LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA RINGAN DI RSPA RS PAD D GATOT SOEBROTO
DISUSUN OLEH :
TRI PUSPITO WINARTI 1510721034
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA FAKULTAS ILMUILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS 201!
LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA RINGAN
A" ANAT ANATOMI OMI FISIO FISIOLOG LOGII K#$%& K'()$)
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau skin atau kulit, connective tissue atau tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea atau galea aponeurotika aponeurotika,, loose conective tissue atau tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium. dan pericranium. Sistem persarafan terdiri dari otak, medula spinalis, dan saraf perifer. Struktur-struktur Struktur-struktur ini bertanggung jaab untuk untuk kontrol dan koordinasi aktifitas sel tubu! melalui impuls-impuls elektrik. Perjalanan impuls-impuls tersebut melalui serat-serat saraf dan jaras-jaras se"ara langsung dan terus menerus. #esponnya seketika sebagai !asil dari peruba!an potensial elektrik, yang mentransmisikan sinyal-sinyal. Sistem saraf tersusun ole! berjuta-juta sel saraf yang mempunyai bentuk ber$ariasi. Sistern ini meliputi sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. %alam kegiatannya, saraf mempunyai !ubungan kerja seperti mata rantai &berurutan' antara reseptor dan efektor. #eseptor adala! satu atau sekelompok sel saraf dan sel lainnya yang berfungsi mengenali rangsangan tertentu yang berasal dari luar atau dari dalam tubu!. (fektor adala! sel atau organ yang meng!asilkan tanggapan ter!adap rangsangan. Saraf merupakan sistem koordinasi pada tubu! kita. Sistem saraf merupakan sistem kontrol tubu! yang memberita!ukan bagian-bagian tubu!. Sistem saraf adala! adala ! serangkaian organ yang kompleks dan bersambungan serta terdiri terutama dari jaringan saraf. Sistem persarafan merupakan sala! satu organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerjasama yang rapi dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubu!
LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA RINGAN
A" ANAT ANATOMI OMI FISIO FISIOLOG LOGII K#$%& K'()$)
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau skin atau kulit, connective tissue atau tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea atau galea aponeurotika aponeurotika,, loose conective tissue atau tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium. dan pericranium. Sistem persarafan terdiri dari otak, medula spinalis, dan saraf perifer. Struktur-struktur Struktur-struktur ini bertanggung jaab untuk untuk kontrol dan koordinasi aktifitas sel tubu! melalui impuls-impuls elektrik. Perjalanan impuls-impuls tersebut melalui serat-serat saraf dan jaras-jaras se"ara langsung dan terus menerus. #esponnya seketika sebagai !asil dari peruba!an potensial elektrik, yang mentransmisikan sinyal-sinyal. Sistem saraf tersusun ole! berjuta-juta sel saraf yang mempunyai bentuk ber$ariasi. Sistern ini meliputi sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. %alam kegiatannya, saraf mempunyai !ubungan kerja seperti mata rantai &berurutan' antara reseptor dan efektor. #eseptor adala! satu atau sekelompok sel saraf dan sel lainnya yang berfungsi mengenali rangsangan tertentu yang berasal dari luar atau dari dalam tubu!. (fektor adala! sel atau organ yang meng!asilkan tanggapan ter!adap rangsangan. Saraf merupakan sistem koordinasi pada tubu! kita. Sistem saraf merupakan sistem kontrol tubu! yang memberita!ukan bagian-bagian tubu!. Sistem saraf adala! adala ! serangkaian organ yang kompleks dan bersambungan serta terdiri terutama dari jaringan saraf. Sistem persarafan merupakan sala! satu organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerjasama yang rapi dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubu!
F#*+,% ,%,&'- ,).)/ )%&# )
*. +endet +endeteks eksii peruba! peruba!an an dan dan merasak merasakan an sensasi sensasi . +eng!antark +eng!antarkan an informas informasii dari satu tempat tempat ke tempat tempat yang yang lain. lain. . +engola! +engola! informasi informasi se!ingg se!inggaa dapat dapat digunak digunakan an segera atau menyimpann menyimpannya ya untuk masa mendatang se!ingga menjadi jelas artinya pada pikiran. )" O&)
%ibagi menjadi tiga bagian besar) serebrum, batang otak, serebelum terdapat tiga lapisan dalam otak yaitu) durameter, arak!noid dan pirameter. Durameter Lapisan paling luar, menutup otak dan mendulla spinalis,sifatn ya liar,tebal dan tidak elastis, berupa serabut dan berarna abu-abu. ika tekanan dirongga otak meningkalt, jaringan tertekan keara! tentarium atau berpinda! kebaa!, keadaan ini disebut !erniasi. Arakhoid +embran bagian tenga! yang bersifat tipis dan lembut, menyerupai sarang laba-laba, ole! itu disebut arak!noid, berarna puti! karena tidak dialairi dara!. Pada dinding arak!noid terdapat pleksus pleks us k!oroid yang bertanggung jaab memproduksi "airan serebrosfinal &"ss'. Pada usia deasa normal "ss diproduksi 5// ml ml per!ari, tetapi *5/ml diabsorbsi ole! $illi. 0illi 0illi mengabsorbsi mengabsorbsi "ss juga pada saat dara! masuk kedalam sisem &akibat trauma, pe"a!nya aneurisma, stroke dan lain-lain' dan yang yang mengakibatkan sumbatan. 1ila $illi arak!noid tersumbat dapat menyebabkan !idrosepalus. Piameter +embran yang paling dalam berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas kesetiap kesetiap lapisan daera! otak. 1 S'.'.#-
2erdiri dari dua !emisfer yaitu substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum yang terbentuk dari badan-badan badan-badan sel saraf memenu!i memenu!i kortek serebri, nukleus dan basal gang lia. Substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam dan terdiri dari sel-sel saraf yang meng!ubungkan bagian-gabian otak dengan yang yang lain. Sebagian besar !emisfer serebri &teten
sefalon' berisi jaringan sistem saraf pusat &ssp'. Area inila! yang mengontrol fungsi motorik tertinggi, yaitu ter!adap fungsi indi$idu dan intelegensia. Lobus serebrum antara lin lobus frontal yang terletak pada fossa anterior. Area ini mengontrol perilaku indi$idu, membuat keputusan, kepribadian dan mena!an diri. Lobus parietal &lobus sensori'. Area ini menginterprestasikan sensasi, sensasi rasa yang tidak berpengaru! adala! bau. Lobus parietal mengatur indi$idu maupun mengeta!ui posisi dan letak bagian tubu!nya. Lobus temporal berfungsi mengintegrasikan sensasi ke"ap, bau dan pendengaran, ingatan jangka pendek sangat ber!ubungan dengan daera! ini. Lobus aksipital terletak pada lobus posterior !emisfer serebri. 1agian ini bertanggung jaab mengintepretasikan pengli!atan D%'* ,'/)$*
