ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Cidera Cidera kepala kepala merupa merupakan kan salah salah satu satu penyeba penyebab b kemati kematian an utama utama pada pada kelompo kelompok k umur umur produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Tidak hanya berakibat pada tingginya angka kematian pada korban kecelakaan. Justru, yang harus menjadi perhatian adalah banyaknya kasus kecacatan dari korban kecelakaan. Khususnya, korban kecelakaan yang menderita cedera kepala. Menurut paparan dr Andre Kusuma SpS dari SM! eda h Saraf "S# dr Soebandi Soeban di Jember, cedera kepala adalah proses patologis pada jaringan jaringan otak yang bersifat non$ degenerati%e, degenerati%e, non$ congenital, dilihat dari keselamatan mekanis dari luar, yang mungkin menyebabkan gangguan fungsi kognitif, fisik, dan psikososial yang sifatnya menetap maupun sementara dan disertai hilangnya atau berubahnya tingkat kesadaran. #ari #ari defi defini nisi si itu itu saja saja,, kita kita suda sudah h tahu tahu bah&a bah&a cede cedera ra kepa kepala la sang sangat at berb berbaha ahaya ya dan dan membutuhkan membutuhkan penanganan penanganan segera segera demi keselamatan keselamatan penderita. penderita. Sayangnya, kendati kasus terus mening meningkat kat,, namun namun masih masih banyak banyak pihak pihak yang yang belum belum sadar sadar penting pentingnya nya kecepat kecepatan an menolo menolong ng penderita. #i samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan a&al di ruang ga&at darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya ' Mansjoer, ())) *. erdasarkan hal$hal dikemukakan di atas maka penulis tertarik untuk mengambil kasus dengan judul +Asuhan Kepera&atan pada klien Tn. A dengan diagnosa Cidera Kepala "ingan di nstitut -a&at #arurat "S# #r "asidin, /adang0
1.2 Tujuan
Adapun tujuan dari penyusunan makalah ini adalah1 2. ntuk mengetahui defenisi Cidera Kepala (. ntuk mengetahui etiologi Cidera Kepala 3. ntuk mengetahui klasifikasi Cidera Kepala 4. ntuk mengetahui patofisiologi Cidera Kepala 5. ntuk mengetahui manifestasi klinis Cidera Kepala 6. ntuk mengetahui pemeriksaan diagnostik dan penunjang Cidera Kepala 7. ntuk mengetahui penatalaksanaan Cidera Kepala 8. ntuk mengetahui komplikasi Cidera Kepala 9. ntuk mengetahui asuhan kepera&atan pada paien Cidera Kepala 1.3 Rumusan Masalah
Adapun permasalahan yang penulis angkat dalam makalah ini adalah1 2. Apakah yang dimaksud dengan Cidera Kepala: (. agaimanakah etiologi Cidera Kepala: 3. Apa saja klasifikasi Cidera Kepala: 4. agaimanakah patofisiologi Cidera Kepala: 5. Apakah manifestasi klinis Cidera Kepala: 6. agaimanakah pemeriksaan diagnostik dan penunjang Cidera Kepala: 7. agaimanakah penatalaksanaan Cidera Kepala: 8. Apa saja komplikasi Cidera Kepala: 9. agaimanakah asuhan kepera&atan pada paien Cidera Kepala:
BAB II TINAUAN TE!RI
2.1 De"en#s#
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala 'Suriadi, ())2*.
Cedera kepala adalah trauma yang mengenai kulit kepala, tengkorak, dan otak yang disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus ' Mansjoer, ())); runner < Sodda rth, ())( *
Cedera kepala paling sering dan penyakit penyakit neurologik yang serius di antara antara penyakit penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil dari kecelakaan jalan raya ' runner < Suddarth, ())( *.
Cedera kepala merupakan adaya pukulan=benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kehilangan kesadaran. kesadaran. Traumatik Traumatik yang terjadi pada otak yang mampu menghasilkan menghasilkan perubahan perubahan pada phisik, intelektual, emosional, sosial, dan %ocational'Susan Martin, 2999*
Trauma atau cedera kepala 'brain 'brain injury* injury* adalah salah satu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat dapa t menimbulkan perubahan > perubahan fungsi otak 'black, ())5*
Menurut konsensus perdosi '())6*, cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis ? head injury ? injury ? trauma kranioserebral ? traumatic brain injury merupakan injury merupakan trauma mekanik terhadap kepala kepala baik baik secara secara langsu langsung ng ataupu ataupun n tidak tidak langsu langsung ng yang menyebab menyebabkan kan ganggua gangguan n fungsi fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen
2.2 Et#$l$g# a. Trauma oleh benda tajam
Menyebabkan cedera setempat dan menimbulkan cedera cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi Contusio serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yan g disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.
%. Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh (difusi)
Kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk 1 cedera akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar pada hemisfer cerebral, batang otak atau kedua$duanya. Et#$l$g# la#nn&a'
a.
Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
b. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. c.
Cedera akibat kekerasan.
2.3 (las#"#kas# a. Menurut Jenis Jenis Cedera Cedera
Cedera Kepala terbuka #apat menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak dan jaringan otak
Cedera kepala tertutup #apat disamakan dengan keluhan geger otak ringan dan oedem serebral yang luas
b. Menurut berat berat ringannya ringannya berdasarkan berdasarkan GCS (Glosgo Coma Coma Scale)
Cedera Kepala ringan 'kelompok risiko rendah*
$
-CS 23$25 'sadar penuh, atentif, orientatif*
$
Kehilangan kesadaran =amnesia tetapi kurang 3) mnt
$
Tak Tak ada fraktur tengkorak tengko rak
$
Tak Tak ada contusio con tusio serebral 'hematom*
$
Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang
$
/asien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
$
/asien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala
$
Tidak adanya criteria cedera sedang$berat
Cedera kepala sedang
$
-CS 9$24 'konfusi, letargi, atau atau stupor*
$
Kehilangan kesadaran lebih dari 3) mnt = kurang dari (4 jam 'konkusi*
$
#apat mengalami fraktur tengkorak
$
Amnesia pasca trauma
$
Muntah
$
Kejang
Cedera kepala berat
$
-CS 3$8 'koma*
$
Kehilangan kasadaran lebih dari (4 jam 'penurunan kesadaran progresif*
$
#iikuti contusio serebri, laserasi, hematoma intracranial
$
Tanda Tanda neurologist fokal foka l
$
Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur kranium
c. Menurut morfologi morfologi
$
!raktur tengkorak Kranium1 linear=stelatum; depresi=non depresi; terbuka=tertutup
$
asis1 dengan=tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan=tanpa kelumpuhan ner%us @
$
!okal1 epidural, subdural, intraserebral
$
#ifus1 konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus
d. Menurut patofisiologi •
Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik 'acelerasi $ decelerasi rotasi * yang menyebabkan gangguan pada jaringan. /ada cedera primer dapat terjadi 1
$
-egar kepala ringan
$
Memar otak
$
aserasi
•
Cedera kepala sekunder /ada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti 1
$
Bipotensi sistemik
$
Bipoksia
$
Biperkapnea
$
dema otak
$
Komplikasi pernapasan
$
nfeksi = komplikasi pada organ tubuh yang lain
(erusakan Pa)a Bag#an !tak Tertentu
Kerusakan pada lapisan otak paling atas 'korteks serebri biasanya akan mempengaruhi kemampuan berfikir, emosi dan perilaku seseorang. #aerah tertentu pada korteks serebri biasanya bertanggungja&ab atas perilaku tertentu, lokasi yang pasti dan beratnya cedera menentukan jenis kelainan yang terjadi. a. !erusakan "obus #rontalis
obus frontalis pada korteks serebri terutama mengendalikan keahlian motorik 'misalnya menulis, memainkan alat musik atau mengikat tali sepatu*. obus frontalis juga mengatur ekspresi &ajah dan isyarat tangan. #aerah tertentu pada lobus frontalis bertanggungja&ab terhadap akti%itas motor tertentu pada sisi tubuh yang berla&anan. fek perilaku dari kerusakan lobus frontalis ber%ariasi, tergantung kepada ukuran dan lokasi kerusakan fisik yang terjadi. Kerusakan yang kecil, jika hanya mengelai satu sisi otak, biasanya tidak menyebabkan perubahan perilaku yang nyata, meskipun kadang menyebabkan kejang. Kerusakan luas yang mengarah ke bagian belakang lobus frontalis bisa menyebabkan apati, ceroboh, lalai dan kadang inkontinensia. Kerusakan luas yang mengarah ke bagian depan atau samping lobus frontalis menyebabkan perhatian penderita mudah teralihkan, kegembiraan yang berlebihan, suka menentang, kasar dan kejam; penderita mengabaikan akibat yang terjadi akibat perilakunya. b. !erusakan "obus $arietalis
obus parietalis pada korteks serebri menggabungkan kesan dari bentuk, tekstur dan berat badan ke dalam persepsi umum. Sejumlah kecil kemampuan matematikan dan bahasa berasal dari daerah ini. obus parietalis juga membantu mengarahkan posisi pada ruang di sekitarnya dan merasakan posisi dari bagian tubuhnya. Kerusakan kecil di bagian depan lobus parietalis menyebabkan mati rasa pada sisi tubuh yang berla&anan. Kerusakan yang agak luas bisa menyebabkan hilangnya kemampuan untuk melakukan serangkaian pekerjaan 'keadaan ini disebutapraksia* dan untuk menentukan arah kiri$kanan. Kerusakan yang luas bisa mempengaruhi kemampuan penderita dalam mengenali bagian tubuhnya atau ruang di sekitarnya atau bahkan bisa mempengaruhi ingatan akan bentuk yang sebelumnya dikenal dengan baik 'misalnya bentuk kubus atau jam dinding*. /enderita bisa menjadi linglung atau mengigau dan tidak mampu berpakaian maupun melakukan pekerjaan sehari$hari lainnya. c. !erusakan "obus Temporalis
obus temporalis mengolah kejadian yang baru saja terjadi menjadi dan mengingatnya sebagai memori jangka panjang. obus temporalis juga memahami suara dan gambaran, menyimpan memori dan mengingatnya kembali serta menghasilkan jalur emosional. Kerusakan
pada lobus temporalis sebelah kanan menyebabkan terganggunya ingatan akan suara dan bentuk. Kerusakan pada lobus temporalis sebelah kiri menyebabkan gangguan pemahaman bahasa yang berasal dari luar maupun dari dalam dan menghambat penderita dalam mengekspresikan bahasanya. /enderita dengan lobus temporalis sebelah kanan yang non$dominan, akan mengalami perubahan kepribadian seperti tidak suka bercanda, tingkat kefanatikan agama yang tidak biasa, obsesif dan kehilangan gairah seksual.
