KAMUS INDIKATOR MUTU.doc

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR : 445/471.2/2015

TENTANG KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

0eni)bang

:

a. aa ,ala) upaya peningkatan )utu pelayanan ,an kesela)atan pasien ,i R34D Ka*en perlu ,itetapkan atau ,ibuat ka)us in,ikator )utu prioritas area klinis ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya b. aa ketetapan ka)us in,ikator )utu prioritas area klinis ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya seperti pa,a uru$ (a! perlu ,itetapkan ,engan 3urat Keputusan Direktur R34DKa*en Kabupaten Pekalongan

0engingat

:

a. 4n,ang64n,ang 7o)or " Taun 2' Tentang Keseatan (9e)baran 7egara Republik In,onesia Taun 2' 7o)or 1# Ta)baan 9e)baran 7egara Republik In,onesia 7o)or 5"! b. 4n,ang6un,ang 7o)or  Taun 2' Tentang Ru)a 3akit (9e)baran 7egara Republik In,onesia Taun 2' 7o)or 15"# Ta)baan 9e)baran 7egara Republik In,onesia 7o)or 5;2! /. Peraturan

0enteri

Keseatan

7o.

1'1

Taun

211

Tentang

Kesela)atan Pasien Ru)a 3akit ,. Peraturan 0enteri Keseatan 7o. 5 Taun 21 Tentang Klasi$ikasi ,an Peri*inan Ru)a 3akit. e. Peraturan upati Pekalongan

7o)or

8

Taun 25 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Keseatan ,i R34D Ka*en.



$.

Peraturan upati Pekalongan

7o)or

'


MEMUTUSKAN 0enetapkan

:

K3=T4

:

0e)berlakukan ka )us i n,ikator )u tu p rioritas ar ea k linis ,a n $ or)ulir pen/atatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan ,ari )asing6)asing bi,ang>unit terkait ,engan Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien untuk ,i*alankan ,i R34D Ka*en Kabupaten Pekalongan

KD4=

:

Ka)us i n,ikator )utu p rioritas a rea k linis ,a n $ or)ulir pe n/atatan s erta penilaiannya sebagai)ana ,i)aksu, ,ala) ,iktu) K3=T4 bertu*uan sebagai ketetapan in,ikator )utu prioritas area klinis yang akan ,inilai ,an ,ie?aluasi serta akan ,ilaporkan kepa,a Direktur ole Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien R34D Ka*en.

KTIG=

:

3usunan ketetapan ka)us in,ikator )utu prioritas area klinis sebagai)ana ,i)aksu, ,iktu) K3=T4 terla)pir yang )erupakan bagian ti,ak terpisakan ,ala) keputusan ini

K0P=T

:

Ketetapan ka)us in,ikator )utu prioritas area klinis sebagai)ana ,i)aksu, ,iktu) K3=T4 )e)punyai $or)ulir penilaian terla)pir yang )erupakan bagian ti,ak terpisakan ,ala) keputusan ini

K9I0=

:

Keputusan ini )ulai berlaku pa,a tanggal ,itetapkan

Ditetapkan ,i : Ka*en Pa,a tanggal : 1 =gustus 215 DIRKT4R R34D K=J7 K=4P=T7 PK=9<7G=7

!. D"I ARIE GUNA"AN# S$.B 7IP. 1';2' 1'''" 1 2



9a)piran Keputusan Direktur 7o)or

: 5>;1.2>215

Tentang

: Ka)us Ketetapan In,ikator 0utu Prioritas =rea Klinis ,an %or)ulir Pen/atatan serta Penilaiannya

URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU KLINIS

A.

INDIKATOR AREA KLINIS %IAK& IAK 1. ASSESMENT PASIEN

J''(

P)*+,--* A-( R, P-)* J-3' $-- P-)* R--3 I*-$ -(- "-,3' 24KABUPA -. PEMERINTAH TEN PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN D)* M'3'

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Kesela)atan pasien. Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,

T''-*

Terga)barnya usaa pen/egaan ter*a,inya risiko pasien *atu.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/

3esuai a)anat ,ari stan,ar akre,itasi R3 ,ari ko)ponen 3asaran Kesela)atan Pasien.

L3)!-3'!

D)6* O$)!-*-( Pengka*ian aal risiko pasien *atu a,ala pengka*ian yang ,ilakukan untuk )enilai risiko pasien *atu pa,a saat pasien )asuk raat inap ,ala) aktu 2 *a). K!3)!- : 6

I*,('

Pasien baru raat inap baik pasien ,easa )aupun pasien anak6 anak.

6

E,,('

Pasien raat *alan.

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la pasien baru yang )asuk ke ruang peraatan ,an )en,apatkan pengka*ian risiko *atu ,ala) perio,e satu bulan.

D)**-3!

Ju)la seluru pasien baru yang )asuk ke ruang peraatan ,ala) bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-

7u)erator & 1@ Deno)inator

T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

1@

S')! D-3-

Reka) 0e,ik

T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&

3eluru populasi pasien baru ,ala) 1 bulan.

T)$-3 P)*+-(-* D-3-

4nit Raat Inap



IAK 2. PELAYANAN LABORATORIUM P)(-$!-* -( *(- ,!3 (-!-3!'

J''(

Pelaporan Aasil 7ilai Kritis 9aboratoriu)

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan ,an 0utu pelayanan# kesina)bungan pelayanan# Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 e$ekti$itas ,an e$isiensi. Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,

T''-*

Terga)barnya

ke/epatan

pelaporan

asil

nilai

kritis

untuk

penanganan pasien segera.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

Dipili karena emergency ,an high risk

D)6* O$)!-*-( Pelaporan asil nilai kritis laboratoriu) yang ,i)aksu, a,ala pelaporan asil pe)eriksaan nilai kritis laboratoriu) yang tela ,isepakati ,an ,ilaporkan ,ala) aktu kurang ,ari " )enit setela asil ,i?eri$ikasi. K!3)!- : 6 I*,('

-

7ilai kritis yang ,isepakati : a. Ae)atologi ,easa :

-

Ab B ; ,an C 2 gr>,9

-

Ae)atokrit B 2 ,an C @

-

Tro)bosit B . > ))

-

PT C " ,etik ,ari kontrol

-

PTTK C ; ,etik ,ari kontrol

b. Ae)atologi anak:

-

Ab B ; gr>,9

-

Tro)bosit B 5. > ))k

/. Ae)atologi untuk neborn :

- Ab B 12 gr>,9 - Tro)bosit B5. ,. Ki)ia klinik untuk ,easa :

- Glukosa B ; )g>,9 - 7atriu) B 12 ))ol>,9 - Kaliu) B 2.5 ,an C .2 ))ol>,9 e. Ki)ia klinik untuk anak ,an neonatus

- Glukosa B 5 )g>,9 - ilirubin total C 1 )g>,9

6

E,,('

ukan ter)asuk kategori nilai kritis yang tela ,isepakati.

