LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA
Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Emergen!
"e#ompok
%$O#eh & Nind! 'u#ia(ati NIM) $*+,%,*$-$$.,$$
PRO/RAM STUDI ILMU "EPERA0ATA "EPERA0ATAN N 1A"ULTAS "EDO"TERAN UNI2ERSITA UNI2ERSI TAS S 3RA0I4A'A 3RA0I4A'A MALAN/ *,$5
LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA
A) PEN/ERTIAN Hematemesis adalah Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit saluran cerna bagian atas. Me#ena Me#ena adalah adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007. Hematesis me#ena merupakan suatu perdarahan saluran cerna bagian atas (!"B# yang termas termasuk uk dalam dalam keada keadaan an gawat gawat darur darurat at yang yang dapat dapat ter$ad ter$adii karen karena a pecah pecahnya nya %arise %arises s esofagus, gastritis erosif, atau ulkus peptikum. (#rief ans$oer, 2000 ' )* Hematemesis didefi didefinis nisika ikan n sebaga sebagaii mutah mutah darah darah dan me me#e #ena na sebagai sebagai berak berak berwarna berwarna hitam, lembek karena mengandung darah yang sudah berubah bentuk (acid hematin. (+ ade Bakta, ---')
3) ETIOLO/I /enyebab ter$adinya hematemesis hematemesis melena, antara lain ' . elainan elainan esofagus' esofagus' %aris %arise, e, esofagi esofagitis, tis, kegana keganasan. san. 2. elainan elainan lambung lambung dan duodenu duodenum' m' tukak lambung lambung dan duodenum duodenum,, keganasan keganasan dan lain1 lain1 lain. ). /enyak /enyakit it darah darah'' leuke leukemia mia,, +" (disse (dissemi minat nated ed intra% intra%asc ascul ular ar coagul coagulati ation on,, purpu purpura ra trombositopenia *. /enyakit /enyakit sistem sistemik ik lainny lainnya' a' uremik, uremik, dan dan lain1l lain1lain. ain. . /emakaia /emakaian n obat1oba obat1obatan tan yang ulserogenik ulserogenik'' golongan golongan salisilat salisilat,, kortikoste kortikosteroid roid,, alkohol, alkohol, dan lai1lain. /enting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan makan bagian bagian atas. atas. /enyebab /enyebab perdarahan perdarahan saluran saluran makan makan bagian bagian atas yang terbanya terbanyak k di$umpai di +ndonesia adalah pecahnya %arises esofagus dengan rata1rata *10 3 seluruh perdarahan saluran makan bagian atas. a elainan di esophagus 4arises esophagus /enderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya %arises esophagus, tida tidak k pern pernah ah meng mengel eluh uh rasa rasa nyer nyerii atau atau pedi pedih h di epig epigas astri trium um./ ./ad ada a umum umumny nya a sifa sifatt perdarahan timbul spontan dan masif.arah yang dimuntahkan berwarna kehitam1hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.
2 arsinoma esophagus arsinoma
esophagus
sering
memberikan
keluhan
melena
daripada
hematemesis.isamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif. ) !indroma allory 5 6eiss !ebelum timbul hematemesis didahului muntah1muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan.misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah 1 muntah hebat dan terus 1 menerus. * sofagitis dan tukak esophagus sophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermiten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis.8ukak di esophagus $arang sekali mengakibatkan perdarahan $ika dibandingka dengan tukak lambung dan duodenum. b elainan di lambung Gastritis eriso%a hemoragika 9ematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat1obatan yang menyebabkan iritasi lambung.!ebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. 2 8ukak lambung /enderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. !ifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis.
c elainan darah ' polisetimia %era, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombositopenia purpura.
