Laporan Kasus
CARSINOMA SINONASAL
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan THT FK Unsiah/ !SUD dr" #ainoel $bidin Banda $%eh
Oleh: Nurul Atikah Sinaga Noni Gusmawan Putri Maulidasari rlinda Ramona Putri No!ia "wana Cut Mila Sari "ini "ara#ani
Pem$im$ing "r% Lil# Setiani Sp% &'&(KL
)AGIAN*SM+ ILM, KS'A&AN &'& +AK,L& +AK,L&AS AS K"OK&RAN K"OK&RA N ,NI-RSI&AS ,NI- RSI&AS S.IA' K,ALA RS, "r% /AINOL A)I"IN )AN"A AC' 0123 &
KA&A PNGAN&AR Puji dan sukur ke hadirat $llah s't" ang telah memberikan rahmat dan karuni karunia() a()aa sehing sehingga ga penuli penuliss dapat dapat meneles menelesaik aikan an laporan laporan kasus kasus dengan dengan judul judul *+ar *+arsin sinom omaa Sino Sinona nasal sal," ," Shal Shala' a'at at bese beserta rta salam salam penu penulis lis sampa sampaik ikan an kepa kepada da !asulullah sa'" ang telah memba'a umat manusia ke masa ang menjunjung tinggi ilmu pengetahuan" !e-erat ini merupakan salah satu tugas dalam menjalankan kepanitraan Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan THT Fakultas Kedokteran Uni.ersitas Siah Kuala/!SUD Dr" #ainoel $bidin Banda $%eh" U%apan terima kasih penulis sampaikan kepada dr il Setiani0 Sp" THT(K ang telah membimbing penulis sehingga dapat menelesaikan tugas ini"Penulis mengharapkan kritik dan saran ang membangun dari semua pihak terhadap re-erat ini" Semoga re-erat ini berman-aat bagi penulis dan orang lain"
Banda $%eh0 1uni 23&4
Penulis
2
KA&A PNGAN&AR Puji dan sukur ke hadirat $llah s't" ang telah memberikan rahmat dan karuni karunia() a()aa sehing sehingga ga penuli penuliss dapat dapat meneles menelesaik aikan an laporan laporan kasus kasus dengan dengan judul judul *+ar *+arsin sinom omaa Sino Sinona nasal sal," ," Shal Shala' a'at at bese beserta rta salam salam penu penulis lis sampa sampaik ikan an kepa kepada da !asulullah sa'" ang telah memba'a umat manusia ke masa ang menjunjung tinggi ilmu pengetahuan" !e-erat ini merupakan salah satu tugas dalam menjalankan kepanitraan Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan THT Fakultas Kedokteran Uni.ersitas Siah Kuala/!SUD Dr" #ainoel $bidin Banda $%eh" U%apan terima kasih penulis sampaikan kepada dr il Setiani0 Sp" THT(K ang telah membimbing penulis sehingga dapat menelesaikan tugas ini"Penulis mengharapkan kritik dan saran ang membangun dari semua pihak terhadap re-erat ini" Semoga re-erat ini berman-aat bagi penulis dan orang lain"
Banda $%eh0 1uni 23&4
Penulis
2
"A+&AR ISI Halaman H$$M$ H$$M$) ) 1UDU" 1UDU"""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""" i K$T K$T$ P5)6$)T P5)6$)T$! $!""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """"""""""""" """""""""""""""""" """"""""""""""""""" """""""""
ii
D$FT$! D$FT$! ISI""""""" ISI"""""""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """"""""" """"""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""""""" """""""""""
iii
D$FT$! D$FT$! 6$MB$! 6$MB$! """""""""" """"""""""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """"""""" """"""""" """""""""" """""""""" """"""""""" """"""""""""""" """"""""""""""""" """"""""
i.
B$B I P5)D$HU P5)D$HUU$)"" U$)""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """"""""" """"""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""
4
B$B II TI)1$U$) TI)1$U$) PUST$K PUST$K$"""" $""""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""""" """"""" 7 2"&""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""$natom i dan Fisiol Fisiologi ogi""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """"""" """ 7 $" Hidung Hidung """""" """"""""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """""""" """""""" """"""" """ 7 B" Sinus Paranasal Paranasalis is """""" """"""""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"" "" &3 2"2""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2"2"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""5tiologi """""5tiologi dan Faktor Faktor !esiko """""" """"""""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """" &2 2"8""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Pato-isi ologi""""" ologi"""""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """"""""" """"""""" """""""""" """""""""" """""""""" """"""""""""" """""""""""""" """""" &8 2"9""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Klasi-ik asi"""""""" asi""""""""""""" """""""""" """"""""" """"""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """"" &9 2"4""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2"4"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""Diagnos """""Diagnos is"""" is""""""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""""" """" &: 2";""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Penatala ksanaan ksanaan """""" """"""""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""" 2; 2"7""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2"7"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""Kompli """""Kompli kasi""""""" kasi"""""""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """"""""""" """""""" "" 83 2"<""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2"<"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""Prognos """""Prognos is"""" is""""""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""""" """" 83 B$B III $P=!$ $P=!$) ) K$SUS" K$SUS"""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """""""" """""""" """" 88 8"&""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Identitas pasien"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" pasien""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""" 88 8"2""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 8"2"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""$namne """""$namne sis"""""""" sis""""""""""""" """"""""" """"""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """"""""""" """"""""""""""" """"""""" 88 8"8""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Pemerik saan Fisik" Fisik"""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """"""" """ 89 8"8"& 8"8"& Stat Status us 6ener 6eneralis alisata ata """" """"""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""" "" 89 8"8"2 8"8"2 Status Status okal okalis is """"""" """""""""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""" 8; 8"9""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Pemerik saan Penunj Penunjang ang""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """""""" """"""" """ 8< 8"4""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 8"4"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""Diagnos """""Diagnos is"""" is""""""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""""" """" 98 8";""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Penatala ksanaan ksanaan""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""" "" 98
8
8"7""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 8"7"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""Prognos """""Prognos is"""" is""""""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """""" """"""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""""" """""""" """" 94 B$B I> $)$IS$ $)$IS$ K$SUS K$SUS """""""""" """"""""""""""" """""""""" """"""""" """"""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """"""""""" """""""""""" """"""
