LAPORAN PENDAHULUAN “CEDERA KEPALA” disusun untuk memenuhi tugas profesi ners Departemen Surgical Ruang 13 RS Dr. Saiful Anwar Malang
Oleh : AT!AT AT!ATSA" SA" #AT$A #AT$A% % 1&''('3'''111')
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATA KEPERAWATAN N FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2015
1. D!"#"$"
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal se*agai cedera otak gangguan fungsi norma normall otak otak karen karena a traum trauma a *aik *aik trauma trauma tumpu tumpull maupu maupun n trauma trauma ta+am ta+am.. Defis Defisit it neurologis ter+adi karena ro*ekn,a su*stansia al*a- iskemia- dan pengaruh masa karen karena a hemor hemoragi agikk- serta serta edema edema sere*r sere*ral al do sekita sekitarr +aring +aringan an otak. otak. /atti /atticac caca a $ransisca- 0'')- hal 2.
4edera kepala merupakan proses diman ter+adi trauma langsung atau deselerasi terha terhasda sdap p kepal kepala a ,ang ,ang men,e men,e*a* *a*kan kan kerusa kerusakan kan tengl tenglora orak k dan dan otak. otak. 5ierc 5ierce e Agrace 6 "eil R. R. /orlei- 0''2 hal hal 1.
4edera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak ,ang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan innterstiil dalm su*stansi otak tanpa di ikuti terputusn,a kontinuitas otak. Arif Mutta7in- 0'')- hal 0('80(1.
5erdarahan su*araknoid adalah perdarahan ti*a8ti*a ke dalam rongga diantara otak tak dan selaput selaput otak rongga su*araknoid.d su*araknoid.diantara iantara lapisan lapisan dalam pia ma te r da n la pis an tengah tengah arac arachn hnoid oid mater mater para para +aringa +aringan n ,ang melindu melindung ngan an otak meninges.Su*arachnoid meninges.Su*arachnoid hemorrhage adalah gangguan ,ang mengancam n,awa ,ang *isa cepat menghasilkan cacat permanen ,ang serius.
%ematoma su*dural adalah penim*unan darah di dalam rongga su*dural diantara duramater dan arakhnoid. 5erdarahan ini sering ter+adi aki*at ro*ekn,a 9ena89ena +em*atan ,ang terletak antara kortek cere*ri dan sinus 9enous tempat 9ena tadi tadi *ermu *ermuara ara-- namun namun dapat dapat ter+a ter+adi di +uga +uga aki*a aki*att laser laserasi asi pem*u pem*uluh luh arter arterii pada pada permukaanotak. 5erdarahan su*dural paling sering ter+adi pada permukaan lateral hemisferi hemisferiumda umdan n se*agian se*agian di daerah daerah temporal temporal-- sesuai sesuai dengan dengan distri*u distri*usi si *ridging *ridging 9eins. 5erdarahansu*dural +uga menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak di*awahn,a *erat.
2. E%"&'&(" 4idera kepala dapat dise*a*kan karena: 1. !ece !ecela laka kaan an lalu lalu lint lintas as-0.
Ter+atuh-
3. !ece !ecela laka kaan an indu indust str, r,-&. !ece !ecela laka kaan an olah olahra raga ga-.
#uka- da dan
2.
5ersalinan.
Tarwoto6;artonah- 0''(- hal 10
/e*erapa mekanisme ,ang tim*ul ter+adi trauma kepala adalah seperti translasi ,ang terdiri dari akselerasi dan deselerasi. Akselerasi apa*ila kepala *ergerak ke suatu arah atau tidak *ergerak dengan ti*a8ti*a suatu ga,a ,ang kuat searah dengan gerakan kepala- maka kepala akan mendapat percepatan akselerasi pada arah terse*ut. Deselerasi apa*ila kepala *ergerak dengan cepat ke suatu arah secara ti*a8ti*a dan dihentikan oleh suatu *enda misaln,a kepala mena*rak tem*ok maka kepala ti*a8ti*a terhenti gerakann,a. Rotasi adalah apa*ila tengkorak ti*a8ti*a mendapat ga,a mendadak sehingga mem*entuk sudut terhadap gerak kepala. !ecederaan di *agian muka dikatakan fraktur maksilofasial Sastrodiningrat- 0''.
). K'*$"!"+*$" a. 4edera kepala ter*uka #uka kepala ter*uka aki*at cedera kepala dengan pecahn,a tengkorak atau luka penetrasi- *esarn,a cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh 9elositas- masa dan *entuk dari *enturan. !erusakan otak +uga dapat ter+adi +ia tulang tengkorak menusuk dan masuk ke dalam +aringan otak dan melukai durameter saraf otak +aringan sel otak aki*at *enda ta+am < tem*akan. 4edera kepala ter*uka memungkinkan kuman pathogen memiliki a*ses langsung ke otak. *. 4edera kepala tertutup /enturan cranium pada +aringan otak didalam tengkorak ialah goncangan ,ang mendadak. Dampakn,a mirip dengan sesuatu ,ang *ergerak cepat- kemudian serentak *erhenti dan *ila ada cairan dalam otak cairan akan tumpah. 4edar kepala tertutup meliputi: komusio gegar otak- kontusio memar dan laserasi. /runner 6 Suddarth- 0''1: 0011= #ong- 1' : 0'3
4edera kepala dapat diklasifikasikan dalam *er*agai aspek ,ang secara deskripsi dapat dikelompokkan *erdasar mekanisme- morfologi- dan *eratn,a cedera kepala. !A/- 0''&. a. B,-*$*,+*# +*#"$#/* -,* +*'* dikelompokkan men+adi dua ,aitu : •
4edera kepala tumpul. 4edera kepala tumpul *iasan,a *erkaitan dengan kecelakaan lalu lintas +atuh
•
4edera tem*us. 4edera tem*us dise*a*kan oleh luka tem*ak atau tusukan. !A/- 0''&
. B,-*$*,+*# &,!&'&(" -,* +*'*. 4edera kepala menurut Tandian- 0'11. Dapat ter+adi diarea tulang tengkorak ,ang meliputi : L*$,*$" +3'"% +*'* #aserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien cedera kepala. !ulit kepala
F,*+%3, %3'*#( +*'* $raktur tulang tengkorak *erdasarkan pada garis fraktur di*agi men+adi : $raktur linier $raktur linier merupakan fraktur dengan *entuk garis tunggal atau stellata pada tulang tengkorak ,ang mengenai seluruh kete*alan tulang kepala. $raktur lenier dapat ter+adi +ika ga,a langsung ,ang *eker+a pada tulang kepala cukup *esar tetapi tidak men,e*a*kan tulang kepala bending dan tidak terdapat fragmen fraktur ,ang masuk kedalam rongga intrakranial. $raktur diastasis $raktur diastasis adalah +enis fraktur ,ang ter+adi pada sutura tulamg tengkorak ,ang menga*a*kan pele*aran sutura8sutura tulang kepala. >enis fraktur ini sering ter+adi pada *a,i dan *alita karena sutura8sutura *elum men,atu dengan erat. $raktur diastasis pada usia dewasa sering ter+adi pada sutura lam*doid dan dapat mengaki*atkan ter+adin,a hematum epidural. •
$raktur kominutif $raktur kominutif adalah +enis fraktur tulang kepala ,ang meiliki le*ih dari satu fragmen dalam satu area fraktur.
