2
BAB II PEMBAHASAN 2.1
Definisi Karies Karies adalah suatu penyakit jaringan keras gigi, yaitu email, dentin, dan sementum yang disebabkan oleh aktivitas suatu jasad renik dalam suatu karbohidrat yang diragikan. Penyakit ini ditandai dengan adanya demineralisasi jaringan keras gigi yang kemudian diikuti oleh kerusakan bahan organiknya. Akibatnya, terjadi invasi bakteri dan kematian pulpa serta penyebaran infeksinya ke jaringan periapeks yang dapat menyebabkan nyeri. Karies proksimal anterior merupakan karies yang terjadi pada permukaan aproksimal yaitu mesial atau distal pada gigi anterior.1
2.2
Etiologi Karies Karies merupakan penyakit multifaktorial yaitu adanya beberapa faktor yang menjadi penyebab terbentuknya karies. Ada 4 (empat) faktor utama yang memegang peranan yaitu faktor host atau tuan rumah, agen atau mikroorganisme, substrat atau diet dan faktor waktu, yang digambarkan sebagai empat lingkaran yang bertumpang tindih. Untuk terjadinya karies, maka kondisi setiap faktor tersebut harus saling mendukung yaitu tuan rumah yang rentan, mikroorganisme yang kariogenik, substrat yang sesuai, dan waktu yang lama. 2 a. Faktor host (tuan rumah) Ada beberapa hal yang dihubungkan dengan gigi sebagai tuan rumah terhadap karies gigi (ukuran dan bentuk gigi), struktur enamel (email), faktor kimia dan kristalografis, saliva. Pit dan fissure pada gigi posterior sangat rentan terhadap karies, karena sisa-sisa makanan mudah menumpuk di daerah tersebut terutama pit dan fissure yang dalam. Permukaan gigi yang kasar juga dapat menyebabkan plak mudah melekat dan membantu perkembangan karies gigi. Enamel merupakan jaringan tubuh dengan susunan kima kompleks yang mengandung mengandung 97% mineral ( kalsium, kalsium, fosfat, karbonat, fluor ), air 1% dan bahan organik 2%. Kepadatan Kristal enamel sangat menetukan kelarutan enamel. Semakin banyak enamel mengandung mineral maka Kristal enamel semakin padat dan enamel semakin resisten. Gigi susu lebih mudah terserang karies daripada gigi tetap. Hal ini disebabkan karena enamel gigi susu mengandung lebih banyak bahan organik dan air sedangkan jumlah mineralnya lebih sedikit daripada gigi tetap, dan secara kristalografis mineral dari gigi tetap lebih padat bila dibandingkan dengan gigi susu. Saliva mampu meremineralisasikan karies yang masih dini karena banyak sekali mengandung ion kalsium dan fosfat. Kemampuan saliva dalam melakukan remineralisasi meningkat jika ada ion dan fluor. Selain mempengaruhi komposisi mikroorganisme didalam plak, saliva juga mempengaruhi pH. 3
3
b. Faktor Agent (mikroorganisme) Plak gigi memegang peranan penting dalam menyebabkan terjadinya karies. Plak adalah suatu lapisan lunak yang terdiri atas kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak diatas suatu matriks yang terbentuk dan melekat erat pada permukaan gigi yang tidak dibersihkan. Komposisi mikroorganisme dalam plak berbeda-beda, pada awal pembentukan plak, kokus gram positif merupakan jenis yang paling banyak dijumpai seperti Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Streptococcus salivarus, serta beberapa strain lainnya, selain itu dijumpai juga Lactobacillus dan beberapa beberapa spesies Actinomyces. Akan tetapi Streptococcus mutans yang diakui sebagai penyebab utama karies, karena Streptococcus mutans mempunyai sifat asidogenik dan asidurik (resisten terhadap asam).3 c. Faktor Substrat (diet) Faktor substrat atau diet dapat mempengaruhi pembentukan plak karena membantu perkembangbiakan dan kolonisasi mikroorganisme yang ada pada permukaan enamel. Selain itu dapat mempengaruhi metabolism bakteri dalam plak dengan menyediakan bahan-bahan yang diperlukan untuk memproduksi asam serta bahan lain yang aktif yang menyebabkan timbulnya karies. Orang yang banyak mengkonsumsi karbohidrat terutama sukrosa cenderung mengalami kerusakan pada gigi, sebaliknya orang dengan diet yang banyak mengadung lemak dan protein hanya sedikit atau tidak sama sekali mempunyai karies gigi. 3 d. Faktor waktu Secara umum karies dianggap sebagai penyakit karies pada mausia yang berkembang dalam waktu beberapa bulan atau tahun. 3
.
