KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian
1. Aktifitas/istirahat Gejala: Gejala: merasa merasa kesulita kesulitan n untuk untuk melakuka melakukan n aktifitas aktifitas karena karena kelemah kelemahan, an, kehilang kehilangan an sensasi sensasi atau paralisis paralisis (hemiple (hemiplegia). gia). Merasa Merasa mudah mudah lelah, lelah, susah susah untuk untuk beristira beristirahat hat (nyeri atau kejang otot). anda anda:: gang ganggu guan an tonus tonus oto otott (flaks (flaksid, id, spat spatis) is)!! paral paraliti itik k (hemip (hemipleg legia) ia),, dan terja terjadi di kelemahan umum. Gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran. ". #irkulasi Gejala: adanya penyakit jantung: endokarditis bakterial, G$% anda: hipertensi arterial, disritmia, perubahan perubahan &%G '. ntegritas ego Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa anda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira.%esulitan untuk mengekspresikan diri. . &liminasi Gejal Gejala: a:
perub perubah ahan an pola pola
berke berkemi mih, h, sepert sepertii
inkont inkontine inens nsia ia
urine urine,,
anuria anuria,,
disten distensi si
abdomen, bising usus *. Makanan/+airan Gejal Gejala: a: afsu afsu makan makan hilang hilang,, mual mual munt muntah ah selam selama a fase fase akut akut (penin (peningka gkatan tan %), %), kehilangan sensasi pada lidah, pipi, dan tenggorokan, disfagia, adanya ri-ayat M, peningkatan lemak dalam darah anda: kesulitan menelan (gangguan pada refle palatum dan faringeal), obesitas 0. eurosensori Gejal Gejala: a: pusin pusing g (sebe (sebelum lum seran seranga gan n #2/ #2/ selam selama a A), A), sakit sakit kepala kepala,, peng penglih lihata atan n menurun, kehilangan daya lihat sebagian, gangguan rasa penge+apan dan pen+iuman. anda: status mental/kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap a-al hemoragik. Gangguan fungsi kognitif, ekstremitas: kelemahan atau paralisis, afasia: gangguan atau kehilang kehilangan an fungsi fungsi bahasa bahasa mungkin mungkin afasia afasia motorik motorik (kesulit (kesulitan an untuk untuk mengun mengungkap gkapkan kan kata). kata). 3eseptif 3eseptif (afasia (afasia sensorik sensorik)) yaitu kesulitan kesulitan untuk untuk memaham memahamii kata kata se+ara se+ara berma bermakn kna, a, atau atau afasia afasia globa globall yaitu yaitu gabun gabungan gan dari dari kedua kedua hal hal di atas. atas. %ehila %ehilang ngan an kema kemamp mpua uan n
untuk ntuk
meng mengen enal alii
atau atau
meng mengha haya yati ti
masu masukn knya ya
ran rangsan gsang g
4isu 4isual al,,
penden pendengara garan, n, taktil taktil (agnosia (agnosia), ), seperti seperti ganggu gangguan an kesadara kesadaran n terhadap terhadap +itra +itra tubuh, tubuh, ke-as e-asp padaa aan n,
kelai elain nan
pers persep epsi si.. %eh %ehilan ilanga gan n
terhad rhadap ap
kema kemamp mpu uan
bagian gian
tubu tubuh h
meng menggu guna naka kan n
yan yang
moto motori rik k
terke rkena, saat saat
gang angguan
pasi pasien en
in
gin gin
menggerakkannya (apraksia). 5kuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupi pupill
ipsi ipsila late tera rall
(per (perda dara raha han n
atau atau
hern hernia iasi si). ).
