AKUT LIMFOBLASTIK LEUKEMIA (ALL)/ LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT A.
PENGERTIAN
Leukemia adalah keganasan organ pembuat darah, sehingga sumsum tulang didominasi oleh limfoblas yang abnormal. Leukemia limfoblastik akut adalah keganasan yang sering ditemukan pada masa anak-anak (25-30% dari seluruh keganasan pada anak), anak laki lebih sering ditemukan dari pada anak perempuan, dan terbanyak pada anak usia 3-4 tahun. Faktor risiko terjadi leukimia adalah faktor kelainan kromosom, bahan kimia, radiasi faktor hormonal,infeksi virus (Ribera, 2009).
Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah suatu keganasan pada sel-sel prekursor limfoid, yakni sel darah yang nantinya akan berdiferensiasi menjadi limfosit T dan limfosit B. LLA ini banyak terjadi pada anak-anak yakni 75%, sedangkan sisanya terjadi pada orang dewasa. Lebih dari 80% dari kasus LLA adalah terjadinya keganasan pada sel T, dan sisanya adalah keganasan pada sel B. Insidennya 1 : 60.000 orang/tahun dan didominasi oleh anak-anak usia < 15 tahun, dengan insiden tertinggi pada usia 3-5 tahun (Landier dkk, 2004)
B.
KLASIFIKASI 1.
Leukemia secara umum Secara
sederhana
leukemia
dapat
diklasifikasikan
berdasarkan maturasi sel dan tipe sel asal yaitu : 1)
Leukemia Akut Leukemia akut adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran
ke
organ-organ
lain.
Leukemia
akut
memiliki
perjalanan klinis yang cepat, tanpa pengobatan penderita akan meninggal rata-rata dalam 4-6 bulan. 1)
Leukemia Limfositik Akut (LLA) LLA merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi dan akumulasi sel-sel patologis dari
sistem limfopoetik yang mengakibatkan organomegali (pembesaran alat-alat dalam) dan kegagalan organ. LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%) daripada umur dewasa (18%). Insiden LLA akan mencapai puncaknya pada umur 3-7 tahun. Tanpa pengobatan sebagian anak-anak akan hidup 2-3 bulan setelah terdiagnosis terutama diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang. (gambar 1. hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa perbesaran 1000x).
Gambar 1. Leukemia Limfositik Akut 2)
Leukemia Mielositik Akut (LMA) LMA merupakan leukemia yang mengenai sel stem hematopoetik yang akan berdiferensiasi ke semua sel mieloid. LMA merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi. LMA atau Leukemia Nonlimfositik Akut (LNLA) lebih sering ditemukan pada orang dewasa (85%) dibandingkan anak-anak (15%). Permulaannya mendadak dan progresif dalam masa 1 sampai 3 bulan dengan durasi gejala yang singkat. Jika tidak diobati, LNLA fatal dalam 3 sampai 6 bulan. (gambar 2. hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa perbesaran 1000x).
Gambar 2. Leukemia Mielositik Akut
3.
Leukemia Kronik Leukemia kronik merupakan suatu penyakit yang ditandai proliferasi neoplastik dari salah satu sel yang berlangsung atau terjadi karena keganasan hematologi. 1)
Leukemia Limfositik Kronis (LLK) LLK adalah suatu keganasan klonal limfosit B (jarang pada limfosit T). Perjalanan penyakit ini biasanya perlahan, dengan akumulasi progresif yang berjalan lambat dari limfosit kecil yang berumur panjang. LLK cenderung dikenal sebagai kelainan ringan yang menyerang individu yang berusia 50 sampai 70 tahun dengan perbandingan 2:1 untuk laki-laki. (gambar 3. a dan b. hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa perbesaran 1000x).
a
b Gambar 3. Leukemia Limfositik Kronik
2)
Leukemia Granulositik/Mielositik Kronik (LGK/LMK) LGK/LMK adalah gangguan mieloproliferatif yang ditandai dengan produksi berlebihan sel mieloid (seri granulosit) yang relatif matang. LGK/LMK mencakup 20% leukemia dan paling sering dijumpai pada orang dewasa usia pertengahan (40-50 tahun). Abnormalitas genetik yang dinamakan kromosom philadelphia ditemukan pada 90-95% penderita LGK/LMK. Sebagian besar penderita LGK/LMK akan meninggal setelah memasuki fase akhir yang disebut fase krisis blastik yaitu produksi berlebihan sel muda leukosit, biasanya berupa mieloblas/promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit dan sel darah merah yang amat kurang. (gambar 4. hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa a. perbesaran 200x, b. perbesaran 1000x).
a b Gambar 4. Leukemia Granulositik/Mielositik Kronik 2.
Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) FAB (French-American-British) dibuat klasifikasi LLA berdasarkan morfologik untuk lebih memudahkan pemakaiannya dalam klinik, antara lain sebagai berikut: a. L-1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa dengan kromatin homogen, nucleus umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit b. L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tapi ukurannya bervariasi, kromatin lebih besar dengan satu atau lebih anak inti c. L-3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogeny dengan kromatin berbecak, banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi
C.
ETIOLOGI Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia yaitu : 1. Genetik 2. keturunan 3. Adanya Penyimpangan Kromosom Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconi’s Anemia, sindroma
Wiskott-Aldrich,
sindroma
Ellis
van
Creveld,
sindroma
Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan neurofibromatosis. Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy. 4. Saudara kandung
Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik dimana kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran. Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat tinggi 5. Faktor Lingkungan Beberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom dapatan, misal : radiasi, bahan kimia, dan obatobatan yang dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada leukemia akut, khususnya ALL , 6. Virus Dalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primata. Penelitian pada manusia menemukan adanya RNA dependent DNA polimerase pada selsel leukemia tapi tidak ditemukan pada sel-sel normal dan enzim ini berasal dari virus tipe C yang merupakan virus RNA yang menyebabkan leukemia pada hewan. (Wiernik, 1985). Salah satu virus yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah Human T-Cell Leukemia . Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell Leukemia. 7. Bahan Kimia dan Obat-obatan 8. Bahan Kimia Paparan kromis dari bahan kimia (misal : benzen) dihubungkan dengan peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering terpapar benzen. Selain benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko tinggi dari AML, antara lain : produk – produk minyak,
cat
, ethylene
oxide,
herbisida,
pestisida,
dan
ladang
elektromagnetik 9. Obat-obatan Obat-obatan anti neoplastik (misal : alkilator dan inhibitor topoisomere II) dapat mengakibatkan penyimpangan kromosom yang menyebabkan dan methoxypsoralen dilaporkan
AML. Kloramfenikol, fenilbutazon, menyebabkan
tulang yang lambat laun menjadi AML.
kegagalan
sumsum
10. Radiasi Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia (ANLL) ditemukan pada pasien-pasien anxylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi, dan pada kasus lain seperti peningkatan insidensi leukemia pada penduduk Jepang yang selamat dari ledakan bom atom. Peningkatan resiko leukemia ditemui juga pada pasien yang mendapat terapi radiasi misal : pembesaran thymic, para pekerja yang terekspos radiasi dan para radiologis . 11. Leukemia Sekunder Leukemia yang terjadi setelah perawatan atas penyakit malignansi lain disebut Secondary Acute Leukemia ( SAL ) atau treatment related leukemia. Termasuk diantaranya penyakit Hodgin, limphoma, myeloma, dan kanker payudara. Hal ini disebabkan karena obat-obatan yang digunakan termasuk golongan imunosupresif selain menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan DNA . D.
PATOFISIOLOGI Komponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah (RBC) dan leukosit atau sel darah putih (WBC) serta trombosit atau platelet. Seluruh sel darah normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh sumsum tulang. Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphpoid dan sel batang darah (myeloid), dimana pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagi sepanjang jalur tunggal khusus. Proses ini dikenal sebagai hematopoiesis dan terjadi di dalam sumsum tulang tengkorak, tulang belakang., panggul, tulang dada, dan pada proximal epifisis pada tulang-tulang yang panjang. ALL meningkat
dari
sel
batang
lymphoid
tungal
dengan
kematangan lemah dan pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan di dalam sumsum tulang. Biasanya dijumpai tingkat pengembangan lymphoid yang berbeda dalam sumsum tulang mulai dari yang sangat mentah hingga hampir menjadi sel normal. Derajat kementahannya merupakan petunjuk untuk menentukan/meramalkan kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda limfoblas dan biasanya ada leukositosis, kadang-kadang leukopenia (25%). Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil
pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan sel-sel blas yang dominan. Pematangan limfosit B dimulai dari sel stem pluripoten, kemudian sel stem limfoid, pre pre-B, early B, sel B intermedia, sel B matang, sel plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit T juga berasal dari sel stem pluripoten, berkembang menjadi sel stem limfoid, sel timosit imatur, cimmom thymosit, timosit matur, dan menjadi sel limfosit T helper dan limfosit T supresor. Peningkatan prosuksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat ekstramedular sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan hepatosplenomegali. Sakit tulang juga sering dijumpai. Juga timbul serangan pada susunan saraf pusat, yaitu sakit kepala, muntah-muntah, “seizures” dan gangguan penglihatan. Sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur / abnormal dalam jumlah yang berlebihan. Leukosit imatur ini menyusup ke berbagai organ, termasuk sumsum tulang dan menggantikan unsur-unsur sel yang normal. Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal. Hal ini menyebabkan
haemopoesis
normal
terhambat,
akibatnya
terjadi
penurunan jumlah leucosit, sel darah merah dan trombosit. Infiltrasi sel kanker ke berbagai organ menyebabkan pembersaran hati, limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang serta persendian. Penurunan jumlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan jumlah trombosit mempermudah terjadinya perdarahan (echimosis, perdarahan gusi, epistaksis dll.). Adanya sel kanker juga mempengaruhi sistem retikuloendotelial yang dapat menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi. Adanya sel kaker juga mengganggu
metabolisme
sehingga
sel
kekurangan
makanan.