3osa bagian tenga! atau dien sefalon berisi talamus, !ipotalamus dan kelenjar !ipofisis. *' 2alamus berada pada sala! satu sisi pada sepertiga $entrikel dan aktifitas primernya sebagai pusat penyambung sensasi bau yang diterima semua impus memori, sensasi dan nyeri melalui bagian ini. ' 4ipotalamus berfungsi mengontrol dan mengatur sistem syaraf autonom. +emperta!ankan keseimbangan "airan, memperta!ankan pengaturan su!u tubu! melalui peningkatan $asokontruksi atau $asodilatasi dan mempengaru!i sekresi !oronal dengan kelenjar !ipofisis, sebagai pusat lapar, mengontrol berat badan, mengatur tidur, tekanan dara!, perilaku agresif dan seksual dan respon emosional &malu, mara!, depresi, panik dan takut'. ' Kelenjar !ipofisis 4ipofisis lobus anterior memproduksi !ormon pertumbu!an, !ormon adrenakortikatropil &A"t!', prolaktin, !ormon perangsang tiroid &2S4', 4ormon folikel &3S4' dan luteiniing !ormon &L4'. Lobus posterior berisi !ormon antidiuretik &A%4' yang mengatur sekresi dan retensi "airan pada ginjal. %ua syndrom yang sering mun"ul di!ubungkan dengan abnormalitas A%4 adala! diabetes insipidus &%6' dan syndrom ketidak tepatan A%4 &S6A%4'
Serabut syaraf dari semua bagian korteks membentuk bundel yang padat yang disebut kapsul internal masuk pons dan medulla dengan masingmasing bundel se"ara bersamaan menyilang ke posisi yang berlaanan. 1eberapa akson-akson ini membuat !ubungan dengan akson-akson dari serebelum, basal ganglia, talamus dan !ipotalamus, beberapa akson lain menyambung dengan sel-sel syaraf otak. Serabut-serabut syaraf lain dari korteks dan pusat subkortikal melalui saluran pons dan medulla menuju medulla spinalis. 2 B)&)*+ &)
2erdiri dari otak tenga!, pons dan medulla oblongata, otak tenga! meng!ubungkan pons dan serebelum dengan !emisfer serebelum. 1agian ini berisi jalur sensorik dan morotik dan sebagai pusat refleks pendengaran dan pengli!atan. Pons terletak di depan serebelum antara otak tenga! dan medulla dan merupakan jembatan antara bagian serebelum, dan juga antara medulla dan serebelum. Pons berisis jaras sensorik dan motorik. +edulla oblongata meneruskan serabut-serbaut motorik dari otak ke medulla spinalis dan serabur-serabut sensorik dari medulla spinalis ke otak. Pons berisi pusat-pusat terpenting dalam mengontrol jantung, pernapasan dan tekanan dara! dan sebagai asal usul saraf otak kelima sampai kedelapan. 3 S'.''$#-
2erletak pada fossa pasterior dan terpisa! dari !emisfer serebral, lipatan durameter nentorium serebelum. Serebelum mempunyai dua aksi yaitu merangsang dan meng!ambat dan tanggung jaab yang luas ter!adap koordinasi dan getaran !alus. %itamba! mengontrol getaran yang benar, keseimbangan, posisi dan mengintegrasikan input sensorik.
" S%.#$),% ,'.'.)$
7tak memerlukan aliran dara! sekitar 85/ mL9mnt agar dapat berfungsi penu!. Artei dan "abangnya di dalam otak menerima suplai dara! dari arteri karotis interna kanan dan kiri, pembulu! arteri karotis memasuki "ranium dibagian anterior pada setiap sisinya melalui basis kranii, kemudian ber"abang membentuk arteri serebri anterior dan media yang menyuplai bagian anterior dan medial !emisfer serebri. 1agian posterior !emisfer serenri yang meliputi lobus oksipitalis, batang otak dan serebrum mendapat supali dara! dari dua bua! arteri $ertebralis yang memasuki foramen magnum untuk membentuk arteri basalis. Arteri basalis ini, kemudian ber"abang membentuk dua bua! arteri serebri posterior. Arteri komunikan anterior dan posterior bergabung dengan dua sirkulasiini membentuk lingkaran pembulu! dara! yang disebut siklus ilisi. Siklus ini memungkinkan pembentukan sirkulasi kolaterar jika terjadi okulasi pembulu! dara! serebral. Autoregulasi didalam arteriola serebral memungkinkan distribusi aliran dara! regional yang tepat pada bagian daera! otak. %rainase darera! $ena terjadi se"ara langsung dari jaringan otak melalui pembulu! $ena ke dalam sinus $enosus yang berada diantara dua lapisan durameter, selanjutnya mengalirkan dara! $ena ke $ena jugularis eksterna. " C)%.)* S'.'.,(%*)$
+erupakan "airan bersi! dan tidak berarna dengan berat jenis *,//8. diproduksi didalam pleksus koroid pada $entrikel lateral ketiga dan keempat. Sistem $entrikular dan subarak!noid mengandung kira-kira *5/ ml air, *5 sampai 5 ml dari CSS. 2erdapat di masing-masing $entikel lateral. CSS mengandung protein, glukosa dan klorida, juga mengandung immunoglobulin. Se"ara normal CSS mempunyai sedikit sel-sel dara! puti! dan tidak mengandung sel dara! mera!. 6" M'6#$$) S(%*)$%,
Peng!ubung otak dan saraf perifer, seperti kulit dan otot. Panjangnya rata-rata :5 "m dan menipis pada jari-jari. Saraf-saraf Spinal medula Spinalis, tersusun dari segmen yaitu 8 segmen
Ser$ikal , * segmen 2orakal, 5 Lumbal, 5 Sakral dan 5 segmen koksigeus. +edula Spinalis, mempunyai * pasang saraf spinal. Kolumna $ertebra melindung medula Spinalis, memungkinkan gerakan kepala dan tungkai, dan menstabilkan struktur tulang untuk ambulasi. 0ertebra terpisa! ole! potongan-potongan ke"uali ser$ikal pertama dan kedua, sakral dan tulang belakang koksigius. 3ungsi sumsum tulang belakang adala! ) *. Peng!ubung impuls dari dan ke otak . +emungkinkan jalan terpendek pada gerak refleks . 7rgan ini mengurus persyarafan tubu!, anggota badan dan bagian kepala '" J).), V%,#)$
Serabut-serabut yang ber!ubungan dengan saraf optik berak!ir pada pangkal masing-masing !emisfer. Sel-sel penerima ini bertanggunga jaab ter!adap pengli!atan. Pengkajian pengli!atan pasien dilakukan melalui uji ketajaman pengli!atan dengan menggunakan kartu snellen dan "ara biasa dengan memba"a koran. Pengli!atan pasien !arus diperiksa dengan dan tanpa koreksi lenda. /" S).)/ M&.% A&), 6)* B))8
Setiap serabut otot yang mengatur gerakan disadari melalui dua kombinasi sel-sel syaraf. Sala! satunya terdapat pada kortek motorik, serabutserabutnya berada tepat pada traktus. Piramida atau penyilangan traktus piramida, dan serat lainnya berjalan menuju otot. ang pertama disebut sebagia neuron motorik atas &upper motor neuron <=+>?' dan yang terak!ir disebut sebagai neuron motorik baa! &loer motor neuron &L+>''. Setiap syaraf motorik yang menggerakkan setiap otot merupakan komposisi gabungan ribuan saraf-saraf motorik baa!. aras motorik dari otak ke medulla spinalis dan juga dari sereberum ke batang otak dibentuk ole! &=+>'. =+> mulai di dalam korteks pada sisi yang berlaanan di otak, menurun melalui kapsul internal, menyilang ke sisi berlaanan di dalam batang otak. +enurun melalui trakrus kartikospinal dan ujungnya berak!ir pada sinaps L+>.
