LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PADA PASIEN PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA
OLEH : DEWA GEDE SASTRA SAST RA ANANTA WIJAYA WIJAYA NIM. P07120214005 D-IV KEPERAWATAN TINGKAT III SEMESTER V
KEMENTERIAN KESEHATAN REPU!LIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN DENPASAR JURUSAN JURUS AN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN
TAHUN 201"
LAPORAN LAPO RAN PENDAHU PEN DAHULUAN LUAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN GAW G AWA AT DARURAT PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA
A. P#$%#&'( P#$%#&'()$ )$ *)&( *)&( C#*#&) C#*#&) K#+),) K#+),)
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disert disertai ai atau tanpa tanpa diserta disertaii perdar perdaraha ahan n interst interstiti itial al dalam dalam substan substansi si otak otak tanpa tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin 2008). Cede Cedera ra kepa kepala la (trauma capitis capitis)) adal adalah ah cedera cedera meka mekani nik k yang yang secara secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak, dan kerusakan aringan otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis (!yu, (!yu, 20"0). Cedera Cedera kepala kepala merupa merupakan kan cedera cedera yang yang melipu meliputi ti trauma trauma kulit kulit kepala, kepala, tengkorak, dan otak (Morton, 20"2). Cedera Cedera kepala kepala adalah adalah cedera cedera yang yang teradi teradi secara secara langsu langsung ng atau atau tidak tidak langsung yang mengenai kepala sehingga menyebabkan teradinya luka di kulit kepala , fraktur tulang tengkorak dan otak yang disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak serta mengakibatkan gangguan neurologis. Cedera #epala sedang adalah suatu trauma yang menyebabkan #ehilangan kesad kesadar aran an dan dan amne amnesia sia lebih lebih dari dari $0 meni menitt tetap tetapii kuran kurang g dari dari 2% am dapa dapatt meng mengal alam amii frak fraktu turr teng tengko kora rak k deng dengan an &C' &C' "$ "$.. kela kelain inan an pato patolo logi gi otak otak disebabkan kelainan biokimia metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.
!. E'(, E'(,%( %( *)&( *)&( C#*# C#*#&) &) K#+), K#+),) )
".
*rauma taam #erusakan teradi hanya terbatas pada daerah yang menyebabkan robeknya
otak. Misalnya tertembak peluru atau benda taam. 2. *rauma tumpul #erusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya. $. Cedera akselerasi +eristi +eristia a gonata gonatan n yang yang hebat hebat pada pada kepala kepala baik baik diseba disebabka bkan n oleh oleh pukula pukulan n maupun yang bukan pukulan. a. #onta #ontak k benturan benturan.. -iasany -iasanyaa terad teradii karena suatu suatu bentura benturan n atau tertabra tertabrak k b. c. d. e.
suatu obek. #ecelakaan lalu lintas atuh #ece #ecela laka kaan an ker keraa 'erang 'erangan an yang yang diseb disebabk abkan an karen karenaa olahra olahraga ga
f.
+erkelahian
C. T)$*) *)$ G#),)
'ecara umum geala klinis yang muncul pada trauma kepala adalah hilangnya kesadaran kurang dari $0 menit atau lebih, kebingungan, iritabel, pucat mual dan muntah, pusing kepala, terdapat hematoma, kecemasan, sukar untuk dibangunkan . -ila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal. &eala klinis trauma kepala adalah sebagai berikut/ a. +erubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara beralan tidak tegap, kehilangan tonus otot. b. +erubahan tekanan darah(hipertensi)atau normal, perubahan frekuensi antung (bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia disritmia). c. +erubahan tingkah laku atau kepribadian. d. nkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi. e. Muntah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, disfagia) f. +erubahan kesadaran bisa sampai koma. +erubahan status mental (orientasi, keaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). +erubahan pupil, de1iasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. #ehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran, aah tidak simetris, refleks tendon tidak ada atau lemah, keang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. g. aah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih. h. +erubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiper1entilasi), nafas berbunyi, stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). i.
3raktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit / laserasi, abrasi, perubahan arna, adanya aliran cairan (drainase) dari telinga atau hidung (C''), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi tubuh. .
!fasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang 4 ulang.
k. Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. l.
Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif.
m. Mual, muntah, mengalami perubahan selera makan. n. #ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar keadian, 1ertigo, sinkope,
tinitus,kehilangan
pendengaran.