9;
B$B > K5SIMPU$) K5SIMPU$) """""""""" """"""""""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """"""""" """"""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """"""""" """"
9:
9
D$FT$! PUST$K$"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 43"A+&AR GAM)AR Halaman 6ambar & 6ambar $natomi )asal 5ksternus """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 6ambar 2 $natomi +a.um )asi """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 6ambar 8 Sinus Paranasal """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 6ambar 9 6aris =hngren """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 6ambar 4 Mikroskopik Keratinizing Squamous Cell Carsinoma """"""""""""""""" 6ambar ; Mikroskopik Non Keratinizing Squamous Cell Carsinoma """"""""" 6ambar 7 Mikroskopik Undifferentiated Carcinoma """""""""""""""""""""""""""""""""""" 6ambar < Mikroskopik $deno%arsinoma Sinonasal """"""""""""""""""""""""""""""""""""" 6ambar : Foto polos kepala tampak kista didalam sinus maksilaris """""""""""" 6ambar &3 +T S%an Sinus Paranasal """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 6ambar && +T S%an +arsinoma Sinonasal 5kstensi- """""""""""""""""""""""""""""""""""""" 6ambar &2 1enis Maksilektomi """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
4
< : && &2 &; &7 &< &: 22 28 29 2<
)A) I PN"A',L,AN Tumor jinak pada hidung dan sinus paranasal sering ditemukan0 tetapi tumor ang ganas termasuk jarang0 hana 8? dari tumor kepala dan leher atau kurang dari &? dari seluruh tumor ganas" 6ejala(gejala dan tanda klinis semua tumor hidung dan sinus paranasal hampir mirip sehingga seringkali hana pemeriksaan histopatologi saja ang dapat menentukan jenisna"okasi hidung dan sinus paranasal @sinonasalA merupakan rongga ang dibatasi oleh tulang(tulang 'ajahang merupakan daerah ang terlindung sehingga karsinoma ang timbul di daerah ini sulit diketahuise%ara dini" Hidung dan sinus paranasal merupakan rongga ang saling berhubungan dan seringkali tumor ditemukan pertama kali pada stadium ang sudah lanjutdan sudah memenuhi rongga hidung dan seluruh sinus paranasal" @&02A Karsinoma sinonasal banak terjadi di negara berkembang" Di bagian $sia0 keganasan sinonasal adalah peringkat kedua ang paling umum setelah karsinoma naso-aring" Pria ang terkena &04 kali lebih sering dibandingkan 'anita0dan <3? dari tumor ini terjadi pada orang berusia 94(<4 tahun" Sekitar ;3(73? dari keganasan sinonasal terjadi pada sinus maksilaris dan 23(83? terjadi pada rongga hidung sendiri"Diperkirakan &3(&4? terjadi pada sel(sel udara ethmoid @sinusA0 dan &? ditemukan di sinus -rontal dan sphenoid" Karsinoma sel skuamosa adalah jenis ang paling banak terjadi @73?A0 disusul oleh karsinoma tanpa di--erensiasi dan tumor asal kelenjar" @&08A okasi rongga hidung dan sinus paranasal membuat tumor sangat dekat dengan struktur .ital" Masalah ini diperburuk oleh -akta bah'a mani-estasi a'al ang terjadi @misalna epistaksis unilateral0 obstruksi nasiA mirip dengan kondisi a'al ang umum dikeluhkan tanpa adana keluhan spesi-ik lainna" =leh karena itu0 pasien dan dokter sering mengabaikan atau meminimalkan presentasi a'al dari tumor dan meng
obati tahap a'al tumor ganassebagai gangguan sinonasal
jinak" Tumor ganas hidung dan sinus paranasal termasuk tumor ang sukar diobati se%ara tuntas dan angka kesembuhan masih sangat rendah" Pasien dengan tumor ganas sinonasal ditangani oleh tim spesialis menggunakan pendekatan holistik multidisiplin ilmu" Pengobatan dapat berupa pembedahan0 kemoterapi dan radioterapi" @&0208A
;
)A) II &IN4A,AN P,S&AKA 0%2
Anatomi dan +isiologi
$" Hidung Hidung terdiri atas nasus eternus dan %a.um nasi" )asus eternus mempunai ujung ang bebas ang dilekatkan ke dahi melalui radi nasi" ubang luar hidung disebut nares" Kedua nares dibatasi oleh ala nasi dibagian lateral dan oleh septum nasi dibagian medial" !angka nasus eternus dibagian atas dibatasi oleh os nasale0 pro%essus -rontalis ossis maillaris
pars nasalis ossis -rontalis" Dibagian ba'ah
dibentuk oleh lempeng tulang ra'an aitu %artilago nasi superior dan in-erior0 dan %artilago septi nasi" @904A
Gam$ar 2%Anatomi Nasal 5ternus 678
+a.um nasi terletak dari nares sampai %hoana" Dasar dari %a.um nasi dibentuk oleh pro%essus palatinus maillae dan lamina horiContalis ossis palatini aitu permukaan atas palatum durum" Bagian atap dibentuk oleh %orpus os sphenoidalis0 lamina %ribrosa0 os ethmoidalis0 os -rontale0 os nasale dan %artilago nasi" Dinding lateral dari %a.um nasi terdapat tiga tonjolan aitu %on%ha nasalis superior0 media dan in-erior" $rea diba'ah stiap %on%ha disebut meatus" !e%essus sphenoethmoidalis adalah daerah ke%il ang terletak diatas %on%ha nasalis superior dan di depan %orpus os sphenoidalis" Daerah ini terdapat muara dari sinus sphenoidalis" @9A Meatus nasi superior terletak diba'ah dan lateral dari %on%ha nasalis superior dan terdapat muara dari sinus ethmoidalis posterior" Metaus nasi media terletak di ba'ah dan lateral %on%ha media" Pada dinding lateralna terdapat bulla ethmoidalis"
7
Sebuah %elah ang melengkung disebut hiatus semilunaris ang terletak tepat di ba'ah bulla" Ujung anterior hiatus masuk ke dalam saluran ang berbentuk %orong disebut in-undibulum" Sinus maillaris bermuara pada meatus nasi media melalui hiatus semilunaris" Sinus -rontalis dan sinus ethmoidales anterior bermuara pada in-undibulum" @9A Meatus nasi in-erior terletak di ba'ah dan lateral %on%ha in-erior dan terdapat muara dari du%tus nasola%rimalis" Dinding medial atau septum nasi merupakan osteo%artilago ang ditutupi membrana mukosa" Membrana mukosa melapisi %a.um nasi ke%uali .estibulum" Terdapat dua jenis membrana mukosa aitu mukosa ol-a%torius dan respiratorius" Membrana mukosa ol-a%torius melapisi permukaan atas %on%ha nasalis superior dan re%essus sphenoethmoidalis juga melapisi daerah septum nasi septum nasi ang berdekatan dengan atap" Fungsina adalah menerima rangsangan penghidu dan untuk -ungsi ini mukosa memiliki sel(sel penghidu khusus"permukaan membrana mukosa tetap basah oleh sekret kelenjar serosa ang berjumlah banak" @9A Gam$ar 0%Anatomi Ca!um Nasi 678
Membrana mukosa respiratorius melapisi bagian ba'ah %a.um nasi" Fungsina adalah menghangatkan0 melembabkan0 dan membersihkan udara inspirasi" Proses menghangatkan terjadi oleh adana pleus .enosus di dalam jaringan submukosa" Proses melembabkan berasal dari banakna mukus
ang diproduksi
oleh kelenjar(kelenjar dan sel goblet"Partikel debu ang terinspirasi akan menempel pada permukaan mukosa ang basah dan lengket" Pers ara-an %a.um nasi berasal dari )" =l-a%torius ang mempersara-i membrana mukosa ol-a%torius" Sara- ini naik ke atas melalui lamina %ribrosa dan men%apai bulbus ol-a%torius" @90;A Sara-(sara- sensasi umum berasal dari ner.us trigeminus %abang ophtalmi%a dan maillaris" Persara-an bagian anterior %a.um nasi berasal dari n" 5thmoidalis
<