6) PATO1ISIOLO/I :saha mencari penyebab perdarahan saluran makanan dapat dikembalikan kepada faktor1 faktor penyebab perdarahan, antara lain ' faktor pembuluh darah (%asculopathy seperti pada tukak peptic, pecahnya %arises esophagus; faktor trombosit (thrombopathy seperti pada +8/, faktor kekurangan
esophagus,
thrombopathy, ter$adinya pengurangan
trombosit di sirkulasi perifer akibat hipersplenisme, dan terdapat pula coagulophaty akibat kegagalan sel1sel hati. husus pada pecahnya %arises esophagus ada 2 teori, yaitu teori
erosi yaitu pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan yang kasar (berserat tinggi dan kasar, atau minum =#+>! (>!#+, dan teori erupsi karena tekanan %ena porta yang terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra abdomen yang tiba1tiba seperti pada menge$an, mengangkat barang berat, dan lain1lain. /erdarahan saluran makan dapat pula dibagi men$adi perdarahan primer, seperti pada ' hemophilia, +8/, hereditary haemorrhagic telangiectasi, dan lain1lain. apat pula secara sekunder, seperti pada kegagalan hati, uremia, +", dan iatrigenic seperti penderita dengan terapi antikoagulan, terapi fibrinolitik, drug1induce thrombocytopenia, pemberian transfuse darah yang massif, dan lain1lain. (+ ade Bakta, --- ' #danya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu $uga riwayat muntah1muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum. #danya riwayat muntah1 muntah berulang yang awalnya tidak berdarah lebih kearah allory16eiss. onsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis ()01*03, penyakit ulkus peptikum ()01 *03, atau kadang1kadang %arises. /enurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. /erdarahan yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan %arises. #danya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. /ada pasien usia muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps hemodinamik dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi ieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat $antung, yang dapat menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak.
D) PATH0A'S
E) MANI1ESTASI "LINIS /erdarahan yang lebih banyak dan cepat akan menyebabkan penurunan %enous return ke $antung, penurunan cardiac out put dan meningkatkan tahanan perifer yang merangsang refle? %asokonstriksi. 8er$adinya hipotensi ortostatik lebih dari 0 mm9g (8ill 8est, menandakan perdarahan minimal 203 dari %olume total darah. Ge$ala yang sering menyertai antara lain adalah ' sincop, kepala terasa ringan, mual, berkeringat dan haus. Bila darah yang keluar sekitar *03 akan ter$adi ren$atan (syok dengan segala manifestasinya. (+ ade Bakta, --- ' 7
anifestasi linis yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah syok (frekuensi denyut $antung, suhu tubuh, penyakit hati kronis (sirosis hepatis, dan koagulopati purpura serta memar, demam ringan antara )@A"1)-A", nyeri pada lambung, hiperperistaltik, penurunan 9b dan 9t yang tampak setelah beberapa $am, leukositosis dan trombositosis pada 21 $am setelah perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah setelah 2*1*@ $am akibat pemecahan protein darah oleh bakteri usus.
1) "OMPLI"ASI omplikasi yang bisa ter$adi pada pasien 9ematemesis elena adalah koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati, syok hipo%olemik (kehilangan %olume darah sirkulasi sehingga curah $antung dan tekanan darah menurun, aspirasi pneumoni (infeksi paru yang ter$adi akibat cairan yang masuk saluran napas, anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari.
/) PEMERI"SAAN PENUN4AN/ . /emeriksaan adiologik /emeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. /emeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah C) distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari adaCtidaknya %arises. :ntuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dian$urkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti. 2. /emeriksaan endoskopik engan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik men$adi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. euntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. /ada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti. ). /emeriksaan ultrasonografi dan scanning hati /emeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. /emeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar sa$a.
.
Daboratorium a. arah ' 9b menurun C rendah b. !G=8, !G/8 yang meningkat merupakan petun$uk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan. b. #lbumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang. c. /emeriksaan "9 (kolineterase penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila ter$adi kerusakan kadar "9 akan turun. d. /emeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan
2.
garam dalam diet. e. /eninggian kadar gula darah. f. /emeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti 9B!#gC9B!#B, 9Be#g, dll adiologi a. :!G untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites b. sofogus untuk melihat perdarahan esofogus c. #ngiografi untuk pengukuran %ena portal.