+erubahan
dalam
penglihatan,seperti ketaamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia, gangguan pengecapan dan penciuman. o. 'akit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama. p. *rauma (laserasi, abrasi) baru q. +ada kontusio, segera teradi kehilangan kesadaran, pada hematoma, kesadaran mungkin hilang, atau bertahap sering dengan membesarnya hematoma atau edema intestisium. r. 5espon pupil mungkin lenyap atau progresif memburuk. s. +erubahan prilaku, kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik timbul dengan segera atau secara lambat.
D. K,)/(()/( *)&( C#*#&) K#+),) 1. M#$&' P)',%(
a. Cedera #epala +rimer Merupakan akibat cedera aal. Cedera aal menyebabkan gangguan integritas fisik, kimia, dan listrik dari sel di area tersebut, yang menyebab kan kematian sel. b. Cedera #epala 'ekunder Merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanut yang teradi setelah trauma sehingga meningkatkan *# yang tidak terkendali, meliputi respon fisiologis cedera otak, termasuk edema serebral, peru bahan biokimia, dan perubahan hemodinamis serebral, iskemia serebral, hipotensi sistemik, dan infeksi lokal atau sistemik.
2. M#$&' J#$(/ C#*#&)
a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak dan aringan otak. b. Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan keluhan gegar otak ringan dan cedera serebral yang luas. 3. M#$&' !#&)' R($%)$$) !#&*)/)&)$ GCS G)/%,6 C) S8),#9
'kala &asglo Coma 'cale (&C') / D#6)/)
R#/+$ !)( *)$ A$)-)$) !) M)') E9 'pontan 'pontan 4 3 -erdasarkan perintah 1erbal -erdasarkan suara 2 -erdasarkan rangsang nyeri -erdasarkan rangsang nyeri *idak memberi respon *idak menberi respon 1 R#/+$ V#&), V9 6rientasi baik 'enyum, orientasi terhadap obek 5 +ercakapan kacau Menangis tetapi dapat ditenangkan 4 3 #atakata kacau Menangis dan tidak dapat ditenangkan Menegrang Mengerang dan agitatif 2 1 *idak menberi respon *idak memberi respon R#/+$ M'&( M9 Menuruti penrintah !ktif " 5 Melokalisisr rangsang nyeri Melokalisisr rangsang nyeri Menauhi rangsang nyeri Menauhi rangsang nyeri 4 3 3leksi abnormal 3leksi abnormal 7kstensi abnormal 7kstensi abnormal 2 *idak menberi respon *idak menberi respon 1 14-15 12-13 11-12 ;-10 <5 'kor #ondisi Compos mentis !patis 'omnolen 'tupor #oma
a. Cedera Kepala Ringan (#elompok 5isiko 5endah) ") &C' "%". 2) 9apat teradi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari $0 menit. $) *idak ada fraktur tengkorak. %) *idak ada contusio serebral (hematoma). ) *idak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang. :) +asien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing. ;) +asien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala.
8) *idak adanya kriteria cedera sedangberat. b. Cedera Kepala Sedang ") &C' "$. 2) #ehilangan kesadaran lebih dari $0 menit atau kurang dari 2% am (konkusi). $) 9apat mengalami fraktur tengkorak. %) 9iikuti contusio serebral, laserasi, dan hematoma intrakranial. ) !mnesia pasca trauma. :) Muntah. ;) #eang. c. Cedera Kepala Berat ") &C' $8. 2) #ehilangan kasadaran dan atau teradi amnesia lebih dari 2% am (penurunan kesadaran progresif). $) 9iikuti contusio serebral, laserasi, hematoma intrakranial. %) *anda neurologist fokal. ) Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur cranium.
4. M#$&' M&,%(
a. 3raktur tengkorak
/
#ranium / linear
.
b. ?esi intracranial
/
3okal / epidural, subdural, intraserebral. 9ifus / konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.
