ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA
A.
DEFINISI Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). Kasan (2000) mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2001) adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Sedangkan menurut Satya (1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tumpul maupun trauma tembus. B.
KLASIFIKASI
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut : 1.
Berdasarkan Mekanisme a.
Trauma Tumpul
Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan). b.
Trauma Tembus
Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda tajam/runcing.
2.
Berdasarkan Beratnya Cidera
Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian Glasgow Scala Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu : a.
Cedera kepala ringan
GCS 13 - 15
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau
amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral
dan hematoma b.
Cedera kepala sedang
GCS 9 - 12
Saturasi oksigen > 90 %
Tekanan darah systole > 100 mmHg
Lama kejadian < 8 jam
Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30
menit tetapi < 24 jam c.
Dapat mengalami fraktur tengkorak Cedera kepala berat
GCS 3 – 8
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24
jam
Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral
Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”. 3.
Berdasarkan Morfologi a.
Cedera kulit kepala
Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.
b.
Fraktur Tengkorak Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii
secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan kalvaria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill hematom, batle’s sign, lesi nervus cranialis yang paling sering n i, nvii dan nviii (Kasan, 2000). Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi : 1.
Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak,
misal cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan sembelit. 2.
Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga,
jika perlu dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody otorrhea/otoliquorrhea. 3.
Pada
penderita
dengan
tanda-tanda
bloody
otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang sehat (Kasan : 2000). c.
Cedera Otak 1)
Commotio Cerebri (Gegar Otak) Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan
karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi pingsan < 10 menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing.
Pada waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak diingat (amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia retrograd dan antegrad). Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli bedah syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih dari 1 jam. Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat dan mungkin terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang berkepanjangan. 2)
Contusio Cerebri (Memar Otak) Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya
pembuluh darah kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan rusaknya jaringan saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan N. Facialis atau N. Hypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala. Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda-tanda gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru - jantung yang mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas). 3)
Perdarahan Intrakranial a)
Epiduralis haematoma
adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter akibat robeknya arteri meningen media atau cabang-cabangnya. Epiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior. b)
Subduralis haematoma
Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil vena pecah atau terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks. Kejadian dengan cepat memberi tanda-tanda meningginya tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial). c)
ÿÿ0Subrachnoidalis Haematoma
Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling sering dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan pada permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan lahir aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Ini sering menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak. d)
Intracerebralis Haematoma
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks. Selaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter bagian
bawah
melebar
sehingga
terjadilah
subduralis
haematoma. 4.
Berdasarkan Patofisiologi a.
Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi. b.
Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan, dan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain.
C. 1.
ETIOLOGI Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu : a. Trauma primer Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan deselerasi) b. Trauma sekunder Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.
2.
Trauma akibat persalinan 3. Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat olahraga.
4. 5. D.
Jatuh Cedera akibat kekerasan. MANIFESTASI KLINIK 1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih 2. Kebingungan 3. Iritabel 4. Pucat 5. Mual dan muntah 6. Pusing 7. Nyeri kepala hebat 8. Terdapat hematoma 9. Kecemasan 10. Sukar untuk dibangunkan 11. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
E.
PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen
melalui
proses
metabolik
anaerob
yang
dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml/menit/100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung terluka. Semua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan rongga. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya, kekuatan
itu
bisa
seketika/menyusul
rusaknya
otak
dan
kompresi,
goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari akselerasi, kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang tengkorak. Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat berat ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi
dalam rongga tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya timbul masa lesi, pergeseran otot. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya. Sedangkan patofisiologi menurut Markum (1999). trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral.
Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K (Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya, 1998). F.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.
CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan
jaringan
otak.
Catatan
:
Untuk
mengetahui
adanya
infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri. 2.
MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. 3.
Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma. 4.
EEG (Elektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis 5.
X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang. 6.
BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil 7.
PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak 8.
CSF, Lumbal Pungsi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal. 9.
ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial 10.
Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial 11.
Screen Toxicologi
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. G.
PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. Observasi 24 jam 2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak. 3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi. 4. Pada anak diistirahatkan atau tirah baring. 5. Terapi obat-obatan. a.
Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema
serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya trauma. b.
Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi
vasodilatasi. c.
Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol
20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %. d.
Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin)
atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol. e.
Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita
mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP). 6. Pembedahan bila ada indikasi.
H.
I.
KOMPLIKASI 1.
Hemorrhagie
2.
Infeksi
3.
Edema serebral dan herniasi ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN a. Identitas klien Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat b. Identitas Penanggung jawab Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat. c. Riwayat kesehatan : Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien. d. Pengkajian persistem 1).
Keadaan umum
2).
Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen,
sopor, koma 3).
TTV
4).
Sistem Pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas bunyi ronchi. 5).
Sistem Kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut nadi bradikardi kemudian takikardi. 6).
Sistem Perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih 7).
Sistem Gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami perubahan selera 8).
SistemMuskuloskeletal
Kelemahan otot, deformasi 9).