T$) I*,-3!

Aasil

J)* I*,-3!

Rate based

N')!-3!

Ju)la nilai kritis yang ,ilaporkan B " )enit.

D)**-3!

Ju)la seluru kasus nilai kritis.



IAK 8. PELAYANAN RADIOLOGI DANDIAGNOSTIC IMAGING

J''(

"-,3' T'*++' P)(-9-*-* R*3+)* T!-


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN $ekti$itas ,an e$isiensi.

T''-*

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya e$ekti$itas ,an e$isiensi pelayanan ra,iologi.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

3tan,ar Pelayanan 0ini)al Ra,iologi

D)6* O$)!-*-( aktu tunggu asil pelayanan rontgen tora& a,ala tenggang aktu )ulai pasien )en,a$tar ,i instalasi ra,iologi untuk ,ilakukan pe)eriksaan rontgen tora& sa)pai ,engan asil pe)eriksaan terse,ia (rontgen basa!.

K!3)!- :

6

I*,('

Pasien yang )elakukan pe)eriksaan rontgen tora&

6

E,,('

Pasien yang ti,ak )elakukan pe)eriksaan rontgen tora&

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la ku)ulati$ aktu tunggu asil pelayanan rontgen tora& kurang ,ari sa)a ,engan  )enit yang ,ia)ati ,ala) perio,e satu bulan.

D)**-3!

Ju)la pasien ,engan pe)eriksan rontgen tora& yang ,ia)ati ,ala) bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

1@

S')! D-3-

9aporan aktu tunggu pe)eriksaan rontgen tora&.

T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&

3eluru pasien yang )elakukan pe)eriksaan rontgen tora&.

T)$-3

Instalasi Ra,iologi



IAK 4.

PROSEDUR BEDAH

J''(

A*+,- K)--* I*6), L',- O$)!- %ILO&


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien.

T''-*

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0engetaui asil pengen,alian in$eksi nosoko)ial R34D Ka*en.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

3ala satu in,ikator Pen/egaan ,an Pengen,alian In$eksi Ru)a

D)6* O$)!-*-(

-

3akit.

In$eksi luka operasi (I9
-

Eang ter)asuk prose,ur operasi bersi : a.

kulit

yang pa,a kon,isi

prabe,a ti,ak ter,apat pera,angan. b.

Ti,ak

)e)buka

traktus

respiratorius#

traktus

gastrointestinal# oro$aring# traktus urinarius atau traktus billier. /.

Keterangan : 3eubungan ,engan keterbatasan su)ber ,aya yang ,i)iliki ole R34D Ka*en seingga penegakkan ,iagnosis in$eksi luka operasi anya ber,asarkan pe)eriksaan klinis ole DPJP (tanpa ,ilakukan kultur!. K!3)!- : 6

I*,('

-

Dinyatakan I9< bila ter,apat paling se,ikit 1 kea,aan sebagai berikut: a.

Keluar /ai ran purulen ,ari luka insisi ata u ,rain ,i atas

b.

$as/ia. iakan positi$ ,ari /airan atau *aringan yang ,ia)bil se/ara aseptik.

/.

Jaitan senga*a ,ibuka ole ,okter karena ter,apat tan,a pera,angan# ke/uali bila asil biakan negati$.

,.

6

E,,('

-

Dokter yang )enangani )enyatakan ter*a,i in$eksi.

Eang ti,ak ter)asuk I9< : a.

Potensial konta)inasi prose,ur.

b.

Prose,ur operasi kotor.

T$) I*,-3!

Aasil

J)* I*,-3!

Rate based



IAK 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA

J''(

P)!))$-* A*-(+)3, P-)* R--3 J-(-*


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien

T''-*

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya peresepan analgetik tera,ap pasien raat *alan sesuai ,engan )ana*e)en pengelolaan obat.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/

Penge)atan biaya untuk pengeluaran obat analgetik (ig /ost!.

L3)!-3'!

D)6* O$)!-*-( Peresepan analgetik ,itan,ai ,engan prn (bila perlu! ,an ,itulis in,ikasi serta *u)la )aksi)al ,ala) 1 ari.

K!3)!- :

6

I*,('

Peresepan analgetik raat *alan.

6

E,,('

Peresepan analgetik raat inap.

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la resep yang bertan,a prn# in,ikasi serta *u)la )aksi)al ,ala) 1 ari.

D)**-3!

Ju)la resep raat *alan yang berisi analgetik.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

1@

S')! D-3-

Resep Raat Jalan

T-!+)3 S-$)( -*

3eluru resep raat *alan yang berisi analgetik.

U,'!-* S-$)( %*&

T)$-3 P)*+-(-* D-3-

Instalasi %ar)asi Raat Jalan

M)3(+ P)*+'$'(-* D-3-

Concurrent



IAK ;. KESALAHAN PENGOBATAN % MEDICATION ERROR & DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA %KNC&

J''(

K)--* K)-(--* -* K)--* N9-! C))!- 9-*+ 3)!,-3 )*+-* K)-(--* P)*+-3-* R--3 I*-$. PEMERINTAH KABUPA TEN  PEKALONGAN


Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Kesela)atan pasien Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,

T''-*

0en/ega ter*a,inya kesalaan pe)berian obat ke pasien.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/

3ala satu ele)en penilaian ,i P0KP.

L3)!-3'!

D)6* O$)!-*-( Medication error atau kesalaan pengobatan )erupakan setiap peristia

yang

)enyebabkan

kesalaan>keti,aktepatan

penggunaan obat seingga )e)baayakan pasien. Insi,en pengobatan )eliputi :

-

Kesalaan na)a obat# ,osis obat# *u)la obat atau instruksi pe)berian obat# rute obat# bentuk obat# kekuatan obat.

-

Kesalaan ,ala) )eni)bang obat.

-

Kesalaan ,ala) penyeraan obat# /onto obat ,iberikan kepa,a orang yang sala atau bangsal yang sala. a. Ju)la resep a,ala *u)la total resep ,ala) 1 bulan. b. 0onitoring ,ilakukan pa,a seluru area yag )enggunakan obat. /. Pelaporan ber,asarkan laporan insi,en.

K!3)!- :

6

I*,('

3e)ua insi,en yang terkait ,enganmedication error.

6

E,,('

Insi,en selain medication error.

T$) I*,-3!

Aasil

J)* I*,-3!

Rate based

N')!-3!

=ngka ke*a,ian yang terkait ,engan kesalaan pengobatan ,ala) aktu satu bulan.

D)**-3!

