Asuhan keperawatan diabetes hiperglikemi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS TIPE II DISERTAI DISERTAI HIPERGLIKEMI, SEPSIS DAN ULKUS PEDIS SINISTRA DI RUANG HCU dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Tugas Praktik Klinik Keperawatan Ke perawatan Gawat Darurat

Disusun oleh : Elsa Anggra!n!

 

P07120213016

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN YOGYAKARTA YOGYAKARTA JURUSAN JURU SAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN "#

%$ LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan paa !"#$ engan Diagnosa Meis Dia%etes Mellitus Tipe && isertai 'iperglikemi( $epsis an )lkus Peis $inistra i *uang '+) r# $oera,i Tirtonegoro Klaten  10 - 11 Mei 2016

Telah Telah isetu,ui paa Tanggal: Tanggal: ############################# #############################

Mengetahui(

Pem%im%ing Peniikan

Pem%im%ing .apangan

&a Maralena( $#Kep( !s#( M#$i

Muh# /asir $uarmono( AMK 

KATA PENGANTAR 

Pu,i s"ukur senantiasa kami uapkan paa Tuhan /ang Maha sa karena atas segala %ekat an karunia!"a "ang telah i%erikan( sehingga kami apat men"elesaikan laporan Praktik Klinik Keperawatan "ang %er,uul  Asuhan Keperawatan paa !"#$

engan Diagnosa Meis Dia%etes Mellitus Tipe && isertai 'iperglikemi( $epsis an )lkus Peis $inistra i *uang '+) r# $oera,i Tirtonegoro Klaten 4 engan lanar an tepat waktu# Dalam pem%uatan laporan terse%ut( tentun"a kami tiak terlepas ari %antuan orang-orang i sekitar kami# 5leh karena itu( tiak lupa kami uapkan terima kasih kepaa : /og"akarta( 1. A%iillah Murs"i( $KM., M$ selaku Direktur Poltekkes Kemenkes /og"akarta( Keperawatan Poltekkes Poltekkes Kemenkes Kemenkes 2. Tri Pra%owo( $#Kp#( M#$ selaku Ketua urusan Keperawatan /og"akarta( Maralena( $#Kep(!s#( $#Kep(!s#( M#$i selaku osen pem%im%ing pem%im%ing akaemik Poltekkes 3. &a Maralena( Kemenkes /og"akarta /og"akarta "ang telah mem%im%ing kami alam pem%uatan laporan ini( Muh# /asir $uarm $uarmono ono(( AMK AMK selaku selaku pem%im pem%im%in %ing g lapang lapangan an *$)P *$)P r# r# $oera $oera,i ,i 4. Muh# Tirtonegoro Klaten "ang telah mem%im%ing kami alam pem%uatan laporan i ni $emoga engan terselesaikann"a laporan ini( men,aikan pen"usun le%ih %an"ak  memper memperoleh oleh penget pengetahu ahuan an "ang "ang nantin" nantin"aa %erman %ermanaa aatt %agi %agi pen"usun pen"usun serta serta %agi %agi para para  pem%aa# Pen"usun suah %erupa"a sekuat tenaga untuk menampilkan "ang ter%aik alam laporan ini namun( masih %an"ak kesalahan an kekurangan alam penulisan# )ntuk itu kritik kritik an saran saran "ang "ang mem%an mem%angun gun kami kami harapk harapkan an an perluk perlukan an emi emi sempur sempurnan" nan"aa laporan ini#

Klaten(

 

Mei 2016

Pen"usun

BAB I PENDAHULUAN A. P&ng&r'!an

Dia%et Dia%etes es Melitu Melituss 8DM9 8DM9 aalah aalah pen"ak pen"akit it meta%o meta%olik lik "ang "ang ke%an" ke%an"akan akan hereiter( engan tana - tana hiperglikemia an glukosuria( iserta i engan atau tiak aan"a ge,ala klinik akut ataupun kronik( se%agai aki%at ari kurangan"a insuli insulin n eekti eekti i alam alam tu%uh( tu%uh( ganggu gangguan an primer primer terletak terletak paa paa meta%o meta%olism lismee kar%ohirat "ang %iasan"a isertai ,uga gangguan meta%olisme lemak an protein 8Askanar(20009. Dia% Dia%ete etess melit melitus us aala aalah h pen" pen"ak akit it hipe hiperg rgli like kemi miaa "ang "ang ita itan nai ai oleh oleh ketiaaan a%solut insulin atau insensitiitas sel terhaap insulin 8+orwin( 20019# )lkus aalah luka ter%uka paa permukaan kulit atau selaput lenir an kematian ,aringan "ang luas an isertai inasi kuman saproit# Aan"a kuman saproit terse%ut men"e%a%kan ulkus %er%au( ulkus ia%etikum ,uga merupakan salah satu ge,ala klinik an per,alanan pen"akit DM engan neuropati perier  8An"agreeni( 20109# )lkus kaki ia%etes 8)KD9 merupakan komplikasi "ang %erkaitan engan mor%iitas aki%at ia%etes melitus# )lkus kaki ia%etes merupakan komplikasi serius aki%at ia%etes 8An"agreeni( 20109# B. E'!(l(g!

Menu Menuru rutt $mel $melt; t;er er an an
Dia%ete Dia%etess Melitu Melituss tipe tipe & itan itanai ai oleh oleh pengha penghanu nuran ran selsel selsel %eta %eta pankre pankreas# as# Kom%inasi aktor genetik( imunologi an mungkin pula lingkungan 8misaln"a ineksi irus9 iperkirakakan estruksi sel %eta# a.

=aktor genetik  Pener Penerita ita Dia%et Dia%etes es Melitu Melituss tiak tiak mewaris mewarisii Dia%et Dia%etes es Melitus Melitus tipe tipe & itu seniri( seniri( tetapi mewarisi suatu preisposisi preisposisi atau keenerung keenerungan an genetik  genetik  kearah kearah ter,a ter,ain" in"aa Dia%et Dia%etes es Melitu Melituss tipe tipe &# Keen Keeneru erunga ngan n geneti genetik k ini item itemuk ukan an paa paa ini inii iu u "ang "ang memi memill llik ikii tipe tipe anti antige gen n '.A '.A 8hum 8human an leuo"te antigen9 tertentu#

b. =aktor imunologi

Paa Dia%etes Melitus tipe & terapat %ukti aan"a suatu respon autoimun# *espon *espon ini merupa merupakan kan respon respon a%norm a%normal al imana imana anti%o anti%oi i terarah terarah paa paa  ,aringan normal tu%uh engan ara %ereaksi terhaap ,aringan terse%ut "ang ianggapn"a seolaholah se%agai ,aringan asing# c.

=aktor lingkungan Penelit Penelitan an ,uga ,uga seang seang ilaku ilakukan kan terhaa terhaap p kemung kemungkin kinan an aktor aktora akto ktor  r  eksternal "ang apat memiu estruksi sel %eta# $e%agai ontoh( hasil  pen"eliikan "ang men"atakan %ahwa irus atau toksin tertentu apat memiu proses autoimun "ang menim%ulkan estruksi sel %eta#

2. Di%etes Melitus tipe &&

Mekanisme "ang apat men"e%a%kan resistensi insulin an gangguan sekresi insulin paa Dia%etes Melitus tipe && masih %elum iketahui# =aktor genetik  iperkirakan memegang peranan alam proses ter,ain"a resistensi insulin# $elain itu terapat pula aktoraktor resiko tertentu "ang %erhu%ungan engan  proses ter,ain"a Dia%etes Melitus tipe &&# =aktoraktor lain aalah: a.

)sia 8resistensi insulin enerung meningkat paa usia iatas 6> tahun9

b. 5%esitas c.

*iwa"at keluarga

d. *as C. Man!)&s'as! Man!)&s'as! Kl!n!s 1. Dia%etes Tipe & a.

hiperglikemia %erpuasa

b. glukosuria( iuresis osmotik( poliuria( poliipsia( poliagia c.

keletihan an kelemahan

d. ketoasiosis ia%etik 8mual( n"eri a%omen( muntah( hiperentilasi( naas

 %au %uah( aa peru%ahan tingkat tingkat kesaaran( koma( kematian9 2. Dia%etes Tipe && a.

lam%at 8selama tahunan9( intoleransi glukosa progresi 

b. ge,ala seringkali ringan menakup keletihan( muah tersinggung( poliuria(

 poliipsia( luka paa kulit "ang sem%uhn"a lama( ineksi aginal(  penglihatan ka%ur  c.

kompli komplikaa kaasi si ,angka ,angka pan,an pan,ang g 8retino 8retinopat pati( i( neurop neuropati( ati( pen"aki pen"akitt askula askular  r   perier9

3. )lkus Dia%etikum

)lkus ia%etikum aki%at mikriangiopatik ise%ut ,uga ulkus panas walaupun nekrosis( aerah akral itu tampak merah an terasa hangat oleh peraangan an %iasan"a tera%a pulsasi arteri i %agian istal# Proses mikroangipati men"e%a%kan sum%atan pem%uluh arah( seangkan seara akut em%oli mem%erikan ge,ala klinis > P "aitu : a.