E. P)'(/(,%( *)&( C#*#&) K#+),) M'')=($ 200;9
+ada cedera kepala di mana kepala mengalami benturan yang kuat dan cepat akan menimbulkan pergerakan dan penekanan pada otak dan aringan sekitarnya secara mendadak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif.9eraat kerusakan yang disebabkan tergantung pada kekuatan yang menimpanya. Makin besar
kekuatan, makin parah kerusakaannya. !da dua macam kekuatan yang dikerahkan melalui dua alan, yang mengakibatkan dua efek yang berbeda. +ertama, cedera setempat, yang disebabkan oleh benda taam dengan kecepatan rendah dan tenaga kecil. #erusakan fungsi neurologis teradi di dalam tempat yang terbatas dan disebabkan oleh benda atau fragmenfragmen tulang yang menembus dura pada tempat serangan. #edua, cedera menyeluruh, yang lebih la@im ditemukan pada cedera tumpul kepala dan setelah kecelakaan mobil. #erusakan teradi aktu energi atau kekuatan diserap oleh lapisanlapisan pelindung yaitu rambut, kulit kepala, dan tengkorak, tetapi pada cedera hebat , penyerapan ini tidak cukup untuk melindungi otak. 'isa energi diteruskan ke otak pada aktu energi ini meleati aringan otak dan menyebabkan kerusakan dan gangguan sepanang alan yang dileati karena aringan lunak menadi sasaran kekuatan. 5isiko utama yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan
otak
sebagai
respon
terhadap
cedera
dan
menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial ('melt@er A -are, 200"). Cedera yang teradi pada aktu benturan dapat menimbulkan lesi, robekan atau memar pada permukaan otak, dengan adanya lesi, robekan, memar tersebut akan mengakibatkan geala defisit neurologis yang tandatandanya adalah penurunan kesadaran yang progresif, reflek -abinski yang positif, kelumpuhan dan bila kesadaran pulih kembali biasanya menunukkan adanya sindrom otak organik. +ada cedera kepala dapat uga menimbulkan edema otak, dimana hal ini teradi karena pada dinding kapiler mengalami kerusakan, ataupun peregangan pada sel sel endotelnya. 'ehingga cairan akan keluar dari pembuluh darah dan masuk ke aringan otak karena adanya perbedaan tekanan antara tekanan intra1askuler dengan tekanan interstisial.!kibat dari adanya edema, maka pembuluh darah otak akan mengalami penekanan yang berakibat aliran darah ke otak berkurang, sehingga akan hipoksia dan menimbulkan iskemia. !kibat lain dari adanya perdarahan otak dan edema serebri yang paling berbahaya adalah teradinya peningkatan tekanan intrakranial yang timbul karena adanya proses desak ruang sebagai akibat dari banyaknya cairan yang bertumpuk di dalam otak. +eningkatan intra kranial yang terus berlanut hingga teradi kematian sel dan edema yang bertambah secara progresif, akan menyebabkan koma dengan *# yang teradi
karena kedua hemisfer otak atau batang otak sudah tidak berfungsi (+rice A ilson, 200 ). #erusakan sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkakan dan iskemia otak yang menyebabkan timbulnya efek kaskade, yang efeknya merusak otak. Cedera sekunder teradi dari beberapa menit hingga beberapa am setelah cedera aal. 'etiap kali aringan saraf mengalami cedera, aringan ini berespon dalam pola tertentu yang dapat diperkirakan, menyebabkan berubahnya kompartemen intrasel dan ekstrasel. -eberapa perubahan ini adalah dilepaskannya secara berlebihan glutamine, kelainan aliran kalsium, produksi laktat, efek kerusakan akibat radikal bebas, dan perubahan pompa natrium pada dinding sel yang berperan dalam teradinya kerusakan tambahan dan pembengkakan aringan otak. Beuron atau selsel fungsional dalam otak, bergantung pada menit ke menit pada suplai nutrient yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen, dan sangat rentan terhadap cedera metabolik apabila suplai terhenti. Cedera mengakibatkan hilangnya kemampuan sirkulasi otak untuk mengatur 1olume darah sirkulasi yang tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam otak (+rice A ilson, 200).
>. P##&(/))$ D()%$/'(
+emeriksaan penunang yang dapat dilakukan antara lain / a. 3oto polos kepala +emeriksaan ini untuk melihat pergeseran (displacement) fraktur tulang tengkorak, tetapi tidak dapat menentukan ada tidaknya perdarahan intracranial. b. C*'can kepala Melalui pemeriksaan ini dapat dilihat seluruh struktur anatomis kepala, dan merupakan alat yang paling baik untuk mengetahui, menentukan lokasi dan ukuran dari perdarahan intracranial. c. M5 ( Magnetic Resonance Imaging ) Menggunakan medan magnetik kuat dan frekuensi radio. -ila bercampur gelombang yang dipancarkan tubuh, akan menghasilkan citra M5 yang
dapat digunakan unutk mendiagnosis tumor, infark atau kelainan lain di pembuluh darah. d. !ngiografi +emeriksaan
ini
hanya
dilakukan
pada pasien
yang
mengalami
hemiparesis (kelumpuhan salah satu anggota tubuh) dengan kecurigaan hematoma. -ila ada kelainan di dalam otak akan terlihat adanya pergeseran lokasi pembuluh darah. +emeriksaan ini bermanfaat bila alat C*'can tidak ada e. !rteriografi +emeriksaan ini dapat menunukkan adanya efek massa, letak, dan luas hematoma tetapi tidak dapat menunukkan penyebab hematoma dan kelainan otak yang teradi f. !nalisa gas darah +emeriksaan analisa gas darah penting untuk menilai keadaan fungsi paru paru. +emeriksaan dapat dilakukan melalui pengambilan darah astrup dari arteri radialis, brakhialis, atau femoralis.
G. P#$)'),)/)$))$ M#*(/
+enatalaksanaan aal penderita cedara kepala pada dasarnya memiliki tuuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan selsel otak yang sakit. ntuk penatalaksanaan penderita cedera kepala, !d1eanced Cedera ?ife 'upport (200%) telah menetapkan standar yang disesuaikan dengan tingkat keparahan cedera yaitu ringan, sedang, dan berat. +enatalaksanaan penderita cerdera kepala meliputi sur1ei primer dan sur1ei sekunder. 9alam penatalaksanaan sur1ei primer halhal yang diprioritaskan antara lain / ! (airay), - (breathing), C (circulation), 9 (disability), dan 7 (eDposure< en1ironmental control) yang kemudian dilanutkan dengan resusitasi.
". Cedera kepala ringan / +asien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan C* 'can bila memenuhi kriteria berikut/ a.
Easil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan gaya beralan) dalam batas normal.
b.
3oto ser1ikal elas normal.
c.
!da orang yang bertanggungaab untuk mengamati pasien selama 2% am pertama, dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian gaat darurat ika timbul geala perburukan. #riteria peraatan di rumah sakit/
a. !danya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada C* 'can. b. #onfusi, agitasi atau kesadaran menurun. c. !danya tanda atau geala neurologia fokal. d. !danya penyakit medis komorbid yang nyata. e. *idak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien di rumah. 2. Cedera kepala sedang / +asien yang menderita konkusi otak (komosio otak), dengan skala korna &lasgo " dan C* 'can normal, tidak pertu diraat. +asien ini dapat dipulangkan untuk obser1asi di rumah, meskipun terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau amnesia. 5isiko timbulnya lesi intrakranial lanut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal. $. Cedera kepala berat / 'etelah penilaian aal dan stabilisasi tanda 1ital, keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi inter1ensi bedah saraf segera (hematoma intrakranial yang besar). ika ada indikasi, harus
segera
dikonsulkan ke
bedah saraf
untuk
tindakan operasi.
+enatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit raat intensif. a
+enilaian ulang alan napas dan 1entilasi mumnya pasien dengan stupor atau koma (tidak dapat mengikuti perintah karena kesadaran menurun), harus diintubasi untuk proteksi alan
nafas. ika tidak ada bukti tekanan intrakranial meninggi, parameter 1entilasi harus diatur sampai +C62 %0 mmEg dan +62 0"00 mmEg. b
+ertahankan posisi kepala seaar atau gunakan tekhnik chin lift atau a trust.
c
Monitor tekanan darah ika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik (hipo tensi dan hipertensi), pemantauan paling baik dilakukan dengan kateter arteri. #arena autoregulasi sering terganggu pada cedera kepala akut, maka tekanan arteri harus dipertahankan untuk menghindari hipotensi (F;0 mmEg) dan hipertensi (G"$0 mmEg). Eipotensi dapat menyebabkan iskemia otak dan hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri.
d
+emasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor &C' F 8, bila memungkinkan.
e
+enatalaksanaan cairan Eanya larutan isotonis (salin normal atau larutan 5inger laktat) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salin 0,%H atau dekstrosa H dalam air (9) dapat menimbulkan eksaserbasi edema serebri.
f
Butrisi Cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik, dengan keperluan 0"00H lebih tinggi dari normal.
g
*emperatur badan 9emam mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin.
h
!ntikeang 3enitoin "20 mg
sebagai
pengobatan
terakhir
pada
herniasi
serebri
(deksametason "0 mg intra1ena sebap %: am selama %8;2 am).
akut
i
+rofilaksis trombosis 1ena dalam 'epatu bot kompresif pneumatik dipakai pada pasien yang tidak bergerak untuk mencegah teradinya trombosis 1ena dalam pada ekstrimitas baah dan resiko yang berkaitan dengan tromboemboli paru. Eeparin .000 unit subkutan setiap "2 am dapat diberikan ;2 am setelah cedera pada pasien dengan imobilisasi lama, bahkan dengan adanya perdarahan intrakranial.