Ju)la keseluruan resep ,ala) satu bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-




IAK 7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

J''(

P)*+,--* P!) A*-3) G)*)!-( S))(' P))--*



T''-*

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Peningkatan )utu pelayanan anastesi

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

D)6* O$)!-*-(

le)en Penilaian a*ib P0KP

-

Pengka*ian pre anastesi a,ala pengka*ian yang ,ilakukan ole ,okter anastesi sebelu) ,ilakukan prose,ur pe)be,aan

-

Dokter anastesi yang )elakukan pengka*ian tersebut a,ala ,okter anastesi yang akan )elakukan pe)biusan atau ,okter yang bertugas *aga saat itu

-

Pengka*ian yang ,ilakukan tertuang ,ala) berkas reka) )e,ik pa,a le)bar ?eri$ikasi ,an penan,aan lokasi pasien pra operasi pa,a saat )elakukan kun*ungan preoperasi

-

aktu

pelaksanaan

kun*ungan

ter/antu)

,i

le)bar

?eri$ikasi ,an penan,aan lokasi pasien pra operasi ,i reka) )e,is. aktu operasi a,ala aktu ren/ana prose,ur pe)be,aan yang ter/antu) ,i appointment operasi.

K!3)!- :

6

I*,('

3e)ua pengka*ian pre anestesi general sebelu) pe)be,aan.

6

E,,('

Pengka*ian anestesi lainnya.

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la pengka*ian pre anastesi general ,okter anastesi ke pasien sebelu) prose,ur pe)be,aan yang ter,oku)entasi ,ala) reka) )e,is pasien ,ala) satu bulan.

D)**-3!

Ju)la pasien yang ,ilakukan operasi ,engan general anaestesi ,ala) aktu satu bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-! )3 P)* ','!-*

1@



PMKP 7<. REAKSI OBAT TIDAK DIHARAPKAN YANG SERIUS

J''(

P)(-$!-*E6),S-$*+O-3


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

Kesela)atan pasien D)* M'3' Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega ter*a,inya insi,en akibat e$ek sa)ping obat yang ti,ak T''-* ,iarapkan

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/


L3)!-3'! D)6* O$)!-*-( -

$ek sa)ping obat a,ala segala sesuatu kasiat yang

-

ti,ak ,iinginkan untuk tu*uan terapi pa,a ,osis yang ,ian*uran. $ek sa)ping obat se/ara u)u) ,ikelo)pokkan )en*a,i 2: 1. $ek sa)ping yang ,apat ,iperkirakan# )eliputi : $ek $ar)okologi yang berlebian (,isebut *uga e$ek toksik! ,apat ,isebabkan karena pe)berian ,osis relati$ yang terlalu besar bagi pasien yang bersangkutan (teruta)a kelo)pok pasien ,engan risiko tinggi# seperti bayi# usia lan*ut# pasien ,engan penurun $ungsi gin*al atau ati# tro)bositopenia# neutropenia# (an!. 2. $ek sa)ping yang ti,ak ,apat ,iperkirakan : Reaksi alergi -

-

De)a)

-

Rua) kulit (skin rases!

-

Penyakit *aringan ikat

-

Gangguan siste) ,ara# tro)bositopenia# neutropenia

-

(atau agranulosis!# ane)ia e)olitika# ,an ane)ia aplasia. Gangguan perna$asan

-

Reaksi i,iosinkratik

K!3)!- :

I*,('

3e)ua obat6obatan ,i gu,ang =potek R34D Ka*en.

E,,('

6

6

6

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Insi,en e$ek sa)ping obat ,ala) satu yang sa)a

D)**-3!

6

C-!- P)*+','!-* / F!'(-

7u)erator

T-!+)3 P)*+','!-*

1@



PMKP 7). KETIDAKCOCOKAN (DISCREPANCY) ANTARA DIAGNOSIS PRA DAN PASCA OPERASI

J''(

K))'--* D-+*- P!) -* P3 O$)!-



T''-*

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega kesalaan tin,akan operasi

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!


D)6* O$)!-*-( -

Kesesuaian

,iagnosa

pre

,an

post

operasi

a,ala

kesesuaian /atatan ,okter yang ,itulis antara ,iagnosa pre ,an post operasi.

-

Diagnosa pre ,an post operasi arus sesuai ,engan /atatan ,okter.

-

Diagnosa pre ,an post operasi arus ter/atat ,ala) /atatan ,okter ,an laporan operasi.

-

Dala) prose,urnya# ,okter operator a*ib )enuliskan ,iagnosa pre ,an post operasi ,ala) laporan operasi ,an /atatan ,okter.

-

Fatatan ,iagnosa pre ,an post operasi ter/atat ,i reka) )e,is.

K!3)!- : 6

I*,('

3e)ua tin,akan operasi>pe)be,aan ,i I3.

6

E,,('

Tin,akan operasi>pe)be,aan selain ,i I3.

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la ke*a,ian keti,ak sesuaian ,iagnosa pre ,an post operasi ,ala) satu bulan.

D)**-3!

Ju)la operasi ,ala) satu bulan

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

1@

S')! D-3-

Pelaporan insi,en# Reka) 0e,ik



PMKP 76.

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN %KTD& SELAMA ANESTESI

J''(

K)--* T-, D-!-$,-* %KTD& S)(-- A*-3)


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

D)* M'3' Kesela)atan pasien Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, T''-* 0en/ega ter*a,inya ke*a,ian yang ti,ak ,iarapkan sela)a anastesi.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/


L3)!-3'!

D)6* O$)!-*-(

- Ke*a,ian yang ti,ak ,iarapkan sela)a anastesi a,ala ke*a,ian yang ti,ak ,iarapkan ,ala) proses anastesia.

- Dokter anastesi yang )e)antau sela)a proses anastesi. - 0onitoring sela)a anastesia ter/atat ,ala) /atatan anastesia. - Ke*a,ian ti,ak ,iarapkan )eliputi pasien *atu# kesalaan pe)berian obat# alergi ,an keti,ak sesuaian antara ren/ana anastesia ,engan pelaksanaannya.

- 4ntuk pen/egaan ter*a,inya KTD (ke*a,ian yang ti,ak ,iarapkan! ,okter anastesi )elakukan pengka*ian preanastesi. K!3)!- : 6

I*,('

3e)ua tin,akan operasi>pe)be,aan ,i I3.

6

E,,('

Tin,akan operasi>pe)be,aan selain ,i I3.

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

KTD (ke*a,ian yang ti,ak ,iarapkan! yang ter*a,i ,ala) perio,e 1 bulan.

D)**-3!

Ju)la operasi ,ala) satu bulan.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

1@

S')! D-3-

Pelaporan insi,en



IAK =. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

J''(

=ngka reaksi trans$usi


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien# ,an kesina)bungan pelayanan

T''-*

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya angka ke*a,ian reaksi trans$usi

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

=,a ,i ele)en penilaian P0KP

D)6* O$)!-*-( Reaksi trans$usi a,ala ke*a,ian ti,ak ,iarapkan yang ter*a,i akibat trans$usi ,ara# ,ala) bentuk reaksi alergi# in$eksi akibat trans$usi# e)olisis akibat golongan ,ara yang ti,ak sesuai atau gangguan siste) i)un sebagai akibat pe)berian trans$usi ,ara.