2.3
4
Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan merupakan proses pengumpulan data yang berhubungan dengan keluhan pasien atau keadaan kesehatan pasien secara keseluruhan. Pemeriksaan lengkap meliputi: A. Pemeriksaan Subjektif Proses pengumpulan informasi dari pasien yang berisikan sejumlah informasi rutin yang berkaitan dengan data pribadi, maksud kunjungan,
4
keluhan utama, riwayat kesehatan utama, riwayat sosial, dan riwayat medis serta riwayat dental. 1. Keluhan utama Keluhan utama pada umumnya merupakan informasi pertama yang dapat diperoleh. Keluhan ini berupa gejala atau masalah yang diutarakan pasien dengan bahasanya sendiri yang berkaitan dengan kondisi yang membuatnya cepat-cepat datang mencari perawatan. Keluhan utama hendaknya dicatat dalam bahasa apa adanya menurut pasien. Untuk menghindari informasi yang menyesatkan, pasien hendaknya diupayakan menyatakan secara lisan masalahnya supaya keinginan mereka untuk meredakan sakitnya akan terungkap. Faktafakta yang dikemukakan oleh pasien harus dicatat dengan baik untuk dapat dijadikan sebagai acuan di masa datang. 2. Riwayat kesehatan utama Memeriksa secara tuntas kesehatan umum pasien baru dan menelaah ulang serta memperbaharui data riwayat kesehatan umum pasien lama merupakan langkah pertama penegakan diagnosis. Riwayat kesehatan umum yang lengkap bagi pasien baru terdiri atas data demografis rutin, riwayat medis, riwayat dental, keluhan utama, dan sakit yang sekarang diderita. a. Data demografis Data demografis mengidentifikasikan karakter pasien. b. Riwayat medis Suatu riwayat medis yang lengkap dan teliti tidak hanya membantu penegakan diagnosis, tetapi juga menyediakan informasi mengenai kerentanan dan reaksi pasien terhadap infeksi, hal-hal mengenai pendarahan, obat-obat yang telah diberikan, dan status emosionalnya. Karena riwayat medis tidak dimaksudkan sebagai pemeriksaan klinis lengkap, pertanyaan medis yang luas tidak perlu diperlukan. Cukup formulir pemeriksaan singkat yang berisi penyakit serius yang sedang dan pernah diderita, dan cedera serta pembedahan yang pernah dialami. c. Riwayat dental Riwayat dental merupakan ringkasan dari penyakit dental yang pernah dan sedang diderita. Riwayat dental memberikan informasi yang sangat berharga mengenai sikap pasien terhadap kesehatan gigi, pemeliharaan, serta perawatannya. Informasi demikian tidak hanya berperan penting dalam penegakan diagnosis, melainkan berperan pula pada rencana perawatan. Pertanyaan yang diajukan hendaknya menanyakan informasi mengenai tanda dan gejala baik kini maupun di masa lalu. Riwayat dental ini merupakan langkah awal teramat penting dalam menentukan diagnosis yang spesifik. B. Pemeriksaan Objektif/Klinis Proses pengumpulan data yang berhubungan dengan kesehatan pasien secara klinis.
5
Pemeriksaan klinis meliputi: 1. Pemeriksaan umum - Postur tubuh - Gaya berjalan - Cara berbicara - Temperatur - Fisiologis (BB, TB) 2. Pemeriksaan ekstra oral Penampilan umum, tonus kulit, asimetris wajah, pembengkakan, perubahan warna, kemerahan, jaringan parut ekstraoral atau saluran sinus, dan kepekaan atau membesarnya nodus limfe servikal atau fasial, serta pemeriksaan kelenjar getah bening submandibularis merupakan indicator bagi status fisik pasien. Pemeriksaan ekstraoral yang hati-hati akan membantu mengidentifikasikan sumber keluhan pasien serta adanya dan luasnya reaksi inflamasi di rongga mulut. 3. Pemeriksaan intra oral - Jaringan Lunak Meliputi pemeriksaan kondisi bibir, mukosa labial, mukosa bukal, gingival, palatum, lidah, dasar mulut, tonsil, frenulum labialis dan frenulum lingualis. - Jaringan Keras Meliputi pemeriksaan ada tidaknya gangguan tumbuh kembang gigi (kelainan struktur, bentuk, ukuran, jumlah, warna, erupsi, persistensi, premature loss/celah bibir/langitan), serta status oklusi dan pemeriksaan OHI-S. C. Pemeriksaan Penunjang Meliputi pemeriksaan radiografik, laboratorium, study model serta sistemik. Dilakukannya pemeriksaan lengkap ini bertujuan untuk dapat memformulasikan diagnosis yang tepat beserta rencana perawatannya. 2.4
5
Gambaran Klinis a. Site 2 size 0 Mulai terjadi demineralisasi pada enamel, tanpa adanya kavitas. Lesi bisa sembuh dengan remineralisasi. b. Site 2 size 1 Kavitas sudah mulai tampak di enamel, sudah melibatkan dentin yang minimal yang menyebar ke titik keseimbangan. Dapat diatasi dengan cara remineralisasi. Dan bisa diidentifikasi dengan radiograf dan transluminasi. c. Site 2 size 2 Kavitas mulai meluas dari dentin, marginal ridge mulai melemah atau patah tetapi struktur gigi masih cukup untuk menyangga restorasi. d. Site 2 size 3 Lesi lebih luas dari site 2 size 2, sudah adanya minor traumatic fracture yang disebabkan karena kerusakan sudut incisal pada gigi anterior.
