4.2 Analisa Data NO. Data 1 Ds: - Jatuh di aspal, kepala membentur terlebih dahulu’
Etiologi
Trauma ↓
Cedera kepala ↓
Gangguan metabolism otak ↓
Do: -
-
Stridor (+) Sputum pada jalan nafas SpO2 = 97% PH 6,957, PCO2 143,3 mmHg, PO2 72,7 mmHg, Hco3 21,0 mmol/L pemeriksaan penunjang CT-Scan didapatkan hasil EDHRegio Frontal Dextra, tampak defect di regio parietal kanan
Diagnosa Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sputum di jalan nafas dan masker NRM serta adanya stridor
Peningkatan cerebral perfusion pressure ↓
Iskemia otak ↓
Ca influx ↓
Kerusakan DNA, protein, fosfolipid ↓
Reaksi inflamasi ↓
Pelepasan mediator inflamasi ↓
Memacu vasokontiksi dan bronkokontriksi ↓
Pengeluaran secret ↓
+stridor ↓
Ds: Do: -
nilai Hemoglobin 7,8 g/dl, Hematokrit 23 %, Leukosit 10,1 ribu/ul, Eritrosit 3,01 juta/ul - terdapat luka lesi pada kaki kanan dan kiri, terpasang restrain pada kaki kanan dan kiri
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas nafas Trauma ↓
Cedera kepala ↓
Lesi, jejas pada ekstremitas dan wajah ↓
Prosedur invasfi craniotomy ↓
Luka post operasi
Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi craniotomi
-
Pemeriksaan Head to Toe, yang terdapat kelainan yaitu antara lain: Kepala berbentuk bulat, ada hematoma, ada jejas, ada lesi pada wajah, ada luka post craniotomi sebanyak 33 jahitan, terpasang drain dengan keluaran 10 cc darah, luka lecet pada wajah
4.3 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sputum di jalan nafas dan masker NRM serta adanya stridor 2. Resiko infeksi b/d luka post craniotomy, adanya jejas dan lesi pada wajah 4.4 Tujuan & Kriteria Hasil Diagnosa Ketidakbersihan jalan nafas
NOC Respiratory status: Airway Patency
Outcome
1
2
3
4
1. RR
√
2. Irama nafas
√
3. Kedalaman Nafas
√
4. Kemampuan
√
membersihkan secret 5. Suara nafas tambahan 6. Dipsnea saat istirahat Akumulasi sputum
√ √ √
5
Respiratory status 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Resiko infeksi
Infection severity 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Outcome Patensi jalan nafas Tidal volume Kapasitas vital Saturasi oksigen Retraksi dada Tes fungsi paru Sianosis Diaphoresis Penggunaan otot bantu nafas
1
Outcome Kemerahan Demam Sputum purulent Drainase purulent Nyeri Limfadenopati Lethargi Woundsite culture kolonisasi Peningkatan WBC count
1
2
3
4
5
√ √ √ √ √ √ √
2
3
4 √ √ √ √ √ √ √
5
Surgical recovery
Outcome 1. Jalan nafas paten 2. Tekanan darah sistolik 3. Tekanan nadi 4. Suhu tubuh 5. Nadi radialis 6. Tingkat kesadaran 7. Integritas jaringan 8. Drainase dari luka / selan drain 9. Perdarahan 10. Nyeri 11. Drainase 12. Bengkak pada luka
1
2
3
4
5
√ √ √ √ √ √ √
4.5 Intervensi Diagnosa NIC Ketidakbersihan Airway Jalan nafas Management
Intervensi Posisikan pasien untukmemaksimalkan potensi ventilasi Auskultasikan suara nafas, catat area yang terjadi penurunan/tidak terjadinya ventilasi dan adanya suara tambahan Monitor status respirasi dan oksigenasi Hilangkan secret dengan suction
Respiratory monitoring
monitor saturasi oksigen dengan menggunakan oksimetri pulse dan CO 2 detection Monitor frekuensy, irama, kedalaman dan usahanafas Monitor pola nafas Sediakan sensor oksigen kontinus non invasive dengan sistem alarm yang tepat Monitor adanya kelelahan otot diagfragma