Sistem Persarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus, kehilangan
pendengaran,
perubahan
penglihatan,
gangguan pengecapan . Tanda
: perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental,
perubahan
pupil,
kehilangan
pengindraan,
kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh. a. Nervus cranial N.I
:
penurunan daya penciuman
N.II
:
pada
trauma
frontalis
terjadi
penurunan
penglihatan N.III, N.IV, N.VI
: penurunan lapang pandang, refleks
cahaya menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat mengikuti perintah, anisokor. N.V
: gangguan mengunyah
N.VII, N.XII
:lemahnya
penutupan
kelopak
mata,
hilangnya rasa pada 2/3 anterior lidah N.VIII
: penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh
N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan
b. Skala Koma glasgow (GCS) NO
KOMPONEN
1
VERBAL
2
MOTORIK
3
Reaksi membuka mata (EYE)
NILAI 1 2 3
HASIL Tidak berespon Suara tidak dapat dimengerti, rintihan Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak
4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
nyambung dengan pertanyaan Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat Orientasi baik Tidak berespon Ekstensi abnormal Fleksi abnormal Menarik area nyeri Melokalisasi nyeri Dengan perintah Tidak berespon Rangsang nyeri Dengan perintah (rangsang suara/sentuh) Spontan
c. Fungsi motorik Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang digunakan secara internasional : RESPON Kekuatan normal Kelemahan sedang Kelemahan berat (antigravity) Kelemahan berat (not antigravity) Gerakan trace Tak ada gerakan
2. KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
SKALA 5 4 3 2 1 0
a.
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan
b.
Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di
medula oblongata c.
Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia
d.
Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.
e.
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.
f.
Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.
g.
Resti injury b.d kejang.
h.
Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak
i.
Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas
j.
Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO.
TUJUAN
a.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien dapat mempertahanakan patensi napas dengan kriteria hasil : a. Bun yi napas vesikuler b. Tida k ada spuntum c. Mas ukan cairan adekuat.
INTERVENSI 1. Kaji kepatenen napas
RASIONAL - Ronki, mengi jalan menunjukan aktivitas sekret yang dapat menimbulkan penggunaan otot-otot asesoris dan meningkatkan kerja pernapasan.
2. Beri posisi semifowler.
- Membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. - Pengisapan dan membersihkan jalan napas dan akumulasi dari sekret. Dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari terjadinya iritasi saluran dan reflek vagal.
3.
Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati selama 10-15 menit. Catat sifat-sifat, warna dan bau sekret. Lakukan bila tidak ada retak pada tulang basal - Posisi semi prone dan robekan dural. dapat membantu keluarnya sekret dan 4. mencegah aspirasi. Berikan posisi semi Mengubah posisi pronelateral/miring untuk merangsang atau terlentang setiap mobilisi sekret dari dua jam. saluran pernapasan. - Membantu mengencerkan sekret, meningkatkan pengeluaran sekret. 5. - Meningkatkan Pertahankan masukan ventilasi dan cairan sesuai membuang sekret kemampuan klien. serta relaksasi otot halus/spsponsne bronkus. 6. Berikan bronkodilator IV dan aerosol sesuai indikasi. b.
Setelah
dilakukan 1. Pantau
frekuensi,
-
asuhan keperawatan irama dan kedalaman selama 3X24 jam, pernapasan. Catat diharapkan klien ketidakteraturan mempunyai pola pernapasan. pernapasan yang efektif dengan kriteria hasil: a. Pola napas nomal (irama teratur, RR = 16-24 2. Catat kompetensi x/menit). reflek GAG dan b. Tida kemampuan untuk k ada pernapasan melindungi jalan napas cuping hidung. sendiri. c. Perg erakan dada simetris. d. Nila i GDA normal. PH darah = 7,35- 3. Tinggikan kepala 7,45. tempat tidur sesuai PaO2 = 80-100 indikasi. mmHg. PaCO2 = 35-45 mmHg. HCO3= 22-26 4. Anjurkan kllien untuk m.Eq/L bernapas dalam dan batuk efektif.
5. Beri
terapi tambahan.
O2
6. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri.
Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmo atau menandakan luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode aprea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. Kemampuan mobilisasi penting untuk pemeliharaaan jalan napas. Kehilangan reflek batuk menandakan perlunya jalan napas buatan/intubasi. Untuk memudahkan ekspansi paru dan menurunkan adanya kemugkinan lidah jatuh menutupi jalan napas. Mencegah menurunkan atelektasis.
Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam mencegah hipoksia. Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan basa.
c.
atau
asam
Setelah dilakukan 1. Kaji status neurologis - Hasil dari pengkajian asuhan keperawatan yang berhubungan dapat diketahui secara selama 3X24 jam, dengan tanda-tanda dini adanya tandadiharapkan klien peningkatan TIK, tanda peningkatan mempunyai perfusi terutama CGS. TIK sehingga dapat jaringan adekuat dengan menentukn arah kriteria hasil: tindakan selanjutnya
a. Tingkat kesadaran 2. Monitor TTV; TD, serta manfaat untuk normal denyut nadi, suhu, menentukan lokasi, (composmetis). minimal setiap jam perluasan dan b. TTV Normal. sampai klien stabil. perkembangan (TD: 120/80 mmHg, keruskan SSP. suhu: 36,5-37,50C, - Dapat mendeteksi Nadi: 80-100 x/menit, secara dini tanda-anda RR: 16-24 x/m) peningkatan TIK, misalnya hilangnya autoregulasidapat mengikuti kerusakan 3. Tingggikan posisi vaskularisasi selenral kepala dengan sudut lokal. Napas yang 15-45o tanpa bantal tidak teratur dapat dan posisi netral. menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral.
4. Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi. Batasi pemakaian selimut dan kompres bila de mam.
5. Monitor asupan dan keluaran setiap delapan jam sekali.
- Posisi kepala dengan sudut 15-45o dari kaki akan meningkatkan dan memperlancar aliran balik vena kepala sehingga mengurangi kongesti cerebrum, dan mencegah penekanan pada saraf medula spinalis yang menambah TIK. - Deman menandakan adanya gangguan hipotalamus: peningkatan kebutuhan metabolik akan meningkatkan TIK.
6. Berikan O2 tambahan - Mencegah sesuai indikasi.
kelibahan cairan yang dapat menambah edema serebri sehingga terjadi peningkatan TIK.