K!3)!- :

6

I*,('

Ke*a,ian akibat reaksi trans$usi.

6

E,,('

Ke*a,ian bukan reaksi trans$usi.

T$) I*,-3!

Outcome

J)* I*,-3!

Rate based

N')!-3!

Ju)la ke*a,ian reaksi trans$usi ,ara atau pro,uk ,ara lainnya yang ,ilaporkan ,ala) satu bulan.

D)**-3!

Ju)la pasien yang )enggunakan trans$usi ,ara atau pro,uk ,ara lainnya ,ala) bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

 #1@

S')! D-3-

9aporan insi,en

T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&

3eluru pasien yang )enggunakan trans$usi ,ara.

T)$-3

4nit Raat Inap



IAK >. KETERSEDIAAN# ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN MEDIK

J''(

K)()*+,-$-* P)*+-*

Informed Consent $-- T*-,-*

P))--*. KABUPATEN P EKALONGAN PEMERINTAH


Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 9egalitas uku) "852"# tin,akanIn$o )e,ik Telp. IGD : (285! : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,

T''-*

Terga)barnya tanggung *aab ,okter ,an tenaga keseatan lain ,ala) kelengkapaninformed consentpa,a tin,akan pe)be,aan.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

Terkait

,engan

ak

pasien

,ala)

pelayanan

tin,akan

pe)be,aan.

D)6* O$)!-*-( -

Informed consent lengkap a,ala informed consent yang tela ,iisi lengkap ole ,okter atau tenaga keseatan lainnya sebelu) tin,akan pe)be,aan ,ilakukan.

-

%or) informed consent ,isi)pan ,i ,ala) berkas reka) )e,is.

K!3)!- :

6

I*,('

Informed consent tin,akan pe)be,aan.

6

E,,('

Informed consent selain tin,akan pe)be,aan (inform consent pe)berian obat#inform consent inter?ensi in*eksi intra arti/ular!.

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la pengisian informed consent pa,a tin,akan pe)be,aan yang lengkap ,ala) 1 bulan.

D)**-3!

Ju)la pengisian informed consent pa,a tin,akan pe)be,aan ,ala) 1 bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

1@

S')! D-3-

Reka) )e,ik



IAK 10. PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI# SUR?EILANS DAN PELAPORAN

J''(

=ngka plebitis



T''-*

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0engetaui asil pengen,alian in$eksi nosoko)ial.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

Ter)asuk stan,ar penilaian pen/egaan ,an pengen,alian in$eksi ru)a sakit.

D)6* O$)!-*-( Plebitis a,ala pera,angan pa,a pe)bulu ,ara ?ena yang ,itan,ai ,engan tan,a pera,angan (tu)or# rubor# /olor# ,olor ,an $ungtio laesa!. Keterangan : 3eubungan ,engan keterbatasan su)ber ,aya yang ,i)iliki ole R34D ka*en seingga penegakkan ,iagnosis plebitis anya ber,asarkan pe)eriksaan klinis ole DPJP (tanpa ,ilakukan kultur!.

K!3)!- :

6

I*,('

Pera,angan pa,a pe)bulu ,ara ?ena .

6

E,,('

Pera,angan selain ,i pe)bulu ,ara ?ena.

T$) I*,-3!

Aasil

J)* I*,-3!

Rate based

N')!-3!

Ju)la kasus plebitis ,ala) satu bulan ,ikalikan 1

D)**-3!

Ju)la la)a ari pe)akaian kateter peri$er (in$use line! ,ala) perio,e satu bulan.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

B 2#2 H

S')! D-3-

4nit Raat Inap




TENTANG KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA MANAJEMEN DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN


0eni)bang

:

a. aa ,ala) upaya peningkatan )utu pelayanan ,an kesela)atan pasien ,i R34D Ka*en perlu ,itetapkan atau ,ibuat ka)us in,ikator )utu prioritas area )ana*e)en ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya b. aa ketetapan ka)us in,ika tor )utu prioritas area )ana* e)en ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya seperti pa,a uru$ (a! perlu ,itetapkan ,engan 3urat Keputusan Direktur R34D Ka*en Kabupaten Pekalongan

0engingat

:

a. 4n,ang64n,ang 7o)or " Taun 2' Tentang Keseatan (9e)baran 7egara Republik In,onesia Taun 2' 7o)or 1# Ta)baan 9e)baran 7egara Republik In,onesia 7o)or 5"! b. 4n,ang6un,ang 7o)or  Taun 2' Tentang Ru)a 3akit (9e)baran 7egara Republik In,onesia Taun 2' 7o)or 15"# Ta)baan 9e)baran 7egara Republik In,onesia 7o)or 5;2! /. Peraturan

0enteri

Keseatan

7o.

1'1

Taun

211

Tentang




7o)or

8


Penyelenggaraan Pelayanan Keseatan ,i R34D Ka*en. $.


7o)or

'



:

K3=T4

:

0e)berlakukan ka)us in,ikator )utu prioritas area )ana*e)en ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan ,ari )asing6 )asing bi,ang>unit terkait ,engan Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien untuk ,i*alankan ,i R34D Ka*en Kabupaten Pekalongan

KD4=

:

Ka)us in ,ikator )u tu p rioritas a rea ) ana*e)en , an $o r)ulir pe n/atatan serta

penilaiannya

sebagai)ana

,i)aksu,

,ala)

,iktu)

K3=T4

bertu*uan sebagai ketetapan in,ikator )utu prioritas area )ana*e)en yang akan ,inilai ,an ,ie?aluasi serta akan ,ilaporkan kepa,a Direktur ole Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien R34D Ka*en. KTIG=

:

3usunan ketetapan ka)us in,ikator )utu prioritas area )ana*e)en sebagai)ana ,i)aksu, ,iktu) K3=T4 terla)pir yang )erupakan bagian ti,ak terpisakan ,ala) keputusan ini

K0P=T

:

Ketetapan ka )us in ,ikator )utu pr ioritas area )ana*e)en sebagai)ana ,i)aksu, ,iktu) K3=T4 )e)punyai $or)ulir penilaian terla)pir yang )erupakan bagian ti,ak terpisakan ,ala) keputusan ini

K9I0=

:


Ditetapkan ,i : Ka*en Pa,a tanggal : 1 =gustus 215

DIRKT4R R34D K=J7 K=4P=T7 PK=9<7G=7





: 5>;1.">215

Tentang

: Ka)us ketetapan in,ikator )utu )ana*e)en ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya

URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN %IAM& 1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

J''(

A*+,- O-3 9-*+ M)*<-$- K--('-!-


T''-*

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN $isiensi# e$ekti?itas ,an kesina)bungan pelayanan

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya ke)a)puan unit pelayanan pasien ,ala) )engelola obat6obatan.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/

erubungan ,engan kesela)atan pasien.