*e)era +,es#"#k !tak (e,ala a. #raktur Tengkorak
!raktur inear 1 !raktur asiler1
Kekuatan benturan lebih luas area tengkorak /ada dasar tengkorak atau pada tulang sepanjang bagian !rontal atau
temporak !raktur ini cukup serius karena menimbulkan kontak antara CSS dan dunia luar melalui ruang subarachnoid dan sinus yang mengandung udara dari &ajah atau tengkorak, memungkinkan bakteri masuk < mengisi drainase sinus. !raktur ini b isa melukai arteri dan %ena yang kemudian mengalirkan drahnya ke dalam rongga di sekeliling jaringan otak. /atah tulang di dasar tengkorak bisa merobek meningens'selaput otak*. Cairan serebrospinal 'cairan yang beredar diantara otak dan meningens* bisa merembes ke hidung atau telinga. akteri kadang memasuki tulang tengkorak melalui
patah tulang tersebut, dan menyebabkan infeksi serta kerusakan hebat pada otak. Sebagian besar patah tulang tengkorak tidak memerlukan pembedahan, kecuali jika pecahan tulang menekan otak atau posisinya bergeser.
b. Geger Serebral (Contusio)
-egar otak 'kontusio serebri* merupakan memar pada otak, yang
biasanya disebabkan oleh pukulan langsung dan kuat ke kepala. "obek an otak adalah robekan pada jaringan otak, yang seringkali disertai oleh luka di kepala yang nyata dan patah tulang tengkorak. Bal ini menandakan terjadinya perdarahan pada otak yang dapat menimbulkan pembengkakan akteri ringan dari cedera otak menyebar, disfungsi neurologis bersifat sementara dapat pulih. #isorientasi dan bingung sesaat dengan gejala sakit kepala, tak mampu konsentrasi gangguan memori sementara pusing, peka o mnesia retrograde. Jika terjadi pembengkakan pada otak, maka bisa terjadi kerusakan lebih lanjut pada jaringan otak; pembengkakan yang sangat hebat bisa menyebabkanherniasi otak .
c. Memar % "aserasi cerebral (!omosio)
Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. mumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam beberapa detik sampai beberapa menit. Jika jaringan otak di lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku irasional yang aneh, dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia atau disorientasi. Komosio cerebral ini merupakan memar pad a permukaan otak yang terdiri dari area hemoragi kecil$kecil yang tersebar, gejala bersifat neorologis fokal, dapat berlangsung ($3 hari setelah cedera dan menimbulkan disfungsi luas akibat dari peningkatan edema serebral. /ada scan tomografi terlihat masa dan menimbulkan perubahan TK dengan jelas. Tindakan terhadap komosio meliputi mengobser%asi pasien terhadap adanya sakit kepala, pusing, peka rangsang, dan ansietas ' sindrom pasca-komosio*, yang dapat mengikuti tipe cedera. #engan memberi pasien informasi, penjelasan, dan dukungan pada pasien dapat mengurangi beberapa masalah sindrom pasca - komosio. d. &ematom 'pidural
Adalah
suatu
akumulasi
darah
pada
ruang
antara
tulang
tengkorak
bagian
dalam dan lapangan meningens paling luar 'dura*, terjadi karena robekan cabang kecil arteri meningeal tengah atau frontal. Bal ini terjadi karena patah tulang tengkorak telah merobek arteri. #arah di dalam arteri memiliki tekanan lebih tinggi sehingga lebih cepat memancar. Tanda dan gejala berupa sakit kepala hebat yang
bias segera timbul tetapi bias juga muncul beberapa jam setelah cedera dengan intensitas nyeri tidak tetap, penurunan kesadaran ringan, diikuti periode lucid, kemudian penurunan neurologi dari kacau mental sampai coma, bentuk dekortikasi < deserebrasi, pupil isokor sampai anisokor. #iagnosis dini sangat penting dan biasanya tergantung kepadaCT scandarurat. Bematoma epidural diatasi sesegera mungkin dengan membuat lubang di dalam tulang
tengkorak untuk mengalirkan kelebihan darah, juga dilakukan pencarian dan penyumbatan sumber perdarahan.
e. &ematoma Subdural
Adalah akumulasi darah diba&ah lapangan meningeal duramater diatas lapangan arakhnoid yang menutupi otak. /enyebabnya robekan permukaan dan lebih sering pada lansia dan alkoholik gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang disfasia. Bematoma subdural berasal dari perdarahan pada vena di sekeliling otak. /erdarahan bisa terjadi segera setelah terjadinya cedera kepala berat atau beberapa saat kemudian setelah terjadinya cedera kepala yang lebih ringan. Bematoma subdural pada bayi bisa menyebabkan kepala bertambah besar karena tulang tengkoraknya masih lembut dan lunak. Bematoma subdural yang kecil pada de&asa seringkali diserap secara spontan. Bematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala$gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan. /etunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah1 $
sakit kepala yang menetap
$
rasa mengantuk yang hilang$timbul
$
linglung
$
perubahan ingatan
$
kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berla&anan.
Bematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut, atau kronik, bergantung pada ukuran pembuluh yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. 2. Bematoma subdural akut #ihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kontusio atau laserasi. Bematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik yang penting dan serius dalam (4 > 48 jam setelah cedera. Cedera ini sering berkaitan dengan cedera deselerasi akibat kecelakaan kendaraan bermotor. iasanya pasien dalam keadaan koma dan tanda klinis sama dengan hematoma epidural. Tekanan darah meningkat, frekuensi nadi lambat dan pernapasan cepat. (. Bematoma subdural sub akut Menyebabkan deficit neurologik bermakna dalam &aktu lebih dari 48 jam setelah cedera. Bematoma ini disebabkan oleh perdarahan %ena ke dalam ruang subdural. "i&ayat klinis khas dari penderita hematoma subdural subakut adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, yang diikuti penurunan kesadaran, dan perbaikan status neurologik secara
bertahap. Damun setelah jangka &aktu tertentu penderita memperlihatkan penurunan status neurologik. Tingkat kesadaran menurun bertahap, pasien tidak berespon, pen ingkatan TK, lalu terjadiherniasi unkus atau sentral. Angka kematian tinggi pada pasien hematoma subdural akut dan sub akut, karena sering dihubungkan dengan kerusakan otak. 3. Bematoma subdural kronik Terjadi karena cedera kepala minor, terjadi paling sering pada lansia ak ibat atrofi otak karena proses penuaan. Tampaknya cedera kepala minor dapat mengakibatkan dampak yang cukup untuk menggeser isi otak secara abnormal dengan sekuela negati%e. Eaktu di antara cedera dan a&itan gejala mungkin lama, sehingga akibat actual mungkin terlupakan. -ejala dapat tampak beberapa minggu setelah cedera minor. Bematoma subdural kronik menyerupai kondisi lain dan mungkin dianggap sebagai stroke. Tindakan terhadap hematoma subdural kronik ini daapt dilakukan melalui lubangburr ganda, atau kraniotomi dapat dilakukan untuk lesi massa subdural yang cukup besar yagn tidak dapat dilakukan melalui lubang burr. a. &ematoma ntrakranial
Adalah pengumpalan darah lebih dari (5 ml dalam parenkim otak, penyebabnya adalah fraktur depresi tulang tengkorak, cedera penetrasi peluru dan gerakan aselerasi$deserasi tiba$tiba tindakan bersifat kontro%ersial bedah atau medis, serta bias juga terjadi karena cedera atau stroke. /erdarahan karena cedera biasanya terbentuk di dalam pembungkus otak sebelah luar 'hematoma subdural * atau diantara pembungkus otak sebelah luar dengan tulang tengkorak 'hematoma epidural *. Kedua jenis perdarahan diatas biasanya bisa terlihat pada CT scan atau MRI . Sebagian besar perdarahan terjadi dengan cepat dan menimbulkan gejal adalam beberapa menit. /erdarahan menahun 'hematoma kronis* lebih sering terjadi pada usia lanjut dan membesar secara perlahan serta menimbulkan gejala setelah be berapa jam atau hari. Bematoma yang luas akan menekan otak, menyebabkan pembengkakan dan pada akhirnya menghancurkan jaringan otak. Bematoma yang luas juga akan menyebabkan otak bagian atas atau batang otak mengalami herniasi. /ada perdarahan intrakranial bisa terjadi penurunan kesadaran sampai koma, kelumpuhan pada salah satu atau kedua sisi tubuh, gangguan pernafasan atau gangguan jantung, atau bahkan kematian. isa juga terjadi kebingungan dan hilang ingatan, terutama pada usia lanjut. b. !onkusio
Konkusio adalah hilangnya kesadaran 'dan kadang ingatan* sekejap, setelah terjadinya cedera pada otak yang tidak menyebabkan kerusakan fisik yang nyata. Konkusio menyebabkan kelainan fungsi otak tetapi tidak menyebabkan kerusakan struktural yang nyata. Bal ini bahkan
bisa terjadi setelah cedera kepala yang ringan, tergantung kepada goncangan yang menimpa otak di dalam tulang tengkorak. Konkusio bisa menyebabkan kebingungan, sakit kepala dan rasa mengantuk yang abnormal; sebagian besar penderita mengalami penyembuhan total dalam beberapa jam atau hari. eberapa penderita merasakan pusing, kesulitan dalam berkonsentrasi, menjadi pelupa, depresi, emosi atau perasaannya berkurang dan kecemasan. -ejala$gejala ini bisa berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa minggu, jarang lebih dari beberapa minggu. /enderita bisa mengalami kesulitan dalam bekerja, belajar dan bersosialisasi. Keadaan ini disebut sindroma pasca konkusio. Sindroma pasca konkusio masih merupakan suatu teka$teki; tidak diketahui mengapa sindroma ini biasanya terjadi setelah suatu cedera kepala yang ringan. /ara ahli belum sepakat, apakah penyebabkan adalah cedera mikroskopi atau faktor psikis. /emberian obat$obatan dan terapi psikis bisa membantu beberapa penderita sindroma ini. Fang lebih perlu dikha&atirkan selain sindroma pasca konkusio adalah gejala$gejala yan g lebih serius yang bisa timbul dalam beberapa jam atau kadang beberapa hari setelah terjadinya cedera. Jika sakit kepala, kebingungan dan rasa mengantuk bertambah parah, sebainya segera mencari pertolongan medis. iasanya, jika terbukti tidak terdapat kerusakan yang lebih berat, maka tidak diperlukan pengobatan. Setiap orang yang mengalami cedera kepala diberitahu mengenai pertanda memburuknya fungsi otak. Selama gejalanya tidak semakin parah, biasanya untuk meredakan nyeri diberikan asetaminofen. Jika cederanya tidak parah, aspirin bisa digunakan setelah 3$4 hari pertama.
