Laporan Kasus Dhf

Laporan Kasus Mengenai DHF dan Anemia Mikrositik Hipokrom

I.

II.

Identitas Pasien



Nama

: Tn. A



Umur

: 54 tahun



Jenis kelamin

: Laki-Laki



Agama

: Islam



Status

: Sudah Menikah



Pekerjaan

: petani



Alamat

: Jati wetan



Dikirim oleh

: IGD



Nomor CM

: 680015



Dirawat di ruang

: Melati 2, bed A2



Masuk bangsal

: Sabtu,5 Juli 2014



Keluar bangsal

: sabtu, 12 Juli 2014



Dikasuskan

: Senin, 7 Juli 2014



Golongan darah

: 0 , Rh +

Anamnesis 

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa.



Keluhan utama

: kedua kaki bengkak



Keluhan tambahan

: pusing, mual



Riwayat penyakit sekarang

:

Pasien masuk ke IGD karena kaki bengkak sejak 7 hari SMRS. OS juga mengeluh pusing dan mual 7 hari SMRS, mual dirasakan terutama setiap makan, kadang – kadang disertai muntah. Pasien juga mengeluh nyeri saat buang air kecil yang disertai warna seperti air teh yang dirasakan kurang lebih 7 hari SMRS. Demam turun saat diberi obat penurun panas yang kemudian naik lagi. Selama di RS pusing sudah membaik. Os juga merasa mual berkurang sejak masuk RS. Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Penyaki Dalam RSUD Kudus Periode 2 Juni- 9 Agustus 2014 |

1


Selain itu nyeri saat BAK juga berkurang sejak di RS. Warna urin juga sudah tidak berwarna seperti air teh, tetapi masih dirasakan bengkak di kedua tungkai.

± 3 tahun yang lalu pasien mengaku pernah mengalami gejala serupa dan didiagnosa menderita sakit hati dan sempat berobat di RS MardiRahayu.







RiwayatPenyakitDahulu RiwayatPenyakitDahul u: o

Riwayat hipertensi disangkal

o

Riwayat hepatitis diakui

o

Riwayat diabetes melitus disangkal

o

Riwayat asma disangkal

o

Riwayat TB paru disangkal

o

Riwayat alergi disangkal

RiwayatPenyakitKeluarga RiwayatPenyakitKeluarg a: o

Riwayat penyakit yang sama disangkal

o

Riwayat hipertensi disangkal

o

Riwayat diabetes melitus disangkal

o

Riwayat TB paru disangkal

Riwayatsosialdanpekerjaan: o



RiwayatKebiasaan : o



Riwayat merokok (+)

Riwayatlingkungan : o

III.

Pasien seorang petani

Lingkungan kerja banyak genangan air dan empang dengan.

Pemeriksaan Fisik 

Keadaaan umum

: tampak sakit ringan



Kesadaran

: compos mentis



Tekanan darah

: 120/90



Denyut nadi

: 103 x/menit, regular, isi cukup

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Penyaki Dalam RSUD Kudus Periode 2 Juni- 9 Agustus 2014 |

2




Laju pernapasan

: 20 x/menit



Suhu

:37 C (aksila)



TB

: 170 cm



BB

: 73 kg



IMT

: 25,3 →normal



Kulit

: Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),turgorkulit baik



Kepala

:Mesocephal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah

3

0

dicabut 

Mata

:

Konjungtivaanemis

(+/+),

konjugtiva

palpebra

hiperemis (-/-) , skleraikterik (-/-), reflexpupil (+/+), isokor, diameter 2mm, konjugtiva hiperemis (-/-) 

THT

: Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)



Mulut

: Sulcus nasolabialissimetris, bibirkering (-), sianosis(-)



Leher

: JVP meningkat (-), trachea di tengah, pembesaran

KGB leher (-), pembesarantiroid (-) 

Paru depan

:

Sisi

Kanan

Inspeksi

Simetris pada posisi statis


dan dinamis

dan dinamis

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Stem fremitus kanan kiri


sama kuat

sama kuat

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Suara dasar vesikuler


Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronki (-)

Ronki (-)

Palpasi


Kiri




Paru belakang

Sisi

Kanan

Inspeksi



dan dinamis

dan dinamis

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)



sama kuat

sama kuat

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi



Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronki (-)