L3)!-3'!

D)6* O$)!-*-( 6

=ngka obat ya ng )e n/apai ka ,aluarsa a, ala ob at ya ng tela )en/apai batas akir penggunaan yang tela ,itentukan

6

0onitoring angka obat yang )en/apai ka,aluarsa ,ilakukan ,i I3# IGD>P<7K# ,an IF4.

K!3)!- :

6

I*,('

6

E,,('

T$) I*,-3!

Outcome

J)* I*,-3!

Rate based

N')!-3!

Ju)la item obat6obatan yang )en/apai ka,aluarsa ,ala) perio,e satu bulan.

D)**-3!

Ju)la seluru item obat6obatan ,ala) bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

B 1@

S')! D-3-

T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&

3eluru obat6obatan ,ala) satu bulan yang sa)a.

T)$-3 P)*+-(-* D-3-

Instalasi %ar)asi



2. PELAPORAN YANG DI"AJIBKAN OLEH PERA TURAN PERUN DANG@UNDANGAN

J''(

P)*<-3-3-* -* P)(-$!-* K)+-3-* P)(-9-*-* R'- S-,3


T''-*

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN $ekti?itas ,an e$isiensi

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terse,ianya ,ata pen/atatan ,an pelaporan kegiatan pelayanan ru)a sakit.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/

Dala) rangka peningkatan )utu pelayanan ru)a sakit sesuai

L3)!-3'!

3iste) In$or)asi Ru)a 3akit.

Keputusan 0enkes RI 7o. 11>07K3>3K>>211 tentang

D)6* O$)!-*-( Pen/atatan ,an pelaporan kegiatan pelayanan ru)a sakit a,ala pen/atatan ,an pelaporan kegiatan pelayanan yang ,ilaporkan ole ru)a sakit ke Ke)enkes RI se/ara tepat aktu sesuai peraturan perun,angan yang berlaku. K!3)!- : 6

I*,('

6 Data i,entitas R3 6 Data ketenagaan R3 6 Rekapitulasi kegiatan pelayanan R3 6 0orbi,itas Raat Inap 6 0orbi,itas Raat Jalan

6

E,,('

Jenis pen/atatan ,an pelaporan yang ti,ak ter/antu) ,ala) 3K 0enkes 7o. 11>07K3>3K>>211 tentang 3iste) In$or)asi Ru)a 3akit.

T$) I*,-3!

Proses# Aasil

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la laporan yang ,isa)paikan ole ru)a sakit ke Ke)enkes RI 3K 0enkes 7o. 11>07K3>3K>>211 ,ala) perio,e satu bulan.

D)**-3!

Ju)la laporan yang a*ib ,ilaporkan ole ru)a sakit ke Ke)enkes RI

3K 0enkes 7o. 11>07K3>3K>>211 ,ala)

bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

1@

S')! D-3-

9aporan i,ang ina Progra) ,an Reka) 0e,is



8. MANAJEMEN RIS IKO

J''(

J'(-

L-$!-*

I*)*

K))(--3-*

P-)*

9-*+

D3*-,(-*'3. KABUPATEN P EKALONGAN PEMERINTAH



T''-*

Terse,ianya ,ata *u)la laporan insi,en

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/

Terkait ,engan kesela)atan pasien ,ala) rangka peningkatan )utu pelayanan ru)a sakit.

L3)!-3'!

D)6* O$)!-*-( Ju)la laporan insi,en kesela)atan pasien a,ala *u)la laporan insi,en yang berubungan ,engan kesela)atan pasien raat inap ,an raat *alan yang ,iteri)a ole Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien ,ala) perio,e tertentu.

K!3)!- :

6

I*,('

9aporan insi,en yang ,itulis ,ala) $or) laporan insi,en internal ru)a sakit.

6

ksklusi

Insi,en > ke*a,ian yang ti ,ak ,i tulis ,a la) $o r) l aporan in si,en internal ru)a sakit.

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la laporan insi,en kesela)atan pasien raat inap yang ,itin,aklan*uti ,ala) satu bulan.

D)**-3!

Ju)la se)ua insi,en kesela)atan pasien raat inap ,ala) bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

0ini)al 8@ yang ,itin,aklan*uti

S')! D-3-

9aporan insi,en

T-! )3 S - )(  -*

3eluru $or) la oran insi,en internal ru)a sakit.



4. PEMANFAATAN SUMBERD AYA RUMAH SAKIT

J''(

Pe)an$aatan 

T''-*

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN $ekti$itas ,an e$isiensi

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya e$ekti$itas ,an e$isiensi penggunaan te)pat ti,ur sesuai ,engan ren/ana yang ,itetapkan.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/

$ekti$itas ,an e$isiensi ,i ru)a sakit.

L3)!-3'!

D)6* O$)!-*-( =ngka penggunaan te)pat ti,ur ,i R34D ka*en ,ala) aktu satu bulan.

K!3)!- :

6

I*,('

Pasien raat inap

6

E,,('

Pasien raat *alan

T$) I*,-3!

Aasil

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la la)a ari peraatan pasien raat inap pa,a perio,e satu bulan.

D)**-3!

Ju)la kapasitas te)pat ti,ur ru)a sakit & Ju)la ari ,ala) perio,e satu bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

0ini)al 5@  8@

S')! D-3-

9aporan i,ang ina Progra) ,an Reka) 0e,is

T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&

3eluru pasien raat inap

T)$-3

i,ang ina Progra) ,an Reka) 0e,is



5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

J''(

H-!-$-* P)(-*++-* 3)!--$ P)(-9-*-* R'- S-,3


T''-*

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN 0utu pelayanan

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya persepsi arapan pelanggan tera,ap )utu pelayanan ru)a sakit.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/

Kea*iban bagi Institusi Pelayanan Publik untuk a*ib )elakukan pengukuran In,eks Kepuasan 0asyarakat.

L3)!-3'!

D)6* O$)!-*-(

Aarapan a,ala keinginan serta persepsi yang ,iinginkan ole pelanggan tera,ap pelayanan ru)a sakit.

-

Pelayanan ru)a sakit yang ,i)aksu, a,ala pelayanan ,okter#

pelayanan

peraat#

pelayanan

obat#

pelayanan

)akanan# ,an kebersian lingkungan ,i 4nit Raat Inap )aupun Raat Jalan# ,an 4nit Penun*ang 0e,ik )aupun Penun*ang 7on 0e,ik.

