Laporan Pendahuluan HEMATEMESIS MELENA
Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hem atemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara drah de ngan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna se perti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml , baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, ke ganasan dan lain-lain. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab pe rdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran m akan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %) Diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil anamnesis sudah dapat diperkirakan juml ah perdarahan yang keluar dengan memakai takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain. Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian ata s yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai. Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, l eukosit, sediaan darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita.
Pemeriksaan Radiologik
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab pe rdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran m akan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %) Diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil anamnesis sudah dapat diperkirakan juml ah perdarahan yang keluar dengan memakai takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain. Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian ata s yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai. Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, l eukosit, sediaan darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita.
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus dan dite ruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan endoskopik Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik menja di sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini m ungkin setelah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati y ang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan i ni memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
Terapi Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi : 1.
Pengawasan dan pengobatan umum
·
Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
·
Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
·
Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum tersedia darah.
·
Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.
·
Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.
·
Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
·
Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor
antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk m enanggulangi perdarahan. ·
Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi
usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik. 2.
Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan l ambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung i ni akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat se gera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih. 3.
Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pi tresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus be rhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena it u perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan ad anya penyakit jantung koroner/iskemik. 4.
Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita pe rdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian al at tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan na pas tidak pernah dijumpai. 5.
Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 m l dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus. 6.
Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dil akukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik. Prognosis Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran m akan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child. Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.
PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA A. Riwayat Kesehatan Riwayat mengidap : Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum Kanker saluran pencernaan bagian atas Riwayat penyakit darah, misalnya DIC Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik Kebiasaan/gaya hidup : Alkoholisme, kebiasaan makan B. Pengkajian Umum Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan. Eliminasi : ·
BAB :
konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya) ·
BAK :
warna gelap, konsistensi pekat Neurosensori :
adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma). Respirasi : sesak, dyspnoe, hipoxia Aktifitas : lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot C. Pengkajian Fisik 1.
Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
2.
Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis) Mulut : adanya isi lambung ya ng bercampur darah Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat Kulit : dingin 3.
Auskultasi :
Paru Jantung : irama cepat atau lambat Usus : peristaltik menurun 4.
Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun 5.
Studi diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin. Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.
D. Pengkajian Khusus Pengkajian Kebutuhan Fisiologis 1. Oksigen Yang dikaji adalah : ·
Jumlah serta warna darah hematemesis.
·
Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi.
·
Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas, mencegah renjatan.
·
Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan terjadi secara kontinyu.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang. 2. Cairan Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan menentukan cairan pengganti.
Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Pe rdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna darah me rah segar, serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap : ·
Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus
sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema. ·
Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.
·
Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.
·
Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena
sering mengalami gangguan fungsi ginjal.
3. Nutrisi Dikaji : ·
Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya makanan lunak.
·
Pola makan klien
·
BB sebelum terjadi perdarahan
·
Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan
·
\dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.\
4. Temperatur
Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meni ngkat. Selain itu pemberian infus yang l ama juga dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat. 5. Eliminasi Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu dikaji adalah : ·
Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.
·
Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.
6. Perlindungan Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien. 7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan lingkungan klien, kebersihan alat-al at tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM. Perlindungan terhadap bahaya komplikasi : ·
Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).
·
Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah.
8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah: ·
Defisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif)
·
Potensial gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.
·
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan asites dan menurunnya pengembangan diafragma.
·
Potensial inferksi sehubungan dengan berkurangnya sel darah putih.
·
Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding
perut. ·
Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.
·
Kecemasan sehubungan dengan penyakitnya.
·
Risiko tinggi terjadinya gangguan kesadaaran.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
Resiko Tinggi
Kebutuhan cairan
Ukur dan catat
Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan
kurang volume
terpenuhi i.
pemasukkan
cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya.
cairan sehubungan
dan
dengan perdarahan
pengeluaran.
Data Subyektif : Klien puassa , merasa haus, sering berkeringat Data Obyektif : mukosa mulut
Kriteria :
Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan.
* Tanda vital dalam batas normal. * Turgor kulit
Monitor vital sign
normal.
kering, muntah
* Membran
darah sering (3 kali)
mukosa lembab.
Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia, kolaps sirkulasi.
Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit.
dirumah sakit, berak darah
* Produksi urine
campur kencing
output seimbang
berwarna merah kecoklatan.
* Muntah darah dan berah darah berhenti
laborasi : ·
Monitor
cairan parentral
Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat muntah darah dan berak darah
·
Monitor
laboratorium ; Hb, Hct
Daftar Pustaka Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta. 1984 Long, Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia, WB. Sounders. 1991 Junadi, P. et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 1984 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP HEMATEMESIS MELENA (HM) LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA (HM)
I. A.
KONSEP DASAR Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hem atemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996)
B.
Etiologi
Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml , baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis
dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah : 1.
Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2.
Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
3.
Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.
4.
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5.
Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran m akan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %) C.
Patofisiologi
D.
Gejala Klinis
Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut : 1.
Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
2.
Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3.
Ascites, hidratonaks dan edemo.
4.
Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
5.
Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana
demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum. 6.
Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus.
7.
Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:
-
Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
-
Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
-
Spider nevi dan eritema
-
Hiperpigmentasi
8.
Jari tabuh
E.
Pemeriksaan penunjang
1.
Laboratorium
a.
Darah : Hb menurun / rendah
b.
SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan.
c.
Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang.
d.
Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun.
e.
Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet.
f.
Peninggian kadar gula darah.
g.
Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll
2.
Radiologi
a.
USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites
b.
Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c.
Angiografi untuk pengukuran vena portal
F.
Penatalaksanaa
1.
Istirahat cukup ditempat tidur
2.
Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori
3.
Antibiotik
4.
Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa.
5.
Robansia vitamin B kompleks
II.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A.
Pengkajian
1.
Identitas pasien, meliputi :
Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki -laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis 2.
Keluhan utama
biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba. 3.
Riwayat kesehatan
a.
Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba . b.
Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya kx mempunyai riwayat pe nyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
c.
Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain
4.
Pola-pola fungsi kesehatan
a.
Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik b.
Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien be rupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c.
Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari- hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja d.
Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat. e.
Pola tidur dan istirahat
Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit me ngering, bersisik agak kehitaman. f.
Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula. g.
Pola reproduksi seksual
Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bil a terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri.
h.
Pola penaggulangan stres
Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya. i.
Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.
1.Pemeriksaan Fisik a.
Keadaan umum
Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung. b.
Sistem respirasi
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites. c.
Sistem kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi ja ntung (S3, S4). d.
Sistem gastrointestinal.
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer. e.
Sistem persyaratan
Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jel as. f.
Sistem geniturianaria / eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali . asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.
B.
Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito)
1.
Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung
2.
Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
3.
Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan.
4.
Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya.
5.
Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan
C. 1.
Perencanaan / Intervensi Diagnosa Kep. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung
Ø
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik
Ø
Kriteria Hasil : - Perdrahan berkurang / berhenti
- Nadi teratur dan pengisian kuat (60 – 100 x/mnt) - Tekanan darah menurun (110/70 – 120/80 mmHg)
- Akral hangat Ø a.
Rencana Tindakan Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit
R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang l ebih tepat. b.
Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki..
R / Mencegah terjadinya hipoksia c.
Observasi intake dan out put cairan
R / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat d.
Observasi adanya perdarahan
R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien e.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander
R / Mengganti plasma yang keluar akibat m untah dan BAB darah
2.
Diagnosa Kep II : Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
Ø
Tujuan : Sesak nafas berkurang
Ø
Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR 16 – 20 x/menit).
- Tidak terdapat bunyi nafas tambahan. - Kx tidak hipoksia.
Ø a.
Rencana Tindakan Observasi TTV klien (terutama RR).
R / Mengetahui tk skala sesak Kx. b.
Auskultasi bunyi nafas Kx.
R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan. c.
Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler.
R / Mengurangi rasa nyeri. d.
Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat.
R / Melaksanakan fungsi independent. 3.
Diagnosa Kep. III : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna)
makanan. Ø
Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi
Ø
Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan abdomen
- Mual / muntah berkurang - BB meningkat - Nafsu makan bertambah Ø a.
Rencana Tindakan Timbang BB Kx setiap hari.
R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum.
b.
Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx.
R / Kx dapatkooperatif dan mau makan. c.
Motivasi Kx agar mau makan.
R / Meningkatkan nafsu makan. d.
Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi.