(Ngastiyah, 1997; Smeltzer & Bare, 2002; Suriadi dan Rita Yuliani, 2001, Betz & Sowden, 2002).
PATHWAY
Resiko Perdarahan Ketidak seimba ngan nutrisi : Kurang
Resiko Infeksi Nyeri akut/kronis
E.
Resiko defisit volume cairan
Intoleransi aktivitas
MANIFESTASI KLINIS Leukemia limfositik akut menyerupai leukemia granulositik akut dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan unsur sumsum tulang normal (kegagalan sumsum tulang) atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsumtulang menyebabkan berkurangnya sel-sel normal di darah perifer dengan manifestasi utama berupa infeksi, perdarahan, dan anemia. Gejala lain yang dapat ditemukan yaitu: 1. Anemia: mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada. 2. Anoreksia, kehilangan berat badan, malaise. 3. Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel leukemia), biasanya terjadi pada anak. 4. Demam, banyak berkeringat pada malam hari(hipermetabolisme). 5. Infeksi mulut, saluran napas, selulitis, atau sepsis. Penyebab tersering adalah gram negatif usus. 6. stafilokokus, streptokokus, serta jamur.
7. Perdarahan kulit, gusi, otak, saluran cerna, hematuria. 8. Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati. 9. Massa di mediastinum (T-ALL). 10. Leukemia SSP (Leukemia cerebral); nyeri kepala, tekanan intrakranial naik, muntah,kelumpuhan saraf otak (VI dan VII), kelainan neurologik fokal, dan perubahan statusmental. E.
PEMERIKSAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang mengenai leukemia adalah : 1. 2. 3. 4. 5.
Hitung darah lengkap menunjukkan normositik, anemia normositik. Hemoglobin : dapat kurang dari 10 g/100 ml Retikulosit : jumlah biasanya rendah Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah (<50.000/mm) SDP : mungkin lebih dari 50.000/cm dengan peningkatan SDP yang
6. 7. 8. 9.
imatur (mungkin menyimpang ke kiri). Mungkin ada sel blast leukemia. PT/PTT : memanjang LDH : mungkin meningkat Asam urat serum/urine : mungkin meningkat Muramidase serum (lisozim) : penigkatabn pada leukimia monositik akut
dan mielomonositik. 10. Copper serum : meningkat 11. Zinc serum : meningkat/ menurun 12. Biopsi sumsum tulang : SDM abnormal biasanya lebih dari 50 % atau lebih dari SDP pada sumsum tulang. Sering 60% - 90% dari blast, dengan prekusor eritroid, sel matur, dan megakariositis menurun. 13. Foto dada dan biopsi nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat keterlibatan
F.
KOMPLIKASI
1.
Perdarahan Akibat defisiensi trombosit (trombositopenia). Angka trombosit yang rendah ditandai dengan: 1. Memar (ekimosis) 2. Petekia (bintik perdarahan kemerahan atau keabuan sebesar ujung jarum dipermukaan kulit) Perdarahan berat jika angka trombosit < 20.000 mm3 darah. Demam dan infeksi dapat memperberat perdarahan
2.
Infeksi Akibat kekurangan granulosit matur dan normal. Meningkat sesuai derajat netropenia dan disfungsi imun.
3.
Pembentukan batu ginjal dan kolik ginjal. Akibat penghancuran sel besar-besaran saat kemoterapi meningkatkan kadar asam urat sehingga perlu asupan cairan yang tinggi.
4.
Anemia
5.