Ronki (-)

Palpasi





Kiri

Jantung 

Inspeksi: tidaktampakpulsasi ictus cordis



Palpasi: terabapulsasi ictus cordis di ICS V midclavicularissinistra



Perkusi: Redup





Batas atas ICS II para sternal line sinistra



Batas kanan ICS V para sternal line dextra



Batas kiri ICS V midclavicular line sinistra

Auskultasi: BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen 

4

Inspeksi

KULIT Scar

Tidak tampak

Striae

Tidak tampak

Dilatasi Vena

Tidak tampak

UMBILIKUS Inflamasi

Tidak tampak

Hernia

Tidak tampak







KONTUR ABDOMEN

Simetris, mendatar

PERISTALTIK

Tidak tampak

PULSASI EPIGASTRIUM

Tidak tampak

Auskultasi Pemeriksaan

Hasil

Bising usus

(+) Normal

Bruit

Negatif

Perkusi

Distribusi gas, massa, cairan

Timpani di keempat kuadran abdomen

Daerah pekak hepar

Kanan : 12 cm; Kiri 8 cm

Castle sign

Negatif

Nyeri ketok ginjal

Negatif



5

Palpasi Palpasi superfisial

Supel di keempat kuadran abdomen

Nyeri tekan dan nyeri lepas

terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium, kuadran kiri bawah

o

Palpasi hepar

Sulit teraba

Palpasi lien

Tidak teraba

Palpasi pada ginjal

Balotemen (-) pada ginjal kanan dan kiri

Asites o

Fluid wave

: negatif

o

Shifting dullness

: negatif



o

Ekstremitas

:

Ekstremitas

Superior

Inferior

Pembesaran kelenjar limfe

-/-

-/-

-/-

-/-

Edema

-/-

+/+

Sianosis

-/-

-/-

Petechiae

-/-

-/-

Gerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Refleks fisiologis

N/N

N/N

Refleks patologis

-/-

-/-

Tonus

N/N

N/N

aksiller Pembesaran kelenjar limfe inguinal

o

IV.

Genitalia, anus, rektum

: tidak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG o

Tanggal 7 Juni 2014 Hematologi Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Leukosit

3.8 x103 /ul

Eritrosit

6.60 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Hemoglobin

15.6 g/ dl

14-18 g/dl

Hematokrit

47.2%

40-52 %

Trombosit

90 x103 /ul

4.0-12.0 x 103 /ul

150-400 x 103 /ul

Netrofil

60.3%

50-70 %

Limfosit

28.8%

25-40 %

Monosit

10.3%

2-8%

Eosinofil

0.0%

2-4%


6


Basofil

0.3%

0-1%

MCV

71.5 fL

79.0-99.0 fL

MCH

23.6 pg

27.0-31.0 pg

33.1 g/dl

33.0-37.0 g/dl

Hasil

Rujukan

Ureum

22.6 mg/dl

19-44 mg/dl

Creatinin

1.1 mg/dl

0.6-1.3 mg/dl

Kolestrol

136 mg/dl

≤200

HDL

19 mg/dl

27-67 mg/dl

LDL

90 mg/dl

<150 mg/dl

135 mg/dl

<160 mg/dl

6.1 g/dl

6.0-8.0 g/dl

Hasil

Rujukan

MCHC

Kimia Klinik Pemeriksaan

Trigliserida Protein total

o

mg/dl

Tanggal 8 Juni 2014

Hematologi Pemeriksaan

Leukosit

3.0 x103 /ul

Eritrosit

5.62 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Hemoglobin

13.6 g/ dl

14-18 g/dl

Hematokrit

42.3%

40-52 %

Trombosit

34 x103 /ul

4.0-12.0 x 103 /ul

150-400 x 103 /ul

Granula

46.0%

50-70 %

Limfosit

45.3%

25-40 %

Monosit

8.7%

2-8%

Kimia Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Penyaki Dalam RSUD Kudus Periode 2 Juni- 9 Agustus 2014 |