R / Melaksanakan fungsi independent
DAFTAR PUSTAKA
H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996.
Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000.
Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999. Contoh ASKEP Analisa Data DATA
PENYEBAB
MASALAH
Muntah dan berak darah
Resiko kekurangan voluma
S: Dikeluhkan muntah darah 2x
Intake cairan menurun
cairan.
@ 1 cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan menurun.
Voluma cairan menurun
O: Akral dingin, tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37.
Keringat dingin
S: Mengeluh pusing, dan
Perdarahan esofagus
lemah O: HB=6gr%, konjungtiva pucat, keringat dingin, akral
HB menurun
dingin. Oksigen dan glukosa menurun
Gangguan perfusi jaringan
Perfusi terganggu
Perdarahan S: Klien dan keluarga sering
Cemas
Dan kelemahan fisik
menanyakan keadaan penyakitnya. O: Klien nampak cemas, nadi
Ancaman
94x,
S: Mengeluh mual
Perdarahan esofagus
nutrisi.
O: Terpasang NGT, status puasa Penumpukan darah dilambung
Rangsangan HCL
Mual
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko gangguan pemenuhan
1.
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan.
2.
Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat.
3.
Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh.
4.
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.
RENCANA KEPERAWATAN NO
DIAGNOSA
TINDAKAN
RASIONAL
1
Resiko gangguan
1.Catat karakteristik muntah/
1.Membantu dalam
keseimbangan cairan b.d.
drainase.
membedakan distres gaster.
2.Awasi tanda-tanda vital.
2.Sebagai indikasi
perdarahan aktif dan intake tak adekuat.
perkembangan kebutuhan
Tujuan: setelah diberi
cairan.
perawatan selama 2 jam,
3.Mengukur berat/lamamya
kebutuhan cairan terpenuhi:
3.Catat respon fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah,
Kriteria hasil:
pucat, berkeringat, takipnea,
-
Tanda vital stabil
takikardia). 4.Awasi masukan dan haluaran
episode perdarahan. 4.memberikan pedoman penggantian cairan.
-
Akral hangat
casiran.
-
Turgor baik
5.Pertahankan tirah baring dan
-
Mukosa lembab
tinggikan kepala tempat tidur.
5.Mengurangi tekanan intra abdominal dan mencegah refluks gaster.
6.Kolaborasi: -Berikan cairan RL 20 tetes -Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam -Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp. Gangguan perfusi jaringan
1.Perubahan menunjukan
b.d. hipovolemia dan penurunan kadar
1.Observasi keluhan pusing,
hemoglobin
kesadaran.
ketidakadekuatan perfusi cerebral. 2.Menunjukan indikasi
2
adekuatnyan keseimbangan Tujuan: setelah perawatan
2. Lakukan pengukuran tanda
1 x 24 jam perfusi jaringan
vital tiap 2 jam
adekuat. Krietria hasil: -
tanda vital stabil
cairan. 3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap
3.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian
penurunan vuloma sirkulasi. 4.Penurunan perfusi dapat
-
Akral hangat
kapiler.
-
GDA normal
4.Catat haluaran urine
-
Haluaran urine
5.Kolaborasi:
adekuat.
Cemas berhubungan berhubungan dengan
-
Berikan oksigen
-
Berikasn cairan IV
-
Siapkan transfusi
menyebabkan gagal ginjal.
perubahan status
1.Mengidentifikasi tingakt
kesehatan dan ancaman
kecemasan.
terhadap perdarahan Tujuan: setelah diberi
1.Awasi respon fisiologis:
tindakan selama 2 jam,
takipnea, palipitasi, pusing.
klien bebas dari kecemasan
3
2.Catat perubahan perilaku:
Kriteria hasil:
gelisah, menolak, depresi.
-
3.Dorong untuk
mampu
mengungkapkan perasaan .
mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan.
-
2.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku. 3.Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah. 4.meningkatkan pemahaman klien.
Menunjukan rileks. 4.Jelaskan tentang proses penyakitnya, program
5.Dapat memberikan
pengobatan dan rencana
dorongan moril terhadap
tindakan.
klien.
penurunan nafsu makan,
5.Libatkan keluarga dalam
6.Mengurangi ketegangan
mual dan masukan tidak
membantu perawatan.
dan membantu koping klien.