6
e. Site 2 size 4 Lesi lebih luas dari site 2 size 3, dikarenakan oleh trauma hilangnya ½ bagian dari incisal. 2.5
Rencana perawatan 2.5.1 Non Invasif 1. Dental Health Education ( DHE ) DHE adalah pendidikan kesehatan gigi kepada pasien anak dan orang tuanya tentang bagaimana menjaga kebersihan gigi, mulut dan diet yang baik. Adapun cakupan DHE antara lain: a. Petunjuk menggosok gigi Dokter gigi mengajarkan cara menyikat gigi yang benar pada anak dengan demonstrasi atau menunjukkan video tentang cara menyikat gigi dengan teknik – teknik yang mudah di mengerti.Selain itu dokter gigi juga menjelaskan manfaat – manfaat menyikat gigi dengan teratur. b. Intruksi Flossing Dokter gigi mengajarkan cara flossing dan manfaatnya dalam mengurangi terjadinya karies pada permukaan aproksimal. Penggunaan dental floss memungkinkan plak untuk dihilangkan dari permukaan aproksimal gigi yang tidak dapat di jangkau oleh sikat gigi. c. Faktor Diet Dokter gigi menjelaskan pada pasien tentang peran karbohidrat dalam penyebab terjadinya karies dan membatasi konsumsinya terutama gula, khususnya di antara jam makan. d. Aplikasi Fluor Dokter gigi menganjurkan untuk menggunakan pasta gigi yang mengandung Fluor. Sebaiknya di berikan setelah anak berusia tiga tahun dan telah mampu meludah dan berkumur. 6 2. Kontrol Diet Kontrol diet adalah menilai asupan makanan dan minuman selam 3 – 7 hari, kemudian di hitung kandungannya.Metode yang digunakan adalah pasien di beri kertas isian dan harus mengisi dengan jujur. Setelah dihitung asupan makanan nya kemudian di beri penerangan untuk mengurangi atau mengganti makanan yang kariogenik dengan yang tidak bersifat kariogenik. Cara pengendalian diet antara lain : a. Mengurangi dan membatasi konsumsi gula. b. Menghentikan kudapan atau minuman manis sebelum tidur. c. Makanan pengganti gula yang terdiri dari makanan manis nutritif yang punya nilai kalori seperti sorbitol, manitol, xylitol, dan makanan manis non nutritif yang tidak punya nilai nutrisi seperti aspartam. d. Makanan pelindung seperti keju dan kacang- kacangan yang meningkatkan pH plak. Makanan yang aman seperti sayur mentah dan buah – buahan.1 Pengukuran Tingkat Kebersihan Gigi Dan Mulut Adanya plak atau debris di permukaan gigi dapat dipakai sebagai indikator kebersihan mulut. Grenn dan Vermillon (1960, 1964), Marten dan
7
Meskin (1972) dan WHO (1977) mengusulkan cara untuk menilai kebersihan mulut dengan memberi skor adanya plak atau debris atau karang gigi yang menempel di permukaan gigi. Indeks debris yang sering dipakai untuk menilai kebersihan mulut adalah Indeks kebersihan mulut (OHI = Oral Hygiene Index ) dari Green dan Vermillon (1964) (Sutatmi Suryo, 1977). Cara lebih sederhana sehingga memudahkan penelitian dengan sampel besar dipakai OHI-S (Oral Higiene Index Simplified), yaitu memberi skor debris (DI) dan calculus indeks (CI) kepada enam permukaan gigi tertentu (Green dan Vermillon, 1964) 7 Aplikasi Fluor Topikal Fluor digunakan untuk membantu remineralisasi dan menghentikan karies dini serta mengurangi kerentanan gigi terhadap perkembangan karies. Jumlah flour yang tepat terdapat dalam berbagai produk flouride: 1. Tablet: 0.25, 0.5, atau 1 mg/tablet. 2. Tetes: - flouriguard (colgate Hyoit) = 3.8 mg/ml. - flourdrops (en-de-kay) = 1.7 mg/ml. 3. Obat kumur: - flouriguard = 0.23 mg/ml. - colgate point two = 0.9 mg/ml. - flourinse = 9.0 mg/ml. 4. APF gel: 12.3 mg/ml. 5. NaF: 2% selama 4x berturut-turut dalam 1 tahun. 6. SnF: 8%, 2x dalam 1 tahun selama 6 bulan. 