anterior" Persara-an bagian posterior %a.um nasi berasal dari ramus nasalis0 ramus nasopalatinus0 dan ramus palatina ganglion ptergopalatinum" Suplai arteri untuk %a.um nasi berasal dari %abang(%abang a" maillaris" +abang ang terpenting aitu a" sphenopalatina ang beranastomosis dengan %abang septalis a"labialis superior ang merupakan %abang dari arteri -a%ialis di daerah .estibulum" >ena(.ena membentuk pleus ang luas di dalam mukosa" Pleus ini dialirkan oleh .ena(.ena ang menertai arteri" Pembuluh lim-e mengalirkan lim-e dari .estibulum ke nodi submandibulares" Bagian lain dari %a.um nasi mengalirkan lim-ena ke nodi %er.i%ales pro-undi superior" @904A B" Sinus Paranasalis Sinus paranasalis adalah rongga(rongga ang terdapat di dalam os mailla0 os -rontal0 os ethmoidalis0 dan os sphenoidalis" Sinus dilapisi oleh mu%operiosterum dan berisi udara0 berhubungan dengan %a.um nasi melalui apertura ang relati- ke%il" Sinus maillaris dan sphenoidalis pada 'aktu lahir terdapat dalam bentuk ang rudimenter0 setelah usiana delapan tahun menjadi %ukup besar dan pada masa remaja sudah terbentuk sempurna" Sinus ber-ungsi sebagai resonator suara dan mengurangi berat tengkorak" Bila muara sinus tersumbat atau sinus terisi %airan kualitas suara jelas berubah" @90;A Sinus maillaris terletak di dalam %orpus maillaris" Sinus ini berbentuk piramid dengan basis membentuk dinding lateral hidung dan ape di dalam pro%essus Cgomati%us maillae" $tap dibentuk oleh dasar orbita sedangkan dasar dibentuk oleh pro%essus al.eolaris" $kar premolar pertama dan kedua serta molar ketiga dan kadang(kadang akar dari %aninus menonjol ke dalam sinus sehingga jika dilakukan ekstraksi gigi tersebut dapat menebabkan terbentuk -istula bahkan terjadi sinusitis" Sinus maillaris bermuara ke dalam meatus nasi medius melalui hiatus semilunaris" Karena sinus ethmoidalis anterior dan sinus -rontalis bermuara ke dalam in-undibulum0 kemudian ke hiatus semilunaris0 kemungkinan penebaran in-eksi dari sinus(sinus tersebut ke sinus maillaris sangat besar" Membrana mukosa sinus maillaris dipersara-i oleh n"al.eolaris dan n"in-raorbitalis" @90;A Sinus -rontalis ada dua buah dan terdapat dalam os -rontale dan dipisahkan oleh septum tulang ang sering menimpang dari bidang median" Setiap sinus berbentuk segitiga0 meluas ke atas0 di atas ujung medial alis mata dan ke belakang ke bagian medial atap orbita" Membrana mukosa dipersara-i oleh n"supraorbitalis" Sinus sphenoidalis ada dua buah dan terletak di dalam %orpus os sphenoidalis" Setiap
:
sinus akan bermuara ke dalam re%essus sphenoethmoidalis di atas %on%ha nasalis superior" Membrana mukosa dipersara-i oleh n"ethmoidalis superior" @90;A Sinus ethmoidalis terdapat dalam os ethmoidale di antara hidung dan orbita" Sinus ini terpisah dari orbita oleh selapis tipis tulang0 sehinggga in-eksi dengan mudah menjalar dari sinus ke dalam orbita" Sinus ini terbagi menjadi tiga aitu anterior0 media dan posterior" Kelompok anterior bermuara ke dalam in-undibulum0 kelompok media bermuara ke dalam meatus nasi medius0 dan kelompok posterior bermuara ke dalam meatus nasi superior" Membrana mukosa dipersara-i oleh n"ethmoidalis anterior dan posterior"Sinus paranasal hampir tidak mempunai aliran lim-e0 sehingga metastasis ke kelenjar lim-e sangat jarang terjadi dan bila ada0 hal itu mungkin terjadi pada 'aktu tumorna sudah meluas keluar dari sinus paranasal seperti naso-aring0 mukosa pipi atau kulit" @9A
Gam$ar 9%Sinus Paranasal 678 =hngren pada tahun &:88 membuat teori tentang adana suatu bidang
imaginer ang melalui kantus medius dan angulus mandibula" Bidang itu membagi rahang
atas
menjadi
struktur
superoposterior
@suprastrukturA
dan
struktur
in-eroanterior @in-rastrukturA" Eang dimaksud suprastruktur adalah dinding tulang sinus mailla bagian posterior dan separuh bagian posterior dinding atas" Sisana
&3
termasuk in-rastruktur" Tumor di daerah in-rastruktur mempunai prognosis ang jauh lebih baik daripada tumor di daerah suprastruktur" @90;07A
Gam$ar % Garis Ohngren 6;8 0%0
tiologi dan +aktor Resiko Perubahan dari sel normal menjadi sel kanker dipengaruhi oleh banak -aktor
@multi-aktorA dan bersi-at indi.idual atau tidak sama pada setiap orang" Faktor(-aktor ang dapat meningkatkan resiko terjadina tumor sinonasal antara lain
@9040;07A
&" Penggunaan tembakau Penggunaan tembakau @termasuk di dalamna adalah rokok0 %erutu0 rokok pipa0 mengunah tembakau0 menghirup tembakauA adalah -aktor resiko terbesar penebab kanker pada kepala dan leher" 2" $lkohol Peminum alkohol berat dengan -rekuensi rutin 8" Inhalan spesi-ik Menghirup substansi tertentu0 terutama pada lingkungan kerja0 dapat meningkatkan resiko terjadina kanker ka.um nasi dan sinus paranasal0 termasuk diantarana adalah a" Debu ang berasal dari industri kau0 tekstil0 pengolahan kulit/kulit sintetis0 dan tepung" b" Debu logam berat kromium0 asbes %" Uap isopro-il alkohol0 pembuatan lem0 -ormaldehde0 radium d" Uap pelarut @gas *mustard, dan isopropanololA ang digunakan dalam memproduksi -urniture dan sepatu" 9" Sinar ionisasi Sinar radiasi Sinar U> 4" >irus >irus HP>0 >irus 5pstein(barr ;" Usia Penakit keganasan ini lebih sering didapatkan pada usia antara 94 tahun hingga <4 tahun" 7" 1enis Kelamin Keganasan pada ka.um nasi dan sinus paranasalis ditemukan dua kali lebih sering pada pria dibandingkan pada 'anita" <" Paparan terhadap thorotrast ang merupakan Cat kontras untuk pemeriksaan radiologi sinus mailla karena mengandung thorium radioakti-"
&&
0%9
Pato
seperti ang sudah dipaparkan diatas dan bersi-at indi.idual" Faktor resiko terjadina tumor sinonasal semisal bahan karsinogen seperti bahan kimia inhalan0 debu industri0 sinar ionisasi dan lainna dapat menimbulkan kerusakan ataupun mutasi pada gen ang mengatur pertumbuhan tubuh aitu gen proli-erasi dan di-erensiasi" Dalam proses di-erensiasi ada dua kelompok gen ang memegang peranan penting0 aitu gen ang mema%u di-erensiasi @proto(onkogenA dan ang menghambat di-erensiasi @anti(onkogenA" Untuk terjadina trans-ormasi dari satu sel normal menjadi sel kanker oleh karsinogen harus melalui beberapa -ase aitu -ase inisiasi dan -ase promosi serta progresi" @<0:A Pada -ase inisiasi terjadi perubahan dalam bahan genetik sel ang meman%ing sel menjadi ganas akibat suatu onkogen0 sedangkan pada -ase promosi sel ang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas akibat terjadina kerusakan gen" Sel ang tidak mele'ati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh promosi sehingga tidak berubah menjadi sel kanker" Inisiasi dan promosi dapat dilakukan oleh karsinogen ang sama atau diperlukan karsinogen ang berbeda"Sejak terjadina kontak dengan karsinogen hingga timbulna sel kanker memerlukan 'aktu induksi ang %ukup lama aitu sekitar &4(83 tahun" Pada -ase induksi ini belum timbul kanker namun telah terdapat perubahan pada sel seperti displasia" Fase selanjutna adalah -ase in situ dimana pada -ase ini kanker mulai timbul namun pertumbuhanna masih terbatas jaringan tempat asalna tumbuh dan belum menembus membran basalis" Fase in situ ini berlangsung sekitar 4(&3 tahun" @<0:A Sel kanker ang bertumbuh ini nantina akan menembus membrane basalis dan masuk ke jaringan atau organ sekitarna ang berdekatan atau disebut juga dengan -ase in.asi- ang berlangsung sekitar &(4 tahun" Pada -ase diseminasi @penebaranA sel(sel kanker menebar ke organ lain seperti kelenjar lim-e regional dan atau ke organ(organ jauh dalam kurun 'aktu &(4 tahun"Sel(sel kanker ini akan tumbuh terus tanpa batas sehingga menimbulkan kelainan dan gangguan" Sel kanker ini akan mendesak @ekspansiA ke sel(sel normal sekitarna0 mengadakan in-iltrasi0 in.asi0 serta metastasis bila tidak didiagnosis sejak dini dan di berikan terapi" @<0:A 0%
