KAKI BENGKAK
KASUS
Seorang perempuan umur 25 tahun datang berobat ke dokter praktek dengan keluhan kaki bengkak pada kedua kaki yang telah dialami selama s elama 2 minggu yang lalu.Tidak ada batuk dan tidak ada demam saat ini. KATA KUNCI
1. 2. 3. 4. 5.
Perempuan. Umur 25 tahun. Kaki bengkak pada kedua kaki. Dialami selama 2 minggu. Tidak ada batuk dan demam.
DAFTAR PERTANYAAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Penyakit-penyakit apa sja yang menyebabkan kaki bengkak ? Bagaimana patomekanisme edema ? Jenis-jenis edema ? Bagaimana mekanisme keseimbangan cairan dalam tubuh ? Organ-organ apa saja yang terlibat pada edema tungkai bawah ? Mengapa tidak terjadi demam dan batuk ? Defenisi edema ? Fisiologi cairan tubuh ? Apakah penyebab-penyebab edema ?
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Mahasiswa dapat memahami definisi edema dan jenis-jenis edema. Mahasiswa mampu menjelaskan fisiologi cairan tubuh dan homeostasis cairan tubuh. Mahasiswa dapat mengetahui dan menjelaskan organ-organ yang terlibat. Mahasiswa mampu menjelaskan patomekanisme edema. Mahasiswa dapat mengetahui penyebab edema. Mahasiswa dapat mengetahui penyakit dan gejala yang menyebabkan edema pada kedua tungkai.
LO
HIPOTESA
Edema bilateral pada ekstremitas bawah dapat disebabpan karena gagal jantung kongestif, sirosis hati, gagl ginjal, sindrom nefrotik, dan malnutrisi protein.
1
PROBLEM TREE Bilateral
unilateral
PEMBAHASAN LO
1. Pengertian edema Edema adalah adalah penimbunan cairan yang berlebihan pada ruang interstisial. Cairan yang berpidah ke ruang initerstisial berupa ; air, eletrolit dan zat terlarut lainnya kecuali protein plasma dan sel darah. (Price &Willso Patofisiologi, Bagian 4 Gangguan Cairan dan Eletrolit. Halaman 314) Edema adalah suatu pembengkakan yang dapat diraba akibat penambahan volume cairan interstisial.(I perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam, 2014:134) Pada umumnya edema berarti pengumpulan cairan berlebihan pada sel – sel jaringan atau rongga tubuh.(Buku Ajar Patologi I Edisi ke-1. Halaman 43) 2
Jenis – jenis edema: 1. Edema Intrasel Tiga kondisi yang memudahkan terjadinya pembengkakan intrasel: (1) hiponatremia seperti telah dijelaskan sebelumnya; (2) depresi sistem metabolisme jaringan dan (3) tidak adanya nutrisi sel yang adekuat. Contohnya, bila aliran darah ke jaringan menurun, pengiriman oksigen dan nutrien berkurang. Jika aliran darah menjadi sangat rendah untuk mempertahankan metabolisme jaringan normal, maka pompa ion membran sel menjadi tertekan. Bila hal ini terjadi, ion natrium yang biasanya masuk ke dalam sel tidak dapat lagi dipompa keluar dari sel, dan kelebihan ion natrium intrasel menimbulkan osmosis air ke dalam sel. Kadang-kadang hal ini dapat meningkatkan volume intrasel suatu jaringan bahkan pada seluruh tungkai yang iskemik, contohnya sampai dua atau tiga kali volume normal. Bila hal ini terjadi, biasanya merupakan awal terjadinya kematian jaringan. Edema intrasel juga dapat terjadi pada jaringan yang meradang. Peradangan biasanya meningkatkan permeabilitas membrane sel, serta memungkinkan natrium dan ion-ion lain berdifusi masuk ke dalam sel, yang diikuti dengan osmosis air ke dalam sel . 2. Edema Ekstrasel Edema ekstrasel terjadi bila ada akumulasi cairan yang berlebihan dalam ruang ekstrasel. Ada dua penyebab edema ekstrasel yang umum dijumpai: (1) kebocoran abnormal cairan dan plasma ke ruang interstisial dengan melintasi kapiler dan (2) kegagalan sistem limfatik untuk mengembalikan cairan dan interstisium ke dalam darah sering kali disebut limfedema. Penyebab klinis akumulasi cairan interstisial yang paling sering adalah filtrasi cairan kapiler yang berlebihan. Edema secara umum : 1. Eksudat (peradangan), timbul selama proses peradangan dan mempunyai berat jenis besar yaitu >1,20. Cairan ini mengandung protein kadar tinggi 2. Transudate ( non radang), mengandung sedikit protein (I Mada Nasar, sutisna himawan, wirasmi hartono, jilid I 2010:43) Edema berdasarkan tempatnya : 1. Generalisata (Anasarka), pembengkakan berat pada jaringan bawah kulit (Buku Ajar Patologi Umum Edisi ke- 1. Halaman 43) 2. Lokal, misalnya akibat obstruksi pembulu vena atau limfe terisolasi. ( Robbins & Cotran, 2013: 77 ) 2. Homeostasi cairan tubuh Keseimbangan cairan intraseluler dan cairan interstisial diatur oleh hukum starling yang berbunyi “kecepatan dan arah pertukaran cairan antara kapiler dan cairan intertisial ditentukan oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik d ari kedua cairan” di ujung kapiler tekanan hidrostatik darahlebih tinggi dari tekanan osmotik plasma 3
sehingga cairan berpindah dari intravasskuler ke intertisial.Sedangkan, diujung vena tekanan hidrostatik lebih rendah dari tekanan osmotic plasma sehingga cairan berpindah dari intertisial ke intravascular.Inilah yang menjaga keseimbangan antara cairan intertisial dan cairan intravascular.(Buku Patofisiologi Price Dan Wilson edisi 4)