Masalah gastrointestinal. a.
mual
b.
muntah
c.
anoreksia
d.
diare
e.
lesi mukosa mulut Terjadi akibat infiltrasi leukosit abnormal ke organ abdominal, selain akibat kemoterapi.
F.
PENATALAKSANAAN MEDIS 1.
Leukemia Limfoblastik Akut : Tujuan pengobatan adalah mencapai kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel leukemik sehingga sel normal bisa tumbuh kembali di dalam sumsum tulang. Penderita yang menjalani kemoterapi perlu dirawat di rumah sakit selama beberapa hari atau beberapa minggu, tergantung kepada respon yang ditunjukkan oleh sumsum tulang. Sebelum sumsum tulang kembali berfungsi normal, penderita mungkin memerlukan: transfusi sel darah merah untuk mengatasi anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan, antibiotik untuk mengatasi infeksi. Beberapa kombinasi dari obat kemoterapi sering digunakan dan dosisnya diulang selama beberapa hari atau beberapa minggu. Suatu kombinasi terdiri dari prednison per-oral (ditelan) dan dosis mingguan dari vinkristin dengan antrasiklin atau asparaginase intravena. Untuk mengatasi sel leukemik di otak, biasanya diberikan suntikan metotreksat langsung ke dalam cairan spinal dan terapi penyinaran ke otak. Beberapa minggu atau
beberapa bulan setelah pengobatan awal yang intensif untuk menghancurkan sel leukemik, diberikan pengobatan tambahan (kemoterapi
konsolidasi)
untuk
menghancurkan
sisa-sisa
sel
leukemik. Pengobatan bisa berlangsung selama 2-3 tahun. Sel-sel leukemik bisa kembali muncul, seringkali di sumsum tulang, otak atau buah zakar. Pemunculan kembali sel leukemik di sumsum tulang merupakan masalah yang sangat serius. Penderita harus kembali menjalani kemoterapi. Pencangkokan sumsum tulang menjanjikan kesempatan untuk sembuh pada penderita ini. Jika sel leukemik kembali muncul di otak, maka obat kemoterapi disuntikkan ke dalam cairan spinal sebanyak 1-2 kali/minggu. Pemunculan kembali sel leukemik di buah zakar, biasanya diatasi dengan kemoterapi dan terapi penyinaran. 2.
Pengobatan Leukeumia Limfositik Kronik Leukemia limfositik kronik berkembang dengan lambat, sehingga banyak penderita yang tidak memerlukan pengobatan selama bertahun-tahun sampai jumlah limfosit sangat banyak, kelenjar getah bening membesar atau terjadi penurunan jumlah eritrosit atau trombosit. Anemia diatasi dengan transfusi darah dan suntikan eritropoietin (obat yang merangsang pembentukan selsel darah merah). Jika jumlah trombosit sangat menurun, diberikan transfusi trombosit. Infeksi diatasi dengan antibiotik. Terapi penyinaran digunakan untuk memperkecil ukuran kelenjar getah bening, hati atau limpa. Obat antikanker saja atau ditambah kortikosteroid diberikan jika jumlah limfositnya sangat banyak. Prednison dan kortikosteroid lainnya bisa menyebabkan perbaikan pada penderita leukemia yang sudah menyebar. Tetapi respon ini biasanya berlangsung singkat dan setelah pemakaian jangka panjang, kortikosteroid menyebabkan beberapa efek samping. Leukemia sel B diobati dengan alkylating agent, yang membunuh sel kanker dengan mempengaruhi DNAnya. Leukemia sel berambut diobati dengan interferon alfa dan pentostatin.
Penatalaksanaan lain:
1.