•
$raktur impresi $raktur impresi tulang kepala ter+adi aki*at *enturan dengan tenaga *esar ,ang langsung mengenai tulang kepala dan pada area ,ang kecal. $raktur impresi pada tulang kepala dapat men,e*a*kan penekanan atau laserasi pada duremater dan +aringan otak- fraktur impresi dianggap *ermakna ter+adi- +ika
ta*ula eksterna segmen ,ang impresi masuk di*awah ta*ula interna segmen tulang ,ang sehat. •
$raktur *asis kranii $raktur *asis kranii adalah suatu fraktur linier ,ang ter+adi pada dasar tulang tengkorak- fraktur ini seringkali diertai dengan ro*ekan pada durameter ,ang merekat erat pada dasar tengkorak. $raktur *asis kranii *erdasarkan letak anatomi di *agi men+adi fraktur fossa anterior- fraktur fossa media dan fraktur fossa posterior. Secara anatomi ada per*edaan struktur di daerah *asis kranii dan tulang kalfaria. Durameter daerah *asis krani le*ih tipis di*andingkan daerah kalfaria dan durameter daerah *asis melekat le*ih erat pada tulang di*andingkan daerah kalfaria. Sehingga *ila ter+adi fraktur daerah *asis dapat men,e*a*kan ro*ekan durameter. %al ini dapat men,e*a*kan ke*ocoran cairan cere*rospinal
,ang menim*ulkan
resiko ter+adin,a infeksi
selaput
otak
meningitis. 5ada pemeriksaan klinis dapat ditemukan rhinorrhea dan raccon eyes sign fraktur *asis kranii fossa anterior- atau ottorhea dan batle’s sign fraktur *asis kranii fossa media. !ondisi ini +uga dapat men,e*a*kan lesi saraf kranial ,ang paling sering ter+adi adalah gangguan saraf penciuman "-olfactorius. Saraf wa+ah ".facialis dan saraf pendengaran ".9esti*ulokokhlearis. 5enanganan dari fraktur *asis kranii meliputi pencegahan peningkatan tekanan intrakranial ,ang mendadak misaln,a dengan mencegah *atuk- menge+an- dan makanan ,ang tidak men,e*a*kan sem*elit. >aga ke*ersihan sekitar lu*ang hidung dan telinga- +ika perlu dilakukan tampon steril konsultasi ahli T%T pada tanda bloody < otorrhea
5ada
penderita
dengan
tanda8tanda
bloody/ otorrhea
C-,* +*'* -" *,* "#%,*+,*#"*'. Menurut To*ing- 0'11 ,ang diklasifikasikan men+adi cedera otak fokal dan cedera otak difus. C-,* &%*+ !&+*' ,ang meliputi : *. 5erdarahan epidural atau epidural hematoma ?D% ?pidural hematom ?D% adalah adan,a darah di ruang epidural ,itu ruang potensial antara ta*ula interna tulang tengkorak dan durameter. ?pidural hematom dapat menim*ulkan penurunan kesadaran adan,a inter9al lusid selama *e*erapa +am dan kemudian ter+adi defisit neorologis *erupa hemiparesis
kontralateral dan gelatasi pupil itsilateral. @e+ala lain ,ang ditim*ulkan antara lain sakit kepala- muntah- ke+ang dan hemiparesis.
. 5erdarahan su*dural akut atau su*dural hematom SD% akut. 5erdarahan su*dural akut adalah terkumpuln,a darah di ruang su*dural ,ang ter+adi akut 283 hari. 5erdarahan ini ter+adi aki*at ro*ekn,a 9ena89ena kecil dipermukaan korteks cere*ri. 5erdarahan su*dural *iasan,a menutupi seluruh hemisfir
otak.
/iasan,a
kerusakan
otak
di*awahn,a
le*ih
*erat
dan
prognosisn,a +auh le*ih *uruk di*anding pada perdarahan epidural.
. 5erdarahan su*dural kronik atau SD% kronik Su*dural hematom kronik adalah terkumpuln,a darah diruang su*dural le*ih dari 3 minggu setelah trauma. Su*dural hematom kronik diawali dari SD% akut dengan +umlah darah ,ang sedikit. Darah di ruang su*dural akan memicu ter+adin,a inflamasi sehingga akan ter*entuk *ekuan darah atau clot ,ang *ersifat tamponade. Dalam *e*erapa hari akan ter+adi infasi fi*ro*last ke dalam clot dan mem*entuk noumem*ran pada lapisan dalam korteks dan lapisan luar durameter.