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d.
adekuat.
6.Motivasi melakukan relaksasi Tujuan: setelah diberi
dengan nafas dalam.
perawatan 2 x 24 jam,
1.Identifikasi perdarahan.
kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil: -
BB stabil.
-
Menunjukan
peningkatan nafsu makan.
2.Pengganti intake nutrisi 1.Kaji karakteristik cairan NG
dan cairan.
2.Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes.
3.Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung.
3.Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap
4.
4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein
4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh. 5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan
5.kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi.
nutrisi.
TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN TGL
DIAGNOSA
TINDAKAN
7/11
1.Resiko gangguan
1.Momonitor perdarahan: lewat
keseimbangan cairan
NG dan melena. Hasil: NG + sisa,
beruhubungan
dan melena + ( 7X).
dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.
2.Mengobservasi vital sign: T 100/70, nadi 94x, suhu 37. 3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes. 4.Memonitor perubahan fisiologis: akral dingin, berkeringat dingin +. 5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering. 1.
Menobservasi tingkat
kesadaran: kesadaran compos 2.Gangguan perfusi
mentis, orientasi baik.
jaringan berhubungan
2.Menobservasi keadaan kulit:
dengan keurangan
akral dingin, keringat dingin,
voluma cairan dan
sianosis-.
penurunan kadar hemoglobin.
3.Memberikan transfusi PRC 2 kolf.
EVALUASI
Darah I reaksi +, II _. 4.Mengecek hemoblobin, HB 6.
3.Cemas
1.Menjelaskan tentang proses
berhubungan
terjadinya perdarahan.
dengan perubahan status kesehatan dengan adanya perdarahan.
2.memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan mendoakan agar klien cepat sembuh. 3.memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya. 4.Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.
Tanggal 7/11, pukul 19.00 S: menyatakan pemahaman terhadap keadaan penyakitnya. O: klien nampak rileks. A: Kecemasan berkurang P: Monitor perkembangan
1.Menjelaskan tujuan dan 4.Resiko perubahan
lamanya puasa.
nutrisi: kurang dari
2.Mengobservasi keadaan mual
kebutuhan tubuh
dan keluhan perut. Mual+, nyeri
berhubungan
perut +.
dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu makan.
3.Mempertahankan cairan lewat infus 4.memotivasi agar bed rest .
1.Resiko gangguan
tidur, istirahat dan ekspresi klien.
keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak
1.Momonitor perdarahan: lewat
adekuat.
NG dan melena. Hasil: NG – 3x, dan melena + sedikit.. 2.Mengobservasi vital sign: T
8/11
120/80, nadi 88x, suhu 37.
Tanggal 8/11, pukul 13.00
3.Mengawasi tetesan infus. Infus
S: -
RL netes 20 tetes. O: perdarahan berkurang, T 4.Memonitor perubahan
120/80, nadi 88, suhu 37,
fisiologis: akral hangat, keringat
akral hangat, keringat
dingin -
dingin -, mukosa agak
5.Memonitor keadaan kulit dan
kering
2.Gangguan perfusi
mukosa: turgor baik, mukosa
A: Masalah sebagian
jaringan
agak kering
teratasi.
1..Menobservasi keadaan kulit:
P: pertahankan cairan IV,
akral hangat, sianosis-.
monitor perkembangan
berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar
2.Memberikan transfusi PRC 2
hemoglobin.
kolf.
perdarahan.
Reaksi -. 3.Mengecek hemoblobin, HB 6,3.
Tanggal 8/11, pukul 13.00
4.Menyiapkan transfusi
S: Keluluhan pusing
berkurang 4.Resiko perubahan
O: Akral hangat, keringat
nutrisi: kurang dari
dingin-, sianosis -,
kebutuhan tubuh
kesadaran CM. HB 6,3
berhubungan
A: Masalah sebagian
dengan status puasa, mual dan penurunan
1.Menjelaskan tujuan dan
nafsu makan.
lamanya puasa. 2.Mengobservasi keadaan mual
teratasi. P: Monitor HB, perdarahan dan siapkan transfusi.
dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +. 3.Mempertahankan cairan lewat infus
Tanggal 9/11, S:
4.memotivasi agar bed rest . O:
A:
P:
