ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PADA PASIEN CIDERA KEPALA K EPALA SEDANG
A.
PENGERTIAN Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985 !isebut cedera kepala sedang bila "C# 9$1%, kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari %& jam bahkan sampai berhari$hari' esiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan pembengkakan otak sebagai respon respon terhadap cedera dan dan menyebabkan peningkatan peningkatan )*+ '
B.
PATOFISIOLOGI Cedera kulit kepala
+arena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila mengalami cedera dalam' +ulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial' )rauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi'
Fraktur te!k"rak
raktur raktur tengkorak tengkorak adalah adalah rusaknya rusaknya kontinuita kontinuitass tulang tulang tengkorak tengkorak disebabkan disebabkan oleh trauma' *ni dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak' -danya fraktur teng tengko kora rak k bias biasany anyaa dapat dapat meni menimb mbul ulkan kan damp dampak ak teka tekana nan n yang yang kuat' kuat' rakt raktur ur tengkorak diklasifikasikan terbuka.tertutup' /ila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur fraktur tertutup dura tidak rusak' raktur kubah kranial kranial menyebabkan menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar 0, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering sering menimbulkan menimbulkan hemorragi hemorragi dari hidung, faring atau telinga telinga dan darah terlihat terlihat di baah konjungtiva' raktur dasar tengkorak tengk orak dicurigai ketika C## keluar dari telinga dan hidung' Cidera "tak
+ejadian cedera 2 3inor 2 dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna' 4tak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa glukosa sampai sampai derajat derajat tertentu tertentu yang bermakna bermakna sel$se sel$sell cerebr cerebral al membut membutuhka uhkan n supala supalaii darah darah terus terus meneru meneruss untuk untuk memper memperole oleh h
makanan' +erusakan otak tidak dapat pulih dan sel$sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi'
K"#"$i"
+omosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neuologik sementara tanpa kerusakan struktur' ika jaringan otak dan lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi'
K"tu$i"
+ontusio cerebral merupakan C+/, dimana otak mengalami memar dan kemungkinan adanya daerah hemoragi' Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri' Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat'
He#"ra!i %raial
6ematoma ( pengumpulan darah yang terjadi dalam tubuh kranial adalah akibat paling serius dari cedera kepala' -da 7 macam h ematoma 1' 6ematoma pidural (hematoma kstradural #etelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural diantara tengkorak di dura' +eadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah putus atau rusak (laserasi, dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak'
%' hematoma subdural hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan' 6emoragi sub dural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang
menjembatani ruang subdural' 6ematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada' 6ematoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kkontusio atau laserasi' 6ematoma subdural subakut sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma kepala' 6ematoma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia' :ansia cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan'
7' 6emoragi *ntra cerebral dan hematoma hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak' 6emoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil' 6emoragi in didalam menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer, tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan' )rauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh' 3anifestasi klinis cedera otak meliputi
C.
$
"angguan kesadaran
$
+onfusi
$
#akit kepala, vertigo, gangguan pergerakan
$
)iba$tiba defisit neurologik
$
Perubahan ));
$
"angguan penglihatan
$
!isfungsi sensorik
$
lemah otak
PATHWA&S
kstra kranial
)rauma kepala
)ulang kranial
*ntra kranial
)erputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler
)erputusnya kontinuitas jaringan tulang
"angguan suplai darah $ $
esiko infeksi
Perdarahan hematoma
aringan otak rusak (kontusio, laserasi
$ $
Perubahan autoregulasi 4edema serebral
*skemia 6ipoksia
Perubahan sirkulasi C## Peningkatan )*+
"irus medialis lobus temporalis tergeser
Perubahan perfusi jaringan
"angg' ungsi otak
$
kejang
"angg'
3ual$muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran !efisit neurologis
esiko kurangnya volume cairan
$
/ersihan jln nafas $ 4bstruks i jln'
"angg' Persepsi sensori
esiko tidak efektif jln'
6erniasi unkus )onsil cerebrum tergeser 3essenfalon tertekan
esiko injuri
immobilitasi "angg' kesadaran cemas D. TANDA DAN GE'ALA •
Pola pernafasan
+ompresi medula oblongata
esiko gangg' *ntegritas kulilt
+urangnya peraatan diri
Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan )*+ dan hipoksia, trauma langsung atau interupsi aliran darah' Pola pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar, dangkal' +erusakan mobilitas fisik
•
6emisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak' +etidakseimbangan hidrasi
•
)erjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan peningkatan )*+ -ktifitas menelan
•
eflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama sekali +erusakan komunikasi
•
Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa'
E.
PE(ERIKSAAN PENUN'ANG •
C) #can
•
;entrikulografi udara
•
-ngiogram
•
!iagnostik Peritoneal :avage (!P:
•
=ltrasonografi
F.
PENATALAKSANAAN
1'
-ir dan /reathing $
Perhatian adanya apnoe
$
=ntuk
cedera
kepala
berat
lakukan
intubasi
endotracheal' Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 1>>? sampai diperoleh -"! dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap i4%'
$
)indakan hiperventilasi dilakukan hati$hati untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat )*+ pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi' PC4% harus dipertahankan antara %5$75 mmhg'
%'
Circulation 6ipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan pada C+#' 6ipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, alaupun tidak tampak' ika terjadi hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah' :akukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari'
7'
disability (pemeriksaan neurologis $
Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya kebenarannya' +arena penderita hipotensi yang tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal
$
Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan "C# dan reflek cahaya pupil
G.