Klasi
&2
Di--erensiasi SGuamous basaloid $denosGuamous Karsinoma sel nonsGuamous $denoid %sti% %ar%inoma Mu%oepidermoid %arsinoma $deno%ar%inoma )euroendo%rine %ar%inoma HaliniCing %lear %ell %ar%inoma Melanoma maligna =l-a%tor neuroblastoma Sinonasal undi--erentiated %ar%inoma
a
=steogeni% sarkoma So-t tissue sar%oma Fibrosar%oma Malignant -ibrous histio%toma Hemangioperi%toma $ngiosar%oma Kaposis sar%oma !habdomosar%oma mphoploro-erati.e mphoma Polmorphi% reti%ulosis Plasma%toma Metastati%
Karsinoma Sel Skuamosa Karsinoma selskuamosaadalahkeganasan epitel ang berasal dari epitel
mukosa dari %a.um nasi atau sinus paranasal ang meliputi keratinisasi dan non keratinisasi"
1enis
ang
paling
umum
dan
sering
ditemukan
pada
karsinomasinonasalsekitar73? dari semuakasus0 jarang terjadi pada anak(anak dan lebih sering pada pria dibandingkan 'anita0 terjadi pada rentang umur 44(;4 tahun"Penebab de-ini- dari S++ sinonasa tidak bisa ditentukan se%ara pasti" Faktor resiko meliputi terepose nikel0 %hloropenol0 debu tetil dan memiliki ri'aat menderita papiloma sinonasal@S%hneiderianA" Human papiloma .irus menjadi penebab dari beberapa kasus ang ditemukan" @&080
arian dari karsinoma sel sGuamosa aitu karsinoma .erukosa0 papillary cell squamous carcinoma, basaloid squamous cell carcinoma, spindle cell carcinoma, adenosqamous carcinoma" Pemeriksaan radiologis0 +T s%an atau M!I didapatkan perluasan lesi0 in.asi tulang dan perluasan pada struktur(struktur ang bersebelahan seperti pada mata0 ptergopalatine atau ruang in-ratemporal" Se%ara makroskopik0 karsinoma sel skuamosa kemungkinan berupa exophytic, fungating atau papiler"
&8
Biasana rapuh0 berdarah0 terutama berupa nekrotik0 atau indurated 0 demarcated atau in-iltrati-" @<0:0&3A i Mikroskopik Keratinizing SGuamous +ell +ar%inoma Se%ara histologi0 tumor ini identik dengan karsinoma sel skuamosa dari lokasi mukosa lain pada daerah kepala dan leher" Ditemukan di-erensiasi skuamosa0 di dalam bentuk keratin ekstraseluler atau keratin intraseluler @sitoplasma merah muda0 sel(sel diskeratotikA dan/atau intercellular bridges" Tumor tersusun di dalam sarang( sarang0 massa atau sebagai kelompok ke%il sel(sel atau sel(sel indi.idual" In.asi ditemukan tidak beraturan" Sering terlihat reaksi stromal desmoplastik" Karsinoma ini dinilai dengan di-erensiansi baik0 sedang atau buruk" @:0&30&&A
;Gam$ar 3% Mikroskopik Keratinizing S=uamous Cell Car>inoma 6228
ii" Mikroskopik )on(KeratiniCing Karsinoma @Cylindrical Cell, transitional A Tumor ini merupakan tumor ang berbeda dari traktus sinonasal ang dikarakteristikkan dengan pola plei-orm atau ribbon-like groth pattern" Dapat mengin.asi ke dalam jaringan diba'ahna dengan batas ang jelas" Tumor ini dinilai dengan di-erensiasi sedang ataupun buruk" Di-erensiasi buruk sulit dikenal sebagai skuamosa0 dan harus dibedakan dari olfactory neuroblastoma atau karsinoma neuroendokrin" @<0&&A
Gam$ar 7% Mikroskopik Non(Keratini?ing Karsinoma 6228
Se%ara umum0 lesi dini @T&(T2A dapat dilakukan terapi bedah maupun radioterapi0 sedangkan pada tahap lanjut @T8(T9A dilakukan multimodal terapi seperti &9
terapi bedah diikuti dengan radioterapi atau kemoterapi post operati-" Pasien dengan karsinoma sel sGuamosa nasal umumna terlihat lebih a'al dibandingkan pasien dengan kanker mailla" Karsinoma sel sGuamosa nasal jarang bermetastasis ke nodus lim-e dan rekuren" Ketika jenis ini terjadi0 perkembanganna berlangsung sangat %epat" $dana gangguan lokal ang terjadi selain kanker0 akan memperburuk prognosis" $ngka sur.i.al 4 tahun sebesar ;3? sedangkan untuk karsinoma sel sGuamosa mailla 92?" @<0:A b
Undifferentiated Carcinoma Merupakan karsinoma ang
jarang
ditemukan0
sangatagresi-
dan
histogenesisna tidak pasti" Undifferentiated carcinoma berupa massa ang %epat memperbesar sering melibatkan beberapa tempat @saluran sinonasalA dan melampaui batas(batas anatomi dari saluran sinonasal" okasi ang sering terjadi aitu %a.um nasi0 antrum mailla0 dan sinus ethmoidalis"Karsinoma jenis ini banak terjadi pada dekade 8(: dan pertengahan pada dekade ; dan juga laki(laki lebih banak dibanding 'anita" Beberapa kasus terjadi setelah terapi radiasi karsinoma naso-aring" @<0:A 6ambaran klinis untuk tipe ini aitu gejala berlangsung singkat0 obstruksi nasal0 epistaksis0 proptosis0 bengkak periorbital0 diplopia0 neri 'ajah0 dan termasuk gejala
kelainan
ner.us
kranial" 6ambaran mikroskopik
berupa proli-erasi
hiperselular dengan pola pertumbuhan ang ber.ariasi0 termasuk trabekular0 pola seperti lembaran0 pita0 lobular0 dan organoid" Sel(sel tumor berukuran sedang hingga besar dan bentuk bulat hingga o.al dan memiliki inti sel pleomor-ik dan hiperkromatik0anak inti menonjol0 sitoplasma eosino-ilik0 rasio inti dan sitoplasma tinggi0 akti.itas mitosis meningkat dengan gambaran mitosis atipikal" @<0:A
Gam$ar ;% Mikroskopis Undifferentiated carcinoma6228
&4
Prognosis dariUndifferentiated
Carcinoma buruk
dengan
median
angka
bertahan hidup &< bulan dan sur.i.al 4 tahun kurang dari 23?" Pengobatan dapat dilakukan kombinasi kemoradiasi dan radikal reseksi" @<0:0&3A %
$denokarsinoma Sinonasal $denokarsinoma dikenal sebagai tumor glandular maligna dan tidak
menunjukkan gambaran spesi-ik" $denokarsinoma dijumpai &3 hingga &9? dari keseluruhan tumor ganas nasal dan sinus paranasal" Se%ara klinis merupakan neoplasma agresi- lokal0 sering ditemukan pada laki(laki dengan usia antara 93 hingga 73 tahun" Tumor ini timbul di dalam kelenjar sali.ari minor dari traktus aerodigesti.us bagian atas" Sering ditemukan pada sinus maksilaris dan etmoid" 6ejala utama berupa hidung tersumbat0 neri0 massa pada 'ajah dengan de-ormasi dan atau proptosis dan epistaksis0 bergantung pada lokasina" @<0:0&3A 6ambaran histologi ang dapat ditemukan adalah tipe %ribri-orm0 tubular0 dan solid" Tipe %ribri-orm paling sering ditemukan dengan gambaran khas penampakan *s'iss %heese," $denokarsinoma menebar dengan mengin.asi dan merusak jaringan lunak dan tulang di sekitarna dan ja rang bermetastasis" Terapi pembedahan dan adju.ant radioterapi adalah pengobatan pilihan ang umum digunakan untuk terapi pada adenokarsinoma" Prognosisna jelek dan biasana penderita meninggal dunia disebabkan penebaran lokal tanpa adana metastasis" @<0:A
Gam$ar @% Mikroskopis Adeno>asinoma Sinonasal 6228 0%3 $"
"iagnosis $namnesis
$namnesis
ang lengkap
dan
meneluruh sangat diperlukan dalam
penegakkan diagnosis keganasan di hidung dan sinus paranasal" Kurang lebih :(&2 ? keganasan di hidung dan sinus paranasalstadium a'al bersi-at asimptomatis" !i'aat terpapar bahan(bahan kimia karsinogen ang dihubungkan dengan &;
