Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS
1. Pengka Pengkajia jian n Pengkajian Pengkajian yang dilakukan dilakukan terhadap pasien dibagi dibagi menjadi menjadi dua bagian yaitu: yaitu: Pengkajian Pengkajian primer ( Primer Primer assessment ) dan pengkajian skunder ( secondary assessment ). ). Data dapat diperoleh secara primer (klien) dan secara sekunder (keluarga, saksi kejadian/pengirim, tim kesehatan lain). a. Primer Primer asses assessme sment/ nt/pri primer mer surve survey: y: 1) Identitas Identitas (pasien dan keluarga keluarga/penan /penanggun ggung g jaab) meliputi: meliputi: !ama, umur,jen umur,jenis is kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkainan, alamat, dan hubungan pasien dengan keluarga/pengirim). ") #eluhan #eluhan utama :$iasany :$iasanyaa klien datang datang ke %&D dengan dengan keluhan keluhan poliuri poliuri (serinsan (serinsan yang ceg kencin kencing), g), polipa polipagi gi (sering (sering lapar), lapar), ataupun ataupun polidi polidipsi psi (sering (sering haus). haus). #lien #lien juga juga biasanya mengeluh sering kesemutan terutama pada bagian ekstremitas ataupun pandangan kabur. kabur. #lien juga mengalami peningkatan peningkatan kadar gula darah 'asalah keperaatan yang muncul: P#: iperglikemia • &P Penglihatan • *) Airway: Airway: Pada airay biasanya klien tidak mengalami sumbatan jalan na+as dan tidak terdengar suara na+as tambahan. 'asalah keperaatan yang muncul: -) Breathing : #lien #lien biasan biasanya ya mengal mengalami ami perna+ perna+asan asan #ussma #ussmaul ul dimana dimana klien klien berna+a berna+ass dalam dalam dan cepat. Perna+asan yang dangkal dangkal akan mengakibatkan mengakibatkan " yang masuk sedikit sehingga akan menurunkan P " dalam darah arteri. elain itu, perna+asan yang cepat juga akan mengakibatkan pengeluaran " yang banyak dari dalam tubuh sehingga pada +ase akut juga akan menurunkan P " dalam darah arteri.Pada klien yang sudah dalam keadaan keadaan koma ketoasidosis, ketoasidosis, perna+asan perna+asan akan berbau seperti aseton dan P darah juga akan meningakat disebabkan oleh penumpukan asam hasil metabolism lipid dalam dara darah h yang ang meng mengha hasi silk lkan an bada badan n keto keton. n. #ead #eadaa aan n ini ini dise disebu butt deng dengan an aisd aisdos osis is respiratorik.00 klien kemungkinan lebih dari "2/menit, dan pada keadaan yang kronis kemungkina kemungkinan n akan dijumpai perna+asan cuping hidung, retraksi dinding dinding dada, dan pergerakan dada asimetris 'asalah keperaatan yang muncul: Pola na+as tidak e+ekti+ • #erusakan pertukaran gas •
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e
%$ Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 P#: 3sidosis 4) Circulation #lien biasanya mengalami takikardi, hipertensi yang disebabkan karena peningkatan •
5iskositas darah akibat kadar gula darah yang berlebih. #lien juga tampak pucat, 06 kemungkinan lebih dari " detik, akral dingin yang disebabkan karena ketidake+ekti+an per+usi jaringan peri+er. #lien juga dapat mengalami sakit kepala akibat aliran darah yang tidak adekuat pada otak da pada keadaan koma ketoasidosis, klien berada dalam keadaan penurunan kasadaran (koma) 'asalah kepreraatan yang muncul: #erusakan per+usi jaringan peri+er • #erusakan per+usi jaringan cerebral • 7) Disability #lien biasanya mengalami kelemahan yang disebabkan karena tidak terjadinya metabolime pada sel akibat ketidaktersediaan glukosa pada sel tubuh. #lien juga kemungkinan mengalami penglihatan kabur akibat ketidakadekuatan suplai darah pada mata 'asalah keperaatan yang muncul: #elamahan • &P: Penglihatan • b. Secondary assessment 1) Exposure : kelemahan 2) Fie !nterention: 'onitor 8#& : Pruduksi urine : poliuria !&6 : poli+agia, polidipsi asil laboratorium : � #adar glukosa serum: diatas 9mg/d, sering diatas 1mg/d � smolalitas serum: diatas *4msm/kg ipernatremi yang disebabkan oleh dehidrasi � #adar potassium: normal hingga tinggi di aal; hipokalemia meningkat �
dengan terapi insulin � #adar $%! dan creatinin: meningkat sebagai hasil dari a
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e $&
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 -)
.ead to toe : a. Pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan : penglihatan kabur, normal, mengecil dan dilatasi, ikterus (cholestasis disebabkan penyakit hati), nyeri parotid (berhubungan dengan endocrine). b. Pemeriksaan jantung : takikardia, hipertensi atau hipotensi, dan distritmia, cardiac aritmia, c. Pemeriksaan dada dan paru: dispnea, takipnea, edema paru akut, napas cepat d. Pemeriksaan abdomen : muntah, mual, dyspepsia, dan kontraksi perut, merasa lapar e. #ulit : diaphoresis, kulit teraba hangat atau menunjukkan tanda dehidrasi dengan melihat penurunan turgor, membrane mukosa kering, gatal +. !eurologis : koma, bingung, lelah, kehilangan koordinasi, kejang, hemiparesis,
pingsan 4) !nspect the posterior sur$ace (I) Dikaji jika ada mengalami cedera
2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperaatan yang dapat muncul pada pasien dengan D' meliputi: 1. #etidake+ekti+an pola napas berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder
akibat abnormalitas asambasa ditandai dengan adanya perubahan dalam +rekuensi dan pola napas (pernapasan cepat dan dalam), hiper5entilasi. 2. !yeri berhubungan dengan re+le2 spasme otot sekunder akibat gangguan 5isceral pada jantung ditandai dengan adanya pengungkapan nyeri pada dada, tampak menggosok bagian yang nyeri, tampak melindungi area yang sakit, berhatihati saat bergerak. 3. #etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keseimbangan negati5e kalori dalam tubuh akibat glycosuria ditandai dengan adanya ketidakadekuatan asupan makanan, berat badan 1>"> atau lebih berada di baah berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh. 4. #erusakan integritas kulit berhubungan dengan in+lamasi antara dermalepidermal sekunder akibat perubahan metabolic dan endokrin pada diabetes mellitus ditandai dengan adanya gangguan pada integument, lesi, ulkus. 5. ambatan mobilitas +isik berhubungan dengan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat gangguan neuromuscular pada atro+i otot ditandai dengan penurunan kemampuan dalam bergerak, keterbatasan rentang gerak. 6. P# syok hipo5olemia 7. &P: 5isual berhubungan dengan perubahan penerimaan, transmisi dan integrasi ditandai dengan distorsi 5isual, adanya perubahan respon terhadap stimulus. 8. 0isiko in+eksi berhubungan dengan gangguan sirkulasi sekunder akibat diabetes mellitus.
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e $'
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 9. 0isiko cidera berhubungan dengan kerusakan +ungsi sensori penglihatan.
3. en!ana Keperawatan a. Prioritas tama 1) #etidake+ekti+an pola napas berhubungan dengan hiper5entilasi ditandai dengan adanya
00 ? 17" kali/menit, adanya penggunaan otot bantu perna+asan, perna+asan cuping hidung, perna+asan cepat dan dalam. ") !yeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan adanya pengungkapan nyeri pada dada dengan skala 11, klien tampak melindungi area yang sakit, berhatihati saat bergerak, klien tampak gelisah, klien tampak meringis kesakitan, 3! 4! 5! 6!