Pelaksanaan kemoterapi Sebagian besar pasien leukemia menjalani kemoterapi. Jenis pengobatan kanker ini menggunakan obat-obatan untuk membunuh selsel leukemia. Tergantung pada jenis leukemia, pasien bisa mendapatkan satu jenis obat atau kombinasi dari dua obat atau lebih. Pasien leukemia bisa mendapatkan kemoterapi dengan berbagai cara: a. Melalui mulut b. Dengan suntikan langsung ke pembuluh darah balik (atau intravena) c. Melalui kateter (tabung kecil yang fleksibel) yang ditempatkan di dalam pembuluh darah balik besar, seringkali di dada bagian atas - perawat akan menyuntikkan obat ke dalam kateter, untuk menghindari suntikan yang berulang kali. Cara ini akan mengurangi rasa tidak nyaman dan/atau cedera pada pembuluh darah balik/kulit. d. Dengan suntikan langsung ke cairan cerebrospinal – jika ahli patologi menemukan sel-sel leukemia dalam cairan yang mengisi ruang di otak dan sumsum tulang belakang, dokter bisa memerintahkan kemoterapi intratekal. Dokter akan menyuntikkan obat langsung ke dalam cairan cerebrospinal. Metode ini digunakan karena obat yang diberikan melalui suntikan IV atau diminum seringkali tidak mencapai sel-sel di otak dan sumsum tulang belakang. Pengobatan umumnya terjadi secara bertahap, meskipun tidak semua
fase yang digunakan untuk semua orang. a. Tahap 1 (terapi induksi) Tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk membunuh sebagian besar sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Terapi induksi kemoterapi biasanya memerlukan perawatan di rumah sakit yang panjang karena obat menghancurkan banyak sel darah normal dalam proses membunuh sel leukemia. Pada tahap ini dengan memberikan
kemoterapi
kombinasi
yaitu
daunorubisin,
vincristin,
prednison dan asparaginase. b. Tahap 2 (terapi konsolidasi/ intensifikasi) Setelah mencapai remisi komplit, segera dilakukan terapi intensifikasi yang bertujuan untuk mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan juga timbulnya sel yang resisten terhadap obat. Terapi ini dilakukan setelah 6 bulan kemudian. c. Tahap 3 ( profilaksis SSP) Profilaksis SSP diberikan untuk mencegah kekambuhan pada SSP. Perawatan yang digunakan dalam tahap ini sering diberikan pada dosis
yang lebih rendah. Pada tahap ini menggunakan obat kemoterapi yang berbeda, kadang-kadang dikombinasikan dengan terapi radiasi, untuk mencegah leukemia memasuki otak dan sistem saraf pusat d. Tahap 4 (pemeliharaan jangka panjang) Pada tahap ini dimaksudkan untuk mempertahankan masa remisi. Tahap ini biasanya memerlukan waktu 2-3 tahun. Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangat dramatis. Tidak hanya 95% anak dapat mencapai remisi penuh, tetapi 60% menjadi sembuh. Sekitar 80% orang dewasa mencapai remisi lengkap dan sepertiganya mengalami harapan hidup jangka panjang, yang dicapai dengan kemoterapi agresif yang diarahkan pada sumsum tulang dan SSP. 2.
Terapi Biologi Orang dengan jenis penyakit leukemia tertentu menjalani terapi biologi untuk meningkatkan daya tahan alami tubuh terhadap kanker. Terapi ini diberikan melalui suntikan di dalam pembuluh darah balik. Bagi pasien dengan leukemia limfositik kronis, jenis terapi biologi yang digunakan adalah antibodi monoklonal yang akan mengikatkan diri pada sel-sel leukemia. Terapi ini memungkinkan sistem kekebalan untuk membunuh sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Bagi penderita dengan leukemia myeloid kronis, terapi biologi yang digunakan adalah
bahan
alami
bernama
interferon
untuk
memperlambat
pertumbuhan sel-sel leukemia. 3.
Terapi Radiasi Terapi Radiasi (juga disebut sebagai radioterapi) menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel leukemia. Bagi sebagian besar pasien, sebuah mesin yang besar akan mengarahkan radiasi pada limpa, otak, atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya sel-sel leukemia ini. Beberapa pasien mendapatkan radiasi yang diarahkan ke seluruh tubuh. (radiasi seluruh tubuh biasanya diberikan sebelum transplantasi sumsum tulang.)
4.
Transplantasi Sel Induk (Stem Cell) Beberapa pasien leukemia menjalani transplantasi sel induk (stem cell). Transplantasi sel induk memungkinkan pasien diobati dengan dosis obat yang tinggi, radiasi, atau keduanya. Dosis tinggi ini akan menghancurkan sel-sel leukemia sekaligus sel-sel darah normal dalam
sumsum tulang. Kemudian, pasien akan mendapatkan sel-sel induk (stem cell) yang sehat melalui tabung fleksibel yang dipasang di pembuluh darah balik besar di daerah dada atau leher. Sel-sel darah yang baru akan tumbuh dari sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi ini. Setelah transplantasi sel induk (stem cell), pasien biasanya harus menginap di rumah sakit selama beberapa minggu. Tim kesehatan akan melindungi pasien dari infeksi sampai sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi mulai menghasilkan sel-sel darah putih dalam jumlah yang memadai. 5.
Transfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin.
6.
Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.
7.
Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6-merkaptopurin atau 6-mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (oncovin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin, arabinosid, L-asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin dan sebagainya.