1,6 Fluoridasi 1. Pada gigi pra erupsi, di berikan sesuai kebutuhan secara sistemik dengan air minum, kue dan obat pil atau cair.Manfaatnya pembentukan email lebih resisten terhadap asam karena fluor yang optimum menyebabkan kristal yang terbentuk lebih besar dan lebih sempurna. 2. Pada gigi pasca erupsi, pemberian secara topikal dengan obat kumur,pasta gigi,dan pengolesan fluor. Manfaatnya menghambat demineralisasi dan meningkatkan remineralisasi, fluor dapat menimbulkan efek anti bakteri dan anti enzim serta menghambat penyerapan protein saliva pada permukaan email sehingga menghambat pembentukan pelikel dan plak.1,6 8 Resin Sealant untuk Pit dan Fisur Sealant Bahan : Bis GMA dan partikel pengisi uap saliva a. Light-cured sealant-diexpose dengan sinar selama 10 detik b. Self – cured sealand – terdiri dari bis GMA resin dan peroxide intiator Teknik Klinik 1. Pengisolasian untuk mengisolasikan gigi dari saliva, lebih baik memakai isolator karet yang memerlukan cengkraman. 2. Membersihkan gigi. 3. Permukaan gigi dikeringkan. 4. Pengetsaan – dengan asam fosfat 30-50%,sehingga membuka pori email . 5. Pencucian – setelah 60 detik ,asam dicuci bersih dengan semprotan air. 6. Pengeringan email yang teretsa – sebelum 15 detik sehingga terlihat jelas dan putih.
8
7. Pencmpuran self-cured sealant-bahan self cured tidak perlu dicampur. 8. Aplikasinya menggunakan kuas kecil sekali pakai, cured disinar selama 60 detik, self cured ditunggu 1-3 menit. Sifat 1. Semakin banyak filler ,semakin lebih mudah dan cepat . 2. Light cured mudah dan cepat. 3. Sewarna gigi. 4. Membebaskan flouride secara lambat. 5
2.5.2 Invasif a. Site 2, Size 0 (2,0) Lesi dapat sembuh dengan penghilangan jaringan yang berpenyakit dan remineralisasi. Didindikasikan aplikasi resin sealant. b. Site 2, Size 1 (2,1) Glass Ionomer adalah material pilihan untuk restorasi gigi anterior dan posterior dengan pilihan pelapisan dengan resin komposit. Jika daerah restorasi tertutup terlibat menyokong seluruh oklusal melawan gigi lawan. Jika email dikavitasi, amati untuk memastikan bahwa beberapa kelebihan semen dihilangkan antara matriks dan gigi. Tambahkan tambahan ke-2 dan padatkan lagi untuk memastikan adaptasi kuat ke seluruh dinding kavitas. Secepat semen di setting, hilangkan matriks dan rapihkan restorasi sampai menjadi oklusi yang memuaskan. Gunakan lapisan resin untuk menutup semen. Jika keterlibatan oklusal dikira terlalu besar atau tampak labial glass ionomer menghasilkan estetik kurang ideal, ini bisa dikurangi menggunakan silindris intan kecil dibawah semprotan udara atau air untuk member ruang agar bias dilapisi dengan resin komposit. Anggap semen sebagai dentin subtitusi menghilangkan sedalam 2 mm, cukup untuk melihat setelah enamel wall. Miringkan enamel seperlunya dan etsa selama 15 detik. Glass ionomer seharusnya dietsa dengan waktu yang sama. Cuci dengan baik, letakkan enamel bonding resin. Letakkan resin komposit sebagai tambahan untuk memenuhi kontur dan setelah polimerisasi selesai, rapikan dan poles seperlunya. c. Site 2, Size 2 (2,2) High strength glass ionomer adalah pilihan ideal karena akan bereaksi sebagai barier termal sebagus menyediakan pertukaran ion untuk merangsang remineralisasi pada axial wall. d. Site 2, Size 3 (2,3) Buang bahan-bahan restorasi lama (jika ada) dan buang karies dengan menggunakan bur bulat kecil. Tidak perlu untuk membuang semua dentin dari aksial wall, karena retensi didapatkan dari mekanikal interlock. Bevel disarankan untuk menambah retensi dari resin komposit. Restorasi : Jika hanya menggunakan resin komposit maka enamel harus didukung dengan dentin yang sehat, karena enamel yang tidak