pekerjaan atau lingkungan perlu diketahui untuk men%ari kemungkinan -aktor resiko" @&0208A
6ejala ang dikeluhkan oleh pasien tergantung dari asal primer tumor serta arah dan perluasanna" Tumor di dalam sinus mailla biasana tanpa gejala" 6ejala ang timbul setelah tumor besar mendorong atau menembus dinding tulang meluas ke rongga hidung0 rongga mulut0 pipi atau orbita" 6ejala ang dikeluhkan dapat dikategorikan sebagai berikut @&08A & 6ejala nasal" 6ejala nasal berupa obstruksi hidung unilateral dan rinorea" 1ika ada Sekret0 sering sekret ang timbul ber%ampur darah atau terjadi epistaksis" Tumor ang besar dapat mendesak tulang hidung sehingga terjadi de-ormitas hidung" Khas pada tumor ganas ingusna berbau karena mengandung jaringan nekrotik" 2
6ejala orbital" Perluasan tumor kearah orbita menimbulkan gejala diplopia0 proptosis atau
penonjolan bola mata0 o-talmoplegia0 gangguan .isus dan epi-ora" 8
6ejala oral" Perluasan tumor ke rongga mulut menebabkan penonjolan atau ulkus di
palatum atau di prosesus al.eolaris" Pasien mengeluh gigi palsuna tidak pas lagi atau gigi geligi goah" Seringkali pasien datang ke dokter gigi karena neri di gigi0 tetapi tidak sembuh meskipun gigi ang sakit telah di%abut" 9
6ejala -asial Perluasan tumor akan menebabkan penonjolan pipi0 disertai neri0 anesthesia atau parestesia muka jika sudah mengenai ner.us trigeminus"
4
6ejala intrakranial Perluasan tumor ke intrakranial dapat menebabkan sakit kepala hebat0
o-talmoplegia dan gangguan .isus" Dapat disertai likuorea0 aitu %airan otak ang keluar melalui hidung ini terjadi apabila tumor sudah mengin.asi atau menembus basis %ranii" 1ika perluasan sampai ke -ossa kranii media maka sara- otak lainna bisa terkena" 1ika tumor meluas ke belakang0 terjadi trismus akibat terkenana muskulus pterigoideus disertai anestesia dan parestesia daerah ang dipersara-i ner.us maksilaris dan mandibularis" B" Pemeriksaan Fisis Saat memeriksa pasien0 pertama(tama perhatikan 'ajah pasien apakah terdapat asimetri atau distorsi" 1ika ada proptosis0 perhatikan arah pendorongan bola mata" 1ika mata terdorong ke atas0 berarti tumor berasal dari sinus mailla0 jika ke ba'ah &7
dan lateral berarti tumor berasal dari sinus -rontal atau etmoid" Selanjutna periksa dengan seksama ka.um nasi dan naso-aring melalui rinoskopi anterior dan posterior" Permukaan ang li%in merupakan pertanda tumor jinak sedangkan permukaan ang berbenjol(benjol0 rapuh dan mudah berdarah merupakan pertanda tumor ganas" @&080
Pemeriksaan Biopsi Biopsi adalah pengangkatan sejumlah ke%il jaringan untuk pemeriksaan
diba'ah mikroskop" $pusan sampel di ambil untuk menge.aluasi sel0 jaringan0 dan organ untuk mendiagnosa penakit" Ini merupakan salah satu %ara untuk mengkon-irmasi diagnosis apakah tumor tersebut jinak atau ganas" Untuk ang ukuran ke%il0 tumor dapat diangkat seluruhna0 sedangkan untuk ukuran besar maka tumor hana diambil sebagian untuk %ontoh pemeriksaan tumor ang sudah diangkat" @&080:A Hasil pemeriksaan patologi anatomi @P$A dengan %ara seperti inilah ang dijadikan gold standart atau diagnosis pasti suatu tumor" Bila hasilna jinak0 maka selesailah pengobatan tumor tersebut0 namun bila ganas atau kanker0 maka ada tindakan pengobatan selanjutna apakah berupa operasi kembali atau diberikan kemoterapi atau radioterapi" @&080:0&2A b
Pemeriksaan (ra Pada pemeriksaan (ra sinus paranasal ada 9 ma%am posisi ang perlu
untuk mendapat hasil ang baik" Pertama0 posisi 'aters paling baik untuk melihat sinus mailla" Kedua0 posisi +ald'ell untuk melihat sinus etmoid dan orbita" Ketiga0 posisi lateral untuk melihat sinus sphenoid dan dinding anterior dan
posterior
sinus
-rontal
dan
mailla"
Keempat0 posisi
submento.erte untuk melihat sinus sphenoid dan etmoid posterior")ormal sinus (ra dapat menunjukkan sinus dipenuhi dengan gambaran seperti
&<
udara"" Tanda(tanda kanker pada pemeriksaan (ra sebaikna dikon-irmasi dengan pemeriksaan +T s%an" @&0&2A
Gam$ar %+oto polos kepala tampak kista didalam sinus maksilaris 6208
%
+T ( S%an +T(S%an lebih akurat dari pada plain -ilm untuk menilai struktur tulang
sinus paranasal" Pasien beresiko tinggi dengan ri'aat terpapar karsinogen0 neri persisten ang berat0 neuropati kranial0 ekso-talmus0 kemosis0 penakit sinonasal dan dengan gejala persisten setelah pengobatan medis ang adekuat seharusna dilakukan pemeriksaan dengan +T s%an aial dan %oronal dengan kontras" +T s%an merupakan pemeriksaan superior untuk menilai batas tulang traktus sinonasal dan dasar tulang tengkorak" Penggunaan kontras dilakukan untuk menilai tumor0 .askularisasi dan hubunganna dengan arteri karotis" @&0&2A
Gam$ar 21% C& S>an Sinus Paranasal menunBukkan se$uah tumor #ang $er$entuk lo$us taBam sehingga terBadi peningkatan di kedua rongga hidung #ang dapat meluas ke sinus etmoid sinus sphenoid dan naso
&:
d
Pemeriksaan M!I M!I menggunakan medan magnet" Dipergunakan untuk membedakan
daerah sekitar tumor dengan jaringan lunak0 membedakan sekret di dalam nasal ang tersumbat ang menempati rongga nasal0 menunjukkan penebaran perineural0 membuktikan temuan imaging pada sagital plane0 dan tidak melibatkan paparan terhadap radiasi ionisasi" +oronal M!I image terdepan untuk menge.aluasi -oramen rotundum0 .idian %anal0 -oramen o.ale dan kanalis optik" Sagital image berguna untuk menunjukkan replacement signal berintensitas rendah ang normal dari !eckel ca"e signal berintensitas tinggi dari lemak di dalam -ossa ptergopalatine oleh signal tumor ang mirip dengan otak" @&0&2A
Gam$ar 20% a%C&(S>an terlihat karsinoma sinonasal ekstensi< dengan destruksi tulang anterior dan sekitar tulang or$itaD$ Coronal MRID> Sagittal MRIDd A5ial MRI 6208
e
Pemeriksaan #ositron $mission %omography &#$%' P5T s%an adalah %ara untuk membuat gambar organ dan jaringan dalam
tubuh" Sejumlah ke%il Cat radioakti- disuntikkan ke tubuh pasien" #at ini diserap terutama oleh organ dan jaringan ang menggunakan lebih banak energi" Karena kanker %enderung menggunakan energi se%ara akti-0 sehingga menerap lebih banak Cat radioakti-" S%anner kemudian mendeteksi Cat ini untuk menghasilkan gambar bagian dalam tubuh"Sering digunakan untuk keganasan kepala dan leher untuk staging dan sur"eillance" @&2A 23
D"
Staging Sistem T)M adalah suatu %ara untuk melukiskan stadium kanker" Sistem T)M
didasarkan atas 8 kategori" MasingJmasing kategori dibagi lagi menjadi subkategori untuk melukiskan keadaan masingJ masing pada T@tumor0 sampai dimana perluasannaA0 ) @nodul0 kelenjar lim-e regional ang terkenaA0 dan M @metastasisA" Pembuatan sistem klasi-ikasi berguna untuk mren%anakan terapi0 meramalkan prognosis0 menge.aluasi hasil pengobatan0 keseragaman in-ormasi antar sentra di dunia dan membantu penelitian mengenai tumor ganas" @:0&&0&2A
0%7
Penatalaksanaan Pasien dengan kanker sinus paranasal biasana dira'at oleh tim spesialis
menggunakan pendekatan holistik multidisiplin ilmu" Setiap pasien menerima ren%ana pengobatan ang disesuaikan untuk memenuhi kebutuhanna" Pilihan pengobatan utama untuk tumor sinus paranasal meliputi @&080<0&2A &
Pembedahan Terapi bedah ang dilakukan biasana adalah terapi kurati- dengan reseksi