Pain 8n"eri9

b. Paleness 8kepuatan9 c.

Paresthesia 8kesemutan9

d. Pulselessness 8en"ut nai hilang9 e.

Paral"sis 8lumpuh9#


$taium & : asimptomatis atau ge,ala tiak khas 8kesemutan9#

b. $taium && : ter,ai klauikasio intermiten c.

$taium &&& : tim%ul n"eri saat istitrahat#

d. $taium &? : ter,ain"a kerusakan ,aringan karena anoksia 8ulkus9

$melt;er an
Menurut $melt;er an
Paa Dia%etes tipe & terapat ketiakmampuan untuk menghasilkan insulin karena selsel %eta pankreas telah ihanurkan oleh proses autoimun# 'iperglikemia puasa ter,ai aki%at prouksi glukosa "ang tiak terukur oleh hati# Di samping itu( glukosa "ang %erasal ari makanan tiak apat isimpan alam

hati

meskipun tetap

%eraa

alam

arah an menim%ulkan

hiperglikemia postpranial 8sesuah makan9# ika konsentrasi glukosa alam arah ukup tinggi( gin,al tiak apat men"erap kem%ali semua glukosa "ang tersaring keluar( aki%atn"a glukosa terse%ut munul alam urin 8Glukosuria9# Ketika glukosa "ang %erle%ih ieksresikan alam urin( ekskresi ini akan isertai pengeluaran airan an elektrolit "ang %erle%ihan# Keaaan ini inamakan iuresis osmotik# $e%agai aki%at ari kehilangan airan "ang  %erle%ihan( pasien akan mengalami peningkatan alam %erkemih 8poliuria9 an rasa haus 8poliipsia9# Deisiensi insulin ,uga mengganggu meta%olisme  protein an lemak "ang men"e%a%kan penurunan %erat %aan# Pasien apat

mengalami peningkatan selera makan 8poliagia9 aki%at menurunn"a simpanan kalori# Ge,ala lainn"a menakup kelelahan an kelemahan#Proses ini akan ter,ai tanpa ham%atan an le%ih lan,ut turut menim%ulkan hiperglikemia# Disamping itu

akan ter,ai

pemeahan

lemak

"ang

mengaki%atkan

 peningkatan prouksi %aan keton "ang merupakan prouk samping  pemeahan lemak#
Paa Dia%etes tipe && terapat ua masalah "ang %erhu%ungan engan insulin( "aitu resistensi insulin an gangguan sekresi insulin# !ormaln"a insulin akan terikat engan reseptor khusus paa permukaan sel# $e%agai aki%at terikatn"a insulin engan reseptor terse%ut( ter,ai suatu rangkaian reaksi alam meta%olisme glukosa ialam sel# *esistensi insulin paa ia%etes tipe && isertai engan penurunan reaksi intrasel ini# Dengan emikian insulin men,ai tiak eekti untuk menstimulasi pengam%ilan glukosa oleh  ,aringan# Aki%at intoleransi glukosa "ang %erlangsung lam%at an progresi  maka awitan ia%etes tipe && apat %er,alan tanpa tereteksi# ika ge,alan"a ialami pasien( ge,ala terse%ut sering %ersiat ringan an apat menakup kelelahan( irita%ilitas( poliuria( poliipsia( luka "ang lama sem%uh( ineksi agina atau panangan "ang ka%ur 8 ,ika kaar glukosan"a sangat tinggi9# Pen"akit Dia%etes mem%uat gangguan@ komplikasi melalui kerusakan  paa pem%uluh arah i seluruh tu%uh( ise%ut angiopati ia%etik# Pen"akit ini  %er,alan kronis an ter%agi ua "aitu gangguan paa pem%uluh arah %esar  8makroaskular9 ise%ut makroangiopati( an paa pem%uluh arah halus 8mikroaskular9 ise%ut mikroangiopati# )lkus Dia%etikum teriri ari kaitas sentral %iasan"a le%ih %esar is%aning pintu masukn"a( ikelilingi kalus keras an te%al#

E. P&na'ala*sanaan 1. Tu,uan : a.

angka pan,ang

: menegah komplikasi

b. angka penek : menghilangkan keluhan@ge,ala DM 2. Penatalaksanaan DM a.

Diet 1) $"arat iet DM a) Memper%aiki kesehatan umum penerita b) Mengarahkan paa %erat %aan normal c) Menormalkan pertum%uhan DM anak an DM ewasa mua d) Mempertahankan kaar KGD normal e) Menekan an menuna tim%uln"a pen"akit angiopati ia%eti f)

Mem%erikan moiikasi iit sesuai engan keaaan penerita#

g) Menarik an muah i%erikan 2) Prinsip iet DM a) umlah sesuai ke%utuhan b) awal iet ketat 3) enis Diit DM

Diit DM sesuai engan paketpaket "ang telah isesuaikan engan kanungan kalorin"a# a) Diit DM &

: 1100 kalori

b) Diit DM &&

: 1300 kalori

c) Diit DM &&&

: 1>00 kalori

d) Diit DM &?

: 1700 kalori

e) Diit DM ?

: 100 kalori

f)

Diit DM ?&

g) Diit DM ?&&

: 2100 kalori : 2300 kalori

h) Diit DM ?&&& : 2>00 kalori

Keterangan

Diit &  &&& : i%erikan kepaa penerita "ang terlalu gemuk  Diit &?  ? : i%erikan kepaa penerita engan %erat %aan normal Diit ?&  ?&&& : i%erikan kepaa penerita kurus# Dia%etes rema,a( atau ia%etes komplikasi# b. .atihan


setiap 1 B ,am sesuah makan( %erarti pula mengurangi insulin resisten  paa penerita engan kegemukan atau menam%ah ,umlah reseptor  insulin an meningkatkan sensitiitas insulin 2) Menegah kegemukan apa%ila itam%ah latihan pagi an sore 3) Memper%aiki aliran perier an menam%ah suppl" oksigen 4) Meningkatkan kaar kolesterolhigh ensit" lipoprotein 5) Kaar glukosa otot an hati men,ai %erkurang( maka latihan akan

irangsang pem%entukan glikogen %aru 6) Menurunkan kolesterol 8total9 an trigliseria alam arah karena

 pem%akaran asam

lemak men,ai le%ih %aik#

Peoman umum latihan paa ia%etes : 1) Gunakan alas kaki "ang tepat 2) 'inari latihan alam uara "ang sangat panas atau ingin 3) Periksa kaki setiap hari( sesuah melakukan latihan 4) 'inari latihan paa saat pengenalian meta%olik %uruk# 8Amerian

Dia%etes Assoiation( 109 c.

Pemantauan 1) Pemantauan kaar Glukosa arah seara maniri#

+ara ini memungkinkan eteksi an penegahan hipoglikemia serta hiperglikemia( an %erperan alam menentukan kaar glukosa arah normal "ang kemungkinan akan mengurangi komplikasi ia%etes  ,angka pan,ang# 2) Pemeriksaan urin untuk glukosa

Proseur "ang umum ilakukan meliputi aplikasi urin paa strip atau ta%let pereaksi an menookkan warna paa strip engan peta warna#

3) 'emoglo%in Glikosilasi

'emoglo%in

glikosilasi

merupakan

pemeriksaan

arah

"ang

menerminkan kaar glukosa arah ratarata selama perioe waktu kurangle%ih 2 hingga 3 %ulan# d. Terapi 8,ika iperlukan9 1) Ta%let 5AD 85ral Antiia%etes9 a) $ulonilurea

5%at ini %eker,a engan ara menstimulsai pelepasan insulin "ang tersimpan( menurunkan am%ang sekresi insulin( meningkatkan sekresi insulin se%agai akli%at rangsangan glukosa# 5%at golongan ini %iasan"a i%erikan paa pasien engan %erat %aan normal an masih %isa ipakai paa pasien "ang %eratn"a seikit le%ih# b)
5%at ini menurunkan kaar glukosa arah tapi tiak sampai i%awah normal# Preparat "ang aa an aman aalah metormin# 5%at ini ian,urkan untuk pasien gemuk 8ineks masa tu%uh@ &MT C 309 se%agai o%at tunggal# c) &nhi%itor  glukosiase

5%at ini %eker,a seara kompetiti mengham%at ker,a en;im  glukosiase

ialam

saluran

erna(

sehingga

menurunkan

 pen"erapan glukosa an menurunkan hiperglikemia pasa pranial# 2) &nsulin e.