+rofilaksis ulkus peptic +asien dengan 1entilasi mekanis atau koaglupati memiliki risiko ulserasi stres gastrik yang meningkat dan harus mendapat ranitidin 0 mg intra1ena setiap 8 am atau sukralfat " g per oral setiap : am atau E2 antagonis lain atau inhibitor proton.
k
!ntibiotik masih kontro1ersial. &olongan penisilin dapat mengurangi risiko meningitis pneumokok pada pasien dengan otorea, rinorea cairan serebrospinal atau udara intrakranial tetapi dapat meningkatkan risiko infeksi dengan organisme yang lebih 1irulen.
l
C* 'can lanutan mumnya, scan otak lanutan harus dilakukan 2% am setelah cedera aal pada pasien dengan perdarahan intrakranial untuk menilai perdarahan yang progresif atau yang timbul belakangan. Bamun, biaya menadi kendala penghambat.
H. P#$%)()$ #+#&)6)')$
!. +engkaian dentitas +asien Bama mur enis #elamin +ekeraan !gama *anggal Masuk 5' !lasan Masuk
/ / / / / / / /
". +engkaian +rimer a. !iray (alan napas) +erubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi dari perubahan aringan serebral akibat trauma kepala. -unyi napas
tambahan seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi, pada klien dengan peningkatan produksi secret, dan kemampuan batuk yang menurun sehingga sering didapatkan sumbatan alan nafas. b. -reathing (pernapasan) !kibat penekanan pada medulla oblongata menyebabkan pernafasan ataksia dimana ditandai dengan irama nafas tidak teratur c
atau pola nafas tidak efektif. Circulation (sirkulasi) Easil pemeriksaan sirkulasi klien cedera kepala pada beberapa keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi
bradikardi, takikardi, dan aritmia. d 9isability (kesadaran) Cedera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama akibat pengaruh peningkatan tekanan intracranial yang disebabkan adanya perdarahan baik bersifat hematom intraserebral, subdural, dan epidural. +ada pasien cedera kepala secara umum akan e
menyebabkan teradinya penurunan kesadaran. 7Dposure *ergantung keadaan pasien, pada beberapa
pasien
teradi
peningkatan suhu tubuh ada uga yang tidak teradi peningkatan suhu tubuh. 2. +engkaian 'ekunder a #eluhan tama +enurunan kesadaran , nyeri kepala. b
5iayat kesehatan ") 5iayat kesehatan sekarang !danya riayat trauma yang mengenai kepala akibat kece lakaan lalu lintas, atuh dari ketinggian, trauma langsung ke kepala. +engkaian yang didapat meliputi tingkat kesadaran menurun (&C' F "H), kon1ulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, aah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya likuor dari hidung dan telinga, serta keang. !danya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan di dalam intracranial. #eluhan perubahan perilaku
uga umum teradi. 'esuai perkembangan penyakit, dapat teradi letargi, tidak responsif, dan koma. 2) 5iayat kesehatan dahulu +engkaian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riayat hipertensi, riayat cedera kepala sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit antung, anemia, penggunaan obatobat antikoagulan, aspirin, 1asodilator, obatobat adiktif, dan konsumsi alkohol berlebihan. 2) 5iayat kesehatan keluarga Mengkai adanya anggota generasi terdahulu yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien sekarang atau penyakit menular dan keturunan lainnya seperti 9M,E*,*- dll.