5em*entukan
neomem*ran terse*ut akan di ikuti
dengan
pem*entukan kapiler *aru dan ter+adi fi*rinolitik sehingga ter+adi proses degradasi atau likoefaksi *ekuan darah sehingga terakumulasin,a cairan hipertonis ,ang dilapisi mem*ran semi permea*el. >ika keadaan ini ter+adi maka akan menarik likuor diluar mem*ran masuk kedalam mem*ran sehingga cairan su*dural *ertam*ah *an,ak. @e+ala klinis ,ang dapat ditim*ulkan oleh SD% kronis antara lain sakit kepala- *ingung- kesulitan *er*ahasa dan ge+ala ,ang men,erupai TA (transient ischemic attack).disamping itu dapat ter+adi defisit neorologi ,ang *erfariasi seperti kelemahan otorik dan ke+ang
-. 5erdarahan intra cere*ral atau intracere*ral hematom 4% ntra cere*ral hematom adalah area perdarahan ,ang homogen dan konfluen ,ang terdapat didalam parenkim otak. ntra cere*ral hematom *ukan dise*a*kan oleh *enturan antara parenkim otak dengan tulang tengkorak- tetapi dise*a*kan oleh ga,a akselerasi dan deselerasi aki*at trauma ,ang men,e*a*kan pecahn,a pem*uluh darah ,ang terletak le*ih dalam- ,aitu di parenkim otak atau pem*uluh darah kortikal dan su*kortikal. @e+ala klinis ,ang ditim*ulkan oleh 4% antara lain adan,a penurunan kesadaran. Dera+at penurunan kesadarann,a dipengaruhi oleh mekanisme dan energi dari trauma ,ang dialami.
. 5erdarahan su*arahnoit traumatika SA% 5erdarahan su*arahnoit diaki*atkan oleh pecahn,a pem*uluh darah kortikal *aik arteri maupun 9ena dalam +umlah tertentu aki*at trauma dapat memasuki ruang su*arahnoit dan dise*ut se*agai perdarahan su*arahnoit 5SA. #uasn,a 5SA menggam*arkan luasn,a kerusakan pem*uluh darah- +uga menggam*arkan *urukna prognosa. 5SA ,ang luas akan memicu ter+adin,a 9asospasme pem*uluh darah dan men,e*a*kan iskemia akut luas dengan manifestasi edema cere*ri.
C-,* &%*+ -"!3$ menurut Sadewa- 0'11- meliputi : 4edera kepala difus adalah terminologi ,ang menun+ukkan kondisi parenkim otak setelah ter+adin,a trauma. Ter+adin,a cedera kepala difus dise*a*kan karena ga,a akselerasi dan deselarasi ga,a rotasi dan translasi ,ang men,e*a*kan *ergesern,a parenkim otak dari permukaan terhadap parenkim ,ang se*elah dalam. $asospasme luas pem*uluh darah dikarenakan adan,a perdarahan su*arahnoit traumatika ,ang men,e*a*kan terhentin,a sirkulasi diparenkim otak dengan manifestasi iskemia ,ang luas edema otak luas dise*a*kan karena hipoksia aki*at ren+atan sistemik- *ermanifestasi se*agai cedera kepala difus. Dari gam*aran morfologi pencitraan atau radiologi menurut Sadewa- 0'11 maka cedera kepala difus dikelompokkan men+adi : a. 4edera akson difus (difuse aksonal injury) DAI Difus aonal in+ur, adalah keadaan dimana sera*ut su*kortikal ,ang menghu*ungkan inti permukaan otak dengan inti profunda otak sera*ut pro,eksimaupun sera*ut ,ang menghu*ungkan inti8inti dalam satu hemisfer asosiasi dan sera*ut ,ang menghu*ungkan inti8inti permukaan kedua hemisfer komisura mengalami kerusakan. !erusakan se+enis ini le*ih dise*a*kan karena ga,a rotasi antara initi profunda dengan inti permukaan.
*. !ontusio cere*ri !ontusio cere*ri adalah kerusakan parenkimal otak ,ang dise*a*kan karena efek ga,a akselerasi dan deselerasi. Mekanisme lain ,ang men+adi pen,e*a* kontosio cere*ri adalah adan,a ga,a coup dan countercoup- dimana hal terse*ut menun+ukkan *esarn,a ga,a ,ang sanggup merusak struktur parenkim otak ,ang terlindung *egitu kuat oleh tulang dan cairan otak ,ang *egitu kompak. #okasi kontusio ,ang *egitu khas adalah kerusakan +aringan parenkim otak ,ang *erlawanan dengan arah datangn,a ga,a ,ang mengenai kepala.
c. ?dema cere*ri ?dema cere*ri ter+adi karena gangguan 9askuler aki*at trauma kepala. 5ada edema cere*ri tidak tampak adan,a kerusakan parenkim otak namun terlihat pendorongan he*at pada daerah ,ang mengalami edema. ?dema otak *ilateral le*ih dise*a*kan karena episode hipoksia ,ang umumn,a dikarenakan adan,a ren+atan hipo9olemik.