=+> seluru!nya berada dalam sistem syaraf pusat &ssp'. L+> menerima impuls di bagian ujung posterior dan berjalan menuju sambungan mioneural. 1erbeda dengan =+>, L+> berak!ir didalam otot. Ciri-"iri klinik pada lesi di =+> dan L+> dibi"arakan pada bagian sebelumnya yang terdapat dalam tabel berikut ) Akibat lesi >euron +otor Atas &=+>' $ersus >euron +otor 1aa! &L+>' LESI UMN Ke!ilangan kontrol $olunter
LESI LMN Ke!ilangan kontrol $olunter
Peningkatan tonus otot
Penurunan tonus otot
Spastisitas otot
Paralisis flaksid otot
2idak ada atrofi otot
Atrofi otot
#efleks !ipertaktif dan abnormal
2idak ada 9 penurunan refleks
ika =+> rusak atau !an"ur sering menyebabkan stroke, paralisis &ke!ilangan gerakan yann disadari' karena pengaru! !ambatan dari =+> utu! pada keadaan ini mengalami kerusakan, gerakan refleks &tidak disadari' tidak di!ambat. Akibat otot tidak atrofi atau menjadi lumpu!, tetapi sebaliknya tetap lebi! tegang se"ara permanen daripada normal dan menunjukkan paralisis spastik. Akibat dari rusaknya L+> adala! otot menjadi lumpu! dan orang tersebut tidak mampu menggerakkan otot. Paralisis flaksid &kelumpu!an dan atrofi' pada otot-otot adala! tanda spesifik pada penyakit L+> +" K*&.$ M&. E,&.)(%.)-%6)$
@erakan gerakan otot yang !alus, tepat dan kuat pada orang normal diakibatkan ole! pengaru! serebelum dan basal ganglia. %istinesia akibat adanya "edera pada intrakranial atau beberapa tipe perluasan massa &mis) !emoragi, abses atau tumor' dapat menyebabkan ke!ilangan tonus otot, lema! dan kelela!an pasien terli!at de"orti"ate, de"erebrate atau tubu! flaksid, terutama pada trauma serebri. 8" S%,&'- S).)/ A#&*-%
Kontraksi otot-otot yang tidak di baa! kontrol kesadaran, seperti otot jantung, sekresi semua digesti dan kelenjar keringat dan akti$itas organ-organ
endokrin dikontrol ole! sebagian besar komponen sistem saraf yang dikenal sebagai sistem syaraf autonom &SSA'. SSA berpusat pada serebelum dan basal ganglia. Keunikan dari sistem ini adala! ) pertama SSA mempengaru!i pengaturan dimana sel-selnya tidak bersifat indi$udial tetapi meluas pada sebagian besar jaringan dan seluru! organ. Kedua respon yang mun"ul tidak "epat tetapi !anya setela! periode yang lambat. #espon ini bersifat terus-menerus dengan jangka aktu yang panjang, yang tidak dimiliki ole! respon neurologik lainnya. Conto!nya ) pembulu! dara! dan isi rongga perut.
B" P'*+'.&%)* C'6'.) K'()$)
Cidera kepala adala! kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi se"ara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi &Syl$ia Anderson Pri"e, *B5' Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, otak, "edera paling sering dan merupakan penyakit neuroligist yang serius diantara penyakit neurologist dan merupakan proporsi epodemik sebagai !asil ke"elakaan jalan raya. &1runer D Suddart, //' Cedera kepala adala! "edera neurologik yang diakibatkan ole! suatu benda atau serpi!an tulang yang menembus atau merobek suatu jaringan otak ole! pengaru! suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke dalam otak dan ak!irnya ole! efek per"epatan, perlambatan pada otak yang terbatas pada kompartemen yang kaku.&Pri"e. . Eilson, //F' Cedera kepala atau &"edera otak' adala! gangguan fungsi otak normal karena trauma &trauma tumpul atau trauma tusuk' &Sandra. +. >ettima, //' Cedera kepala merupakan sala! satu penyebab kematian dan ke"atatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian terjadi akibat ke"elakaan lalulintas. &Arif +ansjoer, dkk. *BBB' Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, per"epatan dan perlambatan &a""elerasi - de"elerasi ' yang merupakan peruba!an bentuk dipengaru!i ole! peruba!an peningkatan pada per"epatan faktor dan penurunan ke"epatan, serta
notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga ole! otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pen"ega!an. &!ttp99.staron"ology.' adi dapat disimpulkan ba!a "edera kepala merupakan suatu "edera atau trauma pada kulit kepala, tengkorak, otak yang diakibatkan ole! suatu benda atau serpi!an tulang yang menembus atau merobek suatu jaringan otak, merupakan penyakit neuroligis yang seirus diantara penyakit neurologis karena menyebabkan kematian 9 ke"a"atan terutama pada kelompok usia produktif.
C" E&%$+%
a. 2rauma ole! benda tajam +enyebabkan "edera setempat, seperti luka tembus peluru, pisau. b. 2rauma ole! benda tumpul Conto! ) Pukulan, tabrakan mobil, terjatu!, "edera saat berola! raga, dan lain-lain yang dapat menyebabkan "edera menyeluru! &difus'. Kerusakan terjadi ketika energi atau kekuatan diteruskan ke substansi otak. (nergi diserap ole! lapisan pelindung yaitu rambut, kulit, kepala, tengkorak dn otak.