Umumnya
sitostatika
diberikan
dalam
kombinasi
bersama-sama dengan prednison. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiagis. Hendaknya lebih berhziti-hati bila jumiah leukosit kurang dari 2.000/mm3. 8.
Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang suci hama).
9.
Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105 - 106), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat sembuh sempurna.
10. Cara pengobatan. Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap pencegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama. Untuk mencapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut: 1. Induksi Dimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berbagai obat tersebut di atas, baik secara sistemik maupun intratekal sampai sel blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%. 2. Konsolidasi Yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi. 3. Rumat (maintenance) Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat-dapatnya suatu masa remisi yang lama. Biasanya dilakukan dengan pemberian sitostatika separuh dosis biasa. 4. Reinduksi Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari. 5. Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat. Untuk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan radiasi kranial sebanyak 2.4002.500 rad. untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi. 6. Pengobatan imunologik Diharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna. (Sutarni Nani, 2003) G.
Asuhan keperawatan
1.
Pengkajian keperawatan
a.
Identitas Acute lymphoblastic leukemia sering terdapat pada anak-anak usia di bawah 15 tahun (85%) , puncaknya berada pada usia 2 – 4 tahun. Rasio lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan.
b.
Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama : Pada anak keluhan yang sering muncul tiba-tiba adalah demam, lesudan malas makan atau nafsu makan berkurang, pucat (anemia) dan kecenderungan terjadi perdarahan.
b. Riwayat kesehatan masa lalu : Pada penderita ALL sering ditemukan riwayat keluarga yang erpapar oleh chemical toxins (benzene dan arsen), infeksi virus (epstein barr, HTLV-1), kelainan kromosom dan penggunaan obat-obatann seperti phenylbutazone dan khloramphenicol, terapi radiasi maupun kemoterapi. c. Pola Persepsi - mempertahankan kesehatan : Tidak spesifik dan berhubungan dengan kebiasaan buruk dalam mempertahankan kondisi kesehatan dan kebersihan diri. Kadang ditemukan laporan tentang riwayat terpapar bahan-bahan kimia dari orangtua. d. Pola Nurisi : Anak sering mengalami penurunan nafsu makan, anorexia, muntah, perubahan sensasi rasa, penurunan berat badan dan gangguan menelan, serta pharingitis. Dari pemerksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen, penurunan bowel sounds, pembesaran limfa, pembesaran hepar akibat invasi sel-sel darah putih yang berproliferasi secara abnormal, pmbesaran gusi
ikterus,
stomatitis,
ulserasi
oal,
dan
adanya
(bisa menjadi indikasi terhadap acute monolytic
leukemia) e. Pola Eliminasi : Anak kadang mengalami diare, penegangan pada perianal, nyeri abdomen, dan ditemukan darah segar dan faeces berwarna ter, darah dalam urin, serta penurunan urin output. Pada f.
inspeksi didapatkan adanya abses perianal, serta adanya hematuria. Pola Tidur dan Istrahat : Anak memperlihatkan penurunan aktifitas dan lebih banyak waktu yang dihabiskan untuk tidur /istrahat karena mudah
mengalami kelelahan. g. Pola Kognitif dan Persepsi : Anak penderita ALL sering ditemukan mengalami penurunan kesadaran (somnolence) , iritabilits otot dan “seizure activity”, adanya keluhan sakit kepala, disorientasi, karena sel darah putih yang abnormal berinfiltrasi ke susunan saraf pusat. h. Pola Mekanisme Koping dan Stress : Anak berada dalam kondisi yang lemah dengan pertahan tubuh yang sangat jelek. Dalam pengkajian dapt ditemukan adanya depresi, withdrawal, cemas, takut, marah, dan i. j.
iritabilitas. Juga ditemukan peerubahan suasana hati, dan bingung. Pola Seksual : Pada pasien anak-anak pola seksual belum dapat dikaji Pola Hubungan Peran : Pasien anak-anak biasanya merasa kehilangan kesempatan bermain dan berkumpul bersama teman-teman serta
belajar. k. Pola Keyakinan dan Nilai : Anak pra sekolah mengalami kelemahan l.
umum dan ketidakberdayaan melakukan ibadah. Pengkajian tumbuh kembang anak.
m. Pemeriksaan Diagnostik a. Count Blood Cells : indikasi normocytic, normochromic anemia b. Hemoglobin : bisa kurang dari 10 gr% c. Retikulosit : menurun/rendah d. Platelet count : sangat rendah (<50.000/mm) e. White Blood cells : > 50.000/cm dengan peningkatan immatur WBC (“kiri ke kanan”) f. Serum/urin uric acid : meningkat g. Serum zinc : menurun h. Bone marrow biopsy : indikasi 60 – 90 % adalah blast sel dengan i. j.
erythroid prekursor, sel matur dan penurunan megakaryosit Rongent dada dan biopsi kelenjar limfa : menunjukkan tingkat kesulitan tertentu
H.
