Koma Hiperglikemi Kasus

PRESENTASI KASUS

A. Id Ident entita itass Pa Pasie sien n

-

Nama

: Tn SD

-

Jenis ke kel

: Laki-laki

-

Umur

: 60 tahun

-

Alamat

: Tabang, Gulon, Salam

-

Tgl Masuk S : ! Mei "0 "0# ##

-

No M

: #$0%$&

B. Anamnesis

'U : tiba-tiba (ingsan )S : Se*ak " minggu SMS os merasa +a+a sering ber+ebar-+ebar, ti+ak a+a neri +a+a +an sesak naas, ti+ak a+a neri (erut, mual .-/, muntah .-/, (using .-/, keringat +ingin .-/ 1atuk .2/, .2/, ber+ahak .2/, *arang-*arang 3s ti+ak memeriksakan memeriksakan keluhanna ke +okter 4ari SMS os tiba-tiba ti+ak sa+ar, seluruh tubuh lemas, ba+an (anas, k eringat +ingin .-/, +a+a ber+ebar-+ebar .2/, neri +a+a .-/, neri (erut .-/, mual .-/, muntah .-/, (using .-/, (an+angan kabur .-/ Lalu os +iba5a ke GD SUD Muntilan

i5aat )enakit Dahulu : i5aat DM .2/ terkontrol i5aat +isli(i+emia .2/ terkontrol i5aat (enakit *antung .-/ i5aat 4i(ertensi .-/ 3s meru(akan seorang (erokok akti 

1

i5aat )enakit 'eluarga : i5aat ge*ala seru(a +i keluarga +isangkal i5aat DM .2/ kakak kan+ung i5aat (enakit *antung +isangkal i5aat 4T +isangkal

C. Pe Pemer merik iksaa saan n Fisik  Fisik  

0!70!7"0## . Saat masuk S/

'U

: lemah, somnolen

TD

: #0076# mm4g

8or7(ulmo : +alam batas normal Ab+omen : +alam batas normal 9kstrimitas : +alam batas normal )emeriksaan laboratorium tanggal ! Mei "0## 18

: $,;!

GDS

: !6#

4b

: #!,<

Ureum

: #%6

4t

: $","

8reatinin

: <,#

M8=

: ;&,0

Asam urat

: 6,&

M84

: <#,!

'olesterol

: "&6

M848 : <6,<

Trigliseri+e

: 6<$

)LT

SG3T

: !#

SG)T

: 66

: $6

Urin rutin Makrosko(is arna

: kuning

'ekeruhan

: *ernih

'imia :

2

i5aat )enakit 'eluarga : i5aat ge*ala seru(a +i keluarga +isangkal i5aat DM .2/ kakak kan+ung i5aat (enakit *antung +isangkal i5aat 4T +isangkal

C. Pe Pemer merik iksaa saan n Fisik  Fisik  

0!70!7"0## . Saat masuk S/

'U

: lemah, somnolen

TD

: #0076# mm4g

8or7(ulmo : +alam batas normal Ab+omen : +alam batas normal 9kstrimitas : +alam batas normal )emeriksaan laboratorium tanggal ! Mei "0## 18

: $,;!

GDS

: !6#

4b

: #!,<

Ureum

: #%6

4t

: $","

8reatinin

: <,#

M8=

: ;&,0

Asam urat

: 6,&

M84

: <#,!

'olesterol

: "&6

M848 : <6,<

Trigliseri+e

: 6<$

)LT

SG3T

: !#

SG)T

: 66

: $6

Urin rutin Makrosko(is arna

: kuning

'ekeruhan

: *ernih

'imia :

2

Glukosa

: 2$

)rotein

:>

1ilirubin

: .-/

Urobilinogen

: normal

)4

: !,!

1J

: ? #,0<0

1loo+

:>

'eton

: 2#

Leukosit

: .-/

 Nitrit

: .-/

Se+imen 9(ithel s@uamosa

: 0-"

Leukosisit

: 0#-"

9ritrosit

: 0-"

Silin+er

: .-/

'ristal

: .-/

1akteri

: .-/

oentgen Thora: • • • •

Lesi o(ak (a+a a(ek (ulmo kiri Lesi o(ak su(rahiler kiri 83 B 0,0! 'esan : bronko(neumoni kiri DD : )roses T1

9'G : irama sinus, regular, 4 : #"0-#$0, aksis normal, Cona transisi +i =$ 'esan : sinur takikar+i

3

•

Tanggal #" Mei "0##

'U : lemah, 8M TD : #"07&0  N : #$0 7menit  : "$ 7menit S : #$0 7menit -

8e(h : 8A 272, S -7-, (u(il isokor
-

Thora:

)ulmo : ns(eksi

à simetris, retraksi +a+a .2/, ketinggalan gerak .-/

)al(asi

à simetris .2/, ketinggalan gerak .-/, oEal remitus kananFkiri

)erkusi

à sonor 7 sonor

Auskultasi

à SD : esikuler 272 ST : ronki .-/ 5heeCing .-/

ns(eksi

à iktus kor+is tak kuat angkat

)al(asi

à iktus kor+is teraba +i S8 !

Auskultasi

à S#S" reguler, takikar+i, bising .-/

8or :

-

Ab+omen : ns(eksi

: lebih tinggi +ari +a+a, tak tam(ak (embesaran organ atau(un

Auskultasi

: 1U .2/ normal

)erkusi

: Tim(ani .2/

)al(asi

: su(el .2/, turgor kulit +bn, (embesaran organ .-/,asites .-/

massa

-

9kstrimitas : akral hangat, e+ema -7-7-7-

GDS : $%0

D. Assasmen :

4

4i(erglikemia : ketoasi+osis +iabetikum 4i(erosmolar non ketotik 

E. Terapi :

Dri( insulin esuai algoritme nuse Na8l 0,% "0 t(m n*eksi Eetriaone # gr7; *am n*eksi raniti+ine # A7 #" *am )rorenal <   La(ibros #   .malam/ Alo(urinol #00 mg #   )araEetamol <  # 1alanEe Eairan nol sam(ai +engan 2 !00 EE

TINJAUAN PUSTAKA 5

KOMA IPER!"IKEMI

A. PENDAU"UAN

'oma hi(erglikemia meru(akan kom(likasi akut ang +a(at ter*a+i (a+a Diabetes Mellitus .DM/, baik ti(e # mau(un ti(e " 'ea+aan tersebut meru(akan kea+aan serius ang mungkin ter*a+i sekali(un (a+a DM ang terkontrol baik 'oma hi(erglikemia +a(at ter*a+i +alam bentuk ketoasi+osis +iabetik .'AD/, status hi(erosmolar hi(erglikemik .S44/7hi(erosmolar non ketotik .43N'/ atau kon+isi ang mem(unai elemen ke+ua kea+aan +iatas 'AD a+alah kea+aan ang +itan+ai +engan asi+osis metabolik akibat (embentukan keton ang berlebihan, se+angkan 43N' +itan+ai +engan hi(erosmolalitas berat +engan ka+ar glukosa serum ang  biasana lebih tinggi +ari 'AD murni