7. Berikan obat-obatan - Mengurangi antiedema seperti hipokremia yang manito, gliserol dan dapat meningkatkan losix sesuai indikasi. vasoditoksi cerebri, volume darah dan TIK.
- Manitol/gliserol merupakan cairan hipertonis yang berguna untuk menarik cairan dari intreseluler dan ekstraseluler. Lasix untuk meningkatkan ekskresi natrium dan air yang berguna untuk mengurangi edema otak. d.
Setelah dilakukan 1. Kaji respon - Informasi yang asuhan keperawatan sensori terhadap panas penting untuk selama 3X24 jam, atau dingin, raba atau keamanan kllien , diharapkan klien sentuhan. Catat semua sistem sensori mengalami perubahan perubahan-perubahan dapat terpengaruh persepsi sensori dengan yang terjadi. dengan adanya kriteria hasil: perubahan yang melibatkan a. Ting kemampuan untuk kat kesadaran normal. menerima dan E4 M6V5. berespon sesuai b. Fun stimulus. gsi alat-alat indera baik. pengkajian 2. Kaji persepsi - Hasil c. Klie dapat klien, baik respon balik n kooperatif kembali menginformasikan dan koneksi dan dapat berorientasi susunan fungsi otak kemampuan klien pada orang, waktu yang terkena dan beroerientasi terhadap dan tempat. membantu intervensi orang, tempat dan sempurna. waktu. - Merangsang kembali kemampuan persepsi3. Berikan stimulus sensori. yang berarti saat penurunan kesadaran. - Gangguan persepsi 4.
Berikan keamanan klien dengan pengamanan sisi tempat tidur, bantu latihan jalan dan lindungi dari cidera.
sensori dan buruknya keseimbangan dapat meningkatkan resiko terjadinya injury.
- Pendekatan antar disiplin dapat 5. Rujuk pada ahli menciptakan rencana fisioterapi , terapi penatalaksanaan deuposi, wicara, terapi terintregasi yang kognitif. berfokus pada peningkatan evaluasi,
dan fungsi kognitif ketrampilan perseptual. e.
f..
fisik, dan
Setelah dilakukan 1. Tentukan riwayat - Informasi akan asuhan keperawatan nyeri, lokasi, memberikan data selama 3X24 jam, nyeri intensitas, keluhan dan dasar untuk membantu berkurang atau durasi. dalam menentukan terkendali dengan pilihan/keeferktifan kriteria hasil: intervensi. 2. Monitor TTV. a. Pela - Perubahan TTV poran nyeri merupakan indikator terkontrol. nyeri. 3. Buat posisi b. Pasi kepala lebih tinggi (15- - Meningkatkan dan en tenang, tidak 45o). melancarkan aliran gelisah. balik darah vena dari c. Pasi kepala sehingga dapat en dapat cukup mengurangi edema istirahat. dan TIK. 4.
Ajarkan latihan - Latihan napas dapat membantu pemasukan teknik relaksasi seperti O2 kebih banyak , latihan napas dalam. terutama untuk oksigenasi otot.
5.
Kurangi stimulus - Respon yang tidak menyenangkan yang tidak menambah menyenangkan dari ketegagngan saraf dan luas dan berikan mamase akan tindakan yang mengalihkan menyenangkan seperti rengsang terhadap masase. nyeri.
Setelah dilakukan 1. Periksa kembali Mengiden asuhan keperawatan kemampuan dan tifikasi kemungkinan selama 3X24 jam, keadaan secara kerusakan yang terjadi diharapkan klien fungsional pada secara fungsional dan mampu melakukan kerusakan yang terjadi mempengaruhi pilihan aktifitas fisik dan ADL intervensi yang akan dengan kriteria hasil: dilakukan a. Klie 2. Kaji tingkat - Seseorang dalam n mampu pulih kemampuan mobilitas setiap kategori kembali pasca akut dengan skala 0-4 mempunyai resiko dalam 0: Klien tidak kecelakaan, namun mempertahankan bergantung orang lain. dengan kategori nilai fungsi gerak. 1: Klien butuh sedikit 2-4 menpunyai resiko b. Tida bantuan. yang terbesar untuk k terjadi komplikasi , 2: Klien butuh bantuan terjadinya bahaya.
seperti dekubitus, bronkopnemonia tromboplebitis dan kontraktur sendi. c. Ma mpu mempertahankan keseimbangan fungsi tubuh.
sederhana. 3: Klien butuh bantuan atau peralatan yang banyak. 4: Klien butuh sangat bergantung pada orang lain. 3. Atur posisi klien dan - Dapat meningkatkan sirkulasi seluruh tubuh ubah posisi secara dan mencegah adanya teratur tiap dua jam tekanan pada organ sekali bila tidak ada yang menonjol. kejang atau setelah empat jam pertama. 4. Bantu klien melakukan - Mempertahankan fungsi sendi dan gerakan sendi secara mencegah resiko teratur. tromboplebitis. 5. Pertahankan linen tetap - Meningkatkan sirkulasi dan bersih dan bebas meningkatkan kerutan elastisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya ekskariasi kilit
6. Bantu untuk melalukan - Mempertahankan latihan rentang gerak aktif/pasif
mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena statis
7. Anjurkan klien untuk - Meningkatkan kesembuhan dan tetap ikut serta dalam membentuk kekuatan pemenuhan kebutuhan otot ADL sesuai kemampuan g
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien tidak mengalami cedera dengan kriteria hasil: a. Pern yataan pemahaman faktor yang trlibat dalam kemungkinan
1. Observasi tanda-tanda kejang, waktu 2. Pertahankan penghalang tempat tidur terpasang 3. Jauhkan benda-benda yang dapat melukai klien 4. Pertahankan agar lidah
Mengetah ui saat terjadinya kejang untuk antisipasi Menurunk an terjadinya trauma Menurunk an terjadinya trauma -
Menurunk
cedera.
h
i..
tidak tergigit b. Men 5. Berikan obat sesuai unjukkan perilaku , dengan indikasi, misal gaya hidup untuk antikonvulsan menurunkan faktor resiko dan melindungi dari cedera c. Men gubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkatkan keamanan
an terjadinya trauma Mengend alikan kejang
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: a. Tida k ada tanda-tanda infeksi, rubor, kalor, dolor. b. Suh u tubuh 36,5-37,5 oC c. Men capai penyembuhan tepat waktu d. Ber partisipasi dalam intervensi dalam pencegahan infeksi
1.
Menurunk an resiko terjadinya infeksi dan kontaminasi silang
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: a. Mengidentifikasi faktor resiko individual. b. Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan c. Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit.
1. Inspeksi seluruh area kulit. Catat adanya kemerahan
Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat bagi pasien, pengunjung maupun staf. 2. Pantau suhu secara teratur 3.
Ubah posisi klien dengan sering. Pertahankan linen tetap kering dan bebas dari kerutan. 4. Batasi/hindari prosedur invansif 5. Beri antibiotik sesuai indikasi
2. Lakukan posisi mungkin
perubahan sesering
3. Pertahankan linen tetap kering, bersih dan bebas kerutan 4. Tinggikan ekstremitas bawah secara periodik
Peningkat an suhu merupakan salah satu indikator terjadinya infeksi Mencegah kerusakan kulit
Menurunk an resiko kontaminasi Mengiden tifikasi infeksi Kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer, tekanan Meningka tkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol menguran gi/mencegah adanya iritasi kulit Meningka tkan arus balik vena, mencegah/mengurangi
5. Masase penonjolan tulang dengan lembut menggunakan krim/lotion
j.
Setelah dilakukan 1. Ukur haluaran asuhan keperawatan dan BJ urin. Catat selama 3X24 jam, ketidakseimbangan diharapkan klien tidak input dan output. mengalami infeksi 2. Dorong masukan dengan kriteria hasil: cairan peroral sesuai a. TTV toleransi dalam batas normal 3. Pantau tekanan TD 120/80 mmHg, darah dan denyut nadi 60-100x/menit, jantung suhu 36,5-37,5 oC, RR 16-24x/menit b. Nadi perifer teraba kuat c. Haluara n urin adekuat 4.
Palpasi perifer
denyut
5.
Kaji membran mukosa, turgor kulit, dan rasa haus
6.
Berikan tambahan parenteral indikasi
cairan sesuai
pembentukan edema Meningka tkan sirkulasi ke jaringan, meningkatkan tonus vaskuler dan mengurangi edema jaringan Penuruna n haluaran urin dan BJ akan menyebabkan hipovolemia. Memperb aiki kebutuhan cairan Penguran gan dalam sirkulasi volume cairan dapat mengurangi tekanan darah, mekanisme kompensasi awal takikardi untuk meningkatkan curah jantung dan tekanan darah sistemik Denyut yang lemah, mudah hilang dapat menyebabkan hipovolemi Merupaka n indikator dari kekurangan volume cairan dan sebagai pedoman untuk penatalaksaan rehidrasi Memperb aiki kebutuhan cairan
PATHWAY Kecelakaan, jatuh
CEDERA KEPALA
Ekstra kranial
Tulang kranial
Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler
Terputusnya kontinuitas jaringan tulang
-Perdarahan Gangguan suplai darah -Hematoma Peningkatan TIK
Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi) Perubahan outoregulasi
Resti infeksi
Kejang
Iskemia Hipoksia
Peregangan Kompresi duramen dan batang otak pembuluh darah
Intrakranial
Perubahan perfusi jaringan serebral
Resti injuri
Penurunan kesadaran
Bedrest total
Akumulasi cairan
Nyeri
Resti gangguan integritas kulit
Bersihan jalan napas tidak efektif Gangguan mobilisasi fisik
KOMPRESI BATANG OTAK
HIPOTALAMU S TEMPERATUR TIDAK TERKONTROL
HIPERTER MIa
MENEKAN PUSAT SARAF DI MEDULA OBLONGATA
MENEKAN N.II
AKTIVASI CEMORESEPTO R TRINGER ZONE (CTZ)
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PENGLIHATAN
STIMULASI RESEPTOR LAMBUNG REFLEK MUNTAH RESTI KEKURANGA N VOLUME
PAPILEDEM A
MELAMAHNYA RANGSANG PERNAPASAN PCo2 Dalam Darah Meningkat
TERJADI VASODILATASI ASIDOSIS Respiratori CHYNES STOKES/ATAX IA BREATHING POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd ed. Philadelpia : F.A. Davis Company. Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company. Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.
Kepala.
Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University Press Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%
[email protected] Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC. Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC. Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer. Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya. Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala Surabaya : Airlangga Univ. Press. Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI. Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN Di RUANG BEDAH SARAF RSUP Dr. KARYADI SEMARANG
I.
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS 1.
Identitas Klien
Nama
: An H
Umur
: 7 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat tanggal lahir : Semarang, 16 Desember 1999 Golongan Darah
: O
Pendidikan terakhir : TK Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status perkawinan
: Belum menikah
Pekerjaan
: Pelajar
TB/BB
: 100 cm/36 Kg
Alamat
: Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran Semarang barat
Tanggal masuk RS : 2 Desember 2007 Tanggal pengkajian : 3 Desember 2007 jam 08.00 2.