6D meningkat (?1"/9 mmg), nadi meningkat (?12/mnt). P#: ipoglikemia P# :iperglikemia 0esiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan inter5ensi hipoglikemia. #etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keseimbangan negati+ kalori dalam tubuh akibat glikosuria ditandai dengan adanya ketidakadekuatan asupan makanan, berat badan 1>"> atau lebih berada di baah
berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh. 7! #erusakan integritas kulit berhubungan dengan in+lamasi antara dermalepidermal sekunder akibat perubahan metabolic dan endokrin pada diabetes mellitus ditandai dengan adanya gangguan pada integument, lesi, ulkus. 8! ambatan mobilitas +isik berhubungan dengan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat gangguan neuromuscular pada atro+i otot ditandai dengan penurunan kemampuan dalam bergerak, keterbatasan rentang gerak. 9! &P: 5isual berhubungan dengan perubahan penerimaan, transmisi dan integrasi ditandai dengan distorsi 5isual, adanya perubahan respon terhadap stimulus. 1"! 0isiko in+eksi berhubungan dengan gangguan sirkulasi sekunder akibat diabetes mellitus. 11! 0isiko cidera berhubungan dengan kerusakan +ungsi sensori penglihatan.
b. Perencanaan Diagnosa Keperawatan : 1. #etida$e%e$ti%an po&a napas ber'ubun(an den(an 'iperventi&asi ditandai den(an adanya )) * 16+2" $a&i/menit, adanya pen((unaan otot bantu perna%asan, perna%asan cupin( 'idun(, perna%asan cepat dan da&am. -uuan
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e ()
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @jam diharapkan pola napas klien e+ekti+, dengan kriteria hasil : tatus pernapasan: entilasi +
#edalaman pernapasan normal (skala 4 A no deiation $rom normal range)
+
6idak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 4 A no deiation $rom normal range)
+
6idak tampak retraksi dinding dada (skala 4 A no deiation $rom normal range)
*anda%tanda ital
=rekuensi pernapasan dalam batas normal (17"2/mnt) (skala 4 A no deiation $rom
normal range) ntervensi /onitoring respirasi 1.
Pantau 00, irama dan kedalaman pernapasan klien. (asional : #etidake+ekti+an pola napas dapat dilihat dari peningkatan atau penurunan 00, serta perubahan dalam irama dan kedalaman pernapasan
".
Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada pada klien. (asional : Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada menunjukkan terjadi gangguan ekspansi paru
/em$asilitasi entilasi 1. $erikan posisi semi+oler pada klien (asional : Posisi semi+oler dapat membantu meningkatkan toleransi tubuh untuk inspirasi dan ekspirasi ". Pantau status pernapasan dan oksigen klien (asional: #elainan status pernapasan dan perubahan saturasi " dapat menentukan indikasi terapi untuk klien *. $erikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi (asional : Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan " saat klien mengalami perubahan status respirasi.
2. 0yeri a$ut ber'ubun(an den(an a(en cedera bio&o(i ditandai den(an adanya pen(un($apan nyeri pada dada den(an s$a&a 1+1", $&ien tampa$ me&indun(i area
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e ($
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 yan( sa$it, ber'ati+'ati saat ber(era$, $&ien tampa$ (e&isa', $&ien tampa$ merin(is $esa$itan, - menin($at *12"/8" mm(!, nadi menin($at *1""/mnt!. -uuan : etelah diberikan asuhan keperaatan
[email protected] @ jam diharapkan nyeri dapat
berkurang, dengan kriteria hasil: a. Pain leel (le5el nyeri):
#lien tidak melaporkan adanya nyeri (skala 4 A none)
#lien tidak merintih ataupun menangis (skala 4 A none)
#lien tidak menunjukkan ekspresi ajah terhadap nyeri (skala 4 A none)
#lien tidak tampak berkeringat dingin (skala 4 A none)
% 00 dalam batas normal (17" 2/mnt) (skala 4 A normal ) % !adi dalam batas normal (712/mnt) (skala 4 A normal ) + 6ekanan darah dalam batas normal (1"/9 mmg) (skala 4 A normal ) b0 Pain control (kontrol nyeri):
#lien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen nyeri non +armakologis (skala 4 A consistently demonstrated )
#lien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi (skala 4 A consistently demonstrated )
#lien melaporkan nyeri terkontrol (skala 4 A consistently demonstrated )
ntervensi:
Pain management &mana1emen nyeri): a. akukan pengkajian yang komprehensi+ terhadap nyeri, meliputi lokasi, karasteristik, onset/durasi, +rekuensi, kualitas, intensitas nyeri, serta +aktor+aktor yang dapat memicu nyeri. (asional: pengkajian berguna untuk mengidenti+ikasi nyeri yang dialami klien meliputi lokasi, karasteristik, durasi, +rekuensi, kualitas, intensitas nyeri serta +aktor +aktor yang dapat memicu nyeri klien sehinggga dapat menentukan inter5ensi yang tepat. b. bser5asi tandatanda non 5erbal atau isyarat dari ketidaknyamanan. (asional: dengan mengetahui rasa tidak nyaman klien secara non 5erbal maka dapat membantu mengetahui tingkat dan perkembangan nyeri klien. c. &unakan strategi komunikasi terapeutik dalam mengkaji pengalaman nyeri dan menyampaikan penerimaan terhadap respon klien terhadap nyeri. (asional: membantu klien dalam menginterpretasikan nyerinya. d. #aji tandatanda 5ital klien. (asional: peningakatan tekanan darah, respirasi rate, dan denyut nadi umumnya menandakan adanya peningkatan nyeri yang dirasakan.