3. Organ – organ yang terlibat pada edema : 1. Jantung Anatomi Penentuan besarnya jantung sangat penting baik pada pemeriksaan klinik maupun patologik.Berat jantung normal pada wanita 250-300 gr dan pada pria 300-350 gr. Harus diperhitungkan pula tinggi dan bentuk kerangka. Tebal dinding ventrikel kanan 0,3-0,5 cm dan ventrikel kiri 1,3-1,5 cm. bila tebal ventrikel melebihi angka-angka tersebut, menunjukkan adanya hipertrofi dan pembesaran, bila dobawa ukuran normal menunjukkan adanya dilatasi. Keliling lingkaran dapat memberikan keterangan mengenai katup yaitu, katup tricuspid 12,0 cm; katup pulmonal 8,5 cm; katup mitral 10,0 cm; katup aorta 7,5 cm. ( I Mada Nasar, sutisna himawan, wirasmi hartono, jilid II 2010: 4-6)
Histologi
Epicardium dan pericardium parietal merupakan jaringan ikat lunak yang berlapiskan mesotel.Struktur bagian dalam serabut miokardium berbeda dengan serabut serat lintang hanya dalam sifatnya yang bercabang-cabang dan inti yang terletak di tengahtengah. Serabut miokardium sangat kaya akan mitokondria, menunjukkan metabolisme oksidatif yang sangat tinggi. Pada jantung normal, besarnya inti umumnya sama dan merupakan bagian yang dapat dikatakan tetap terhadap massa sel masing-nasing. Perbuahan bermakna dalam perbandingan inti sitoplasma, menunjukkan adanya kelainan seperti artrofi, hipertrofi atau proses radang yang telah berlalu. Sistem purkinje yang terletak subendokardial pada miokardium dapat dikenal karena adanya vakuola-vakuoal yang disebabkan oleh kadar glikogen yang tinggi. Makroskopik dan mikroskopik endocardium sangat tipis seolah-olah tidak ada. ( I Mada Nasar, sutisna himawan, wirasmi hartono, jilid II 2010: 4-6)
Fisiologi
4
Siklus jantung terdiri atas satu periode relaksasi yang disebut diastolik , yaitu periode pengisian jantung dengan darah, yang diikuti oleh satu periode kontraksi yang disebut sistolik. Lama berlangsungnya keseluruhan siklus jantung termasuk sistol dan diastol, berbanding terbalik dengan frekuensi denyut j jantung. Sebagai contoh, bila frekuensi denyut jantung adalah 72 denyut/menit, lama siklus jantung adalah 1/72 denyut
menit – sekitar 0,0139 menit per denyut, atau 0,833 detik per denyut. Gambar 9-6 memperlihatkan berbagai peristiwa berbeda yang terjadi selama siklus jantung untuk sisi kiri jantung.Ketiga kurva teratas secara berurutan menunjukkan perubahanpeperubahan tekanan di dalam aorta, ventrikel kiri, dan atrium kiri.Kurva keempat melukiskan perubahan volume ventrikel kiri, kurva kelima adalah elektrokardiogram, dan kurva keenam adalah fonokardiogram, yang merupakan rekaman bunyi yang dihasilkan oleh jantung terutama oleh katup jantung sewaktu memompakan darah. Kiranya sangat penting bagi mahasiswa untuk mempelajari diagram dalam gambar ini secara lebih detail dan mengerti akan penyebab dari semua peristiwa-peristiwa yang digambarkan di atas. (Guyton, Hall, 2013) 2. Hati
Anatomi
5
Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau kurang lebih 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolism tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan asat abdomen. Batas atas hati berada sejajar dengan ruang intercostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas iga IX kanan ke iga VIII kiri.Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5 cm dari sistem porta hepatis.Omentum minor terdapat mulai dari sistem porta yang mengandung arteri hepatica, vena porta, dan duktus koledokus. Sistem porta terletak di depan vena kava dan dibalik kandung empedu.permukaan anterior cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Pada daerah antara ligamentum falsiform dengan kandung empedu di lobus kanan kadang-kadang dapat ditemukan lobus kuadratus dan sebuah daerah yang disebut sebagai lobus kaudatus yang biasanya tertutup oleh vena kava inferior dan ligamentum venosum pada permukaan posterior.Hati terbagi dalam 8 segmen dengan fungsi yang berbeda.Pada dasarnya, garis Cantlie yang terdapat mulai dari vena kava sampai kandng empedu telah membagi hati menjadi dua lobus fungsional, dan dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relative sedikit, kadang-kadang dijadikan batas reseksi.Pembagian lebih lanjut menjadi 8 segmen didasarkan pada pedicle pembuluh darah dan saluran empedu yang dimiliki oleh masing-masing segmen (perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam, 2014:1929)
Histologi
Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapaat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobules berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena centralis.Diantara lembaran sel hati terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang merupakan cabang vena porta dan arteri hepatica. Sinusoid dibatasi oleh sel fagositik (sel kuffer) yang merupakan sistem retikuloendotelial dan dan berfungsi menghancurkan bakteri dan benda asing lain didalam tubuh, jadi hati merupakan salah satu organ utama pertahanan tubuh terhadap serangan bakteri dan organ toksik, dan ada juga sel stellata yang berbentuk seperti bintang. (perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam, 2014:1930).
