LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. S DENGAN HIPERGLIKEMI DI IGD RSUD PRAMBANAN SLEMAN
Oleh : NENDEN SRI ASTUTI 2520142501
AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO YOGYAKARTA 2017
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan pendahuluan dan Asuhan keperawatan gawat darurat pada Ny. S dengan hiperglikemi di RSUD Prambanan Sleman, tugas ini disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Gawat Darurat Semester V, pada : Hari
:
Tanggal
:
Tempat
: IGD RSUD Prambanan Sleman
Praktikan,
(................................................)
Mengetahui,
CI lahan,
CI Akademik,
(..........................................)
(.............................................)
BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian
Hiperglikemia merupakan keaadaan dimana kadar glukosa darah yang tinggi dari rentang kadar puasa normal 120 mg/100 ml darah (Elizabeth J.Corwin, 2009). Hiperglikemia adalah keadaan ketika kadar gula darah melonjak secara tiba-tiba. Keadaan ini bisa disebabkan antara lain stres, infeksi, dan konsumsi obat-obatan tertentu. (Saraswati, silvia.2009) Hiperglikemia didefinisikan sebagai kadar glukosa darah yang tinggi pada rentang non puasa sekitar 140-160 mg/100 ml darah (Sujono & Sukarmin, 2008).
B. Etiologi
1. Defisiensi Insulin, seperti yang dijumpai pada DM tipe 1 2. Penurunan responsivitas sel terhadap insulin, seperti yang dijumpai pada DM tipe II karena adanya penyebab obesitas, kurangnya aktifitas fisik 3. Stres kronis Respon terhadap stres mencakup aktivasi sistem saraf simpatis dan pelepasan hormon pertumbuhan (tyroid), katekolamin epinefrin dan norepinefrin dari kelenjar adrenal yang selanjutnya akan merangsang peningkatan pemecahan simpanan glukosa di hepar dan otot rangka. 4. Hipertiroid Hormon-hormon tersebut menstimulasi pelepasan insulin yang berlebihan oleh sel-sel pankreas, sehingga akhirnya terjadi penurunan respon sel terhadap insulin 5. Autoimun Autoimun menyebabkan kerusakan sel-sel beta pankreas yang berakibat defisiensi insulin sampai kelainan yang menyebabkan retensi terhadap kerja insulin.
6. Alkoholisme Dianggap menambah resiko terjadinya kerusakan sel-sel beta pada pankreas.(ADA, 2009)
C. Tanda dan Gejala
1. Kadar gula darah sewaktu melebihi angka 200 mg/dl atau kadar gula darah puasa melebihi 126 mg/dl. 2. Poliuria (banyak dan sering kencing) 3. Polipagia (banyak makan) 4. Polidipsi (banyak minum) 5. Kelemahan tubuh, lesu cepat lelah tidak bertenaga 6. Berat badan menurun 7. Rasa kesemutan, karena iritasi (perangsangan) pada serabut-serabut saraf 8. Infeksi saluran kencing 9. Glukosuria 10. Infeksi yang sukar sembuh (ADA, 2009)
D. Pathway
E. Patofisiologi
Menurut Tjay (2007), hiperglikemia timbul akibat berkurangnya insulin sehingga glukosa darah tidak dapat masuk ke sel-sel otot, jaringan adipose atau hepar. Dalam keadaan normal kira-kira 50% glukosa yang dimakan terganggu, glukosa tidak dapat masuk ke sel sehingga energi terutama diperoleh dari metabolisme protein dan lemak. Lipolisis bertambah dan lipogenesis terhambat, akibatnya dalam jaringan banyak tertimbun asetil KoA (zat yang penting pada siklus asam sitrat dan prekusor utama dari lipid dan steroid,
terbentuk dengan cara menggabungkan gugus asetil pada koenzim A selama oksidasi karbohidrat, asam lemak atau asam-asam amino), dan senyawa ini akan banyak diubah menjadi zat keton karena terhambatnya siklus TCA (Tricarboxylic Acid Kreb’s Cycle). Zat keton sebenarnya merupakan sumber energi yang berguna terutama pada saat puasa. Metabolisme zat keton pada pasien DM meningkat, karena jumlahnya yang terbentuk lebih banyak daripada yang dimetabolisme. Keadaan ini disebut ketoasidosis yang ditandai dengan nafas yang cepat dan dalam disertai adanya bau aseton.
F. Komplikasi
1. Komplikasi akut a. Hipoglikemia/koma hipoglikemia Hipoglikemik adalah kadar gula yang rendah kadar gula normal 60-100 mg%. b. Sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HHNC/HONK) c. Ketoasidosis Diabetic (KAD) 2. Komplikasi kronik a. Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner, vaskuler perifer dan vaskuler serebral b. Mikrovaskuler (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati), dan ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat atau menunda awitan baik komplikasi mikrovaskuler maupun makrovaskuler c. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki d. Rentan infeksi, seperti tuberkolosis paru dan infeksi saluran kemih e. Ulkus/ gangren/ kaki diabetik (Mansjoer dkk, 2007)
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Glukosa darah sewaktu 2. Kadar glukosa darah puasa 3. Tes toleransi glukosa Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa darah meningkat di bawah kondisi stress.Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)
H. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi hiperglikemia adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dan upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler
serta
neuropati.
Ada
hiperglikemia : 1. Diet a. Komposisi makanan : Karbohidrat = 60 % – 70 % Protein = 10 % – 15 % Lemak = 20 % – 25 % b. Jumlah kalori perhari Antara 1100 -2300 kkal
4
komponen
dalam
penatalaksanaan
Kebutuhan kalori basal : laki – laki : 30 kkal / kg BB, perempuan : 25 kkal / kg BB c. Penilaian status gizi : 1.) BB BBR = x 100 %TB – 100 Kurus : BBR 110 % Obesitas bila BBRR > 110 % Obesitas ringan 120% – 130 % Obesitas sedang 130% – 140% Obesitas berat 140% – 200% Obesitas morbit > 200 % 2.) Jumlah kalori yang diperlukan sehari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah : Kurus : BB x 40 – 60 kalori/hari Normal (ideal) : BB x 30 kalori/hari Gemuk : BB x 20 kalori/hari Obesitas : BB x 10 – 15 kalori/hari 2. Latihan jasmani Manfaat latihan jasmani : a. Menurunkan
kadar
glukosa
darah
mengurangi
resitensi
insulin,
meningkatkan sensitivitas insulin). b. Menurunkan berat badan. c. Mencgah kegemukan. d. Mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi aterogenik, gangguan lipid darah, peningkatan tekanan darah, hiperkoagulasi darah. 3. Insulin a. Insulin reaksi pendek disebut juga sebagai clear insulin, adalah jenis obat insulin yang memiliki sifat transparan dan mulai bekerja dalam tubuh dalam waktu 30 menit sejak dimasukan kedalam tubuh. Obat insulin ini bekerja secara maksimal selama 1 sampai 3 jam dalam aliran darah penderita, dan segera menghilang setelah 6 sampai 8 jam kemudian.
b. Insulin reaksi panjang, merupakan jenis yang mulai bekerja 1 sampai 2 jam setelah disuntikan kedalam tubuh seseorang. Tetapi obat ini tidak memiliki reaksi puncak, sehingga ia bekerja secara stabil dalam waktu yang lama yaitu 24 sampai 36 jam didalam tubuh penderita, contohnya lavemir dan lantus. c. Jenis insulin reaksi menengah adalah insulin yang mulai efektif bekerja menurunkan kadar gula darah sejak 1 sampai 2 jam setelah disuntikan kedalam tubuh. Obat ini bekerja secara maksimal selama 6 sampai 10 jam, dan berakhir setelah 10 sampai 16 jam setelahnya. Contohnya humulin m3, hypurin, dan insuman. d. Insulin reaksi cepat yang bekerja 5 sampai 15 menit setelah masuk kedalam tubuh. Ia memiliki tingkat reaksi maksimal selama 30 sampai 90 menit, dan pengaruhnya akan segera menghilanhg setelah 3 sampai 5 jam setelahnya, contohnya lispro, actrapid, novorapid dan velosulin.
BAB III KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian Primer 1.
Airway : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau bendaasing yang menghalangi jalan nafas
2.
Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasan
3.
Circulation : kaji nadi, biasanya nadi menurun.
4.
Disability : Lemah,letih,sulit bergerak,gangguan istirahat tidur.
Pengkajian Sekunder. 1. Aktivitas / istirahat Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun,gangguan istrahat/tidur. Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas, letargi/disorientasi, koma 2. Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, takikardia. Tanda
:
Perubahan
tekanan
darah
postural,
hipertensi,
nadi
yangmenurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas,kering, dan kemerahan, bola mata cekung. 3. Integritas/ Ego Gejala
:
Stress,
tergantung
pada
orang
lain,
masalah
finansial
yang berhubungan dengan kondisiTanda : Ansietas, peka rangsang 4. Eliminasi Gejala:Perubahan
pola
berkemih
(poliuria),
nokturia,
rasa
nyeri/terbakar,kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda:Urine
encer,
pucat,
kuning,
poliuri
(dapat
berkembang
menjadioliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk(infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun,hiperaktif (diare) 5. Nutrisi/Cairan Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatanmasukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapahari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid). Tanda:Kulit
kering/bersisik,
turgor
jelek,
kekakuan/distensi
abdomen,muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton) 6. Neurosensori Gejala:Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan. Tanda:Disorientasi,
mengantuk,
alergi,
stupor/koma
(tahap
lanjut),
gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun(koma), aktivitas kejang (tahap lanjut dari DKA). 7. Nyeri/kenyamanan Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat). Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati -hatih. 8. Pernapasan Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak). Tanda
:
Lapar
udara,
frekuensi pernapasan meningka
batuk
dengan/tanpa
sputum
purulen,
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit. 3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis.