H) PENATALA"SANAAN /engobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit
untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan
pertolongan yang lebih baik. /engobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi ' . /engawasan dan pengobatan umum a. /enderita harus diistirahatkan mutlak, obat1obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan. b. /enderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair. c. +nfus cairan langsung dipasang & diberilan larutan garam fisiologis slama belum ada darah. d. /engawasan tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang "4/ monitor. e. /emeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. f. 8ransfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 0170 3 harga normal. g. /emberian obat hemostatik seperti %itamin , * ? 0 mgChari, karbasokrom (#dona #", antasida dan golongan 92 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin berguna untuk menanggulangi perdarahan.
h. ilakukan klisma atau la%emen dgn air biasa disertai pemberian antibiotika yg tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. 8indakan ini dilakukan untuk mencegah ter$adinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan dapat menimbulkan ensefalopati hepatik. 2. /emasangan pipa naso1gastrik 8u$uan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, la%age (kumbah lambung dengan air , dan pemberian obat1obatan. /emberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan %asokontriksi lokal sehingga diharapkan ter$adi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. umbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 001 0 ml sampai cairan aspirasi berwarna $ernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 12 $am. /emeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah $ernih. ). /emberian pitresin (%asopresin /itresin mempunyai
efek %asokoktriksi, pada pemberian
pitresin
per
infus
akan
mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan %ena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan %arises dapat berhenti. /erlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat ter$adi %asokontriksi koroner, karena itu harus berhati1hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit $antung iskemik. arena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit $antung koronerCiskemik. *. /emasangan balon !B 8ube ilakukan pemasangan balon !B tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya %arises. !ebaiknya pemasangan !B tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan di$elaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan ker$a ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian !B tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya %arises esofagus. omplikasi pemasangan !B tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi $alan napas tidak pernah di$umpai. . /emakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 3 sebanyak ml atau sotrdecol ) 3 sebanyak ) ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan %arises kemudian ditekan dengan balon !B tube. 8indakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. "ara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya %arises esofagus. . 8indakan operasi Bila
usaha1usaha
penanggulangan
perdarahan
diatas
mengalami
kegagalan
dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . 8indakan operasi yang basa dilakukan adalah ' ligasi %arises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto1 ka%al. =perasi efektif dian$urkan setelah minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik. !elain cara1cara tersebut diatas, adapula metode lain untuk menghentikan perdarahan %arises esophagus, antara lain ' a. "yanoacrylate glue in$ection, memakai semacam lem $aringan (9is1toacryl yang langsung disuntikkan intra%ena. b. ndoscopic band ligator !edangkan pada perdarahan non %ariceal, dapat dilakukan tindakan1tindakan sebagai berikut ' . 2. ). *.
Daser photo coagulation iathermy coagulation #drenalin in$ection !clerotheraphy in$ection. (+ ade Bakta, --- ' 0
PEN/"A4IAN HEMATEMESIS DAN MELENA A) Ri(a!at "esehatan . iwayat mengidap ' /enyakit 9epatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum 2. anker saluran pencernaan bagian atas
). iwayat penyakit darah, misalnya +" *. iwayat penggunaan obat1obat ulserogenik . ebiasaanCgaya hidup ' #lkoholisme, kebiasaan makan 3) Pengka7ian Umum . +ntake ' anore?ia, mual, muntah, penurunan berat badan. 2. liminasi ' •
B#B '
konstipasi atau diare, adakah melena ( warna darah hitam, konsistensi pekat, $umlahnya •
B# '
warna gelap, konsistensi pekat ). >eurosensori ' adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma. *. espirasi ' sesak, dyspnoe, hipo?ia . #ktifitas ' lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot 6) Pengka7ian 1isik . esadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi 2. +nspeksi ' ata ' con$ungti%a (ada tidaknya anemis ulut ' adanya isi lambung yang bercampur darah kstremitas ' u$ung1u$ung $ari pucat ulit ' dingin ). #uskultasi ' /aru Eantung ' irama cepat atau lambat :sus ' peristaltik menurun
*. /erkusi ' #bdomen ' terdengar sonor, kembung atau tidak eflek patela ' menurun . !tudi diagnostik /emeriksaan darah ' 9b, 9t, B", /rotrombin, Fibrinogen, B:>, serum, amonoiak, albumin. /emeriksaan urin ' BE, warna, kepekatan /emeriksaan penun$ang ' esophagoscopy, endoscopy, :!G, "8 !can.
