LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
Disusun Oleh : Andria Permatasari SN.!"
PRODI PRO#ESI NERS KEPERA$ATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA "%&
A.
DE#INISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008. Menurut !"# stroke adalah adanya tanda$tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global dengan gejala$gejala yang berlangsung selama 2% jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain &askuler Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak ('orin, 200). Stroke atau cedera cerebro&askuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebro&askuler selama beberapa tahun (Smelt*er et al , 2002.
'.
KLASI#IKASI
+. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu (Muttaqin,2008 a. Stroke "emoragi, Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. -isebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. iasanya kejadiannya saat melakukan akti&itas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. /esadaran pasien umumnya menurun. erdarahan otak dibagi dua, yaitu + erdarahan intraserebral ecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. eningkatan 1/ yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. erdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum. 2 erdarahan subaraknoid edarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau 34M. 3neurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi illisi dan cabang$ cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.ecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan 1/ meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan &asospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll
b. Stroke 5on "emoragi -apat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. 1idak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. /esadaran umumnya baik. 2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu a. 13 (1rans skemik 3ttack gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. 6ejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam aktu kurang dari 2% jam. b. Stroke in&olusi stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. roses dapat berjalan 2% jam atau beberapa hari. c. Stroke komplit dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diaali oleh serangan 13 berulang.
(.
ETIOLOGI
enyebab stroke menurut 3rif Muttaqin (2008 +. 1hrombosis 'erebral 1hrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. 1hrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. "al ini dapat terjadi karena penurunan akti&itas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. 1anda dan gejala neurologis memburuk pada %8 jam setelah trombosis. eberapa keadaan di baah ini dapat menyebabkan thrombosis otak a. 3terosklerosis 3terosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (7uhyanudin, 200. 3terosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam$macam. /erusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut 9umen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. #klusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis. Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus. -inding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. "yperkoagulasi pada polysitemia -arah bertambah kental, peningkatan &iskositas: hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. c. 3rteritis( radang pada arteri d. ;mboli ;mboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. ada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. ;mboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari +0$<0 detik. eberapa keadaan dibaah ini dapat menimbulkan emboli + /atup$katup jantung yang rusak akibat 7heumatik "eart -esease (7"-. 2 Myokard infark < =ibrilasi. /eadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan &entrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan seaktu$aktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus$embolus kecil. % ;ndokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan$gumpalan pada endocardium. 2. "aemorhagi erdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. erdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. 3kibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. <. "ipoksia >mum eberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah a. "ipertensi yang parah. b. 'ardiac ulmonary 3rrest c. 'ardiac output turun akibat aritmia %. "ipoksia Setempat eberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat a dalah a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid. b. 4asokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D.
PATO#ISIOLOGI
nfark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. 9uasnya infark bergantung pada faktor$faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme &askuler atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung. 3therosklerotik sering: cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. 1hrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbaa sebagai emboli dalam aliran darah. 1hrombus mengakibatkan? iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. 3reaedema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. ;dema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang$kadang sesudah beberapa hari. -engan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. #leh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. #klusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. @ika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. "al ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. erdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. erdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro &askuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak. /ematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. erembesan darah ke &entrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.@ika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. erubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat re&ersibel untuk jangka aktu %$A menit. erubahan irre&ersibel bila anoksia lebih dari +0 menit. 3noksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang ber&ariasi salah satunya henti jantung.Selain kerusakan parenkim otak, akibat &olume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. ;lemen$elemen &asoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron$neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.@umlah darah yang keluar menentukan prognosis. 3pabila &olume darah lebih dari A0 cc maka resiko kematian sebesar )< B pada perdarahan dalam dan + B pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan &olume antara <0$A0 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar C B tetapi &olume darah C cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, +))) cit Muttaqin 2008
athay
E.
MANI#ESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. +. /elumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia 2. 9umpuh pada salah satu sisi ajah anggota badan (biasanya hemiparesis yang timbul mendadak. <. 1onus otot lemah atau kaku %. Menurun atau hilangnya rasa C. 6angguan lapang pandang D"omonimus "emianopsiaE A. 3fasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan . -isartria (bicara pelo atau cadel 8. 6angguan persepsi ). 6angguan status mental +0. 4ertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
#.
KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan +. erhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2. erhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh <. erhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala. %. "idrocephalus ndi&idu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardio&askuler dapat meninggal.
G.
PEMERIKSAAN PENUN)ANG
+. 3ngiografi serebral Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. 2. Single hoton ;mission 'omputed 1omography (S;'1. >ntuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian '1. <. '1 scan enindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. %. M7 (Magnetic maging 7esonance Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. "asil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
C. ;;6 emeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak. A. emeriksaan laboratorium a. 9umbang fungsi pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya arna likuor masih normal (Fantokhrom seaktu hari$hari pertama. b. emeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin c. emeriksaan kimia darah pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia. d. gula darah dapat mencapai 2C0 mg di dalam serum dan kemudian berangsur$ rangsur turun kembali. e. emeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
H.
PENATALAKSANAAN MEDIS
1ujuan inter&ensi adalah berusaha menstabilkan tanda$tanda &ital dengan melakukan tindakan sebagai berikut +. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. 2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. <. erusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung. %. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan$latihan gerak pasif. C. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan 1/ -engan meninggikan kepala +C$<0 menghindari fleFi dan rotasi kepala yang berlebihan,
engobatan /onser&atif a. 4asodilator meningkatkan aliran darah serebral (3-S secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. b. -apat diberikan histamin, aminophilin, aseta*olamid, papa&erin intra arterial. c. 3nti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. d. 3nti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya: memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardio&askuler. engobatan embedahan
1ujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral a. ;ndosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. b. 7e&askularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien 13.
c. ;&aluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut d. >gasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
I.
PENGKA)IAN KEPERA$ATAN
+.
engkajian rimer $ Airway 3danya sumbatan:obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk $ Breathing /elemahan menelan: batuk: melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan : atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi :aspirasi $ Circulation 1- dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut $ Disability 1ingkat kesadaran menurun, 6'S G +C dinilai dari Eyes, Verbal dan Motorik 2. engkajian Sekunder + 3kti&itas dan istirahat -ata Subyektif $ kesulitan dalam berakti&itas ? kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. $ mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot -ata obyektif $ erubahan tingkat kesadaran $ erubahan tonus otot (flaksid atau spastic, paraliysis (hemiplegia ,kelemahan umum. $ gangguan penglihatan 2 Sirkulasi -ata Subyektif $ 7iayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial , polisitemia. -ata obyektif $ "ipertensi arterial $ -isritmia, perubahan ;/6 $ ulsasi kemungkinan ber&ariasi $ -enyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal < ntegritas ego -ata Subyektif $ erasaan tidak berdaya, hilang harapan -ata obyektif $ ;mosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan $ kesulitan berekspresi diri % ;liminasi -ata Subyektif $ nkontinensia, anuria $ distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh , tidak adanya suara usus( ileus paralitik
C Makan: minum -ata Subyektif $ 5afsu makan hilang $ 5ausea : &omitus menandakan adanya 1/ $ /ehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia $ 7iayat -M, eningkatan lemak dalam darah -ata obyektif $ roblem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring $ #besitas ( factor resiko A Sensori neural -ata Subyektif $ using : syncope ( sebelum '43 : sementara selama 13 $ nyeri kepala pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. $ /elemahan, kesemutan:kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh:mati $ englihatan berkurang $ Sentuhan kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama 6angguan rasa pengecapan dan penciuman -ata obyektif $ Status mental ? koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti letergi, apatis, menyerang dan gangguan fungsi kognitif $ ;kstremitas kelemahan : paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral $ !ajah paralisis : parese ( ipsilateral $ 3fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif:
kesulitan
berkata
kata,
reseptif
:
kesulitan
berkata
kata
komprehensif, global : kombinasi dari keduanya. $ /ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil $ $
3praksia kehilangan kemampuan menggunakan motoric 7eaksi dan ukuran pupil tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral 8 5yeri : kenyamanan -ata Subyektif $ Sakit kepala yang ber&ariasi intensitasnya -ata obyektif $ 1ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot : fasial
).
DIAGNOSA KEPERA$ATAN
+. /etidakefektifan erfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2. /erusakan komunikasi &erbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak <. -efisit peraatan diri makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neuro&askuler %. /erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuro&askuler C. ola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran. A. 7esiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik . 7esiko 3spirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran 8. 7esiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
K. o +.
REN(ANA KEPERA$ATAN
-iagnosa
1ujuan (5#'
nter&ensi (5'
/eperaatan /etidakefektifan
Setelah dilakukan tindakan
5'
erfusi
jaringan
keperaatan selama < F 2%
ntrakranial ressure (' Monitoring (Monitor tekanan intrakranial
serebral b.d aliran
jam, diharapkan suplai aliran
& erikan informasi kepada keluarga
darah
darah keotak lancar dengan
& Set alarm
kriteria hasil
& Monitor tekanan perfusi serebral
5#'
& 'atat respon pasien terhadap stimuli
'irculation status
& Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap akti&itas
1issue refusion cerebral
& Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
/riteria "asil
& Monitor intake dan output cairan
+.
& 7estrain pasien jika perlu
ke
terhambat.
otak
mendemonstrasikan
status sirkulasi yang ditandai
& Monitor suhu dan angka !'
dengan
& /olaborasi pemberian antibiotik
& 1ekanan dandiastole
dalam
systole
& osisikan pasien pada posisi semifoler
rentang
& Minimalkan stimuli dari lingkungan
yang diharapkan
1erapi oksigen
& 1idak
ada
+.
ersihkan jalan nafas dari sekret
2.
ertahankan jalan nafas tetap efektif
tanda
<.
erikan oksigen sesuai intruksi
tekanan
%.
Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
intrakranial (tidak lebih dari
C.
eri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
+C mm"g
A.
#bser&asi tanda$tanda hipo$&entilasi
2.
mendemonstrasikan
.
Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
kemampuan kognitif yang
8.
3njurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
ortostatikhipertensi & 1idk
ada
tanda
peningkatan
ditandai dengan & berkomunikasi
dengan
jelas
dengan
dan
kemampuan
sesuai
& menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan orientasi & memproses informasi & membuat
keputusan
dengan benar <.
menunjukkan
fungsi
sensori motori cranial yang utuh
tingkat
kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan 2
/erusakan
gerakan in&olunter Setelah dilakukan tindakan
komunikasi &erbal
keperaatan selama < F 2%
b.d
jam,
penurunan
sirkulasi ke otak
diharapkan
klien
mampu untuk berkomunikasi
+.
9ibatkan keluarga untuk membantu memahami : memahamkan informasi dari : ke klien
2.
-engarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
<.
6unakan kata$kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien
%.
-orong klien untuk mengulang kata$kata
C.
erikan arahan : perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
A.
rogramkan speech$language teraphy
.
9akukan speech$language teraphy setiap interaksi dengan klien
lagi dengan kriteria hasil $
dapat
pertanyaan
me njaab yang
diajukan
peraat $
dapat
mengerti
memahami
dan
pesan$pesan
melalui gambar $
dapat
mengekspresikan perasaannya
secara
&erbal
maupun non&erbal <
-efisit
peraatan
Setelah dilakukan tindakan
diri?
keperaatan selama
mandi,berpakaian,
jam, diharapkan kebutuhan
makan,
mandiri
toileting
b.d kerusakan
klien
terpenuhi,
5' Self 'are assistance 3-9s H Monitor kemempuan klien untuk peraatan diri yang mandiri.
dengan kriteria hasil
neuro&askuler
H Monitor kebutuhan klien untuk alat$alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting 5#' & Self care 3cti&ity of
dan makan.
-aily 9i&ing (3-9s
H Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self$care.
/riteria "asil
H -orong klien untuk melakukan akti&itas sehari$hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
& /lien terbebas dari bau
H -orong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
badan H 3jarkan klien: keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien & Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk
tidak mampu untuk melakukannya.
melakukan 3-9s H erikan akti&itas rutin sehari$ hari sesuai kemampuan. & -apat melakukan 3-9S dengan bantuan $
H ertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan akti&itas sehari$hari.
%
/erusakan
Setelah dilakukan tindakan
mobilitas fisik b.d
keperaatan
kerusakan
jam, diharapkan klien dapat
neuro&askuler
melakukan pergerakan fisik
selama
5'
dengan kriteria hasil H /onsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
& @oint Mo&ement 3cti&e
H antu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera & Mobility 9e&el H 3jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
& Self care 3-9s
H /aji kemampuan pasien dalam mobilisasi & 1ransfer performance H 9atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan 3-9s secara mandiri sesuai kemampuan /riteria "asil & /lien
meningkat
dalam
akti&itas fisik & Mengerti
H -ampingi dan antu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan 3-9s ps. H erikan alat antu jika klien memerlukan.
tujuan
dari
+
3jarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
peningkatan mobilitas & Mem&erbalisasikan perasaan
dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah & Memperagakan penggunaan alat antu untuk mobilisasi (alker C
ola
nafas
tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif
peraatan selama < F 2% jam,
berhubungan
diharapkan pola nafas pasien
dengan penurunan
efektif dengan kriteria hasil
5' 3iray Management I
uka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau ja thrust bila perlu
I
osisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi
I
dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
ada suara nafas tambahan
I
asang mayo bila perlu
$ 5#'
I
9akukan fisioterapi dada jika perlu
I
/eluarkan sekret dengan batuk atau suction
I
3uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
I
9akukan suction pada mayo
I
erikan bronkodilator bila perlu
I
erikan pelembab udara /assa basah 5a'l 9embab
I
3tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
kesadaran $ Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama
nafas
normal,
frekuensi nafas normal,tidak
& 7espiratory
status
4entilation & 7espiratory status 3iray patency & 4ital sign Status /riteria "asil & Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
I
Monitor respirasi dan status #2
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
#Fygen 1herapy
dengan
mudah, tidak ada pursed lips
& ersihkan mulut, hidung dan secret trakea
& Menunjukkan jalan nafas
& ertahankan jalan nafas yang paten
yang
paten
(klien
tidak
merasa tercekik, irama nafas,
& 3tur peralatan oksigenasi
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal 1anda 1anda &ital rentang
A
normal
& Monitor aliran oksigen & ertahankan posisi pasien
dalam
& #nser&asi adanya tanda tanda hipo&entilasi
(tekanan
darah, nadi, pernafasan
& Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
kerusakan
Setelah dilakukan tindakan
5' ressure Management
integritas kulit b.d
peraatan selama < F 2% jam,
immobilisasi fisik
diharapkan
7esiko
pasien mampu
mengetahui dan mengontrol
H 3njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar H "indari kerutan padaa tempat tidur
resiko dengan kriteria hasil H @aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 5#' 1issue ntegrity Skin and Mucous Membranes
H Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien setiap dua jam sekali
/riteria "asil
H Monitor kulit akan adanya kemerahan
& ntegritas kulit yang baik
H #leskan lotion atau minyak:baby oil pada derah yang tertekan
bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur,
H Monitor akti&itas dan mobilisasi pasien
hidrasi, pigmentasi H Monitor status nutrisi pasien & 1idak ada luka:lesi pada $
kulit
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
& erfusi jaringan baik & Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah
terjadinya
sedera berulang & Mampu melindungi kulit dan
memper ta hankan
kelembaban
kulit
dan
peraatan alami
7esiko
3spirasi
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan
peraatan selama < F 2% jam,
dengan penurunan
diharapkan
tingkat kesadaran
aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil
tidak
terjadi
5' 3spiration precaution & Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
5#'
& Monitor status paru
& 7espiratory
Status
& elihara jalan nafas
4entilation & 9akukan suction jika diperlukan & 3spiration control & 'ek nasogastrik sebelum makan & Salloing Status & "indari makan kalau residu masih banyak /riteria "asil & otong makanan kecil kecil & /lien
dapat
bernafas
dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
& "aluskan obat sebelumpemberian & 5aikkan kepala <0$%C derajat setelah makan
& asien mampu menelan, mengunyah
tanpa
terjadi
aspirasi,
dan
mampumelakukan
oral
hygiene @alan nafas paten, mudah bernafas,
tidak
merasa
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal 8
7esiko
njury
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan
peraatan selama < F 2% jam,
dengan penurunan
diharapkan
tingkat kesadaran
trauma pada pasien dengan
tidak
terjadi
5' ;n&ironment Management (Manajemen lingkungan H Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien H dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
kriteria hasil pasien dan riayat penyakit terdahulu pasien
5#' 7isk /ontrol
H Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan /riteria "asil H Memasang side rail tempat tidur & /lien terbebas dari cedera & /lien mampu menjelaskan cara:metode untukmencegah
H Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih H Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
injury:cedera H Membatasi pengunjung & /lien mampu menjelaskan factor
resiko
dari
H Memberikan penerangan yang cukup
lingkungan:perilaku personal H Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. & Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury & Menggunakan
fasilitas
kesehatan yang ada $
Mampu
H Mengontrol lingkungan dari kebisingan H Memindahkan barang$barang yang dapat membahayakan H erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan
mengenali
perubahan status kesehatan
status kesehatan dan penyebab penyakit.
-3=137 >S13/3
'arpenito, 9.@. 200<. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. @akarta ;6' 'orin, ;@. 200). Buku aku !ato"isiologi, # E$isi Re%isi. @akarta ;6' @ohnson, M., et all 2000. 'ursing (utcomes Classi"ication )'(C* econ$ E$ition. 5e @ersey >pper Saddle 7i&er Mansjoer, 3 dkk. 200. Kapita 3esculapius =/>
elekta
Ke$okteran,
+ili$ Ke$ua.
@akarta
Media
Mc 'loskey, '.@., et all . +))A. 'ursing nter%entions Classi"ication )'C* econ$ E$ition. 5e @ersey >pper Saddle 7i&er Muttaqin, 3rif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien $engan -angguan istem !ersara"an. @akarta Salemba Medika
Santosa, udi. 200. !an$uan Diagnosa Keperawatan 'A'DA .//01.//2 . @akarta rima Medika Smelt*er, dkk. 2002. Buku A3ar Keperawatan Me$ikal Be$ah Brunner & u$$arth E$isi 4 Vol . alih bahasa ". J. /uncara, 3ndry "artono, Monica ;ster, Jasmin asih. @akarta ;6'. 1im S3/ 7uang 7aat nap 7S>- !ates. 200A. tan$ar$ Asuhan Keperawatan !enyakit ara" . Jogyakarta 7S>- !ates /abupaten /ulonprogo