Fisiologi
Fungsi hati yang paling penting dalam metabolisme protein: 1. Deaminasi asam amino 2. Pembentukan ureum untuk mengeluarkan amonia dari cairan tubuh 6
3. Pembentukan protein plasma 4. Interkonversi beragam asam amino dan sintesis senyawa lain dari asam amino Deaminasi asam amino dibutuhkan sebelum asam amino dapat digunakan untuk energi atau diubah menjadi karbohidrat atau lemak. Sejumlah kecil deaminasi dapat terjadi di jaringan tubuh lain, terutama di ginjal, tetapi hal ini tidak penting dibandingkan deaminasi asam amino di dalam hati. Pembentukan ureum oleh hati menyingkirkan amonia dari cairan tubuh. Sejumlah besar amonia dibentuk melalui proses deaminasi, dan sejumlah tambahan dibentuk secara kontinu di dalam usus oleh bakteri dan kemudian diabsorbsi ke dalam darah. Oleh karena itu, bila hati tidak membentuk ureum, konsentrasi amonia plasma meningkat dengan cepat dan menimbulkan koma hepatik dan kematian. Memang, penurunan yang besar pada aliran darah melalui hati yang kadang terjadi bila timbul pintasan antara vena porta dan vena cava dapat menyebabkan jumlah ammonia yang berlebihan dalam darah, suatu keadaan yang sangat toksik. Pada dasarnya semua protein plasma, kecuali sebagian dari gamma globulin, dibentuk oleh sel hati. Ini berarti sekitar 90 persen dari seluruh protein plasma. Sisa gamma globulin adalah antibody yang dibentuk terutama oleh sel plasma dalam jaringan limfe tubuh. Hati dapat membentuk protein plasma dengan kecepatan maksimum 15 sampai 50 gram/hari. Oleh karena itu, meskipun tubuh kehilangan sebanyak separuh protein plasma, jumlah ini dapat diganti dalam waktu 1 atau 2 minggu. Hal ini khususnya menarik bahwa kehilangan protein plasma menimbulkan mitosis sel hati yang cepat dan menyebabkan pertumbuhan hati menjadi lebih besar; efek ini seiring dengan cepatnya pengeluaran protein plasma sampai konsentrasi plasma kembali normal. Pada penyakit hati kronis (contohnya sirosis), protein plasma, seperti albumin, dapat turun ke nilai yang sangat rendah, menyebabkan edema generalisata dan asites, seperti yang telah djelaskan di Bab 29. Di antara fungsi hati yang paling penting adalah kemampuan hati untuk membentuk asam amino tertentu dan juga membentuk senyawa kimia lain yang penting dari asam amino. Misalnya, yang disebut asam amino non-esensial dapat disintesis semua dalam hati. Untuk itu, mula-mula dibentuk asam keto yang mempunyai komposisi kimia yang sama (kecuali pada oksigen keto) dengan asam amino yang akan dibentuk. Kemudian, satu radikal amino ditransfer melalui beberapa tahap transaminasi dari asam amino yang tersedia ke asam keto untuk menggantikan oksigen keton. (Guyton, Hall, 2011:840)
Biokimia Albumin (69 kDa) adalah protein utama dalam plasma manusia (3,4-4,7 gr/dl) dan membentuk 60% protein plasma total. Sekitar 40% albumin terdapat dalam plasama dan 60% sisanya terdapat di ekstrasel. Hati menghasilkan sekitar 12 gr albumin perhari, yaitu sekitar 25 % dari semua sintesis protein oleh hati dan separuh jumlah protein yang disekresikannya. Albumin mula-mula dibentuk sebagaia suatu praprotein. Peptide sinyalnya dikeluarkan sewaktu protein ini masuk ke dalam sistema reticulum endoplasma dan heksa peptide di terminal amino yang terbentuk kemudian diputuskan ketika protein ini menempuh jalur sekretori. Sintesis albumin berkurang pada beragam penyakit, terutama penyakit hati.plasma pasien dengan penyakit hati 7
sering memperlihatkan penurunan rasio albuin terhadap globulin. Pembentukan albumin mengalami penurunan relative dini pada kondisi-kondisi malnutrisi protein, misalnya kwasiokhor.albumin manusia matur terdiri dari satu rantai polipeptida dngan 585 asam amino dan mengandung 17 ikataan disulfide. Dengan menggunakan protease, albumin dapat dibagi menjadi tiga domain yang memiliki fungsi berbeda beda. Albumin berbentuk elips yang berarti bahwa albumin tidak meningkatkan viskositas plasma sebanyak peningkatan yang dilakukan oleh molekul panjang seperti fibrinogen. Karena massa molekulnya yang sangat rendah dan konsentrasinya yang tinggi, albumin menentukan sekita 75-80% tekanan osmotic plasma manusia. (Harper, 2012:715) 3. Limfa Anatomi Limpa normal pada orang dewa, beratnya sekitar 150-200 gr, berukuruan 12x7x3 cm, bersimpai tipis yang mengandung sedikit otot polos, berwarna merah tua, dan berkonsistensi lunak dan rapuh. Pada penampang tampak bitnik-bintik berwarna abuabu, yaitu korpus Malpighi yang secara mikroskopi terdiri atas pembuluh darah kecil (arteri folikularis), dikelilingi oleh kelompokan sel T yang membentuk selubung limfatik periarteriolar.Pada bagian-bagian tertentu cabang-cabang pembuluh arteri ini (arteriol penisilar) dikelilingi oleh kelompokan sel Byang membentuk nodul limfoid. Nodul limfoid ini, bila terangsang oleh antigen akan membentuk sentrum germinativum. Aliran darah pada limpa dimulai dari arteri lienalis, kemudian bercabang-cabang memasuki trabekel dan lalu membentuk pulpa putih sebagai arteri folikularis, kemudian arteri penisilar.Pada akahirnya kelim limfosit menghilang dan cabang pembuluh darah ini masuk ke pulpa merah. (Buku Ajar Patologi II Khusus Edisi I, I Made Nasar, Sutisna Himawan, Wirasmi Marwoto, Hal.62)