2.1 Pat$"#s#$l$g#
#alam keadaan normal otak mempunyai kemampuan melakukan autoregulasi aliran darah serebral dan menjamin aliran daerah konstan melalui pembuluh darah serebral. !aktor$ faktor ini dapat mengubah kemampuan pembuluh serebral untuk berkontraksi dan berdilatasi serta mengganggu autoregulasi diantaranya trauma otak, iskemia dan hipoGia, pada klien dengan kerusakan autoregulasi. Akti%itas yang dapat menyebabkan peningkatan aliran darah serebral juga dapat meningkatkan TK. Tekanan ntra Kranial 'TK* merupakan tekanan yang dikeluarkan oleh kombinas dari 3 komplemen intrakranial yaitu jaringan otak, CSS dan darah. Bipotesa monro kellie mengatakan %olume intrakranial sama dengan %olume otak ditambah %olume darah serebral dan CSS, dimana tiap perubahan %olume dari tiap$tiap komponan karena gangguan kranial dapat menyebabkan peningkatan TK. /eningkatan TK mengarah pada timbulnya iskemia, kekakuan otak dan kemungkinan herniasi. /eningkatan TK berkembang pada hampir semua klien dengan lesi intra kranial setelah mengalmi cedera kepala. /ada semua klien dengan cedera kepala bera, peningkatan TK yang tidak terkontrol dapat menyebabkan kematian. #efisit Derurologik pada cedera kepala dimulai dengan adanya trauma pada otak yang dapat menyebkan fragmentasi jaringan dna contusio, merusakn sa&ar otak, diserbtai %asodilatasi dan eksudasi jaringan sehingga timbul edema yang dapat menyebabkan peningkatan TK. Keadaan ini dapat menurunkan aliran daerah serebral, iskemia, hipoksia, asidosis dan kerusakan sa&ar darah otak lebih lanjut dan terjadi kematian sel$sel otak dan edema bertambah positif. /ada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. /ada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Bal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. #alam keadaan normal cerebral blood flo& 'C!* adalah 5) $ 6) ml = menit = 2)) gr. Jaringan otak, yang merupakan 25 H dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup akti%itas atypical$ myocardial, perubahan tekanan %askuler dan udem paru. /erubahan otonom pada fungsi %entrikel adalah perubahan gelombang T dan / dan disritmia, fibrilasi atrium dan %ebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan %askuler, dimana penurunan tekanan %askuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . /engaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. -!* 'Terlampir* 2.2 Man#"estas# (l#n#s
Adapun manifestasi klinis dari cedera kepala adalah sebagai berikut 1 2. -angguan kesadaran (. Konfusi 3. Abnormalitas pupil 4. /i&itan tiba$tiba defisit neurologis 5. /erubahan TT@ 6. -angguan pergerakan 7. -angguan penglihatan dan pendengaran 8. #isfungsi sensori 9. Kejang otot 2). Sakit kepala 22. @ertigo 2(. Kejang 23. /ucat 24. Mual dan muntah 25. /using kepala 26. Terdapat hematoma 27. Kecemasan 28. Sukar untuk dibangunkan 29. ila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung 'rhinorrohea* dan telinga 'otorrhea* bila fraktur tulang temporal. Ak#%at Dar# Trauma !tak In# Tergantung Pa)a'
1.
Kekuatan benturan Makin besar benturan makin parah kerusakan
.
!kselerasi " #eselerasi
Akselerasi ? enda yang bergerak mengenai kepala yang diam #esekrasi ? Kepala membentur benda diam Keduanya bisa bersamaan terjadi bila gerakan kepala tiba$tiba tanpa kontak langsung. $.
K%& dan Kontra K%& Cedera K/ Kerusakan pada daerah dekat yang terbentur Kontra K/ Kerusakan cedera berla&anan pada sisi desakan benturan
'.
(okasi )enturan agi otak yang tersebar kemungkinan cedera kepala terberat adalah bagian lotus anterior '!rontalis < temporalis* obus posterior 'oksipitalis dan atas mesenfalon*.
*.
Rotasi /engubahan posisi rotasi kepala menyebabkan trauma regangan < robekan pada substansia alba dan batang otak.
+.
,raktur Impresi #isebabkan oleh suatu kekuatan yang mendorong fragmen tulang turun menekan otak yang lebih dalam. Akibat fraktur ini kemungkinan CSS akan mengalir ke hidung, telinga kemudian masuknya kuman dan terkontaminasi dengan CSS dapat menimbulkan infeksi dan kejang.
2.3 Pemer#ksaan Penunjang
2. CT$Scan 'dengan atau tanpa kontras* 1 Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan %entrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan 1 ntuk mengetahui adanya infark = iskemia jangan dilekukan pada (4 $ 7( jam setelah injuri. (. M" 1#igunakan sama seperti CT$Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. 3. Cerebral Angiography 1Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti 1 perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. 4. Serial - 1#apat melihat perkembangan gelombang yang patologis 5. I$"ay 1Mendeteksi
perubahan
struktur
tulang
'fraktur*,
perubahan
struktur
garis'perdarahan=edema*, fragmen tulang. 6. A" 1 Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil 7. /T 1 Mendeteksi perubahan akti%itas metabolisme otak 8. CS!, umbal /unksi 1 #apat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. 9. A-s 1 Mendeteksi keberadaan %entilasi atau masalah pernapasan 'oksigenisasi* jika terjadi peningkatan tekanan intracranial.
2). Kadar lektrolit 1 ntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial. 22. Screen ToGicologi1 ntuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. 2. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut1 2. bser%asi (4 jam (. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. 3. erikan terapi intra%ena bila ada indikasi. 4. Anak diistirahatkan atau tirah baring. 5. /rofilaksis diberikan bila ada indikasi. 6. /emberian obat$obat untuk %askulasisasi. 7. /emberian obat$obat analgetik. 8. /embedahan bila ada indikasi.