c
+emeriksaan 3isik ") #eadaan umum +enurunan kesadaran (apatis , stupor , somnolen , koma), &C', >ital sign, -- dan *-. 2) #ulit, rambut, kuku *urgor kulit (biasa 4 buruk), rambut tidak ada gangguan, kuku bisa sampai pucat. $) #epala dan leher !da benolan di sekitar kepala , kemungkinan teradi fraktur ser1ikal karena benturan yang keras %) Mata 'imetris, palpebra oedema
cepat
dan
dalam
(pernafasanb kusmaul). 9ispnea, pernafasan cepat G %0 D
+ada kasus ini bila teradi renatan hipo1olemik berat denyut nadi cepat (lebih dari "20D
Menurut Burarif (20"$) dalam !plikasi !suhan #eperaatan -erdasarkan 9iagnosa Medis A B!B9! BCB6C, beberapa masalah yang mungkin muncul pada pasien dengan cedera kepala, yaitu / ". 5isiko ketidakefektifan perfusi aringan serebral. 2. #etidakefektifan bersihan alan nafas. $. #etidakefektifan pola nafas %. Byeri !kut . 5isiko kekurangan 1olume cairan :. Bausea
;. &angguan pertukaran gas 8. 5isiko atuh
J. P#&#$8)$))$ K#+#&)6)')$ N. "
D()%$/) K#+#&)6)')$ #etidakefektifan perfusi aringan serebral
T)$ *)$ K&('#&() H)/(, NOC9 NOC :
berhubungan dengan edema
T(//# P&#/($ : C#&#&),
serebral
". *idak ada peningkatan *# atau
I$'#&?#$/( NIC9 N#&,%(8 M$('&($% ". Monitor tingkat kesadaran pasien dan
&C' 2. Monitor refleks pupil , ukuran , bentuk
*# dalam batas normal 2. *ingkat kesadaran pasien compos
pasien $. Monitor 1ital sign mentis< sadar penuh %. Monitor status respirasi pasien $. *ekanan darah pasien dalam batas . +antau tandatanda adanya normal ("20<80 mmEg) %. Byeri pada kepala berkurang (skala :. ;. " dari 0"0 yang diberikan ) . +asien tidak gelisah :. +asien tidak mual dan muntah 8. 2
#etidakefektifan bersihan alan nafas
peningkatan *# Monitor kekuatan otot pasien -erikan posisi nyaman atau head up $0I 9elegasi pemberian obat untuk
NOC :
melancarkan aliran darah dalam otak NIC :
R#/+(&)'& S')'/ : V#$'(,)'($
A(&6) S8'($
R#/+(&)'& S')'/ : A(&6)
".
kebutuhan
oral
suctioning.
+)'#$8
2. K&('#&() H)/(, :
+astikan
!uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Mendemonstrasikan
batuk
efektif $.
nformasikan pada klien dan keluarga
dan suara nafas yang bersih, tidak
tentang suctioning.
ada sianosis dan dyspneu (mampu %.
Minta klien nafas dalam sebelum
mengeluarkan
suction dilakukan.
sputum,
mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada .
-erikan
pursed lips).
nasal
Menunukkan alan nafas yang paten
62
dengan menggunakan
untuk
memfasilitasi
nasotrakeal.
(klien tidak merasa tercekik, irama :.
&unakan
nafas, frekuensi pernafasan dalam
melakukan tindakan.
rentang normal, tidak ada suara nafas
;.
abnormal). Mampu mencegah
faktor
yang
menghambat alan nafas.
dan
alat
yang
steril
s etiap
!nurkan pasien untuk istirahat dan n apas
mengidentifikasikan
suction
dalam
setelah
kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal.
dapat 8. .
Monitor status oksigen pasien. !arkan
keluarga bagaimana
cara
melakukan suction. "0. Eentikan suction dan berikan oksigen apab ila
pasien
menunukk an
bradikardi, peningkatan saturasi 62, dll.
A(&6) M)$)%##$'
".
-uka alan nafas, guanakan teknik chin lift atau a thrust bila perlu.
2.
+osisikan pasien untuk memaksimal kan 1entilasi.
$.
dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat alan nafas buatan.
%.
+asang mayo bila perlu.
.
?akukan fisioterapi dada ika perlu.
:.
#eluarkan sekret dengan batuk atau suction.
;.
!uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
8.
?akukan suction pada mayo.
.
-erikan bronkodilator bila perlu.