B. DEFINISI

4i(erglikemia meru(akan kea+aan (eningkatan glukosa +arah +ari(a+a rentang ka+ar (uasa normal ;0 H %0 mg 7 +l +arah, atau rentang non (uasa sekitar #$0  H #60 mg 7#00 ml +arah 'etoasi+osis +iabetikum a+alah kon+isi me+is +arurat ang +a(at menganEam *i5a bila ti+ak +itangani seEara te(at lnsi+en kon+isi ini bisa terus meningkat, +an tingkat mortalitas #-" (ersen telah +ibuktikan se*ak tahun #%&0-an 'etoasi+osis +iabetikum (aling sering ter*a+i (a+a (asien (en+erita +iabetes ti(e # .ang (a+a mulana +isebut insulin-+e(en+ent +iabetes mellitus/, akan teta(i keter*a+ianna (a+a (asien (en+erita +iabetes ti(e " .ang (a+a mulana +isebut noninsulin +e(en+ent +iabetes mellitus/, terutama (asien kulit hitam ang gemuk a+alah ti+ak se*arang ang +i+uga Sin+rom hi(erosmolar hi(erglikemik non ketotik .44N'/ 7hi(erosmolar  non ketotik .43N'/ +itan+ai +engan hi(erglikemia, hi(erosmolar, tan(a +isertai a+ana ketosis Ge*ala klinis utama a+alah +ehi+rasi berat, hi(erglikemia berat +an seringkali +isertai +engan gangguan neurologis +engan atau tan(a a+ana ketosis

6

)er*alanan klinis 44N' biasana berlangsung +alam *angka 5aktu tertentu .bebera(a hari sam(ai bebera(a minggu/, +engan ge*ala khas meningkatna rasa haus +isertai (oliuri, (oli+i(si +an (enurunan berat ba+an 'oma hana +itemukan kurang +ari #0 Ditin*au +ari su+ut (atoisiologi, 44N' +an 'AD meru(akan suatu s(eEtrum +ekom(ensasi metaboliE (a+a (asien +iabetesI ang berbe+a a+alah a5itan .onset/, +era*at +ehi+rasi, +an beratna ketosis Salah satu ken+ala +alam la(oran mengenai insi+ensi, e(i+emiologi +an angka kematian 'AD a+alah belum +itemukanna kese(akatan tentang +einisi 'AD Sin+roma ini mengan+ung tria+ ang ter+iri +ari hi(erglikemia, ketosis +an asi+emia 'onsensus +iantara (ara ahli +ibi+ang ini mengenai kriteria +iagnostik  untuk 'AD a+alah

(4 arterial B &,<, ka+ar bikarbonat B #! m9@7L, +an ka+ar 

gluEosa +arah ? "!0 mg7+L +isertai ketonemia +an ketonuria mo+erate 43N'   (ertama kali +ila(orkan oleh Sament +an SEh5artC (a+a tahun #%!& 43N'  +i+einisikan sebagai hi(erglikemia etrim, osmolalitas serum ang tinggi +an +ihi+rasi berat tan(a ketosis +an asi+osis ang signiikan Serum +ihitung +engan rumus sebagai berikut : ".Na/.m9@7L/ 2 gluEose .mg7+L/ 7 #; 2 1UN .mg7+L/ 7 ",;  Nilai normalna a+alah "%0 > ! m3sm7kg air )a+a umumna keton serum negati  +engan (emeriksaan meto+a nitro(rusi+ (a+a +ilusi #:", bikarbonat serum ? "0 m9@7L, +an (4 arterial ? &,< 4i(erglikemia (a+a S44 biasana lebih berat +ari (a+a 'ADI ka+ar gluEosa +arah ? 600 mg7+L biasana +i(akai sebagai kriteria +iagnostik 43N' lebih sering ter*a+i (a+a usia tua atau (a+a mereka ang baru +i+iagnosis sebagai +iabetes +engan onset lambat

C. EPIDEMIO"O!I

nsi+ensi 'AD ber+asarkan suatu (enelitian (o(ulation-base+ a+alah antara $6 sam(ai ; ke*a+ian (er #,000 (asien +iabetes A+a(un angka ke*a+ian 43N'  B# )a+a (enelitian retros(ekti oleh aEhtel +an ka5an-ka5an +itemukan bah5a +ari 6#< (asien ang +iteliti, "" a+alah (asien 'AD, $! 43N' +an << 7

meru(akan Eam(uran +ari ke+ua kea+aan tersebut )a+a (enelitian tersebut ternata se(ertiga +ari mereka ang (resentasi klinikna Eam(uran 'AD +an 43N', a+alah mereka ang berusia lebih +ari 60 tahun Tingkat kematian (asien +engan ketoasi+osis .'AD/ a+alah B ! (a+a sentrum

ang

ber(engalaman,

se+angkan

tingkat

kematian

(asien

+engan

hi(erglikemia hi(erosmoler .43N'/ masih tinggi aitu #! )rognosis ke+uana lebih buruk (a+a usia ekstrim ang +isertai koma +an hi(otensi 1ila mortalitas akibat 'AD +istratiikasi ber+asarkan usia maka mortalitas (a+a kelom(ok usia 60-6% tahun a+alah ;, kelom(ok usia &0-&% tahun "&, +an << (a+a kelom(ok usia ? &% tahun Untuk kasus 43N' mortalitas berkisar antara #0 (a+a mereka ang berusia B &! tahun, #% untuk mereka ang berusia &!-;$ tahun, +an
D. ETIO"O!I

)enebab ti+ak +iketahui +engan (asti ta(i umumna +iketahui kekurangan insulin a+alah (enebab utama +an aktor here+iter ang memegang (eranan (enting ang lain akibat (engangkatan (anEreas, (engrusakan seEara kimia5i sel beta (ulau langerhans Kaktor (re+is(osisi here+iter, obesitas Kaktor imunologiI (a+a (en+erita hi(erglikemia khususna DM ter+a(at bukti a+ana suatu res(on autoimun es(on ini mereu(akan re(on abnormal +imana antibo+ terarah (a+a *aringan normal tubuh +engan Eara bereaksi terha+a( *aringan tersebut ang +iangga( sebagai *aringan asing

E. FAKTOR PENCETUS

neksi meru(akan aktor (enEetus ang (aling utama (a+a 'AD +an 43N' Disam(ing itu (emberian insulin +engan +osis ang ti+ak a+ekuat, *uga meru(akan aktor (enEetus untuk ter*a+ina 'AD (a+a (en+erita DM ti(e # Kaktor  8

 (enEetus lain a+alah 8=D, (enalahgunaan alkohol, trauma, emboli (aru +an inark  miokar+ 1erbagai *enis obat +a(at (ula mengganggu metabolisme karbohi+rat, antara lain : kortikosteroi+, (entami+ine, obat-obat sim(atomimetik, (enghambat  +an  a+renergik serta +iuretik , sehingga +a(at (ula menEetuskan 'AD +an 43N'  terutama (a+a (en+erita usia lan*ut Disam(ing itu (a+a (en+erita DM ti(e # onset  baru biasana ter+iagnosis (ertama kali karena 'AD 43N' *uga +a(at ter*a+i (a+a  (en+erita DM ti(e " usia lan*ut ang ti+ak mena+ari kon+isi hi(erglikemina +an kurang men+a(at asu(an Eairan ang Euku( (a+a saat +i(erlukan )a+a (en+erita DM ti(e # ang +isertai (roblem (sikologik sehingga ter*a+i gangguan selera makan +a(at  (ula men*a+i aktor (emiEu 'AD ang berulang

F. PATO!ENESIS

)a+a semua krisis hi(erglikemik, hal ang men+asarina a+alah +eisiensi insulin, relati atau(un absolut, (a+a kea+aan resistensi insulin ang meningkat 'a+ar insulin ti+ak a+ekuat untuk mem(ertahankan ka+ar glukosa serum ang normal +an untuk mensu(res ketogenesis 4i(erglikemia sen+iri selan*utna +a(at melemahkan ka(asitas sekresi insulin +an menambah berat resistensi insulin sehingga membentuk lingkaran setan +imana hi(erglikemia bertambah berat +an (ro+uksi insulin makin kurang )a+a 'AD +an 43N', +isam(ing kurangna insulin ang eekti +alam +arah, ter*a+i