Pe)$man Resus#tas# Dan Pen#la#an A/al
2. Menilai jalan napas1 bersihkan jalan napas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang ser%ikal segaris dengan badan dengan memasang kolar ser%ikal, pasang guedel bila dapat ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan napas, maka pasien harus diintubasi. (. Menilai pernapasan1 tentukan apakah pasien bernapas spontan atau tidak. Jika tidak, beri oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernapas spontan, selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks, pneumotoraks tensif, hemopneumotoraks. /asang oksimeter nadi, jika tersedia, dengan tujuan menjaga saturasi oksigen minimum 95 H. Jika jalan napas pasien tidak terlindung bahkan terancam, maka pasien harus segera diintubasi serta di%entilasi oleh ahli anestersi. 3. Menilai sirkulasi1 otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Bentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. /erhatikan adanya cedera intraabdomen atau dada. kur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah, pasang alat pemantau dan K- bila tersedia.pasang jalur intra%ena yang bessar, ambil darah %ena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit, glukosa, dan A-# arteri. erikan larutan koloid. 4. bati kejang kejang kon%ulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. 5. Menilai tingkat= klasifikasi keparahan cedera
Pe)$man Penatalaksanaan
2. /ada semua pasien dengan cedera kepala dan= atau leher, lakukan foto tulang belakang ser%ikal 'proyeksi antero$posterior, lateral, dan odontoid*. (. pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan b erat, lakukan prosedur berikut1
pasang jalur @ dengan larutan salin normal 'DaCl ).9 H* atau larutan "inger aktat1 cairan isotonis lebih efektif mengganti %olume intra%askuler daripada cairan hipotonis, dan larutan ini tidak menambah edema serebri.
akukan pemeriksaan1 hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah1 glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protrombin atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar alcohol bila perlu
3. akukan CT Scan dengan jendela tulang1 foto roentgen kepal tidak perlu jika CT Scan dilakukan, karena CT Scan ini lebih sensiti%e untuk mendeteksi fraktur. /asien denga cedera kepala ringan, sedang, atau berat harus die%aluasi adanya1
Bematoma epidural
#arah dalam subarakhnoid dan inter%entrikel
Kontusio dan perdarahan jaringan otak
dema serebri
bliterasi sisterna perimesenfalik
/ergeseran garis tengah
!raktur kranium, cairan dalam sinus, dan pneumosefalus
4. /ada pasien yang koma 'Skor -CS 8* atau pasien dengan tanda$tanda herniasi, lakukan tindakan berikut ini1
le%asi kepala 3)L
Biper%entilasi1 intubasi dan berikan %entilasi mandatorik intermitten
/asang kateter !oley
Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi 'hematoma epidural yang besar, hematoma subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur impresi 2 diploe* Penatalaksanaan (husus
2. Cedera kepala ringan /asien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan bila memenuhi criteria berikut1
Basil pemeriksaan neurologist dalam batas normal
!oto ser%ikal jelas normal
Adanya orang yang bertanggung ja&ab untuk mengamati pasien selama (4 jam pertama, dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian ga&at darurat jika timbul gejala perburukan
(. Cedera kepala sedang /asien yang sedang menderita konkusi otak, dengan -CS 25 dan CT Scan normal, tidak perlu dira&at. /asien ini dapat dipulangkan untuk obser%asi di rumah, meskipun terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau amnesia. "isiko timbulnya lesi intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal. 3. Cedera kepala berat Setelah penilaian a&al dan stabilisasi tanda %ital, keputusan segera pada pasien ini apakah terdapat indikasi inter%al bedah saraf segera. Jika ada indikasi, harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi. /enatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit ra&at intensif. Ealaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk mengatasi kerusakan primer akibat cedera, tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia, hipotensi, atau peningkatan TK. Kejang umum yang terjadi setelah cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan otak sekunder karena hipoksia, sehingga terapi anti kon%ulsan dapat dimulai. T#n)akan terha)a, ,enalaksanaan ,en#ngkatan TI(
2. Mempertahankan oksigenasi adekuat. (. /emberian manitol untuk menurunkan edema serebral. 3. Biper%entilasi 4. /enggunaan steroid 5. Meninggikan kepala tempat tidur 6. Kemungkinan inter%ensi bedah neuro untuk e%akuasi bekuan darah. T#n)akan ,en)ukung la#n
2. @entilasi (. /encegahan kejang dengan antikon%ulson 3. /emeliharaan cairan dan elektrolit 4. Keseimbangan nutrisi 5. Mempertahankan jalan nafas. Ren0ana Pemulangan
2. Jelaskan tentang kondisi anak yang memerlukan pera&atan dan pengobatan. (. Ajarkan orang tua untuk mengenal komplikasi, termasuk menurunnya kesadaran, perubahan gaya berjalan, demam, kejang, sering muntah, dan perubahan bicara. 3. Jelaskan tentang maksud dan tujuan pengobatan, efek samping, dan reaksi dari pemberian obat.
4. Ajarkan orang tua untuk menghindari injuri bila kejang1 penggunaan sudip lidah, mempertahankan jalan nafas selama kejang. 5. Jelaskan dan ajarkan bagaimana memberikan stimulasi untuk akti%itas sehari$hari di rumah, kebutuhan kebersihan personal, makan$minum. Akti%itas bermain, dan latihan "M bila anak mengalami gangguan mobilitas fisik. 6. Ajarkan bagaimana untuk mencegah injuri, seperti gangguan alat pengaman. 7. Tekankan pentingnya kontrol ulang sesuai dengan jadual. 8. Ajarkan pada orang tua bagaimana mengurangi peningkatan tekanan intrakranial.
2. ($m,l#kas# . 'pilepsi $asca Trauma
pilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa &aktu setelah otak mengalami cedera karena benturan di kepala. Kejang bisa saja baru terjadi beberapa tahun kemudian setelah terjadinya cedera. Kejang terjadi pada sekitar 2)H penderita yang mengalami cedera kepala hebat tanpa adanya luka tembus di kepala dan pada sekitar 4)H penderita yang memiliki luka tembus di kepala. bat$obat anti$kejang 'misalnya fenitoin, karbamaNepin atau %alproat* biasanya dapat mengatasi kejang pasca trauma. bat$obat tersebut sering diberikan kepada seseorang yang mengalami cedera kepala yang serius, untuk mencegah terjadinya kejang. /engobatan ini seringkali berlanjut selama beberapa tahun atau sampai &aktu yang tak terhingga. *. +fasia
Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena terjadinya cedera pada area bahasa di otak. /enderita tidak mampu memahami atau mengekspresikan kata$ kata. agian otak yang mengendalikan fungsi bahasa adalah lobus temporalis sebelah kiri dan bagian lobus frontalis di sebelahnya. Kerusakan pada bagian manapun dari area tersebut karena stroke, tumor, cedera kepala atau infeksi, akan mempengaruhi bebe rapa aspek dari fungsi bahasa. ,. +praksia
Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan. Kelainan ini jarang terjadi dan biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus parietalis atau lobus frontalis. /engobatan ditujukan kepada penyakit yang mendasarinya, yang telah menyebabkan kelainan fungsi otak. -. +gnosis
Agnosia merupakan suatu kelainan dimana penderita dapat melihat dan merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut. /enderita tidak dapat mengenali &ajah$&ajah yang dulu dikenalnya dengan baik atau
benda$benda umum 'misalnya sendok atau pensil*, meskipun mereka dapat melihat dan menggambarkan benda$benda tersebut. /enyebabnya adalah kelainan fungsi pada lobus parietalis dan temporalis, dimana ingatan akan benda$benda penting dan fungsinya disimpan. Agnosia seringkali terjadi segera setelah terjadinya cedera kepala atau stroke. Tidak ada pengobatan khusus, beberapa penderita mengalami perbaikan secara spontan. . +mnesia
Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat peristi&a yang baru saja terjadi atau peristi&a yang sudah lama berlalu. /enyebabnya masih belum dapat sepenuhnya dimengerti. Cedera pada otak bisa menyebabkan hilangnya ingatan akan peristi&a yang terjadi sesaat sebelum terjadinya kecelakaan 'amnesi retrograd * atau peristi&a yang terjadi segera setelah terjadinya kecelakaan 'amnesia pasca trauma*. Amnesia hanya berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam 'tergantung kepada beratnya cedera* dan akan menghilang dengan sendirinya. /ada cedera otak yang hebat, amnesi bisa bersifat menetap. Mekanisme otak untuk menerima informasi dan mengingatnya kembali dari memori terutama terletak di dalam lobus oksipitalis, lobus parietalis dan lobus temporalis. !mnesia menyeluruh sekejap merupakan serangan lupa akan &aktu, tempat dan orang, yang terjadi secara mendadak dan berat. Serangan bisa hanya terjadi satu kali seumur hidup, atau bisa juga berulang. Alkoholik
dan
penderita
kekurangan
giNi
lainnya
bisa
mengalami
disebut sindroma
amnesia
yang
/ernicke-Korsako00 .