D" K$),%/%),% '6'.) '()$)
Klasifikasi "edera kepala dapat dibagi menjadi , yaitu ) a. +enurut jenis luka atau "edera *' Cedera kepala terbuka 2rauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak ' Cedera kepala tertutup %apat disamakan pada pasien dengan gagar otak ringan dengan edema serebral yang luas b. +enurut berat ringannya berdasarkan @CS &@aslo Coma S"ale' *' Cedera kepala ringan &CK#' @CS * *5, dapat terjadi ke!ilangan kesadaran & pingsan ' kurang dari / menit atau mengalami amnesia retrograde. 2idak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio "erebral maupun !ematoma ' Cedera kepala sedang) &CKS'
@CS B *, ke!ilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebi! dari / menit tetapi kurang dari : jam. %apat mengalami fraktur tengkorak.
' Cedera kepala berat &CK1' @CS lebi! ke"il atau sama dengan , ke!ilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebi! dari : jam. %apat mengalami kontusio "erebral, laserasi atau !ematoma intra"ranial. ". +enurut aktif tidaknya kepala *' Akselerasi Kepala diam, benda aktif mendekati kepala benda ' %eselerasi Kepala aktif mendekati kepala benda
E" MANIFESTASI KLINIS 1erdasarkan letak perdara!an tanda dan gejalanya sebagi berikut )
a. (pidural !ematoma Perdara!an di ruang epidural diantara tulang tengkorak dan durameter. 2erdapat pengumpulan dara! diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pe"a!nya pembulu! dara! atau "abang-"abang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembulu! dara! ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berba!aya. %apat terjadi dalam beberapa jam sampai * !ari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. @ejala-gejala yang terjadi ) *' Penurunan kesadaran ' >yeri kepala
F' Pernapasan dalam "epat kemudian dangkal irregular
' +unta!
8' Penurunan nadi
:' 4emaparesis
' Peningkatan su!u
5' %ilatasi pupil ipsilateral b. Subdural !ematoma ".
Perdara!an di ruang subdural antara durameter dengan araknoid.
2erkumpulnya dara! antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. 2erjadi akibat pe"a!nya pembulu! dara! $ena9jembatan $ena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdara!an lambat dan sedikit.
Periode akut terjadi dalam : jam !ari atau minggu dan kronik dapat terjadi dalam minggu atau beberapa bulan. d. @ejala yang terjadi yaitu ) *' >yeri kepala
5' 1erpikir lambat
' 1ingung
F' Kejang
' +engantuk
8' 7dem perut
:' +enarik diri e. Subaraknoid !ematoma f.
Perdara!an di ruang subaraknoid antara araknoid dengan
piameter. Perdara!an didalam rongga subara"!noid akibat robeknya pembulu! dara! dan permukaan otak, !ampir selalu ada pada "edera kepala yang !ebat. g. @ejala yang terjadi yaitu ) *' >yeri ' Penurunan kesadaran ' 4emiparese :' %ilatasi pupil ipsilateral 5' Kaku kuduk !. 4ematoma intraserebral i.
Perdara!an pada jangka otak karena pe"a!nya pembulu! dara! arteri,
kapiler, $ena. @ejala yang terjadi yaitu ) *' >yeri kepala ' Penurunan kesadaran ' Peruba!an tanda-tanda $ital :' %ilatasi pupil j. F" PATHOFISOLOGI k. C(%(#A K(PALA #6>@A> l.
Cedera kulit kepala m.
Karena bagian ini banyak mengandung pembulu! dara!, kulit
kepala berdara! bila mengalami "edera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial. 2rauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau a$ulsi.
n. o. p. C(%(#A K(PALA S(%A>@ G. 3raktur tengkorak r. 3raktur tengkorak adala! rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan ole! trauma. 6ni dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. 3raktur tengkorak diklasifikasikan terbuka9tertutup. 1ila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. 3raktur kuba! kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar H, fraktur dasar tengkorak "enderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tenga! telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan !emorragi dari !idung, faring atau telinga dan dara! terli!at di baa! konjungti$a. 3raktur dasar tengkorak di"urigai ketika CSS keluar dari telinga dan !idung. s.
Cidera otak t. Kejadian "edera I +inor I dapat menyebabkan kerusakan otak
bermakna. 7tak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna sel-sel "erebral membutu!kan supalai dara! terus menerus untuk memperole! makanan. Kerusakan otak tidak dapat puli! dan selsel mati dapat diakibatkan karena dara! yang mengalir tanpa !enti !anya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi. u. $. C(%(#A K(PALA 1(#A2 " Komosio
J.
Komosio "erebral setela! "edera kepala adala! ke!ilangan fase
neuologik sementara tanpa kerusakan struktur. ika jaringan otak dan lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang ane! dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi. y. Kontusio .Kontusio "erebral merupakan CK1, dimana otak mengalami memar dan kemungkinan adanya daera! !emoragi. Pasien berada pada periode tidak
sadarkan diri. Pasien terbaring ke!ilangan gerakan, denyut nadi lema!, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pu"at. aa. 4emoragi "ranial ab.
4ematoma & pengumpulan dara! ' yang terjadi dalam tubu!
kranial adala! akibat paling serius dari "edera kepala. Ada ma"am !ematoma ) *. 4ematoma (pidural &!ematoma (kstradural' a". Setela! terjadi "edera kepala, dara! berkumpul di dalam ruang epidural &ekstradural' diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tenga! putus atau rusak &laserasi', dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak daera! frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal, !emoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak. . 4ematoma Subdural ad. 4ematoma subdural adala! pengumpulan dara! diantara dura dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi ole! "airan. 4emoragi sub dural lebi! sering terjadi pada $ena dan merupakan akibat putusnya pembulu! dara! ke"il yang menjembatani ruang subdural. 4ematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran pembulu! dara! yang terkena dan jumla! perdara!an yang ada. 4ematoma subdural akut) di!ubungkan dengan "edera kepala mayor yang meliputi kkontusio atau laserasi. 4ematoma subdural subakut) sekrela kontusio sedikit berat dan di"urigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setela! trauma kepala. 4ematoma subdural kronik) dapat terjadi karena "edera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia "enderung mengalami "edera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan. . 4emoragi 6ntra "erebral dan !ematoma ae. 4ematoma intra"erebral adala! perdara!an ke dalam substansi otak. 4emoragi ini biasanya terjadi pada "edera kepala dimana tekanan mendesak kepala sampai daera! ke"il. 4emoragi in didalam menyebabkan degenerasi dan ruptur pembulu! dara!, ruptur kantong aneorima $as"uler, tumor infra"amal, penyebab sistemik gangguan perdara!an.
af. ag. a!. G" KOMPLIKASI
*.
4erniasi otak ) akibat dari edema dan peningkatan 26K
.
4idrosefalus ) akibat peningkatan akumulasi "airan serebrospinal
.
6nfeksi ) terjadi pada "edera kepala terbuka
:.