9
didukung dentin sehat sering kali patah akibat setting shrinkage komposit. Lindungi dentin yang terbuka dengan resin yang dimodifikasi atau high strength autocare glass ionomer sebagai salah stu dentin subtitusi ikatan mikromekanikal dari resin komposit ke enamel didapatkan dari etsa. Etsa enamel dengan tipis. Jika cavity telah meluas dan dentin dan enamel terlalu lemah untuk membentuk dentin reparative maka restorasi dapat dimulai dengan pengaplikasian glass ionomer sebagai dentin substitute. Bentuk komposit resi, dimulai dari permukaan lingual dan digunakan hybrid resin untuk kekuatan. Dan lapisi permukaan labial dengan composite microfill untuk mendapatkan estetik yang baik. e. Site 2, Size 4 (2,4) Preparasi: Dentin yang terekspos dapat dilindungi dengan glass ionomer sebagai substitute dentin atau base pada restorasi tersebut. Enamel margin dapat dibevel untuk mendapatkan adhesi optimum dengan komposit resin. Enamel yang tidak didukung dapat dibantu dengan glass ionomer. Buang karies dari sekitar dinding-dinding nya dan tinggalkan affected dentin pada pulpa wall untuk remineralisasi. Restorasi : Komposit resin satu-satunya material yang bisa digunakan secara sempurna dibawah tekanan dentin yang tidak terdukung, tetapi dengan menggunakan base dari glass-ionomer untuk menjadi dentin pengganti dan mendapatkan adhesi yang baik. Restorasi seluruh kavitas dengan high strength autocare atau resin modified glass ionomer dan fully light activate, seperti yang dilakukan pada pengaplikasian resin biasa. Potong cement untuk mengekspose dari enamel margin. Bevel enamel untuk mendapatkan adhesi yang optimum dari resin, dan permukaan yang halus untuk mndapatkan estetik. Mulai dengan penggunaan hybrid resin pada bagian lingual untuk mendapatkan kekuatan optimum dan ditutupi dengan microfill resin pada bagian labial untuk mendapatkan estetik. Pilih warna sesuai gigi. 2.6
5,8
Seleksi Bahan Restorasi 1. Resin Komposit Keuntungan: - Cocok untuk restorasi lesi kecil pada area dengan beban oklusal sedang - Sangat estetik, walaupun hanya untuk jangka pendek - Merupakan penutup ( seal ) yang baik pada email teretsa - Untuk ikatan yang lebih kuat, digunakan dengan glass ionomer Kerugian: - Sulit diaplikasikan, biayanya mahal, dan tidak tahan lama - Kemampuan untuk restorasi kavitas terbatas
10
- Shrinkage-nya relatif besar - Tidak resisten terhadap invasi bakteri - Berbahan dasar methacrylate yang merupakan allergen yang mengandung material seperti HEMA yang juga menyebabkan reaksi alergi. Sifat: 1. Biokompatibilitas. 2. Resin komposit dengan partikel yang besar lebih kuat menahan tekanan daripada resin komposit dengan partikel yang kecil. 3. Lebih cepat aus daripada amalgam. 4. Konduktivitas termal nya lebih rendah daripada logam dan hampir sama dengan gigi. 5. Resin komposit dengan partikel kecil lebih elastis. Semakin banyak kandungan resin, semakin banyak air yang diserap. 6. Secara estetik sangat memuaskan karena hasil akhirnya sangat menyerupai gigi asli, tetapi tentu membutuhkan keterampilan dan keahlian khusus dari dokter gigi. 7. Material ini sangat membutuhkan keterampilan dan pengetahuan dokter gigi untuk dapat hasil yang memuaskan dan tahan lama, jika tidak dapat mudah lepas atau patah, berubah warna dan sebagainya. 8. Pada saat penambalan diperlukan suasana mulut harus cukup kering karena kontaminasi saliva dapat mempengaruhi sifat-sifat jangka panjang dari resin komposit. Misalnya: kekuatan dan daya tahannya. 