bedah" Pengobatan terapi bedah ini umumna berdasarkan staging dari masing( 2&
masing tumor" Se%ara umum0 terapi bedah dilakukan pada lesi jinak atau lesi dini @T&(T2A" Terkadang0 pembedahan dengan margin/batas ang luas tidak dapat dilakukan karena dekatna lokasi tumor dengan struktur(struktur penting pada daerah kepala0 serta batas tumor ang tidakjelas" !adiasi post operati- sangat dianjurkan untuk mengurangi insiden kekambuhan lokal" Pada beberapa kasus eksisi paliati- ataupun debulking perlu dilakukan untuk mengurangi neri ang hebat0 ataupun untuk membebaskan dekompresi sara- optik dan rongga orbita0 serta untuk drainase sinus paranasalis ang mengalami obstruksi" @&070&2A Tumor ang berlokasi di ka.um nasi dapat dilakukan berbagai pendekatan bedah seperti reseksi endoskopi nasal0 transnasal0 sublabial0 sinus paranasalis0 lateral rhinotom atau kombinasi dari bedah endoskopi dan bedah terbuka @ open surgeryA" Dalam memilih terapi bedah ang optimal0 seorang ahli harus mempertimbangkan dengan seksama dalam memilih pendekatan endonasal daripada prosedur klasik aitu melalui pendekatan rhinostomi lateral0 rhinostomi medial0 trans-asial0 transoral0 dan mid-a%ial deglo.ing" 1enis reseksi pada tumor rongga hidung dan sinus paranasal ditentukan oleh lokasi lesi dan perluasanna" Tumor ang berasal dari dalam sinus mailaris diangkat dengan %ara mailektomi" @70:A Menurut MSK++0 maksilektomi dibagi menjadi I> aitu de-ek tipe & @ maksilektomi terbatasA terdiri dari reseksi pada satu atau dua dinding maksila ke%uali palatal" Pada kebanakan pasien0 dinding anterior sebagian dibuang beserta dengan salah satu dinding tengah atau dasar orbita" De-ek tipe II @maksilektomi subtotalA meliputi reseksi pada lengkung maksila0 palatal0 dinding anterior dan lateral @lima dinding dasarA0 dengan tetap menjaga dasar orbita" De-ek tipe III @maksilektomi totalA meliputi reseksi keenam dinding maksila" De-ek tipe ini dibagi menjadi 2 tipe aitu tipe IIIa0 dimana isi orbita tetap dijaga dan tipe IIIb0 dimana isi orbita diikutsertakan" De-ek tipe I> @orbitomaksilektomiA meliputi reseksi pada isi orbita dan kelima dinding atas maksila dengan tetap menjaga bagian palatal" @&070&2A
22
Gam$ar 29% 4enis Maksilektomi
Kontraindikasi absolut untuk terapi pembedahan adalah pasien dengan gangguan nutrsi0 adana metastasis jauh0 in.asi tumor ganas ke -as%ia pre.ertebral0 ke sinus ka.ernosus0 dan keterlibatan arteri karotis pada pasien(pasien dengan resiko tinggi0 serta adana in.asi bilateral tumor ke ner.us optik dan %hiasma optikum" Keuntungan dari pendekatan bedah endoskopik adalah men%egah insisi pada daerah 'ajah0 angka morbiditas rendah0 dan lamana pera'atan di rumah sakit lebih singkat" @&070&2A !eseksi luas dari tumor ka.um nasi dan sinus paranasalis dapat menebabkan ke%a%atan/kerusakan bentuk 'ajah0 gangguan berbi%ara dan kesulitan menelan" Tujuan utama dari rehabilitasi post pembedahan adalah penembuhan luka0 penelamatan/preser.asi dan rekonstruksi dari bentuk 'ajah0 restorasi pemisahan oronasal0 hingga mem-asilitasi kemampuan berbi%ara0 menelan0 dan pemisahan ka.um nasi dan ka.um %ranii" @&070&2A 2 !adioterapi Terapi radiasi juga disebut radioterapi kadang(kadang digunakan sendiri pada stadium I dan II0 atau dalam kombinasi dengan operasi dalam setiap tahap penakit sebagai adju.ant radioterapi @terapi radiasi ang diberikan setelah dilakukanna terapi utama seperti pembedahanA"Pada tahap a'al kanker sinus paranasal0 radioterapi dianggap sebagai terapilokal alternati- untuk operasi" !adioterapi melibatkan penggunaan energi tinggi0 penetrasi sinar untuk menghan%urkan sel(sel 28
kanker di Cona ang akan diobati" Terapi radiasi jugadigunakan untuk terapi paliati- pada pasien dengan kanker tingkatlanjut" 1enis terapi radiasi ang diberikan dapat berupa
teleterapi
@radiasi
eksternalA
maupun
bra%hterapi
@radiasi
internalA"Pemberian radioterapi didasarkan pada jenis histopatologi karena ada ang bersi-at radiosensiti- dan sebalikna" @70:0&2A 8
Kemoterapi Kemoterapi biasana diperuntukkan untuk terapi tumor stadium lanjut" Selain
terapi lokal0 upaa terbaik untuk mengendalikan sel(sel kanker beredar dalam tubuh adalah dengan menggunakan terapi sistemik @terapi ang mempengaruhi seluruh tubuhA dalam bentuk suntikan atau obat oral" Bentuk pengobatan ini disebut kemoterapi dan diberikan dalam siklus @setiap obat atau kombinasi obat(obatan biasana diberikan setiap tiga sampai empat mingguA" Tujuan kemoterapi untuk terapi tumor sinonasal adalah sebagai terapi tambahan @baik sebagai adju.ant maupun neoadju.antA0 kombinasi dengan radioterapi @%on%omitantA0 ataupun sebagai terapi paliati-" @70:0&2A Kemoterapi dapat mengurangi rasa neri akibat tumor0 mengurangi obstruksi0 ataupun untuk debulking pada lesi(lesi masi- eksternal" Pemberian kemoterapi dengan radiasi diberikan pada pasien(pasien dengan resiko tinggi untuk rekurensi seperti pasien dengan hasil P$ margin tumor positi- setelah dilakukan reseksi0 penebaran perineural0 ataupun penebaran ekstrakapsular pada metastasis regional" @70&2A
0%;
Komplikasi Komplikasi keganasan sinus terkait dengan pembedahan dan rekonstruksi"
Beberapa komplikasi ang dapat terjadi aitu
untuk
menghindari
@&02070&2A
&
Perdarahan
perdarahan
arteri
etmoid
anterior
2
dan posterior dan arteri s-enopalatina dapat dikauter atau diligasi" Kebo%oran %airan otak %airan otak dapat bo%or dekat dengan basis %ranii"Tanda dan gejala ang terjadi termasuk rinorhea ang jernih0 rasa asin dimulut0 dan tanda halo" Pera'atan konser.ati- dengan tirah baring dandrainase lumbal dapat dilakukan selama 4 hari bersama antibiotik" 1ika
8
gagal0 harus dilakukan inter.ensi pembedahan" 5pi-ora hal ini sering terjadi saat pembedahan disebabkan oleh obstruksi pada aliran traktus lakrimalis" 5ndoskopik lanjutan dan tindakan dakriosisto rhinostomi mungkin perlu dilakukan"
29
9
Diplopia perbaikan dasar orbita ang tepat adalah kun%i untuk menghindari komplikasi ini" 1ika terjadi diplopia0 penggunaan ka%amata prisma merupakan terapi ang paling sederhana"
0%@
Prognosis
Pada
umumna
prognosis
kurang
baik"
Banak sekali
-aktor
ang
mempengaruhi prognosis keganasan pada sinonasal" Faktor(-aktor tersebut seperti perbedaan diagnosis histologi0 asal tumor primer0 perluasan tumor0 pengobatan ang diberikan sebelumna0 status batas saatan0 terapi adju.an ang diberikan0 status imunologis0 lamana follo up dan banak lagi -aktor lain ang dapat berpengaruh terhadap agresi-itas penakit dan hasil pengobatan ang tentuna berpengaruh juga terhadap prognosis penakit ini" Pengobatan multimodalitas akan memberikan hasil ang terbaik dalam mengontrol tumor primer dan akan meningkatkan angka ketahanan hidup 4 tahun sebesar 74? untuk seluruh stadium tumor" @&0:0&2A
24
ALGORI&MA PNANGANAN KARSINOMA SINONASAL Anamnesis
( 6ejala nasal ( 6ejala oral ( 6ejala orbita ( 6ejala -asial ( 6ejala intrakranial Pemeriksaan +isik
Men%ari lokasi asal tumor0 perluasan serta penebaranna
Pemeriksaan Radiologi
( (
(!a +T(S%an
Pemeriksaan 'istopatologi
4inak
Ganas
Bone sur.e !ontgen Thora US6 abdomen lo'er dan upper
Terapi
Menentukan staging
Terapi multidisiplin ilmu
2;