S6A%4 ) terjadi bila lesi mengenai !ipotalamus ai. H" PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. C2-S"an ) untuk menentukan tempat luka atau jejas, menge$aluasi gangguan strukrutal b. +#6 ) mengidentifikasi kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi ". H-#ay ) mendeteksi dan mengidentifikasi fraktur d. A@P ) menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan sirkulasi e. Cerebral Anglograp!y ) menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdara!an, trauma. f.
Lumbal fungsi ) untuk menentukan ada atau tidaknya dara! dalam CSS.
g. Analisa @as %ara!) medeteksi $entilasi atau masala! pernapasan &oksigenasi' jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. !. (lektrolit) untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. i.
((@ ) untuk memperli!atkan keadaan atau berkembangnya gelombang patologis.
j.
1A(# &1rain Auditory ($oked #espon' ) menentukan fungsi korteks dan batang otak.
k. P(2 &Positron (mission 2omograp!y' ) menunjukkan peruba!an akti$itas metabolisme pada otak. l.
Pemeriksaan toksikologi ) mendeteksi obat yang mungkin bertanggungjaab ter!adap penurunan kesadaran. aj.
I" PENATALAKSANAAN
ak. Semua terapi diara!kan untuk memperta!ankan !emastatis otak dan men"ega! kerusakan otak sekunder. 2indakan ini men"akup stabilisasi kardio$askuler dan fungsi pernafasan untuk memperta!ankan perfusi serebral adekuat. 4emoragi terkontrol, !ipo$otemia diperbaiki, dan nilai - nilai gas dara! diperta!ankan pada nilai yang diinginkan. )" P'6-)* R',#,%&),% 6)* P'*%$)%)* A)$
*' +enilai jalas nafas ) 1ersi!kan jalas nafas dari debris atau munta!an, lepaskan gigi palsu, perta!ankan tulang ser$ikal segaris dengan badan memasang kolar ser$ikal, pasang guedel bila ditolerir, jika pasien "edera orofasial mengganggu jalan nafas, maka pasien !arus diintubasi. ' +enilai pernafasan ) tentukan apaka! pasien bernafas spontan atau tidak. ika tidak beri oksigen melalui masker oksigen. ika pasien bernafas spontan, selidiki dan atasi "edera dada berat seperti pneumotorak. Pasang oksimetri nadi jika tersedia dengan tujuan menjaga saturasi oksigen minimun B5. ' +enilai sirkulasi ) otak yang rusak tidak mentolerir !ipotensi. 4entikan semua perdara!an dengan menekan arterinya, per!atikan se"ara k!usus adanya "edera intraabdomen atau dada, ukur dan "atat frekuensi denyut jantung dan tekanan dara!, pasang alat pemantau dan (K@. Pasang jalur intra$ena yang besar, ambil dara! $ena untuk meperiksaan dara! perifer lengkap, ureum, elektrolit, glutosa dan analisa gas dara! arteri. :' +enilai tingkat kesadaran ) a' Cedera kepala ringan &@CS*-*5' b' Cedera kepala sedang &@CS B-*' "' Cedera kepala berat &@CS -' " M'*+*&.$ TIK ()6) '6'.) '()$) :
*' 2inggikan kepala tempat tidur sampai / derajat ' Perta!ankan kepala dan le!er pasien dalam kesejajaran sentral &tidak memutar'. ' +emberikan medikasi yang diserarkan untuk menurunkan 26K &misal ) diuretik, kortikosteroid' :' +emperta!ankan su!u tubu! normal
5' 4iper$entilasi pasien pada $entilasi mekanik ) memberikan 7 F' +emperta!ankan pembatasan "airan 8' +emberikan sedasi untuk menurunkan kebutu!an metabolik " G$),+ C-) S)$' 9GCS
*' +embuka mata &(' al.
: ) spontan atau membuka mata spontan.
am.
) ter!adap rangsang suara atau membuka mata bila dipanggil
atau diperinta!. an.
) ter!adap rangsang nyeri membuka mata bila ada tekanan pada
jari. ao.
* ) tidak ada atau mata tidak membuka ter!adap rangsang apapun.
ap. aG. ' #espon $erbal &0' ar. 5 ) orientasi baik ) dapat ber"akap-"akap, mengeta!ui siapa dirinya, dimana berada, bulan dan ta!un. as.
: ) bingung ) dapat ber"akap-"akap, tetapi ada disorientasi.
at. ) kata-kata yang diu"apkan tidak tepat ) per"akapan tidak dapat berta!an, susunan kata-kata ka"au atau tidak tepat. au. ) tidak dapat dimengerti atau mengeluarkan suara &msl ) merinti!' tetapi tidak ada kata - kata yang dapat dikenal. a$.
* ) tidak ada ) tidak mengeluarkan kata-kata.
' #espon motorik &+' a.
F ) mematu!i perinta! misal angkat tangan
aJ. 5 ) melokalisasi nyeri ) tidak mematu!i perinta! tetapi berusa!a menunjukkan nyeri dan meng!ilangkan nyeri tersebut ay. : ) reaksi fleksi ) lengan fleksi bila diberikan rangsang nyeri dan tanpa posisi fleksi abnormal a. ) fleksi abnormal ter!adap nyeri ) lengan fleksi disiku dan pronasi tangan mengepal &postur dekortitasi' ba. ) ekstensi abnormal ter!adap nyeri ) ekstensi lengan disiku, lengan biasanya adduksi dan ba!u berotasi ke dalam &postur deserebrasi'
bb.
* ) tidak ada ) tidak ada respon ter!adap nyeri ) flaksid.
6" P'-'.%,))* ,%,&'- -&.%
b". +en"akup pengkajian pada ukuran otot , tonus atot, kekuatan otot, koordinasi dan keseimbangan. Pasien diintruksikan untuk berjalan menyilang di dalam ruangan , sementara pengkaji men"atat postur dan gaya berjalan. Li!at keadaan ototnya, dan bila perlu lakukan palpasi untuk meli!at ukuran dan keadaan simetris. Keadaan atrofi atau gerakan tidak beraturan &tremor' perlu di"atat. 2onus otot die$aluasi dengan palpasi yaitu dengan berbagai $ariasi pada saat otot istira!at dan selama gerakan pasif. Perta!ankan seuru! gerakan tetap di"atat dan didokumentasikan . keadaan tonus yang tidak normal men"akup spastisitas &kejang', rigititas &kaku atau fleksiditas'. 1 K'#)&)* &&
bd.
