BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologi yang utama di Indonesia.Serangan otak ini merupakan kegawat daruratan medis yang harus dita ditanga ngani ni seca secara ra cepat cepat,, tepa tepat, t, dan dan cerma cermat. t.St Stro roke ke adal adalah ah penya penyaki kitt ke 3 yang yang menyebabkan kematian di beberapa Negara berkembang. Setiap tahunnya sekitar 4,5 juta orang meninggal karena stroke. Stroke dapat terjadi pada semua umur, tetapi sebagian dialami oleh orang berusia diatas 7 tahun. !ampir semua orang lanjut usia sedikitnya memiliki sumbatan pada suplai darah arteri ke otak, dan sebanyak "# sebenarnya memiliki cukup banyak sumbatan untuk menyebabkan gangguan $ungsi atau stroke. %i &merika &merika Serikat, Serikat, wanita kulit putih yang rata'rata rata'rata berusia 5 tahun memiliki resiko resiko sekitar (# menderita menderita stroke stroke dan )# mempunyai mempunyai resiko meninggal meninggal karena stro stroke. ke. Seki Sekita tarr " dari dari * wanit wanitaa di amer amerik ikaa meni meningg nggal al kare karena na stro stroke ke.. Insi Inside dens nsii menderita stroke semakin meningkat pada usia lebih dari *5 tahun. +aktor utama terjadinya stroke adalah usia, hipertensi dan aterosklerosis. 1.2 Rumusa Rumusan n Masalah Masalah ". agaim agaimana ana konsep konsep dasar dasar stroke stroke (. agaim agaimana ana konsep konsep dasar dasar asuhan asuhan keperaw keperawata atan n strokestroke1.3 Tujuan ". ntuk ntuk menget mengetahui ahui dasar dasar penya penyakit kit str stroke. oke. (. ntuk mengetahui mengetahui konsep konsep dasar dasar asuhan asuhan keperawatan keperawatan pada pada pasien pasien stroke. stroke.
BAB II
1
PEMBAHAAN 2.1 Pengert!an Pengert!an tr"ke
Stro Stroke ke
atau atau
cede cedera ra
sere serebr bro/ o/as asku kule lerr
adal adalah ah
kehi kehila lang ngan an
$ung $ungsi si
otak otak
yangdia yangdiakib kibatk atkan an oleh oleh terhent terhentiny inyaa suplai suplai darah darah ke bagian bagian otak otak 0Smelt 0Smelt1er 1er 2 are are ("".Stro .Stroke ke atau atau serang serangan an otak otak
adalah adalah sindrom sindrom klinis klinis yang awal awal timbul timbulnya nya
menda mendada dak, k, prog progre resi si$, $, cepat cepat,, berupa berupa de$i de$ici citt neur neurol ologi ogiss $okal $okal dan dan globa global, l, yang yang berlangsung (4 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata' mata di sebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Stroke non hemoragik dide$inisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh sebab /askuler. ejala ini berlangsung (4 jam atau lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau kematian 06%8SSI, (7. 2.2 E#!$em! E#!$em!"l"g "l"g!! 9asus stroke meningkat di negara maju seperti &merika dimana kegemukan dan
junk $ood telah mewabah. erdasarkan data statistik di &merika, setiap tahun terjadi 75. kasus stroke baru di &merika.%ari data tersebut menunjukkan bahwa setiap 45 menit, ada satu orang di &merika yang terkena serangan stroke. %i Indonesia, stroke stroke merupakan merupakan penyakit penyakit nomor tiga yang mematikan mematikan setelah jantung dan kanker. kanker. ada iskesdas 0iset 9esehatan %asar jumlah penderita penderita stroke di tahun (7 usia 45'54 sekitar ) persen, sedangkan pada tahun ("3 mencapai " persen. Selanjutnya jumlah penderita stroke usia 55'*4 tahun pada iskesdas (7 sebanyak "5 persen, sedangkan pada iskesdas ("3 mencapai (4 persen. ada iskesdas ("3 jumlah penderita stroke pada usia "5'(4 tahun sudah ada yakni ,( persen
2.3 Et!" Et!"l"g l"g!! Stroke non hemoragik bisa terjadi akibat suatu dari dua mekanisme patogenik
yaitu trombosis serebri atau emboli serebri.