*uga (eningkatan

hormon

kontra insulin, se(erti

glukagon,

katekholamin, kortisol, +an hormon (ertumbuhan 4ormon-hormon ini menebabkan  (eningkatan (ro+uksi glukosa oleh gin*al +an he(ar +an gangguan utilisasi glukosa +i*aringan,

ang

mengakibatkan

h(erglikemia

+an

(erubahan

osmolaritas

etraEellular 'ombinasi kekurangan hormon insulin +an meningkatna hormone kontrainsulin (a+a 'AD *uga mengakibatkan (engle(asan7release asam lemak bebas +ari *aringan a+i(ose .li(olsis/ ke +alam aliran +arah +an oksi+asi asam lemak he(ar  men*a+i ben+a keton .- h+robutrate -341O +an aEetoaEetate/ tak terken+ali, sehingga mengakibatkan ketonemia +an asi+osis metabolik )a+a sisi lain, S44 9

mungkin +isebabkan oleh konsentrasi hormone insulin (lasma ang ti+ak Euku( untuk membantu ambilan glukosa oleh *aringan ang sensiti terha+a( insulin, teta(i masih Euku( a+ekuat . +ibuktikan +engan 8-(e(ti+e/ untuk menEegah ter*a+ina li(olisis +an ketogenesisI akan teta(i bukti-bukti untuk teori ini masih lemah 'AD +an 43N' berkaitan +engan glikosuria, ang menebabkan +iuresis osmotik, sehingga air, natrium, kalium, +an elektrolit lain keluar A+a sekitar "0  (asien 'AD ang baru +iketahui men+erita DM untuk   (ertama kalina )a+a (asien 'AD ang su+ah +iketahui sebelumna, ;0  +ikenali a+ana aktor (enEetus Kaktor (enEetus ang ber(eran untuk ter*a+ina 'AD a+alah ineksi, inark miokar+ akut, (ankreatitis akut, (enggunaan obat golongan steroi+, menghentikan atau mengurangi +osis insulin Sementara itu "0  (asien 'AD ti+ak  +i+a(atkan aktor (enEetus 'AD a+alah suatu kea+aan +imana ter+a(at +eisiensi insulin absolut atau relati +an (eningkatan hormon kontra regulator .glukagon, katekolamin, kortisol, +an hormon (ertumbuhan/I kea+aan tersebut menebabkan (ro+uksi gula hati meningkat +an utilisasi glukosa oleh sel tubuh menurun, +engan hasil akhir  hi(erglikemia 'ea+aan hi(erglikemia sangat berariasi +an ti+ak menentukan +era*at  berat-ringanna 'AD A+a(un ge*ala +an tan+a klinis 'AD +a(at +ikelom(okkan men*a+i " bagian, aitu: •

Akibat hi(erglikemia

•

Akibat ketosis

10

alau(un sel tubuh ti+ak +a(at menurunkan glukosa, sistem homeostasis tubuh terus teraktiasi untuk mem(ro+uksi glukosa +alam *umlah banak sehingga ter*a+i hi(erglikemia 'ombinasi +eisiensi insulin +an (eningkatan ka+ar hormon kontra regulator terutama e(inerin, mengaktiasi hormon li(ase sensiti (a+a

11

 *aringan lemak Akibatna li(olisis meningkat, sehingga ter*a+i (eningkatan (ro+uksi  ben+a keton +an asam lemak bebas seEara berlebihan Akumulasi (ro+uksi ben+a keton oleh sel hati +a(at menebabkan metabolik asi+osis 1en+a keton utama a+alah asam asetoasetat .AEAE/ +an < beta hi+roksi butirat .<41/I +alam kea+aan normal <41 meli(uti &!-;!  +an aseton +arah meru(akan ben+a keton ang ti+ak begitu  (enting Mesku(in su+ah terse+ia bahan bakar tersebut, sel-sel tubuh masih teta( la(ar +an terus menerus (ro+uksi glukosa 4ana insulin ang +a(at mengin+uksi trans(ort glukosa ke +alam sel, memberi signal untuk (roses (erubahan glukosa men*a+i glikogen, menghambat li(olisis lemak, menghambat glukoneogenesis (a+a sel hati serta men+orong oksi+asi melalui siklus krebs +alam mitokon+ria sel Melalui (roses oksi+asi tersebut akan +ihasilkan AT) ang meru(akan energi utama sel esistensi insulin *uga ber(eran +alam mem(erberat kea+aan +eisiensi insulin relati Meningkatna hormon kontra regulator insulin, meningkatna asam lemak bebas, hi(erglikemia, gangguan keseimbangan elektrolit +an asam basa +a(at mengganggu sensitiitas insulin )eranan utama insulin +alam metabolisme karbohi+rat, li(i+ +an (rotein +a(at +i(ahami (aling *elas +engan memeriksa berbagai akibat +eisiensi insulin (a+a manusia Maniestasi utama (enakit +iabetes melitus a+alah hi(erglikemia, ang ter*a+i akibat .#/ berkurangna *umlah glukosa ang masuk ke +alam selI "/ 1erkurangna (enggunaan glukosa oleh (elbagai *aringan, +an
12

KaEtor ang memeluiai timbulna 43N' a+alah +iuresis glukosuria Glukosuria

mengakibatkan

kegagalan

(a+a

kemam(uan

gin*al

+alam

mengkonsentrasikan urin, ang akan semakin mem(erberat +era*at kehilangan air )a+a kea+aan normal, gin*al berungsi mengeliminasi glukosa +iatas ambang batas tertentu Namun +emikian, (enurunan intraasEular atau (enakit gin*al ang telah a+a sebelumna akan menurunkan la*u iltrasi glomerular, menebabkan ka+ar  glukosa meningkat 4ilangna air ang lebih banak +iban+ingkan natrium menebabkan kea+aan hi(erosmolar nsulin ang a+a ti+ak Euku( untuk menurunkan ka+ar gluksoa +arah, terutama *ika ter+a(at resistensi insulin Ti+ak se(erti (asien +engan 'AD, (asien 43N' ti+ak mengalami ketoasi+osis, nmaun ti+ak +imketahui +engan *elas alasanna KaEtor ang +i+uga ikut ber(engaruh a+alah keterbatasan ketogenesis karena kea+aan hi(erosmolar,ka+ar  asam lemak bebas ang ren+ah untuk ketogenesis, keterse+iaan insulin ang Euku( untuk menghambat ketogenesis namun ti+ak Euku( untuk menEegah hi(erglikemia, +an resistensi hati terha+a( gluEagon Ti+ak

terEuku(ina

kebutuhan

insulin

menebabkan

timbulna

hi(erglikemia )enurunan (emakaian glukosa oleh *aringan (erier (erier termasuk  oleh sel otot *aringan +an sel lemak, keti+akmam(uan menim(an glukosa glikogen

13

 (a+a otot +an hati, +an stimulasi gluEagon (a+a sel hati, +an stimulasi gluEagon (a+a sel hati untuk glukoneogenesis mengakibatkan semakin naikna ka+ar glukosa +arah )a+a kea+aan +imana insulin ti+ak menEuku(i, maka besarna kenaikan ka+ar  glukosa +arah *uga tergantung +ari status hi+rasi +an masukan karbohi+rat oral 4i(erglikemi

mengakibatkan

timbulna

+iuresis

osmotiE,

+an

mengakibatkan menurunna Eairan tubuh total Dalam ruang asEular, +imana glukoneogenesis +an masukan makanan terus menerus menambah glukosa, kehilangan Eairan akan semakin mengakibatkan hi(erglikemia +an hilangna olume sirkulasi 4i(erglikemia +an meningkatna konsentrai (rotein (lasma ang mengikuti hilangna Eairan intraasEular menebabkan kea+aan hi(erosmolar 'ea+aan hi(erosmolar ini memiEu sekresi hormone anti +iuretiE 'ea+aan hi(erosmolar ini  *uga akan memiEu timbulna rasa haus A+ana kea+aan hi(erglikemia +an hi(erosmolar ini *ika kehilangan Eairan ti+ak +ikom(ensasi +engan masukan Eairan oral maka akan timbul +ehi+rasi +an kemu+ian hi(oolemia 4i(oelemia akan mengakibatkan hi(otensi +an nantina menebabkan gangguan (a+a (erusi *aringan 'ea+aan koma meru(akan suatu sta+ium akhir +ari (roses hi(erglikemik ini, +imana telah timbul gangguan elektrolit  berat +alam kaitanna +engan hi(otensi