K!3)!- :

6

I*,('

Pasien>keluarga pasien>pengun*ung (pelanggan! ru)a sakit yang ,isur?ei.

6

E,,('

Karyaan ru)a sakit.

T$) I*,-3!

Aasil

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la pelanggan yang ,i sur?ey yang )enyatakan arapannya terpenui.

D)**-3!

Ju)la seluru pelanggan yang ,i sur?ey.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

0ini)al 8@ )enyatakan puas

S')! D-3-

3ur?ey



;. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

J''(

K)3)$-3-* " -,3' P )*+''(-* K )*-,-* G - B )!,-(-  -+ P)+-- N)+)! S$( %PNS&.TEN P EKALONGAN PEMERINTAH KABUPA


Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Kepuasan Telp. IGD : sta$ (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,

T''-*

Terga)barnya

kepe,ulian

R34D

Ka*en

tera,ap

tingkat

kese*ateraan pegaai.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

=gar P73 ti,ak )engala)i keterla)batan ,ala) kenaikan ga*i berkala# seingga ,iarapkan ,apat )eningkatkan pro,ukti?itas kiner*a sta$.

D)6* O$)!-*-( 4sulan kenaikan ga*i berkala bagi Pegaai 7egeri 3ipil (P73! yang ,ilakukan tiap 2 taun sekali.

K!3)!- :

6

I*,('

6

E,,('

Pegaai 7egeri 3ipil

6

Pegaai PTT

6

Pegaai 94D

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la P73 yang ,iusulkan tepat aktu sesuai perio,e kenaikan ga*i berkala.

D)**-3!

Ju)la seluru P73 yang searusnya ,iusulkan kenaikan ga*i berkala.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

1@

S')! D-3-

9aporan 3ub agian Kepegaaian



7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSTIK KLINIK

J''(

P!)*3-) P-)* R--3 I*-$ BPJS K))-3-* PBI


T''-*

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN =kses ,an kesina)bungan pelayanan

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0engetaui prosentase kun*ungan pasien PJ3 Keseatan PI yang ,i raat inap.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/

Pasien )iskin a*ib ,ilayani ole Pe)erinta# ole karena itu

L3)!-3'!

yang ,ilayani ,i R34D Ka*en.

,igunakan untuk )engetaui persentase *u)la )asyarakat )iskin

D)6* O$)!-*-( Pasien raat inap PJ3 Keseatan PI yang ,i)aksu, a,ala pasien raat inap yang ,ibiayai ole =P7.

K!3)!- :

6

I*,('

Pasien raat inap PJ3 Keseatan PI yang ,ibiayai =P7.

6

E,,('



Pasien raat inap PJ3 Keseatan 7on PI.



Pasien raat inap PJ3 Keseatan PI yang ,ibiayai =PD.



Pasien raat inap 4)u)>=suransi 9ain.



Pasien raat *alan.

T$) I*,-3!

Aasil

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la pasien raat inap ,engan PJ3 Keseatan PI yang ,iraat ,i R34D Ka*en ,ala) perio,e 1 bulan.

D)**-3!

Ju)la pasien raat inap yang ,iraat ,i R34D Ka*en ,ala) perio,e bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

6

S')! D-3-

Reka) )e,is

T-! )3 S - )(  -*

3eluru asien raat ina PJ3 Keseatan PI



=. MANAJEMEN KEUANGAN

J''(

Ketepatan

aktu

Pelaporan

=rus

Kas#

9aporan

Realisasi

=nggaran# ,an 9aporan

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 $ekti$itas Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,

T''-*

Terga)barnya ,isiplin pengelolaan keuangan R34D Ka*en serta sebagai in$or)asi keuangan ru)a sakit yang ber)an$aat ,ala) penga)bilan keputusan ekono)i serta )enun*ukkan kiner*a R3.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

Peraturan Pe)erinta 7o)or 8 Taun 2 tentang Pelaporan Keuangan ,an Kiner*a Instansi Pe)erinta.

D)6* O$)!-*-( 9aporan arus kas# laporan realisasi anggaran# ,an laporan operasional bulanan yang ,ilaporkan sebelu) tanggal 1 bulan berikutnya kepa,a Direktur R34D Ka*en.

K!3)!- :

6

6

I*,('

E,,('

6

9aporan arus kas

6 6

9aporan realisasi anggaran 9aporano perasional

9aporan lainnya

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Rated based

N')!-3!

9aporan arus kas# laporan realisasi anggaran# ,an laporan operasional bulanan yang ,ilaporkan sebelu) tanggal 1 bulan berikutnya kepa,a Direktur R34D Ka*en.

D)**-3!

9aporan arus kas# laporan realisasi anggaran# ,an laporan operasional bulanan yang ,ilaporkan sebelu) tanggal 1 bulan berikutnya kepa,a Direktur R34D Ka*en.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

1@



>. PENCEGAHAN DAN PENGE NDALIAN DARI KEJADIA N YANG DAPAT MENIMBUL KAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN# KELUARGA PASIEN DAN STAF

J''(

A*+,- K)--* J-!' D'-*+ T-, $-- T)$-3*9-


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien# keluarga pasien )aupun tenaga )e,is ,an Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 non Telp.)e,is IGD : R34D (285! Ka*en. "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,

T''-*

Terse,ianya ,ata *u)la laporan insi,en *aru) ti,ak ,ibuang pa,a te)patnya.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

Kesela)atan pasien# keluarga pasien )aupun tenaga )e,is ,an non )e,is R34D Ka*en.

D)6* O$)!-*-( Ju)la *aru) ,ibuang ti,ak pa,a te)patnya a,ala *u)la insi,en *aru) ,ibuang ti,ak pa,a a,a ta*a) (*erigen plastik! sesuai ,engan yang tela ,itentukan ru)a sakit.

K!3)!- :

6

I*,('

Jaru) yang tela ,igunakan (*aru) bekas!.

6

E,,('

Jaru) yang )asi tersegel bungkus (belu) ,igunakan!.

T$) I*,-3!

Aasil

J)* I*,-3!

Rate based

N')!-3!

Ju)la laporan insi,en *aru) ,ibuang ti,ak pa,a te)patnya ,ala) satu bulan.

D)**-3!

6

C-!- P)*+','!-* / F!'(-

7u)erator

T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!



S')! D-3-

9aporan insi,en ,an asil sur?ey ,a,akan yang ,ilakukan ole Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien.




TENTANG KETETAPAN KAMUS IN DIKATOR MUTU PRIORITAS SASARAN KESELAMATAN PASIEN DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN


0eni)bang

:

a. aa ,ala) upaya peningkatan )utu pelayanan ,an kesela)atan pasien ,i R34D Ka*en perlu ,itetapkan atau ,ibuat ka)us in,ikator )utu prioritas sasaran kesela)atan pasien ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya b. aa ketetapan ka)us in,ikator )utu priorit as sasaran kese la)atan pasien ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya seperti pa,a uru$ (a! perlu ,itetapkan ,engan 3urat Keputusan Direktur R34D Ka*en Kabupaten Pekalongan

0engingat

:

a. 4n,ang64n,ang 7o)or " Taun 2' Tentang Keseatan (9e)baran 7egara Republik In,onesia Taun 2' 7o)or 1# Ta)baan 9e)baran 7egara Republik In,onesia 7o)or 5"! b. 4n,ang6un,ang 7o)or  Taun 2' Tentang Ru)a 3akit (9e)baran 7egara Republik In,onesia Taun 2' 7o)or 15"# Ta)baan 9e)baran 7egara Republik In,onesia 7o)or 5;2!



/. Peraturan

0enteri

Keseatan

7o.

1'1

Taun

211

Tentang


7o)or

8


Penyelenggaraan Pelayanan Keseatan ,i R34D Ka*en. $.


7o)or

'



:

K3=T4

:

0e)berlakukan ka)us in,ikator )utu prioritas sasaran kesela)atan pasien ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan ,ari )asing6 )asing bi,ang>unit terkait ,engan Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien untuk ,i*alankan ,i R34D Ka*en Kabupaten Pekalongan

KD4=

:

Ka)us in,ikator )utu prioritas sasaran kesela)atan pasien ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya sebagai)ana ,i)aksu, ,ala) ,iktu) K3=T4 bertu*uan sebagai ketetapan in,ikator )utu prioritas sasaran kesela)atan pasien yang akan ,inilai ,an ,ie?aluasi serta akan ,ilaporkan kepa,a Direktur ole Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien R34D Ka*en.

KTIG=

:

3usunan k etetapan k a)us i n,ikator ) utu p rioritas s asaran k esela)atan pasien sebagai)ana ,i)aksu, ,iktu) K3=T4 terla)pir yang )erupakan bagian ti,ak terpisakan ,ala) keputusan ini

K0P=T

:

Ketetapan ka )us in ,ikator )utu pr ioritas sasaran ke sela)atan pa sien sebagai)ana ,i)aksu, ,iktu) K3=T4 )e)punyai $or)ulir penilaian terla)pir yang )erupakan bagian ti,ak terpisakan ,ala) keputusan ini

K9I0=

:


Ditetapkan ,i : Ka*en Pa,a tanggal : 5>;1.>215 DIRKT4R R34D K=J7 K=4P=T7 PK=9<7G=7





: 5>;1.>215

Tentang

: Ka)us Ketetapan In,ikator 0utu =rea 3asaran Kesela)atan Pasien ,an %or)ulir Pen/atatan serta Penilaiannya

URAIAN KAMUS INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

C. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN %IKP& 1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

J''(

K)$-3'-* I)*36,- P-)* )*+-* B)*-!


T''-*


Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega ter*a,inya kesalaan pasien

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

Kesela)atan pasien

D)6* O$)!-*-(

I,enti$ikasi pasien ,engan benar a,ala i,enti$ikasi yang ,ilakukan ,engan )enggunakan se,ikitnya ,ua in,ikator yaitu na)a lengkap ,an no)or reka) )e,ik atau na)a lengkap ,an tanggal lair pasien.

-

I,enti$ikasi ,ilakukan setiap sebelu) )elakukan pe)berian obat6obatan

(peroral#

intra?ena#

intra)us/ular#

atau

rute

lainnya!# sebelu) pe)berian ,ara atau pro,uk ,ara# sebelu) penga)bilan ,ara atau spesi)en lain untuk tes klinis# sebelu) )elakukan proses pengobatan atau prose,ur lainnya.

-

Proses i,enti$ikasi

,ilakukan

ole se)ua sta$ yang

bertanggung *aab ,ala) )elakukan se)ua prose,ur ,i atas.

-

Kepatuan i,enti$ikasi pasien ,engan benar a,ala tingkat kepatuan sta$ ,ala) )elaksanakan proses i,enti$ikasi pasien ,engan benar sesuai ketentuan ,i atas.

-

0onitoring ,ilakukan ,i unit6unit yang ,i baa bi,ang keperaatan# bi,ang pelayanan )e,ik# ,an bi,ang penun*ang )e,ik.

K!3)!- : 6

I*,('

I,enti$ikasi pasien raat inap

6

E,,('

I,enti$ikasi pasien raat *alan

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la proses yang ,ia)ati yang )elakukan i,enti$ikasi pasien ,engan benar ,ala) satu bulan.

D)**-3!

Ju)la proses yang ,ia)ati ,ala) bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-

7u)erator & 1@



2. KEPATUHAN KOMUNIKASI ?ERBAL YANG EFEKTIF

J''(

K)$-3'-* K'*,- ?)!-( 9-*+ E6),36


T''-*


Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega ter*a,inya kesalaan instruksi# pelaporan asil pe)eriksaan.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/

Kesela)atan pasien

L3)!-3'!

D)6* O$)!-*-( -

Kepatuan ko)unikasi ?erbal yang e$ekti$ a,ala tingkat kepatuan sta$ ,ala) )elakukan ko)unikasi ?erbal yang e$ekti$ sesuai ketentuan yang e$ekti$.

-

Ko)unikasi ?erbal yang ,i)aksu, a,ala : a.

Ko)unikasi ?ia telepon )aupun se/ara langsung.

b.

Ko)unikasi ,ala) )e)berikan instruksi (baik terapi# prose,ur>tin,akan# ,iit# ,an lain6lain!.

/.

Ko)unikasi ,ala) )elaporkan asil pe)eriksaan ($isik# )aupun penun*ang: laboratoriu)# ra,iologi# i)aging ,ll!

,.

Ko)unikasi ,ala) al konsultasi antar ,okter (,okter *aga# DPJP# konsultan ,ll!

-

Persyaratan ko)unikasi ?erbal : a.

Peneri)a in$or)asi )en/atat in$or)asi yang ,ib erikan (,i $or) yang ,itu*ukan untuk penulisan tersebut atau ,i se/arik kertas untuk ke)u,ian ,isalin ,i $or) yang se)estinya!.

b.

3etela in$or)asi ,i/atat# ,ilakukan ,ilakukan pe)ba/aan ulang tera,ap in$or)asi ta,i.

/.

3etela pe)ba/aan ulang# pe)beri in$or)asi# peneri)a in$or)asi ,an aktu (tanggal ,an *a)!

-

0onitoring

,ilakukan

,i

unit6unit

,i

baa

bi,ang

keperaatan# bi,ang pelayanan )e,ik#,an bi,ang penun*ang )e,ik. K!3)!- : 6

I*,('

Ko)unikasi ?erbal ,ala) )enangani proses tin,akan pasien raat inap.

6

E,,('

Ko)unikasi ?erbal ,ala) )enangani proses tin,akan pasien raat *alan.