9. Dapat terjadi karies sekunder di bawah tambalan yang mungkin disebabkan karena kebocoran tambalan sehingga bakteri dapat berpenetrasi ke jaringan gigi dan kembali mengakibatkan karies. 10. Resin komposit dapat menyerap warna dari zat pewarna dari makanan atau minuman sehinga dalam jangka waktu lama dapat berubah warna. 2. GIC (Gl ass I onomer Cement ) Keuntungan: - Mudah diaplikasikan dan tidak mahal - Ikatan kimia dengan email dan dentin terbukti tahan terhadap microleakage - Pertukaran ion yang terus-menerus dengan struktur gigi merangsang remineralisasi dan perbaikan dentin yang rusak akibat demineralisasi - Estetik, dapat ditambahkan resin komposist untuk meningkatkan sifat fisik dan estetiknya - Ideal untuk karies parah karena adanya adhesi kimia dan pelepasan fluoride - Dapat digunakan untuk restorasi jangka panjang Kerugian: - Tidak mampu menahan beban oklusal berat tanpa dukungan struktur gigi di sekitarnya atau material restorasi lainnya - Water based , tidak dapat bertahan pada pasien dengan xerostomia
11
Sifat: 1. Biokompatibel 2. Resistensi terhadap plak 3. Melepaskan Flouride 4. Sensitif untuk luting material 5. Resistence terhadap abrasi 6. Radioopak 2.7
2
Interpretasi Karies Proksimal Anterior Restorasi Karies Proksimal pada Gigi Anterior a. Isolasi Banyak kavitas aproksimal gigi anterior yang dekat dengan gingiva. Sebabnya adalah karena karies berkembang persis dibawah area kontak dan, kecuali telah ada resesi gingiva, papilla gingival akan mencapai titik kontak. Untuk alas an ini, sering kali gingiva perlu diretraksi agar restorasi tidak terkontaminasi oleh darah dan eksudat gingiva. Oleh karena itu, dalam kebanyakan kasus isolator karet harus selalu digunakan; baji dan benang gigi merupakan cara yang cocok untuk meretraksi isolator karet dan papilla gingival di bawahnya. b. Akses ke karies Pada kebanyakan kasus, akses diperoleh dari permukaan palatal atau lingual. Jika gigi geligi tersusun normal dan ketebalan email di atas karies sama bagusnya di lingual maupun di labial, adalah lebih menguntungkan membiarkan email labial yang masih sehat karena tampilannya akan lebih baik jika yang terlihat adalah email ketimbang restorasi. selain itu jika akses dilakukan dipermukaan labial,dan meninggalkan selapis tipis di palatal, timbul resiko frakturnya email jika daerah ini merupakan daerah yang terkena tekanan oklusal. Kekecualian terhadap hal ini adalah jika gigi-geligi bertumpuk dan kariesnya lebih dekat ke labial daripada sisi lingual. Lesi aproksimal yang khas pada gigi-geligi yang susunannya baik dan kavitas aksesnya dibuat dengan bur intan bulat kecil atau karbida tungsen memakai airotor dan instrumen yang sama digunakan untuk membuang email karies. c. Pembuangan karies Karies dentin dibuang dengan bur baja bulat pada kecepatan rendah. Pada situasi seperti ini, regangan dentin yang karies hampir hemisferik. Pertautan email dendin dibersihkan lebih dahulu, baru kemudian sisa karies dari aspek pulpa kavitas sampai habis semua atau membiarkan dentin yang telah berwarna tua yang dekat ke pilpa. Lesi yang lebih luas yang menyebar sepanjang pertautan email-dentin bias menyebabkan dekalsifikasi email didalamnya walaupun bagian luar email tersebut masih sehat. Kendatipun email telah tipis dan tidak didukung oleh dentin, tetapi jika email tersebut terletak dipermukaan labial dari segi estetika masih bemanfaat. Hal ini juga akan meninggalkan retensi restorasinjika bagian dalamnya di etsa asam.
12
d. Pembuatan desain kavitas dan restorasi Seringkali pada tahap ini tidak banyak lagi yang harus dilakukan. Banyak lesi kecil atau moderat secara alamiahsudah mempunyai undercut. Akan tetapi, retensi yang memadai bagi resin komposit adalah dengan mengetsa-asam email, baik ada undercut maupun tidak, sehingga tidak perlu dengan sengaja membuat undercut pada kavitas. Biasanya, terdapat daerah yang cukup luas, ada sejumlah operator yang membuat alur retentif didentin arah servikal maupun oklusal dengan bur bulat kecepatan rendah, atau membuat bevel di aspek luar preparasi untuk menambah permukaan em,ail yang dietsa. Jika tidak ada email yang tersisa di daerah servikal kavitas, semen ionomer kaca atau bahan bonding dentin mungkin diperlukan untuk meningkatkan retensi di daerah ini. Pertimbangan utama lain dalam mendesain kavitas adalah membuang email yang telah menjadi tipis dan berkontak gigi antagonis dan rawan fraktur. Email yang tak terdukung tapi tidak berkontak dengan gigi antagonis selama gerak oklusal harus dibiarkan. e. Pelapikan Lesi karies aproksimal gigi anterior biasanya tidak direstorasi sebelum karies mencapai dentin. Tanduk pulpa sering dekat dengan dasar karies dan pelapik hidroksida kalsium serta semen ionomer kaca hamper selalu dibutuhkan pada kavitas seperti ini. Pelapik diaplikasikan sangat hati-hati memakai aplikator berujung bulat, atau dengan punggung ekskavator yang ukuran dan bentuknya sesuai. Jika kavitas lebih dalam dan tidak lagi terdapat email diservikal, semen ionomer kaca bias dipakai baik untuk meningkatkan retensi maupun bertindak sebagai lapisan sekunder diatas hidrosida kalsium. Dalam kasus ini, semen ionomer kaca diaplikasikan baik dibasis kavitas maupun di dentin dinding servikal. Semen diaplikasikan memakai instrument berujung bulat. f. Etsa Akses ke permukaan email yang harus di etsa, termasuk aspek dalam email, sering sulit dilakukan jika memakai kuas atau butiran kapas. Bahan etsa, baik gel maupun cairan, mungkin tidak merata atau akan mengetsa banyak permukaan email yang tidak perlu di etsa. Salah satu pemecahannya adalah memakai gel yang berwarna terang sehingga mudah dilihat, dan mengetsanya dengan jarum suntik sekali pakai ang tumpul. Dengan teknik ini gel akan dapat di depositkan di tempat yang diinginkan saja tanpa berlebihan. Email di gigi sebelahnya hatus dilindungi dengan lembaran matriks mylar. g. Bonding Bahan resin bonding nirpasi dioleskan di daerah teretsa, sambil berhati-hati agar lapisannya tetap tipis dan merata. Jika yang dipakai adalah resin komposit sinar, maka bondingnya juga disinar. Jika yang dipakai adalah resin komposit swapolimerisasi, tidak perlu menunggu bahan bonding mengeras karena bahan bonding ini tidak akan mengeras jika ada udara dan baru akan berpolimerisasi jika tambalan telah diletakkan.
13
h. Pemasangan Matriks Dan Penambalan Matriks yang digunakan adalah matriks lembaran tipis, lentur, dan transparan: bisa yang lurus ataupun melengkung. Matriks harus kompatible dengan resin yang dipakai. Matriks mylar atau polimer biasanya merupakan bahan pilihan. Matriks jenis lama dengan bahan asetat selulosa sudah tidak coco karena bereaksi dengan resin disamping terlalu tebal dan mudah patah. Matriks harus beradaptasi dengan baik dengan tepi servikal kavitas dan dapat diberi baji untuk membantu mengadaptasikannya. Hindarilah terjadinya ledge di servikal karena kelebihan tambalan di daerah ini akan sukar di buang. Jika akses dari palatal atau lingual, salah satu ujung matriks di tarik ke labial dan ditahan dengan jari. Resin dimasukkan dari sisi palatal ataupun lingual. i. Penyelesaian Jika pemasangan matriksnya baik, penyelesaian akhir tepi labial dan servikal tidak diperlukan lagi. Ledge kecil di servikal dapat dibuang, walaupun agak suka dengan lembaran pemoles yang lentur. Jiak ledge servikalnya besar, tambalannya biasanya harus diganti. Setiap kelebihan di aspek lingual atau palatal dapat dirapikan dengan salah satu alat di bawah ini. - bur pengakhir komposit dengan kecepatn rendah - batu putih kecepatn rendah - bur pengakhir turbida tungsen bilah banyak pada airotor. Restorasi komposit yang meliputi sisi insisal a. Preparasi Kavitas Jika kavitas meliputi sudut insisal, baik yang disebabkan oleh karies, restorasi lama yang gagal, atau trauma tidak akan ada kesukaran dalam memeperoleh akses ke arah lesi dan membuang setioap karies yang masih ada. Masalah dalam desain restorasi semacam ini ialah dal memperoleh retensi yang cukup. Email yang tak terdukung sisi insisal yang berkontak lansung dengan gigi anyagonis mungkin perlu dibuang, bahnkan inipun diasanya tetap dipertahankan. Retensi tambahan dapa diperoleh dengan membuat alur di dentin servikal dan/ satu pin atau lebih. Jika lesi disebabkan oleh trauma, permukaan email dan dentin mungkin akan mengalami fraktur dan saling bersitumpang dan dentin berongga seperti terlihat pada karies. Ini berarti tidak ada permukaan email yang cukup luas untuk retensi, sehingga untuk lesi yang seperti ini biasanya di buat bevel dipermukaan eksternal email . b. Pemasangan Matriks, Penambalan, dan Penyelesaian Tehnik yang lebih sederhana yang memenuhi persyaratan-persyaratan yang penting, adalah memakai matriks lembaran mylar yang diadaptasikan dengan baik dan di beri baji di tepi servikal dan interproksimal tetapi memungkinkan kelebihan bahan keluar dari insisal sehingga mudah di buang. Mengingat restorasi ini terlalu kompleks untuk dikontur, jika diperluka warna yang lebih translusensi bisa diapai pada tepi insisal.