2
:rombosis serebri menunjukkan oklusi trombotik arteri karotis atau cabangnya, biasanya karena arterosklerosis yang mendasari. roses ini sering timbul selama tidur dan bisa menyebabkan stroke mendadak dan lengkap. %e$isit neurologi bisa timbul progresi$ dalam beberapa jam atau intermiten dalam beberapa jam atau hari. 6mboli serebri terjadi akibat oklusi arteria karotis atau /etebralis atau cabangnya oleh trombus atau embolisasi materi lain dari sumber proksimal, seperti bi$urkasio arteri karotis atau jantung. 6mboli dari bi$urkasio karotis biasanya akibat perdarahan ke dalam plak atau ulserasi di atasnya di sertai trombus yang tumpang tindih atau pelepasan materi ateromatosa dari plak sendiri.6mbolisme serebri sering di mulai mendadak, tanpa tanda'tanda disertai nyeri kepala berdenyut. 2.% &akt"r Pre$!s#"s!s! a. +aktor yang tidak dapat dimodi$ikasi ; ". sia (.
waktu lima tahun kemungkinan akan terserang stroke kembali (. 3. 4. 5. *. 7. ).
sebanyak 35# sampai 4(#. !ipertensi enyakit jantung %iabetes =elitus :I& !iperkolesterol 8besitas =erokok
2.' Path"(!s!"l"g! 8tak terdiri dari sel'sel otak yang disebut neuron, sel'sel penunjang yang dikenal
sebagai sel glia, cairan serebrospinal , dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar " miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda'beda. ada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar (# 0"('"4 gram dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar (# oksigen dan 5# 3
glukosa yang ada di dalam darah arterial. %alam jumlah normal darah yang mengalir ke otak sebanyak 5'*ml per " gram jaringan otak per menit.
menit, dari jumlah darah itu di salurkan melalui arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis 0dekstra dan sinistra, yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior , yang kedua adalah vertebrobasiler , yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior , selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus Willisi. angguan pasokan darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri'arteri yang membentuk sirkulus willisi serta cabang'cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus "5 sampai ( menit, akan terjadi in$ark atau kematian jaringan. erlu di ingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan in$ark di daerah otak yang di perdarahi oleh arteri tersebut dikarenakan masih terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut.roses patologik yang sering mendasari dari berbagi proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarhai otak diantaranya dapat berupa ; ". 9eadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri, seperti pada aterosklerosis dan thrombosis. (. erkurangnya per$usi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah. 3. angguan aliran darah akibat bekuan atau embolus in$eksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium. %ari gangguan pasokan darah yang ada di otak tersebut dapat menjadikan terjadinya kelainian'kelainan neurologi tergantung bagian otak mana yang tidak mendapat suplai darah, yang diantaranya dapat terjani kelainan di system motorik, sensorik, $ungsi luhur, yang lebih jelasnya tergantung sara$ bagian mana yang terkena. 2.) *las!(!kas!
4
Stroke sebagai diagnosis klinis untuk gambaran mani$estasi lesi /askular serebral, dapat di bagi dalam ; ". Stroke non hemoragik yang mencakup a.
:I& 0Transient Ischemic Attack)
b.
Stroke in-evolution
c.
Stroke trombotik
d.
Stroke embolik
e.
Stroke akibat komperesi terhadap arteri oleh proses di luar arteri seperti
tumor, abses, granuloma. (. erdasarkan subtipe penyebab a.
Stroke lakunar
b.
Stroke trombotik pembuluh besar
c.
Stroke embolik
d.
Stroke kriptogenik
2.+ Man!(estas! *l!n!s
ejala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran darah diotak bergantung
pada
berat
ringannya
gangguan
pembuluh
darah
dan
lokasi
tempatgangguan peredaran darah terjadi, kesadaran biasanya tidak mengalami penurunan, angguan yang biasanya terjadi yaitu gangguan motorik 0hemiparese, sensorik 0anestesia, hiperestesia, parastesia/geringgingan, gerakan yang canggung serta simpang siur, gangguan nervus kranial, sara$ otonom 0gangguan miksi, deeksi, salvias, $ungsi luhur 0bahasa, orientasi, memori, emosi yang merupakan si$at khas manusia, dan gangguan koordinasi 0 sidrom cerebral ;
5
". !isekuilibrium yaitu keseimbangan tubuh yang terganggu yang terlihat seseorang akan jatuh ke depan, samping atau belakang sewaktu berdiri (. !iskoordinasi muskular yang diantaranya, asinergia, dismetria
dan