Identitas Penanggung jawab
Nama
: Ny. E
Umur
: 32 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Hubungan dengan klien : Ibu Pendidikan Terakhir
: Sarjana
Pekerjaan
: Guru
Alamat
: Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran Semarang barat Telepon
: 08152238509
B. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien - - - - - : Tinggal serumah C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tipe tempat tinggal
: Permanen
Jumlah kamar
: Lima
Kondisi tempat tinggal
: Nyaman, bersih
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4 orang
D. STATUS KESEHATAN 1.
Status Kesehatan saat ini
a. Alasan masuk RS Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k Klien sempat pingsan dan kemudian dibawa keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan akhirnya di rujuk ke RSUP Dr. Karyadi. Pada saat pengkajian, kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si tangan kirinya. b. Faktor pencetus
: Jatuh
c. Keluhan Utama
: Pusing
d. Faktor yang memperberat e. Diagnosa medis
: Terbentur aspal
: Cereda kepala grade 1 tanggal 2 Desember
2007 2.
Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami: Flu, batuk, demam b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah menjalani operasi d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan. e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan penyakit keturunan lainnya. f. Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT 3.
Status kesehatan keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi, hepatitis. E. TINJAUAN SISTEM Keadaan Umum
: Lemah
Tingkat Kesadaran
: Composmetis
Skala Koma Glasgo : E4V5M6
TTV
: TD 110/70 mmHg Nadi 104 x/mnt
RR 24 x/mnt Suhu 39, 2 0C
1. Sistem Pernapasan
Gejala (Subyektif) a. Tidak Dispnea b. Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia c. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
Tanda (obyektif) a. Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal b. Tidak menggunakan otot bantu napas c. Traktil fremitus teraba sama kanan kiri d. Bunyi napas vesikuler e. Tidak sianosis f. Klien tampak gelisah dan bicara kacau
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif) a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung b. Tidak ada riwayat
edema kaki, batuk darah maupun
penyembuhan lambat c. Tidak ada nyeri dada
Tanda (obyektif) a. TD
: TD 110/70 mmHg
b. Nadi/pulsasi 1)
Karotis
: teraba
2)
Temporalis
: teraba
3)
Juguralis
: teraba
4)
Radialis
: teraba
5)
Femoralis
: teraba
6)
Popliteal
: teraba
7)
Posyibial
: teraba
8)
Dorsal pedis : teraba
c. Bunyi jantung
: S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit, ireguler, dangkal
d. Ekstremitas
: Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik, tidak ada varises maupun phlebitis
e. Warna
: Membrane mukosa lembab, konjungtiva tidak anemis, bibir lembab, sklera putih
3. Sistem Integumen
Gejala (Subyektif) a. Tidak ada riwayat gangguan kulit b. Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal. 4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) a. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih b. Tidak ada riwayat penggunaan deuretik c. Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK d. Tidak ada kesulitan BAK
Tanda (obyektif) a. Pola BAK
: 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi
b. Tidak ada distensi kandung kemih c. Karakteristik urin : warna kuning, jumlah ± 2.000 ml/hari, bau khas 5. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) a. Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu dan klien sering ngemil. Minum 6-8 gelas/hari. b. Tidak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah mengunyah/menelan
Tanda (obyektif) a. TB/BB
: 100cm/36 cm
b. Turgor kulit
: baik
c. Tidak ada asites d. Kondisi mulut
: gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah putih
e. Inspeksi
: Datar
f. Auskultasi
: Bising usus 15 x/ menit
g. Perkusi
: Timpani
h. Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
6. Sistem Eliminasi
Gejala (Subyektif) a. Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari b. Tidak ada kesulutan BAB c. Tidak penggunaan laksantif d. Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi
Tanda (obyektif)
a. Pola BAB
: dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak ada retensi
b. Karakteristik feses
: warna kuning kecoklatan, bau khas
7. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe 8. SistemMuskuloskeletal
Gejala (Subyektif)
Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan
Tanda (obyektif)
a. Kekuatan otot :
5
3
5
5
b. Kemampuan aktifitas : Aktivitas dibantu keluarga c. Tidak terjadi deformitas 9. Sistem Reproduksi
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
Klien berjenis kelamin perempuan 10. Sistem Persarafan
Gejala (Subyektif)
Klien mengeluh nyeri kepala
Tanda (obyektif) a. GCS E4V5M6 = 15 b. Nervus cranial N.I (olfaktorius) Tidak ada masalah penciuman N.II (optikus) Tidak ada gangguan penglihatan N.III (okulomotorius) Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah N.IV (troklearis) Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri N.V (Trigeminus) Tidak ada gangguan mengunyah N.VI (abdusen) Bola mata dapat menyudut N.VII (fasialis) Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa manis, asam, asin
N.VIII (auditoriusvestibularis) Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau jatuh, tidak ada gangguan bicara N.IX (glasovaringeal) Klien membedakan rasa pahit N.X (vagus) Tidak ada gangguan menelan N.XI (asesori) Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat N.XII (hipoglasus) Klien dapat menggerakkan lidah 11. Sistem Penglihatan
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif) a. Visus : mata kanan dan kiri 6/6 b. Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah c. Konjungtiva : anemis d. Pupil : peka terhadap cahaya e. Sclera : putih f. Penampilan bola mata : baik g. Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata, klien sering menguap
12. Sistem Pendengaran
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (Obyektif)
a. Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda peradangan b. Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran c. Membrane timpani : abu-abu
d. Fungsi pendengaran : baik
13. Sistem Pengecapan Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan Tanda (obyektif)
a. Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit b. Warna lidah putih 14. Sistem Penciuman Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan Tanda (obyektif)
Membedakan bau minyak kayu putih dan parfum F. DATA TAMBAHAN 1.
Pengkajian nyeri
P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh atau digerakkan. Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk. R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri S : Skala nyeri 8 T : Nyeri berlangsung terus-menerus 2.