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e ((
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 e. #ontrol +aktor lingkungan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan, seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. (asional: membantu memodi+ikasi dan menghindari +aktor+aktor yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan klien. +. 3jarkan prinsipprinsip manajemen nyeri non +armakologi, (mis: teknik terapi musik, distraksi, guided imagery, masase dll). (asional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien, serta membantu klien untuk mengontrol nyerinya. g. #olaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi. (asional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien. 3. P#: ipo(&i$emia -uuan:
etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @ jam diharapkan peraat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemia dengan kriteria hasil : 1. &lukosa Darah Puasa : ? Bmg/dl (normal 9Cmg/d) ". Pasien dapat berorientasi kembali pada lingkungan. ntervensi
1. Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obatobat hipoglikemi (asional: %ntuk mengidenti+ikasi kondisi pasien dan mengukur tingkat keberhasilan terapi yang akan diberikan selanjutnya. ". Pantau tanda dan gejala hipoglikemia (kadar gula darah kurang dari Bmg/d, kulit dingin lembab dan pucat, takikardi, gelisah, tidak sadar, bingung, dan lainlain. (asional: ipoglikemia atau kadar glukosa darah yang kurang dapat disebabkan oleh insulin yang berlebihan, pemasukan makanan yang tidak adekuat atau akti5itas +isik yang berlebihan. #adar glukosa darah yang tibatiba berkurang, akan merangsang sistem sara+ simpatis untuk mengeluarkan adrenalin dan pasien menjadi berkeringat, kulit dingin, takikardi dan gelisah. *. #olaborasi pemberian glukagon hidroklorida subkutan atau glukosa -> dalam air I sesuai protokol. (asional: &lukagon menyebabkan glikogenolisis dalam hepar dan dapat menyimpan glikogen secara adekuat jika pasien dalam kondisi kritis. 6erapi I merupakan satu satunya cara pemberian gluosa bila diperlukan segera. -. Periksa kadar glukosa darah setelah 1 jam pemberian terapi glukosa. (asional: Pemantauan yang teratur dapat mendeteksi tandatanda dini kadar gula darah tinggi atau rendah.