%eka %ekaku kuan an
muka muka
bias biasan anya ya
kare karena na
perdarahan, kejang biasanya karena adanya pen+etus perdarahan. 6. yeri/kenyamanan Gejal Gejala: a: sakit sakit kepala kepala dengan dengan inte intensi nsita tas s yang yang berbe berbeda da7be 7beda da (karen (karena a arteri arteri karoti karotis s terkena)
anda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot atau fasial. 8. 9ernafasan Gejala: merokok atau faktor resiko anda: ketidakmampuan menelan atau batuk atau hambatan jalan nafas. imbulnya pernafasan sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar/ronkhi (aspirasi sekresi) . %eamanan anda: motorik atau sensorik: masalah dengan penglihatan, kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri 1;. nteraksi so+ial anda: masalah bi+ara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi Pemeriksaan Fisik
anda < tanda 4ital yang meliputi tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan Pemeriksaan Neurologi
1. =ungsi serebral erdiri erdiri dari status status mental, mental, fungsi fungsi intelekt intelektual, ual, daya pikir, status status emosiona emosional, l, persepsi persepsi,, kemampuan motorik, dan bahasa. ". 9engukuran G# A. &yes ( membuka mata ) #pontan •
:
•
erhadap rangsangan suara
:'
•
erhadap rangsangan nyeri
:"
•
idak ada respon
>. Motorik #esuai perintah •
:1 :0
•
%arena nyeri lo+al
:*
•
Menarik daerah nyeri
:
•
=leksi abnormal
:'
•
&kstensi abnormal
:"
•
idak ada respon
:1
. 2erbal ?rientasi -aktu • •
>i+ara ka+au (kalimat)
•
%ata < kata tidak tepat
•
idak bermakna (bergumam) (bergumam)
•
idak berespon
:* : :' :" :1
'. #araf +ranial >esar pupil pupil tidak sama, sama, ptosis kelopak kelopak mata er4us : efisit dari er4us a. . .
: ?lfa+tory
b. . .
: ?pti+
+. . .
: ?+ulomotor
d. . 2
: Moto tro+hlear ( gerakan keba-ah / kedalam mata )
e. .2
: rigeminal ( Gerakan rahang, muka )
f. .2
: Abdu+ens ( @ateral Mata )
g. .2
: =a+ial
h. .2 : A+ousti+ ( +o+hlea, 4estibular ) i. j.
.
: Glosofaringeal
.
: 2ogus ( motor, palatum, faring, laring )
k. .
: Asesori #pinal : mastoid, trapeBius
l.
: Cypoglosal ( Motor < lidah )
.
. 9emeriksaan motorik Meliputi pengkajian motorik kasar, tes keseimbangan, dan pengkajian motorik halus. *. 9emeriksaan sensorik Meliputi sensasi taktil, sensasi suhu dan nyeri, 4ibrasi dan propriosepsi, dan merasakan posisi. 0. #tatus refleks a. Refleks bisep 9eregangan tendon bisep pada saat siku dalam keadaan fleksi. ?rang yang menguji menyokong
lengan ba-ah
satu tangan sambil menempatkan
ibu
jari dengan
menggunakan palu refleks. b. Refleks trisep @engan pasien fleksi pada siku dan pronasi dan di posisikan di depan dada. 9alpasi ",*7 * +m di atas siku. 3efleks ini menyebabkan kontraksi otot trisep dan ekstensi siku. c. Refleks brachioradialis angan klien diletakkan di atas paha dalam keadaan pronasi. 9ukulkanrefleks hammer di atas tenson pergelangan tangan, amati fleksi, supinasi dari tangan klien. d. Refleks abdomen %lien tetap dalam posisi supine tanpa mengenakan baju. #entuhkan ujung tajam refleks hammer ke kulit bagian abdomen mulai dari arah lateral ke bagian umbili+al, dan amati kontraksi otot abdomen. e. Refleks patella 3efleks patella di timbulkan dengan +ara mengetok tendon patella tepat di ba-ah partela. % dalam keadaan duduk atau tidur terlentang. $ika % terlentang, pengkaji menyokong kaki untuk memudahkan relaksasi otot.%onstraksi guadrisep dan ekstensi lutut adalah respon normal. f.