"0. -erikan pelembab udara kassa basah BaCl lembab. "". !tur intake untuk cairan mengopti
malkan keseimbangan. $
#etidakefektifan pola nafas
B6C /
"2. Monitor respirasi dan status 62. BC /
R#/+(&)'& /')'/: V#$'(,)'($
A(&6) M)$)%##$'
R#/+(&)'& /')'/: A(&6) +)'#$8
". -uka alan nafas, guanakan teknik chin
V('), /(%$ S')'/
lift atau a thrust bila perlu 2. +osisikan pasien
#riteria Easil / ". Mendemonstrasikan batuk
efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
memaksimalkan 1entilasi $. dentifikasi pasien
untuk perlunya
pemasangan alat alan nafas buatan ada sianosis dan dyspneu (mampu %. +asang mayo bila perlu . ?akukan fisioterapi dada ika perlu mengeluarkan sputum, mampu :. #eluarkan sekret dengan batuk atau bernafas dengan mudah, tidak ada suction pursed lips) ;. !uskultasi suara nafas, catat adanya 2. Menunukkan alan nafas yang suara tambahan paten(klien tidak merasa tercekik, 8. ?akukan suction pada mayo . -erikan bronkodilator bila perlu irama nafas, frekuensi pernafasan "0. -erikan pelembab udara #assa basah dalam rentang normal, tidak ada BaCl ?embab suara nafas abnormal) "". !tur intake untuk cairan 3. *anda *anda 1ital dalam rentang mengoptimalkan keseimbangan. normal (tekanan darah, nadi, "2. Monitor respirasi dan status 62
pernafasan)
*erapi 6ksigen ". -ersihkan mulut, hidungdan secret 2. $. %. . :.
trakea +ertahankan alan nafas yang paten !tur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen +ertahankan posisi pasien 6bser1asi adanya tanda tanda
hipo1entilasi ;. Monitor adanya
kecemasan
pasienterhadap oksigenasi V('), S(%$ M$('&(
%$". Monitor *9, nadi, suhu, dan 55 2. Catat adanya fluktuasitekanan darah $. Monitor >' saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri %. !uskultasi *9 pada kedua lengan dan bandingkan . Monitor *9, nadi,
55,
selama, dan setelah akti1itas :. Monitor kualitas dari nadi ;. Monitor frekuensi dan pernapasan
sebelum,
irama
8. Monitor suara paru . Monitor pola pernapasan abnormal "0. Monitor suhu, arna, dan kelembaban kulit "". Monitor sianosis perifer "2. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik) "$. dentifikasi penyebabdari perubahan %
Byeri !kut
NOC
1ital sign NIC :
P)($ M)$)%##$' A$),%#/(8 A*($(/'&)'($ ". Mampu mengontrol nyeri (tahu ". ?akukan pengkaian nyeri secara penyebab nyeri, mampu komprehensif termasuk lokasi, menggunakan teknik karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nonfarmakologi untuk mengurangi dan faktor presipitasi nyeri, mencari bantuan) 2. !nurkan klien untuk beristirahat di 2. 7kspresi aah klien rileks dan tempat tidur tenang $. #urangi faktor presipitasi nyeri $. Menyatakan rasa nyaman setelah %. !arkan tentang teknik non
Pain Level
nyeri berkurang %. >ital sign dalam batas normal
farmakologi/ napas dalam, relaksasi,
distraksi, . -erikan analgetik untuk mengurangi nyeri :. -erikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur ;. Monitor 1ital sign sebelum dan sesudah
5isiko kekurangan 1olume cairan
NOC : >,(* ),)$8# ". *ek anan d arah
dalam
pemberian analgesik pertama kali >,(* M)$)%##$' ". Catat setiap intake dan output pasien batas 2. -erikan cairan melalui intra1ena $. Monitor status hidrasi ( membran
normal ("20<;0 mmEg) 2. Badi dalam batas normal ( :080 D
batas
normal
mmEg) %. *urgor kulit normal
(:00
mukosa , tekanan darah , nadi ) %. Monitor 1ital sign . Monitor status hemodinamika :. Monitor cairan yang diberikan melalui intra1ena. ;. *ingkatkan pemasukan minuman secara oral 8. Monitor respon
:
Bausea
NOC
NIC
N)/#) )$* V('($% C$'&,
". #lien
melaporkan
N)/#) M)$)%##$'
teradinya ". Monitor geala subektif mual pada