PENGKA'IAN PRI(ER
a'
-iray +aji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis
b'
/reathing *nspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan' +aji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, hee@ing'
c'
#irkulasi +aji adanya tanda$tanda syok seperti hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refillA% detik, penurunan produksi urin'
d'
!isability +aji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum'
e'
ksposure
/uka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka' H.
PENGKA'IAN SKUNDER
$
+epala +elainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital
$
:eher
-danya luka tembus leher, vena leher yang mengembang $
$
!ada Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan +"
$
-bdomen +aji adanya luka tembus abdomen, pasang <") dengan trauma tumpul abdomen
$
Pelvis dan ekstremitas +aji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang lain
I.
DIAGNOASA KEPERAWATAN &ANG (UNCUL
1'
"angguan perfusi jaringan serebral b'd penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral
%'
Pola nafas tidak efektif b'd kerusakan neuro muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi .kognitif
7'
+erusakan pertukaran gas b'd hilangnya control volunteer terhadap otot pernafasan
&'
*nefektif bersihan jalan nafas b'd akumulasi sekresi, obstruksi jalan nafas
5'
"angguan pola nafas b'd adanya depresi pada pusat pernafasan
B'
esiko "angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b'd penurunan kesadaran
'
esiko cedera b'd kejang, penurunan kesadaran
8'
"angguan eliminasi urin b'd kehilangan control volunteer pada kandung kemih
'.
RENCANA KEPERAWATAN
1'
!iagnosa
gangguan
perfusi
jaringan
serebral
b'd
penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral )ujuan mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi motorik dan sensorik *ntervensi $
+aji faktor penyebab penurunan kesadaran dan peningkatan )*+
$
3onitor status neurologis
$
Pantau tanda$tanda vital dan peningkatan )*+
$
valuasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya
$
:etakkan kepala dengan posisi 15$&5 derajat lebih tinggi untuk mencegah peningkatan )*+
$
+olaburas
pemberian
oksigen
sesuai
dengan
indikasi, pemasangan cairan *;, persiapan operasi sesuai dengan indikasi
%'
!iagnosa Pola nafas tidak efektif b'd kerusakan neuro muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi .kognitif )ujuan pola nafas pasien efektif *ntervensi $
+aji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman catat adanya otot bantu nafas
$
+aji mempertahankan jalan nafas
reflek
menelan
dan
kemampuan
$
)inggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi secara berkala
$
:akukan pengisapan lendir, lama pengisapan tidak lebih dari 1>$15 detik
$
-uskultasi bunyi paru, catat adanya bagian yang hipoventilasi dan bunyi tambahan(ronchi, hee@ing
$
Catat pengembangan dada
$
+olaburasi aasi seri "!-, berikan oksigen tambahan melalui kanula. masker sesuai dengan indikasi
$
3onitor pemakaian obat depresi pernafasan seperti sedatif
$
:akukan program medik
7'
!iagnosa kerusakan pertukaran gas b'd hilangnya control volunteer terhadap otot pernafasan tujuan pasien mempertahankan oksigenasi adekuat intervensi $
+aji irama atau pola nafas
$
+aji bunyi nafas
$
valuasi nilai -"!
$
Pantau saturasi oksigen
&'
!iagnosa *nefektif bersihan jalan nafas b'd akumulasi sekret, obstruksi jalan nafas )ujuan mempertahankan potensi jalan nafas intervensi $
-uskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas misal krekels, mengi, ronchi
$
+aji frekuensi pernafasan
$
)inggikan posisi kepala tempat tidur sesuai dengan indikasi
$
:akukan penghisapan lendir bila perlu, catat arna lendir yang keluar
$
+olaburasi monitor -"!
5'
!iagnosa resiko cedera b'd penurunan kesadaran tujuan tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu postur refleksif intervensi $
Pantau adanya kejang pada tangan, kaki, mulut atau ajah
$
/erikan keamanan pada pasien dengan memberikan penghalang tempat tidur
$
/erikan restrain halus pada ekstremitas bila perlu
$
Pasang pagar tempat tidur
$
ika terjadi kejang, jangan mengikat kaki dan tangan tetapi berilah bantalan pada area sekitarnya' Pertahankan jalan nafas paten tapi jangan memaksa membuka rahang
$
Pertahankan tirah baring
B'
esiko "angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b'd penurunan kesadaran )ujuan tidak terjadi kekurangan kebutuhan nutrisi tepenuhi *ntervensi $
Pasang pipa lambung sesuai indikasi, periksa posisi pipa lambung setiap akan memberikan makanan
$
)inggikan bagian kepala tempat tidur setinggi 7> derajat untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan aspirasi
$
Catat makanan yang masuk
$
+aji cairan gaster, muntahan
$
+olaburasi dengan ahli gi@i dalam pemberian diet yang sesuai dengan kondisi pasien
$
:aksanakan program medik
'
!iagnosa "angguan eliminasi urin b'd hilangnya control volunter pada kandung kemih tujuan mempertahankan urin yang adekuat, tanpa retensi urin intervensi $
+aji pengeluaran urin terhadap jumlah, kualitas dan berat jenis
$
Periksa residu kandung kemih setelah berkemih
$
Pasang kateter jika diperlukan, pertahankan teknik steril selama pemasangan untuk mencegah infeksi