d. skemia cere*ri skemia cere*ri ter+adi karena suplai aliran darah ke *agian otak *erkurang atau terhenti. !e+adian iskemia cere*ri *erlangsung lama kronik progresif dan dise*a*kan karena pen,akit degeneratif pem*uluh darah otak. K'*$"!"+*$" -,* +*'* ,-*$*,+*# #"'*" GCS4 1. 4edera kepala ringan "ilai @4S: 1381- kehilangan kesadaran kurang dari 3' menit. Ditandai dengan: n,eri kepala- muntah- 9ertigo dan tidak ada pen,erta seperti pada fraktur tengkorakkontusio
. P*%&!"$"&'&(" 6T,'*",7
5. M*#"!$%*$" K'"#"$ 4edera kepala menurut >udikh Middleton 0''( akan menim*ulkan gangguan neurologis < tanda8tanda sesuai dengan area atau tempat lesin,a ,ang meliputi: *. L&3$ !,&#%*' 8
Adan,a gangguan pergerakan *agian tu*uh kelumpuhan
8
!etidakmampuan
untuk
melakukan
gerakan
rumit
,ang
di
perlukan
men,elesaikan tugas ,ang memiliki langkah8langkah- seperti mem*uat kopi 8
!ehilangan spontanitas dalam *erinteraksi dengan orang lain
8
!ehilangan fleksi*ilitas dalam *erpikir
8
!etidakmampuan fokus pada tugas
untuk
8
5eru*ahan kondisi ke+iwaan mudah emosional
8
5eru*ahan dalam perilaku social
8
5eru*ahan dalam personalitas !etidakmampuan dalam *erpikir kehilangan memori
. L&3$ *,"%*' 8
!etidakmampuan untuk menghadirkan le*ih dari satu o*,ek pada waktu ,ang *ersamaan
8
!etidakmapuan untuk mem*eri nama se*uah o*,ek anomia
8
!etidakmampuan untuk melokalisasi kata8kata dalam tulisan agraphia
8
@angguan dalam mem*aca aleia
8
!esulitan menggam*ar o*,ek
8
!esulitan mem*edakan kiri dan kanan
8
!esulitan menger+akan matematika d,scalculia
8
5enurunan kesadaran pada *agian tu*uh tertentu dan
8
!etidakmampuan fokus pada perhatian fisual
8
!esulitan koordinasi mata dan tangan
. L&3$ &+$""%*' 8
@angguan pada penglihatan gangguan lapang pandang
8
!esulitan melokalisasi o*,ek di lingkungan
8
!esulitan mengenali warna aknosia warna
8
Teriptan,a halusinasi
8
lusi 9isual8ketidakakuratan dalam melihat o*,ek
8
/uta kata8ketidakmampuan mengenali kata
8
!esulitan mengenali o*,ek ,ang *ergam*ar
8
!etidakmampuan mengenali gerakan dari o*,ek
8
!esulitan mem*aca dan menulis
-. L&3$ %&,*' 8
!esulitan mengenali wa+ah prosoprognosia
8
!esulitan memahami ucapan afasiawernicke
8
@angguan perhatian selektif pada apa ,ang dilihat dan didengar
8
!esulitan identifikasi dan 9er*alisai o*,ek
8
%ilang ingatan +angka pendek
8
@angguan memori +angka pan+ang
8
5enurunan dan peningkatan ketertarikan pada oerilaku seksual
8
!etidakmampuan mengkategorikan on,ek kategorisasi
8
!erusakan lo*us kanan dapat men,e*a*kan pem*icaraan ,ang persisten
8
5eningkatan perilaku agresif
. B*%*#( &%*+ 8
5enurunan kapasitas 9ital dalam *ernapas- penting dalam *erpidato
8
Menelan makanan dan air d,sfagia
8
!esulitan dalam organisasi
8
Masalah dalam keseim*angan dan gerakan
8
Sakit kepala dan mual 9ertigo
8
!esulitan tidur insomnia- apnea saat tidur
!.
C,''3 8
!ehilangan kemampuan untuk mengkoordinasi gerakan halus
8
!ehilangan kemampuan *er+alan
8
!etidakmampuan meraih o*,ek
8
/ergetar tremors
8
Sakit kepala 9ertigo
8
!etidakmampuan mem*uat gerakan cepat Menurut Mans+oer 0''' manifestasi klinis cedera kepala *erdasarkan *eratn,a
cedera sesuai skor @4S ,aitu: *. C-,* +*'* ,"#(*# 6GCS 1) 9 157 8
5asien sadar- menuruti perintah tapi disorientasi
8
Tidak ada kehilangan kesadaran
8
Tidak ada intoksikasi alkohol atau o*at terlarang
8
5asien dapat mengeluh n,eri kepala dan pusing
8
5asien dapat menderita laserasi- hematoma kulit kepala
8
Tidak adan,a criteria cedera kepala sedang sampai *erat
. C-,* +*'* $-*#( 6GCS : 8 127 85asien *isa atau tidak *isa menuruti perintah- namun tidak mem*eri respon ,ang sesuai dengan pern,ataan ,ang di *erikan 8Amnesia paska trauma 8Muntah 8Tanda kemungkinan fraktur cranium tanda /attle- mata ra*un- hemotimpanum- otorea atau rinorea cairan sere*ro spinal 8!e+ang . C-,* +*'* ,*% 6GCS ; <7 85enurunan kesadaran sacara progresif 8Tanda neorologis fokal 84edera kepala penetrasi atau tera*a fraktur depresi cranium Mans+oer- 0'''
=. P,"+$**# D"*(#&$%"+ 5emeriksaan penun+ang untuk trauma kepala menurut Doengoes 0''' dan 5rice 6 ;ilson 0''2 antara lain: 1. 4T Scan dengan < tanpa kontras 0. Mengidentifikasi adan,a sol- hemoragik- menentukan 9entrikuler- dan pergeseran +aringan otak. 3. MR dengan < tanpa kontras &. Menggunakan medan magnet kuat dan frekuensi radio- dapat mendiagnosis tumorinfark- dan kelainan padapem*uluh darah. . Angiografi sere*ral 2. Menun+ukkan kelainan sirkulasi sere*ral- seperti pergeseran +aringan otak aki*at edema dan trauma perdarahan. Digunakan untuk mengidentifikasi dan menentukan kelainan 9askuler sere*ral. (. Angiografi su*straksi digital ). Suatu +enis angiografi ,ang mengga*ungkan radiografi dengan teknik komputerisasi untuk memperlihatkan pem*uluh darah tanpa gangguan dari tulang dan +aringan lunak di sekitarn,a. . ??@ (Electro Ensephalogram) 1'. Cntuk memperlihatkan ke*eradaan atau *erkem*angn,a gelom*ang patologis. ??@ mengukur aktifitas listrik lapisan superficial korteks sere*ri melalui elektroda ,ang dipasang di luar tengkorak pasien. 11. ?"@ (Electro istagmogram) Merupakan pemeriksaan elektro fisiologis 9esti*ularis ,ang dapat digunakan untuk mendiagnosis gangguan sistem saraf pusat. !". #$ray Mendeteksi adan,a peru*ahan struktur tulang fraktur. 5ergeseran struktur dari garis tengah karena perdarahan- edema adan,a fragmen t ulang. !%. /A?! (&rain Auditon Euoked 'omography) Menentuukan fungsi korteks dan *atang otak. !. 5?T (ositron Emmision 'omography) Menun+ukkan peru*ahan aktifitas meta*olism *atang otak. !*. $ungsi lum*al- 4SS Dapat menduga kemungkinan adan,a peru*ahan su*arachnoid. !+. @DA @as Darah Arteri Mengetahui adan,a masalah 9entilasi atau oksigenasi ,ang akan meningkatkan T!. !,. !imia elektrolit darah
Mengetahui ketidakseim*angan ,ang *erperan dalam peningkatan T! < peru*ahan mental. Doengoes- 0'''= 5rice 6 ;ilson- 0''2.