!. MANIFESTASI K"INIS )oliagi • )oli+i(si • )oliuri • 'elainan kulit, gatal-gatal, kulit kering • asa kesemutan, kram otot • =isus menurun • )enurunan berat ba+an • 'elemahan tubuh +an luka ang ti+ak sembuh-sembuh •

14

Sekitar ;0  (asien 'AD a+alah (asien DM ang su+ah +ikenal 'enataan ini tentuna sangat membantu untuk mengenali 'AD akan lebih Ee(at sebagai kom(likasi akut DM +an segera mengatasina Sesuai +engan (atoisiologi 'AD, maka (a+a (asien 'AD +i*um(ai  (ernaasan Ee(at +an +alam .kussmaul/, berbagaia +era*at +ehi+rasi .turgor kulit  berkurang, li+ah +an bibir kering/, ka+ang-ka+ang +isertai hi(oolemia sam(ai sok 1au aseton +ari ha5a naas ti+ak terlalu mu+ah terEium Areataeus men*elaskan gambaran klinis 'AD sebagai berikut keluhan  (oliuria +an (oli+i(sia sering kali men+ahului 'AD serta +i+a(atkan ri5aat berhenti menuntik insulin, +emam, atau ineksi Muntah-muntah meru(akan ge*ala ang sering +i*um(ai terutama (a+a 'AD anak Da(at (ula +i*um(ai neri (erut ang menon*ol +an hal itu berhubungan +engan gastro-(aresis-+ilatasi lambung Dera*at kesa+aran (asien +a(at +i*um(ai mulai kom(os mentis, +elirium, atau +e(resi sam(ai +engan koma 1ila +i*um(ai kesa+aran koma (erlu +i(ikirkan  (enebab (enurunan kesa+aran lain .misalna uremia, trauma, ineksi, minum alkohol/ 'eluhan (asien 43N' ialah: rasa lemah, gangguan (englihatan, atau kaki ke*ang Da(at (ula +itemukan keluhan mual +an muntah, namun lebih *arang bila +iban+ingkan +engan 'AD 'a+ang (asien +atang +engan +isertai keluhan sara  se(erti letargi, +isorientasi, hemi(aresis, ke*ang atau koma )a+a (emeriksaan isik +itemukan tan+a-tan+a +ehi+rasi berat se(erti turgor  ang buruk, mukosa (i(i ang kering, mata Eekung, (erabaan ekstrimitas ang +ingin +an +enut na+i ang Ee(at +an lemah Da(at (ula +itemukan (eningkatan suhu tubuh ang tak terlalu tinggi Akibat gastro(aresis +a(at (ula +i*um(ai +istensi ab+omen, ang membaik setelah rehi+rasi a+ekuat SeEara klinik 43N' sulit +ibe+akan +engan 'AD terutama bila ka+ar  laboratorium se(erti glukosa +arah, keton +an analisa gas +arah belum a+a hasilna 1erikut ini a+alah bebera(a ge*ala +an tan+a:

15

•

Sering +itemukan (a+a usia lan*ut aitu usia lebih +ari 60 tahun, semakin

•

mu+a semakin berkurang, +an (a+a anak belum (ernah +itemukan 4am(ir se(aruh a(sien ti+ak mem(unai nri5aat DM atau DM tan(a insulin Mem(unai (enakit +asar lain, +itemukan ;! (asien mengi+a( oenakit

•

gin*al •

atau

kar+ioaskular,

(ernah

+itemukan

(enakit

akromegali,

tirotoksikosis +an (enakit Chusing  Sering +isebabkan oleh obat-obatan, antara lain thiaCi+, urosemi+, manitol, +igitalis, reser(in, steroi+, klor(romaCin, hi+ralaCin, +ilantin, simeti+in, +an

•

halo(eri+ol .neurole(tik/ Mem(unai aEtor (enEetus misalna ineksi, (enakit kar+ioaskular, aritmia, (er+arahan, gangguan keseimbangan Eairan, (enkreatitis, koma he(atiE +an o(erasi

. DIA!NOSIS Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :

)roses ter*a+ina 43N' biasana mulai ter*a+i +alam bebera(a hari sementara timbulna e(iso+e 'AD ter*a+i seEara men+a+ak alau(un ge*ala +ari DM ang ti+ak terkontrol baik +a(at ter*a+i +alam bebera(a hari, (erubahan metabolik ang khas +ari 'AD biasana ter*a+i +alam 5aktu ang singkat .kurang +ari "$ *am/ Temuan laboratorium a5al (a+a (asien 43N' a+alah ka+ar glukosa +arah ang sangat tinggi .? 600 mg7+L/ +an omolaritas serum ang tinggi .? <"0 m3sm (er kg air normal F "%0 > !O/, +engan (4 lebih besar +ari &,<0 +an +isertai ketonuria ringan atau ti+ak Se(aruh a(sien akan menun*ukkan asi+osis metaboliE atau anion gap ang ringan .#0-#"/ Jika anion ga( na berat .?#"/, harus +i(ikirkann +iagnosis +ierential asi+osis laktat atau (enebab lain 'etoasi+osis +iabetik (erlu +ibe+akan +engan ketosis +iabetik atau(un hi(erglikemia hi(erosmolar nonketotik 1eratna hi(erglikemia, ketonemia, +an asi+osis +a(at +i(akai kriteria +iagnosis 'AD alau(un +emikian (enilaian kasus  (er kasus selalu +i(erlukan untuk menegakkan +iagnosis

16

Langkah (ertama ang harus +iambil (a+a (aasien +engan 'AD ter+iri +ari anamnesis +an

(emeriksaan

isik

ang

Ee(at

+an

teliti

+engan terutama

mem(erhatikan (atensi *alan naas, status mental, status gin*al +an kar+ioaskular, +an status hi+rasi Langkah-langkah ini harus +a(at menentukan *enis (emeriksaan laboratorium ang harus segera +ilakukan, sehingga (enatalaksanaan +a(at segera +imulai tan(a a+ana (enun+aan )emeriksaan laboratorium ang (aling (enting +ilakukan setelah anamnesis +an (emeriksaan isik a+alah (emeriksaan ka+ar glukosa +arah +engan gluEose stiEks +an (emeriksaan urine +engan menggunakan urine stri( untuk melihat seEara kualitati *umlah glukosa, keton, nitrat, +an leukosit +alam urine )emeriksaan laboratorium lengka( untuk +a(at menilai karakteristik +an tingkat ke(arahan 'AD meli(uti ka+ar 483<-, anion gap, (4 +arah +an *uga i+ealna +ilakukan (emeriksaan ka+ar AEAE +an laktat serta <41 'riteria +iagnosis 'AD: a ka+ar glukosa ? "!0 mg  b (4 B &,
)a+a (emeriksaan isik +a(at +itemukan : - Turgor ang kurang, bibir +an kulit kering - )ernaasan 'ussmaull . (a+a 'AD / - Takhikar+i - 4i(otensi - Sok hi(oolemik  - Gangguan kesa+aran +ari a(atis sam(ai koma Lebih +ari "! (en+erita 'AD mengalami muntah ang +a(at ber5arna hitam keEoklatan ang (a+a en+osko(i terlihat a+ana gastiris erosie karena stress ulEer )erubahan status mental +a(at berariasi mulai +ari sa+ar (enuh (a+a kasus ringan sam(ai letargi atau koma (a+a kasus ang berat alau(un ineksi meru(akan aktor (emiEu utama ter*a+ina 'AD atau 43N', (a+a (engukuran suhu tubuh +a(at menun*ukkan suhu tubuh ang normal .normotermik/ atau bahkan hi(otermik, terutama karena a+ana aso+ilatasi (erier 4i(otensi meru(akan (etan+a (rognosis ang *elek (a+a ke+ua kom(likasi ini

Pemeriksaan #a$%rat%ri&m :

)emeriksaan laboratorium (ertama ang harus +ilakukan (a+a (asien" ang +iEurigai 'AD atau 43N' meli(uti : - )emeriksaan ka+ar glukosa +arah (lasma, ureum, kreatinin +an keton serum, elektrolit, osmolalitas, urinalisis, keton urin, analisa gas +arah, +arah rutin lengka( +an 9lektrokar+iograi - 1iakan urin, +arah +an usa( tenggorok +ilakukan untuk (ertimbangan (emberian antibiotika ang sesuai +engan mikroorganisme (enebab ineksi - )emeriksaan 4bA#E .A#E/ bermanaat untuk menentukan a(akah e(iso+e akut +ari krisis hi(erglikemi ini ter*a+i akibat kulminasi +ari (roses (er*alanan (enakit DM ang ti+ak ter+iagnosis sebelumna atau ti+ak terkontrol baik atau murni meru(akan e(iso+e akut +ari DM ang selama ini terkontrol baik

18

'ebanakan (a+a (asien +engan krisis hi(erglikemik +itemukan a+ana lekositosis 'a+ar natrium serum biasana mengalami (enurunan karena (erubahan aliran air +an elektrolit +ari ruang intraaskuler menu*u ekstraseluler akibat a+ana hi(erglikemi 'a+ar kalium serum +a(at mengalami (eningkatan karena (er(in+ahan kalium ekstraseluler akibat +eisiensi insulin, hi(ertonisitas +an asi+emia )en+erita ang (a+a saat (ertama kali +atang +engan ka+ar kalium ang normal ren+ah atau ren+ah, sebenarna su+ah menun*ukkan +eisiensi kalium ang berat sehingga memerlukan (enga5asan ang ketat terha+a( kemungkinan gangguan ungsi *antung sehingga (erlu +iberikan su(lemen kalium ang Euku( untuk menEegah ter*a+ina aritmia *antung Ter*a+ina stu(or atau koma (a+a (en+erita DM tan(a a+ana kelainan osmolalitas (erlu segera +i(ertimbangkan a+ana (enebab lain +ari  (erubahan status mental ini 3smolalitas eekti +a(at +ihitung +engan rumus : " Na2.m9@7l/O 2 gluEose.mg7+l/7#; 'riteria +iagnosis 'etoasi+osis +an 'ea+aan 4i(erosmolar 4i(erglikemik  'etoasi+osis Diabetik Se+ang

1erat

? "!0

? "!0

'ea+aan 4i(erosmolar  4i(erglikemik  ? 600

B?

? &,<0

#!-#;

&,00B&,"$ #0-B#!

B?

? #!

)ositi )ositi 1erariasi

)ositi )ositi 1erariasi

)ositi )ositi 1erariasi

Se+ikit7negatie Se+ikit7negatie ? <"0

? #0 Sa+ar

? #" A(atis

?#" Stu(or78oma

B#" Stu(or78oma

ingan Glukosa .mg7+l/  (4 arteri

)lasma ? "!0

1ikarbonat Serum .m9@7l/ 'eton urin 'eton Serum 3smolalitas serum eekti .m3sm7kg/ Anion ga( Sensorium

&,"!-&,<0

I. DIA!NOSIS BANDIN!

19

Ti+ak semua (asien +engan ketoasi+osis +isebabkan karena DM 'etosis akibat kela(aran +an alEoholiE ketoaEi+osis +a(at +ibe+akan +engan 'AD +ari anamnesis ri5aat men+erita DM +an (emeriksaan ka+ar glukosa (lasma ang ti+ak  terlalu tinggi .*arang melebihi "!0 mg7+l/ bahkan sam(ai hi(oglikemi )a+a ketosis akibat starasi .kela(aran ang berat/, ka+ar bikarbonat serum biasana ti+ak lebih ren+ah +ari #; m9@7l

J. PENATA"AKSANAAN

'ebehasilan (engobatan 'AD +an 43N' membutuhkan koreksi +ehi+rasi, hi(erglikemia +an gangguan keseimbangan elektrolitI i+entiikasi komorbi+ ang meru(akan aktor (resi(itasiI +an ang sangat (enting a+alah (erlu +ilakukan monitoring (asien ang ketat Kaktor (resi(itasi +iobati, serta langkah-langkah  (enEegahan rekurensi (erlu +ilaksanakan +engan baik )rinsi(-(rinsi( (engelolaan 'AD a+alah: a )enggantian Eairan +an garam ang hilang  b Menekan li(olisis sel lemak +an menekan glukoneogenesis sel hati +engan  (emberian insulin E Mengatasi stress sebagai (enEetus 'AD + Mengembalikan

kea+aan

isiologis

normal

+an

mena+ari

(entingna

 (emantauan serta (enesuaian (engobatan

Pera'atan &m&m

)engobatan 'AD ti+ak terlalu rumit A+a 6 hal ang harus +iberikanI ! +i antarana ialah: a 8airan  b nsulin E Garam + 'alium e Glukosa 20

Se+angkan ang terakhir teta(i sangat menentukan a+alah asuhan ke(era5atan Di sini +i(erlukan keEermatan +alam ealuasi sam(ai kea+aan 'AD teratasi +an stabil

Cairan

Untuk mengatasi +ehi+rsi +igunkaan larutan garam isiologis 1er+asarkan  (erkiraan hilangna Eairan (a+a 'AD menEa(ai #00 ml (er kg berat ba+an, maka  (a+a *am (ertama +iberikan # sam(ai " liter, *am ke+ua +iberikan # liter A+a +ua keuntungan rehi+rasi (a+a 'AD: mem(erbaiki (erusi *aringan +an menurunkan hormon kontraregulator insulin 1ila ka+ar glukosa kurang +ari "00 mg maka (erlu +iberikan larutan mengan+ung glukosa .+ekstrosa !  atau #0 /

Ins&#in a. Ins&#in in(&s intra)ena d%sis renda* $erke#an+&tan

nsulin regular intraena memiliki 5aktu (aruh $H! menit, sementara  (emberian insulin seEara intramuskular atau subkutan memiliki 5aktu (aruh sekitar  "H$ *am nsulin inus intraena +osis ren+ah berkelan*utan .continuous infusion of  low dose insulin/ meru(akan stan+ar baku (emberian insulin +i sebagian besar (usat  (elaanan me+is )an+uan tera(i insulin (a+a 'AD +an S44 +a(at +ilihat (a+a tabel "

21

)rotokol ini +imulai +engan taha( (ersia(an aitu +engan memberikan inus D! #00EE7*am Setelah itu, bila ter+a(at asilitas sringe (um(, sia(kan !0 unit insulin reguler ./ +alam s(uit berukuran !0 EE, kemu+ian enEerkan +engan larutan  Na8l 0,%  hingga menEa(ai !0 EE .# EE Na8l F # unit / 1ila +i(erlukan #,! unit insulin7*am, (etugas tinggal mengatur keEe(atan tetesan #,! EE7*am Da(at (ula +iberikan #"!  +alam "!0 ml larutan Na8l 0,%, ang berarti setia( " EE Na8l F # unit  1ila ti+ak terse+ia sringe (um(, +a(at +igunakan botol inus !00 EE larutan  Na8l 0,% Masukkan #" unit  .+a(at *uga 6 unit atau angka lain, sebab nantina akan +i(erhitungkan +alam tetesan/ ke +alam botol inus !00 EE larutan Na8l 0% 1ila +ibutuhkan # unit insulin7*am, maka +alam botol inus ang berisi #" unit , +iatur keEe(atan tetesan #" *am7botol, sehingga #" unit  akan habis +alam #" *am 1ila +ibutuhkan " unit (er*am, keEe(atan tetesan inus +iatur men*a+i 6 *am7botol, karena #" unit  akan habis +alam 6 *am, +emikian seterusna, tetesan +iatur sesuai  (ermintaan Sebagai (atokan tetesan, # EE Eairan inus F "0 tetesan makro F 60 tetesan mikro"

22

)emberian insulin inus intraena +osis ren+ah $H; unit7*am menghasilkan ka+ar insulin sekitar #00 uU7ml +an +a(at menekan glukoneogenesis +an li(olisis sebanak #00" 8ara (emberian inus insulin +osis ren+ah berkelan*utan +ikaitkan +engan kom(likasi

metabolik

se(erti

hi(oglikemia,

hi(okalemia,

hi(oosatemia,

hi(omagnesema, hi(erlaktatemia, +an +ise@uilibrium osmotik ang lebih *arang +iban+ingkan +engan Eara tera(i insulin +engan +osis besar seEara berkala atau intermiten "

$. Ins&#in intram&sk&#ar

)enurunan ka+ar glukosa +arah ang +iEa(ai +engan (emberian insulin seEara intramuskular lebih lambat +iban+ingkan +engan Eara (emberian inus intraena  berkelan*utan Tera(i insulin intramuskular +osis ren+ah .! unit/ ang +iberikan seEara berkala .setia( #H"*am/ sesu+ah (emberian insulin +osis a5al .loading dose/ sebesar "0 m *uga meru(akan Eara tera(i insulin (a+a (asien 'AD 8ara tersebut terutama +i*alankan +i (usat (elaanan me+is ang sulit memantau (emberian insulin inus intraena berkelan*utan )emberian insulin intramuskular tersebut +ikaitkan +engan ka+ar insulin serum sekitar 60H%0 PU7+L Pand&an ,ara pem$erian ins&#in pada pasien KAD dan ONK de'asa

23

,. Ins&#in s&$k&tan

Tera(i insulin subkutan *uga +a(at +igunakan (a+a (asien 'AD Namun, untuk menEa(ai ka+ar insulin (unEak +ibutuhkan 5aktu ang lebih lama 8ara itu +ikaitkan +engan (enurunan ka+ar glukosa +arah a5al ang lebih lambat serta timbulna eek hi(oglikemia lambat .late hypoglycemia/ ang lebih sering +iban+ingkan +engan tera(i menggunakan insulin intramuskular Cara Pem$erian Terapi Ins&#in S&$k&tan

24

)a+a maoritas (asien, tera(i insulin +iberikan seEara simultan +engan Eairan intraena A(abila (asien +alam kea+aan sok atau ka+ar kalium a5al kurang +ari <,< m9@7L, resusitasi +engan Eairan intraena atau su(lemen kalium harus +iberikan lebih +ahulu sebelum inus insulin +imulai nsulin inus intraena !-& U7*am seharusna mam(u menurunkan ka+ar glukosa +arah sebesar !0H&! mg7+L7*am serta +a(at menghambat li(olisis, menghentikan ketogenesis, +an menekan (roses glukoneogenesis +i hati " 'eEe(atan inus insulin harus selalu +isesuaikan 1ila aktor-aktor lain  (enebab (enurunan ka+ar glukosa +arah su+ah +a(at +isingkirkan +an (enurunan 25

ka+ar glukosa +arah kurang +ari !0 mg7+L7*am, maka keEe(atan inus insulin (erlu +itingkatkan )enebab lain +ari ti+ak terEa(aina (enurunan ka+ar glukosa +arah, antara lain rehi+rasi ang kurang a+ekuat +an asi+osis ang memburuk " 1ila ka+ar glukosa +arah su+ah turun B "!0 mg7+L, +osis insulin inus harus +ikurangi men*a+i 0,0!-0,# U7kg117*am sam(ai (asien mam(u minum atau makan )a+a taha( ini, insulin subkutan +a(at mulai +iberikan, sementara inus insulin harus +ilan*utkan (aling se+ikit #H" *am setelah insulin subkutan ker*a (en+ek +iberikan )asien 'AD +an S44 ringan +a(at +itera(i +engan insulin subkutan atau intramuskular 4asil tera(i +engan insulin inus intraena, subkutan, +an intraena intermiten (a+a (asien 'AD +an S44 ringan ti+ak menun*ukkan (erbe+aan ang  bermakna +alam hal keEe(atan (enurunan ka+ar glukosa +an keton (a+a " *am  (ertama "

Ka#i&m

)a+a a5alna 'AD biasana ka+ar ion ' serum meningkat hi(erkalemia ang atal sangat *arang +an bila ter*+i harus segera +iataasi +engan (emberian  bikarbonat 1ila (a+a elektrokar+iogram +itemukan gelombang T ang tinggi,  (emberian Eairan +an insulin +a(at segera mengatasi kea+aan hi(erkalemi tersebut ang (erlu men*a+i (erhatian a+alah hi(okalemiaang +a(at atal selaama  (engobatan 'AD on kalium terutama ter+a(at +i intraselular )a+a kea+aan 'AD, ion ' bergerak ke luar sel +an selan*utna +ikeluarkan melalui urine Total +eisit '  ang ter*a+i selama 'AD +i(erkirakan menEa(ai <-! m9@7kg 11 Selama tera(i 'AD, ion ' kembali mem(ertahankan ka+ar ' serum +alam batas normal, (erlu  (emberian kalium )a+a (asien tan(a gagal gin*al serta ti+ak +itemukanna gelombang T ang lanEi( +an tinggi (a+a elektrokar+iogram, (emberian kalium segera +imulai setelah *umlah urine Euku( a+ekuat

!#&k%sa

26

Setelah rehi+rasi a5al " *am (ertama, biasana ka+ar glukosa +arah akan turun Selan*utna +engan (emberian insulin +ihara(kan ter*a+i (enurunan ka+ar glukosa sekitar 60 mg7*am 1ila ka+ar glukosa menEa(ai B "00 mg maka +a(at +imulai inus mengan+ung glukosa )erlu ++itekankan +i sini bah5a tu*uan tera(i 'AD bukan untuk menormalkan ka+ar glukosa teta(i untuk menekan ketogenesis

Bikar$%nat

Tera(i bikarbonat (a+a 'AD men*a+i to(ik (er+ebatn selama bebera(a tahun )emberian bikarbonat hana +ian*urkan (a+a 'AD ang berat A+a(un alasan keberatan (emberian bikarbonat a+alah: a Menurunkan (4 intraselular akibat +iusi 83" ang +ile(as bikarbonat  b 9ek negati (a+a +issosiasi oksigen +i *aringan E 4i(ertonis +an kelebihan natrium + Meningkatkan insi+ens hi(okalemia e Gangguan ungsi serebral  Ter*a+i hi(erkalemia bila bikarbonat terbentuk +ari asam keton Saat ini bikarbonat hana +iberikan bila (4 kurang +ari &,# 5alau(un +emikian kom(likasi asi+osis laktat +an hi(erkalemia ang menganEam teta( meru(akan in+ikasi (emberian bikarbonat