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e (*
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 4. Pantau tandatanda 5ital (asional: 'elalui tandatanda 5ital peraat dapat mengidenti+ikasi kondisi pasien. 4. P#: iper(&i$emia -uuan:
etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @. jam diharapkan peraat dapat meminimalkan kejadian episode hiperglikemia dengan kriteria hasil : &lukosa darah seaktu: dalam batas normal 1-17mg/d ntervensi 1. akukan pemantauan terhadap kadar gukosa darah. (asional : Pemantauan cermat memungkinkan deteksi dini hiperglikemia dan untuk menentukan inter5ensi selanjutnya sesuai dengan kadar glukosa darah terakhir pasien aat penanganan hipoglikemia dengan pemberian glukosa dapat menimbulkan reaksi hiperglikemia bila glukosa diberikan dengan tidak tepat, mengingat pasien sendiri aalnya merupakan penderita hiperglikemia. ". akukan pemantauan status neurologi setiap jam. (asional : #adar glukosa yang ber+luktuasi, asidosis dan keadaan cairan dapat berakibat pada +ungsi neurologis. *. Pantau tanda dan gejala diabetik ketoasidosis : kadar gula darah lebih dari *mg/dl, sakit kepala, perna+asan kussmaul, anoreksia, mual dan muntah, takikardi, dan lain lain). (asional : Diabetik ketoasidosis merupakan komplikasi yang ditimbulkan akibat cadangan lemak dipecah karena tubuh sangat kekurang glukosa untuk metabolisme sel, sehingga pemantauan tanda dan gejala ini akan mengindikasikan tingkat keparahan kondisi pasien dan menjadi acuan dalam pemberian inte5ensi selanjutnya. -. Pantau keadaan jantung dan sirkulasi dan e5aluasi tentang : +rekuensi dan irama jantung, arna kulit, 06, nadi peri+er) (asional : Dehidrasi berat akibat hiperglikemia dapat menyebabkan penurunan curah jantung dan terjadi 5asokontriksi sebagai kompensasi tubuh, irama jantung yang tidak beraturan dapat disebabkan oleh ketidak seimbangan kalium. 4. Persiapkan kolaborasi pemberian insulin melalui I sesuai indikasi dan protokol pemberian.
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e (+
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 (asional : Pemberian insulin sesuai dengan indikasi dapat membantu dalam meningkatkan penyimpanan glukosa dalam sel sehingga tubuh metabolisme tubuh akan pulih kembali.
5. )esi$o $etida$stabi&an $adar (&u$osa dara' ber'ubun(an den(an intervensi 'ipo(&i$emia. -uuan:
etelah diberikan asuhan keperaatan selama 12 "- jam diharapkan kadar glukosa darah pasien pasca terapi stabil dengan kriteria hasil : 1. 6idak terjadi penurunan atau peningkatan kadar glukosa darah yang drastis/terkontrol (normal &D 1-17mg/dl). ntervensi
1. akukan pemantauan terhadap kadar gula darah * menit setelah I glukosa terakhir dan diteruskan setiap " jam sekali. (asional : Pemantauan cermat memungkinkan deteksi untuk hiperglikemia dan hipoglikemia pasca terapi. ". akukan pemberian terapi dengan tepat sesuai dengan indikasi, dosis, aktu yang telah ditentukan. (asional : Pemberian terapi glokosa pada hipoglikemia dengan tepat baik dari tujuan, dosis, dan aktu pemberian akan dapat mencegah kemungkinan ketidakstabilan kadar glukosa darah. *. $eritahu keluarga halhal yang harus dilakukan dan dihindari selama penanganan hipoglikemia diberikan. (asional : aat penatalaksanaan dalam pemberian glukosa kebutuhan glukosa pasien sudah dihitung dan disesuaikan pemenuhannya dengan glukosa I, penambahan karbohidrat yang banyak selama terapi dan penambahan glukosa oral diluar instruksi dapat menimbulkan kelebihan kadar glukosa darah pasien.
6. #etida$seimban(an nutrisi $uran( dari $ebutu'an tubu' ber'ubun(an den(an $eseimban(an ne(ati% $a&ori da&am tubu' a$ibat (&i$osuria ditandai den(an adanya
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e (,
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 $etida$ade$uatan asupan ma$anan, berat badan 1"+2" atau &ebi' berada di baa' berat badan idea& untu$ tin((i dan $eran($a tubu'. -uuan: etelah diberikan asuhan keperaatan *2"- jam diharapkan pemenuhan nutrisi adekuat,
dengan kriteria hasil: tatus nutrisi: 'asukan nutrisi adekuat (skala 4 A o deiation $rom normal range) 3eparahan ausea dan omitting =rekuensi nausea (skala 4 A none) Intensitas nausea (skala 4 A none) =rekuensi 5omitting (skala 4 A none) Intensitas 5omitting (skala 4 A none) % 6idak terdapat darah dalam emesis (skala 4 A none) tatus nutrisi : hitung bio,imia erum albumin dalam batas normal (*,--,9 gr/d) (skala 4A o deiation $rom normal range) ntervensi: *erapi nutrisi: 1. #aji status nutrisi klien 0asional: pengkajian penting untuk mengetahui status nutrisi klien dapat menentukan inter5ensi yang tepat. ". Eaga kebersihan mulut, ajarkan oral higiene pada klien/keluarga. 0asional: menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan na+su makan. *. #olaborasi pemberian nutrisi secara parenteral 0asional: pemberian nutrisi secara parenteral dilakukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien sampai klien selesai untuk dilakukan puasa. -. #olaborasi dengan ahli gi
dibutuhkan untuk
memenuhi
kebutuhan
nutrisi
setelah
klien
selesai
diindikasikan untuk puasa. 0asional: untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan klien. Penanganan berat badan: 1. 6imbang berat badan klien secara teratur. 0asional: dengan memantau berat badan klien dengan teratur dapat mengetahui kenaikan ataupun penurunan status gi
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e (-
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 0asional : Dengan mendorong klien untuk mempelajari strategi manajemen mual pada diri klien akan membantu klien saat mual muncul, sehingga klien dapat melakukan manajemen mual secara mandiri. ". #aji +rekuensi mual, durasi, tingkat keparahan, +actor +rekuensi, presipitasi yang menyebabkan mual 0asional : Penting untuk mengetahui karakteristik mual dan +aktor+aktor yang dapat menyebabkan atau meningkatkan mual muntah pada klien. *. #ontrol lingkungan sekitar yang menyebabkan mual 0asional : =aktor+aktor seperti pemandangan dan bau yang tidak sedap saat makan dapat meningkatkan perasaan mual pada klien. -. 3jarkan teknik non+armakologi untuk mengurangi mual (relaksasi, guide imagery, distraksi) 0asional : 6eknik manajemen mual non+armakologi dapat membantu mengurangi mual secara non+armakologi dan tanpa e+ek samping. 7. #erusa$an inte(ritas $u&it ber'ubun(an den(an in%&amasi antara derma&+epiderma& se$under a$ibat peruba'an metabo&ic dan endo$rin pada diabetes me&&itus ditandai den(an adanya (an((uan pada inte(ument, &esi, u&$us. -uuan : etelah diberikan inter5ensi selama *2"- jam diharapkan tidak terjadi kerusakan
integritas kulit lebih lanjut ditandai dengan: *issue integrity : skin dan membran mukosa 6emperatur kulit (- A mildly compromised ) • ensasi pada kulit masih terasa (- A mildly compromised ) • 8lastisitas kulit (- A mildly compromised ) • Per+usi jaringan (- A mildly compromised ) • 8ksudat minimal (- A mildly compromised ) • %kuran luka tidak meluas (- A mildly compromised ) • 8ritema minimal (- A mildly compromised ) • 4ound healing : secondary intention 8ksudat minimal (- A limited ) • $au pada luka minimal (- A limited ) • lough pada luka minimal (- A limited ) • ntervensi ,in sureillance 1. Inspeksi kulit di sekitar luka +ungating ound, perhatikan kondisi pinggiran luka apakah terjadi perluasan area, eritema. 0asional : 'engetahui perkembangan luka apakah terjadi perluasan luka +ungating ound ". Inspeksi keadaan luka seperti nekrotik, eksudat, slough
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e (%
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 0asional : 'engetahui kondisi luka. uka dengan nekrotik dan eksudat yang banyak akan menentukan dalam pemilihan jenis balutan misalnya jika menggunakan modern dressing. *. 'onitor suhu pada kulit 0asional : Peningkatkan suhu menunjukkan berkembangnya proses in+eksi pada luka. 4ound care 4. 'onitor keadaan luka yang mencakup drainase, arna, ukuran dan bau luka 0asional : 'embantu menentukan jenis balutan dan cara pembersihan luka yang akan dilakukan. 7. akukan pembalutan luka dengan menggunakan teknik yang steril 0asional : 6eknik steril akan mencegah in+eksi lebih l anjut pada luka. B. &anti balutan jika balutan basah oleh eksudat atau drainase luka 0asioanal : $alutan yang basah oleh eksudat dapat mencederai jaringan di sekitar luka sehingga luka kanker dapat semakin meluas. 8. )isi$o in%e$si ber'ubun(an den(an (an((uan sir$u&asi se$under a$ibat diabetes me&&itus. -uuan :
etelah diberikan asuhan keperaatan selama * 2 "- jam diharapkan tidak terjadi in+eksi, dengan kriteria hasil: !mmune tatus + +
uhu tubuh dalam batas normal (*7.4 o*B,4o) (skala 4 A not compromised ) #elemahan kronis tidak ada (skala 4 A not compromised )
utrition tatus %
Intake nutrisi adekuat (skala 4 A not compromised )
el$%Care .ygiene #ebersihan oral pasien terjaga (skala 4 A not compromised) #ebersihan kuku terjaga (skala 4 A not compromised) #ebersihan tubuh terjaga (skala 4 A not compromised) #ebersihan lingkungan pasien terjaga (4 A not compromised ) ntervensi Enironmental /anagement 1. Pertahankan kebersihan lingkungan dan kenyamanan lingkungan dan tempat tidur klien. 0asional : Penyebab in+eksi dapat berasal dari lingkungan sekitar pasien, dengan menjaga kebersihan lingkungan pasien, +actor+aktor penyebab dapat dihindari.