>. P#*%*'*+$**# M-"$ 5enatalaksanaan trauma kepala menurut Smelter 0''1 dan #ong 12 antara lain: a. Deamethason < !almetason : se*agai pengo*atan anti edema sere*ral- dosis sesuai dengan *erat ringann,a trauma. *. Terapi hiper9entilasi pada trauma kepala *erat : untuk mengurangi 9asodilatasi. c. Analgetik : se*agai pereda n,eri. d. @liserol manitol 0'E glukosa &'E : larutan hipertonis se*agai anti edema. e. Metronidaole : untuk pengo*atan infeksi anaero*- atau anti*iotik ,ang mengandung penicillin se*agai *arier darah otak. f.
4airan infuse detrose E- aminousin- aminofel- di*erikan 1) +am pertama se+ak ter+adin,a kecelakaan- selama 083 hari kemudian di*erikan makanan lunak.
g. Tindakan pem*edahan /aik pada kasus akut maupun kronik- apa*ila diketemukan adan,a ge+ala8ge+ala ,ang progresif- maka +elas diperlukan tindakan operasi untuk melakukan pengeluaran hematoma. Tetapi se*elum diam*il keputusan untuk dilakukan tindakan operasi- ,ang tetap harus kita perhatikan adalah airwa,- *reathing dan circulationA/4s. Tindakan operasi ditu+ukan kepada: a. ?9akuasi seluruh SD% *. Merawat sum*er perdarahan c. Reseksi parenkim otak ,ang non9ia*le d. Mengeluarkan 4% ,ang ada.!riteria penderita SD% dilakukan operasi adalah: •
5asien SD% tanpa melihat @4S- dengan kete*alan F 1' mm atau pergeseranmidline shift F mm pada 4T8scan
•
Semua pasien SD% dengan @4S G harus dilakukan monitoring T!
•
5asien SD% dengan @4S G - dengan kete*alan perdarahan G 1' mm dan pergeeran struktur midline shift. >ika mengalami penurunan @4S F 0 poinantara saat ke+adian sampai saat masuk rumah sakit
•
5asien
SD%
dengan
@4S
G
-
dan
dilatasiasimetris
5asien SD% dengan @4S G - dan
didapatkan
pupil
@am*ar 11. Tindakan operatif pada SD% !raniotomicatalog.nucleusinc.org
Tindakan operatif ,ang dapat dilakukan adalah *urr hole craniotom,- twist drill raniotom,- su*dural drain. Dan ,ang paling *an,ak diterima untuk perdarahansu* dural kronik adalah *urr hole craniotom,. !arena dengan tehnik ini menun+ukankomplikasi ,ang minimal. Reakumulasi dari perdarahan su*dural kronik pasca kraniotomi dianggap se*agai komplikasi ,ang sudah diketahui. >ika pada pasien ,angsudah *erusia lan+ut dan sudah menun+ukkan per*aikan klinis- reakumulasi ,angter+adi kem*ali- tidaklah perlu untuk dilakukan operasi ulang kem*ali. Trepanasi atau *urr holes dimaksudkan untuk menge9akuasi SD% secaracepat dengan lokal anestesi. 5ada saat ini tindakan ini sulit untuk di*enarkan karenadengan
trepanasi sukar untuk mengeluarkan keseluruhan hematoma ,ang *iasan,asolid dan ken,al apalagi kalau 9olume hematoma cukup *esar. #e*ih dari seperlima penderita SD% akut mempun,ai 9olume hematoma le*ih dari 0'' ml. !raniotomi dan mem*ranektomi merupakan tindakan prosedur *edah ,angin9asif dengan tingkat komplikasi ,ang le*ih tinggi. %ampir semua ahli *edah saraf memilih kraniotomi luas. #uasn,a insisi ditentukan oleh luasn,a hematoma danlokasi kerusakan parenkim otak. #u*ang *or ,ang pertama di*uat dilokasi dimana didapatkan hematoma dalam +umlah *an,ak- dura mater di*uka dan diaspirasi se*an,ak mungkin hematomatindakan ini akan segara menurunkan T!. #u*ang *or *erikutn,a di*uat dan kepingan kranium ,ang le*ar dilepaskan- duramater di*ukale*ar dan hematoma die9akuasi dari permukaan otak. Setelah itu- dimasukkan surgical patties ,ang cukup le*ar dan *asah keruang su*dural- dilakukan irigasi-kemudian surgical patties disedot suction . Surgical patties
perlahan B lahan ditarik keluar- sisa hematoma akan melekat
pada surgical patties- setelah itu dilakukan irigasi ruang su*dural dengan memasukkan kateter kesegala arah. !ontusio +aringanotak dan hematoma intrasere*ral direseksi. Dipasang drain 0& +am diruang su*dural-duramater di+ahit rapat.Csaha diatas adalah untuk memper*aiki prognosa akhir SD%- dilakukankraniotomi dekompresif ,ang luas dengan maksud untuk mengeluarkan seluruhhematoma- merawat perdarahan dan mempersiapkan dekompesi eksternal dari edemasere*ral pasca operasi. 5emeriksaan pasca operasi menu+ukkan sisa hematoma dan perdarahan ulang sangat minimal dan struktur garis tengah kem*ali le*ih cepat ke posisi semula di*andingkan dengan penderita ,ang tidak dioperasi dengan cara ini. 5enggunaan teknik ini se*agai penatalaksanaan awal dari perdarahan su*dural kronik sudah mulai *erkurang.Trepanasi atau kraniotomi adalah suatu tindakan mem*uka tulang kepala ,ang *ertu+uan mencapai otak untuk tindakan pem*edahan definitif.5ada
pasien
pupilanisokor
dengan
trauma-
adan,a
trias
klinis
refleks
caha,a
menurun
,aitu dan
penurunan
kontralateral
kesadaranhemiparesis
merupakantanda adan,a penekanan *rainstem oleh herniasi uncal dimana se*agian *esar dise*a*kan oleh adan,a massa etra aksial. ndikasi Operasi- ,aitu: 1. 5enurunan kesadaran ti*a8ti*a di depan mata 0. Adan,a tanda herniasi< lateralisasi 3. Adan,a cedera sistemik ,ang memerlukan operasi emergensi- dimana 4Tscan kepala tidak *isa dilakukan.