Pola Aktivitas a.
Sebelum di RS
Klien dapat melakukan aktivitas sendiri b.
Selama di RS
Aktivitas dibantu keluarga 3.
Pola tidur dan istirahat a. Waktu
Sebelum di RS : 21.00-05.30
Lama tidur
: 8,5 jam
Kebiasaan pengantar tidur
: nonton TV
Kesulitan tidur
: tidak ada
b.
Selama di RS
Waktu
: 20.00-06.00
Lama tidur
: tiap 5-10 menit terbangun karena pusing dan takut mendengar teriakan pasien lain
Kebiasaan pengantar tidur
: tidak ada
Kesulitan tidur
: sulit tidur dikarenakan pusing dan takut mendengar teriakan pasien lain
G. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium tanggal 2 Desember 2007 Hematologi Hemoglobin
11,4
gr%
13,00 – 16,00
Hematokrit
34,3
%
40,00 – 54,00
Eritrosit
4,26
juta/ mmk
MCH
26,80
pg
27,00 – 32,00
MCV
80,60
fL
76,00 – 96,00
MCHC
33,20
g/dL
9,00 – 36,00
Leukosit
18,50
ribu/mmk
4,00 – 11,00
Trombosit
426
ribu/mmk
150,0 – 400,0
Glukosa sewaktu
131
mg/dl 80 – 110
Ureum
13
mg/dl 15 – 39
Creatinin
0,61
mg/dl 0,60 – 1,30
Natrium
140
mmol/L
136 - 145
Kalium
3,5
mmol/L
3,5 – 5,1
Chlorida
111
mmol/L
98 – 107
4,50 – 6,50
Kimia klinik
Elektrolit
Kalsium
2,37
mmol/L
2,12-2,52
2. CT Scan tanggal 2 Desember 2007 Tidak ada perdarahan 3. X- Foto Thorax tanggal 3 Desember 2007 COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta / klavikula 4. Terapi tanggal 3 Desember 2007 a. Infus RL 20 tetes/menit b. Parasetamol sirup 3xsendok takar c. Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v d. Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v e. Diet biasa H. ANALISA DATA No. 1.
2.
DATA FOKUS DS: - Klien mengatakan pusing dan nyeri pada tangan kiri dengan skala nyeri 8 DO: P: Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh atau digerakkan. Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk. R: Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri T: Nyeri berlangsung terus-menerus. - Klien tampak mringis menahan sakit. - Klien tampak hati- hati dalam melakukan setiap gerakan. TTV: TD: 110/70 mmHg RR: 24 x/menit Nadi: 104 x/menit Suhu 39,2oC DS: - Keluarga mengatakan dua hari ini klien panas tinggi. DO: - Suhu : 39,2oC, TD : 110/70 mmHg Nadi : 104 x/menit, RR : 24x/menit - Leukosit : 18,5 ribu/mmk - Klien berbicara kacau
ETIOLOGI
MASALAH
Trauma Jaringan
Gangguan rasa nyaman : nyeri
Proses Infeksi
Hipertermia
TTD
- Klien tampak gelisah DS: - Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri kepala. - Klien mengatakan sering terbangun dari tidur karena mendengar teriakan pasien lainnya. DO: - Klien tampak mengantuk - Mata merah - Terdapat kantung mata - Sering menguap DS: - Klien mengatakan seluruh badannya masih terasa sakit dan lemas. DO - Kekuatan otot 5 3 5 5
3.
4
- Nyeri - Situasi lingkungan
Perubahan pola tidur
Penurunan kekuatan otot.
Gangguan mobilitas fisik.
- Nyeri pada tangan kiri - ADL dibantu keluarga.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma jaringan 2. Hipertermia b.d proses infeksi 3. Perubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan. 4. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot. III.INTERVENSI KEPERAWATAN No. DP 1.
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
Setelah dilakukan 1. - Nyeri merupakan Teliti asuhan keperawatan pengalaman keluhan nyeri. selama tiga hari, subjektif dan harus Catat intensitas, nyeri hilang atau dijelaskan oleh karakteristik, terkontrol. individu. lokasi, lamanya, KH: Identifikasi faktor yang 1. karakteristik nyeri memperburuk dan Klien dan faktor yang meredakan. melaporkan nyeri berhubungan hilang atau merupkan satu hal terkontrol. yang amat penting 2. untuk memilih Klien intervensi yang menunjukkan cocok dan untuk postur rileks dan mengevaluasi mampu tidur. keefektifan sari
TTD.
terapi diberikan.
2.
yang
2.
- Merupakan Observasi indikator atau adanya tanda-tanda derajat nyeri yang nyeri non-verbal, tidak langsung. seperti gelisah, ekspresi wajah, menangis, mringis, perubahan frekuensi jantung atau pernapasan dan tekanan darah.
3.
- Menurunkan Berikan stimulasi lingkungan yang berlebihan yang tenang untuk dapat mengurangi istirahat. rasa nyeri.
4.
Berikan - Meningkatkan rasa kompres dingin nyaman dan pada kepala. menurunkan vasodilatasi.
5.
Gunakan - Memberikan pasien teknik relaksasi, sejumlah seperti napaspengendali nyeri napas panjang dan dan atau dapat visualisasi. menubah mekanisme sensasi nyeri dan mengubah persepsi nyeri.
6.
Anjurkan - Pemikiran negatif pasien untuk dapat menggunakan meningkatkan pernyataan positif , ketegangan yang seperti ”saya akan meningkatkan nyeri sembuh.” dan sakit kepala.
7.
- Menurunkan nyeri. Berikan analgesik, seperti asam mefenamat sesuai indikasi.