Pen-%$atan Um&m

Di sam(ing hal tersebut +i atas (engobatan umum ang tak kalah (enting )engobatan umum 'AD, ter+iri atas: # Antibiotika ang a+ekuat " 3ksigen bila )3" B ;0 mm4g < 4e(arin bila a+a D8 atau bila hi(erosmolar .?<;0 m3sm7l/

Pemanta&an 27

)emantauan meru(akan bagian ang ter(enting +alam (engobatan 'AD mengingat (enesuaian tera(i (erlu +ilakukan selama tera(i berlansung Untuk itu  (erlu +ilaksanakan (emeriksaan: # ka+ar glukosa +arah tia( *am +engan glukometer  " elektrolit tia( 6 *am selama "$ *am selan*utna tergantung kea+aa < Analisis gas +arah, bila (4 B& 5aktu masuk (eriksa setia( 6 *am sam(ai (4 ?&,#, selan*utna setia( hari sam(ai kea+aan stabil $ =ital Sign tia( *am ! 'ea+aan hi+rasi, balanEe Eairan 6 as(a+a terha+a( kemungkinan D8 Agar hasil (emantauan eekti +a(at +igunakan lembar ealuasi (enatalaksanaan ketoasi+osis ang baku

Penata#aksanaan ONK:

)enatalaksanaana seru(a +engan 'AD, hana Eairan ang +ibutuhkan a+alah Eairan hi(otonis .#7"N, "A/ (emantauan ka+ar glukosa +arah lebih ketat, +an  (emberian insulin harus lebih Eermat +an hati-hati es(on (enurunan ka+ar glukosa +arah lebih baik alau(un +emikian, angka kematian lebih tinggi, karena lebih  banak ter*a+i (a+a usia lan*ut, ang tentu sa*a lebih banak +isertai kelainan organorgan lainna )enatalaksanaan 43N' memerlukan monitoring ketat terha+a( kon+isi  (asien +an res(onna terha+a( ter(ai ang +iberikan )asien-(asien tersebut harus +ira5at, +an sebagian besar (asien tersebut sebaikna +ira5at +iruang ra5at intensi  atau interme+iate )enatalaksanaan 43N' meli(uti ! (en+ekatan: # " < $ !

ehi+rasi intraena )enggantian elektrolit )emberian insulin intraena Diagnosis +an managemen aEtor (enEetus +an (enakit (enerta )enEegahan

28

. Cairan

Langkah (ertama +an ter(enting +alam (enatalaksanaan 43N' a+alah  (enggantian

Eairan

ang

agresi,

+imana

sebaikna

+imulai

+engan

mem(ertimbangkan (erkiraan +eiEit Eairan .biasana #00 sam(ai "00 mL (er kg, atau total rata-rata % L/ )enggunaan Eairan isotoniE akan +a(at menebabkan oerloa+ Eairan +an Eairan hi(otonik mungkin +a(at mengkoreksi +eiEit Eairan terlalu Ee(at +an (otensial menebabkan kematian +an lisis melin +ius Sehingga  (a+a a5alna sebaikna +iberikan # L normal saline (er *am Jika (asienna mengalami sok kar+iogenik, maka +i(erlukan monitor hemo+inamik )a+a orang +e5asa, risiko e+ema serebri ren+ah se+angkan konsekuensi +an tera(i ang ti+ak mema+ai meli(uti oklusi asEular +an (eningkatan mortalitas )a+a a5al tera(i, ka+ar glukosa +arah akan menurun, bahkan sebelum insulin +iberikan, +an hal ini +a(at men*a+i in+iEator ang baik akan Euku(na tera(i Eairan ang +iberikan Jika ka+ar glukosa +arah ti+ak bias +iturunkan sebesar &! H  #00 mg (er +L (er *am, hal ini biasana menun*ukkan (enggantian Eairan ang kurang atau gangguan gin*al

/. E#ektr%#it

'ehilangan kalium tubuh total seringkali ti+ak +iketahui (asti, karena ka+ar  kalium +alam tubuh +a(at normal atau tinggi 'a+ar kalium ang sebenarna akan terlihat ketika +iberikan insulin, karena ini akan mengakibatkan kalium serum masuk  ke +alam sel 'a+ar elektrolit harus +i(antau terus-menerus +an irama *antung (asien harus +imonitor Jika ka+ar kalium a5al B<,< m9@ (er L .<,< mmol (er L/, (emberian insulin +itun+a +an +iberikan +an +iberikan kalium ."7< kalium klori+a +an #7< kalium osat sam(ai terEa(ai ka+ar kalium seti+akna <,< m9@ (er L/, ka+ar kalium harus +iturunkan sam(ai +iba5ah !,0 m9@ (er L, namun sebaikna ka+ar kalium ini (erlu 29

+imonitor tia( " *am Jika ka+ar a5al kalium antara <,< H !,0 me@ (er L, maka "0-<0 m9@ kalium harus +iberikan +alam tia( liter Eairan intraena ang +iberikan ."7< kalium klori+a +an #7< kalium osat/ untuk mem(ertahankan ka+ar kalium antara $,0 m9@ (er L .$,0 mmol (er L/ +an !,0 m9@ (er L

0. Ins&#in

4al ang (enting +alam (emberian insulin a+alah (erluna (emberian Eairan ang a+ekuat terlebih +ahulu Jika insulin +iberikan sebelum (emberian Eairan, maka Eairan akan ber(in+ah ke intrasel +an ber(otensi menebabkan (erburukan hi(otensi, kola(s akular, atau kematian nsulin sebaikna +engan bolus a5al 0,#! U7kg11 seEara intraena, +an +iikuti +engan +ri( 0,# U7kg11 (er*am sam(ai ka+ar  glukosa +arah turun antara "!0 mg7+l .#<,% mmol (er L/ sam(ai <00 mg (er +L Jika ka+ar gluksoa +arah su+ah menEa(ai +iba5ah <00 mg7+L, sebaikna +iberikan +ektrosa seEara intraena +an +osis insulin seEara  sliding scale sam(ai (ulihna kesa+aran +an kea+aan hi(erosmolar

1. Identi(ikasi dan e#iminasi (a,t%r pen2e$a$

alau(un ti+ak +irekomen+asikan untuk emmberikan antibiotiE ke(a+a semua (asien ang +iEurigai mengalami ineksi, namun tera(i antibiotiE +ian*urkan ambil menunggu hasil kultur (a+a (aien usia lan*ut +an (a+a (asien +engan hi(otensi 1er+asarkan (enelitian terkini, (eningkatan ka+an E-reakti (rotein +an interleukin 6 meru(akan in+iEator a5al se(sis (a+a (asien +engan 43N'

30

K. KOMP"IKASI

'om(likasi (a+a krisis hi(erglikemik +a(at ter*a+i akibat 'AD743N' +an kom(likasi akibat (engobatan )enulit 'AD +an 43N' ang (aling sering a+alah hi(oglikemia +alam kaitan +engan (emberian insulin ang berlebihan, hi(okalemia +alam kaitan +engan  (emberian insulin +an tera(i asi+osis +engan bikarbonat, +an hi(erglikemia sekun+er  akibat (enghentian insulin intraena setelah (erbaikan tan(a (emenuhan ang Euku( +engan insulin subkutan 1iasana, (asien ang sembuh +ari 'AD men*a+i h(erkhloremi +isebabkan oleh (enggunaan larutan saline berlebihan untuk   (enggantian Eairan +an elektrolit +an asi+osis metabolik non anion ga( ang sementara +imana khlori+a +ari Eairan intraena menggantikan anion ang hilang