5erawatan 5asca *edah Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti *iasan,a.>ahitan di*uka pada hari ke 8(. Tindakan pemasangan fragmen tulang ataukranioplasti dian+urkan dilakukan setelah 28) minggu kemudian.Setelah operasipun kita harus tetap *erhati hati- karena pada se*agian pasiendapat ter+adi perdarahan lagi ,ang *erasal dari pem*uluh darah ,ang *aru ter*entuk-su*dural empiema- irigasi ,ang kurang *aik- pergeseran otak ,ang ti*a8ti*a- ke+ang- tension pneumoencephalus- kegagalan dari otak untuk mengem*ang kem*ali danter+adin,a reakumulasi dari cairan su*dural. Maka dalam hal ini hematoma harus dikeluarkan lagi dan sum*er perdarahan harus ditiadakan. Serial skening tomografi pasca kraniotomi se*aikn,a +uga dilakukan. $ollow8up4T scan kontrol diperlukan apa*ila post operasi kesadaran tidak mem*aik danuntuk menilai apakah masih ter+adi hematom lainn,a ,ang tim*ul kemudian.
<. K&'"+*$" !omplikasi ,ang sering di+umpai dan *er*aha,a menurut Markam 1 pada cedera kepala meliputi: a. !oma 5enderita tidak sadar dan tidak mem*erikan respon dise*ut koma. 5ada situasi ini secara khas *erlangsung han,a *e*erapa hari atau minggu- setelah masa ini penderita akan
ter*angun- sedangkan *e*erapa kasus lainn,a memasuki 9egetatife state. ;alaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak men,adari lingkungan sekitarn,a. 5enderita pada 9egetatife state le*ih dari satu tahun +arang sem*uh. *. !e+ang < Seiure 5enderita ,ang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurang8 kurangn,a sekali ke+ang pada masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun demikian- keadaan ini *erkem*ang men+adi epileps,. c. nfeksi $raktur tulang tengkorak atau luka ter*uka dapat mero*ekkan mem*ran meningen sehingga kuman dapat masuk infeksi meningen ini *iasan,a *er*aha,a karena keadaan ini memiliki potensial untuk men,e*ar ke s,stem saraf ,ang lain. d. %ilangn,a kemampuan kognitif /erfikir- akal sehat- pen,elesaian masalah- proses informasi dan memori merupakan kemampuan kognitif. /an,ak penderita dengan cedera kepala mengalami masalah kesadaran. e. 5en,akit Alheimer dan 5arkinson 5ada khasus cedera kepala resiko perkem*angan ter+adin,a pen,akit Alheimer tinggi dan sedikit ter+adi 5arkinson. Resiko akan semakin tinggi tergantung frekuensi dan keparahan cedera.
K&#$ A$3?*# K,*@*%*# P#(+*"*# F&+3$ 1. Riwa,at kesehatan ;aktu ke+adian- pen,e*a* trauma- posisi saat ke+adian- status kesadaran saat ke+adianpertolongan ,ang di*erikan segera setelah ke+adian. 0. 5emeriksaan fisik S"$% ,$",*$"4 Suara nafas- pola nafas kusmaull- che,ene stokes- *iot- hiper9entilasi- ataksik- nafas *er*un,i- stridor- tersedak- ronki- mengi positif kemungkinan karena aspirasi. K*,-"&*$+3',4 5engaruh perdarahan organ atau pengaruh 5T! K*3*# +&3#"+*$"4 !erusakan pada hemisfer dominan- disfagia atau afasia aki*at kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. P$"+&$&$"*'4 Data ini penting untuk mengetahui dukungan ,ang didapat pasien dari keluarga. A+%""%*$"$%",*?*% S : #emah- lelah- kaku dan hilang keseim*angan O : 5eru*ahan kesadaran- letargi- hemiparese- guadriparese- go,ah dalam *er+alan ataksia- cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot. S",+3'*$" O : Tekanan darah normal atau *eru*ah hiper
penginderaan- pengecapan dan pem*auan serta pendengaran. 5ostur dekortisasidese*rasi- ke+ang. Sensiti9e terhadap sentuhan < gerakan. N/,"K/**#*# S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai ,ang *er*eda. O : ;a+ah men,eringa- merintih- respon menarik pada rangsang n,eri ,ang he*atgelisah K**#*# S : Trauma
3. 5emeriksaan 5enun+ang a. Scan 4T tanpa
/A?R /rain Auditor, ?9oked Respons : Menentukan fungsi korteks dan *atang otak.
g. 5?T
5ositron
?mission
Tomograph,
:
Menun+ukan
peru*ahan
aktifitas
meta*olisme pada otak. h. $ungsi lum*al-
4SS
:
Dapat
menduka
kemungkinan
adan,a
perdarahan
su*arachnoid. i.
@DA @as Darah Arter, : Mengetahui adan,a masalah 9entilasi atau oksigenasi ,ang akan dapat meningkatkan T!.
+.
!imia
k. 5emeriksaan toksikologi : Mendeteksi o*at ,ang mungkin *ertanggung +awa* terhadap penurunan kesadaran. l.
!adar antikon9ulsan darah : Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi ,ang cukup fektif untuk mengatasi ke+ang.
D"*(#&$* K,*@*%*#4 a. 5eru*ahan perfusi +aringan sere*ral *erhu*ungan dengan hipoksia- edema sere*ral dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan peru*ahan tingkat kesadaranperu*ahan respon mototrik dan sensorik- gelisah- peru*ahan TTI. *. @angguan pola nafas *erhu*ungan dengan o*struksi trakeo*ronkial- neuro9askulerkerusakan medula o*longata neuromaskuler ditandai dengan kelemahan atau paralisis otot pernafasan. c. @angguan keseim*angan cairan dan elektrolit *erhu*ungan dengan peningkatan AD% dan aldosteron- retensi cairan dan natrium ditandai dengan edema- dehidrasi- sindrom kompartemen dan hemoragi. d. 5eru*ahan nutrisi kurang dari ke*utuhan *erhu*ungan dengan peningkatan asam lam*ung- mual- muntah- anoreksia ditandai dengan penurunan //- penurunan massa atau tonus otot e. !erusakan mo*ilitas fisik *erhu*ungan dengan penurunan tonus otot dan penurunan kesadaran
ditandai
dengan
ketidakmampuan
*ergerak-
kerusakan
koordinasi-
keter*atasan rentang gerak- penurunan kekuatan otot. f.