C. Intervensi Diagnosa Keperawatan
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
a. Nyeri akut NOC : berhubungan dengan 1. Kontrol nyeri agens cedera 2. Tingkat nyeri biologis. Setelah dilakukan tindakan selama.... pasien dapat mengungkapkan secara verbal dengan kriteria hasil : 1. Memperlihatkan pengendalian nyeri. 2. Menunjukkan tingkat nyeri. 3. Memperlihatkan teknik relaksasi nyeri. 4. Melaporkan nyeri kepada perawat. 5. Melaporkan pola tidur yang baik.
Intervensi NIC : Manajemen Nyeri :
1. lakukan
pengkajian
nyeri
secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan
durasi,
kualitas,
frekuensi,
intensitas
atau
keparahan nyeri dan factor presipitasinya. 2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada
mereka
mampu
yang
tidak
berkomunikasi
efektif 3. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur 4. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi
(relaksasi,
distraksi, terapi) 5. Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat 6. Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika
keluhan
saat
ini
merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu
b. Ketidakefektifan NOC : perfusi jaringan Perfusi jaringan perifer perifer berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan kurang selama...pasien dapat pengetahuan tentang merasakan perubahan proses penyakit. sensasi dengan kriteria hasil: 1. Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas jaringan 2. pasien akan mendeskripsikan rencana perawatan dirumah 3. ekstremitas bebas dari lesi
NIC : Manajemen sensasi perifer
1. Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan, panas atau dingin 2. Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia 3. Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda 4. Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis, sepatu dan pakaian. Perawatan sirkulasi 1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer 2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik 3. Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
NOC : NIC : Keseimbangan Cairan Manajemen cairan: Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau status hidrasi selama... pasien 2. Timbang berat badan setiap mengngalami hari dan pantau keadekuatan cairan yang kecenderungannya adekuat dengan kriteria 3. Pertaruhkan keakuratan hasil: catatan asupan dan haluaran 1. Kekurangan volume 4. Atur ketersediaan produk cairan akan teratasi. darah untuk tranfusi, bila 2. Keseimbangan perlu elektrolit dan asam 5. Berikan ketentuan basa akan dicapai penggantian nasogastrik 3. tidak mengalami berdasarkan haluaran, sesuai haus yang tidak dengan kebutuhan normal 6. Berikan terapi IV, sesuai 4. memiliki program keseimbangan 7. Tingkatkan asupan oral, Jika asupan dan haluaran perlu yang seimbang 8. Pasang kateter urin, jika dalam 24 jam perlu 5. menampilkan 9. Berikan cairan sesuai dengan hidrasi yang baik kebutuhan 6. memiliki asupan cairan oral atau intravena yang adekuat
NIC : d. Ketidakseimbangan NOC: Manajemen Nutrisi nutrisi kurang dari Status nutrisi 1. berikan informasi yang tepat kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan tentang kebutuhan nutrisi dan berhubungan dengan selama...pasien dapat bagaimana memenuhinya faktor biologis. asupan makanan 2. Ketahui makanan kesukaan terpenuhi dengan pasien kriteria hasil: 3. Tentukan kemampuan pasien 1. Memperlihatkan untuk memenuhi kebutuhan status gizi nutrisi 2. mengungkapkan 4. Pantau kandungan nutrisi dan tekad untuk kalori pada catatan asupan mematuhi diet 5. Timbang pasien pada interval 3. menoleransi diet yang tepat yang dianjurkan 6. tentukan dengan melakukan 4. mempertahankan kolaborasi dengan ahli gizi masa tubuh dan jika diperlukan jumlah berat badan dalam kalori, dan jenis zat gizi yang
batas normal 5. memiliki nilai laboratorium dalam batas normal 6. melaporkan tingkat energy yang adekuat
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
DAFTAR PUSTAKA
ADA (American Diabetes, Assosciation, Diagnosis and Classification Of DM. 2009 . http.// Care Diabetes Journalis org /content / 27/ suppl.1/55. Full. Diakses pada tanggal 17 oktober 20014 Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2011. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu, Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Mansjoer, A, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius Murwani, A. 2008. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan ( pp. 35-36). Yogyakarta : Fitramaya Saraswati, sylvia .2009. Diet Sehat Untuk Penyakit Asam Urat Diabetes Hipertensi dan Stroke. Yogyakarta : A Plus Sujono, Sukarmin . 2008. Askep pada Pasien dengan Gangguan Eksokrin dan Endokrin pada Pankreas. Yogyakarta : Graha Ilmu Soegondo S. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI Soewondo P, Soegondo S, Suastika K, Pranoto A, W Djoko, Tjokroprawiro A. Outcomes on control and complications of type 2 diabetic patients in Indonesia. Med J Indones 2010: 19(4): 235-44. Tjay, Tan Hoan dan Raharja. 2007 . Obat-obat Penting. Jakarta : Media Komputindo