seterusnya. Asinergia ialah kesimpangsiuran kontraksi otot'otot dalam mewujudkan suatu corak gerakan. !ekomposisi gerakan atau gangguan lokomotorik dimana dalam suatu gerakan urutan kontraksi otot'otot baik secara /olunter atau re$lektorik tidak dilaksanakan lagi. !isdiadokokinesis tidak biasa gerak cepat yang arahnya berlawanan contohnya pronasi dan supinasi.!ismetria, terganggunya memulai dan menghentikan gerakan. 3. Tremor 0gemetar, bisa diawal gerakan dan bisa juga di akhir gerakan 4. Ataksia berjalan dimana kedua tungkai melangkah secara simpangsiur dan kedua kaki ditelapakkanya secara acak'acakan. Ataksia seluruh badan dalam hal ini badan yang tidak bersandar tidak dapat memelihara sikap yang mantap sehingga bergoyang'goyang. 2., Pemer!ksaan #enunjang ". #T scan ntuk mendeteksi perdarahan intra kranium, tapi kurang peka untuk
mendeteksi stroke non hemoragik ringan, terutama pada tahap paling awal.#T scan dapat memberi hasil tidak memperlihatkan adanya kerusakan hingga separuh dari semua kasus stroke non hemoragik. $. =I 0magnetic resonance imaging ?ebih sensiti$ dibandingkan dg #T scan dalam mendeteksi stroke non hemoragik rigan, bahkan pada stadium dini, meskipun tidak pada setiap kasus.&lat ini kurang peka dibandingkan dengan #T scan dalam mendeteksi perdarahan intrakranium ringan. %. <rasonograi dan =& 0magnetic resonance angiograph' emindaian arteri karotis dilakukan dengan ultrasonogra$i 0menggunakan gelombang suara untuk menciptakan citra, =& digunakan untuk mencari kemungkinan penyempitan arteri atau bekuan di arteri utama, =& khususnya berman$aat untuk mengidenti$ikasi aneurisma intrakranium dan mal$ormasi pembuluh darah otak. (. Angiograi otak 6
=erupakan penyuntikan suatu bahan yang tampak dalam citra sinar'@ ke dalam
arteri'arteri
otak.emotretan
dengan
sinar'@
kemudian
dapat
memperlihatkan pembuluh'pembuluh darah di leher dan kepala. 2.- Pemer!ksaan &!s!k :ujuan pemeriksaan $isik adalah untuk mendeteksi penyebab stroke ekstrakranial,
memisahkan stroke dengan kelainan lain yang menyerupai stroke, dan menentukan beratnya de$isit neurologi yang dialami,pemeriksaan neurologik terdiri dari penilaian hal'hal berikut ini ; ". Status mental a. :ingkat kesadaran b. icara c. 8rientasi d. engetahuan kejadian'kejadian mutakhir e. ertimbangan $. &bstraksi g. 9osakata h. espons emosional i. %aya ingat j. erhitung k. engenalan benda l. raksis 0integrasi akti/itas motorik. (. Ner/us kranial a. ervus olaktorius diperiksa tajamnya penciuman dengan satu lubang hidung pasien ditutup, sementara bahan penciuman diletakan pada lubang hidung kemudian di suruh membedakan bau. b. ervus optikus yang diperikasa adalah ketajaman penglihatan dan pemeriksaan o$talmoskopi. c. ervus okulomotorius yang diperiksa adalah re$lek pupil dan akomodasi. d. ervus troklearis dengan cara melihat pergerakan bola mata keatas, bawah, kiri, kanan, lateral, diagonal. e. ervus trigeminus dengan cara melakukan pemeriksaan re$lek kornea dengan menempelkan benang tipis ke kornea yang normalnya pasien
7
akan menutup mata, emeriksaan cabang sensoris pasa bagian pipi, pemeriksaan cabang motorik pada pipi. $. ervus abdusen dengan cara pasien di suruh menggerakan sisi mata ke samping kiri dan kanan. g. ervus asialis di dapatkan hilangnya kemampuan mengecap pada dua pertiga anterior lidah, mulut kering, paralisis otot wajah. h. ervus vestibulokoklearis yang di periksa adalah pendengaran, keseimbangan, dan pengetahuan tentang posisi tubuh. i. ervus glosoaringeus di periksa daya pengecapan pada sepertiga posterior lidah anestesi pada $arings mulut kering sebagian. j. ervus vagus dengan cara memeriksa cara menelan. k. ervus asesorius dengan cara memeriksa kekuatan pada muskulus sternokleudomastoideus, pasien di suruh memutar kepala sesuai tahanan yang di berikan si pemeriksa. l. ervus hipoglosus bisa dengan melihat kekuatan lidah, lidah di julurkan ke luar jika ada kelainan maka lidah akan membelok ke sisi 3.
lesi. +ungsi motorik a. =asa otot bisa dengan inspeksi. b. 9ekuatan otot, dengan menyuruh pasien bergerak secara akti$ melawan tahanan, bandingkan dengan sisi yang lain. Sekala yang la1im digunakan yaitu ; tidak ada kontraksi, "; hanya ada sedikit kontraksi, (; gerakan yang dibatasi oleh gra/itasi, 3; gerakan melawan gra/itasi, 4; gerakan melawan gra/itasi dengan sedikit tahanan, 5; gerakan melawan gra/itasi dengan tahanan penuh c.
0normal. :onus otot dengan membandingkan gerakan pasi$ pada otot itu bandingkan dengan sisi yang lain, lesi neuron motorik atas terjadi peningkatan tonus tetapi sebaliknya lesi pada neuron motorik bawah menyebabkan penurunan tonus otot.