5eru*ahan persepsi sensori *erhu*ungan dengan penurunan kesadaran- peningkatan tekanan intra kranial
ditandai dengan disorientasi terhadap waktu- tempat- orang-
peru*ahan terhadap respon rangsang. g. @angguan komunikasi 9er*al *erhu*ungan dengan cedera otak dan penurunan keseadaran ditandai dengan ketidakmampuan untuk *icara dan men,e*utkan kata8 kata. h. Resiko tinggi infeksi *erhu*ungan dengan +aringan trauma- kerusakan kulit kepalaperdarahan sere*ral ditandai dengan respon inflamasi- hipertermi. I#%,#$" -*# R*$"&#*' 1. 5eru*ahan perfusi +aringan sere*ral *erhu*ungan dengan edema sere*ral dan peningkatan tekanan intrakranial T33*#4 Setelah dilalukan tindakan keperawatan selama 00& +am diharapkan perfusi +aringan sere*ral kem*ali normal K,"%,"* H*$"'4 a. !ien melaporkan tidak ada pusing atau sakit kepala . Tidak ter+adi peningkatan tekanan intrakranial . 5eningkatan kesadaran- @4S J 13 -. $ungsi sensori dan motorik mem*aik- tidak mual- tidak ada muntah.
1. 0. 3. &. .
I#%,#$" !a+i tingkat kesadaran. 5antau status neurologis secara teraturcatat adan,a n,eri kepala- pusing. Tinggikan posisi kepala 183' dera+at 5antau TTI- TD- suhu- nadi- input dan output- lalu catat hasiln,a. !ola*orasi pem*erian oksigen.
1. 0.
3. &.
.
R*$"&#*' Mengetahui kesta*ilan klien. Mengka+i adan,a kecendeungan pada tingkat kesadaran dan resiko T! meningkat. Cntuk menurunkan tekanan 9ena +ugularis. 5eningkatan tekanan darah sistemik ,ang diikuti dengan penurunan tekanan darah diastolik serta napas ,ang tidak teratur merupakan tanda peningkatan T!. Mengurangi keadaan hipoksia
0. @angguan pola nafas *erhu*ungan dengan o*struksi trakeo*ronkial- neuro9askulerkerusakan medula o*longata- hiper9entilasi. T33*# 4 Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 00& +am diharapkan pola nafas efektif dengan K,"%,"* ?*$"'4 a. !lien tidak mengatakan sesak nafas *. Retraksi dinding dada tidak ada- dengan tidak ada otot8otot dinding dada. c. 5ola nafas reguler- RR. 1280&
1.
0.
3. &. .
2.
I#%,#$" !a+i kecepatan- kedalaman- frekuensiirama nafas- adan,a sianosis. !a+i suara nafas tam*ahan rongki- mengikrekels. Atur posisi klien dengan posisi semi fowler 3'o /erikan posisi semi prone lateral< miring- +ika tak ada ke+ang selama & +am pertama ru*ah posisi miring atau terlentang tiap 0 +am. An+urkan pasien untuk minum hangat minimal 0''' ml
1.
0.
3.
&.
.
R*$"&#*' %ipo9entilasi *iasan,a ter+adi atau men,e*a*kan akumulasi
9agal- trauma +aringan oleh karenan,a ke*utuhan penghisapan didasarkan pada adan,a ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret. 2. Men,atakan keadaan 9entilasi atau oksigen- mengidentifikasi masalah pernafasan- contoh: hiper9entilasi 5aO0 rendah< 5a4O0 mengingkat atau adan,a komplikasi paru. Menentukan kecukupan oksigenkeseim*angan asam8*asa dan ke*utuhan akan terapi. 3. @angguan keseim*angan cairan dan elektrolit *erhu*ungan dengan pengeluaran urine dan elektrolit meningkat. T33*# 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 0& +am ganguan keseim*angan cairan dan elektrolit dapat teratasi dengan K,"%,"* H*$"'4 a. Menun+ukan mem*ran mukosa lem*a* *. Tanda 9ital normal - haluaran urine adekuat dan *e*as oedema.
1. 0.
3. &.
I#%,#$" !a+i tanda klinis dehidrasi atau kele*ihan cairan. 4atat masukan dan haluaran- hitung keseim*angan cairan- ukur *erat +enis urine. /erikan air tam*ahan sesuai indikasi !ola*orasi pemeriksaan la*. kalium
1.
0.
3.
&.
R*$"&#*' Deteksi dini dan inter9ensi dapat mencegah kekurangan
&. 5emenuhan nutrisi kurang dari ke*utuhan *erhu*ungan dengan melemahn,a otot ,ang digunakan untuk mengun,ah dan menelan T33*# 4 5asien tidak mengalami gangguan nutrisi setelah dilakukan perawatan selama 3 0& +am dengan K"%,"* H*$"'4
a. Tidak mengalami tanda8 tanda mal nutrisi dengan nilai la*. dalam rentang normal.
*. 5eningkatan *erat *adan sesuai tu+uan.
1.
0.
3.
&. .
I#%,#$" !a+i kemampuan pasien untuk mengun,ah dan menelan- *atuk dan mengatasi sekresi. Auskultasi *ising usus- catat adan,a penurunanaga keamanan saat mem*erikan makan pada pasien- seperti meninggikan kepala selama makan atatu selama pem*erian makan lewat "@T. /erikan makan dalam porsi kecil dan sering dengan teratur. !ola*orasi dengan ahli gii.
1.
0.
3. &.
.
R*$"&#*' $aktor ini menentukan terhadap +enis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi. /ising usus mem*antu dalam menentukan respon untuk makan atau *erkem*angn,a komplikasi seperti paralitik ileus. Menurunkan regurgitasi dan ter+adin,a aspirasi. Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi ,ang di*erikan dan dapat meningkatkan ker+asama pasien saat makan Metode ,ang efektif untuk mem*erikan ke*utuhan kalori.