Pen"uluhan Kesehatan Mas"arakat *umah $akit 8PKM*$9 merupakan salah satu %entuk pen"uluhan kesehatan kepaa penerita DM( melalui  %ermaammaam ara atau meia misaln"a: lealet( poster( T?( kaset ieo( iskusi kelompok( an se%again"a#

F. P&+&r!*saan D!agn(s'!*  1. Gula arah meningkat a.

Glukosa plasma sewaktu@ranom C 200 mg@l 811(1 [email protected]

b. Glukosa plasma puasa@nuhter C 1E0 mg@l 87(F [email protected] c.

Glukosa plasma ari sampel "ang iam%il 2 ,am kemuian sesuah mengkonsumsi 7> gr kar%ohirat 82 ,am post pranial9 C 200 mg@l#

2. Tes Toleransi Glukosa

Tes toleransi glukosa oral : pasien mengkonsumsi makanan tinggi ka%ohirat 81>0 - 300 gr9 selama 3 hari se%elum tes ilakukan( sesuah %erpuasa paa

malam hari keesokan harin"a sampel arah iam%il( kemuian kar%ohirat se%an"ak 7> gr i%erikan paa pasien 8
: positi seara menolok 

4. Asam lemak %e%as

: kaar lipi an kolesterol meningkat

5. 5smolaritas serum

: meningkat( H 330 mosm@l

6. lektrolit

 !atrium :

meningkat atau menurun

Kalium

8normal9 atau meningkat semu 8peminahan seluler9 selan,utn"a

:

menurun# =osor

:

le%ih sering meningkat

7. Gas arah arteri : %iasan"a menun,ukkan p' renah an Po menurun paa

'+53 8asiosis meta%olik9 engan kompensasi alkolosis resperatorik  8. Trom%osit arah : 'I mungkin meningkat 8ehirasi9 J leukositosisJ

hemokonsentrasi merupakan resnion terhaap sitosis atau ineksi 9. )reum@kreatinin : meningkat atau normal 8ehirasi@menurun ungsi gin,al9# 10. )rine : gula an aseton 8I9( %erat ,enis an osmolaritas mungkin meningkat#

8Doengoes( 20009 G. K(+l!*as!

Komplikasi "ang %erkaitan ke ua tipe Dia%etes Melitus iatas i golongkan( antara lain: 1. Komplikasi Akut a.

Ketoasiosis Dia%etik aalah gangguan meta%olik "ang ter,ai aki%at eisiensi insulin i karakteristikan engan hiperglikemia eksterm 8le%ih 300 mg@ l9# Pasien sakit %erat an memerlukan interensi untuk  mengurangi kaar glukosa arah an memper%aiki asiosis %erat( elektrolit( ketiakseim%angan airan# Aapun aktor penetus: o%ato%atan( steroi( iuretik( alkohol( gagal iet( kurang airan( kegagalan pemasukan insulin( stress( emosional( an riwa"at pen"akit gin,al#

b. 'ipoglikemia merupakan komplikasi insulin engan menerima ,umlah

insulin "ang le%ih %an"ak aripaa "ang i %utuhkann"a untuk  mempertahankan kaar glukosa normal# Ge,alage,ala hipoglikemia ise%a%kan oleh pelepasan epinerin 8%erkeringat( gemetar( sakit kepala an palpitasi9( ,uga aki%at kekurangan glukosa alam otak 8tingkah laku "ang aneh( sensorium "ang tumpul an koma9#

2. Komplikasi ,angka pan,ang a.

Mikroangiopati Dia%etik merupakan lesi spesiik Dia%etes Melitus "ang men"erang kapiler an arteriola retina 8retinopati ia%etik9 an sarasara   perier 8neuropati ia%etik9( otototot an kulit#

b. Makroangiopati Dia%etik mempun"ai gam%aran histopatologis %erupa

aterosklerosis# Ga%ungan ari gangguan %iokimia "ang ise%a%kan karena insuisiensi insulin "ang men,ai pen"e%a% ,enis pen"akit askuler# Gangguan-gangguan ini %erupa penim%unan sor%itol alam intima askuler( hiperproteinemia an kelainan pem%ekuan arah# Paa akhirn"a makroangiopati ia%etik ini akan mengaki%atkan pen"um%atan askuler# ika "ang terkena aalah arteri koronaria mengaki%atkan angina an inark miokarium

an aorta( maka apat

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. P&ng*a-!an 1. *iwa"at Kesehatan $ekarang


kramotot(

gangguan

tiu*asionalistirahat(

haushaus(

pusing

 pusing@sakit kepala( kesulitan orgasme paa wanita an masalah impoten paa  pria# 2. *iwa"at Kesehatan Dahulu a.

*iwa"at hipertensi@inark mioar akut an ia%etes gestasional

b. *iwa"at &$K %erulang c.

Penggunaan o%ato%at seperti steroi( imetik 8tia;i9( ilantin an  peno%or%ital#

d. *iwa"at mengkonsumsi glukosa@kar%ohirat %erle%ihan 3. *iwa"at Kesehatan Keluarga

Aan"a riwa"at anggota keluarga "ang menerita DM# 4. Pemeriksaan =isik  a.  !euro sensori

Disorientasi(

mengantuk(

stupo*asionalkoma(

gangguan

memori(

kekaauan mental( relek tenon menurun( aktiitas ke,ang# b. Karioaskuler 

Takikaria @ nai menurun atau tiak aa( peru%ahan TD postural( hipertensi "sritmia( krekel( D? 8GK9 c.

Pernaasan Takipnoe paa keaaan istirahat@engan aktiitas( sesak naas( %atuk  engan tanpa sputum purulent an tergantung aa@tiakn"a ineksi(  panastesia@paralise otot pernaasan 8,ika kaar kalium menurun ta,am9( **  C 2E @menit( naas %er%au aseton#

d. Gastro intestinal

Muntah( penurunan <<( kekakuan@istensi a%omen( aseitas( wa,ah meringis paa palpitasi( %ising usus lemah@menurun# e.

liminasi )rine ener( puat( kuning( poliuria( urine %erka%ut( %au %usuk( iare 8%ising usus hiper akti9#

f.

*eprouksi@seualitas *a%%as agina 8,ika ter,ai ineksi9( keputihan( impotensi paa pria( an sulit orgasme paa wanita

g. Muskuloskeletal

Tonus otot menurun( penurunan kekuatan otot( ulkus paa kaki( relek  tenon menurun kesemuatan@rasa %erat paa tungkai# h. &ntegumen

Kulit panas( kering an kemerahan( %ola mata ekung( turgor ,elek(  pem%esaran tiroi( emam( iaoresis 8keringat %an"ak9( kulit rusak( lesi@ulserasi@ulkus# i.

Aspek psikososial 1) $tress( anientas( epresi 2) Peka rangsangan 3) Tergantung paa orang lain .

B. D!agn(sa K&&raa'an 1. Kekurangan olume airan tu%uh %erhu%ungan engan iuresis osmotik# 2. Peru%ahan nutrisi kurang ari ke%utuhan tu%uh %erhu%ungan engan eisiensi

insulin. 3. *esiko terhaap ineksi %erhu%ungan engan kaar glukosa tinggi( penurunan

ungsi leukosit# 4. *esiko tinggi terhaap peru%ahan sensori perseptual %erhu%ungan engan

ketiakseim%angan glukosa@ insulin an elektrolit## 5. Kelelahan %erhu%ungan engan penurunan prouksi energi meta%olik(

 peru%ahan kimia arah: insuisensi insulin# 6. Ketiak%era"aan %erhu%ungan engan pen"akit ,angka pan,ang@ progressi 

"ang tiak apat io%ati# 8Doenges( 20009# C. P&r&n/anaan K&&raa'an 1. Kekurangan olume airan tu%uh %erhu%ungan engan iuresis osmotik 

Tu,uan: ?olume airan terpenuhi

Kriteria

hasil: Mempertahankan

olume

airan

"ang

aekuat

an

keseim%angan elektrolit( turgor kulit normal( hirasi aekuat( TT? sta%il(  pengisian kapiler %aik# &nterensi: Maniri: a.