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia 3. Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit 4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah 5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis 6. Nyeri berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia.
I. N O 1
RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : o Prosedur Infasif o Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen o Trauma o Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan o Ruptur membran amnion
TUJUAN (NOC)
INTERVENSI (NIC)
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Kriteria Hasil : 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Mendeskripsika n proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi
NIC : 1. Infection Control (Kontrol infeksi) a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain b. Pertahankan teknik isolasi c. Batasi pengunjung bila perlu d. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
o o o o o o
o
o
o
Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronikhiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
penularan serta penatalaksanaa nnya, 3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 4. Jumlah leukosit dalam batas normal 5. Menunjukkan perilaku hidup sehat
e. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan f. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan g. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung h. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat i. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum j. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing k. Tingktkan intake nutrisi l. Berikan terapi antibiotik bila perlu 2. Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal b. Monitor hitung granulosit, WBC c. Monitor kerentanan terhadap infeksi d. Batasi pengunjung e. Saring pengunjung terhadap penyakit menular f. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko g. Pertahankan teknik isolasi k/p h. Berikan perawatan kuliat pada area epidema i. Inspeksi kulit dan membran mukosa
2
Intoleransi aktivitas b/d NOC : fatigue Energy Definisi : conservation Ketidakcukupan energu Self Care : ADLs secara fisiologis maupun psikologis Kriteria Hasil : untuk meneruskan atau 1. Berpartisipasi menyelesaikan aktifitas dalam aktivitas yang diminta atau fisik tanpa aktifitas sehari hari. disertai peningkatan Batasan karakteristik : tekanan darah, o melaporkan secara nadi dan RR. verbal adanya 2. Mampu kelelahan atau melakukan kelemahan. aktivitas sehari o Respon abnormal hari (ADLs) dari tekanan darah secara mandiri atau nadi terhadap aktifitas o Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia o Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor berhubungan :
yang
terhadap kemerahan, panas, drainase j. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah k. Dorong masukkan nutrisi yang cukup l. Dorong masukan cairan m. Dorong istirahat n. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep o. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi p. Ajarkan cara menghindari infeksi q. Laporkan kecurigaan infeksi r. Laporkan kultur positif NIC : 1. Energy Management a. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas b. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan c. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan d. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat e. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan f. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas g. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 2. Activity Therapy a. Kolaborasikan dengan Tenaga
o o o o
Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan · Gaya hidup yang dipertahankan.
b.
c.
d.
e.
f. g. h.
i. j.
k. 3
Resiko perdarahan yang Tujuan : klien tidak a. berhubungan dengan menunjukkan buktipenurunan jumlah bukti perdarahan trombosit
Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual Gunakan semua tindakan untuk mencegah perdarahan khususnya pada
4
Defisit Volume Cairan NOC: Definisi : Penurunan Fluid balance cairan intravaskuler, Hydration interstisial, dan/atau Nutritional Status : intrasellular. Ini Food and Fluid mengarah ke dehidrasi, Intake kehilangan cairan dengan pengeluaran Kriteria Hasil : sodium 1. Mempertahankan urine output Batasan Karakteristik : sesuai dengan o Kelemahan usia dan BB, BJ o Haus urine normal, HT o Penurunan turgor normal kulit/lidah 2. Tekanan darah, o Membran nadi, suhu tubuh mukosa/kulit kering dalam batas o Peningkatan denyut normal nadi, penurunan 3. Tidak ada tanda tekanan darah, tanda dehidrasi, penurunan Elastisitas turgor volume/tekanan nadi kulit baik, o Pengisian vena membran mukosa lembab, menurun tidak ada rasa o Perubahan status haus yang mental berlebihan o Konsentrasi urine meningkat o Temperatur tubuh
daerah ekimosis b. Cegah ulserasi oral dan rectal c. Gunakan jarum yang kecil pada saat melakukan injeksi. d. Menggunakan sikat gigi yang lunak dan lembut e. Laporkan setiap tanda-tanda perdarahan (tekanan darah menurun, denyut nadi cepat, dan pucat) f. Hindari obat-obat yang mengandung aspirin g. Ajarkan orang tua dan anak yang lebih besar ntuk mengontrol perdarahan hidung NIC : Fluid management a. Timbang popok/pembalut jika diperlukan b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat c. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan d. Monitor vital sign e. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian f. Kolaborasikan pemberian cairan IV g. Monitor status nutrisi h. Berikan cairan IV pada suhu ruangan i. Dorong masukan oral j. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
o o
meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan: o Kehilangan volume cairan secara aktif o Kegagalan mekanisme pengaturan