". akukan pemantauan terhadap temperatur lingkungan klien.
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e (&
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 0asional : 'ikroorganisme cepat berkembangbiak pada lingkungan yang etrlalu lembab, dengan pemantauan temperature ruangan dapat mencegah kelembaban berlebih. !n$ection Control 1. Instruksikan keluarga pasien untuk mencuci tangan dengan antimicrobial sebelum dan setelah melakukan akti5itas. 0asional : umber in+eksi utama dapat berasal dari tangan pasien dan keluarga atau petugas kesehatan, minimalisasi +aktor penyebab dapat dilakukan dengan mencuci tangan rutin mencuci tangan setelah tangan menyentuh sesuatu ". akungan tindakan in5asi+ dengan prinsip yang benar. 0asional : 6indakan in5asi+ yang dilakukan dengan prinsip yang benar dapat meminimalkan masuknya mikroorganisme kedalam tubuh klien. *. Pantau dan jaga kebersihan I line, !&6, kateter, 0asional : 6empat penusukan I line, tempat pemasangan !&6, kateter merupakan salah satu jalur masuknya mikroorganisme kedalam tubuh pasien, dengan menjaga kebersihan I line dapat mencegah koloni bakteri. -. Pantau suhu tubuh pasien 0asional : Peningkatan suhu tubuh dapat menjadi salah satu indikator terdapatnya in+eksi. 4. #olaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi. 0asional : Pemberian antibiotic ber+ungsi untuk mencegah terjadinya in+eksi yang disebabkan oleh bakteri. 7. akukan pemantauan kondisi pasien dan indikator yang mengarah pada in+eksi. 0asional : Peningkatan suhu tubuh, F$ merupakan salah satu indikator dari kejadian in+eksi. B. Eaga hygiene pasien. 0asional : #ebersihan badan, kuku, dan perineal dapat mencegah terjadinya resiko in+eksi. utrition *herapy 1. Pantau intake makanan dan perhitungan kebutuhan kalori klien. 0asional : Imunitas klien dapat ditingkatkan apabila kebutuhan nutrisi pasien adekuat sehingga kekebalan tubuh klien akan kuat dalam menahan bakteri yang masuk ke dalam tubuh.
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e ('
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 ". $erikan klien oral hygiene. 0asional : !a+su makan dipengaruhi oleh salah satunya oral hygiene, dengan tetap terjaganya kebersihan mulut maka na+su makan klien akan dapat ditingkatkan, selain itu oral hygiene dapat mencegah in+eksi melalui oral.
". I#P$%#%&TASI Implementasi merupakan pelaksanaan dari perencanaan yang dibuat.