Kekuatan otot diuji melalui pengkajian kemampuan pasien untuk
melakukan fleksi dan ekstremitas sambil dilakukan pena!anan. 1eberapa dokter mempunyai lima angka untuk menilai ukuran kekuatan otot. >ilai 5 adala! indikasi ter!adap kekuatan konstraksi maksimal, nilai : untuk kekuatan sedang, nilai indikasi kekuatan !anya "ukup untuk mengatasi kekuatan gra$itasi, nilai menunjukkan kemampuan untuk menggerakkan tapi tidak dapat mengatasi kekuatan gra$itasi, nilai * mengindikasikan kekuatan kontraksiminimal, dan / mengindikasikan ketidakmampuan sama sekali dalam melakukan kontraksi. 2 K','%-)*+)* 6)* .6%*),%
be. Pengaru! serebelum pada sistem motorik terlia!t pada kontrol keseimbangan dan koordiasi. Koordinasi tangan dan ekstremitas atas dikaji dengan "ara meminta pasien melakukan gerakan "epat, berselangseling dan ini manunjuk satu titik ke titik lain. Pertama pasien diminta untuk menepukkan tangan ke pa!a se"epat mungkin , masing-masing tagan diuji se"ara terpisa!. Kemudian pasien diinstruksikan untuk membalikkan tangan dari posisi telentang ke posisi telungkup dengan gerakan "epat. Selanjutnya pasien diperinta!kan untuk menyenyu!
masing-masing jari dengan ibu jarise"ara berurutan."atat setiap gerakan "epat, simetris dan derajat kesulitan. bf.
2es #omberg dilakukan dengan menginstruksikan pasien
berdiri dengan menggunakan satu kali dengan tangan diturunkan pada sisi yang sama, sementara kaki yang satu diangkat dan tangan yang satunya dinaikkan ke atas. '" P'-'.%,))* ,).)/ .)*%)$
6. Saraf olfaktorius. bg.
Sensasi ter!adap bau-bauan.
b!.
Pemeriksaan dilakukan dengan mata tertutup, pasien
diperinta!kan mengeidentifikasikan bau yang suda! dikenal & kopi, tembakau'. +asing-masing lubang !idung di uji se"ara terpisa!. 66. Saraf optikus bi.
Ketajam pengli!atan
bj.
Pemeriksaan dengan kartu snellen, lapang pandang, pemeriksaan
oftalmoskopi. bk. 666, 60, 06 &7kulomotorius, 2raklear, abdusen' bl.
3ungsi saraf kranal 666, 60, dan 06 dalam pengaturan gerakan-
gerakan mata ) bm.
Syaraf kranial 666 turut dalam pengaturan gerakan kelopak mata,
kontrol otot pada pupil dan otot siliaris dengan mengontrol akomodasi pupil. bn.
Pemeriksaan ) kaji rotasi akular, mengkonjugasikan gerakan
nistagmus, kaji reflek pupil dan periksa kelopam mata ter!adap adanya ptosis 0. &2rigeminal' *' Sensasi pada aja! bo.
Pemeriksaan ) anjurkan pasien menutup kedua mata,
sentu!kan kapas pada da!i, pipi dan dagu, bandingkan kedua sisi yang berlaanan. Sensiti$itas ter!adap nyeri daera! permukaan diuji dengan menggunakan benda run"ing dan diak!iri dengan spatel lida!
yang tumpul, lakukan pengkajian dengan benda tajam dan tumpul se"ara bergantian. ' #efleks kornea bp.
Pemeriksaan ) pada saat pasien meli!at ke atas, lakukan
sentu!an ringan dengan sebua! gumpalan kapas ke"il di daera! temporal masing masing kornea, bila terjadi kedipan mata keluarnya air mata adala! respons yang normal. bG. br. ' +engunya! bs.
Pegang daera! ra!ang pasien dan rasakan gerakan dari sisi
ke sisi.Palpasi otot maseter dan temporal, apaka! kekuatannya sama atau tidak sama. 066.
&3asial' bt.
@erakan otot aja!, ekspresi aja!, sekresi air mata dan luda!.
bu.
7bser$asi simetrisitas gerakan aja! saat ) tersenyum, bersiul,
mengangkat alis, mengerutkan da!i, saat menutup mata rapat-rapat. b$.
#asa ke"ap ) dua pertiga anterior lida!.
b.
Pasien mengekstensikan lida!, kemampuan lida! membedakan
rasa gula dan garam. 0666.
0estibulokoklear &auditorius' bJ.
Keseimbangan dan pendengaran
by.
Pemeriksaan ) uji bisikan suara 9 bunyi detak jam, uji untuk
lateralisasi &eber', uji untuk konduksi udara dan tulang &#inne'. 6H. @losofaringeus b.
#asa ke"ap ) sepertiga lida! bagian pasterior.
H. 0agus "a.
Konstraksi faring dengan tekan spatel lida! pada lida! posterior,
atau menstimulasi faring posterior untuk menimbulkan refleks menelan. "b.
@erakan simetris dari pita suara, gerakan simetris palatum mole
minta pasien mengatakan a!, obser$asi ter!adap peninggia o$ula simetris dan palatum mole.
H6. Aksesorius spinal "".
@erakan otot sternokleidomastoid dan trapeius
"d.
Palpasi dan "atat kekuatan otot trapeius pada saat pasien
mengangkat ba!u sambil dilakukan penekanan. "e.
Palpasi dan "atat kekuatan otot sternokleidomastoid pasien saat
memutar kepala sambil dilakukan pena!anan dengan tangan penguji ke ara! yang berlaanan. "f. "g. "!. H66. 4ipoglosus "i.
@erakan lida!
"j.
1ila pasien menjulurkan lida! keluar, terdapat de$lasi atau
tremor. Kekuatan lida! dikaji dengan "ara pasien menjulurkan lida! dan menggerakkan ke kiri atau kanan sambil diberi ta!anan. "k.
-"
ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA *"
A" PENGKAJIAN
"o.
%ata fokus yang perlu dikaji)
a. #iayat kese!atan meliputi) kelu!an utama, kapan "idera terjadi, penyebab "idera, riayat tak sadar, amnesia, riayat kese!atan yang lalu, dan riayat b.
kese!atan keluarga. Pemeriksaan fsik *' Keadaan umum ' Pemeriksaan persistem a' Sistem persepsi dan sensori &pemeriksaan pan"a indera) pengli!atan, pendengaran, pen"iuman, penge"ap, dan perasa' b' Sistem persarafan &tingkat kesadaran9 nilai @CS, reflek bi"ara, pupil, orientasi aktu dan tempat' "' Sistem pernafasan &nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas' d' Sistem kardio$askuler &nilai 2%, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi' e' Sistem gastrointestinal &nilai kemampuan menelan, nafsu makan9 minum,
-"
ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA *"
A" PENGKAJIAN
"o.
