LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal 06 – 18 18 November 2017
Oleh: Fajar Rizki Rahayu, S.Kep NIM I1630913320019
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT BANJARMASIN 2017
LEMBAR PENGESAHAN
NAMA
:
Fajar Rizki Rahayu, S.Kep
NIM
:
1630913310019
JUDUL LP
:
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Cedera Kepala di Ruang ICU RSUD Ulin Banjarmasin
Banjarmasin, November 2017
Mengetahui, Pembimbing Akademik
Pembimbing Lahan
Ifa Hafifah, S.Kep., Ns., M.Kep NIK. 1990.2013.1.124
Lukmanul Hakim, S.Kep.,Ns. M.Kep NIP. 19760116 199603 1 002
CIDERA KEPALA Pengertian : Suatu kerusakan pada kepala disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Epidemiologi : Riskesdas (2013) menyatakan angka kejadian cedera kepala mencapai 100.000 kasus dengan usia terbanyak remaja dan dewasa (18-45 tahun).
Manifestasi klinis : 1. Ketidaksimetrisan pupil atau refleks cahaya yang abnormal 2. Sakit kepala, mual, muntah, frekuensi nadi menurun, dan peningkatan tekanan darah 3. Battle sign
4. Hemotipanum 5. Periorbital ecchymosis 6. Rhinorrhoe 7. Ortorea
Etiologi : 1. Cidera Akselerasi 2. Cidera Deselerasi 3. Cidera Akselerasi-Deselerasi 4. Cidera Coup-Countre Coup 5. Cidera Rotasional
Cedera kepala ringan
Kebingungan
Pusing menetap dan sakit kepala
Kesulitan berkonsentrasi, gangguan bicara Cedera kepala sedang
Klasifikasi : 1. Kepala bagian luar a. Trauma kepala tertutup b. Trauma kepala terbuka
pelupa,
Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau bahkan koma
Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit neurologik, perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan. Cedera kepala berat Amnesia
2. Keparahan berdasarkan GCS: a. Cidera Ringan/Minor, GCS 14-15
Tidak terdapat kelainan pada CT scan otak, Tidak memerlukan tindakan operasi, b. Cidera Sedang, GCS 9-13
Ditemukan kelainan pada CT scan otak, Memerlukan tindakan operasi untuk lesi intracranial, c. Cidera Berat, GCS 3-8
Bila dalam waktu 48 jam setelah trauma
Patofiologi dan Nursing Diagnosis
RisikoKetidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
Pemeriksaan: 1. Laboratorium 2. CT-Scan, MRI, Rotgen, Angiografi serebral 3. Pungsi Lumbal
Pilihan Rekomendasi Penatalaksanaan : 1. Decompressive craniectomy 2. Prophylactic hypothermia 3. Hyperosmolar therapy 4. Cerebrospinal fluid drainage 5. Ventilation therapy 6. Anesthetics, anelgesic, dan sedative 7. Steroid 8. Nutrisi 9. Infection prophylaxis 10. DVT prophylaxis 11. Seizure prophylaxis 12. Blood pressure thersholds ≥ 100 mmHg (usia 50-69 tahun, ≥ 110 mmHg (15-49 tahun atau > 70 tahun). Komplikasi: 1. Edema serebral dan herniasi 2. Defisit neurologik dan psikologik 3. Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis) 4. Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak) 5. Peningkatan TIK, Hemorargi, Kegagalan nafas, Diseksi ekstrakranial
Patofiologi dan Nursing Diagnosis
RisikoKetidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
PENGKAJIAN Umum
1. Airway (kepatenan jalan napas) 2. Breathing (frekuensi, pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen) 3. Circulation (akral, nadi capillary rafill, sianosis pada kuku, bibir, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap cahaya, Monitoring tanda – tanda vital) Khusus
a. Aktivitas/Istirahat: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese b. Sirkulasi Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia c. Integritas Ego: Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan inpulsif d. Eliminasi: Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi e. Makanan/Cairan: Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
PENGKAJIAN Umum
1. Airway (kepatenan jalan napas) 2. Breathing (frekuensi, pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen) 3. Circulation (akral, nadi capillary rafill, sianosis pada kuku, bibir, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap cahaya, Monitoring tanda – tanda vital) Khusus
a. Aktivitas/Istirahat: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese b. Sirkulasi Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia c. Integritas Ego: Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan inpulsif d. Eliminasi: Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi e. Makanan/Cairan: Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia) f.
Neurosensori: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
g. Nyeri/kenyamanan: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama h. Pernafasan: Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena respirasi) i.
Keamanan: Trauma baru/trauma karena kecelakaan
j.
Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS).
DAFTAR PUSTAKA
Carney et al, 2016. Guidelines fot the management of severe traumatic brain injury, fouth edition. Neurosurgery. 0:1-10. Dewanto George, Dkk. 2009. Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC. Herdman, T. Heather. 2015. NANDA International Inc. nursing diagnoses : definitions & classification 2015-2017. Jakarta: EGC. Iskandar Japardi. 2009. Pemeriksaan Dan Sisi Praktis Merawat Pasien Cedera Kepala. Bagian Bedah Saraf FK USU Ka. UPF Bedah Saraf RS dr Pirngadi Medan. Vol. 1, No. 1. Pierce A. Grace, Neil R. Borley. 2006. At A Glance Ilmu Bedah. Jakarta: Erlangga. Sjamsuhidayat, R & Jong, WD. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzzane C. 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Ed. 8, Jakarta: EGC.