5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : o Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal o Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) o Membran mukosa dan konjungtiva pucat o Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunya h o Luka, inflamasi pada rongga mulut o Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan o Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
k. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan l. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) m. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk n. Atur kemungkinan tranfusi o. Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC : Nutritional Status : 1. Nutrition Management food and Fluid Intake a. Kaji adanya alergi makanan Kriteria Hasil : b. Kolaborasi dengan 1. Adanya ahli gizi untuk peningkatan menentukan jumlah berat badan kalori dan nutrisi sesuai dengan yang dibutuhkan tujuan pasien. 2. Berat badan c. Anjurkan pasien ideal sesuai untuk meningkatkan dengan tinggi intake Fe badan d. Anjurkan pasien 3. Mampu untuk meningkatkan mengidentifikasi protein dan vitamin C kebutuhan e. Berikan substansi nutrisi gula 4. Tidak ada tanda f. Yakinkan diet yang tanda malnutrisi dimakan 5. Tidak terjadi mengandung tinggi penurunan berat serat untuk badan yang mencegah konstipasi berarti g. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) h. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. i. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori j. Berikan informasi
o o
o o o o o o o o o o o o
makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : o Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
tentang kebutuhan nutrisi k. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Nutrition Monitoring a. BB pasien dalam batas normal b. Monitor adanya penurunan berat badan c. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan d. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan e. Monitor lingkungan selama makan f. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan g. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi h. Monitor turgor kulit i. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah j. Monitor mual dan muntah k. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht l. Monitor makanan kesukaan m. Monitor pertumbuhan dan
6
Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : o Laporan secara verbal atau non verbal o Fakta dari observasi o Posisi antalgic untuk menghindari nyeri o Gerakan melindungi o Tingkah laku berhatihati o Muka topeng o Gangguan tidur (mata sayu, tampak
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level Kriteria Hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
perkembangan n. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva o. Monitor kalori dan intake nuntrisi p. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. q. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet NIC : 1. Pain Management a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien d. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri e. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau f. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau g. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
o o
o
o
o
o
o
capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
berkurang menemukan 5. Tanda vital dukungan dalam rentang h. Kontrol lingkungan normal yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan i. Kurangi faktor presipitasi nyeri j. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) k. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi l. Ajarkan tentang teknik non farmakologi m. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri n. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri o. Tingkatkan istirahat p. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil q. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri 2. Analgesic Administration a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat b. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu e. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri f. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal g. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur h. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali i. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat j. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
DAFTAR PUSTAKA Aster, Jon.2007.Sistem Hematopoietik dan Limfoid dalam Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC Atul, Mehta dan A. Victor Hoffbrand. 2006.At a Glance Hematologi.Edisi 2. Jakarta: Erlangga Baldy, Catherine M.2006.Komposisi Darah dan Sistem Makrofag-Monosit dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC Bulechek G, dkk.2008.Nursing Interventions Clarification (NIC). Firth Edition. Mosby : Lowa city. Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Landier W, Bhatia S, Eshelman DA, Forte KJ, Sweeney T, Hester AL, et al.Development of risk-based guidelines for pediatric cancer survivors: the Children'sOncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines from the Children's
OncologyGroup
Late
Effects
Committee
and
Nursing
Discipline. J Clin Oncol. Dec 152004;22(24):4979-90. Margolin JF, Steuber CP, Poplack DG. Acute lymphoblastic leukemia. In: Pizzo PAPoplack DG, eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 15th ed. 2006:538-90.3. Moorhead
S,
dkk.2000.Nursing
Outcames
Clasification
(NOC).Third
Edition.Mosby : Lowa city. Nanda Internasional.2012.Diagnosis Keperawatan 2012-2014. EGC : Jakarta. Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed.Jakarta : EGC; 19945. Reeves, Charlene J et al. Medical-Surgical Nursing. Alih Bahasa Joko Setyono. Ed. I. Jakarta : Salemba Medika; 2001. Ribera JM, Oriol A. Acute lymphoblastic leukemia in adolescents and young adults. Hematol Oncol Clin North Am. Oct 2009;23(5):1033-42.2. Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.2. Tucke
