pasien yang dirawat karena hipoparatiroidisme dengan vitamin D (dihydrotachysterol atau ergocalciferol), 5 pasien menjadi hypercalcaemic ketika mereka mengambil Bendroflumethiazide atau methyclothiazide. Kenaikan yang signifikan pada tingkat kalsium plasma terjadi pada 7 pasien yang diberi vitamin D dan methyclothiazide atau chlorothiazide, dan hiperkalsemia dikembangkan dalam 3 dari mereka. Sebuah studi di 12 anak yang memakai calcitriol (31 nanogram / kg sehari) menemukan bahwa penambahan hidroklorotiazid (1 sampai 2 mikrogram / kg sehari) mengurangi ekskresi kalsium disebabkan oleh calcitriol tersebut. Studi lain dalam 7 pasien dengan vitamin D menginduksi ekskresi kalsium karena calcitriol ke tingkat yang lebih besar daripada hidroklorotiazid sendiri. Selain itu, penambahan amilorida membantu untuk mencegah merugikan mempengaruhi yang terkait dengan penggunaan hidroklorotiazid, seperti hipokalemia dan alkalosis. d. Topikal D analog vitamin Sebuah kasus hiperkalsemia gejala telah dilaporkan pada pasien mengambil trichlormethiazide 6 mg setiap hari dan menggunakan 10 g salep takalsitol kekuatan tinggi topikal (20 mikrogram / g) setiap hari untuk psoriasis sebagai bagian dari studi klinis. Tingkat kalsium Nya mencapai puncak 3,55 mmol / L 28 hari setelah memulai salep takalsitol dan jatuh kembali ke dalam kisaran normal dalam waktu 7 hari untuk menghentikan salep.
Mekanisme
Diuretik thiazide (dan triamterene) dapat menyebabkan retensi kalsium dengan mengurangi ekskresi urin nya. Ini, ditambahkan ke peningkatan asupan kalsium, mengakibatkan tingkat kalsium yang berlebihan. Alkalosis (sindrom susu-alkali, terkait dengan hiperkalsemia, alkalosis dan gangguan ginjal) juga dapat terjadi pada beberapa individu karena thiazide membatasi excreation bikarbonat.
25
Pentingnya dan manajemen
Interaksi terjadinya kejadian ini diketahui namun laporan yang dikutip menunjukkan bahwa hal itu dapat cukup jika asupan vitamin D dan kalsium yang tinggi. Penggunaan bersama tidak perlu dihindari, tiazid telah digunakan secara klinis untuk mengurangi vitamin-D diinduksi hiperkalsiuria, kadar kalsium rum harus dipantau secara berkala untuk memastikan bahwa mereka tidak menjadi berlebihan. Pasien harus diperingatkan tentang konsumsi jumlah yang sangat besar kalsium karbonat (tersedia tanpa resep) jika mereka mengambil diuretik thiazide. Kasus hiperkalsemia dengan penggunaan topikal vitamin D analog langka dan kekuatan penyusunan takalsitol yang digunakan adalah lima kali lipat lebih tinggi t inggi dari persiapan berlisensi berlis ensi saat ini 4 mikrogram / g (Curatoderm). Namun, perlu diketahui hal ini harusnya pasien mengambil tiazid dengan topikal vitamin D analog dikembangkan hiperkalsemia.
26
III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Sebagian besar interaksi dari diuretik muncul secara farmakodinamik, yaitu muncul karena efek gabungan gabungan dari diuretik diuretik dan interaksi
obat lainnya. Contoh nyata,
akan terjadi
hipotensi karena disebabkan oleh penggunaan loop diuretik dan beta blocker, atau hiperkalemia yang disebabkan oleh inhibitor ACE dan diuretik hemat kalium. Beberapa interaksi yang diterima secara umum tampaknya jarang didokumentasikan, kemungkinan besar karena diprediksi menggunakan dua obat dengan aksi serupa secara bersama-sama.
27