7


o

Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

SGOT

224 U/L

0-50 U/L

SGPT

59 U/L

0-50 U/L

Tanggal 9 Juni 2014 Pemeriksaan



Hasil

Rujukan

Leukosit

4.4 x103 /ul

4.0-12.0 x 103 /ul

Eritrosit

7.41 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Hemoglobin

17.5 g/ dl

14-18 g/dl

Hematokrit

56.5%

40-52 %

Trombosit

27 x103 /ul

150-400 x 103 /ul

Granula

45.9%

50-70 %

Limfosit

42.8%

25-40 %

Monosit

11.3%

2-8%

PROBLEM 

Demam



Trombositopenia



Epistaksis



Dispesia

Problem 1

Demam Berdarah Dengue 



Initial Assesment : o

Mencari warning sign

o

Menentukan klasifikasi

o

Mencari komplikasi

Plan diagnostic o

Lakukan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan dengan ELISA


8


o

Pemeriksaan antigen NS1 pada hari ke 1-8 demam

o

Pemeriksaan IgM dengue mulai hari ke 3-5 demam

o

Pemeriksaan IgG dengue untuk infeksi primer mulai hari ke 1 dan infeksi sekunder mulai hari ke2

o







Lakukan pemeriksaan radiologis

Plan monitoring o

Lakukan pemeriksaan darah serial

o

Pantau gejala klinis dan tanda vital

Plan therapy o

Infus RL 20tpm

o

Paracetamol 3x500 mg bila demam

Plan education o

Menjelaskan mengenai perjalanan penyakit serta pemeriksaan yang dilakukan

Problem 2

Dispepsia 



Initial Assesment o

Menentukan klasifikasi ( fungsional atau organik )

o

Menentukan etiologi

Plan diagnostik o



Endoskopi

Plan therapy o

Omeprazole 20 mg 2x1

o

Hindari makanan pedas, NSAID, alkohol

o

Atur jam makan jangan sampai terlambat


9




Plan education o

Menjelaskan mengenai perjalanan penyakit, tatalaksana non farmakologis

Catatan Kemajuan Tanggal

Anamnesis

Pemeriksaan

10 Juni 2014

Dada sesak , kepala Abdomen : Nyeri tekan

TD : 130/70

masih

pusing, di epigastrium, kanan

S: 37

punggung

bawah dan kiri atas serta kiri

masih pegal. BAK BAB bawah lancar

Rumple Leed negatif Akral dingin Pemeriksaan lab

11 Juni 2014

Masih terasa sesak di Abdomen : Nyeri tekan

TD : 120/80

epigastrium

S: 36

terkadang

dan di epigastrium masih

pusing

12 Juni 2014

Keluhan tidak ada

Pemeriksaan

TD : 120/70

seluruhnya

S: 36,5

batas normal

Tanggal

Terapi

9 Juni 2014

Infus RL 20 tpm

dalam

Transfusi trombosit 2 kantong Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Penyaki Dalam RSUD Kudus Periode 2 Juni- 9 Agustus 2014 |

10


Injeksi Dexamethasone 3x1 ampul selama 2 hari Injeksi Cefotaxim 2x1 gram Injeksi Ranitidin 2x1 ampul

10 Juni 2014

Infus RL 20 tpm Injeksi Dexamethasone 3x1 ampul selama 2 hari Injeksi Cefotaxim 2x1 gram Injeksi Ranitidin 2x1 ampul Pamol oral 3x1

11 Juni 2014 12 Juni 2014

o

Pasien pulang

Tanggal 10 Juni 2014 pukul 08.49


o

Hasil

Rujukan

Leukosit

5.1 x103 /ul

4.0-12.0 x 103 /ul

Eritrosit

6.25 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Hemoglobin

15.0 g/ dl

14-18 g/dl

Hematokrit

44.3%

40-52 %

Trombosit

27 x103 /ul

150-400 x 103 /ul

Granula

43.6%

50-70 %

Limfosit

42.3%

25-40 %

Monosit

14.1%

2-8%

Tanggal 10 Juni 2014 pukul 17.31


11



o

Hasil

Rujukan

Leukosit

4.6 x103 /ul

4.0-12.0 x 103 /ul

Eritrosit

5.61 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Hemoglobin

13.5 g/ dl

14-18 g/dl

Hematokrit

42.0%

40-52 %

Trombosit

36 x103 /ul

150-400 x 103 /ul

MCV

75.0 fL

79.0-99.0 fL

MCH

24.0 pg

27.0-31.0 pg

MCHC

32.0 g/dl

33.0-37.0 g/dl

Hasil

Rujukan

Tanggal 11 Juni 2014


o

Leukosit

9.3x103 /ul

4.0-12.0 x 103 /ul

Eritrosit

5.78 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Hemoglobin

13.9 g/ dl

14-18 g/dl

Hematokrit

40.2%

40-52 %

Trombosit

92 x103 /ul

150-400 x 103 /ul

Granula

57.6%

50-70 %

Limfosit

35.7%

25-40 %

Monosit

6.7%

2-8%

Tanggal 12 Juni 2014

Hematologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Penyaki Dalam RSUD Kudus Periode 2 Juni- 9 Agustus 2014 |

12


Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Leukosit

10.4 x103 /ul

Eritrosit

6.08 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Hemoglobin

14.4 g/ dl

14-18 g/dl

Hematokrit

43.1%

40-52 %

Trombosit

157 x103 /ul

4.0-12.0 x 103 /ul

150-400 x 103 /ul

Granula

73.0%

50-70 %

Limfosit

21.6%

25-40 %

Monosit

5.4%

2-8%

PEMBAHASAN Demam Berdarah Dengue Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Penyaki Dalam RSUD Kudus Periode 2 Juni- 9 Agustus 2014 |

13


Definisi Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus serta memenuhi kriteria WHO untuk demam berdarah dengue.

Epidemiologi 

Prevalensi tinggi pada musim hujan



150,000 kasus pada tahun 2007 dimana > 25,000 di Jakarta dan Jawa Barat



Lebih banyak terjadi di daerah tropik dan subtropik, dan lebih tinggi di daerah urban serta semi urban.

Etiologi 

Virus dengue, dari famili Flaviviridae yang ditransmisikan oleh vektor nyamuk Aedes Aegypti dan Albopictus.



Virus dengue memiliki 4 tipe yakni DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4

Klasifikasi 

Klasifikasi virus dengue o

Undifferentiated fever

o

Dengue fever

o

Dengue haemorrhagic fever

o

Dengue Shock syndrome


14




Klasifikasi berdasarkan derajat keparahan

Manifestasi Klinis Terdapat 3 fase 

Fase febrile o

Demam akut 2-7 hari

o

Wajah memerah, eritema kulit, mialgia, sakit kepala

o

o





Nafsu makan menurun, mual dan muntah Leukosit meningkat

Fase kritis o

Peningkatan permeabilitas pembuluh darah

o

Leukopeni, trombositopenia

o

Bisa terjadi syok

o

Biasa terjadi selama 24-48 jam

Fase pemulihan o

Terjadi selama 48 -72 jam


→ hematokrit

meningkat

15


o

Keadaan umum membaik, nafsu makan meningkat

Diagnosis 

Laboratorium o

o



Pemeriksaan darah 

Peningkatan hematokrit



Trombositopenia (<100,000 cell/mm3)



Leukopenia

≥

20%

Peningkatan AST dan ALT dimana biasanya AST : ALT >2

Diagnosis pasti


16


Diagnosis Banding


17


Kriteria Rawat Inap

Kriteria Kesembuhan


18


Penatalaksanaan


19


Tatalaksana

Komplikasi 

Syok menyebabkan asidosis metabolik dan perdarahan sehingga menyebabkan DIC dan kegagalan organ



Terapi cairan pengganti secara berlebihan pada kebocoran plasma menyebabkan terjadinya gangguan respirasi, kongesti pulmoner akut dan atau gagal jantung.


20




Terapi cairan pengganti terus menerus setelah kebocoran plasma menyebabkan terjadinya edema paru akut



Encephalopathy

Pencegahan 

Kuras dan bersihkan air di penampungan



Menggunakan anti nyamuk



Usahakan selalu berada di tempay yang bersirkulasi baik



Jangan ke daerah endemik

Dispepsia

Definisi Berdasarkan Roma III didefinisikan sebagai 

Adanya satu atau lebih keluhan rasa penuh setelah makan, cepat kenyang, nyeri ulu hati, rasa terbakar epigastrium



Tidak ada bukti kelainan struktural (termasuk pemeriksaan endoskopi) yang dapat menjelaskan kelaianan tersebut



Keluhan ini terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir sebelum diagnosis ditegakkan.