Pantau TT?. *asional: hipoolemia apat imaniestasikan oleh hipotensi

an

takikaria# Perkiraan %erat ringann"a hipoolemia ketika tekanan arah sistolik pasien turun le%ih ari 10 mm'g ari posisi %er%aring keposisi uuk@ %eriri# b. Ka,i nai perier( pengisian kapiler( turgor kulit an mem%ran mukosa#

*asional: merupakan inikator ari tingkat ehirasi( atau olume sirkulasi "ang aekuat# c.

)kur masukan an pengeluaran( atat %erat ,enis urin# *asional: mem%erikan perkiraan ke%utuhan akan aira% pengganti( ungsi gin,al( an keeektian ari terapi "ang i%erikan# K(la0(ras!1 1)
*asional: tipe an ,umlah ari airan tergantung paa era,a kekurangan airan an respon pasien seara iniiual# 2. Peru%ahan nutrisi kurang ari ke%utuhan tu%uh %erhu%ungan engan eisiensi

insulin. Tu,uan: Klien apat mempertahankan nutrisi "ang aekuat . Kriteria hasil: << ieal# &nterensi: a.

Tim%ang %erat %aan . *asional: mengka,i pemasukan makanan "ang aekuta 8a%sorpsi an utilisasin"a9#

b. Tentukan program iet an pola makan klien .

*asional: mengientiikasi kekurangan an pen"impangan ari ke%utuhan terapeutik# c.

Auskultasi %ising usus( atat aan"a n"eri a%omen( kem%ung( mual( muntahan makanan "ang %elum ierna . *asional: hiperglikemia an gangguan keseim%angan airan an elektrolit apat menurunkan motilitas@ ungsi lam%ung 8istensi@ ileus paralitik9#

d. &entiikasi makanan "ang i sukai@ tiak i sukai .

*asional: ,ika makanan "ang isukai pasien apat imasukkan alam  perenanaan makanan( ker,asama ini apat iupa"akan setelah pulang# e.

5%serasi tanatana hiperglikemia( seperti peru%ahan tingkat kesaaran( kulit lem%a%@ ingin( en"ut nai epat( peka rangsangan( emas( sakit kepala . *asional: meta%olisme kar%ihirat mulai ter,ai 8gula arah akan %erkurang( an sementara tetap i%erikan insulin maka hipoglikemia apat ter,ai9# K(la0(ras!1 1) Kola%orasi alam pemeriksaan gula arah#

*asional: gula arah akan menurun perlahan engan penggantian airan an terapi insulin terkontriol# 2) Kola%orasi engan ahli gi;i alam pengaturan iet#

*asional: sangat %ermanaat alam perhitungan an pen"esuain iet untuk  memenuhi ke%utuhan nutrisi pasien# 3. *esiko terhaap ineksi %erhu%ungan engan peningkatan kaar glukosa .

Tu,uan: tiak ter,ai ineksi# Kriteria hasil: TT? alam %atas normal( tanatana ineksi tiak aa( nilai leukosit alam %atas normal 8E00010000@ mm 39# &nterensi: a.

5%serasi tanatana ineksi 8ru%or( olor( alor( tumor( ungsiolaesa9# *asional: pasien mungkin masuk engan ineksi "ang %iasan"a telah menetuskan

keaaan

ketoasiosis atau apat

mengalami

ineksi

nasokomial# b. Pertahankan tehnik aseptik paa proseur inasi#

*asional: kaar glukosa "ang tinggi alam arah akan men,ai meia ter%aik %agi pertum%uhan kuman# K(la0(ras!1 1) 5%serasi hasil la%oratorium 8leukosit9#

*asiona.: gula arah akan menurun perlahan engan penggantian aairan an terapi insulin terkontrol# 2) Kola%orasi alam pem%erian anti%iotik sesuai inikasi#

*asional: penanganan awal apat mem%antu menegah ter,ainn"a sepsis# 4. *esiko tinggi terhaap peru%ahan sensori perseptual %erhu%ungan engan

ketiakseim%angan glukosa@ insulin an elektrolit#

Tu,uan: tiak ter,ai peru%ahan sensori perseptual# Kriteria hasil: mempertahankan tingkat mental %iasan"a( mengenali an mengkompensasi aan"a kerusakkan sensori# &nterensi: Maniri: a.

Pantau an tanatana ital an status mental# *asional: se%agai asar untuk mem%aningkan temuan a%normal( seperti suhu "ang meningkat apat mempengaruhi ungsi mental#

b. Panggil pasien engan nama( orientasikan kem%ali sesuai ke%utuhann"a#

*asional:

menurunkan

ke%ingungan

an

mem%antu

untuk 

mempertahankan kontak engan realitas# c.


meningkatkan

keamanan

pasien

terutama

ketika

rasa

keseim%angan ipengaruhi# 5. Kelelahan %erhu%ungan engan penurunan prouksi energi meta%olik(

 peru%ahan kimia arah: insuisensi insulin# Tu,uan: tiak ter,ai kelelahan aki%at penurunan meta%olik# Kriteria hasil: Keluhan lelah tiak aa( apat melakukan aktiitas seara maniri# &nterensi: Maniri: a.

5%serasi TT?. *asional: mengientiikasikan tingkat aktiitas "ang apat itoleransi seara isiologis#

b. Tingkatkan partisipasi klien alam melakukan aktiitas seharihari sesuai

engan "ang apat itoleransi. c.

*asional: meningkatkan kepera"aan iri@ harga iri "ang positi sesuai tingkat aktiitas "ang apat itoleransi klien#

d. Diskusikan engan klien ke%utuhan akan aktiitas#

*asional: peniikan apat mem%erikan motiasi untuk meningkatkan meskipun tingkat aktiitas meskipun pasien mungkin sangat lemah# e.


6. Ketiak%era"aan %erhu%ungan engan pen"akit ,angka pan,ang@ progressi 

"ang tiak apat io%ati( ketergantungan paa orang lain# Tu,uan: tiak ter,ai ketiak%era"aan# Kriteria hasil: mengakui perasaan putus asa( mengientiikasi araara sehat untuk menghaapi perasaaan( mem%antu alam merenanakan perawatan seniri an seara maniri mengam%il tanggung ,awa% untuk aktiitas  perawatan iri# &nterensi: Maniri: a.

An,urkan pasien@ keluarga untuk mengekspresikan perasaann"a tentang  perawatan irumah sakit an pen"akitn"a seara keseluruhan# *asional: mengientiikasi area perhatiann"a an muahkan ara  pemeahan masalah#

b.
*asional: meningkatkan perasaan terli%at an mem%erikan kesempatan keluarga untuk memeahkan masalah# c.

An,urkan

pasien

untuk

mem%uat

keputusan

sehu%ungan

engan

 perawatann"a# *asional: mengkomunikasikan paa pasien %ahwa %e%erapa pengenalian apat ilatih paa saat perawatan ilakukan# d.
iri seniri an %erikan umpan %alik positi sesuai engan usahat "ang ilakukan# *asional: meningkatkan perasaan kontrol terhaap situasi# 8Doengos( 20009#

BAB III TINJAUAN KASUS

A. P&ng*a-!an

'ari( tanggal

: $elasa( 10 Mei 2016

am

: 1>#00 L&< : *uang '+) *$)P r . $oera,i Tirtonegoro Klaten

Tempat 5leh

: lsa Anggrahini

$um%er ata

: Pasien( keluarga pasien an status pasien

Metoe pengumpulan ata

: 5%serasi( anamnesa( pemeriksaan isik an stui okumentasi

1. Id&n'!'as a.

Id&n'!'as *l!&n

 !ama

: !"#4$4

Tanggal lahir

: > April 160 8>6 tahun9

enis Kelamin

: Perempuan

Agama

: &slam

$tatus Perkawinan

: Kawin

Peniikan

: $D

Peker,aan

: &*T

Ke%angsaan@suku

: &nonesia@awa

Alamat

: Kraguman *T 1E@7 Kraguman( ogonalan

Diagnosa Meis

: DM tipe && engan hiperglikemi( sepsis( ulkus  peis sinistra

 !o *M

: >3.66#

Tanggal Masuk

: 10 Mei 2016 811:00 L&<9

Tanggal pengka,ian

: 10 Mei 2016

b. Id&n'!'as &nangg2ng -aa0

 !ama

: Tn#4'4

)mur

: 2 tahun

enis Kelamin

: .aki  laki

Peker,aan

: $wasta

Peniikan

: $.TA

Alamat

: Kraguman *T 1E@7 Kraguman( ogonalan

'u%ungan engan klien

: Anak klien

2. R!a3a' K&s&a'an a.

Kesehatan Pasien 1) Keluhan )tama

Klien mengatakan tu%uhn"a terasa lemas# 2) *iwa"at Kesehatan $ekarang

Keluarga klien mengatakan %ahwa klien mengeluh tu%un"a terasa lemas se,ak hari $enin(  Mei 2016 pukul 12#00 L&<# Keluarga ,uga mengatakan %ahwa klien memiliki riwa"at pen"akit DM se,ak N10 tahun "ang lalu an alam pengo%atan# $elasa( 10 Mei 2016 pukul 11#00 L&< klien tiak saarkan iri kemuian i %awa ke &GD r#$oera,i Tirtonegoro Klaten# $aat i &GD nilai G+$ klien 3ME?2 an GD$ E2 mg@. paa pukul 11#00 L&<( kemuian ilakukan  pengeekan GD$ kem%ali paa pukul 1F#00 iapatkan hasil 11F mg@.# 3) *iwa"at Kesehatan "ang .alu