Histologi
Limfonodus (lymphonodus) merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar di seluruh tubuh di sepanjang jalur pembuluh limfe.Limfonadus paling banyak dijumpai di daerah inguinal dan aksila.Fungsi utamanya adalah filtrasi limfe dan fagositosis bakteri atau substansi asing dari limfe, mencegahnya masuk ke dalam sirkulasi umum.Makrofag terfiksasi atau bebas yang menghancurkan substansi.asing, terperangkap di dalam anyaman serat retikular setiap nodus.Karena itu.sewaktu limfe disaring, nodus berperan melokalisasi dan mencegah penyebaran infeksi ke dalam 8
sirkulasi umum dan organ lainnya.Limfonodus .iuga membuaf menyimpan dan menyalurkan sel, B dan sel T. Di sini limfosit dapat berpoliferasi dan sel B dapat berubah meniadi sel plasma.Akibatnya, limfe yang keluar dari limfonodus mengandung banyak antibodi yang dapat didistribusikan ke seluruh tubuh.Limfosit B berkumpul dalam nodulus limfoid {nodulus lymphoideus), sedangkan limfosit T terkonsentrasi di bawah nodulus di palakorteks (paracortex) atau kortikalis dalam. Limfonodus juga merupakan tempat.pengenalan antigsn,dari aktivasi antigenik limfosit B, yang menghasilkan sel plasma (pIasmocytus)dan sel B pengingat (celIula B memoriae). Semua limfe yang terbentuk ditubuh akhirnya mencapai darah, dan limfosit yang meninggalkan limfonodus melalui pembuluh limfe eferen juga kembali ke aliran darah.Arteri yang menyuplai limfonodus dan bercabang menjadi kapiler di daerah kortikalis dan parakorteks juga menjadi jalan bagi limfosit untuk masuk ke dalam limfonodus.Sebagian besar limfosit masuk ke limfonodus melalui venula pascakapiler (venula postcapillaris) yang terletak jauh di dalam korteks.Disini venula pascakapiler memperlihatkan endotel kolumnar atau kuboid tinggi yang mengandung Iymphocyte-homing receptors khusus.Karena venula dilapisi oleh endotel yang lebih tinggi, venula ini disebut venula altoendothelialis (fiigfi endathelial venule).Limfosit yang beredar mengenali reseptor di sel endotel dan meninggalkan aliran darah untuk masuk ke limfonodus.Sel B dan sel T meninggalkan aliran darah melalui venula altoendothelialis. Venula khusus ini juga terdapat di organ limfoid lain, misalnya nodulus lymphoideus aggregatus submucosus (payer’s patch) diusus halus, tonsil, apendiks, dan korteks timus venula altoendothelialis tidak terdapat dilimpa. (atlas histology difiore)
Fisiologi
Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfe khusus yang mengalirkan kelebihan cairan secara langsung dari ruang interstisial. Beberapa pengecualian antara lain bagian permukaan kulit, sistem saraf pusat, endomisium otot, dan tulang. Namun, bahkan jaringanjaringan tersebut mempunyai pembuluh interstisial kecil disebut saluran pralimfatik yang dapat dialiri oleh cairan interstisial; pada akhirnya cairan ini mengalir ke dalam pembuluh limfe atau, pada otak, mengalir ke dalam cairan serebrospinal dan kemudian langsung kembali ke dalam darah. Pada dasarnya seluruh pembuluh limfe dari bagian bawah 9
tubuh pada akhirnya akan bermuara ke duktus toraksikus, yang selanjutnya bermuara ke dalam sistem darah vena pada pertemuan antara vena jugularis interna kiri dan vena subklavia kiri, seperti yang diilustrasikan pada Gambar 16-7. Cairan limfe dari sisi kiri kepala, lengan kiri, dan sebagian daerah toraks juga memasuki duktus toraksikus sebelum bermuara ke dalam vena. Cairan limfe dari sisi kanan leher dan kepala, lengan kanan, dan bagian kanan toraks memasuki duktus limfatikuskanan (jauh lebih kecil daripada duktus toraksikus), yang akan bermuara ke dalam sistem darah vena pada pertemuan antara vena subklavia kanan dan vena jugularis interna.
Kapiler Limfe Terminal dan Permeabilitasnya.Sebagian besar cairan yang merembes dari ujung arteri kapiler darah, mengalir di antara sel-sel dan akhirnya direabsorpsi kembali ke dalam ujung vena dari kapiler darah; tetapi rata-rata, sekitar sepersepuluh cairan tersebut malah memasuki kapiler limfe dan kembali ke darah melalui sistem limfatik dan bukan melalui kapiler vena. Jumlah total cairan limfe yang kembali ini normalnya hanya 2 sampai 3 L/hari. Cairan yang kembali ke sirkulasi melalui sistem limfatik sangat penting karena zat-zat dengan berat molekul tinggi, seperti protein, tidak dapat diabsorpsi dengan cara lain, meskipun protein tersebut dapat memasuki kapiler limfe hampir tanpa hambatan. Penyebab hal tersebut ialah adanya struktur khusus pada kapiler limfe, seperti yang di ilustrasikan pada Gambar 16-8.Gambar ini memperlihatkan sel-sel endotel kapiler limfe yang direkatkan oleh filamen penambat ke jaringan ikat sekitarnya.Pada pertautan antar sel-sel endotel yang bersebelahan, tepi dari satu sel endotel menutupi tepi sel di sebelahnya, sedemikian rupa sehingga tepi yang menutupi tersebut bebas menutup ke dalam, membentuk suatu katup kecil yang membuka ke bagian dalam kapiler limfe.Cairan interstisial, bersama dengan partikel tersuspensinya, dapat mendorong katup untuk membuka dan mengalir langsung ke dalam kapiler limfe. Tetapi cairan ini sulit untuk meninggalkan kapiler begitu sudah masuk karena setiap aliran balik akan menutup