)A) III LAPORAN KAS,S 9%2 Identitas pasien )ama )" Sipek Umur 72 tahun 1enis Kelamin Perempuan $lamat ueng Baroe )agan !aa Pekerjaan I!T )o" +M &(32(<3(4; 9%0 Anamnesis 6Alloanamnesis8 Keluhan utama Hidung tersumbat !i'aat penakit sekarang Pasien rujukan dari !umah Sakit Umum Meulaboh dengan keluhan hidung
tersumbat sejak & tahun ang lalu0 hidung tersumbat dirasakan semakin memberat 0 membuat pasien sulit berna-as dan mengganggu tidur pasien" Sebelum dirujuk pasien pernah berobat ke puskesmas dan didiagnosa polip dan diberikan obat semprot hidung0namun keluhan tidak berkurang dan semakin lama pasien merasa semakin sulit berna-as melalui hidung0 akhir tahun 23&9 pasien datang ke !umah Sakit Meulaboh dengan keluhan hidung tersumbat ang semakin parah dan mengeluarkan %airan seperti darah ber%ampur nanah0 pipi kiri pasien juga semakin membengkak di sertai neri0 lalu pasien dirujuk ke !SUD#$0 pasien dira'at dan dilakukan pemeriksaan penunjang dan pasien dipulangkan dan diminta kembali lagi 2 minggu kemudian untuk mengambil hasil pemeriksaan penunjang0 namun pasien tidak kembali karena terhambat masalah biaa0 bengkak dipipi semakin besar dan neri dan pada bulan 4 pasien kembali ke !SUD#$ dengan kondisi ang semakin memburuk" !i'aat penakit dahulu Pasien pernah dira'at tahun 23&9 akhir dengan keluhan hidung tersumbat dan keluar %airan darah dari hidung" Pasien memiliki ri'aat hipertensi ang terkontrol"
!i'aat penakit keluarga Tidak ada keluarga dengan keluhan ang sama" Terdapat !i'aat hipertensi tetapi DM di keluarga disangkal" !i'aat pengobatan Pasien pernah menggunakan obat semprot ang didapatkan dari !umah Sakit Meulaboh" !i'aat kebiasaan Pasien sering mengkonsumsi ikan asin" 27
9%9 Pemeriksaan +isik ,mum 9%9%2 Status Generalisata Keadaan umum baik Kesadaran %ompos mentis Tanda .ital Tekanan darah &93/73 mmhg )adi <9 / menit Suhu 87 + !! 23/ menit Thoraks I Simetris0 retraksi @(A P -remitus taktil kananLkiri0 neri tekan @(A P sonor @/A $ .es @/A0 rh @/A pada kedua lapangan paru ba'ah0 'h @(/(A" +or B1 I N B1 II0 reguler @A0 bising @(A $bdomen I simetris0 distensi @(A P soepel0 neri tekan @(A P timpani @A $ peristaltik @A kesan normal 5kstremitas
Superior 5dema @(/(A0 pu%at @(/(A0 sianosis @(/(A0 akral hangat In-erior 5dema @(/(A0 pu%at @(/(A0 sianosis @(/(A0 akral hangat
2<
9%9%0
Status Lokalis
&" Telinga Preauri%ular +$5 Serumen Se%ret Membran timpani !e-le %ahaa !etroauri%ular
Dekstra Tragus sign @(A apang $da $da0 jernih Intak $rah jam 4 Fistel @(A0 abses @(A
Sinistra Tragus sign @(A apang $da Tidak ada Intak $rah jam 7 Fistel @(A0 abses @(A
2" Hidung @!hinoskopi anteriorA Mukosa Se%ret Massa Konka in-erior Pasase udara Septum nasi @De.iasi A
Dekstra Hiperemis @(A Tidak ada Tidak ada 5utro-i an%ar
Sinistra Hiperemis @A $da Tidak ada Hipertropi Terhambat
Dekstra T& Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Sinistra T& Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Dekstra Merah muda Tidak ada Tidak ada )ormal Simetris
Sinistra Merah muda Tidak ada Tidak ada )ormal Simetris
Simetris
Simetris
Dekstra Simetris Tidak ada Tidak ada Tidakada
Sinistra Simetris Tidak ada Tidak ada Tidak ada
8" =ro-aring Tonsil Kripta Detritus Perlengketan Sikatrik Faring Mukosa 6ranul Bulging !e-le muntah $rkus -aring U.ula
9" Maksilo-asial etak Parese )" kranialis >II Massa Hematom
2:
9% +oto Klinis
9%3 Pemeriksaan PenunBang I%
PMRIKSAAN LA)ORA&,RI,M &anggal 1; Mei 0123 "arah Rutin
4enis pemeriksaan
'asil Pemeriksaan
Nilai RuBukan
;03 gr/dl
&2 ( &4 gr/dl
5ritrosit
803"&3;/mm8
902(409" &3 ;/mm8
eukosit
;03"&38/mm8
904(&304"&38/ mm8
Trombosit
44:"&3 8 / mm8
&43(943"&38/ mm8
Hematokrit
23 ?
87(97?
'asil Pemeriksaan
Nilai RuBukan
5osino-il
:
3(;
Baso-il
3
3(2
)etro-il Segmen
9<
43(73
Hemoglobin
'itung 4enis 4enis pemeriksaan
83
im-osit
89
23(93
Monosit
:
2(<
'asil Pemeriksaan
Nilai RuBukan
$ST/S6=T
&<
O 8& U/
$T/S6PT
:
O 89 U/
'asil Pemeriksaan
Nilai RuBukan
8;
&8(98 mg/d
30<3
304&(30:4 mg/d
'asil Pemeriksaan
Nilai RuBukan
;0: gr/dl
&2 ( &4 gr/dl
5ritrosit
802"&3;/mm8
902(409" &3 ;/mm8
eukosit
;03"&38/mm8
904(&304"&38/ mm8
Trombosit
998"&3 8 / mm8
&43(943"&38/ mm8
Hematokrit
22 ?
87(97?
'asil Pemeriksaan
Nilai RuBukan
5osino-il
<
3(;?
Baso-il
3
3(2?
)etro-il Segmen
48
43(73?
im-osit
2;
23(93?
Monosit
&8
2(
'asil Pemeriksaan
Nilai RuBukan
$ST/S6=T
&;
O 8&
$T/S6PT
:
O 89
40<
;09(<08 g/d
Kimia Klinik 4enis pemeriksaan
GinBal('ipertensi 4enis pemeriksaan
Ureum Kreatinin &anggal 29 Mei 0123 "arah Rutin 4enis pemeriksaan
Hemoglobin
'itung 4enis 4enis pemeriksaan
Kimia Klinik 4enis pemeriksaan
Protein Total
8&
$lbumin
80&3
804(402 g/d
'asil Pemeriksaan
Nilai RuBukan
2:
&8(98 mg/d
3074
304&(30:4 mg/d
'asil Pemeriksaan
Nilai RuBukan
)a
&92
&84 ( &94 mmol/d
K
807
804(904 mmol/d
+l
&34
:3(&&3 mmo/d
+a
<09
<0;(&308 mg/d
'asil Pemeriksaan
Nilai RuBukan
&&0; gr/dl
&2 ( &4 gr/dl
5ritrosit
403"&3;/mm8
902(409" &3 ;/mm8
eukosit
;09"&38/mm8
904(&304"&38/ mm8
Trombosit
989"&38 /mm8
&43(943"&38/ mm8
Hematokrit
87?
87(97?
'asil Pemeriksaan
Nilai RuBukan
5osino-il
22
3(;?
Baso-il
3
3(2?
)etro-il Segmen
8:
43(73?
im-osit
22
23(93?
Monosit
&7
2(
GinBal('ipertensi 4enis pemeriksaan
Ureum Kreatinin lektrolit 4enis pemeriksaan
&anggal 2; Mei 0123 "arah Rutin 4enis pemeriksaan
Hemoglobin
'itung 4enis 4enis pemeriksaan
II%
Radiologi
Thora P$ / at Kiri &: Mei 23&4
82
•
+or
+T! 4; ?
•
Pulmo tak tampak kelainan
•
Sinus %ostophreni%us kanan dan kiri tajam
Kesimpulan Kardiomegali !ingan
+T S%an Sinus @SP)A 23 )o.ember 23&9
88
Kesimpulan Massa di sinus maksilaris kiri ang meluas ke ka.um nasi kiri0 sinus • ethmoidalis dan sphenoidalis dan mendestruksi os maksila kiri dan dinding sinus maksila kiri" Tak tampak perluasan ke intrakranial" •
+T S%an Sinus @SP)A &< Mei 23&4
89
Kesimpulan Massa solid di sinus maksilaris kiri meluas ke %a.um nasi kiri" Sinus ethmoidalis • kiri0 sinus sphenoidalis dan -rontalis kiri disertai destruksi os maksilaris kiri dan dinding sinus maksilaris kiri" Tak tampak perluasan massa ke intrakranial" • III%
)iopsi pada Ka!um Nasi Sinistra 620(20(0128
Kesimpulan Suatu in.erted papiloma
84
I-%
)iopsi pada Ka!um Nasi Sinistra 61(17(01238
Kesimpulan )on KeratiniCing SGuamous +ell +ar%inoma 9%7 "iagnosis )anding
&" +arsinoma Sinonasal 2" In.erted Papiloma Sinonasal 9%; "iagnosis
+arsinoma Sinonasal $nemia 9%@ Penatalaksanaan
8"7"& Terapi Supporti8"7"2 Terapi $'al @MedikamentosaA (
I>FD !l 23 gtt/i
(
Trans-usi P!+ 9 Kol- sampai Hb N&3
(
+e-triaon 2 &gr Terapi Post =p Maksilektomi Parsial e"% Tumor Sinonasal
(
I>FD ! 23 gtt/i
(
+e-riaone 2& gr
(
Transamin 8433mg
(
Keterola% 883mg
(
>it K 2& $mp
(
Dio.an &&
(
$mlodipin && 8;