4.
e$lek &da dua jenis re$lek yang di periksa yaitu re$lek renggang, atau tendo
pro$unda, dan re$lek superisial. e$lek renggang diantaranya yaitu re$lek biseps, 8
brakioradialis, triseps, patela dan achiles bisa dinilai berdasarkan sekala '4A yaitu ; tak ada respon, "A; berkurang, (A; normal, 3A; meningkat, 4A; hiperakti$.
melewati sasaran secara terus menerus dan kadang di sertai tremor. :es tumit kelutut, pasien di suruh menggeserkan tumit suatu ekstremitas bawah menuruni tulang kering ekstremitas bawah lainya dengan dimulai dari lutut, dalam keadaan penyakit serebelum tumitnya
c. d.
bergoyang'goyang dari sisi ke sisi. erakan yang berganti'ganti dengan cepat. :es +omberg dengan cara menyuruh pasien berdiri di depan pemeriksa, dengan kaki di rapatkan sehingga kedua tumit dan jari'jari kaki saling bersentuhan tes ini positi$ jika pasien mulai bergoyang'goyang dan
e.
harus memindahkan kakinya untuk keseimbangan. aya berjalan. emiplegi cenderung menyeret kakinya. parkinson cenderung
berjalan
dengan
langkah
pendek,
diseret,
kepala
membungkuk dengan punggung membungkuk dan tergesa'gesa. 9
Ataksia serebelum berjalan dengan langkah kaki berdasar lebar, kedua kakinya sangat jauh terpisah ketika berjalan. oot drop dengan gaya berjalan seperti menampar yang khas. Ataksia sensoris yaitu berjalan dengan langkah'langkah yang tinggi. 2.1 Penatalaksanaan
rotokol penatalaksanaan stroke non hemoragik akut a. ertimbangan rt'& intra/ena ,B mg>kg 0dosis maksimum B mg
"# di berikan bolus intra/ena sisanya diberikan per drip dalam wakti " jam jika onset di pastikan C3 jam dan hasil #T scan tidak memperlihatkan in$rak yang luas. /. emantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia jantung atau iskemia miokard, bila terdapat $ibrilasi atrium respons cepat maka dapat diberikan digoksin ,"(5',5 mg intra/ena atau /erapamil 5'" mg intra/ena atau amiodaron ( mg drips dalam "( jam. 0. :ekanan darah tidak boleh cepat'cepat diturunkan sebab dapat memperluas
in$rak
dan
perburukan
neurologis.
edoman
penatalaksanaan hipertensi bila terdapat salah satu hal berikut ; 1 !ipertensi diobati jika terdapat kegawat daruratan hipertensi neurologis seperti, iskemia miokard akut, edema paru kardiogenik, hipertensi maligna 0retinopati, ne$ropati hipertensi$, diseksi aorta. 2 !ipertensi diobati jika tekanan darah sangat tinggi pada tiga kali pengukuran selang "5 menit dimana sistolik D(( mm!g, diastolik D"( mm!g, tekanan arteri rata'rata D"4 mm!g. 3 asien adalah kandidat trombolisis intra/ena dengan rt'& dimana tekanan darah sistolik D") mm!g dan diastolik D"" mm!g. %engan obat'obat antihipertensi labetalol, &E6, ni$edipin. Ni$edi$in sublingual harus dipantau ketat setiap "5 menit karena penurunan darahnya sangat drastis. engobatan lain jika tekanan darah masih sulit di turunkan maka harus diberikan nitroprusid intra/ena, 5 mg>(5 ml dekstrosa 5# dalam air 0( mg>ml dengan kecepatan 3 ml>jam 0"
10
mg>menit dan dititrasi sampai tekanan darah yang di inginkan. <ernati$ lain dapat diberikan nitrogliserin drip "'( mg>menit, bila di jumpai tekanan darah yang rendah pada stroke maka harus di naikkan dengan dopamin atau debutamin drips. d. ertimbangkan obser/asi di unit rawat intensi$ pada pasien dengan tanda klinis atau radiologis adanya in$rak yang masi$, kesadaran menurun, gangguan perna$asan atau stroke dalam e/olusi. e. ertimbangkan konsul ke bedah sara$ untuk in$rak yang luas. $. ertimbangkan sken resonasi magnetik pada pasien dengan stroke /etebrobasiler atau sirkulasi posterior atau in$rak yang tidak nyata pada #T scan. g. ertimbangkan pemberian heparin intra/ena di mulai dosis ) unit>jam, (. unit dalam 5 ml salin normal dengan kecepatan ( ml>jam, sampai masa tromboplastin parsial mendekati ",5 kontrol pada kondisi ; "
9emungkinan besar stroke kardioemboli
(
:I& atau in$rak karena stenosis arteri karotis
3
Stroke dalam e/olusi
4
%iseksi arteri
5
:rombosis sinus dura
!eparin merupakan kontraindikasi relati$ pada in$rak yang luas. asien stroke non hemoragik dengan in$rak miokard baru, $ibrilasi atrium, penyakit katup jantung atau trombus intrakardiak harus diberikan antikoagulan oral 0war$arin sampai minimal satu tahun. erawatan umum untuk mempertahankan kenyamanan dan jalan na$as yang adekuat sangatlah penting. astikan pasien bisa menelan dengan aman dan jaga pasien agar tetap mendapat hidrasi dan nutrisi. =enelan harus di nilai 0perhatikan saat pasien mencoba untuk minum, dan jika terdapat kesulitan cairan harus di berikan melalui selang lambung atau intra/ena. eberapa obat telah terbukti berman$aat untuk pengobatan penyakit serebro/askular, obat'obatan ini dapat dikelompokkan 11
atas tiga kelompok yaitu obat antikoagulansia, penghambat trombosit dan trombolitika ; ".