katup. Jadi, sistem limfatik mempunyai katup di bagian paling ujung dari kapiler limfe terminal dan mempunyai katup di sepanjang pembuluh limfe yang berukuran lebih besar sampai pada titik tempat sistem tersebut bermuara ke dalam sirkulasi darah.Pembentukan Cairan Limfe Cairan limfe berasal dari cairan interstisial yang mengalir ke dalam sistem limfatik. Oleh karena itu, cairan limfe yang memasuki pembuluh limfe terminal mempunyai komposisi hampir sama dengan komposisi cairan interstisial. Konsentrasi protein dalam cairan interstisial di sebagian besar jaringan rata-rata sekitar 2 g/dl, dan konsentrasi protein cairan limfe yang mengalir dari jaringan tersebut mendekati nilai ini.Di hepar cairan limfe yang terbentuk mempunyai konsentrasi protein setinggi 6 g/dl, dan cairan limfe yang dibentuk di usus memiliki konsentrasi protein setinggi 3 sampai 4 g/dl.Oleh karena kurang lebih dua pertiga dari seluruh cairan limfe normalnya berasal dari hati dan usus, cairan limfe duktus toraksikus, yang merupakan campuran cairan limfe dari seluruh tubuh, biasanya mempunyai konsentrasi protein 3 sampal 5 g/dl. Sistem limfatik juga merupakan salah satu jalur utama untuk absorpsi zat nutrisi dan saluran cerna, terutama untuk absorpsi hampir semua lemak tubuh, yang akan dibicarakan di Bab 65. Malahan, setelah menyantap makanan berlemak, 10
cairan limfe di dalam duktus toraksikus kadang-kadang mengandung 1 sampai 2 persen lemak. Akhirnya, bahkan partikel-partikel besar, seperti bakteri, dapat memasuki saluran limfe di antara sel-sel endotel kapiler limfe dan dengan cara tersebut, masuk ke cairan limfe. Ketika cairan limfe melewati kelenjar limfe, partikel partikel ini hampir seluruhnya akan dikeluarkan dan dihancurkan, yang akan dibicarakan di Bab 33. Kecepatan Aliran Limfe Cairan limfe mengalir kira-kira 100 ml per jam, melalui duktustoraksikus pada orang yang sedang beristirahat, dan kirakira 20 ml lainnya tiap jam mengalir ke dalam sirkulasi melalui saluran lain, sehingga membuat perkiraan total aliran limfe sekitar 120 ml/jam, atau 2 sampai 3 L/hari. Pengaruh Tekanan Cairan Interstisial terhadap Aliran Cairan Limfe. Gambar 16-9 memperlihatkan efek berbagai nilai tekanan cairan interstisial terhadap aliran limfe yang diukur pada tungkai seekor anjing. Perhatikan bahwa aliran limfe normal sangat kecil pada tekanan cairan interstisial yang lebih negatif dari nilai normal yang besarnya — 6 mm Hg. Kemudian, ketika tekanan meningkat sampai 0 mm Hg (tekanan atmosfer), jumlah aliran akan meningkat lebih dari 20 kali lipat. Oleh karena itu, faktor apa pun yang meningkatkan. jika pembuluh limfe berfungsi secara normal. Faktor-faktor tersebut meliputi: • Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler • Penurunan tekanan osmotik koloid plasma • Peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstisial • Peningkatan permeabilitas kapiler Semua faktor ini menyebabkan terjadinya suatu imbangan pertukaran cairan di membran kapiler darah untuk membantu pergerakan cairan ke dalam interstisium, yang akan meningkatkan volume cairan interstisial, tekanan cairan interstisial, dan aliran limfe pada saat bersamaan. Namun, perhatikan pada Gambar 16-9, ketika tekanan cairan interstisial menjadi 1 atau 2 mm Hg lebih besar dari tekanan atmosfer (> 0 mm Hg), aliran limfe tidak dapat meningkat lebih lanjut pada nilai tekanan lebih tinggi. Hal mi terjadi karena peningkatan tekanan jaringan tidak hanya meningkatkan pemasukan cairan ke dalam kapiler limfe, tetapi juga akan menekan sisi luar permukaan saluran limfe yang berukuran lebih besar, sehingga aliran limfe menjadi terhambat. Pada nilai tekanan lebih tinggi, dua faktor tersebut saling mengimbangi satu sama lain hampir secara tepat, sehingga aliran limfe sampai pada tahap yang disebut "kecepatan maksimum aliran limfe." Kecepatan maksimum ini dilukiskan sebagai garis mendatar ( plateau) pada Gambar 16-9.
Biokimia
Cairan limfe berasal dari cairan interstisial yang mengalir ke dalam sistem limfatik. Oleh karena itu, cairan limfe yang memasuki pembuluh limfe terminal mempunyai komposisi hampir sama dengan komposisi cairan interstisial. Konsentrasi protein dalam cairan interstisial di sebagian besar jaringan rata-rata sekitar 2 g/dl, dan konsentrasi protein cairanlimfe yang mengalir dari jaringan tersebut mendekati nilai 11
ini.Di hepar cairan limfe yang terbentuk mempunyai konsentrasi protein setinggi 6 g/dl, dan cairan limfe yang dibentuk di usus memiliki konsentrasi protein setinggi 3 sampai 4 g/dl.Oleh karena kurang lebih dua pertiga dari seluruh cairan limfe normalnya berasal dari hati dan usus, cairan limfe duktus toraksikus, yang merupakan campuran cairan limfe dari seluruh tubuh, biasanya mempunyai konsentrasi protein 3 sampal 5 g/dl.Sistem limfatik juga merupakan salah satu jalur utama untuk absorpsi zat nutrisi dan saluran cerna, terutama untuk absorpsi hampir semua lemak tubuh.Malahan, setelah menyantap makanan berlemak, cairan limfe di dalam duktus toraksikus kadang-kadang mengandung 1 sampai 2 persen lemak. Akhirnya, bahkan partikel-partikel besar, seperti bakteri, dapat memasuki saluran limfe di antara sel-sel endotel kapiler limfe dan dengan cara tersebut, masuk ke cairan limfe. Ketika cairan limfe melewati kelenjar limfe, partikel-partikel ini hampir seluruhnya akan dikeluarkan dan dihancurkan, PENGARUH CAIRAN INTERSTITIAL TERHADAP CAIRAN LIMFE