D) Pengka7ian "husus /engka$ian ebutuhan Fisiologis $) Oksigen ang dika$i adalah ' •
Eumlah serta warna darah hematemesis.
•
6arna kecoklatan ' darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi.
•
/osisi tidur klien ' untuk mencegah adanya muntah masuk ke $alan nafas, mencegah ren$atan.
•
8anda1tanda ren$atan ' bisa ter$adi apabila $umlah darah H 00 cc dan ter$adi secara kontinyu.
Eumlah perdarahan ' obser%asi tanda1tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik 0 mm9g, pernafasan cepat, nadi 0 ?Cmenit, suhu antara )@ 1 )- dera$at "elcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, u$ung1u$ung ekstremitas, sirkulasi darah ke gin$al berkurang, menyebabkan urine berkurang. *) 6airan eadaan yang perlu dika$i pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu $umlah perdarahan yang t er$adi. Eumlah darah akan menentukan cairan pengganti.
ika$i ' macam perdarahanCcara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan serta $enis pembuluh darah yang pecah. /erdarahan yang ter$adi secara tiba1tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang ter$adi pada saluran pencernaan bagian atas dan ter$adi pecahnya pembuluh darah arteri. Eika fase emergency sudah berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengka$ian terhadap ' •
eseimbangan intake output. /engka$ian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya %arices esofagus sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema.
•
/emberian cairan infus yang diberikan pada klien.
•
=utput urine dan catat $umlahnya per 2* $am.
•
8anda1tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, $umlah urin yang sedikit. :ntuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan fungsi gin$al.
.) Nutrisi ika$i ' •
emampuan klien untuk beradaptasi dengan diit ' ) hari + cair selan$utnya makanan lunak.
•
/ola makan klien
•
BB sebelum ter$adi perdarahan
•
ebersihan mulut ' karena hemetemesis dan melena, sisa1sisa perdarahan
•
Idapat men$adi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.I
8) Temperatur lien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar )@ 1 )- dera$at "elcius. /ada keadaan pre ren$atan temperatur kulit men$adi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. /enumpukan sisa perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat. !elain itu
pemberian infus yang lama $uga dapat men$adi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat. +) E#iminasi /ada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. ang perlu dika$i adalah ' •
Eumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi gin$al terganggu. :rine berkurang dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.
•
efikasi, perlu dicatat $umlah, warna dan konsistensinya.
5) Per#indungan Datar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien. %) "e9utuhan 1isik dan Psio#ogis /erlindungan terhadap bahaya infeksi. /erlu dika$i ' kebersihan diri, kebersihan lingkungan klien, kebersihan alat1alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian in$eksi +4 atau +. /erlindungan terhadap bahaya komplikasi ' •
a$i persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern.
•
/ersiapan yang berhubungan dengan pengambilanCpemeriksaan darah.
-) Diagnosa "epera(atan !ang 9iasa munu# ada#ah& •
efisit %olume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif
•
/otensial gangguan perfusi $aringan sehubungan dengan hipo%olemik karena perdarahan.
•
etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan anoreksia, mual dan muntah.
•
>yeri akut sehubungan dengan rasa panasCterbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut.