Setelah dilakukan 8. Pantau suhu - Suhu 38,9-41,1 oC asuhan keperawatan pasien. Perhatikan menunjukkan selama tiga hari, klien menggigil proses inferksi tidak mengalami /diaforesisi. akut. hipertemi. 9. Pantau suhu - Suhu ruangan atau
KH:
lingkungan, batasi atau tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi.
1. Suhu tubuh 36,537,5oC. 2. Tidak menggigil.
10. Berikan kompres.
11.
Berikan antipiretik.
3.
- Menurunkan demam. - Mengurangi demam.
Setalah dilakukan 1. Tentukan - Mengkaji perlunya asuhan keperawatan kebiasaan tidur dan selama tiga hari, klien biasanya dan mengidentifikasi dapat tidur nyenyak. perubahan yang intervensi yang KH: terjadi. tepat. 1. 2. Berikan atau - Meningkatkan Melaporkan letakkan beberapa kenyaman tidur dan perbaikan dalam barang milik dukungan pola istirahat. pribadi, misal fisiologis. 2. bantal, guling, Mengungkapkan boneka dsb. peningkatan rasa 3. Tingkatkan - Meningkatkan efek sejahtera dan regimen kenyaman relaksasi. sopan. sebelum tidur, misalnya masase, susu hangat. 4.
4.
jumlah selimut diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama tiga hari, klien tidak mengalami gangguan mobilitasi fisik. KH: 1.
Instruksikan - Membantu tindakan relaksasi. menginduksi tidur. 5. Kurangi - Memberikan situasi kebisingan dan kondusif untuk lampu. tidur. 6. Hindari - Tidur tidak mengganggu bila terganggu lebih mungkin (misal: menimbulkan rasa untuk obat atau segar dan klien terapi. mungkin tidak bisa kembali tidur setelah terbangun. 1. Periksa - Mengidentifikasi kembali kemungkinan kemampuan dan kerusakan secara keadaan secara fungsional dan fungsional pada memperngaruhi kerusakan yang pilih intervensi terjadi. yang akan dilakukan.
Kekuatan otot 2. Kaji ulang meningkat. derajat mobilitasi 2. oasien Klien dapat menggunakan membedakan skala APL sesuai ketergantungan (0toleransi. 4) 3. Melakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal. 4. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh pada bagian yang sakit.
3.
Berikan atau bantu melakukan latihan tentang gerak.
4.
Pertahankan linen tetap bersih, kering dan bebas dari kerutan.
5.
Anjurkan klien untuk melatih tangan kiri. 6. Berikan tindakan
- Skala 0. Pasien mampu mandiri. - Skala 1 Klien memerlukanbantua n atau peralatan mobilisasi yang minimal. - Skala 2 Memerlukan bantuan sedang atau diajarkan. - Skala 3 Memerlukan bantuan atau peralatan secara terus-menerus dan alat khusus. - Skala 4 Tergantung secara total pada permberi asuhan. Seseorang dalam skala 2 - 4 mempunyai resiko yang besar bahaya sehubungan dengan imobilisasi. - Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi atau posisi normal ekstremik dan menurunkan terjadinya vena statis - Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit serta menurunkan resiko terjadinya ekskoriasi kulit. - Stimulus vena return dan mencegah trombus vena. - Mencegah pasien cidera atau jatuh.
pengamanan atau pasang pengaman tempat tidur. 7. Anjurkan - Menngkatkan klien untuk tetap kesembuhan dan ikut serta dalam membentuk ADL sesuai kekuatan otot. dengan kemampuan.
IV.CATATAN KEPERAWATAN. No. DP
HARI/TGL/ JAM
2,4
07:30
4
07:35
1
09:00
1
09:30
1
09.45
1
10:00
2
11:00
IMPLEMENTASI
RESPON HASIL
SENIN, 3 DESEMBER 2007 dan - Linen bersih dan bebas kerutan. membersihkan linen atau Klien merasa lebih tempat tidur klien nyaman. 2. Memasang pengaman - Klien merasa tempat tidur. terlindungi. 3. Mengkaji ulang - Klien mengatakan riwayat nyeri. kepala sakit sekali, pusing terusmenerus. - Skala nyeri 8. - Tangan kiri sakit bila digerakkan. - Klien tampak merintih menahan sakit. 4. Mengajarkan klien - Klien mengatakan kepala masih sakit, teknik relaksasi napas pusing. dalam. - Klien masih tampak tegang menahan sakit. 5. Menganjurkan klien - Klien setuju untuk menumbuhkan semangat sembuh dalam hati. 6. Memberikan injeksi - Obat asam asam mefenamat 250 mg, mefenamat 250 mg injeksi cefotaxime 500 dan cefotaxime 500 mg mg masuk lewat selang infus/iv 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg, suhu: 39oC, nadi: 88 x/menit, RR: 22 x/menit.