Gambar di atas memperlihatkan efek berbagai nilai tekanan cairan interstisial terhadap aliran limfe seperti yang diukur pada tungkai seekor anjing. Perhatikan bahwa aliran limfe normal sangat kecil pada tekanan cairan interstisial yang lebih negatif dari nilai normal yang besarnya — 6 mm Hg. Kemudian, ketika tekanan meningkat sampai 0 mm Hg (tekanan atmosfer), jumlah aliran akan meningkat lebih dari 20 kali lipat. Oleh karena itu, faktor apa pun yang meningkatkan tekanan cairan interstisial akan juga meningkatkan aliran limfe jika pembuluh limfe berfungsi secara normal. Faktor-faktor tersebut meliputi: • Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler • Penurunan tekanan osmotik koloid plasma • Peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstisial • Peningkatan permeabilitas kapiler
12
Semua faktor ini menyebabkan terjadinya suatu imbangan pertukaran cairan di membran kapiler darah untuk membantu pergerakan cairan ke dalam interstisium, yang akan meningkatkan volume cairan interstisial, tekanan cairan interstisial, dan aliran limfe pada saat bersamaan. ketika tekanan cairan interstisial menjadi 1 atau 2 mm Hg lebih besar dari tekanan atmosfer (> 0 mm Hg), aliran limfe tidak dapat meningkat lebih lanjut pada nilai tekanan lebih tinggi. Hal ini terjadi karena peningkatan tekanan jaringan tidak hanya meningkatkan pemasukan cairan ke dalam kapiler limfe, tetapi juga akan menekan sisi luar permukaan saluran limfe yang berukuran lebih besar, sehingga aliran limfe menjadi terhambat. Pada nilai tekanan lebih tinggi, dua faktor tersebut saling mengimbangi satu sama lain hampir secara tepat, sehingga aliran limfe sampai pada tahap yang disebut "kecepatan maksimum aliran limfe." Kecepatan maksimum ini dilukiskan sebagai garis mendatar ( plateau). (biokimia guyton and hall) 4. Ginjal
Anatomi
Ginjal terletak di retroperitoneal, antara peroitoneum parietal dan fasia serta otot dinding perut bagian belakang.Sebuah ginjal pria dewasa beratnya 130-150 gr, pada wanita sedikit lebih ringan.Ginjal dilapisi oleh suatu simpai atau kapsula yang tipis, jernih dan mudah dikelupas dari permukaan ginjal yang rata.disebelah luar simpai terdapat lemak perinefrik dan fasia gerota. Bila kapsul melekat pada permukaan akibat penyakit, maka saat dikelupas, bagian-bagian korteks akan turut terangkat (dekortikasi). Kadang-kadang tampak ginjal berlobulasi oleh celah-celah yang dalam disebut lobulasi fetal, yang tidak bermakna patologis. Pada penampang tampak bahwa substansi ginjal terbagi atas dua bagian yang berbeda, yaitu korteks di sebelah luar, tebalnya 1,2-1,5 cm dan medulla di sebelah dalam yang berbentuk seperti piramida piramida. Piramida dibatasi oleh substansi korteks, yaitu kolumna renalis (bertin).Piramida tampak bergaris-garis dan dari dasar piramida terdapat garis-garis yang menuju ked ala koreks yang disebut prosesus ferrein atau medullary rays. Ureter memasuki ginjal di hilus, berdilatasi membentuk rongga berbentuk corong yaitu pelvis yang kemudian akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks mayor yang masing-masing akan bercabang lagi menjadi tiga atau empat kaliks minor. Pada ginjal terdapat lebih kurang dua belas kaliks minor.Tiap ouncak piramida, yaitu papilla berhubungan dengan sebuah kaliks minor.(Buku Ajar Patologi II Khusus Edisi I, I Made Nasar, Sutisna Himawan, Wirasmi Marwoto, Hal.238)
Histologi
13
Di dalam setiap lobus renalis terdapat ratusan ribu nefron, unit fungsional ginjal.Setiap nefron muncul di korteks, di corpusculum renale yang berhubungan dengan kapiler glomerulus.Terjulur dari corpusculum ini adalah tubulus kontortus proksimal, dan gelung nefron (ansa Henle) ke dalam medula dan kembali ke korteks, lalu tubulus kontortus distalis dan tubulus colligens yang bergabung menjadi ducius colligens untuk pengangkutan urine ke calyx.Semua nefron sepenuhnya berada di dalam korteks kecuali, gelung medulanya.Nefron jukstamedular biasanya memiliki gelung yang jauh lebih panjang ketimbang nefron kortikal.
(sumber: atlas histology jonquera)
Fisiologi
Ginjal berfungsi menyokong homeostasis biokimiawi tubuh dengan:
Pengeluaran bahan limbah metabolic
Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
Mempengaruhi keseimbangan asam-basa 14
Berbagai fungsi vital itu dipenuhi melalui filtrasi plasma darah di glomerulus dan diikuti dengan pengolahan filtrate oleh tubulus sehingga akhirnya membentuk urin. Ginjal juga memproduksi beberapa hormone: -
-
-
-
Prostaglandin, yang dianggap mempengaruhi pengaturan garam dan air serta tonus vascular. Eritropoetin, yang merangsang produksi eritrosit (Buku Ajar Patologi II Khusus Edisi I, I Made Nasar, Sutisna Himawan, Wirasmi Marwoto, Hal.240 ) 1,25-dihidroksikolekalsiferol, yang meningkatkan absorpsi kalsium dari usus dan reabsorpsi fosfat oleh tubulus ginjal. Renin, yang bertindak pada jalur angiotensin untuk meningkatkan tonus vascular dan produksi aldosterone.