Etiologi 

Esofago-gastro-duodenal o



Obat-obatan o



NSAID, teofilin, digitalis, antibiotik

Hepato-bilier o



Tukak peptik, gastritis kronis, gastritis NSAID, keganasan

Hepatitis, kolelitiasis, kolesistitis, keganasan

Pankreas o

Pankreatitis, keganasan


21




Penyakit sistemik lain Diabetes mellitus, penyakit tiroid, gagal ginjal, kehamilan, penyakit janung

o

koroner 

Gangguan fungsional Dispepsia fungsional, IBS

o

Patofisiologi Patofisiologi pada dispesia selama ini masih berupa hipotesis. Hipotesis ang diajukan berupa 

Sekresi asam lambung Pada umumnya sekresi asalm lambung baik basal maupun dengan stimulasi pentagastrin, rata-rata normal. Diduga akibat peningkatan sensitivitas mukosa lambung sehingga menimbulkan rasa tidak enak di perut.



Helycobacter pylori Peran infeksi akibat bakteri ini belum sepenuhnya dimengerti ataupun diterima. Eradikasi bakteri dilakukan hanya jika memang terbukti ada bakteri dan gagal dalam pengobatan konservatif.



Dismotilitas gastrointestinal Studi melaporkan bahwa pada dispepsia terjadi perlambatan pengosonga lambung, adanya hipomotilitas antrum, gangguan akomodasi lambung waktu makan, disritmia gaster, dan hipersensitivitas viseral. Pada kasus dispepsia dengan perlambatan pengososngan lambung berkorelasi dengan keluhan mual, muntah dan rasa penuh di ulu hati. Kasus hipersensitivitas terhadap distensi lambung biasanya akan mengelh nyeri ulu hati, sendawa, dan penurunan berat badan



Ambang rangsang persepsi Pada pasien dispepsia terjadi hipersensitivitas viseral terhadap distensi balon di gaster atau duodenum. Pada studi didapatkan bahwa mereka sudah merasa tidak nyaman di perut pada inflasi balon dengan volume lebih rendah dibanding kontrol.



Psikologis


22


Pada studi ditemukan adanya penurunan kontraktilitas lambung yang mendahului keluhan mual setelah stimulus stres sentral.

Gambaran Klinis Dibagi menjadi beberapa subgrup 

Nyeri ulu hati dominan dan disertai nyeri pada malam hari dikategorikan sebagai dispepsia fungsional tipe ulkus.



Kembung, mual cepat kenyang, merupakan yang paling sering ditemukan, dikategorikan sebagai dispepsia fungsional tipe dismotilitas



Tidak ada keluhan yang bersifat dominan maka dikategorikan sebagai dispepsia non spesifik.

Penunjang Diagnostik 

Laboratorium ( gula darah, fungsi tiroid, fungsi pankreas, dll)



Radiologi ( barium meal, USG)



Endoskopi

Terapi 

Dietetik o

Menghindari makannan yang bersifat merangsang seperti yang pedas, asam, tinggi lemak, kopi

o

Makan porsi kecil tapi sering dan rendah lemak untuk mengurangi keluhan cepat kenyang



Farmakologis o

Antasida 

Cara kerja : menetralkan asam lambung


23




Efek samping: sindroma susu alkali, konstipasi (Al(OH)3) dan diare (Mg(OH)2



Preparat

:

alumunium

karbonat,

Magnesium

hidroksida,

hidroksida,

Kalsium

Magnesium

trisiklat o

Penyekat H2 reseptor 

Menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversibel



Efek samping : impotensi dan ginekomastia pada pemakaian simetidin

 o

Preparat : ranitidin, simetidin, famotidin, nizatidin

Penghambat Pompa Proton 

Menghambat pompa proton yang irreversibel dalam 3- 4 hari

o



Efek samping : mual muntah,flatulence, dan diare



Preparat : Lanzoprazole, omeprazole

Sitoproteksi 

Dibutuhkan suasana asam untuk mengaktifkan obat



Efek samping : konstipasi



Preparat : sukralfat


24


DAFTAR PUSTAKA Sudoyo AW, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Kelima. Jakarta : Interna Publishing, 2009 WHO. Dengue Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009 Medscape : Dengue Fever


25

Laporan Kasus Dhf

Recommend Documents