Klien men"atakan mengetahui memiliki ia%etes se,ak tahun 2006# $e%elumn"a( klien mengatakan %elum pernah mengeek kaar  gula arah karena merasa tu%uhn"a %aik%aik sa,a# Paa awal serangan( klien mengalami lemas an keringat ingin engan kaar  gula arah >00 Mg@.# Klien mengatakan tiak mempun"ai riwa"at  pen"akit hipertensi an klien tiak merokok# Klien

pernah

mengalami

hiperglikemia

karena

tiak 

men"untikkan insulin sesuai ,awal an melanggar iit "ang ian,urkan# Klien mengatakan setelah osis insulin iturunkan men,ai F( %aan men,ai le%ih enak( sehingga klien meno%a untuk tiak  men"untik insulin#
4) *iwa"at kesehatan keluarga a) Genogram

v

 !"# $ >6 tahun

v Keterangan gam%ar :

:

 perempuan

: lakilaki

: klien perempuan : garis perkawinan : garis keturunan : tinggal serumah

b) Kesehatan keluarga

Klien mengatakan tiak aa anggota keluargan"a "ang pernah memiliki riwa"at pen"akit hipetensi( ia%etes mellitus maupun  pen"akit menurun lainn"a# 3. P(la K&0!asaan a.

Aspek =isik
$e%elum sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari engan nasi( sa"ur an lauk# Klien men"ukai semua ,enis makanan terutama sa"ur loeh an nikir# Klien minum air putih le%ih ari 3 gelas perhari an selalu minum teh setiap pagi an sore# Tiak aa makanan "ang ipantang an klien tiak memiliki alergi terhaap makanan#

$elama sakit : Klien menapatkan iit "ang iseiakan rumah sakit %erupa nasi lunak  an lauk se%an"ak 3 kali sehari# Klien mengatakan ha%is satu porsi makan "ang iseiakan oleh rumah sakit# Klien mengatakan minum >  - 7 gelas per hari# Klien mengatakan tiak memiliki alergi terhaap makanan maupun minuman tertentu# 2) Pola liminasi

$e%elum sakit : Klien %uang air keil seara maniri 3> kali sehari 8N 1>0  setiap  %erkemih9# Larna kuning ,ernih( terasa lega setelah %erkemih an tanpa n"eri#

Klien %#a#% 1 kali sehari konsistensi paat %er%entuk(

tanpa arah an %au khas eses# $elama sakit : Ke%utuhan %#a#k klien melalui dower chateter # Keluarga klien mengatakan alam satu hari klien %#a#k N>00 - 7>0 # $elama irawat i rumah sakit se,ak tanggal 10 Mei 2016 klien mengatakan %elum %isa  %#a#%# 3) Pola Tiur

$e%elum sakit : Keluarga mengatakan klien tiur malam N6 ,am setiap harin"a# Klien mengatakan %iasa tiur ,am 22#00 L&< sampai 06#00 L&<# Klien mengatakan ,arang tiur siang# $elama sakit : Klien mengatakan selama irawat le%ih sering istirahat karena keaaan kakin"a "ang masih sakit apa%ila igunakan untuk %eraktiitas# Klien  ,uga mengatakan muah lelah# 4) Pola Aktiitas an .atihan :

$e%elum sakit Pasien mani 1 kali sehari tanpa %antuan keluarga( menggunakan sa%un# Keramas satu minggu 3 kali menggunakan shampo# Ganti %a,u 2 kali sehari an gosok gigi 1 kali sehari ilakukan seara maniri# K&+a+2an P&raa'an d!r!

#

$

"

4

5

Makan an minum Mani Toileting
3 : Di%antu orang lain an alat

1 : Alat %antu

E : Tergantung total : Di%antu orang lain

2

$elama sakit : Klien mani engan ilap menggunkan waslap an air "ang telah i%er  Dettol paa pagi hari oleh perawat# Keluarga klien men"atakan selama sakit klien i%antu untuk melakukan aktiitas seharihari seperti makan( mani( %uang air keil an %uang air %esar# Keluarga klien men"atakan aktiitasn"a ter%atas karena luka "ang ieritan"a# $ehingga semua kegiatan klien i%antu oleh orang lain#

Kemampuan Perawatan iri

0

1

Makan an minum Mani Toileting
3 : Di%antu orang lain an alat

1 : Alat %antu

E : Tergantung total

2

3

E

2 : Di%antu orang lain 4. P&ng*a-!an s!*(6s(s!al6s!r!'2al a) &ntelektual

Klien mengatakan suah mengetahui tentang keaaan "ang saat ini ialamin"a melalui pen,elasan ari okter# b) 'u%ungan interpersonal

Klien mengatakan hu%ungan engan keluarga( sauara an para tetangga i rumahn"a %aik ter%ukti engan saat klien irawat tetangga an sauara klien men,enguk an menoakan# $aat ilakukan pengka,ian klien sangat kooperati# c) Aspek sosial

Klien mengatakan ,ika ia memiliki masalah( ia akan %ererita kepaa keluargan"a terutama kepaa suami an anakanakn"a an %eroa kepaa Tuhan /ang Maha sa# d) Aspek spiritual

Klien mengatakan %eragama &slam an ra,in men,alankan sholat > waktu# e) Support system

Klien selalu itemani oleh suami an anakn"a saat men,alani pengo%atan i rumah sakit# 5. P&+&r!*saan 7!s!*  a) Keaaan )mum

:
b) Kesaaran

: +ompos mentis

c) G+$

: >M6?E

d) $tatus gi;i

: T< : 1>> m( << : 3F kg &MT :

e) TanaTana ?ital

f)

38

( 1,55 )2

 O 1>,F3 8unerweight9

:

'*

: 117 @ menit

$a52

: 100

TD

: 10@63 mm'g

=5 2

: 3 lpm

**

: 1 @ menit

$

: 36 o+

Pemeriksaan seara sistematik 8sepaloaual9 2) Kepala

&nspeksi

: %entuk kepala mesoepal( pertum%uhan ram%ut merata

an terlihat rapi#

3) Muka

&nspeksi

: %entuk simetris( pigmentasi warna merata( an tiak aa

lesi# 4) Mata

&nspeksi

: mata simetris( tiak aa oem palpe%ra( tiak memakai

kaamata# 5) 'iung an sinus

&nspeksi

: tiak aa sekret "ang keluar ari hiung( tiak aa

 pernapasan uping hiung# Terpasang nasal kanul 3 lpm# 6) Mulut an tenggorokan

&nspeksi

: %ersih( ketika klien %iara terium %au manis( %i%ir( aa

 %e%erapa gigi "ang ompong an kemampuan %iara %aik# 7) .eher 

&nspeksi

: tiak aa per%esaran t"roi#

8) Kulit

&nspeksi

: tiak aa sianosis( kulit terlihat kering an elastisitas kulit

menurun ipengaruhi oleh aktor usia . Palpasi

: hangat( apilar" reil C2 etik#

9) Thoraks

&nspeksi

: %entuk aa simetris( tiak aa penggunaan tam%ahan

otototot pernapasan Auskultasi : $uara esikuler i seluruh lapang aa, tiak terapat suara naas tam%ahan 10) A%omen

&nspeksi

: Tiak aa hiper pigmentasi( tiak aa retraksi

Palpasi

: Tiak aa n"eri tekan( tiak aa massa

11) kstremitas

Atas : Kekuatan otot 8I9( akral tera%a hangat# Terpasang inus !a+l 0( 20 tpm paa ekstremitas kiri atas se,ak tanggal 10 Mei 2016# : pergerakan akti( tahanan penuh

>

>

>

> E: pergerakan akti( seikit tahanan 3: pergerakan han"a melawan graitasi 2: mengeliminasi graitasi 1: kontraksi otot terlihat engan palpasi 0: kontraksi otot tiak tereteksi

6. T&ra!

'ari@tanggal $elasa( 10 Mei 2016

5%at 1. +etotaime 2.  !oorapi

Dosis an $atuan 1000 mg@12 ,am 101010 iu

&#? $#+

7. P&+&r!*saan P&n2n-ang

Darah lengkap : 10 Mei 2016

a.