:) Renana Asuhan "epera(atan
a. iagnosa eperawatan ekurangan 4olume "iaran riteria hasil ' !etelah dilakukan perawatan selama JK diharapkan kekurangan %olume cairan pasien dapat berkurang. >=" ' eseimbangan cairan dan keseimbangan asam basa akan dicapai, yang dibuktikan oleh indicator sebegai berikut' . Gangguan eksterm 2. Berat ). !edang *. ingan . 8idak ada gangguan Fluid Balance +ndikator 8ekanan arah >adi 8urgor kulit elembaban
2
)
*
)
*
membran mukosa lectrolite & #cid Base Balance +ndikator !erum kalium !erum creatine !erum albumin !erum natrium !erum chlorida
2
+nter%ensi ' Fluid anagement •
/antau warna, $umlah dan frekuensi kehilangan cairan
•
=bser%asi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit
•
/antau perdarahan
•
a$i turgor kulit dan membran mukosa
•
+dentifikasi faktor pengaruh terhadap bertambah buruknya dehidrasi
•
/antau hasil laboratorium yang rele%an dengan keseimbangan cairan
•
a$i adanya %ertigo atau hipotensi postural
•
a$i orientasi terhadap orang, tempat dan waktu
•
olaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian obat
•
"ek arahan lan$ut klien untuk menentukan apakah penggantian cairan pada pasien sakit terminal tepat dilakukan
•
/antau status hidrasi
•
onitor tanda1tanda %ital
•
8imbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya
•
/ertaruhkan keakuratan catatan asupan dan haluaran
b. iagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh riteria hasil ' !etelah dilakukan perawatan selama JK
diharapkan
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan pasien dapat berkurang. >=" ' >utrional status dan nausea %omiting sa%eity akan dicapai, yang dibuktikan oleh indicator sebegai berikut' . 8idak adekuat 2. !edikit adekuat ). !edang *. endekati adekuat . #dekuat >utrional !tatus +ndikator +ntake nutrisi
2
)
*
)
*
tercukupi #supan makanan dan cairan terpenuhi >ausea & %omiting sa%erity +ndikator /enurunan
intensitas ter$adinya mual dan muntah /enurunan frekuensi ter$adinya mual dan muntah +nter%ensi ' >utrition management
2
. a$i status nutrisi pasien 2. Eaga kebersihan mulut, an$urkan untuk selalu melalukan oral hygiene. ). elegatif pemberian nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan pasien ' diet pasien diabetes mellitus. *. Berian informasi yang tepat terhadap pasien tentang kebutuhan nutrisi yang tepat dan sesuai. . #n$urkan pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi ausea management
. a$i frekuensi mual, durasi, tingkat keparahan, faktor frekuensi, presipitasi yang menyebabkan mual. 2. #n$urkan pasien makan sedikit demi sedikit tapi sering. ). #n$urkan pasien untuk makan selagi hangat *. elegatif pemberian terapi antiemetik ' •
=ndansentron 2L* (kCp
•
!ucralfat )L "+
c. iagnosa etidakefektifan perfusi $aringan >="' •
!tatus sirkulasi; aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah, pada tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmonal dan
•
sistemik eparahan kelebihan beban cairan; keparahan kelebihan cairan didalam
•
kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh Fungsi sensori kutaneus; tingkat stimulasi kulit dirasakan denga tepat +ntegritas $aringan' kulit dan membrane mukosa; keutuhan structural dan
•
fungsi fisiologis normal kulit dan membrane mukosa /erfusi $aringan' perifer; keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah
•
kecil ekstremitas untuk mempertahankan fungsi $aringan
8u$uan dan criteria hasil
enun$ukkan keseimbangan cairan, integritas $aringan' kulit dan membrane mukosa dan perfusi $aringan perifer yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut'
. 2. ). *. .