%ata fokus yang perlu dikaji)
a. #iayat kese!atan meliputi) kelu!an utama, kapan "idera terjadi, penyebab "idera, riayat tak sadar, amnesia, riayat kese!atan yang lalu, dan riayat b.
kese!atan keluarga. Pemeriksaan fsik *' Keadaan umum ' Pemeriksaan persistem a' Sistem persepsi dan sensori &pemeriksaan pan"a indera) pengli!atan, pendengaran, pen"iuman, penge"ap, dan perasa' b' Sistem persarafan &tingkat kesadaran9 nilai @CS, reflek bi"ara, pupil, orientasi aktu dan tempat' "' Sistem pernafasan &nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas' d' Sistem kardio$askuler &nilai 2%, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi' e' Sistem gastrointestinal &nilai kemampuan menelan, nafsu makan9 minum, peristaltik, eliminasi' f' Sistem integumen & nilai arna, turgor, tekstur dari kulit, luka9 lesi' g' Sistem reproduksi !' Sistem perkemi!an &nilai frekuensi b.a.k, $olume b.a.k' ' Pola fungsi kese!atan a' Pola persepsi dan pemeli!araan kese!atan &termasuk adaka! kebiasaan merokok, minum al"o!ol, dan penggunaan obat obatan' b' Pola akti$itas dan lati!an &adaka! kelu!an lemas, pusing, kelela!an, dan
kelema!an otot' "' Pola nutrisi dan metabolisme &adaka! kelu!an mual, munta!' d' Pola eliminasi e' Pola tidur dan istira!at f' Pola kognitif dan per"eptual g' Persepsi diri dan konsep diri !' Pola toleransi dan koping stress i' Pola seksual dan reproduktif j' Pola !ubungan dan peran k' Pola nilai dan keyakinan "p. B" DIAGNOSA KEPERAWATAN "G. %iagnosa keperaatan yang mungkin mun"ul pada klien dengan "idera kepala adala! sebagai berikut)
*. Perfusi jaringan tidak efektif &spesifik serebral' ber!ubungan dengan aliran arteri dan atau $ena terputus. . >yeri akut ber!ubungan dengan agen injury fisik. . 4ipertermi ber!ubungan dengan trauma &"idera jaringan otak, kerusakan batang otak' :. Pola nafas tak efektif ber!ubungan dengan !ipo$entilasi 5. Kerusakan persepsi sensori ber!ubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, afektif, dan motorik' F. Kerusakan mobilitas fisik ber!ubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan afektif. 8. %efisit peraatan diri) makan9 mandi, toileting ber!ubungan dengan kelema!an fisik dan nyeri. . Kurang pengeta!uan ber!ubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan afektif. B. #esiko aspirasi ber!ubungan dengan penurunan tingkat kesadaran. */. #esiko kekurangan $olume "airan ber!ubungan dengan status !ipermetabolik. **. #esiko tinggi infeksi ber!ubungan dengan trauma9 laserasi kulit kepala *. #esiko tinggi ter!adap peruba!an nutrisi) kurang dari kebutu!an tubu! ber!ubungan dengan mual, munta!. *. PK) peningkatan 26K dengan proses desak ruang akibat penumpukan "airan9 dara! di dalam otak. "r. "s. C" RENCANA KEPERAWATAN #" D%)+*, &" N
)
" T#;#)* 6)* .%&'.%)
" K'('.)
8),%$
)&)*
"y. *
". Perfusi jaringan
da. NOC: db. *. Status
tak efektif
sirkulasi d". . Perfusi
&spesifik
jaringan
sere-
serebral
bral' b.d
<" I*&'.'*,%
dd.
df. M*%&. T')*)* I*&.) K.)*%)$
*. Catat peruba!an respon klien ter!adap stimu-lus 9 rangsangan . +onitor 26K klien dan respon neurologis ter!adap
aliran
de. Setela!
akti$itas . +onitor intake dan output :. Pasang restrain, jika perlu 5. +onitor su!u dan angka
arteri
dilakukan
dan atau
tindakan
$ena
keperaatan
terputus,
selama M.J
dengan
: jam,
batasan
klien
kepala ele$asi /-
karak-
mampu
:/7dengan le!er dalam
teristik)
men-"apai )
-
Peruba!an
*. Status sirkulasi
-
respon motorik Peruba!an
-
status mental Peruba!an
-
respon pupil Amnesia
rentang yang
retrograde
di!arapkan 2idak ada
dengan indikator) - 2ekanan dara! sis-tolik dan diastolik dalam
-
&gang-guan
ortostatik
memori' -
!ipotensi 2idak ada tanda
tan-da P26K . Perfusi jaringan
leukosit F. Kaji adanya kaku kuduk 8. Kelola pemberian antibiotik . 1erikan posisi dengan
posisi netral B. +inimalkan stimulus dari lingkungan */. 1eri jarak antar tindakan keperaatan untuk meminimalkan peningkatan 26K **. Kelola obat obat untuk memperta!ankan 26K dalam batas spesifik dg. M*%&.%*+ N'#.$+%, 92!20
*. +onitor ukuran,
serebral, dengan
kesimetrisan, reaksi dan
indi"ator ) - Klien mampu
bentuk pupil . +onitor tingkat kesadaran
berko-munikasi dengan je-las dan sesuai ke-
mampuan Klien menunjukkan per!atian, konsen-trasi, dan orientasi
klien . +onitor tanda-tanda $ital :. +onitor kelu!an nyeri kepala, mual, dan munta! 5. +onitor respon klien ter!adap pengobatan F. 4indari akti$itas jika 26K meningkat 8. 7bser$asi kondisi fisik klien
-
Klien mampu mem-proses
-
informasi Klien mampu mem-buat keputusan de-
-
ngan benar 2ingkat kesadaran klien membaik
d!. T'.)(% O,%+'* 93320
*. 1ersi!kan jalan nafas dari se"ret . Perta!ankan jalan nafas tetap efektif . 1erikan oksigen sesuai instruksi :. +onitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan !umidifier 5. 1eri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen F. 7bser$asi tanda-tanda !ipo$entilasi 8. +onitor respon klien ter!adap pemberian oksigen . Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama akti$itas dan tidur
di.
dj. >yeri
akut b.d
dk. NOC: dl. *. >yeri
dengan agen
terkontrol dm.
injuri
2ingkat
fisik,
>yeri
dengan
dn. . 2ingkat
batasan
-
.
kenyamanan
dG. M)*);'-'* *'.% 91400
*. Kaji kelu!an nyeri, lokasi, karakteristik, onset9durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri. . 7bser$asi respon ketidaknyamanan se"ara $erbal dan non $erbal. . Pastikan klien menerima
karakteri
do.
stik)
dp. Setela!