14
Kelibihan pada tepi insisal dapat ditinggalkan krana dapat dirapikan saat telah selesai. Biasanya untuk penyelasaian restorasi semacam ini tersedia akses yang baik dan dilakukan dengan disk pengakhir abrasif dan lembaran abrasif bergantian. 9
2.8
Definisi Gigi Conus Peg lateral incisor adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu kondisi dimana insisivus lateral yang berukuran lebih kecil dari ukuran normal dan berbentuk kerucut dengan ujung yang runcing. Situasi ini terjadi ketika gigi insisivus lateral permanen tidak sepenuhnya berkembang. Terkadang gigi insisivus lateral permanen tidak berkembang sama sekali, hanya menyisakan gigi sulung ditempat insisivus lateral tersebut. Mayoritas pada kasus yang ditemukan, gigi conus ditemukan pada pasien yang mempunyai kelainan atau gangguan genetik, seperti ectodermal dysplasia. Ciri- ciri gigi conus adalah : a. Berukuran lebih kecil dari insisivus lateral umumnya. b. Terdapat ruang diantara gigi tersebut (peg lateral) dan gigi tetangganya. Ruang ini normalnya ditempati oleh perkembangan penuh insisivus lateral. c. Terjadi penjajaran gigi akibat space tersebut.
2.9
Rencana perawatan Terhadap Gigi Conus Beberapa cara untuk perawatan dan perbaikan kondisi ini adalah : 1. Jika akar kuat, tetapi gigi berukuran terlalu kecil, gigi yang lateral incisor bisa ditututpi dengan mahkota porselen atau porselen veener. Veener porselen adalah bahan yang paling sering digunakan untuk peg lateral incisor sebuah shell (kerangka) porselen hanya terikat pada peg lateral incisor kecil membuat gigi tampak normal dalam ukuran. 2. Jika space (ruang) antara Incisivus dua dan caninus tidak cukup untuk ukuran normal gigi insisivus lateral. Space harus dibuat dengan perawatan orthodontic. 3. Jika peg lateral insisivus mempunyai akar kecil, ini tidak cukup untuk mendukung porselen veener/ porselen mahkota. Ada 3 metode yang dapat digunakan : a. Mendukung jaringan lemah gigi splint (batangan splint) atau penahan dari belakang gigi. Setelah gigi didukung veener porselen dapat ditempatkan di atas struktur gigi yang tersisa untuk memebentuk insisivus lateral pada umumnya. b. Menghilangkan gigi yang lemah dan menggantikannya dengan porselen atau porselen fuset tugold bridge. Kondisi khusus digunakan. Ketika bridge dibangun, gigi dikedua sisi ruang dimana peg lateral incisor, dipersiapkan untuk sebuah mahkota. Cetakan diambil, dikirim ke lab dental dan bridge dikembalikan ke dokter gigi dan diaplikasikan pada kunjungan kedua. Selama periode waktu itu, ketika
9
15
bridge dibuat di lab plastik bridge sementara (temporary plastic bridge) ditempatka di mulut untuk menyediakan fungsi dari perbaikan keindahan gigi yang hilang. Kemudian setelah bridge dibuang/ dihilangkan dan diganti dengan permanent poselen bridge. c. Menghilangkan gigi lemah dan menggantikannnya dengan implant gigi (dental implant). Setelah gigi dihilangkan, implant gigi adalah pembedahan ditempatkan dalam tulang. Implant diperbolehkan untuk penyembuhan selama 4 bulan agar tulang sekitarnya untuk menempelkan dirinya sendiri ke implant gigi. Proses ini disebut sebagai osteointegration. Setelah itu terjadi, sebuah pos kustom (disebut sebuah aboutment) adalah melekat pada implant. Akhirnya, sebuah mahkota porselen ditempatkan diatas implant gigi yang menggantikan gigi lateral incisor yang hilang.