8"7"8 Terapi =peratiaporan =perasi &" Pasien posisi supine dengan anestesi umum 2" Dilakukan disen-eksi dengan betadine pada daerah hidung dan mulut lalu dibatasi dengan doek steril" 8" Insisi 'eber Fergusion pada pinggir lateral garis hidung sinistra kurang lebih ; %m" 9" Insisi diperdalam hingga men%apai os maksila sambil dilakukan su%tion 4" Kulit0otot dan jaringan di ba'ah dibebaskan dari periosteum" Tampak dinding anterior os maksila sudah terdestruksi oleh massa dan tampak rapuh serta bau" ;" Dilakukan pemotongan dinding medial maksila0 sebagian palatum durum sinistra" 7" Tampak massa ber'arna merah kehitaman" <" Dilakukan pelepasan massa hingga habis dan terlepas dari jaringan sekitar" :" Massa dilepaskan se%ara perlahan(lahan hingga habis0 sebagian massa di antar ke Patologi $natomi &3" uka insisi dibersihkan setelah post operasi &&" Perdarahan diatasi dengan ligasi dan %auter &2" +u%i luka insisi dengan )a+l &8" 1ait luka selapis demi selapis &9" akukan pemasangan )6T &4" Tutup luka dengan kassa steril &;" =perasi selesai 9% Prognosis
uo ad .itam uo ad -un%tionam uo ad sanationam
$d bonam $d Malam $d Malam
87
)A) IPM)A'ASAN Dari anamnesis ang dilakukan0 didapatkan bah'a pasien mengeluhkan hidung tersumbat saat datang pertama kali" Pasien juga mengeluh sulit berna-as0 tidur terganggu0 hidung mengeluarkan %airan seperti darah ber%ampur nanah dan berbau tidak enak0 pipi kiri semakin membengkak dan disertai neri" Dari ri'aat kebiasaan0 didapatkan bah'a pasien sering mengkonsumsi ikan asin" 6ejala(gejala ang dikeluhkan pasien tersebut merupakan gejala ang dapat timbul pada penderita tumor ganas sinonasal" 6ejala(gejala tersebut dapat timbul sesuai dengan perluasan tumor itu sendiri" 6ejala hidung tersumbat0 sulit berna-as dan hidung mengeluarkan darah ber%ampur nanah merupakan gejala nasal0 berupa obstruksi hidung unilateral dan rinorea" Sekretna sering ber%ampur darah atau terjadi epistaksis"" Khas pada tumor ganas ingusna berbau karena mengandung jaringan nekrotik" 6ejala(gejala ini dapat mengganggu akti-itas dan membuat tidur pasien terganggu" Tumor sinonasal ang semakin membesar dapat terlihat dengan gejala pipi kiri pasien ang semakin membengkak" Seringna pasien mengkonsumsi ikan asin diduga merupakan etiologi ang menebabkan tumor pada pasien ini" Ikan asin dan makanan lain ang di asinkan diduga merupakan bahan karsinogen ang menjadi pemi%u timbulna pertumbuhan sel ang abnormal ang menjadi %ikal bakal tumor dalam hal ini tumor sinonasal" Dari pemeriksaan hidung @rhinoskopi anteriorA didapatkan mukosa hiperemis0 dijumpai sekret kekuningan0 konka hipertropi0 de.iasi septum dan pasase udara terhambat pada hidung sebelah kiri" De.iasiseptum bisa terjadi pada tumor ganas sinonasal karena desakan tumor terhadap tulang hidung sehingga terjadi de-ormitas hidung ang menebabkan hidung tersumbat dan menghambat aliran udara pada hidung tersebut" Sebelumna pasien sudah pernah dira'at dan dilakukan pemeriksaan penunjang @biopsi dan +T(S%anA0 kemudian pasien dipulangkan dan diminta kembali lagi 2 minggu kemudian untuk mengambil hasil pemeriksaan penunjang0 namun pasien tidak kembali karena terhambat masalah biaa" Dari hasil pemeriksaan penunjang tersebut0 +T(S%an sinus paranasalis potongan aial dan %oronal dengan dan tanpa kontras didapatkan massa sinus maksilaris kiri ang meluas ke %a.um nasi kiri0 sinus ethmoidalis dan sinus spenoidalis dan mendestruksi os maksila kiri dan dinding sinus maksilaris kiri0 tidak
8<
ada perluasan ke intrakranial" Dan dari hasil pemeriksaan histopatologi di ambil kesimpulan suatu in.erted papilloma" +T(S%an merupakan pemeriksaan penunjang ang di anjurkan untuk pemeriksaan tumor sinonasal" +T(S%an pada pasien ini dilakukan untuk menilai struktur tulang sinus paranasal dan menilai tumor sinonasal" )amun0 diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi" 1ika tumor tampak di rongga hidung atau rongga mulut0 maka biopsi mudah dan harus segera dilakukan" Biopsi tumor sinus maksila0 dapat dilakukan melalui tindakan sinoskopi atau melalui operasi +ald'el(u% ang insisina melalui sulkus ginggi.o(bukal" Pasien datang kembali berobat dengan keluhan ang semakin memberat dan pasien dira'at kembali" Dilakukan kembali +T(S%an sinus paranasal potongan aial0 %oronal dan sagittal dengan dan tanpa kontras dengan kesimpulan massa solid di sinus maksilaris kiri meluas ke %a.um nasi kiri0 sinus ethmoidalis kiri0 sinus sphenoidalis dan -rontalis kiri disertai destruksi os maksila kiri dan dinding sinus maksilaris kiri0 tak tampak perluasan massa ke intrakranial" Berdasarkan teori ang ada0 disebutkan bah'a diagnosa in.erted papilloma sebelumna pada pasien merupakan tumor jinak tersering pada sinonasal" Papiloma in.erted ini bersi-at sangat in.asi.e0 dapat merusak jaringan sekitarna" Tumor ini sangat %enderung untuk residi- dan dapat berubah menjadi ganas sehingga pasien datang kembali dengan keluhan ang lebih berat" Pada pasien ini dilakukan pembedahan rhinotomi lateral dengan jenis insisi 'eber -ergussion" Dibuat insisi di samping hidung setinggi kantus medial sampai ke ala nasi0 diteruskan sampai ke dasar kolumela0 insisi dilanjutkan ke ba'ah melalui sulkus in-ranasal dan mendorong bibir atas0 insisi diperluas sampai diba'ah kelopak mata disebut insisi Qeber(Ferguson" Prinsip pengobatan pada tumor sinonasal adalah pengangkatan tumor se%ara
keseluruhan0
tanpa
meninggalkan
sisa0
mengingat
tumor
ini
%enderung
kambuh"Sebagai pilihan pengobatan utama adalah pengangkatan tumor dan eksisi dengan pendekatan rinotomi lateral atau deglo.ing bila massa tumor ada di traktus sinonasal dan dengan mastoidektomi untuk massa tumor di telinga tengah dan ka.um mastoid"
8:
93
"A+&AR P,S&AKA
9&
&" !oeCin $ $" Tumor Hidung dan Sinonasal" In Soepardi 50 Iskandar )0 Bashiruddin 10 !estuti !" Buku $jar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala R eher" ;th ed" 1akarta Fakultas Kedokteran Uni.ersitas Indonesia 2337" p" &7<(&<&" 2" Hilger P0 $dam 6" Penakit Hidung dan Tumor(Tumor 6anas Kepala eher" In 5--endi H0 Santoso !" B=5IS Buku $jar Penakit THT" ;th ed" 1akarta Penerbit Buku Kedokteran 56+ 23&2" p" 284(&870 92:(999" 8" !osen S0 $dam 6" Head and )e%k +an%er US$ Klu'er $%ademi% Publishers 2339" 9" Snell !" Kepala dan eher" In $natomi Klinik Untuk Mahasis'a Kedokteran" ;th ed" 1akarta Penerbit Buku Kedokteran 56+ 233;" p" 242(24;" 4" Faller $0 S%huenke M" The !espirator Sstem" In The Human Bod" )e' Eork 6eorgerlag 2339" p" 884(88<" ;" Dhingra P" $natom o- )ose" In Disease o- 5ar0 )ose0 and Throat" 9th ed" India 5lse.ier 23&3" p" &83(&840 &9&0 &;4" 7" Budiman B0 Eurni" Maksilektomi Total Dengan 5ksenterasi =rbita Pada Karsinoma Mukoepidermoid Sinonasal Padang Departemen Telinga Hidung Tenggorok ( Bedah Kepala eher Fakultas Kedokteran Uni.ersitas $ndalas 23&2" <" +arrau !0 =ng EK0 Solares $" Malignant Tumors o- The )asal +a.it" =nline" 23&8 %ited 23&4 Mei 2<" $.ailable -rom http//emedi%ine"meds%ape"%om/arti%le/<9;::4(o.er.ie'sho'all" :" Surakardja I" Tumor Hidung dan Sinus Paranasal" In =nkologi Klinik" Surabaa Fakultas Kedokteran Uni.ersitas $irlangga 2333" p" <4(&38" &3" Salam K0 +houdur $0 Hossain M" +lini%opathologi%al Stud o- Sinonasal Malignan%" Bangladesh 1 =rtholarngolog" 233: &4@2A p" 44(4:" &&" $meri%an So%iet =- +lini%al =n%olog" )asal +a.it and Paranasal Sinus +an%ers" =nline" 23&& %ited 23&4 Mei 2<" $.ailable -rom http//'''"%an%er"net/%an%er(tpes/nasal(%a.it(and(paranasal(sinus(%an%er "
&2" Probst !0 6re.er 60 Iro H" Disease o- The )ose0 Paranasal Sinuses0 and Fa%e" In Basi% ortholaringolog" )e' Eork Thieme 233;" p" ;9(;7"
92