Antikoagulansia adalah 1at yang dapat mencegah pembekuan darah dan di gunakan pada keadaan dimana terdapat kecenderungan darah untuk
(.
membeku. 8bat yang termasuk golongan ini yaitu heparin dan kumarin. enghambat trombosit adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus yang terutama sering ditemukan pada sistem arteri. 8bat yang termasuk golongan
ini
adalah
aspirin,
dipiridamol,
tiklopidin,
idobu$en,
epoprostenol, clopidogrel. 3.
Trombolitika juga disebut imbrinolitika berkhasiat melarutkan trombus
diberikan 3 jam setelah in$ark otak, jika lebih dari itu dapat menyebabkan perdarahan otak, obat yang termasuk golongan ini adalah streptokinase, alteplase, urokinase, dan reteplase. engobatan juga di tujukan untuk pencegahan dan pengobatan komplikasi yang muncul sesuai kebutuhan. Sebagian besar pasien stroke perlu melakukan pengontrolan perkembangn kesehatan di rumah sakit kembali, di samping melakukan pemulihan dan rehabilitasi sendiri di rumah dengan bantuan anggota keluarga dan ahli terapi. enelitian yang dilakukan Sri &ndriani 0() terhadap ()" pasien stroke di umah Sakit !aji =edan di dapatkan *# berobat jalan, (3,)# meninggal dan sisanya pulang atas permintaan sendiri.
AUHAN *EPERAATAN TR*E A*UT 1. Pengkaj!an
12
:ahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan indi/idu.engkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon indi/idu. a. Pengkaj!an Pr!mer 1 A!r4a5
keadaan adekuat.8bstruksi jalan na$as sering terjadi pada penderita yang tidak sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat $raktur tulang wajah.saha untuk membebaskan jalan na$as harus melindungi /ertebra ser/ikalis 0cer/ical spine control, yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, $leksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. %alam hal ini, kita dapat melakukan chin li$t atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. ila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. ntuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa oro$aring.ila hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas. 2 Breath!ng antuan napas dari mulut ke mulut akan sangat berman$aat. &pabila tersedia, 8( dapat diberikan dalam jumlah yang memadai.
3 6!r0ulat!"n Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran
dan denyut nadi :indakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta temperatur kulit, dan mengukur tekanan darah. %enyut nadi peri$er yang teratur, penuh, dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relati$ normo/olemik.
13
% D!ssa/!l!t5 =elihat secara keseluruhan kemampuan pasien diantaranya kesadaran pasien. ' E7#"sure =elihat secara keseluruhan keadaan pasien. asien dalam keadaan sadar 0ES
"5 dengan ;Simple head injury bila tanpa de$icit neurology a %ilakukan rawat luka b emeriksaan radiology c asien dipulangkan dan keluarga diminta untuk obser/asi bila terjadi penurunan kesadaran segera bawa ke rumah sakit /. Pengkaj!an kun$er " &kti/itas>Istirahat 9elumpuhan otot 0terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi.9elemahan umum >kelemahan otot 0trauma dan adan ya kompresi sara$. ( Sirkulasi !ipotensi, !ipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat. 3 6liminasi etensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis 4 5 * 7
berwarna seperti kopi tanah >hematemesis. Integritas 6go :akut, cemas, gelisah, menarik diri. =akanan>cairan =engalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang 0ileus paralitik !ygiene Sangat ketergantungan dalam melakukan akti$itas sehari'hari 0ber/ariasi Neurosensori 9elumpuhan, kelemahan 0kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal. 9ehilangan sensasi 0derajat ber/ariasi dapat kembaki normak setelah syok spinal sembuh. 9ehilangan tonus otot >/asomotor, kehilangan re$leks >re$leks asimetris termasuk tendon dalam.erubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat
bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal. ) Nyeri>kenyamanan =engalami de$ormitas, postur, nyeri tekan /ertebral. B ernapasan ernapasan dangkal >labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki, pucat, sianosis. " 9eamanan
14
Suhu yang ber$luktasi F0suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar. "" Seksualitas 6reksi tidak terkendali 0priapisme, menstruasi tidak teratur. 2. D!agn"sa *e#era4atan a 9etidake$ekti$an pola pernapasan yang berhubungan dengan kelemahan
>paralisis otot'otot abdomen dan intertiostal dan ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi. b 9erusakan mobilitas $isik yang berhubungan dengan kerusakan $ungsi motorik dan sensorik. c esiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penurunan immobilitas, penurunan sensorik. $ etensi urine yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkemih secara spontan. e 9onstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan autonomik. ( Nyeri yang berhubungan dengan pengobatan immobilitas lama, cedera psikis dan alat traksi.
15
3. Inter8ens! a. 9etidake$ekti$an pola pernapasan yang berhubungan dengan kelemahan
>paralisis otot'otot abdomen dan intertiostal dan ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi. Tujuan $an *r!ter!a Has!l Inter8ens! Setelah diberikan asukan 1. 9aji kemampuan
keperawatan selama GHG diharapkan
pernapasan
dan reproduksi sekret 2. ertahankan jalan na$as 0hindari
adekuat dengan 9! ; atuk e$ekti$, pasien mampu
dan
napas normal, jalan napas respirasi
normal, %. '. irama dan jumlah pernapasan, ). pasien, mampu melakukan +. reposisi, nilai &% ; a8( D ) mm!g, aE8( 35'45 mm!g, ! 7,35 J 7,45
$leksi
bersihkan sekret 3. =onitor warna,
mengeluarkan sekret, bunyi
bersih,
Ras!"nal batuk ". !ilangnya kemampua
,.
konsistensi
motorik otot intercosta da abdomen
berpengaru
leher,
terhadap kemampuan batuk. (. =enutup jalan na$as. jumlah 3. !ilangnya re$leks batu sekret,
beresiko
menimbulka
lakukan kultur pnemonia. ?akukan suction bila perlu 4. engambilan secret da &uskultasi bunyi napas menghindari aspirasi. ?akukan latihan na$as 5. =endeteksi adanya sekr erikan minum hangat dalam paru'paru. jika tidak kontraindikasi *. mengembangkan al/eolu da erikan oksigen dan menurunkan prosuksi sekret. monitor analisa gas darah 7. =engencerkan secret
16
-. =onitor tanda /ital setiap ). =eningkatkan suplai oksige
( jam dan status neurologi
dan
mengetahui
kad
olsogen dalam darah. B. =endeteksi adanya in$ek dan status respirasi.
b. 9erusakan mobilitas $isik yang berhubungan dengan kerusakan $ungsi motorik dan sensorik. Tujuan $an *r!ter!a Has!l Setelah diberikan asukan 1
Inter8ens! 9aji kemampuan
keperawatan selama GHG
dan reproduksi sekret ertahankan jalan na$as
diharapkan
pernapasan
2
0hindari
adekuat dengan 9! ; atuk e$ekti$, pasien mampu
bersihkan sekret 3 =onitor warna,
mengeluarkan sekret, bunyi
dan
napas normal, jalan napas bersih,
respirasi
normal, % ' irama dan jumlah pernapasan, ) pasien, mampu melakukan + reposisi, nilai &% ; a8( D ) mm!g, aE8( 35'45 mm!g, ! 7,35 J 7,45
$leksi
, -
konsistensi
Ras!"nal batuk ". !ilangnya kemampua
motorik otot intercosta da abdomen
berpengaru
leher,
terhadap kemampuan batuk. (. =enutup jalan na$as. jumlah 3. !ilangnya re$leks batu sekret,
beresiko
menimbulka
lakukan kultur pnemonia. ?akukan suction bila perlu 4. engambilan secret da &uskultasi bunyi napas menghindari aspirasi. ?akukan latihan na$as 5. =endeteksi adanya sekr erikan minum hangat dalam paru'paru. jika tidak kontraindikasi *. mengembangkan al/eolu da erikan oksigen dan menurunkan prosuksi sekret. monitor analisa gas darah 7. =engencerkan secret =onitor tanda /ital setiap ). =eningkatkan suplai oksige ( jam dan status neurologi dan mengetahui kad olsogen dalam darah. B. =endeteksi adanya in$ek dan status respirasi.
17
c. esiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penurunan immobilitas, penurunan sensorik. Tujuan $an *r!ter!a Has!l Inter8ens! Setelah diberikan asukan 1. 9aji kemampuan
keperawatan selama GHG diharapkan
pernapasan
dan reproduksi sekret 2. ertahankan jalan na$as 0hindari
adekuat dengan 9! ; atuk e$ekti$, pasien mampu
dan
napas normal, jalan napas respirasi
normal, %. '. irama dan jumlah pernapasan, ). pasien, mampu melakukan +. reposisi, nilai &% ; a8( D ) mm!g, aE8( 35'45 mm!g, ! 7,35 J 7,45
$leksi
bersihkan sekret 3. =onitor warna,
mengeluarkan sekret, bunyi
bersih,
Ras!"nal batuk ". !ilangnya kemampua
,. -.
konsistensi
motorik otot intercosta da abdomen
berpengaru
leher,
terhadap kemampuan batuk (. =enutup jalan na$as. jumlah 3. !ilangnya re$leks batu sekret,
beresiko
menimbulka
lakukan kultur pnemonia. ?akukan suction bila perlu 4. engambilan secret da &uskultasi bunyi napas menghindari aspirasi. ?akukan latihan na$as 5. =endeteksi adanya sekr erikan minum hangat dalam paru'paru. jika tidak kontraindikasi *. mengembangkan al/eolu da erikan oksigen dan menurunkan prosuksi sekret. monitor analisa gas darah 7. =engencerkan secret =onitor tanda /ital setiap ). =eningkatkan suplai oksige ( jam dan status neurologi dan mengetahui kad olsogen dalam darah. B. =endeteksi adanya in$ek dan status respirasi.
d. etensi urine yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkemih secara spontan. Tujuan $an *r!ter!a Has!l Inter8ens! Setelah diberikan asukan 1. 9aji kemampuan
keperawatan selama GHG diharapkan
pernapasan
adekuat dengan 9! ;
Ras!"nal batuk ". !ilangnya kemampua
dan reproduksi sekret 2. ertahankan jalan na$as 0hindari
18
$leksi
leher,
motorik otot intercosta da abdomen
berpengaru
terhadap kemampuan batuk
atuk e$ekti$, pasien mampu mengeluarkan sekret, bunyi
bersihkan sekret 3. =onitor warna, dan
napas normal, jalan napas bersih,
respirasi
normal,
%. irama dan jumlah pernapasan, '. ). pasien, mampu melakukan +. reposisi, nilai &% ; a8( D
) mm!g, aE8( 35'45 ,. mm!g, ! 7,35 J 7,45 -.
konsistensi
(. =enutup jalan na$as. jumlah 3. !ilangnya re$leks sekret,
beresiko
batu
menimbulka
lakukan kultur pnemonia. ?akukan suction bila perlu 4. engambilan secret da &uskultasi bunyi napas menghindari aspirasi. ?akukan latihan na$as 5. =endeteksi adanya sekr erikan minum hangat dalam paru'paru. jika tidak kontraindikasi *. mengembangkan al/eolu da erikan oksigen dan menurunkan prosuksi sekret. monitor analisa gas darah 7. =engencerkan secret =onitor tanda /ital setiap ). =eningkatkan suplai oksige ( jam dan status neurologi dan mengetahui kad olsogen dalam darah. B. =endeteksi adanya in$ek dan status respirasi.
e. 9onstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan autonomik. Tujuan $an *r!ter!a Has!l Inter8ens! Setelah diberikan asukan 1. 9aji kemampuan
keperawatan selama GHG diharapkan
pernapasan
dan reproduksi sekret 2. ertahankan jalan na$as 0hindari
adekuat dengan 9! ; atuk e$ekti$, pasien mampu
napas normal, jalan napas respirasi
normal, %. '. irama dan jumlah pernapasan, ). pasien, mampu melakukan +. reposisi, nilai &% ; a8( D
$leksi
bersihkan sekret 3. =onitor warna,
mengeluarkan sekret, bunyi
bersih,
Ras!"nal batuk ". !ilangnya kemampua
dan
konsistensi
motorik otot intercosta da abdomen
berpengaru
leher,
terhadap kemampuan batuk. (. =enutup jalan na$as. jumlah 3. !ilangnya re$leks batu sekret,
beresiko
menimbulka
lakukan kultur pnemonia. ?akukan suction bila perlu 4. engambilan secret da &uskultasi bunyi napas menghindari aspirasi. ?akukan latihan na$as 5. =endeteksi adanya sekr erikan minum hangat dalam paru'paru. jika tidak kontraindikasi 19
) mm!g, aE8( 35'45 ,. erikan mm!g, ! 7,35 J 7,45
oksigen
dan *. mengembangkan al/eolu da
monitor analisa gas darah menurunkan prosuksi sekret. -. =onitor tanda /ital setiap 7. =engencerkan secret ). =eningkatkan suplai oksige ( jam dan status neurologi dan mengetahui kad olsogen dalam darah. B. =endeteksi adanya in$ek dan status respirasi.
$. Nyeri yang berhubungan dengan pengobatan immobilitas lama, cedera psikis dan alat traksi. Tujuan $an *r!ter!a Has!l Inter8ens! Setelah diberikan asukan 1. 9aji kemampuan
keperawatan selama GHG diharapkan
pernapasan
dan reproduksi sekret 2. ertahankan jalan na$as 0hindari
adekuat dengan 9! ; atuk e$ekti$, pasien mampu
dan
napas normal, jalan napas respirasi
normal, %. '. irama dan jumlah pernapasan, ). pasien, mampu melakukan +. reposisi, nilai &% ; a8( D ) mm!g, aE8( 35'45 mm!g, ! 7,35 J 7,45
$leksi
bersihkan sekret 3. =onitor warna,
mengeluarkan sekret, bunyi
bersih,
Ras!"nal batuk ". !ilangnya kemampua
,. -.
konsistensi
motorik otot intercosta da abdomen
berpengaru
leher,
terhadap kemampuan batuk (. =enutup jalan na$as. jumlah 3. !ilangnya re$leks batu sekret,
beresiko
menimbulka
lakukan kultur pnemonia. ?akukan suction bila perlu 4. engambilan secret da &uskultasi bunyi napas menghindari aspirasi. ?akukan latihan na$as 5. =endeteksi adanya sekr erikan minum hangat dalam paru'paru. jika tidak kontraindikasi *. mengembangkan al/eolu da erikan oksigen dan menurunkan prosuksi sekret. monitor analisa gas darah 7. =engencerkan secret =onitor tanda /ital setiap ). =eningkatkan suplai oksige ( jam dan status neurologi dan mengetahui kad olsogen dalam darah. B. =endeteksi adanya in$ek dan status respirasi.