 !o

Pemeriksaan

'asil

!ilai *u,ukan

*ute

$atuan

Pa*&' Dara R2'!n

1

'emoglo%in

7(0

1E(0 - 1F(0

g@.

2

ritrosit

2#6E

E(70 - 6(20

10 6@u.

3

.eukosit

(2

E(F0 - 10(F

10 3@u.

E

Trom%osit

310

1>0 - E>0

10 3@u.

>

'ematokrit

22(2

33 - >2



M+?

FE(1

60(0 - (0

10

M+'

26(>

27 - 31

mmol@.

11

M+'+

31(>

33(0 - 37(0

mmol@.

DI77 COUNT 1 !eutroil

F2(0

>0 - 70



2

.imosit

12(2

20 - E0



3

*DL

>0(0

3>(0 - E>(0



 g@.

KIMIA KLINIK  1 )reum

>3(2

1>(0 - 1E(0

mg@.

2

Kreatinin

0(E7

0(60 - 0(

mg@.

3

<)!

2E(F

7(0 - 1F(0

mg@.

PAKET ELEKTROLIT 1 !atrium

1E1(0

136 - 1E>

mmol@.

2

Kalium

3(F0

3#> - >#1

mmol@.

3

+hloria

(F0

mmol@.

b. Analisa Gas Darah : 10 Mei 2016

 !o

Pemeriksaan

'asil

!ilai *u,ukan

$atuan

1

p'

7(>0

7(20 - 7(60

2

p+52

3

30 - >0

mm'g

3

p52

236

E(F0 - 10(F

mm'g

E

<

>(7

>

t+52

30(E

33 - >2

mmol@.



'+53

2(3

60(0 - (0

mmol@.

ELEKTROLIT 1 !aI

1EE

136 - 1E>

mmol@.

2

KI

2(F

3#> - >#1

mmol@.

3

+aI

0(6

mmol@.

B. Anal!sa Da'a dan D!agn(sa K&&raa'an

Da'a

Masala

D5: *isiko  Kaar gula arah paa saat masuk  Ketiakseim%angan &GD pukul 11#00 L&< O E2 mg@.#  Kaar gula arah paa pukul 1F#00

P&n3&0a0

Ketiakukupan insulin memenuhi

L&< O 11F mg@.#

Kaar Gula Darah

ke%utuhan tu%uh

Deisit perawatan iri

Kelemahan isik 

D$: Klien mengatakan pernah mengalami hiperglikemia an hipoglikemia# D$ : -

Keluarga klien men"atakan selama sakit klien i%antu untuk melakukan aktiitas seharihari seperti makan( mani( %uang air keil an %uang air 

-

 %esar# Keluarga

klien

men"atakan

aktiitasn"a ter%atas karena luka "ang ieritan"a# $ehingga semua kegiatan klien i%antu oleh orang lain# D5 :

Kemampuan Perawatan iri

0

1

2

3

E

Makan an minum Mani Toileting
D$ : Kerusakan  Klien mengatakan luka paa kaki kiri kulit tetapi lukan"a suah mem%aik .  Keluarga klien mengatakan menerita pen"akit DM N10 tahun "ang lalu

integritasKonisi gangguan meta%olik tipe &&9(

8DM

D5 :  Terapat luka "ang ter%alit per%an( 

tiak aa rem%esan paa %alutan Tampak ulkus paa punggung kaki



kiri klien
D$ : *esiko tinggi ineksi  Klien mengatakan aa luka i kaki

Kaar gula arah tinggi( an aan"a

kirin"a

 port de entry

D5 :  

GD$ pukul 11#00 : E2 mg@. A. : (2 10 3@u.

Diagnosa keperawatan : 1. *isiko

ketiakseim%angan

kaar

gula

arah

%erhu%ungan

engan

ketiakukupan insulin memenuhi ke%utuhan tu%uh itanai engan : D5: 

Kaar gula arah paa saat masuk &GD pukul 11#00 L&< O E2 mg@.#



Kaar gula arah paa pukul 1F#00 L&< O 11F mg@.#

D$: Klien mengatakan pernah mengalami hiperglikemia an hipoglikemia# 2. Deisit perawatan iri %erhu%ungan engan kelemahan isik itanai engan :

D$ : -

Keluarga klien men"atakan selama sakit klien i%antu untuk melakukan aktiitas seharihari seperti makan( mani( %uang air keil an %uang air   %esar#

-

Keluarga klien men"atakan aktiitasn"a ter%atas karena luka "ang ieritan"a# $ehingga semua kegiatan klien i%antu oleh orang lain#

D5 : Kemampuan Perawatan iri Makan an minum Mani

0

1

2

3

E

Toileting
3. Kerusakan integritas kulit %erhu%ungan engan konisi gangguan meta%oli

8DM tipe &&9 itanai engan : D$ : 

Klien mengatakan luka paa kaki kiri tetapi lukan"a suah mem%aik .



Keluarga klien mengatakan menerita pen"akit DM N10 tahun "ang lalu

D5 : 

Terapat luka "ang ter%alit per%an( tiak aa rem%esan paa %alutan



Tampak ulkus paa punggung kaki kiri klien




4. *esiko tinggi ineksi %erhu%ungan engan Kaar gula arah tinggi( an

aan"a port de entry itanai engan : D$ : 

Klien mengatakan aa luka i kaki kirin"a

D5 : 

GD$ pukul 11#00 : E2 mg@.



A. : (2 10 3@u.

C. P&r&n/anaan K&&raa'an

 !ama

: !"#$

Tanggal lahir

: > April 160

 !o#*M

: >3#66#

D# Meis

: DM tipe &&

N(

1#

D!agn(sa K&&raa'an

*isiko arah

ketiakseim%angan

kaar

%erhu%ungan

ketiakukupan

insulin

P&r&n/anaan In'&r8&ns! $elasa( 10 Mei 2016

T2-2an gula$elasa( 10 Mei 2016

enganPukul 1>#00 L&<

Ras!(nal

Pukul 1>#00 L&<

memenuhi$etelah ilakukan asuhana. 5%serasi TT?( K)a. Tekanan arah an nai "ang

ke%utuhan tu%uh itanai engan :

keperawatan selama klien

an kaar gula arah

D5:

irawat i '+)( kaar  se%elum makan

apat

menginikasikan

 Kaar gula arah paa saat masuk &GD gula arah klien terkontrol

 pukul 11#00 L&< O E2 mg@.#

meningkat

aan"a

 peningkatan kaar gula arah

engan kriteria :

 Kaar gula arah paa pukul 1F#00 L&< a.

O 11F mg@.#

Klien tiak mengalamib. Ka,i

ulang

aan"ab. Keringat

ingin(

tu%uh

keringat ingin( tu%uh

keringat ingin( tu%uh

gemetar( pusing( mual an

D$: Klien mengatakan pernah mengalami

gemetar( pusing( mual

gemetar( pusing( mual

muntah menanakan aan"a

hiperglikemia an hipoglikemia#

an muntah pemeriksaan

an muntah

hipoglikemi@hiperglikemi

b. 'asil

kaar gula klien alam  %atas normal c. Tanatana

ital

c. &nsulin eekti untuk men,aga c. Kelola

pem%erian

keseim%angan

kaar

gula

alam %atas normal  !oorapi 101010 iu 8TD 1E0100@0609 peniikand. d.
arah Keluarga setelah

akan

kooperati 

mengetahui

proses

 pen"akit

sesuai  proses pen"akit

toleransi  Elsa

 Elsa

2#

5. Deisit perawatan iri %erhu%ungan$elasa( 10 Mei 2016

engan

kelemahan

isik

itanaiPukul 1>#00 L&<

engan : D$ : -

Keluarga klien men"atakan selama sakit

klien

melakukan

$elasa( 10 Mei 2016 Pukul 1>#00 L&<

$etelah i%erikan asuhan  Manikan klien tiap

Memenuhi ke%utuhan mani

keperawatan selama klien

klien engan menukung an

 pagi

i rawat i *uang '+)

eisit perawatan iri untuk   teratasi itanai engan seharihari kriteria hasil :

memanirikan klien

i% an tu

aktiitas


makan setiap pagi(

Memenuhi ke%utuhan makan klien engan menukung an

seperti makan( mani( %uang air 1. Klien mampu -

siang an sore

keil an %uang air %esar#  %erpartisipasi paa 
D5 : Kemampuan Perawatan iri

0

1

2

3

E

 %erpakaian an

kateter an kosongkan

eliminasi engan

urine %ag setiap shit

 %antuan ter%atas9

Menegah ter,ain"a ineksi  paa saluran perkimihan an

Makan an minum

 Elsa

memuahkan alam penatatan haluaran urine

Mani  Elsa

Toileting
3#

memanirikan klien

Kerusakan integritas kulit %erhu%ungan$elasa( 10 Mei 2016

$elasa( 10 Mei 2016

engan konisi gangguan meta%oli 8DMPukul 1>#00 L&<

Pukul 1>#00 L&<

tipe &&9 itanai engan :

$etelah

D$ :

tinakan

ilakukana. &nspeksi seluruh areaa. Kulit keperawatan

%iasan"a

enerung

karena

peru%ahan

kulit( atat pengisian

rusak

 Klien mengatakan luka paa kaki kiriselama 2  2E ,am( tiak 

kapiler(

sirkulasi

ter,ai tetapi lukan"a suah mem%aik .  Keluarga klien mengatakan menerita

kemerahan(

ketiakmampuan

 pem%engkakan

merasakan

perluasan

kerusakan integritas kulit(

 pen"akit DM N10 tahun "ang lalu D5 :

1. Tiak aa pus paa

 pengaturan suhu

ulkus

terapat

 ,aringan granulasi#

4. Kapilari reillH 2 etik 

 Elsa

 pem%engkakan(

raang

kemerahan(

merupakan

rainase

gangguan

aan"ab. Daerah ini enerung terkena

b. +atat

2. )lkus mengering

untuk  toleran(

imo%ilisasi(

 Tampak ulkus paa punggung kaki kiri3. )lkus

klien 
perier(

engan kriteria:

 Terapat luka "ang ter%alit per%an( tiak 

aa rem%esan paa %alutan

aan"a

aan"a

paa

luka

an

ineksi rute

an %agi

mikroorganisme patologis

serta %ersihkan luka c.

setiap hari

Meningkatkan sirkulasi an melinungi kulit( mengurangi ter,ain"a ulserasi

c.

An,urkan

klien d. Meningkatkan sirkulasi paa

melakukan peru%ahan  posisi mungkin

sesering i

tempat

kulit an mengurangi tekanan  paa

aerah

tulang

"ang

tiur

menon,ol

d.
ane. Menstrimulasi

keringkan

kulit

khususn"a

aerah

oksigenasi

aerah

engan

meningkatkan

kelem%a%an tinggi

e.

An,urkan

pas ien

untuk

terus

meningkatkan nutrisi sel atau organisasi sel an

untuk  

meningkatkan kesehatan ,aringan

 Elsa

E#

*esiko tinggi ineksi %erhu%ungan engan$elasa( 10 Mei 2016

$elasa( 10 Mei 2016

sirkulasi(

meningkatkan nutrisi sel atau

 ,aringan

sel

an

untuk 

kesehatan

Kaar gula arah tinggi( an aan"a  port Pukul 1>#00 L&<

Pukul 1>#00 L&<

de entry itanai engan :

$etelah

D$ :

keperawatan selama klien

 Klien mengatakan aa luka i kakiirawat

kirin"a D5 :  GD$ pukul 11#00 : E2 mg@.  A. : (2 103@u.

asuhan a. 5%serasi tanatanaa. ineksi "ang %iasan"a le%ih

i

'+)

ineksi

an

 peraangan

seperti

iharapkan tiak ter,ai

emam(

ineksi an tana - tana

aan"a pus paa luka(

ter,ain"a ineksi engan

sputum

Kriteria hasil :

urine

a. Tiak aa pus b. Tiak ter,ai perluasan

keruh atau %erka%ut.

luka c. Tiak aa rem%esan  paa %alutan luka aa iaringan

d. Tiak

"ang nekrotik 

kemerahan(

ketoasiosis

keaaan atau

apat

mengalami ineksi nosokomial

purulent( warna

merah

b. menegah tim%uln"a ineksi

silang 8ineksi nsokomial9

b. Tingkatkan

upa"a

 penegahan

engan

melakukan

ui

tangan "ang %aik paa semua

orang

 %erhu%ungan  Elsa

menetuskan

 pasien

"angc. untuk menegah ter,ain"a enga ineksi an pen"e%aran ineksi

termasuk  le%ih lan,ut

 pasien seniri.

d. sirkulasi perier %isa terganggu

"ang

menempatkan

pasien

c. .akukan

perawatan  paa

resiko

ter,ain"a

luka engan men,aga

kerusakan paa kulit @ iritasi

tehnik

kulit an ineksi

septik

an

aseptik 

d.
perawatan

kulit engan teratur  an

sungguh

e. memilih @ mem%erikan therap"

su ngguh( aerah

masase

tulang

"ang

,aga

kulit

tertekan(

tetap kering( kerin g kenang

an

lumen tetap 8tiak  

 %erkerut9

e. Kelola

pem%erian

anti%iotik eotaime

anti%iotik  penanganan

"ang

ter%aik#

awal

mem%antu tim%uln"a sepsis

apat

menegah

1 gr@12 ,am

 Elsa

D. I+l&+&n'as! dan E8al2as!

 !ama

: !"#$

Tanggal lahir

: > April 160

 !o#*M

: >3#66#

D# Meis

: DM tipe &&

N(.

D!agn(sa

*isiko

I+l&+&n'as!

E8al2as! Has!l

$elasa( 10 Mei 2016

$elasa( 10 Mei 2016

ketiakseim%angan Pukul 1E#00 kaar gula arah  %# ketiakukupan

 

Pukul 20#00

Mengka,i iit klien Mem%erikan noorapi 10 iu paa lengan kanan klien

$ : Klien mengatakan masih merasa lemas tetapi tiak   %erkeringat ingin lagi

insulin memenuhi $ : Klien mengtakan mengha%iskan makanan "ang ke%utuhan tu%uh

5:

iseiakan oleh rumah sakit   

5:  

GD$ terakhir : 11F kali@menit TD : 12F@7F mm'g '* : F7 kali@menit

&n,# !oorapi 10 iu paa lengan kanan klien seara s 10 menit kemuian( tiak aa tanatana tre,ain"a

A : *isiko ketiakseim%angan kaar gula arah

hipoglikemi

teratasi se%agian  Elsa

P : lan,utkan interensi *a%u( 11 Mei 2016 Pukul 21#00  

Melakukan pengeekan GD$ paa klien Mengka,i aan"a tanatana hipoglikemi maupun

 

.akukan pemantauan GD$ tiap E ,am sekali .aporkan hasil pemeriksaan D. paa DPP

hiperglikemi

 Elsa

$ : Klien mengatakan tiak merasa pusing maupun lemas 5 : GD$ 1Fmg@.  Elsa

Kamis( 12 Mei 2016

Kamis( 12 Mei 2016

Pukul 06#00

Pukul 07#00

 

Melakukan pengeekan GD$ paa klien Mengka,i aan"a tanatana hipoglikemi maupun



hiperglikemi Melakukan penatatan TT?

$ : Klien mengatakan tiak merasa pusing maupun lemas 5:   

GD$ 1FF mg@. TD : 12F@76 mm'g '* : 7F kali@menit

$ : Klien mengatakan suah tiak pusing maupun lemas 5:   

GD$ terakhir : 1FF kali@menit TD : 11E@7F mm'g '* : 2 kali@menit

A : *isiko ketiakseim%angan kaar gula arah teratasi se%agian P : lan,utkan interensi

 Elsa 

Pinah ruangan ke Melati E tunggu ruangan  Elsa

2. Deisit perawatan $elasa( 10 Mei 2016 iri 8makan( mani( %erpakaian

$elasa( 10 Mei 2016

Pukul 1F#00 L&<

Pukul 20#00

an eliminasi9 %#  Mem%antu pasien untuk makan sore  Mengosongkan urine bag  kelemahan an tirah %aring

$ : Klien mengatakan mampu melakukan aktitas engan %antuan ari keluarga mapun p erawat "ang

$: Pasien mengatakan akan makan le%ih %an"ak agar tiak seang %ertugas lemas

5:

5:  

Pasien ha%is 2@3 porsi makanan "ang i%erikan ari *$ )rine %ag telah ikosongkan( olume urine E00   Elsa

  

Klien mengha%iskan iit "ang iseiakan )rine %ag suah ikosongkan Klien %elum %#a#%

A : Deisit perawatan iri teratasi se%agian P : lan,utkan interensi  Elsa

Kamis( 12 Mei 2016

Kamis( 12 Mei 2016

0>#00 L&<

Pukul 07#00

 Mengkosongkan urine %ag

$:

$: 

 Klien mengatakan %isa makan seniri an men"isir

ram%ut seara maniri

5:

5:

 )rine %ag telah ikosongkan( urine output 2>0   Elsa

 Klien tampak mampu men"isir ram%ut an makan

seara maniri Pukul 07.30 L&<  Memanikan pasien engan waslap   Mem%antu pasien untuk makan pagi  Mengosongkan urine bag 

 Klien %elum mani  *am%ut klien tampak rapi

A : Deisit perawatan iri teratasi se%gaian P : lan,utkan interensi 

Manikan klien menggunkan waslap an air



hangat
$: 5:

 perawatan iri



Pasien mani engan menggunakan waslap i atas



tempat tiur  Tiak aa seret i kantus mata( hiung mapun telinga(

 Elsa

eses pasien telah i%ersihkan engan konsistensi lunak(  %au khas eses( ram%ut pasien iikat rapi( pasien tiak 

 %au %aan( Pasien ha%is 1@2 porsi iet "ang i%erikan ari *$  Elsa

3# Kerusakan integritas kulit %# konisi gangguan meta%oli 8DM tipe &&9

$elasa( 10 Mei 2016

$elasa( 10 Mei 2016

Pukul 1>#00

Pukul 20#00

 Mengka,i keaaan ulkus( ,aringan nekrotik( an konisi$ :

sekitar luka

 Klien mengatakan lukan" aiak terasa n "eri  Mengo%serasi kapilari reill  Mengan,urkan keluarga untuk men,aga ke%ersihan aerah  Keluarga mengatakan luka paa kaki klien suah

luka $ : Klien mengataka lukan"a tiak terasa n"eri 5: 

kemerahan 5:  Konisi %alutan luka tampak %ersih an rapi tiak

Konisi %alutan luka tiak aa rem%esan( tiak %er%au



Kapiler" reill H2etik 

aa rem%esan  Kulit isekitar ulkus tampak lem%a%

A : Kerusakan integritas kulit %# konisi gangguan

 Elsa

meta%oli 8DM tipe &&9 teratasi se%agian P : lan,utkan interensi 

.akukan ressing luka apa%ila %alutan kotor( aa rem%esan( mapun %er%au  Elsa

*a%u( 11 Mei 2016

Kamis( 12 Mei 2016

Pukul 20#00

Pukul 07#00

 Mengan,urkan keluarga klien untuk mengu%ah posisi$elasa( 10 Mei 2016

klien setiap ua ,am

Pukul 20#00

$ : Keluarga mengatakan akan mem%antu klien untuk  $:  %erganti posisi setiap kali men,enguk klien

5:

 Klien mengatakan lukan" aiak terasa n "eri  Keluarga mengatakan luka paa kaki klien suah

 Keluarga tsangat kooperati saat i%erikan pen,elasan

mengenai manaat menganti posisi tiap 2 ,am  Keluarga mampu men,elaskan kema%ali pen,elasan "ang telah i%erikan

kemerahan 5:

 Konisi %alutan luka tampak %ersih an rapi tiak

aa rem%esan Kulit isekitar ulkus tampak lem%a%  .uka suah %ergranulasi  Tiak aa nekrosis paa ,aringan sekitar 

 Elsa

Kamis( 12 Mei 2016 Pukul 07#00

A : Kerusakan integritas kulit %# konisi gangguan  Mengo%serasi kapilari reill meta%oli 8DM tipe &&9 teratasi se%agian  Mengan,urkan keluarga untuk men,aga ke%ersihan aerah

luka $:



 Klien mengataka lukan"a tiak terasa n"eri

5:  

P : lan,utkan interensi .akukan ressing luka apa%ila %alutan kotor( aa rem%esan( mapun %er%au  Elsa

Konisi %alutan luka tiak aa rem%esan( tiak %er%au Kapiler" reill H2etik 

 Elsa

E# *esiko tinggi ineksi %# kaar gula arah tinggi(

$elasa( 10 Mei 2016

$elasa( 10 Mei 2016

Pukul 1F#00

Pukul 20#00

an aan"a port de  Memantau TD an $  Melakukan skin test eotaime 1 gr  entry  Mem%erikan in,# Anti%ioti eotaoime 1gr@12 ,am

$ : Klien mengatakan lukan"a tiak n"eri 5:

$ : Klien mengatakan tu%uhn "a terasa lemas

 A. : (2 103@)l  Tiak aa tanatana ineksi  $ : 36(>0+

5:    

$kin test ilakukan seara &+ paa lengan kanan klien $etelah 1> menit tiak aa tanatana alergi o%at TD : 12F@7F mm'g $ : 36(>0+

A : *esiko tinggi ineksi %# kaar gula arah tinggi( an aan"a port de entry teratasi se%agian P : lan,utkan interensi

 Elsa  Elsa

*a%u( 11 Mei 2016

Kamis( 12 Mei 2016

Pukul 22#00

Pukul 07#00

 Memantau TD an $  Mem%erikan in,# Anti%ioti eotaoime 1gr@12 ,am

$ : Klien mengatakan lukan"a tiak n"eri 5:

$:  A. : (2 103@)l  Tiak aa tanatana ineksi  $ : 36(30+

5:  &n,# +eotaime 1 gr isunt ikkan seara &? melalui &?

line  TD : 11F@6F mm'g  $ : 36(30+

A : *esiko tinggi ineksi %# kaar gula arah tinggi( an aan"a port de entry teratasi se%agian P : lan,utkan interensi  Elsa

Kamis( 12 Mei 2016 Pukul 06#00  Memantau TD an $

$ : Klien mengatakan keaaann"a le%ih %aik 

 Elsa

5:  TD : 120@6F mm'g  $ : 36(30+  Elsa

BAB I9 PENUTUP

Dia%etes Melitus 8DM9 aalah pen"akit meta%olik "ang ke%an"akan hereiter( engan tana - tana hiperglikemia an glukosuria( iserta i engan atau tiak aan"a ge,ala klinik akut ataupun kronik( se%agai aki%at ari kurangan"a insulin eekti i alam tu%uh( gangguan primer terletak paa meta%olisme kar%ohirat "ang %iasan"a isertai ,uga gangguan meta%olisme lemak an protein 8Askanar(20009. Dia%etes melitus aalah pen"akit hiperglikemia "ang itanai oleh ketiaaan a%solut insulin atau insensitiitas sel terhaap insulin 8+orwin( 20019# )lkus aalah luka ter%uka paa permukaan kulit atau selaput lenir an kematian ,aringan "ang luas an isertai inasi kuman saproit# Aan"a kuman saproit terse%ut men"e%a%kan ulkus %er%au( ulkus ia%etikum ,uga merupakan salah satu ge,ala klinik an per,alanan pen"akit DM engan neuropati perier  8An"agreeni( 20109# Asuhan keperawatan paa !"#$ laporan Praktik Klinik Keperawatan "ang  %er,uul Asuhan Keperawatan paa !"#$ engan Diagnosa Meis Dia%etes

Mellitus Tipe && isertai 'iperglikemi( $epsis an )lkus Peis $inistra i *uang '+) r# $oera,i Tirtonegoro Klaten "ang ilakukan paa tanggal 10 Mei - 12 Mei 2016 memunulkan iagnosa keperawatan antara lain : 1. *esiko ketiaksta%ilan kaar gula arah %erhu%ungan engan ketiakukupan

insulin alam menukupi ke%uthan tu%uh 2. Deisit perawatan iri %erhu%ungan engan kelemahan isik  3. Kerusakan integritas ,aringan

%erhu%ungan engan konisi gangguan

meta%oli 8DM tipe && 4. *esiko tinggi ineksi %erhu%ungan engan tinggin"a kaar gula arah an

aan"a port de entry

DA7TAR PUSTAKA

Doengoes( M## ( 2000# Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3( akarta : G+#