Biokimia
PENGATURAN KESEIMBANGAN AIR DAN ELEKTROLIT Untuk mempertahankan homeostasis, ekskresi air dan elektrolit harus tepat sesuai dengan asupannya. Jika asupan melebihi ekskresi, jumlah zat tersebut dalam tubuh akan meningkat. Jika asupan kurang dari ekskresi, jumlah zat tersebut dalam tubuh akan berkurang. Asupan air dan banyak elektrolit terutama ditentukan oleh kebiasaan makan dan minum seseorang, sehingga mengharuskan ginjal untuk mengatur kecepatan ekskresinya sesuai dengan asupan berbagai macam zat. Gambar 26-1 memperlihatkan respons ginjal terhadap kenaikan mendadak asupan natrium sebanyak 10 kali lipat dari kadar rendah 30 mEq/hari mencapai kadar tinggi 300 mEq/ hari. Dalam waktu 2 sampai 3 hari setelah kenaikan asupan natrium, ekskresi ginjal juga meningkat hingga kira-kira 300 mEq/hari, sehingga keseimbangan antara asupan dan keluaran tercapai kembali. Namun, selama 2 sampai 3 hari berlangsungnya adaptasi ginjal terhadap asupan natrium yang tinggi ini, terjadi akumulasi sejumlah natrium yang sedikit meningkatkan volume cairan ekstraselular, serta memicu perubahan hormonal dan respons kompensasi lainnya, yang memberi sinyal kepada ginjal untuk meningkatkan ekskresi natriumnya. Kapasitas ginjal sangat besar untuk mengubah ekskresi natriumnya sebagai respons terhadap perubahan asupan natrium. Penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa pada banyak orang, asupan natrium dapat ditingkatkan hingga 1.500 mEq/hari (lebih dari 10 kali normal) atau diturunkan hingga 10 mEq/hari (kurang dari sepersepuluh jumlah normal) dengan perubahan volume cairan ekstrasel atau perubahan konsentrasi natrium plasma yang relatif kecil. Hal ini juga berlaku untuk air dan sebagian besar elektrolit lainnya, seperti ion klorida, kalium, natrium, kalsium, hidrogen, magnesium, dan fosfat. Pada beberapa bab selanjutnya, kita mendiskusikan mekanisme spesifik yang memungkinkan ginjal untuk melakukan kerja yang hebat untuk homeostasis. (sumber: biokimia guyton and hall)
4. Patomekanisme edema 15
a. Peningkatan tekanan hidrostatik Peningkatan tekanan intravaskular lokal dapat menyebabkan gangguan arus balik vena/venous return, sebagai contoh adalah trombosis vena pada ekstremitas bawah dapat menyebabkan edema yang terbatas pada bagian distal tungkai bawah yang terkena. Peningkatan tekanan vena generalisata dengan akibat edema sistemik, terjadi paling sering pada gagal jantung kongestif.(Patologi Robbins ed. 9) Beberapa faktor dapat meningkatkan tekanan hidrostatik vena pada pasien gagal jantung kongestif.Penurunan curah jantung menyebabkan hipoperfusi ginjal, yang memicu aksis reninangiotensinaldosteron dan menginduksi retensi natrium dan air (hiperaldosteronisme sekunder). Pada pasien-pasien dengan fungsi jantung normal, adaptasi ini akan meningkatkan pengisian jantung/cardiac filling dan curah jantung/cardiac output, sehingga memperbaiki perfusi ginjal. Akan tetapi, jantung yang rusak sering tidak mampu meningkatkan curah jantungnya sebagai respons kompensatorik terhadap peningkatan volume darah.Hal ini menimbulkan lingkaran setan retensi cairan, peningkatan tekanan hidrostatik vena dan memperburuk edema. Keadaan ini akan terus bergulir kecuali curah jantung diperbaiki atau retensi air dikurangi (misalnya dengan pembatasan garam atau terapi dengan diuretik/antagonis aldosteron). Pembatasan garam atau terapi diuretik/antagonis aldosteron juga bermanfaat dalam mengatasi edema generalisata yang diakibatkan oleh sebab lain, oleh karena hiperaldosteronisme sekunder merupakan gambaran umum dari edema generalisata. (Patologi Robbins ed. 9) b. Penurunan Tekanan Osmotik Plasma Dalam keadaan normal, hampir separuh dari seluruh protein plasma adalah albumin.Oleh karena itu, keadaan-keadaaan di mana tubuh kekurangan albumin merupakan penyebab tersering penurunan tekanan osmotik plasma, baik karena hilang 16
dari sirkulasi ataupun karena sintesis yang tidak adekuat. Pada sindrom nefrotik, pembuluh-pembuluh kapiler glomerulus yang rusak menjadi bocor, menyebabkan hilangnya albumin (dan protein plasma lain), masuk ke urin dan menimbulkan edema generalisata. Penurunan sintesis albumin terjadi pada penyakit hati yang berat (misalnya sirosis) dan malnutrisi protein.Apa pun penyebabnya, kadar albumin yang rendah menyebabkan timbulnya edema, penurunan volume intravaskular, hipoperfusi ginjal dan hiperaldosteronisme sekunder. Sayangnya, peningkatan retensi garam dan air oleh ginjal tidak hanya gagal mengoreksi defisit volume plasma, namun juga memperburuk timbulnya edema, oleh karena menetapnya defek protein serum primer yang rendah. c. Obstruksi Limfatik Kerusakan drainase limfatik dan konsekuensi limfedema biasanya disebabkan oleh obstruksi lokal pada keadaan peradangan atau neoplastik.Sebagai contoh, infeksi parasit filariasis dapat menyebabkan edema masif ekstremitas bawah dan genitalia ekstema (disebut juga elefantiasis) dengan menimbulkan fibrosis pembuluh limfe inguinal dan kelenjar getah bening.Infiltrasi dan obstruksi pembuluh limfe superfisial oleh sel-sel kanker payudara dapat menyebabkan edema kulit di atasnya; karakteristik kulit payudara yang terkena berupa alur-alur halus disebut kulit jeruk/ peau d'orange.Limfedema juga dapat terjadi sebagai suatu komplikasi terapi.Hal ini sering terlihat pada wanita-wanita dengan kanker payudara yang menjalani reseksi kelenjar getah bening aksila dan/ atau radiasi.Kedua hal ini dapat mengganggu dan menyumbat aliran limfe yang menyebabkan limfedema berat pada lengan. d. Retensi Natrium dan Air Retensi garam (terkait dengan air) yang berlebihan dapat menyebabkan edema melalui peningkatan tekanan hid rostatik (karena ekspansi volume intravaskular) dan penurunan tekanan osmotic plasma. Retensi garam dan air yang berlebihan tampak pada berbagai jenis penyakit yang mengganggu fungsi ginjal, termasuk glomerulonefritis poststreptokokal dan gagal ginjal mendadak. 