Sindroma ini terdiri dari kebingungan akut 'sejenis ense0alopati* dan amnesia yang berlangsung lama. !mnesia Korsako00 terjadi bersamaan dengan ensefalopati Eernicke. Amnesia Korsakoff juga bisa terjadi setelah cedera kepala yang hebat, cardiac arrest atau ense0alitis akut . /. #istel !arotis0ka1ernosus
#itandai oleh trias gejala1 eksoftalmus, kemosis, dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera. Angiografi perlu dilakukan untuk konfirmasi diagnosis dan terapi dengan oklusi balon endo%askuler untuk mencegah hilangnya penglihatan yang permanent. 2. 3iabetes nsipidus
#isebabkan oleh kerusakan traumtik pada tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormone antidiuretik. /asien mengekskresikan sejumlah besar %olume urin encer, menimbulkan hipernatremia dan deplesi %olum. . !ejang pasca trauma
#apat segera terjadi 'dalam (4 jam pertama*, dini 'minggu pertama* atau lanjut 'setelah satu minggu*. Kejang segera tidak merupakan predisposisi untuk kejang lanjut; kejang dini
menunjukkan risiko yang meningkat untuk kejang lanjut, dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikon%ulsan. 9. !ebocoran cairan serebrospinal #apat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada ($6 H pasien dengan cedera kepala tertutup. Kebocoran ini berhenti spontan dengan ele%asi kepala setelah beberapa hari pada 85 H pasien. #rainase lumbal dapat mempercepat proses ini. Ealaupun pasien ini memiliki risiko meningitis yang meningkat, pemberian antibiotic profilaksis masih contro%ersial. torea atau rinorea cairan serebrospinal yang menetap atau meningitis berulang merupakan indikasi untuk reparati%e. 4. 'dema serebral dan herniasi
/enyebab paling umum dari peningkatan TK, /uncak edema terjadi 7( Jam setelah cedera. /erubahan T#, !rekuensi nadi, pernafasan tidak teratur merupakan gejala klinis adanya peningkatan TK. /enekanan dikranium dikompensasi oleh tertekannya %enosus < cairan otak bergeser. /eningkatan tekanan terus menerus menyebabkan aliran darah otak menurun dan perfusi tidak adekuat, terjadi %asodilatasi dan edema otak. ama$lama terjadi pergeseran supratentorial dan menimbulkan herniasi. Berniasi akan mendorong hemusfer otak keba&ah = lateral dan menekan di enchephalon dan batang otak, menekan pusat %asomotor, arteri otak posterior, saraf oculomotor, jalur saraf corticospinal, serabut "S.Mekanisme kesadaran, T#, nadi, respirasi dan pengatur akan gagal. . 3efisit 5eurologis dan $sikologis
Tanda a&al penurunan fungsi neulorogis1 /erubahan TK kesadaran, Dyeri kepala hebat, Mual = muntah proyektil 'tanda dari peningkatanTK*.
2. Asuhan (e,era/atan
2. Pengkaj#an Pr#mer •
A#r/a&
Kepatenan jalan napas, apakah ada sekret, hambatan jalan napas. •
Breath#ng
/ola napas, frekuensi pernapasan, kedalaman pernapasan, irama pernapasan, tarikan dinding dada, penggunaan otot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung. •
*#r0ulat#$n
!rekuensi nadi, tekanan darah, adanya perdarahan, kapiler refill. •
D#sa%#l#t&
Tingkat kesadaran, -CS, adanya nyeri. Tingkat Kesadaran Kualitati0 dengan $
CMC "eaksi segera dengan orientasi sempurna, sadar akan sekeliling , orientasi baik terhadap orang tempat dan &aktu.
$
Apatis Terlihat mengantuk saat terbangun klien terlihat acuh tidak acuh terhadap lingkungannya.
$
Confuse Klien tampak bingung, respon psikologis agak lambat.
$
Samnolen #apat dibangunkan jika rangsangan nyeri cukup kuat, bila rangsangan hilang, klien tidur lagi.
$
Soporous Coma Keadaan tidak sadar menyerupai koma, respon terhadap nyeri masih ada, biasanya inkontinensia urine, belum ada gerakan motorik sempurna.
$
Koma Keadaan tidak sadar, tidak berespon dengan rangsangan. Kuantitas dengan C2
2. Mata 'eye* $
Selalu menutup mata dengan rangsangan nyeri
2
$
Membuka mata dengan rangsangan nyeri
(
$
Membuka mata dengan perintah
3
$
Membuka mata spontan
4
(. Motorik 'M* $
Tidak berespon dengan rangsangan nyeri
2
$
ksistensi dengan rangsangan nyeri
(
$
!leksi lengan atas dengan rangsangan nyeri
3
$
!leksi siku dengan rangsangan nyeri
4
$
#apat bereaksi dengan rangsangan nyeri
5
$
ergerak sesuai perintah
6
3. @erbal '@* $
Tidak ada suara
2
$
Merintih
(
$
#apat diajak bicara tapi tidak mengerti
3
$
#apat diajak bicara tapi kacau
4
$
#apat berbicara, orientasi baik
5
•
E4,$sure
Suhu, lokasi luka. (. Pengkaj#an +ekun)er a. R#/a&at (esehatan +ekarang
Tanyakan kapan cedera terjadi. agaimana mekanismenya. Apa penyebab nyeri=cedera1 /eluru kecepatan tinggi: bjek yang membentuk kepala : Jatuh : #arimana arah dan kekuatan pukulan: %. R#/a&at Pen&ak#t Dahulu
Apakah klien pernah mengalami kecelakaan=cedera sebelumnya, atau kejang= tidak. Apakah ada penyakti sistemik seperti #M, penyakit jantung dan pernapasan. Apakah klien dilahirkan secara forcep= %akum. Apakah pernah mengalami gangguan sensorik atau gangguan neurologis sebelumnya. Jika pernah kecelakaan bagimana penyembuhannya. agaimana asupan nutrisi. 0.
R#/a&at (eluarga
Apakah ibu klien pernah mengalami preeklamsia= eklamsia, penyakit sistemis seperti #M, hipertensi, penyakti degeneratif lainnya.
). Pengkaj#an Hea) T$ T$e
2. /emeriksaan kulit dan rambut Kaji nilai &arna, turgor, tekstur dari kulit dan rambut pasien (. /emeriksaan kepala dan leher /emeriksaan mulai dari kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan leher. Kaji kesimetrisan, edema, lesi, maupun gangguan pada indera. /ada penderita stroke biasanya terjadi gangguan pada penglihatan maupun pembicaraan 3. /emeriksaan dada •
/aru$paru nspeksi
1 kesimetrisan, gerak napas
/alpasi
1 kesimetrisan taktil fremitus
/erkusi •
1 suara paru 'pekak, redup, sono, hipersonor, timpani*
Jantung nspeksi
1 amati iktus cordis
/alpalsi
1 raba letak iktus cordis
/erkusi
1 batas$batas jantung atas normal jantung yaitu1 Kanan
atas1
kanan
SC
"S,
kiri
atas1
SC
S,
ba&ah1 SC @ "S, kiri ba&ah1 SC @ medial ( MCS
4. /emeriksaan abdomen nspeksi
1 keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen, gerakan
/alpasi
1 hati, limpha teraba=tidak, adanya nyeri tekan
/erkusi
1 suara peristaltic usus
Auskultasi
1 frekuensi bising usus
5. /emeriksaan ekstremitas Kaji &arna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantu.
Anal#sa Data Data
Et#$l$g#
Masalah
# 1
Trauma
/erfusi jaringan
kerusakan sel darah serebral tidak
$ -CS klien turun, gelisah
$ Mual, muntah.
otak
$ /upil anisokor
%asodilatasi
$ T# meningkat
pembuluh darah eksudasi
$ Suhu meningkat
$ Akral dingin
$ Sianosis pada kuku
peningkatan TK
#S 1 $ keluarga mengatakan klien selalu gelisah dan kadang terlihat seperti mengantuk $
Keluarga
edema serebral
mengatakan klien selalu
efektif
memuntahkan apa yang dimakannya
#S 1 $ keluarga
Kerusakan mengatakan klien terlihat
neuro ersihan
sesak muscular Adanya sekresi
napas
nafas
efektif
#efisit neurologist
/erubahan
jalan tidak
$ keluarga mengatakan bunyi napas klien terdengar ngorok # 1 $ Terdapat banyak sekret pada jalan nafas $ unyi napas ngorok $ !rek nafas 1 4)$5) I=mnt $ Suhu meningkat $ Klien ditinggikan kepala dan diekstensikan kepalanya $ Dafas tidak teratur. #1 $ #isorientasi terhadap &aktu, tempat dan orang
n.olfaktorius
$ /erubahan dalam respon terhadap ransangan $ nkoordinasi
Kerusakan
motorik,
perubahan
kompresi
dalam n.olfaktorius herniasi otak
postur, ketidakmampuan untuk memberi tahu
posisi bagian tubuh
edema jar otak kerusakan sel darah
$ /erubahan pola komunikasi
$ #istorsi auditorius dan %isual
otak
$ Konsentrasi buruk, berpikir kacau
$ "espon emosional berlebihan
ke otak
$ /erubahan pola perilaku
kurang aliran darah
persepsi sensori
#S 1 keluarga mengatakan klien tidak sadar # 1
kerusakan persepsi atau Kerusakan
$ Apraksia, hemiparese, Ouadriplegia
kognitif,
penurunan mobilitas fisik
$Kelemahan fisik, termasuk mobilitas di kekuatan=tahanan, terapi tempat tidur, pemindahan, ambulasi
pembatasan=ke&aspadaan
$Kerusakan koordinasi, penurunan kontrol keamanan 'tirah baring, otot
imobilisasi*
#S 1 $Bilang keseimbangan $Sulit menggenggam $emah # 1
/erubahan
kemampuan "esiko
$-angguan pengecapan dan penciuman
untuk mencerna nutrient terhadap
$/enurunan bising usus
'penurunan
tingkat perubahan
$-angguan mencerna dan menelan akibat kesadaran*,
kelemahan nutrisi1
fraktur
otot
diperlukan dari
$/enurunan kesadaran
untuk
yang
mengunyah
menelan, #S 1
tinggi
kurang
kebutuhan
dan tubuh status
hipermetabolik
$Mual dan muntah $Sulit mencerna=menelan makanan $etargi, gelisah, lemah D#agn$sa (e,era/atan
2. ersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro%askular 'cedera pusat pernapasan di otak*. (. /ola napas tidak efektif b.d kerusakan neuro%askuler, obstruksi trakeabronkial 3. /erfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral 4. /erubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis 5. "esti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit, prosedur in%asif. 6. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tubuh, cedera ortopedi. 7. "esti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan tingkat kesadaran, mual, muntah. NANDA
N!*
NI*
Bers#han jalan na"as t#)ak +tatus ,erna,asan' jalan e"ekt#"
%.)
kerusakan
neur$5askular
na,as ,aten
Akti%itas
60e)era
ndikator1
,usat ,erna,asan )# $tak7.