yang diindikasikan oleh gerakan paradox Monitor sekresi respirasi Monitor terjadinya dipsnea
Terapi oksigen
Resiko infeksi
Infection protection
Infesction control
Bersihlan sekresi pada mulut, hidung dan trakea dengan tepat Amati tanda-tanda hipoventilasi Monitor efektivitas terapi oksigen (pulse oxymetri dsb) Monitor tanda gejala infeksi lokal maupun sistemik Monitor kerentanan terkena infeksi Monitor hitung granulosit, WBC Batasi jumlah pengunjung Hindari kontak dengan hewan peliharaan dan imunocompromised host Pertahankan teknik isolasi Sediakan perawatan kulita pada bagian bengkak Pertahankan lingkungan aseptic saat mengganti botol, TPN tubing Pertahankan sistem rapat saat melakukan prosedur hemodinamik invasive Pergantian IV dan central line sites serta dressing sesuai panduan CDC Pastikan menangani semua IV line secara aseptic Pastikan teknik perawatan luka dengan tepat o
Incision wound care
Inspeksi luka insisi dengan adanya tanda kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda eviserasi Catat karakteristik drainase luka Monitor proses penyembuhan luka insisi Bersihkan area sekitar dengan larutan pembersih yang tepat Monitor tanda gejala infeksi pada luka insisi Bersihkan area drainase serta selang drainase Lakukan pergantian dressing secara teratur Lakukan dressing dengan tepat untuk melindungi luka insisi
4.6 Implementasi NO
Diagnosa Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Tindakan Memposisikan pasien untukmemaksimalkan potensi ventilasi Melakukan auskultasikan suara nafas, catat area yang terjadi penurunan/tidak terjadinya ventilasi dan adanya suara tambahan Memonitor status respirasi dan oksigenasi Menghilangkan secret dengan suction
Memonitor saturasi oksigen dengan menggunakan oksimetri pulse dan CO 2 detection Memonitor frekuensy, irama, kedalaman dan usahanafas Memonitor pola nafas Menyediakan sensor oksigen kontinus non invasive dengan sistem alarm yang tepat Memonitor adanya kelelahan otot diagfragma yang diindikasikan oleh gerakan paradox Memonitor sekresi respirasi Memonitor terjadinya dipsnea
Membersihlan sekresi pada mulut, hidung dan trakea dengan tepat Mengamati tanda-tanda hipoventilasi Memonitor efektivitas terapi oksigen (pulse oxymetri dsb)
Resiko Infeksi
Memonitor tanda gejala infeksi lokal maupun sistemik Memonitor kerentanan terkena infeksi Memonitor hitung granulosit, WBC Membatasi jumlah pengunjung Menghindari kontak dengan hewan peliharaan dan imunocompromised host Mempertahankan teknik isolasi Menyediakan perawatan kulita pada bagian bengkak Mempertahankan lingkungan aseptic saat mengganti botol, TPN tubing
Mempertahankan sistem rapat saat melakukan prosedur hemodinamik invasive Melakukan pergantian IV dan central line sites serta dressing sesuai panduan CDC Memastikan menangani semua IV line secara aseptic Memastikan teknik perawatan luka dengan tepat Mengamati luka insisi dengan adanya tanda kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda eviserasi Mencatat karakteristik drainase luka Memonitor proses penyembuhan luka insisi Membersihkan area sekitar dengan larutan pembersih yang tepat Memonitor tanda gejala infeksi pada luka insisi membersihkan area drainase serta selang drainase Melakukan pergantian dressing secara teratur Melakukan dressing dengan tepat untuk melindungi luka insisi