Refleks Achilles/ankle 9egang telapak kaki klien dengan tangan non dominan pemeriksa. 9ukul tendon A+hilles dengan bagian tumpul refleks hammer dan amati kontraksi otot kuadrisep.
g. Refleks plantar %lien dalam posisi supine dan kedua tungkai ba-ah sedikit eksternal rotasi, stimulasi telapak kakki klien dengan ujung tajam refleks hammer.#entuhan dimulai dari tumit
kea rah luar telapak kaki klien. Amati gerakan telapak kaki (normal jika gerak plantar fleksi jari7jari kaki) h. Refleks babinsky ndikasi adanya penyakit ##9. >ila bagian lateral seseorang dengan penyakit ##9 digores, maka akan terjadi kontraksi kaki dan menarik bersama7sama. 9ada pasien yang mengalami penyakit ##9, maka pada system motorik jari7jari kaki menyebar dan menjauh. 9ada bayi refleks ini normal. i.
Refleks kernig %lien berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut ;;
j.
Refleks laseque %lien berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 0;76;;
k. Refleks brudzinski %lien berbaring kemudian tangan pemeriksa ditempatkan di ba-ah kepala pasien yang sedang berbaring, tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu men+apai dada. angan yang satu lagi sebaiknya ditempatkan di dada klien untuk men+egahnya diangkatnya badan. >ila tanda brudBinski positif, maka tindakan ini mengakibatkan fleksi kedua tungkai. l.
Refleks brudzinski II %lien berbaring satu tungkai difleksikan pada persendian penggul, sedangkan tungkai yang satu lagi berada dalam keadaan ekstensi lurus. >ila tungkai yang satu ikut terfleksi, maka tanda brudBinski positif.
B. Diagnosa Keperaa!an
1. 9erubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi, 4asospasme serebral, edema serebral ". Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler: kelemahan, parestesia, paralisis spastis '. %erusakan komunikasi 4erbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan
neuromuskuler,
kehilangan
tonus
otot/+ontrol
otot
fasial/oral!
kelemahan/kelelahan umum . 9erubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi, intergari dan stress psikologis *. 3esiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan. 0. 3esiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan 6. %urang pera-atan diri berhubungan dengan kerusakan neuromus+ular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan koordinasi otot 8. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, per+eptual kognitif
. %urang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat ". #NTER$ENS#
1. iagnosa 1 : 9erubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi, 4asospasme serebral, edema serebral kriteria hasil : a. Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya mebaik, fungsi kognitif, motorik dan sensorik b. Mendemonstrasikan tanda7tanda 4ital stabil dan tak adanya tanda7tanda peningkatan % +. Menunjukkan tidak adanya kekambuhan defisit #n!er%ensi &an rasional '
a. entukan faktor7faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan % 3asional: Mempengaruhi penetapan intre4ensi. %erusakan/kemunduran tanda/gejala neurologis memerlukan tindakan pembedahan dan atau pasien harus dipindahkan ke 5 untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan %. b. 9antau/+ata status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya 3asional: Mengetahui ke+enderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan % dan mengetahui lokasi luas dan kemajuan kerusakan ##9. apat menunjukkan A yang merupakan tanda terjadi thrombosis 2# baru. +. 9antau dan +atat tanda7tanda 4ital: 1) Adanya hipertensi/hipotensi 3asional: 2ariasi tekanan darah mungkin terjadi karena tekanan/trauma serebral pada daerah 4asomotor otak. Cipotensi dapat terjadi karena syok, peningkatan % dapat terjadi karena edema, adanya formasi bekuan darah, dan tersumbatnya arteri subkla4ia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan antara kedua lengan ") =rekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya murmur 3asional: 9erubahan terutama adanya bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. isritmia/murmur men+erinkan adanya penyakit jantung yang mungkin menjadi pen+etus stroke. ') atat pola dan irama dari pernafasan 3asional: %etidakteraturan
pernafasan
dapat
memberikan
gambaran
lokasi
kerusakan
serebral/peningkatan %. d. &4aluasi pupil, +atat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap +ahaya
3asional: 3eaksi pupil diatur oleh saraf +ranial okulomotorius () dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. 5kuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara saraf simpatis dengan parasimpatis. 3espon terhadap refleks +ahaya merupakan fungsi dari saraf optikus dan okulomotorius. e. atat perubahan dalam penglihatan 3asional: Ganguan penglihatan yang spesifik men+erminkan daerah otak yang terkena. f. %aji fungsi7fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bi+ara jika pasien sadar 3asional: 9erubahan dalam kognitif dan bi+ara merupakan indi+ator dari lokasi/derajat gangguan serebral. g. @etakkan posisi kepala agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis 3asional: Menurunkan
tekanan
arteri
dengan
meningkatkan
drainase
dan
meningkatkan
sirkulasi/perfusi serebral. h. 9ertahankan keadaan tirah baring +iptakan lingkungan yang tenang 3asional: Akti4itas yang kontinu dapat meningkatkan %. i.