. !erusakan mo*ilitas fisik *erhu*ungan dengan peru*ahan persepsi sensori dan kognitif- penurunan kekuatan dan kelemahan. T33*# 4 5asien dapat melakukan mo*ilitas fisik setelah mendapat perawatan dengan K,"%," H*$"' 4 a. Tidak adan,a kontraktur- footdrop. *. Ada peningkatan kekuatan dan fungsi *agian tu*uh ,ang sakit. c. Mampu mendemonstrasikan akti9itas ,ang memungkinkan dilakukann,a
I#%,#$" 1. 5eriksa kem*ali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan ,ang ter+adi. 0. /erikan *antu untuk latihan rentang gerak 3. /antu pasien dalam program latihan dan penggunaan alat mo*ilisasi. Tingkatkan akti9itas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan
2. 5eru*ahan
persepsi
sensori
peningkatan tekanan intra kranial. T33*# 4
R*$"&#*' 1. Mengidentifikasi kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan inter9ensi ,ang akan dilakukan. 0. Mempertahankan mo*ilitas dan fungsi sendi< posisi normal ekstrimitas dan menurunkan ter+adin,a 9ena statis 3. 5roses pen,em*uhan ,ang lam*at seringakli men,ertai trauma kepala dan pemulihan fisik merupakan *agian ,ang sangat penting. !eterli*atan pasien dalam program latihan sangat penting untuk meningkatkan ker+a sama atau ke*erhasilan program.
*erhu*ungan
dengan
penurunan
kesadaran-
$ungsi persepsi sensori kem*ali normal setelah dilakukan perawatan selama 3 0& +am K,"%,"* H*$"' 4
a. Mampu mengenali orang dan lingkungan sekitar. *. Mengakui adan,a peru*ahan dalam kemampuann,a. 1.
0.
3.
&.
.
I#%,#$" !a+i kesadaran sensori dengan sentuhan- panas< dingin- *enda ta+am
1.
0.
3.
&.
.
R*$"&#*' Semua sistem sensori dapatn terpengaruh dengan adan,a peru*ahan ,ang meli*atkan peningkatan atau penurunan sensiti9itas atau kehilangan sensasi untuk menerima dan *erespon sesuai dengan stimuli. $ungsi cerebral *agian atas *iasan,a terpengaruh le*ih dahulu oleh adan,a gangguan sirkulasi- oksigenasi. 5eru*ahan persepsi sensori motorik dan kognitif mungkin akan *erkem*ang dan menetap dengan per*aikan respon secara *ertahap 5asien mungkin mengalami keter*atasan perhatian atau pemahaman selama fase akut dan pen,em*uhan. Dengan tindakan ini akan mem*antu pasien untuk memunculkan komunikasi. 5asien mungkin mengalami keter*atasan perhatian atau pemahaman selama fase akut dan pen,em*uhan. Dengan tindakan ini akan mem*antu pasien untuk memunculkan komunikasi. 5endekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana penatalaksanaan terintegrasi ,ang *erfokus pada masalah klien
(. @angguan komunikasi 9er*al *erhu*ungan dengan cedera otak dan penurunan keseadaran. T33*#4 !erusakan komunikasi 9er*al tidak ter+adi. K,"%,"* ?*$"'4 Mengidentifikasi pemahaman
tentang masalah
komunikasi dan
klien dapat
menun+ukan komunikasi dengan *aik I#%,#$" 1. !a+i dera+at disfungsi 0. Mintalah klien untuk mengikuti perintah 3. An+urkan keluarga untuk *erkomunikasi dengan klien
R*$"&#*' 1. Mem*antu menentukan daerah atau dera+at kerusakan sere*ral ,ang ter+adi dan kesulitan pasien dalam proses komunikasi. 0. Melakukan penelitian terhadap adan,a kerusakan sensori
3. Cntuk merangsang komunikasi pasienmengurangi isolasi sosial dan meningkatkan penciptaan komunikasi ,ang efektif. ). Resiko tinggi infeksi *erhu*ungan dengan +aringan trauma- kerusakan kulit kepala. T33*# 4 Tidak ter+adi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 0& +am K"%,"* H*$"'4
a. /e*as tanda8tanda infeksi- Mencapai pen,em*uhan luka tepat waktu *. suhu tu*uh dalam *atas normal 32-83(-K4 1.
0.
3. &. . 2.
I#%,#$" /erikan perawatan aseptik dan antiseptik- pertahankan teknik cuci tangan O*ser9asi daerah kulit ,ang mengalami kerusakan- ka+i keadaan luka- catat adan,a kemerahan- *engkak- pus daerah ,ang terpasang alat in9asi dan TTI An+urkan klien untuk memenuhi nutrisi dan hidrasi ,ang adekuat. /atasi pengun+ung ,ang dapat menularkan infeksi 5antau hasil pemeriksaan la*- catat adan,a leukositosis !ola*orasi pem*erian ati*iotik sesuai indikasi.
1.
0.
3. &. . 2.
R*$"&#*' 4ara pertama untuk menghindari nosokomial infeksi- menurunkan +umlah kuman patogen . Deteksi dini perkem*angan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selan+utn,a- monitoring adan,ainfeksi. Meningkatkan imun tu*uh terhadap infeksi Menurunkan pema+anan terhadap pem*awa kuman infeksi. #eukosit meningkat pada keadaan infeksi Menekan pertum*uhan kuman pathogen.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes- M. 0'''. Rencana Asuhan !eperawatan. >akarta : ?@4. %udak 6 @allo. !eperawatan !ritis- 5endekatan %olistik- Iolume . >akarta: ?@4= 12
Smelter- -uanne 0 "11!. &uku Ajar 2epera3atan 4edikal &edah. E50 6akarta &atticaca 7ransisca &0 "1180 Asuhan 2epera3atan 2lien Dengan 5angguan -istem ersarafan0 6akarta 9 -alemba 4edika ierce A. 5race : eil ;. &orley0 "11+0 Ilmu &edah0 6akarta 9 Erlangga &runner : -uddart0 "11!. &uku Ajar 4edikal 2epera3atan 0 o.% ?alaman ">,$ %1+.72 @-@9 4edan. ?eller0 6. .0 dkk0-ubdural ?ematoma 0 4edlinelus 4edical Encyclopedia0 "1!". 'om0 -.0 dkk0-ubdural ?ematoma in Emergency 4edicine0 4edscape ;eference0"1!!.