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la proses yang )elakukan ko)unikasi ?erbal e$ekti$ ,engan



8. KEPATUHAN PENY IMPANAN ELEKTR OLIT TERKO NSENTRASI

J''(

K)$-3'-* P)*9$-*-* E(),3!(3 T)!,*)*3!- T*++


T''-*


Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega kesalaan pe)berian elektrolit terkonsentrasi

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

Kesela)atan pasien

D)6* O$)!-*-(

-

lektrolit terkonsentrasi tinggi a,ala KF9 (2)g>)l atau lebi pekat!# 7aF9 lebi pekat ,ari "@.

-

KF9 ti,ak bole ,isi)pan sebagai stock ,i unit pelayanan pasien.

-

7aF9 ti,ak bole ,isi) pan sebagai stock obat ,i unit pelayanan pasien.

-

Penataan arus ,ipisa antar elektrolit terkonsentrasi satu ,engan

yang

lain#

ti,ak

bole

bera,a

,ala)

satu

ko)parte)en# pe)isa ,iberi i,entitas# isi sesuai i,entitas.

-

Kepatuan penyi)panan elektrolit terkonsentrasi a,ala tingkat

kepatuan

unit

,ala)

)elakukan

penyi)panan

elektrolit terkonsentrasi sesuai ,engan ketentuan ,i atas. 0onitoring ,ilakukan ,i unit6unit ,i baa bi,ang keperaatan ,an bi,ang pelayanan )e,ik. K!3)!- : 6

6

I*,('

E,,('

6

Penyi)panan elektrolit terkonsentrasi tinggi terpisa.

6

lektrolit terkonsentrasi tinggi ,iberi label high alert.

ukan ter)asuk elektrolit terkonsentrasi tinggi.

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Rate based

N')!-3!

Ju)la unit yang )elakukan penyi)panan elektrolit terkonsentrasi sesuai ,engan ketentuan ,ala) satu bulan.

D)**-3!

Ju)la unit yang ,ia)ati ,ala) satu bulan.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-




4. ANGKA KEPATUHAN MELAKUKANTIME OUT DALAM PROSEDUR PEMBEDAHAN

J''(

A*+,- K)$-3'-* M )(-,',-*

Time Out D-(- P!)'!

P))--*. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN



T''-*

0en/ega ter*a,inya sala pasien# sala prose,ur ,an sala lokasi ,ala) prose,ur pe)be,aan.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

Kesela)atan pasien

D)6* O$)!-*-( -

Prose,ur pe)be,aan yang ,i)aksu, a,ala prose,ur pe)be,aan yang ,ilakukan ,i seluru ka)ar operasi.

-

Kepatuan )elakukan time out a,ala kepatuan ti) pe)be,aan ,ala) )elaksanakan se)ua persyaratan time out.

-

Persyaratan time out : a.

Dilakukan ,i ka)ar operasi sebelu) insisi ,ilakukan.

b.

Dipi)pin ole petugas yang ,itun*uk ole super?isor unit ka)ar be,a.

c. d.

Diikuti ole seluru ti) pe)be,aan. erisi kon$ir)asi kebenaran i,enti$ikasi pasien# lokasi pe)be,aan ,an prose,ur pe)be,aan.

e.

Di,oku)entasikan ,ala) bentukcheck list.

K!3)!- : 6

I*,('

Pe)be,aan yang ,ilakukan ,i I3.

6

E,,('

Pe)be,aan yang ,ilakukan selain ,i I3.

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la prose,ur pe)be,aan yang ,ia)ati yang ,isertai ,engan time out sesuai ,engan ketentuan ,ala) satu bulan.

D)**-3!

Ju)la prose,ur pe)be,aan yang ,ia)ati ,ala) bulan yang sa)a.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-




5. ANGKA KEPATUHAN CUCI TANGAN

J''(

A*+,-K)$-3'-*C'<T-*+-*


T''-*


Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega ,an )engurangi in$eksi terkait pelayanan keseatan.

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

Kesela)atan pasien

D)6* O$)!-*-(

-

Fu/i

tangan

a,ala

proses

yang

se/ara

)ekanik

)elepaskan kotoran ,an ,ebris ,ari kulit tangan ,engan )enggunakan air bersi ,an sabun atau )enggunakan alkool based handrub

-

In,ikasi /u/i tangan (5 )o)ent )enurut A
3ebelu) kontak ,engan pasien.

b. /.

3esu,a kontak ,engan pasien.

,.

3etela kontak ,engan/airan tubu atau ekskresi pasien.

e.

3etela kontak ,engan ben,a6ben,a ,an per)ukaan

3ebelu) tin,akan aseptik.

lingkungan sekitar pasien.

-

=ngka kepatuan /u/i tangan a,ala tingkat kepatuan sta$ ,ala) )elakukan /u/i tangan sesuai kon,isi ,i atas.

-

0onitoring

,ilakukan

,i

unit6unit

,i

baa

bi,ang

keperaatan# bi,ang pelayanan )e,ik# ,an bi,ang penun*ang )e,ik.

K!3)!- :

6

I*,('

Petugas )e,is raat inap# IGD# I3# Ae)o,ialisa

6

E,,('

Petugas a,)inistrasi# penun*ang non )e,ik

T$) I*,-3!

Proses

J)* I*,-3!

Persentase

N')!-3!

Ju)la proses yang )elakukan /u/i tangan sesuai ,engan prose,ur ,ala) satu bulan.

D)**-3!

Ju)la proses yang ,ia)ati ,ala) satu bulan.

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!

1@



;. ANGKA KEJADIAN PASIEN JATUH

J''(

A*+,-K)--*P-)*J-3'


T''-*


Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya pelayanna keperaatan yang a)an bagi pasien

A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!

Kesela)atan pasien

D)6* O$)!-*-( Eang ,i)aksu, pasien yang *atu a,ala seluru pasien yang ,iraat ,i bangsal peraatan (pasien raat inap!.

K!3)!- :

6

I*,('

a. Pasien *atu (,engan atau tanpa /e,era pa,a pasien! b. Assisted falls /. Jatu berulang

6

E,,('

 

Pasien raat *alan. Keluarga pasien# pengun*ung# ,an karyaan ru)a sakit yang ti,ak se,ang ,iraat.

T$) I*,-3!

Aasil

J)* I*,-3!

Rate based

N')!-3!

Insi,en pasien *atu ,ala) satu bulan yang sa)a

D)**-3!

6

C-!- P)*+','!-* / F!'(-


T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!



S')! D-3-

9aporan insi,en

T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&

3eluru pasien Raat Inap# Raat *alan# Penun*ang )e,ik

T)$-3 P)*+-(-* D-3-

4nit Raat Inap



KAMUS INDIKATOR MUTU.doc

Recommend Documents