Gangguan eksterm Berat !edang ingan 8idak ada gangguan
+ndikator 8ekanan darah >adi perifer 8urgor kulit !uhu, sensasi, elastisitas, hidrasi, keutuhan, dan
2
)
*
ketebalan kulit /engisian ulang kapiler 6arna kulit +ntegritas kulit
+nter%ensi ' /erawatan sirkulasi (>+"'
. Dakukan pengka$ian komprehensif terhadap sirkulasi perifer 2. /antau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik ). /antau status cairan termasuk asupan dan haluaran
ana$emen sensasi perifer (>+"'
. 2. ). *.
/antau perbedaan keta$aman atau ketumpulan, panas atau dingin /antau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia /antau tromboflebitis dan thrombosis %ena profunda /antau kesesuaian alat penyangga, prosthesis, sepatu dan pakaian
/erawatan sirkulasi' insufisiensi arteri (>+"' letakkan ekstremitas pada posisi menggantung, $ika perlu
/erawatan sirkulasi' insufisiensi %ena (>+"'
. Dakukan modaitas terapi kompresi, $ika perlu
2. %aluasi ekstremitas yang terkena 20 dera$at atau lebih diatas $antung $ika perlu ). orong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring
/enatalaksanaan sensasi perifer (>+"'
.
9indari atau pantau penggunaan alat yang panas atau dingin
2.
Detakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena dan tidak menyentuh linen tempat tidur
).
iskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal atau perubahan sensasi
d. iagnosa >yeri akut >="' •
8ingkat kenyamanan' tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik
•
psikologis /engendalian nyeri' tindakan indi%idu untuk mengendaikan nyeri 8ingkat nyeri' keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan
•
8u$uanCcriteria hasil emperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut'
. 8idak pernah 2. Earang ). adang1kadang *. !ering . !elalu
+ndicator engenali awitan nyeri enggunakan tindakan pencegahan elaporkan nyeri dapat dikendaikan
2
)
enun$ukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut'
. !angat berat 2. Berat
*
). !edang *. ingan . 8idak ada
+ndicator kspresi nyeri pada wa$ah Gelisah atau ketegangan otot urasi episode nyeri erintih dan menangis gelisah •
• • •
• •
2
)
*
emperlihatkan teknik relaksasi secara indi%idual yang efektif untuk mencapai kenyamanan empertahankan nyeri pada J.atau kurang (dengan skala 010 elaporkan kese$ahteraan fisik dan psikologis engenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut elaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan elaporkan pola tidur yang baik
+nter%ensi ' /ain anagement •
Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengka$ian
•
inta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 010.
•
Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan kemungkinan efek sampingnya
•
a$i dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien
•
alam mengka$i nyeri pasien, gunakan kata1kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien
•
ana$emen nyeri'
•
lakukan pengka$ian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya
•
=bser%asi isyarat non%erbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
•
!ertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping,
kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri membandel. •
+nstruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat $ika peredaan nyeri tidak dapat dicapai
•
+nformasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan
•
/erbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko ketergantungan atau o%erdosis
•
ana$emen nyeri'
•
Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
•
#$arkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi
•
Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri men$adi lebih berat
•
Daporkan kepada dokter $ika tindakan tidak berhasil atau $ika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu
DAFTAR PUSTAKA
Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: rlan!!a. 9. . !yaifoellah >oer. /rof. dr, dkk., +lmu /enyakit alam, F:+, Eakarta, --.
Man"#$er, Ari% (2000). &a'ita elekta &ed$kteran Jilid (3rd ed.). Jakarta: Media. Ae"c*la'i*". M*+in (2006).Pand*an Prakti" l* Penyakit Dala: Dia!n$"i" Dan era'i (2ndd.). Jakarta: G/. ettina, andra M. (200). Ped$an Praktik &e'era1atan. di"i .Jakarta : G/ ylvia, A Price. 2005. Pat$"i$l$!i &$n"e' &lini" Pr$"e"-Pr$"e" &e'era1atan.di"i 6.Jakarta : G/