Manajemen jalan na,as
•
Membuka jalan nafas dengan cara
•
Tidak ada demam
dagu diangkat atau rahang
atasan karakteristik1
•
Tidak ada cemas
ditinggikan.
•
Tidak adanya batuk
•
Tidak ada hambatan jalan •
Memposisikan pasien agar
•
unyi nafas yang
napas
mendapatkan %entilasi yang
•
/engeluaran dahak
maksimal.
•
ebas dari bunyi napas
menguntungkan •
/erubahan nilai nafas
•
/erubahan irama pernafasan
berdasarkan penghirupan nafas
•
Cyanosis
yang potensial pada jalan nafas.
•
Kesulitan bersuara
•
/engurangan bunyi nafas
•
#yspnea
•
Kelebihan dahak
•
atuk yang tidak efektif
•
rthopnea
•
Kurang istirahat
•
Mata yang melebar
•
•
Mengidentifikasi pasien
/enghirupan nafas melalui mulut atau nasopharing.
•
Memberikan terapi fisik pada dada.
•
Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau penyedotan.
•
Mendorong pernapasan yang dalam, lambat, bolak$balik, dan batuk.
•
Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif.
•
Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang mangalami penurunan atau ada tidaknya %entilasi dan adanya bunyi tambahan.
•
Melakukan penyedotan pada endotrakea atau nasotrakea.
•
Memeriksa bronchodilators dengan tepat.
•
Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan nafas yang tepat.
•
Memberikan pera&atan
ultrasonic. •
Memberikan oksigen yang tepat.
•
Memeriksa keadaan pernafasan dan oksigen.
P$la na,as t#)ak e"ekt#" %.) kerusakan
Tera,# $ks#gen
ndikator1
Akti%itas1
neur$5askuler8
$%struks# trake$%r$nk#al
•
+tatus ,erna,asan'5ent#las#
•
!rekuensi napas "P
atasan karakteristik1
•
rama napas "
pemberian oksigen, sistem
Dapas dalam
•
Kedalaman inspirasi
kekebalan.
•
/engembangan dada simetris •
Memberikan oksigen tambahan, sesuai petunjuk dokter.
•
Menyediakan peralatan
•
/erubahan gerakan dada
•
Mengambil posisi tiga titik •
Kenyamanan bernapas
•
radipneu
/enggunaan otot
•
/enurunan tekanan ekspirasi
aksesoris=tambahan tidak ada•
Memeriksa alat pentransferan
•
/enurunan tekanan inspirasi•
Suara napas tambahan tidak
oksigen.
•
/enurunan %entilasi semenit
ada
Memeriksa secara berkala alat
•
/enurunan kapasitas %ital
•
/enarikan dada tidak ada
pemberian oksigen untuk
•
#ispneu
•
/engerutan bibir pada saat
memastikan bah&a telah sesuai
•
/eningkatan diameter anterior$posterior
•
•
•
bernapas tidak ada •
Dapas cuping hidung
ada
rtopneu
•
!ase ekspirasi yang lama
•
/ernapasan pursed-lip
•
•
Takipneu
•
•
/enggunaan otot$otot bantu ada=hilang
•
Mengontrol aliran oksigen.
dengan resep untuk konsentrasi
#ispnea saat istirahat tidak
•
untuk bernapas
•
yang diberikan. •
Mengubah tempat masker oksigen
#ispnea dengan pengerahan
kapan saja alat tersebut
tenaga tidak ada=hilang
dipindahkan.
rthopnea tdak ada=hilang
•
Dapas pendek tidak
Mengamati tanda$tanda oksigen yang menyebabkan hypo%entilasi
•
Memeriksa tanda$tanda keracunan
•
!remitus tidak ada=hilang
oksigen dan penyerapan
•
Suara perkusi tidak
atelektasis.
ada=hilang •
•
Auskultasi suara napas, "
•
@olume tidal "
•
Kapasitas %ital "
Memeriksa alat pernafasan untuk memastikan ketidakcampuran dengan usaha pasien untuk bernafas.
•
Memeriksa=mengontrol kecemasan pasien yang
mempengaruhi terapi oksigen. •
Memeriksa kerusakan kulit karena pergeseran alat bantu pernafasan.
•
Memasukkan=memberikan alat bantu nafas yang lain untuk kenyamanan.
Per"us# sere%ralt#)ak
jar#ngan
+tatus neur$l$g#'kesa)aran
(ena#kan ,er"us# sere%ral
ndikator1
Akti%itas1
e"ekt#" %.)
e)ema sere%ral
!aktor resiko1 •
Trauma kepala
•
Tumor otak
•
-angguan jaringan otak
•
!ungsi saraf
•
dalam rentang tersebut.
•
Kontrol pusat motorik
•
konsultasikan
•
!ungsi motorik=sensori saraf untuk menentukan posisi kepala otak 'krnil*
•
dan
monitor
dengan respon
dokter pasien
!ungsi motorik=sensori saraf terhadap posisi kepalanya otak spinal
•
hindari fleksi leher atau fleksi
•
!ungsi saraf otonom
•
Tekanan dalam cranial
•
Komunikasi
•
kuran pupil
•
•
"angsangn pupil
•
monitor tanda$tanda pendarahan
•
-erakan pupil
•
monitor status neurologi
•
/ola nafas
•
hitung dan monitor tekanan
•
Tanda$tanda %ital 'ED*
•
Aktifitas otak'yang tak
panggul= lutut yang berlebihan •
kortikosteroid
Sakit terlihat*
berikan anti nyeri tersedia
perfusi serebral •
terlihat* •
beri dan monitor efek diuretic dan
monitor TK dan neurologi untuk akti%itas pera&atan
kepala
'yang
tak monitor tekanan arteri rata$rata • •
monitor tekanan kardio%askuler
•
monitor status respirasi
•
monitor factor penentu dari transport oksigen ke jaringan seperti /aC(,Sa( dan Bb serta
C( •
montor hasil laboratorium untuk erubahan oksigenasi dan perubahan asam basa
•
monitor intake dan output
BAB III (A+U+ LAP!RAN ANALI+A +INTE+A RUAN9 9A-AT DARURAT
Dama mahasis&a
1 Cicilia Anita
Do. /
Dama pasien
1 Dy. S
mur
1 29 tahun
#iagnosa medis
1 Cidera Kepala "ingan Q
Tanggal
1 4 April ()2(
@ulnus kskoriosom Do. "M
1 )92234
3.1 Pengkaj#an Pr#mer
a.
Air&ay
$
Tidak ada sekret dijalan napas
$
Tidak ada suara napas tambahan 'gurgling*
e.
reathing
$
Dapas tidak sesak
1 )92)3(2))2
$
Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
f.
Circulation
$
Dadi 1 6)G=menit
$
T# 1 2))=6) mmBg
$
Klien pucat
$
Akral dingin
$
Kapiler refil ( detik
$
Tidak ada pendarahan
g. #isability $
-CS 24 Mata
1 membuka mata dengan rangsangan %erbal '3*
@erbal
1 orientasi baik, ja&aban sesuai pertanyaan, ja&aban lambat
Motorik 1 melakukan perintah dengan benar $
Klien datang ke "S dalam keadaan tidak sadar
$
Kesadaran pasien somnolen yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor lambat, mudah tertidur, namun kesadaran pulih bila dibangunkan, mampu memberi ja&aban %erbal
$
Klien mengeluh nyeri di kedua tangan dan kaki kanan
h. Gposure $
Suhu 37)C
$
Terdapat luka lecet di tangan kanan 'siku? (G2G),5* dan tangan kiri, dan terdapat luka lecet dikaki kanan.
3.2 D#agn$sa (e,era/atan Pr#$r#tas NANDA Per"us#
N!*
jar#ngan
+tatus
sere%ralt#)ak e"ekt#" %.)