5. Penyakit dan gejala yang menyebabkan edema pada tungkai (diagnosis banding) 1) Gagal jantung : paroksismal nokturna dispnea, distensi vena leher, ronki paru, kardiomegali, edema paru akut, gallop S3, edema ekstremitas, batuk malam hari, dispnea d’effort, hepatomegaly, efusi pleura, takikardia. (ilmu penyakit dalam jilid I edisi VI, hal. 1135-1136 ) 2) Gagal ginjal kronik: dehidrasi, edema, hiperkalemia, asidosis metabolik, anemia, kelainan darah, hipertensi. (Robbins & Cotran, Buku saku dasar patologis penyakit edisi 7, hal 554) 3) Sindrom nefrotik : hipoproteinemia khususnya hypoalbuminemia, edema anasarca, hiperlipidemia, lipiduria (buku ajar patologi II KHUSUS, hal. 242 ) proteinuria, hipoalbuminuria, edema (buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi Vi, hal.2082 )
17
4) Filariasis :demam, menggigil, sakit kepala dan radang, muntah-muntah, lesu, dan tidak nafsu makan, pada pria mengalami epididymitis, pembengkakan skrotum, nyeri dan orkhitis, edema. (buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I edisi Vi, hal.770 ) 5) Sirosis hati : ikterus, asites, anemia, mudah berdarah, edema kaki, bakteremia gram negatif, peritonitis spontan, hipergammaglobulinemia, ulkus peptiku, splenomegali. (Buku Ajar Patologi II (Khusus) edisi ke-1 , hal.217 ) 6. Fisiologi cairan tubuh Kompartemen Cairan Tubuh kompartemen: cairan ekstraselular dan cairan intraselular. Cairan ekstraselular dibagi menjadi cairan interstisial dan plasma darah.Ada juga kompartemen cairan lainnya yang kecil yang disebutsebagai cairan transelular.Kompartemen ini meliputi cairandalam rongga sinovial, peritoneum, perikardium, dan intraokular,serta cairan serebrospinal; cairan-cairan tersebut biasanyadianggap sebagai jenis cairan ekstraselular khusus, walaupunpada beberapa kasus, komposisinya dapat sangat berbedadengan komposisi plasma atau cairan interstisial.Cairantranselular seluruhnya berjumlah sekitar 1 sampai 2 liter. Rata-rata seorang laki-laki dewasa dengan berat 70 kilogram, memiliki total cairan tubuh sekitar 60 persen berat badan, atau sekitar 42 L. Persentase ini dapat berubah, bergantung kepada umur, jenis kelamin, dan derajat obesitas. Seiring dengan pertumbuhan seseorang, persentase total cairan tubuh terhadap berat badan berangsur-angsur turun. Hal tersebut adalah sebagian akibat dari penuaan yang biasanya berhubungan dengan peningkatan persentase lemak tubuh, sehingga mengurangi persentase cairan dalam tubuh. Oleh karena wanita pada normalnya mempunyai lemak tubuh lebih banyak dari pria, cairan tubuh total mereka rata-rata berkisar sekitar 50 persen dari berat badannya. Pada bayi prematur dan yang baru lahir, jumlah total cairan tubuhnya berkisar antara 70 s ampai 75 persen dari berat badannya. Jadi, bila kita membahas kompartemen cairan tubuh "rata-rata", kita harus menyadari adanya variasi, bergantung pada umur, jenis kelamin,dan persentase lemak tubuh.(Buku Fisiologi Kedokteran Guyton Dan Hall Edisi 9) a. Kompartemen Cairan Intraselular Sekitar 28 dari 42 L cairan tubuh ada di dalam 100 triliun sel dan secara keseluruhan disebut cairan intraselular.Jadi, cairan intraselular merupakan 40 persen dari berat badan total pada "rata-rata" orang.Cairan masing-masing sel mengandung campurannya tersendiri dengan berbagai zat, namun konsentrasi zat-zat ini mirip antara satu sel dengan sel lainnya.Sebenarnya, komposisi cairan sel sangat mirip, bahkan pada hewan yang berbeda, mulai dari mikroorganisme paling primitif sampai manusia.Oleh sebab itu, cairan intraselular dari seluruh sel yang berbeda-beda dianggap sebagai satu kompartemen cairan yang besar.(Buku Fisiologi Kedokteran Guyton Dan Hall Edisi 9) b. Kompartemen Cairan Ekstraselular Semua cairan di luar sel secara keseluruhan disebut cairan ekstraselular.Cairan ini merupakan 20 persen dari berat badan,atau sekitar 14 L pada laki-laki normal dengan berat badan 70kilogram. Dua kompartemen terbesar dari cairan ekstraselularadalah 18
cairan interstisial, yang berjumlah lebih dari tigaperempat (11 L) bagian cairan ekstraselular, dan plasma, yangberjumlah hampir seperempat cairan ekstraselular, atau sekitar3 L. Plasma adalah bagian darah yang tak mengandung sel;plasma terusmenerus bertukar zat dengan cairan int]]erstisialmelalui pori-pori membran kapiler. Pori-pori ini bersifatsangat permeabel untuk hampir semua zat terlarut dalam cairan ekstraselular, kecuali protein. Oleh karena itu, cairanekstraselular secara konstan terus tercampur, sehingga plasm dan cairan interstisial mempunyai komposisi yang hampir sama. (Buku Fisiologi Kedokteran Guyton Dan Hall Edisi 7)
19