egah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernafasan yang memaksa 3asional: Maneu4er 4alsal4a dapat meningkatkan % dan memperbesar resiko perdarahan.
j.
%aji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang 3asional: Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal. %olaborasi:
k. >eri oksigen sesuai indikasi 3asional: Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan 4asodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema. l.
>erikan obat sesuai indikasi
1) Antikoagulasi, seperti natrium -arfarin, heparin, antitrombosit, dipiridamol 3asional: apat digunakan untuk memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat men+egah pembekuan saat embolus/thrombus menjadi masalahnya. ") Antifibrolitik, seperti asam aminokaproid (Ami+ar) 3asional: 9enggunaan hati7hati dalam perdarahan untuk men+egah lisis bekuan yang terbentuk. ') Antihipertensi 3asional:
Mengurangi terjadinya perluasan kerusakan jaringan. ) 2asodilatasi perifer, seperti siklandelat (+y+lospasmol), papa4erin (pa4abid/4asospan), isoksupresin (4asodilan) 3asional: Memperbaiki sirkulasi kolateral atau menurunkan 4asospasme. *) #teroid, deksametason (de+adrone) 3asional: 9enggunaannya +ontro4ersial dalam mengendalikan edema serebral. 0) =enitoin (dilantin), fenobarbital 3asional: igunakan untuk mengontrol kejang/ aktifitas sedati4e. 6) 9elunak feses 3asional: Men+egah proses mengejan saat defekasi. m. 9ersiapkan untuk pembedahan, endarterektomi, bypass mikro4askuler 3asional: Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi. n. 9antau pemerikasaan laboratorium sesuai indikasi 3asional: Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/terapeutik. ". iagnosa
" : Gangguan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
keterlibatan
neuromuskuler: kelemahan, parestesia, paralisis spastis kriteria hasil : a. Mempertahankan posisi optimal dan fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur b. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi +. Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas d. Mempertahankan integritas kulit #n!er%ensi &an rasional
a. %aji kemampuan se+ara fungsional/luasnya kerusakan a-al dan dengan +ara yang teratur 3asional: Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. b. 5bah posisi setiap " jam (terlentang/miring), jika kemungkinan bisa lebih sering diposisikan pada bagian yang terganggu 3asional: Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemi jaringan. +. @akukan latihan rentang gerak pasif dan aktif pada semua ekstremitas 3asional:
Meminimalkan atrofi otot, menaikkan sirkulasi, membantu men+egah kontraktur. d. #okong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, pertahankan posisi kepala netral 3asional: Men+egah kontraktur dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali. e. empatkan bantal diba-ah aksial untuk melakukan abduksi pada tangan 3asional: Men+gah abduksi bahu dan fleksi siku f. inggikan tangan dan kepala 3asional: Menaikkan aliran balik 4ena dan membantu men+egah terbentuknya edema g. >antu untuk mengembangkan keseimbangan duduk 3asional: Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respon proprioseptik dan motorik. h. ?bser4asi daerah yang terkena termasuk -arna, edema, atau tanda7tanda lain 3asional: $aringan yang edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat. i.
Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan tubuh yang mengalami kelemahan 3asional: apat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif. %olaborasi:
j.
%onsultasikan dengan ahli fisioterapi se+ara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien 3asional: 9rogram yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.
k. >antulah dengan stimulasi elektrik 3asional: apat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan +ontrol otot 4olunteer. l.
>erikan obat relaksan otot, antispasmodi+ sesuai indikasi, seperti baklofen, dantrolen 3asional: Menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu.
'. iagnosa ' : %erusakan komunikasi 4erbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot/+ontrol otot fasial/oral! kelemahan/kelelahan umum %riteria hasil : a.
Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi
b.
Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan
+.
Menggunakan sumber7sumber dengan tepat
#n!er%ensi &an rasional
a. %aji tipe/derajat disfungsi 3asional: Menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap komunikasi. 9asien mungkin mempunyai kesulitan memahami kata yang diu+apkan (afasia sensorik/kerusakan pada area -erni+k)! mengu+apkan kata7kata dengan benar (afasia ekspresif/area bro+a) atau mengalami kerusakan pada kedua area tersebut. b. Minta pasien untuk menulis nama/kalimat yang pendek 3asional: Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam memba+a yang benar yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan motorik. +. >erikan metode komunikasi alternati4e 3asional: Memberikan
komunikasi
tentang
kebutuhan
berdasarkan
keadaan/defi+it
yang
mendasarinya. d. >i+aralah dengan nada normal dan hindari per+akapan yang +epat 3asional: 9asien tidak perlu merusak pendengaran, dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien. Memfokuskan respons dapat mengakibatkan frustasi. %olaborasi e. %onsultasikan dengan/rujuk kepada ahli terapi -i+ara 3asional: 9engkajian se+ara indi4idual kemampuan bi+ara dan sensori, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangn/kebutuhan terapi. . iagnosa : 9erubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi, intergari dan stress psikologis %riteria hasil : a. Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi per+eptual b. Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual +. Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasi terhadap/defi+it hasil #n!er%ensi &an rasional '
a. &4aluasi adanya gangguan penglihatan. atat adanya penurunan lapang pandang, perubahan ketajaman persepsi, adanya diplopia 3asional: Mun+ulnya gangguan penglihatan akan berdampak negati4e terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik dan meningkatkan risiko terjadinya +edera. b. %aji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian 3asional:
9enurunan kesadaran sensorik dan kerusakan perasaan kineti+ berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi. +. >erikan stimulasi terhadap sentuhan 3sional: Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interpretasi stimulasi. d. @indungi
pasien
dari
suhu
yang
berlebihan,
kaji
adanya
lingkungan
yang
membahayakan 3asional: Meningkatkan keamanan pasien dan menurunkan resiko trauma. e. Cilangkan kebisingan/simulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan 3asional: Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan. *. iagnosa * : 3esiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi 1) ujuan : $alan nafas tetap efektif. ") %riteria hasil : 7 %lien tidak sesak nafas 7 idak terdapat ron+hi, -heeBing ataupun suara nafas tambahan 7 idak retraksi otot bantu pernafasan 7 9ernafasan teratur, 33 107"; per menit nter4ensi dan rasional : 1.
>erikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
3asional : %lien dan keluarga mau berpartisipasi dalam men+egah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas >.
3ubah posisi tiap " jam sekali
3asional : 9erubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan .
>erikan intake yang adekuat (";;; ++ per hari)
3asional : Air yang +ukup dapat mengen+erkan sekret .
?bser4asi pola dan frekuensi nafas
3asional : 5ntuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas &.
Auskultasi suara nafas
3asional : 5ntuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
=.
@akukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
3asional : Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru7paru 0. iagnosa 0 : 3esiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ujuan idak terjadi gangguan nutrisi %riteria hasil 7
>erat badan dapat dipertahankan / ditingkatkan
7
Cb dan albumin dalam batas normal
nter4ensi dan rasional : a. entukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk 3asional : 5ntuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien b. @etakkan posisi kepala lebih tinggi pada -aktu, selama dan sesudah makan 3asional : 5ntuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gra4itasi +. #timulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut se+ara manual dengan menekan ringan diatas bibir/diba-ah dagu jika dibutuhkan 3asional : Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler d. @etakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu 3asional : Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa ke+ap) yang dapat men+etuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan e. >erikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang 3asional : )%lien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar f. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah +air, makan lunak ketika klien dapat menelan air 3asional : Makan
lunak/+airan
kental
mudah
untuk
mengendalikannya
didalam
mulut,
menurunkan terjadinya aspirasi g. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum +airan 3asional : Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak h. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan 3asional : apat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
i.
%olaborasi dengan tim dokter untuk memberikan +iran melalui i4 atau makanan melalui selang 3asional : Mungkin diperlukan untuk memberikan +airan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
6. iagnosa 6 : %urang pera-atan diri berhubungan dengan kerusakan neuromus+ular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan koordinasi otot %riteria hasil : a. Mendemonstrasikan
teknik/perubahan
gaya
hidup
yang
memenuhi
kebutuhan
pera-atan diri b. Melakukan aktifitas pera-atan diri dalam tingkat kemampuan sendiri +. Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan #n!er%ensi &an rasional '
a. %aji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari7hari 3asional: Membantu dalam mengantisipasi pemenuhan kebutuhan se+ara indi4idual. b. Cindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan 3asional: 9asien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam men+egah frustasi. +. %aji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpan. >a-a pasien ke kamar mandi dengan teratur untuk berkemih 3asional: Mungkin
mengalami
gangguan saraf
kandung
kemih, tidak
dapat
mengatakan
kebutuhannya pada fase pemulihan akut. %olaborasi d. >erikan obat suppositoria dan pelunak feses 3asional: Mungkin dibutuhkan pada a-al untuk membantu men+iptakan/merangsang fungsi defekasi se+ara langsung. e. %onsultasi dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi 3asional: Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan ren+ana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus. 8. iagnosa
8
: Gangguan
konsep
diri
berhubungan
dengan
perubahan
biofisik,
psikososial, per+eptual kognitif %riteria hasil : a. >i+ara/berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah terjadi
b. Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi +. Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam +ara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri negatif #n!er%ensi &an rasional '
a. %aji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya 3asional: 9enentuan
fa+tor7faktor
se+ara
indi4idu
membantu
dalam
mengembangkan
peren+anaan asuhan/pilihan inter4ensi. b. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya 3asional: Mendemonstrasikan
penerimaan/membantu
pasien
untuk
mengenal
dan
mulai