neur$l$g#'kesa)aran
e)ema sere%ral
ndikator1
#ata objektif1
•
!ungsi saraf
•
Kontrol pusat motorik
•
!ungsi motorik=sensori
•
/enurunan kesadaran
•
Klien tidak ingat kejadian saraf otak 'krnil* kecelakaan
•
"espon lambat
•
•
motorik
klien • •
Klien sulit berkomunikasi
Komunikasi
NI* Tera,# $ks#gen
Akti%itas1 ersihkan
mulut,hidung
dansekresi trakea,jika diperlukan /ertahankan
pembekuan
aliran
darah Mengatur
/ola nafas
pantau
Tanda$tanda %ital 'ED*
perliternya erikan
alat$alat
oksigen
oksigen
yang
suplemen
<
mengalir
oksigen,jika
•
-CS 24
(emam,uan ($gn#t#"
•
Kesadaran klien somnolen
ndikator1
•
#ata subjektif1 •
/entau
Komunikasi lancar
/erintahkan
Klien mengatakan tidak /erhatian • kecelakaan
rientasi
•
Menunjukkan Menunjukkan baru
•
Menunjukkan lama
•
/roses informasi
pasien
tentang
Memeriksa alat pergantian oksigen untuk menjamin konsentrasi memori
cepat •
posisi
pentingnya pengiriman sisa oksigen
Konsentrasi
•
perubahan
dan pengantaran oksigen
bebas sesuai umur
• bisa mengingat kejadian
perlu
Menjamin penggantian penutupan oksigen kapanpun alat dipindahkan
memori
Memantau pada
kemampuan
toleransi
pasien
memindahkan
memori oksigen ketika makan Mengubah alat penyampai oksigen yang masuk ke hidung selama makan sebagai toleransi
+tatus neur$l$g#
ndikator1
Mengobser%asi
tanda$tanda
hipo%entilasi induksi oksigen Memantau tanda$tanda keracunan oksigen dan penyerapan atelektasis Memantau alat$alat oksigen untuk menjamin camur tangan dengan usaha pasien bernafas /antau pasien
hubungan yang
kecemasan
dibutuhkan
untuk
terapi oksigen Memantau kerusakan kulit dan friksi alat$alat oksigen Menyediakan
oksigen
ketika
memindahkan pasien Menginstruksikan mendapatkan
pasien
resep
untuk oksigen
suplemen sebelum perjalanan udara atau perjalanan yang tinggi Konsultasikan
dengan
pmberi
peralatan kesehatan lainnya tentang
penggunaan
suplemen
oksigen
selama beraktifitas dan atau tidur /erintahkan pasien dan keluarga untuk menggunakan oksigen dalam ruangan Menyusun penggunaan alat$ alat oksigen
untuk
membantu
mobilisasi dan mengajarkan pasien Mengubah peralatan pemasukan oksigen
yang
lain
untuk
kenyamanan M$n#t$r#ng Tan)a:tan)a ;#tal
Akti%itas1 •
Memantau
tekanan
darah,nadi, suhu, dan
tingkat
respirasi •
Mencatat
kecenderungan
dan
perluasan frekuensi pada tekanan •
Memantau tekanan darah pada kedua
lengan
dan
membandingkanya •
Menginisiasi dan mempertahankan tanda$tanda
dan
gejala$gejala
hiphothermia hipertemia •
Mengambil
tekanan
ujung
dan
radial dengan serentak dan catat perbedaannya •
/antau pilsus pantau perubahan pilsus pantau rhitim dan tingkat kardiak
•
/antau bunyi jantung
•
/antau
tingkat
pernafasan
rhitimnya •
/antau suara paru$paru
dan
•
/antau getaran oksimetri
•
/antau pola pada oksimetri
•
/antau &arna kulit,temperatur dan kelembaman
•
/antau
sianosis
pusat
dan
peripheral •
Memantau kehadiran bertiga dari cushing 'mis. /erluasan tekanan bradikardi dan peningkatan sistolik*
•
Mengidentifikasi penyebab yang mungkin dari perubahan tanda$ tanda %ital Memantau Neur$l$g#k Akti%itas1
•
/antau ukuran pupil,ketajaman, simetri
dan
reaksifitas •
/antau tingkat kesadaran
•
/antau tingkat dari orientasi
•
/antau
kecenderungan
dari
glascoucoma scale •
/antau ingatan yang muncul dari ingatan
masa
lampau,perasaan
sakit, dan tingkah laku •
/antau
tanda$tanda
%ital
1temperatur tekanan darah,nadi dan pernafasan •
/antau status pernafasan tingkat A-, osimetri nadi,ukuran, pola,dasar, dan usaha
•
/antau
parameter
infasif jika perlu •
/antau C/ dan C//
•
/antau reflek kornea
•
/antau aliran udara
hemodinamik
•
Catat keluhan sakit kepala
•
/antau
karakteristik
bicara1fluensi, kehadiran
aphasis
atau kesulitan mengemukakan kata •
/antau
respon1%erbal, tactili,dan
aGious •
Meningkatkan
pemantauan
frekuensi neurologic •
Menghindari
aktifitas
yang
meningkatkan tekanan intracranial Memantau Tekanan Intrakran#al •
Membantu memantau alat C/
•
Menyediakan
informasi
untuk
keluarga •
Menstabilkan tingkat transduser
•
rigasi system cairan
•
Memperoleh
contoh
cairah
cerebosinal 'CS!*, jika perlu •
/ertahankan tekanan perfusi otak
•
Catat respon rangsanganpasien
•
/antau C/ pasien dan respon pera&atan
•
/antau tingkat cairan cerebrospinal yang mengalir
•
/antau intake dan output
•
Cek kekakuan nuchal pasien
•
Memperbaiki posisi kepala pasien dengan 3)$45 derjat dan leher dengan posisi netral
•
Menurunkan stimulilingkungan
•
Menurunkan
tempat
pera&atan
kepera&atan ele%asi C/ •
/engubah
penurunan
penambahan
produksi
menjadi C/
dan
produksi kateter •
Mempertahankan
control
hiper%entilasi, jika diperintahkan •
Mempertahankan tekanan sistemik arteri dalam tempat yang spesifik
•
Memberikan untuk
pharmakologikal
mempertahankan
daerah
yang spesifik 3.3 Im,lementas# )an E5aluas# -aktu
29.3) E
Im,lementas#
Memberikan oksigen nasal kanul + < klien mengatakan napasnya tidak 3=menit
29.55 E
terasa sesak, klien mengatakan sudah
Mengukur tanda$tanda %ital 'T#, tahu kalau dia sedang berada dirumah nadi, pernapasan, suhu*
().2) E
E5aluas#
sakit
Mengontrol aliran oksigen Memantau tingkat kesadaran
! < pernapasan normal, kesadaran
Memantau tanda$tanda %ital
klien
komposmentis,
T#
22)=7)
mmBg, Dadi 8)G=menit, pernapasan (4G=menit, suhu 37)C A < perfusi jaringan serebral tidak
efektif teratasi sebagian P
< inter%ensi
dilanjutkan
oleh
pera&at shift malam 3. Pengkaj#an sekun)er a. R#/a&at (esehatan +ekarang
Dn. S '29 tahun* masuk -# "S #r. "sidin /adang pada tanggal 4 April ()2( pukul 29.3) E dalam keadaan tidak sadarkan diri setelah mengalami kecelakaan mobil. Klien berbonceng dengan adiknya dan klien yang mengemudikan motor. Klien jatuh dari motor dalam posisi tertelungkup, dada terhempas kejalan. Terdapat luka lecet dikedua tangan dan kaki kanan. %. R#/a&at Pen&ak#t Dahulu
Klien baru pertama kali masuk "S dan baru pertama kali mengalami kecelakaan. Klien tidak ada ri&ayat hipertensi, #M, penyakit jantung, dan pen yakit lainnya.
0.
R#/a&at (eluarga
Keluarga klien tidak ada ri&ayat kecelakaan, penyakit genetik, hipertensi, #M, penyakit jantung, dan penyakit lainnya. ). Pengkaj#an Hea) T$ T$e
2. /emeriksaan kepala dan leher Tidak ada pembengkakan dan luka dikepala, konjungti%a tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya 'Q*, pupil isokhor, tidak ada gangguan panca indera, tidak ada pendarahan pada panca indera, leher simetris, tidak ada peningkatan J@/. (. /emeriksaan dada •
/aru$paru nspeksi
1 simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada tarikan dinding
dada
•
/alpasi
1 taktil fremitus simetris
/erkusi
1 suara paru normal
Jantung nspeksi
1 iktus cordis tidak tampak
/alpalsi
1 iktus cordis tidak teraba
/erkusi
1 atas jantung normal yaitu1 Kanan atas1 SC "S, kiri atas1 SC S, kanan
SC @ "S, kiri ba&ah1 SC @ medial ( MCS 3. /emeriksaan abdomen nspeksi
1 simetris, tidak ada lesi, tidak ada asites
/alpasi
1 hati, limpha teraba=tidak, tidak ada nyeri tekan
/erkusi
1 peristaltic usus 'Q*
Auskultasi
1 frekuensi bising usus normal
4. /emeriksaan ekstremitas Adanya luka lecet dikedua tangan dan kaki kanan, akral dingin.
ba&ah1
-ambar 1
3. D#agn$sa (e,era/atan +ekun)er NANDA (erusakan jar#ngan
N!*
#ntegr#tas Integr#tas jar#ngan' kul#t %.)
ndikator1
#ata objektif1
•
•
uka jaringan
Terdapat luka di tangan •
/erfusi jaringan
kanan
Keutuhan
'siku?
• (G2G),5*,
dalam
ersihkan
atau
cukur
rambut
disekeliling daerah yang terluka •
skala •
luka lecet ditangan kiri dan yang diharapkan kaki kanan
Pera/atan luka
Akti%itas1
trauma )an mem%ran muk$sa
jar#ngan •
NI*
Catat karakteristik dari luka Catat karakteristik dari beberapa pengeluaran
•
Cuci atau bersihkan dengan sabun antibakteri sebagai tambahan
#ata subjektif1 •
•
Klien mengatakan terasa
Cuci daerah yang luka dengan air kran jika perlu
nyeri di luka pada kaki dan
•
akukan pera&atan @ jika perlu
tangannya
•
erikan pera&atan pada daerah pusat pembluh darah
•
akukan
pera&atan
pada
kulit
yang lecet jika perlu •
/ijat daeah disekeliling luka untuk merangsang sirkulasi
•
/ertahankan patency dari saluran pengeluaran
•
-unakan obat salap dengan tepat pada kulit atau luka jika perlu
•
akukan pembalutan dengan tepat
•
-unakan tehnik membalut steril ketika sedang mera&at luka
•
/eriksa
luka
pada
setiap
penggantian balutan •
andingkan dan catat perubahan pada luka
•
/osisikan
pasien
untuk
menghindari terjadinya ketegangan pada luka •
Ajarkan pada pasien atau keluarga prosedur pera&atan luka
Res#k$ #n"eks# %.)a)an&a
($ntr$l Res#k$
($ntr$l #n"eks#
#njur&
ndikator1
Akti%itas1
#ata objektif1 •
•
•
Mengetahui resiko
Terdapat luka di kedua •
Memperhatikan
tangan dan kaki kanan
resiko lingkungan
•
faktor setelah digunakan pasien. •
uka klien kotor #ata subjektif1
jatuh
dari
atasi jumlah pengunjung=pembeNuk.