20
%. Im#lementas! Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. kuran inter/ensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien'keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. ntuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan,
perawat
harus
mempunyai
kemampuan
kogniti$
0intelektual, kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. roses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, $aktor'$aktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan.
%alam
pelaksanaannya
terdapat
tiga
jenis
implementasi
keperawatan, antara lain; ". Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya; membantu dalam memenuhi acti/ity daily li/ing 0&%?, memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan moti/asi, pemenuhan kebutuhan psiko'sosio'spiritual, perawatan alat in/asi/e yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain'lain. (. Interdependen> Eollaborati/e implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan
21
lainnya, seperti dokter. Eontohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, in$us, kateter urin, naso gastric tube 0N:, dan lain'lain. 9eterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan e$ek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat. 3. %ependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari pro$esi lain, seperti ahli gi1i, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal; pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gi1i, latihan $isik 0mobilisasi $isik sesuai dengan anjuran dari bagian $isioterapi.
'. E8aluas! =eskipun proses keperawatan mempunyai tahap'tahap, namun e/aluasi
berlangsung terus menerus sepanjang pelaksanaan proses keperawatan. :ahap e/aluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan
klien
dengan
tujuan
yang
telah
ditetapkan,
dilakukan
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. 6/aluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. e/aluasi dide$enisikan sebagai keputusan dari e$ekti$itas
asuhan
keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan •
dengan respon prilaku klien yang tampil. :ujuan dari e/aluasi antara lain; ". ntuk menentukan perkembangan kesehatan klien. (. ntuk menilai e$ekti$itas, e$isiensi, dan produkti$itas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. 3. ntuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan. 4. =endapatkan umpan balik.
22
5. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan. *. erawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan e$ekti$ atau tidaknya pelayanan keperawatan yang diberikan. ntuk memutuskan hal tersebut dalam melakukan e/aluasi seorang perawat harus mempunyai pengetahuan tentang standar pelayanan, respon klien yang normal, dan konsep model teori keperawatan. 7. %alam melakukan proses e/aluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat, antara lain; ). =engkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. B. =engumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan. ".=engukur pencapaian tujuan. "".=encatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan. "(.=elakukan re/isi atau modi$ikasi terhadap rencana keperawatan bila •
perlu. 6/aluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu; 6/aluasi struktur ; 6/aluasi struktur di$okuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. &spek lingkungan secara langsung
atau
tidak
pelayanan.ersediaan
langsung
mempengaruhi
dalam
pemberian
perlengkapan, $asilitas $isik, ratio perawat'klien,
dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi sta$ •
keperawatan dalam area yang diinginkan. 6/aluasi proses. 6/aluasi proses ber$okus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. &rea yang menjadi perhatian pada e/aluasi proses mencakup jenis in$ormasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan $isik, /alidasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan
•
tehnikal perawat. 6/aluasi hasil.
23
6/aluasi hasil ber$okus pada respons dan $ungsi klien. espons prilaku klien merupakan pengaruh dari inter/ensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil. &dapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap e/aluasi meliputi; a. =asalah teratasiK jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. b. =asalah sebagian teratasiKjika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan. c. =asalah tidak teratasiK jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah> diagnosa keperawatan baru. ntuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara S8& dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Subjecti/e adalah in$ormasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan.8bjecti/e adalah in$ormasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.&nalisis adalah membandingkan antara in$ormasi subjecti/e dan objecti/e dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. lanning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
24
BAB III *EIMPULAN DAN ARAN 3.1 *es!m#ulan
Stroke merupakan kehilangan $ungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak. +aktor predisposisi stroke antara sia, Istirahat, sirkulasi, eliminasi, integritas 6go, makanan>cairan, hygiene, neurosensori, nyeri>kenyamanan, pernapasan, keamanan, seksualitas.
3.2 aran Sebagai calon tenaga kesehatan khususnya perawat yang nantinya akan
berperan langsung dalam pemberian asuhan keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan pada pasien gawat darurat, hendaknya senantiasa memahami konsep asuhan keperawatangawata darurat khususnya pada pasien stroke. =engingat angka kejadianpenderita stroke terbilang tinggi. !al ini akan sangat berman$aat dalam memberikan asuhan keperawatan yang maksimal dalam pencapaian kesembuhan klien.
25
DA&TAR PUTA*A
runner and Suddarth, ((. eperawatanedikal0edah. 6disi ) /olume ( enerbit
26