memahami perasaan ini. +. >antu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan dengan baik 3asional: Membnatu peningkatan rasa per+aya diri dan +ontrol pasien. d. >erikan dukungan terhadap perilaku atas partisipasi pasien dalam mengikuti kegiatan rehabilitasi 3asional: Mengisyaratkan kemungkinan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan. e. 9antau gangguan tidur 3asional: ndikasi serangan depresi yang mungkin memerlukan inter4ensi dan e4aluasi lanjut. %olaborasi f. 3ujuk pada e4aluasi neuropsikologis dan atau konseling sesuai kebutuhan 3asional: apat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan menjadi orang produktif. . iagnosa : %urang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat %riteria hasil : a. >erpartisipasi dalam proses belajar b. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik +. Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan #n!er%ensi &an rasional '
a. &4aluasi tipe/derajat gangguan persepsi sensori 3asional: efi+it mempengaruhi metode pengajaran dan isi/kompleksitas instruksi. b. injau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan ren+ana melakukan kembali aktifitas 3asional:
Meningkatkan pemahaman, memberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari keterbatasan hidup se+ara normal. +. iskusikan ren+ana untuk memenuhi kebutuhan pera-atan diri 3asional: >erbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan berdasarkan kebutuhan indi4idual. d. #arankan pasien menurunkan/membatasi
stimulasi
lingkungan terutama selama
kegiatan berpikir 3asional: #timulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berpikir. e. dentifikasi fa+tor resiko se+ara indi4idual 3asional: Meningkatkan kesehatan se+ara umum dan mungkin menurunkan risiko kambuh. f. dentifikasi tanda/gejala yang memerlukan +ontrol se+ara medis 3asional: &4aluasi dan inter4ensi dengan +epat menurunkan risiko terjadinya komplikasi. D. #mplemen!asi
ilakukan sesuai dengan ren+ana kepera-atan yang telah dibuat. E. E%aluasi
1. 9erfusi jaringan serebral terpenuhi ". Mobilitas fisik terpenuhi '. 9eningkatan pemahaman tentang masalah komunikasi dan meminimalisasi gangguan komunikasi yang ada . Mempertahankan persepsi sensori dari keterbatasan *. 9emenuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi 0. apat bernafas dengan efektif 6. Aktifitas pera-atan diri terpenuhi 8. Memahami perubahan dalam konsep diri tanpa menimbulkan harga diri negatif . Mempunyai pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik DAFTAR PUSTAKA
arpenito, @.$., 1, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperaatan, &G, $akarta. Carsono, >uku Ajar : eurologi %linis,Dogyakarta, Gajah Mada uni4ersity press, 10. @ong , >arbara, 9era-atan Medikal >edah, $ilid ", >andung, Dayasan katan Alumni 9endidikan %epera-atan 9ajajaran, 10. Marilynn &, oengoes . ";;;. 3en+ana Asuhan %epera-atan. &disi '. $akarta : &G 9usat pendidikan enaga %esehatan epartemen %esehatan, Asuhan %epera-atan %lien engan Gangguan #istem 9ersarafan , $akarta, epkes, 10.
Puspa, Bayu. 2012. http://suka2-bayu.blogspot.com/2012/01/askep-stroke.html . diposkan Se nin, 23 Januari 2012 #meltBer . #uBanne, >runner E #uddarth.";;". $akarta: &G
>uku Ajar %epera-atan Medikal >edah.
ROM (Range Of Motion)
Pengertian Range Of Motion (ROM) adalah tindakan/latihan otot atau persendian yang diberikan kepada pasien yang mobilitas sendinya terbatas karena penyakit, diabilitas, atau trauma. Tujuan ntuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada otot yang dapat dilakukan aktif maupun pasif tergantung dengan keadaan pasien. !erakan"!erakan ROM #. $leksi dan %kstensi Pergelangan Tangan &ara ' #. elaskan prosedur yang kan dilakukan . *tur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk dengan lengan. +. Pegang tangan pasien dengan satu tang dan tangan yang lain memegang pergelangan tangan pasien. . Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin. -. &atat perubahan yang terjadi.
. $leksi dan %kstensi iku &ara ' #. elaskan prosedur yang akan dilakukan. . *tur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dengan telapak mengarah ke tubuhnya. +. etakkan tangan di atas siku pasien dan pegang tangannya mendekat bahu.
. akukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya. -. &atat perubahan yang terjadi.
+. Pronasi dan upinasi engan 0a1ah &ara ' #. elaskan Prosedur yang akan dilakukan. . *tur posisi lengan ba1ah menjauhi tubuh pasien dengan siku menekuk. +. etakkan satu tangan pera1at pada pergelangan pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya. . Putar lengan ba1ah pasien sehingga telapaknya menjauhinya. -. 2embalikan ke posisi semula. 3. Putar lengan ba1ah pasien sehingga telapak tangannya menghadap ke arahnya. 4. 2embalikan ke posisi semula. 5. &atat perubahan yang terjadi.