31

+alam bentuk so+ium +an garam-kalium selama +iuresis osmotik 'elainan biokimia ini a+alah sementara +an seEara klinik ti+ak (enting keEuali *ika ter*a+i gagal gin*al akut atau oliguria ang ekstrim 9+ema Eerebral a+alah suatu ke*a+ian ang *arang teta(i meru(akan kom(likasi 'AD ang atal, +an ter*a+i 0&H#0 (a+a anak-anak +engan D'A Umumna ter*a+i (a+a anak-anak +engan DM ang baru +i+iagnosis, teta(i *uga +ila(orkan (a+a anak-anak ang telah +iketahui DM +an (a+a orang-orang umur  +ua(uluhan 'asus ang atal +ari e+ema Eerebral ini telah (ula +ila(orkan (a+a 43N' SeEara klinis, e+ema Eerebral +itan+ai oleh (erubahan tingkat kesa+aran, +engan letargi, +an sakit ke(ala Gangguan neurologi mungkin ter*a+i seEara Ee(at, +engan ke*ang, inkontinensia, (erubahan (u(il, bra+Ear+ia, +an gagal naas Ge*ala ini makin menghebat *ika ter*a+i herniasi batang otak )erburukan ini ter*a+i sangat Ee(at 5alau(un (a(ille+ema ti+ak +itemukan 1ila ter*a+i ge*ala klinis selain +ari kelesuan +an (erubahan tingkah laku , angka kematian tinggi .? &0/, +engan hana &H#$ (asien ang sembuh tan(a kelainan ang (ermanen alau(un mekanisme +ari e+ema Eerebral ti+ak +iketahui +i+uga +iakibatkan oleh (erubahan osmolaritas +ari air (a+a sistem sara (usat +imana ter*a+i (enurunan osmolaritas +engan Ee(at  (a+a tera(i 'AD atau 43N' 'urangna inormasi ang berhubungan +engan angka morbi+itas e+ema Eerebral (a+a (asien orang +e5asaI oleh karena itu, rekomen+asi (enilaian untuk   (asien orang +e5asa lebih seEara klinis, +ari(a+a bukti ilmiah )enEegahan ang mungkin +a(at mengurangi resiko e+ema Eerebral (a+a  (asien +engan resiko tinggi a+alah +engan (enggantian +eisit air +an natrium  berangsurangsur +engan (erlahan (a+a (asien ang h(erosmolar .maksimal  (engurangan osmolaritas < m3smQ kg-# 4"3Q h-#/ +an (enambahan +etrose +alam larutan hi+rasi saat glukosa +arah menEa(ai "!0 mg7+l )a+a S44, ka+ar glukosa +arah harus +i(ertahankan antara "!0-<00 mg7+l sam(ai kea+aan hi(erosmoler +an status mental (erbaikan, +an (asien men*a+i stabil 4(oemia +an e+ema (aru-(aru ang nonkar+iogenik +a(at ter*a+i 32

saat tera(i 'AD 4(oemia +isebabkan oleh suatu (engurangan +alam tekanan osmotiE koloi+ ang mengakibatkan (enambahan Eairan +alam (aru-(aru +an  (enurunan Eom(lianEe (aru-(aru )asien +engan 'AD ang mem(unai suatu gra+ien oksigen aleoloarteriolar ang lebar (a+a saat (engukuran analisa gas +arah a5al atau +itemukanna ronkhi saat (emeriksaan isik berisiko lebih tinggi untuk  ter*a+ina e+ema (aru )eningkatan ka+ar amilase +an li(ase ang non s(esiik +a(at ter*a+i (a+a 'AD mau(un S44 )a+a (enelitian a+a +an ka5an-ka5an,  (eningkatan amilase +an li(ase ter*a+i (a+a #6 H "! kasus 'AD 'a+ar amilase +an li(ase +a(at meingkat sam(ai lebih +ari < kali nilai normal tan(a bukti klinik +an 8TsEan (ankreatitis alau(un +emikian, (ankreatitis akut +a(at *uga ter*a+i (a+a #0 H  #! kasus 'AD Dilatasi gaster akut akibat gastro(aresis ang +iin+uksi oleh kea+aan hi(ertonisitas meru(aka kom(likasi ang *arang ter*a+i teta(i +a(at atal )a+a kea+aan ini risiko untuk ter*a+ina (er+arahan gastrointestinal lebih besar Mungkin +i(erlukan +ekom(resi +engan naso-gastriE tube +an (emberian agen-agen  (enurun asam lambung sebagai tin+akan (roilaksis

". PENCE!AAN

1anak kasus 'AD +an 43N' +a(at +iEegah +engan (era5atan me+iE ang baik, e+ukasi ang sesuai, +an komunikasi eekti +ari tenaga kesehatan selama  belum timbulna (enakit SiEk-+a management harus men+a(at (erhatian 4al ini meli(uti inormasi s(esiik (a+a #/ka(an menghubungi sarana (elaanan kesehatan "/ target glukosa +arah +an (enggunaan short-aEting insulin selama  (enakit,
mengukur +an menEatat ka+ar glukosa +arah, ben+a keton (a+a urin atau +arah ketika glukosa +arah ? <00 mg7+l, +osis insulin, suhu ba+an, rekuensi (ernaasan +an +enut na+i (ermenit, +an berat ba+an )enga5asan ang Euku( +an sangat membantu +ari sta atau keluarga +a(at menEegah ter*a+ina 43N' +alam kaitan +engan kea+aan +ehi+rasi (a+a in+ii+u tua ang ti+ak mam(u untuk mengenali atau menghin+ari kon+isi ini 9+ukasi ang baik harus

+iberikan sehingga (asien

mengenai tan+a +an ge*ala ne5onset +iabetesI kon+isi-kon+isi, (rose+ur, +an obatobatan ang mem(erburuk ken+ali kenEing manisI +an monitoring glukosa +a(at mengurangi ke*a+ian +an beratna 43N'

34

KESIMPU"AN

#

'oma hi(erglikemia meru(akan kom(likasi akut ang +a(at ter*a+i (a+a Diabetes Mellitus .DM/, baik ti(e # mau(un ti(e "

"

'oma hi(erglikemia +a(at ter*a+i +alam bentuk ketoasi+osis +iabetik .'AD/, status hi(erosmolar hi(erglikemik .S44/7hi(erosmolar non ketotik .43N'/ atau kon+isi ang mem(unai elemen ke+ua kea+aan +iatas

<

)a+a (asien 'AD +i*um(ai (ernaasan Ee(at +an +alam .kussmaul/, berbagai +era*at +ehi+rasi .turgor kulit berkurang, li+ah +an bibir kering/, ka+ang-ka+ang +isertai hi(oolemia sam(ai sok 1au aseton +ari ha5a naas ti+ak terlalu mu+ah terEium, se+angkan keluhan (asien 43N' ialah: rasa lemah, gangguan  (englihatan, atau kaki ke*ang Da(at (ula +itemukan keluhan mual +an muntah, namun lebih *arang bila +iban+ingkan +engan 'AD SeEara klini sulit +ibe+akan

$

Diagnosis 'AD +itegakkan bila +itemukan hi(erglikemia .R "!0 mg7+L/, ketosis +arah atau urin, +an asi+emia .(4 B & !O/

!

Tera(i bertu*uan mengoreksi kelainan (atoisiologis ang men+asari, aitu gangguan keseimbangan Eairan +an elektrolit, ka+ar glukosa +arah, gangguan asam basa, serta mengobati aktor (enEetus

6

)rinsi( tera(i 'AD ter+iri +ari (emberian Eairan, tera(i insulin, koreksi kalium, +an  bikarbonat

&

'om(likasi 'AD +a(at beru(a e+ema (aru, hi(ertrigliseri+emia, inark miokar+ akut +an kom(likasi iatrogenik 'om(likasi iatrogenik tersebut ialah hi(oglikemia, hi(erkloremia, hi(okalemia, e+ema otak, +an hi(okalsemia

35