1. Merapikan
TTD
2
11:10
2
11:15
4
11:20
4
11:30
4
11:45
4
12:00
3
12:05
3
12:10
3
12:15
4
12:20
2,4
07:30
8. Memberikan - Obat masuk. parasetamol 2 sendok takar 9. Meminta keluarga - Keluarga setuju. untuk memberikan - Klien dikompres kompres dan air minum dengan air biasa di yang banyak. leher dan ketiak. - Klien minum dua gelas air. 10. Mengkaji ulang - Tangan kiri sakit bila kemampuan fungsional diangkat. tangan kiri klien. 11. Mengkaji ulang - Klien termasuk derajat imobilitas pasien dalam kategori 2, dengan menggunakan yaitu memerlukan skala ketergantungan. bantuan sedang. 12. Membantu klien - Tangan kanan dan melakukan latihan rom kedua kaki mampu ROM aktif, yaitu fleksi dan ekstensi, meminta klien untuk tangan kiri tidak melakukan fleksi, mampu melakukan ekstensi. fleksi dan ekstensi. 13. Meminta klien untuk - Klien hanya sedikit mampu mengangkat melatih tangan kiri tangan kiri dengan cara mengangkat - Kien menolak untuk tangan kiri. melakukan lagi karen sakit. 14. Menganjurkan klien - Klien mengatakan untuk istirahat. tidak bisa tidur karena pusing dan suasana lingkungan ramai. - Mata merah, ada kantung mata, sering menguap 15. Menannyakan - Klien mengatakan kebiasaan tidur klien menonton tv dulu sebelum tidur. 16. Meletakkan bantal - Klien merasa kesayangan klien nyaman. didekatnya. 17. Menganjurkan klien - Kien dan keluarga dan keluarga untuk terus setuju. melatik tangan kiri klien
SELASA, 4 DESEMBER 2007 1. Merapikan membersihkan tempat tidur klien.
dan - Linen bersih linen bebas kerutan.
dan
4
07:40
3
07:45
1
08:00
4
08:15
1,3
10:00
2
11:30
4
12:00
2. Memasang pengaman - klien terlindungi. tempat tidur. 3. Menanyakan klien - Klien sudah bisa kualitas tidur semalam. tidur karena kemarin sore dibawakan tv kecil oleh keluarga hingga bisa tidur seperti kebiasaan klien di rumah. - Klien tampak senang. 4. Menanyakan klien - Klien mengatakan tantang sakit kepala dan masih pusing tetap pusingnya. sudah berkurang karena senang akan hiburan menonton tv sebelum tidur. - Klien mengatakan pasti sembuh. 5. Meminta klien utuk - Klien dapat mengangkat tangan kiri. mengangkat tangan kiri lebih tinggi dari hari kemarin. - Klien tampak merintih. - Keluarga mengatakan tiap waktu keluarga meminta klien untuk latihan, klien bersedia melakukan latihan. - Klien mengatakan tangan kirinya masih sakit. 6. Mlelakukan injeksi - Obat asam asam mefenamat 250 mg mefenamat 250 mg dan cefotaxime 500 mg dan cefotaxime masuk lewat selang infus. 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg, suhu: 37,7oC, nadi: 80 x/menit, RR: 22 x/menit. 8. Mengkaji ulang - Klien termasuk derajat imobilitas klien dalam kategori skala dengan menggunakan 1, memerlukan skala derajat bantuan minimal. ketergantungan. - Klien tampak mau
3
12:15
3
12:30
3
12.35
9. Memberikan susu hangat 10. Menganjurkan untuk tidur
klien klien -
11. Menganjurkan klien untuk banyak minum, minimal enam gelas air/hari.
makan sendiri. Klien tampak senang minum susu. Klien sudah tampak letih. Klien tidur. Klien setuju.
V. CATATAN PERKEMBANGAN NO. DP
HARI/TGL/ JAM
EVALUASI
SENIN, 3 DESEMBER 2007 Jam 13.00 1
S:
O:
A: P: 2
S: O:
A: P: 3
S: O: A: P:
4
S: O:
A: P:
- Klien mengatakan sakit kepala dan pusing terus-menerus - Klien mengatakan tangan kiri sakit bila digerakkan - Diberikan injeksi asam mefenamat 250 mg i.v - Wajah merintih. - TD: 110/170 mmHG, Nadi: 88 x/menit RR: 22 x/menit. Suhu: 39oC - Skala Nyeri 8 - Masalah belum teratasi. - Lanjutkan intervensi 1-7. - Keluarga mengatakan klien masih demam. - Klien dikompres air biasa di leher dan ketiak. - Klien diberi parasetaamol sirup 2 sendok takar. - Suhu klien 39oC - Masalah belum teratasi. - Lanjutkan intervensi 1-4 - Klien mengatakan tidak bisa tidur karena ramai dan pusing. - Mata merah - Sering menguap - Ada kantung mata - Masalah belum teratasi. - Lanjutkan intervensi 1-6. - Klien mengatakan tangan kiri dakit bila diangkat. - Klien dapat mengangkat tangan kiri sedikit. - Klien tampak kesakitan sewaktu mengangkat tangan kirinya. - Skala ketergantungan klien 2. - ADL dibantu keluarga. - Masalah belum teratasi. - Lanjutkan intervensi 1-7.
SELASA, 4 DESEMBER 2007 Jam 13.00 1
S:
- Klien mengatakan sakit kepala berkurang
TTD
O:
A: P: 2
S: O: A: P:
3
S: O:
A: P: 4
S: O:
A: P:
tetapi tangan kiri masih sakit bila digerakkan. - Skala nyeri 6 - Nyeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan nyeri dibagian tangan kiri masih dan bertambah bila digerakkan. - Klien tampak rileks. - Masalah teratasi sebagian - Observasi adanya tanda-tanda nyeri - Beri analgesik - Keluarga mengatakan panas sudah turun. - Suhu: 37.7oC - Klien tidak menggigil. - Masalah teratasi. Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien. - Klien mengatakan semalam dapat tidur nyenyak karena menonoton tv dahulu sebelum tidur. - Wajah klien tampak segar. - Mata klien tidak merah. - Tidak mengantuk. - Tidak ada kantuung mata. - Masalah teratasi. - Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien - Keluarga mengatakan klien sering melatih tangan kirinya. - Tangan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi dari sebelumnya. - Klien mau makan sendiri. - Kekuatan otot - Masalah belum teratasi. - Kaji ulang derajat imobilisasi klien. - Bantu latihan rentang gerak. - Anjurkan klien untuk melatih tangan kiri - Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam pemenuhan ADL sesuai toleransi.