Keluarga mengatakan
-anti peralatan pengobatan pasien setiap protocol=pemeriksaan.
•
•
ersihkan lingkungan sekitar
klien saat
klien
motor
klien
•
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pera&atan pada pasien.
•
terhempas kejalan
-unakan sarung tangan sebagai pengaman yang umum.
•
/astikan teknik pera&atan luka yang tepat.
•
akukan terapi antibiotic yang
tepat
3. Im,lementas# )an E5aluas# -aktu
29.3) E 29.55 E
Im,lementas#
E5aluas#
Menggunakan handscon steril
+ < klien mengatakan rasa nyeri diluka
Membersihkan luka
sudah berkurang
Melakukan pera&atan luka lecet Memberi salep Calmicitine dan ! < luka klien bersih
().2) E
betadin Membersihkan daerah sekeliling A dan
pera&atan
setelah
pera&atan
selesai
< kerusakan
luka jaringan teratasi
integritas
sebagian,
resiko
melakukan infeksi tidak terjadi
pera&atan luka Memberikan injeksi skin test
P
< inter%ensi
dilanjutkan
Memberikan injeksi ATS 25)) u
pera&at shift malam
-!* kasus
Kecelakaa
n
luka di ekstremitas MK1 resiko infeksi
Cidera kepala
kstra kranial
-g. Suplai ( dalam darah
oleh
skemia
hipoksia
( ke otak
MK1 perfusi jaringan serebral tidak efektif kesadaran BAB I; PEMBAHA+AN .1 Pengkaj#an
/ada teoritis, menurut berat ringannya berdasarkan -CS '-losgo& Coma Scale*, klien termasuk dalam Cedera Kepala ringan 'kelompok risiko rendah*, yaitu1 $
-CS 23$25 'sadar penuh, atentif, orientatif*
$
Kehilangan kesadaran =amnesia tetapi kurang 3) mnt
$
Tak ada fraktur tengkorak
$
Tak ada contusio serebral 'hematom*
$
Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang
$
/asien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
$
/asien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala
$
Tidak adanya criteria cedera sedang$berat /ada kasus, tanda dan gejala yang ditemukan pada klien yaitu1
$
-CS klien 24
$
Kehilangan kesadaran saat diba&a ke "S
$
Adanya penurunan kesadaran selama 3) menit
$
Klien tidak mampu mengingat kejadian kecelakaan
$
Tidak ada hematom
$
Klien tidak megeluh nyeri kepala dan pusing
$
Tidak ada tampak tanda abrasi, laserasi, atau hematoma pada kulit kepala Kerusakan /ada agian tak kemungkinan
klien
menderita
kerusakan
pada
lobus
temporalis yaitu
lobus
yang mengolah kejadian yang baru saja terjadi menjadi dan mengingatnya sebagai memori jangka panjang. obus temporalis juga memahami suara dan gambaran, menyimpan memori dan mengingatnya kembali serta menghasilkan jalur emosional. Bal ini terlihat dari klien yang tidak mampu mengingat kembali kejadian kecelakaan. Selain itu, klien juga mengalami penurunan kesadaran dan mengalami disorientasi saat diba&a ke "S. Damun tidak ada ditemukan luka, bengkak, maupun tanda$tanda cidera pada kulit kepala klien. Kemungkinan klien adamemar = laserasi cerebral 'komosio* di otaknya. Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. mumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam beberapa detik sampai beberapa menit. Jika jaringan otak di lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku irasional yang aneh, dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia atau disorientasi. Komosio cerebral ini merupakan memar pada permukaan otak yang terdiri dari area hemoragi kecil$kecil yang tersebar, gejala bersifat neorologis fokal, dapat berlangsung ($3 hari setelah cedera dan menimbulkan disfungsi luas akibat dari peningkatan edema serebral. /ada scan tomografi terlihat masa dan menimbulkan perubahan TK dengan jelas. Seperti yang kita ketahui, gangguan otak bisa terjadi disertai dengan adanya penurunan kesadaran, fraktur tengkorak, atau bengkak pada kulit kepala. Akan tetapi, tidak jarang, bisa juga terjadi tanpa kelainan fisik yang tampak dari luar. Ada tidaknya kelainan otak ini harus dipastikan. Adapun pemeriksaan yang paling sering dilakukan untuk memeriksa kelainan otak adalah CT scan. erbeda dengan foto rontgen biasa, pemeriksaan yang juga menggunakan sinar$I ini bertujuan melihat bagian otak secara melintang. #ari hasil pemeriksaan CT scan, bisa didapatkan informasi tentang bagaimana keadaan otak. Basil fotonya bisa menggambarkan apakah ada hematoma 'perdarahan*, udema 'bengkak* otak, ataupun kontusio 'memar* otak. Khusus untuk hematoma, pada tingkat tertentu, biasanya akan dilakukan operasi untuk mengeluarkan darah hematom yang tertimbun. .2 Peren0anaan
Semua perencanaan kepera&atan yang dituangkan pada kasus mengacu ke teoritis. Setiap tindakan yang dilakukan berdasarkan rencana tindakan kepera&atan. /ada teoritis, diagnosa kepera&atan yang dapat muncul adalah1
(. ersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro%askular 'cedera pusat pernapasan di otak*. 3. /ola napas tidak efektif b.d kerusakan neuro%askuler, obstruksi trakeabronkial 4. /erfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral 5. /erubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis 6. "esti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit, prosedur in%asif. 7. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tubuh, cedera ortopedi. 8. "esti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan tingkat kesadaran, mual, muntah.
Sedangkan pada kasus, diagnosa yang dapat diangkat adalah 1 2. /erfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral (. "esti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit 3. /erubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis Bal ini dikarenakan klien tidak ada gangguan pada pernapasan, baik itu gangguan jalan napas maupun pola napas. Klien tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada sekret dijalan napas, tidak ada suara napas tambahan 'gurgling*, napas tidak sesak, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, dan tidak ada pernapasan cuping hidung. Sehingga pada perencanaan, diagnosa tersebut tidak diangkat. .3 Im,lementas#
mplementasi kepera&atan yang dilaksanakan dari tanggal 4 April ()2( sesuai dengan rencana tindakan kepera&atan, yaitu1 D#agn$sa ,r#mer D#agn$sa
-aktu
Im,lementas#
(e,era/atan
/erfusi jaringan 29.3) E
Memberikan oksigen nasal kanul 3=menit
serebral tidak
Mengukur tanda$tanda %ital 'T#, nadi, pernapasan,
efektif b.d edema 29.55 E serebral
suhu* Mengontrol aliran oksigen
().2) E
Memantau tingkat kesadaran Memantau tanda$tanda %ital D#agn$sa sekun)er
"esioko
29.3) E
Menggunakan handscon steril
infeksib.d traum a jaringan
Membersihkan luka 29.55 E
Melakukan pera&atan luka lecet Memberi salep dan betadin
().2) E
Membersihkan daerah sekeliling dan pera&atan pera&atan luka setelah selesai melakukan pera&atan luka Memberikan injeksi skin test Memberikan injeksi ATS 25)) u BAB ; PENUTUP
.1 (es#m,ulan
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Kerusakan pada lapisan otak paling atas 'korteks serebri biasanya akan mempengaruhi kemampuan berfikir, emosi dan perilaku seseorang. #aerah tertentu pada korteks serebri biasanya bertanggungja&ab atas perilaku tertentu, lokasi yang pasti dan beratnya cedera menentukan jenis kelainan yang terjadi. Manifestasi Klinis yang ditemukan adalah gangguan kesadaran, konfusi, perubahan TT@, sakit kepala, %ertigo, kejang, pucat, mual dan muntah, pusing kepala, terdapat hematoma, dan lain$lain. erdasarkan kajian teoritis yang telah dipaparkan sebelumnya, maka dapat ditegakkan diagnosa kepera&atan pada klien dengan cedera kepala, sebagai berikut1 2. /erubahan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral (. /erubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis 3. ersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro%askular 'cedera pusat pernapasan di otak*. 4. "esti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit, prosedur in%asif. #ianosa tersebut tidak selalu semuanya dapat ditegakkan, hal ini sesuai dengan kondisi klien saat itu. .2 +aran
/enanganan pada klien dengan cedera kepala sangat ditekankan agar tidak terjadi kerusakan otak sekunder. #alam hal ini pera&at harus bertindak dengan cepat dan tepat sesuai dengan standar asuhan kepera&atan.
DA=TAR PU+TA(A
arbara C. ong. 2996. &era3atan Medikal )edah. andung1 A/K /ajajaran runner < Suddarth. ())(. )uku !jar Kepera3atan Medikal )edah4 5olume $.Jakarta1-C