'. %(A$)ASI ia(nosa
va&uasi
#eperaatan #etidake+ekti+an
etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @jam
pola na+as
diharapkan pola napas klien e+ekti+, dengan kriteria hasil : tatus pernapasan: entilasi + #edalaman pernapasan normal (skala 4 A no deiation $rom
normal range) + 6idak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 4 A no
deiation $rom normal range) + 6idak tampak retraksi dinding dada (skala 4 A no deiation $rom
normal range) *anda%tanda ital =rekuensi pernapasan dalam batas normal (17"2/mnt) (skala 4 !yeri 3kut
A no deiation $rom normal range) etelah diberikan asuhan keperaatan
[email protected] @ jam diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan kriteria hasil: Pain leel (le5el nyeri): #lien tidak melaporkan adanya nyeri (skala 4 A none) #lien tidak merintih ataupun menangis (skala 4 A none) #lien tidak menunjukkan ekspresi ajah terhadap nyeri (skala 4 A none) #lien tidak tampak berkeringat dingin (skala 4 A none) % 00 dalam batas normal (17" 2/mnt) (skala 4 A normal )
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e *)
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 % !adi dalam batas normal (712/mnt) (skala 4 A normal ) + 6ekanan darah dalam batas normal (1"/9 mmg) (skala 4 A normal ) Pain control (kontrol nyeri): #lien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen nyeri non +armakologis (skala 4 A consistently demonstrated ) #lien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi (skala 4 A consistently demonstrated ) #lien melaporkan nyeri terkontrol (skala 4 A consistently P#: ipoglikemia
demonstrated ) etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @ episode hipoglikemia minimal dengan kriteria hasil : &DP : ?Bmg/d (normal 9Cmg/d)
P# : Iperglikemia 0esiko #etidak
Pasien dapat berorientasi kembali pada lingkungan etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @. episode hiperglikemia minimal dengan kriteria hasil : &D : dalam batsa normal 1-17mg/d etelah diberikan asuhan keperaatan selama 12 "- jam kadar
tabilan #adar
glukosa darah pasien pasca terapi tidak +luktuati+ dengan kriteria
&lukosa Darah
hasil : Perubahan penurunan atau peningkatan kadar glukosa darah yang
#etidakseimbanga n nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
drastis minimal (&D 1- 17mg/d dan &DP 9C mg/d) etelah diberikan asuhan keperaatan *2"- jam diharapkan pemenuhan nutrisi adekuat, dengan kriteria hasil: tatus nutrisi: 'asukan nutrisi adekuat (skala 4 A !o de5iation +rom normal range) 3eparahan ausea dan omitting =rekuensi nausea (skala 4 A none) Intensitas nausea (skala 4 A none) =rekuensi 5omitting (skala 4 A none) Intensitas 5omitting (skala 4 A none) % 6idak terdapat darah dalam emesis (skala 4 A none) tatus nutrisi : hitung bio,imia
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e *$
Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 erum albumin dalam batas normal (*,--,9 gr/d) (skala 4A o #erusakan integritas kulit
deiation $rom normal range) etelah diberikan inter5ensi selama *2"- jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit lebih lanjut ditandai dengan: *issue integrity : skin dan membran mukosa 6emperatur kulit (- A mildly compromised) ensasi pada kulit masih terasa (- A mildly compromised) 8lastisitas kulit (- A mildly compromised) Per+usi jaringan (- A mildly compromised) 8ksudat minimal (- A mildly compromised) %kuran luka tidak meluas (- A mildly compromised) 8ritema minimal (- A mildly compromised ) 4ound healing : secondary intention 8ksudat minimal (- A limited) $au pada luka minimal (- A limited)
0isiko in+eksi
lough pada luka minimal (- A limited ) etelah diberikan asuhan keperaatan selama * 2 "- jam diharapkan tidak terjadi in+eksi, dengan kriteria hasil: !mmune tatus uhu tubuh dalam batas normal (*7.4o*B,4o) (skala 4 A not compromised) + #elemahan kronis tidak ada (skala 4 A not compromised )
utrition tatus % Intake nutrisi adekuat (skala 4 A not compromised ) el$%Care .ygiene #ebersihan oral pasien terjaga (skala 4 A not compromised) #ebersihan kuku terjaga (skala 4 A not compromised) #ebersihan tubuh terjaga (skala 4 A not compromised) #ebersihan lingkungan pasien terjaga (4 A not compromised )
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus Pa#e *(