. Pronasi $leksi 0ahu &ara ' #. elaskan prosedur yang akan dilakukan. . *tur posisi tangan pasien disisi tubuhnya. +. etakkan satu tangan pera1at di atas siku pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya. . *ngkat lengan pasien pada posisi semula. -. &atat perubahan yang terjadi -. *bduksi dan *dduksi 0ahu &ara '
#. elaskan prosedur yang akan dilakukan. . *tur posisi lengan pasien di samping badannya. +. etakkan satu tangan pera1at di atas siku pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya. . !erakkan lengan pasien menjauh dari tubuhnya kearah pera1at (*bduksi). -. !erakkan lengan pasien mendekati tubuhnya (*dduksi) 3. 2embalikan ke posisi semula. 4. &atat perubahan yang terjadi.
3. Rotasi 0ahu &ara ' #. elaskan prosedur yang akan dilakukan. . *tur posisi lengan pasien menjauhi tubuh dengan siku menekuk. +. etakkan satu tangan pera1at di lengan atas pasien dekat siku dan pegang tangan pasien dengan tangan yang lain. . !erakkan lengan ba1ah ke ba1ah sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan menghadap ke ba1ah. -. 2embalikan posisi lengan ke posisi semula. 3. !erakkan lengan ba1ah ke belakang sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan menghadap ke atas. 4. 2embalikan lengan ke posisi semula. 5. &atat perubahan yang terjadi.
4. $leksi dan %kstensi ari"jari &ara ' #. elaskan prosedur yang akan di lakukan.
. Pegang jari"jari kaki pasien dengan satu tangan, sementara tang lain memegang kaki. +. 0engkokkan (tekuk) jari"jari kaki ke ba1ah . uruskan jari"jari kemudian dorong ke belakang. -. 2embalikan ke posisi semula. 3. &atat perubahan yang terjadi.
5. 6nfersi dan efersi kaki &ara ' #. elaskan prosedur yang akan di lakukan. . Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan satu jari dan pegang pergelangan kaki dengan tangan satunya. +. Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke kaki lainnya. . 2embalikan ke posisi semula -. Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi kaki yang lain. 3. 2embalikan ke posisi semula. 4. &atat perubahan yang terjadi.
7. $leksi dan ekstensi pergelangan 2aki &ara 8 #. elaskan prosedur yang akan di lakukan. . etakkan satu tangan pera1at pada telapak kaki pasien dan satu tangan yang lain di atas pergelangan kaki. aga kaki lurus dan rilek. +. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari"jari kaki ke arah dada pasien. . 2embalikan ke posisi semula. -. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien.
3. &atat perubahan yang terjadi.
#9. $leksi dan %kstensi lutut. &ara ' #. elaskan prosedur yang akan di lakukan. . etakkan satu tangan di ba1ah lutut pasien dan pegang tumit pasien dengan tangan yang lain. +. *ngkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha. . anjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh mungkin. -. 2e ba1ahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat kaki ke atas. 3. 2embali ke posisi semula. 4. &atat perubahan yang terjadi.
##. Rotasi pangkal paha &ara ' #. elaskan prosedur yang akan di lakukan. . etakkan satu tangan pera1at pada pergelangan kaki dan satu tangan yang lain di atas lutut. +. Putar kaki menjauhi pera1at. . Putar kaki ke arah pera1at. -. 2embalikan ke posisi semula. 3. &atat perubahan yang terjadi.
#. *bduksi dan *dduksi pangkal paha. &ara ' #. elaskan prosedur yang akan di lakukan.
. etakkan satu tangan pera1at di ba1ah lutut pasien dan satu tangan pada tumit. +. aga posisi kaki pasien lurus, angkat kaki kurang lebih 5 :m dari tempat tidur, gerakkan kaki menjauhi badan pasien. . !erakkan kaki mendekati badan pasien. -. 2embalikan ke posisi semula. 3. &atat perubahan yang terjadi.
;aftar Pustaka
0uku kompetensi 6. (993). Pembelajaran Praktik 2linik 2epera1atan 2ebutuhan ;asar Manusia, tidak dipublikasikan. urabaya ' T62%
Potter = Perry. (#774). $undamentals of >ursing +Th ed. The *rt and :ien:e of >ursing &are. Philadelphia">e1 ?ork ' ippin:ott