penurunan klien merasa mual pasien 2. Mampu menelaskan faktor apa 2. Monitor arna, berat enis dan umlah saa yang menyebabkan mual. $. #lien melaporkan dapat $. %. mengendalikan mual. %. #lien mampu menggun akan . tindakan pencegahan untuk
mampu
an tiemetik
seperti
rekomendasikan
atau penurunan berat badan +erhatikan perubahan status nutrisi yang signifikan dan sesegera lakukan
mengatasi mual ". #lien
urine #ai penyebab mual Monitor kecenderungan peningkatan
menggunakan yan g
di
penanganan, ika perlu :. Monitor adanya kulit pecahpecah
kering
yang
dan
disertai
depigmentasi ;. Monitor turgorkulit ika diperlukan 8. Monitor adanya pembengkakan atau pelunakan,
penyusutan
dan
peningkatan perdarahan pada gusi . Monitor tingkat energy, malaise, keletihan dan kelemahan "0. Monitor asupan kalori dan makanan ;
&angguan +ertukaran &as
NOC :
A(&6) M)$)%##$'
R#/+(&)'& S')'/ : G)/ E@8)$%#
". -uka alan nafas, gunakan teknik chin
M#8$(8), V#$'(,)'($ R#/+$/# :
lift atau a thrust bila perlu 2. +osisikan pasien
A*,'
'etelah dilakukan asuhan keperaatan selama
JDJ
masalah
kerusakan
pertukaran gas klien dapat teratasi dengan kriteria hasil / ". 'aturasi
oksigen
normal 2. rama pernapsan
dalam dalam
batas batas
memaksimalkan (semifoler) $. dentifikasi
untuk 1entilasi
pasien
perlunya
pemasangan alat alan nafas buatan %. ?akukan fisioterapi dada ika perlu . #eluarkan sekret dengan batuk atau suction :. !uskultasi suara nafas, catat adanya
normal $. #edalaman pernapasan dalam batas
suara tambahan ;. -erikan bronkodilator bila perlu 8. Menganurkan klien untuk batuk
normal #eseimbangan 1entilasi perfusi +a62 dalam batas normal +aC62 dalam batas normal *idak ditemukan masalah pada
efektif . Monitor respirasi dan status 62 "0. #olaborasi pemberian terapi nebuli@er "". #olaborasi pemberian terapi oksigen
%. . :. ;.
*horaD +hoto
O@%#$ T#&)+
". -ersihkan mulut, hidung, dan secret trakea 2. +ertahankan alan napas yang paten $. !tur peralatan oksigenasi
%. Monitor keefektifitasan aliran oksigen . +ertahankan posisi pasien :. 6bser1asi adanya tandatanda hipo1entilasi ;. Monitor adanya kecemasan pasien 8
5isiko atuh
NOC >),, +&#?#$'($ #)?(& ". Menempatkan pengaman
untuk
mencegah atuh 2. #ontrol kegelisahan $. Menggunakan prosedur transfer aman %. Menggunakan tindakan pencegahan ketika
mengambil
obat
meningkatkan risiko untuk atuh
yang
terhadap oksigenasi NIC >),, P&#?#$'($ ". Mengidentifikasi faktor resiko pasien teradinya atuh 2.
kai kemampuan mobilitas pasien
$. Monitor tanda 4 tanda 1ital %. -antu pasien dalam beralan atau mobilisasi . Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien :. -erikan alat -antu ika diperlukan ;. ?ibatkan keluarga dalam membatu pasien mobilisasi.
DA>TAR PUSTAKA
-ulechek,&loria. 20":. Nursing Interventions Classification (NIC) Six dition! 't. ?ouis, Missouri/ Mosby 7lse1ier Corin, 7li@abeth . 200. Buku Saku "atofisiologi disi #! akarta/ 7&C Moorhead, 'ue. 20":. Nursing $utcomes Classification (N$C) %ive dition! 't. ?ouis, Missouri/ Mosby 7lse1ier B!B9!. 200. &iagnosis Kepera'atan &efinisi &an Klasifikasi *+,*- . akarta/ 7&C +rice, !. 'yl1ia. ". "atofisiologi disi .! akarta/ 7&C +rice, 'yl1ia !., ilson, ?orraine M,. 200. "atofisiologi Konsep Klinis "roses, "roses "en/akit 0olume disi 1! akarta/ 7&C +rice A ilson. 200. "atofisiologi Konsep Klinis "roses,"roses "en/akit disi 1 0olume . akarta / 7&C 'melt@er A -are, 2002, Buku 23ar Kepera'atan Medikal Beda45 Brunner 6 Suddart45 >olume 2, akarta/ 7&C. 'met@er A -are. 200". Buku 23ar Kepera'atan Medikal Beda4 Brunner 6 Suddart4 disi 7 0olume #. akarta / 7&C