Laporan nyeri
dilakukan
ke-pala se"ara
asu!an
$erbal atau non
keperaatan
peraatan analgetik dg tepat. :. @unakan strategi komunikasi yang efektif
-
$erbal #espon autonom &peruba!an $ital sign, dilatasi
-
pupil' 2ingka! laku eks-presif &gelisa!, me-
-
obser$asi @angguan tidur
: jam,
penerimaan klien ter!adap
*. +engontrol nyeri, de-ngan indikator) - +engenal faktor-faktor penyebab - +engenal onset -
nyeri 2indakan pertolong-an
-
non farmakologi +enggunakan
-
anal-getik +elaporkan
&mata sayu, menye-ringai,
untuk mengeta!ui respon
klien dapat )
nangis, merinti!' 3akta dari
selama M. J
gejala-gejala
dll'
nyeri kepada tim kese!atan. - >yeri terkontrol . +enunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator) - +elaporkan
nyeri. 5. ($aluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri F. +onitoring peruba!an nyeri baik aktual maupun potensial. 8. Sediakan lingkungan yang nyaman. . Kurangi faktor-faktor yang dapat menamba! ungkapan nyeri. B. Ajarkan penggunaan te!nik relaksasi sebelum atau sesuda! nyeri berlangsung. */. Kolaborasi dengan tim kese!atan lain untuk memili! tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. **. 2ingkatkan istira!at yang adekuat untuk meringankan nyeri.
-
nyeri 3rekuensi nyeri Lamanya
dr. M)*);'-'*
-
episode nyeri (kspresi nyeri;
*. 2entukan obat yang
-
a-ja! Peruba!an
-
respirasi rate Peruba!an
anjuran9 dosis. . +onitor efek teraupetik dari
-
tekanan dara! Ke!ilangan
pengobatan. . +onitor tanda, gejala dan
nafsu makan . 2ingkat
('*+)&)* 923=0
dibutu!kan klien dan "ara mengelola sesuai dengan
efek samping obat.
kenyamanan, dengan indi"ator ) - Klien melaporkan kebutu!an tidur dan istira!at ter"ukupi
:. +onitor interaksi obat. 5. Ajarkan pada klien 9 keluarga "ara mengatasi efek samping pengobatan. F. elaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaru!i gaya !idup klien. ds. dt. du. P'*+'$$))* )*)$+'&% 92210
*. Periksa perinta! medis tentang obat, dosis D frekuensi obat analgetik. . Periksa riayat alergi klien. . Pili! obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. :. Pili! "ara pemberian 60 atau 6+ untuk pengobatan, jika mungkin. 5. +onitor $ital sign sebelum dan sesuda! pemberian analgetik. F. Kelola jadal pemberian analgetik yang sesuai. 8. ($aluasi efektifitas dosis analgetik, obser$asi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan munta!, mulut kering, D konstipasi. . Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis D "ara
pemberian yg diindikasikan. B. 2entukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan kepara!an sebelum pengobatan. */. 1erikan obat dengan prinsip 5 benar **. %okumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan d$.
d.%efisit self "are b.d dengan
6<" NOC:
dy. Peraatan diri ) d. &mandi,
eb. NIC: +embantu peraatan diri klien +andi dan toiletting
kelela!a
+akan
n, nyeri
2oiletting,
8. 2empatkan alat-alat mandi
berpakaian'
di tempat yang muda!
ea. Setela! diberi moti$asi peraatan selama M.J: jam,
e". Aktifitas)
dikenali dan muda! dijangkau klien . Libatkan klien dan dampingi B. 1erikan bantuan selama klien masi! mampu mengerjakan sendiri
ps mengerti "ara memenu!i A%L se"ara berta!ap sesuai kemam puan, dengan
ed. >6C) A%L 1erpakaian ee. Aktifitas) *. 6nformasikan pada klien dalam memili! pakaian selama peraatan . Sediakan pakaian di tempat yang muda! dijangkau . 1antu berpakaian yang
kriteria ) -
+engerti se"ara seder-!ana "ara mandi, makan, toileting, dan berpakaian serta mau men"oba se-
sesuai :. aga pri$"y klien 5. 1erikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
"ara aman tanpa -
"emas Klien mau berpartisipasi dengan senang !ati tanpa kelu!an dalam memenu!i A%L
eg. :
e!. PK)
*. Anjurkan duduk dan berdoNa bersama teman . %ampingi saat makan . 1antu jika klien belum mampu dan beri "onto! :. 1eri rasa nyaman saat makan
ej. Setela!
peningk
dilakukan
atan
tindakan
tekan-an
keperaatan
intrakra
selama M.J
nial b.d
: jam
pro-ses
dapat
desak
men"ega!
ruang
atau
akibat
meminimalk
penump
an
ukan
komplikasi
"airan 9
dari
dara! di
peningkatan
dalam
26K, dengan
otak
kriteria )
&Carpeni
ef. NIC: ADL M))*
ek. O
*. Pantau tanda dan gejala peningkatan 26K - Kaji respon membuka mata, respon motorik, -
dan $erbal, &@CS' Kaji peruba!an tanda-
-
tanda $ital Kaji respon pupil Catat gejala dan tandatanda) munta!, sakit kepala, let!argi, gelisa!, nafas keras, gerakan tak bertujuan, peruba!an
mental . 2inggikan kepala /:/7 jika tidak ada kontra indikasi . 4indarkan situasi atau
to,
Kesadaran
*BBB'
stabil &orien-
ei. B)&),)* ).)&'
-
diameter
kesadar-an
*mm
mengejan Peruba!an posisi yang
entasi' Peruba!an
persepsi sensasi Peruba!an tanda $i-tal &2% meningkat, nadi kuat dan
-
Pupil
Penurunan
motorik dan -
el. O
berlebi!an Stimulasi anal dengan jari, mena!an nafas, dan
&gelisa!, disori-
asi baik'
isokor,
.%,&% :
-
manu$er sebagai berikut) - +asase karotis - 3leksi dan rotasi le!er
lambat' Pupil melebar, re-flek pupil
-
menurun +unta! Klien mengelu!
-
mual Klien mengelu! pandangan kabur dan diplopia
em.O
#eflek
baik en. O
2idak
mual eo. O
2idak
munta!
-
"epat :. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama peruba!an posisi 5. Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-lunak fae"es, jika perlu F. Perta!ankan lingkungan yang tenang 8. 4indarkan pelaksanaan urutan akti$itas yang dapat meningkatkan 26K &misal) batuk, peng!isapan, penguba!an posisi, memandikan' . 1atasi aktu peng!isapan pada tiap aktu !ingga */ detik B. 4iperoksigenasi dan !iper$entilasi klien se belum dan sesuda! peng!isapan */. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum peng!isapan **. Perta!ankan $entilasi optimal melalui posisi yang
sesuai dan peng!isapan yang teratur *. ika diindikasikan, lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut) *. Sedasi, barbiturat &menurunkan laju meta bolisme serebral' *:. Antikon$ulsan &men"ega! kejang' *5. %iuretik osmotik &menurunkan edema serebral' *F. %iuretik non osmotik &mengurangi edema serebral' *8. Steroid &menurunkan permeabilitas kapiler, membatasi edema serebral' *. Pantau status !idrasi, e$aluasi "airan masuk dan keluar' ep. '>" '." '," '&" '#" '" '" '<" '" DAFTAR PUSTAKA
