KAMUS INDIKATOR MUTU

Indikator Mutu Pelayanan

2017

INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

No

Jenis Pelayanan

Indikator

Standar

Jumla h

1.

Gawat Darurat

1. Waktu tanggap

1. ≤ 5 menit terlayani,

pelayanan dokter di

setelah pasien

gawat darurat.

datang.

2. Kematiam pasien <

2

2. ≥ 70 %

24 jam 2.

Rawat Jalan

1. Waktu tunggu rawat jalan.

1. ≤ 60 menit

2

2. ≥ 90 %

2. Kepuasan Pelanggan Pelanggan 3.

Rawat Inap

1. Kejadian Infeksi

1. ≤ 1,5 %

2

Nosokomial 2. Pasien rawat inap

2. 100 %

tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS 4.

Penatalaksanaan

Terlaksananya kegiatan

TB di RS

pencatatan dan

≥ 60 %

1

1. 100 %

2

pelaporan TB di rumah sakit 5.

Bedah Sentral

1. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

2. 100 %

2. Tidak adanya RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang


2017

kejadian tertinggalnya benda asing / lain pada tubuh pasien setelah operasi 6.

KIA

1. Kejadian kematian ibu

1.a. Perdarahan ≤ 1 %

2

b.Pre-eklamsia b.Pre-eklamsia ≤ 30 % c.Sepsis ≤ 0,2 % 2.0 %

2. Kejadian HPP (Haemorhargic post partum) 7.

Intensif

1. Rata – Rata – rata rata pasien

1. ≤ 3 %

2

yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

2. Pemberian pelayanan Unit Intensif

2. a. Dokter SP. Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani b. 100 % perawat minimal D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU / setara ( D4 )

8.

Radiologi

1. Waktu

tunggu hasil

1.≤ 3 jam

pelayanan thorax RUMAH SAKIT IZZA


2

Indikator Mutu Pelayanan foto

2.Dokter SP. Rad

2. Pelaksana

9.

2017

ekspertisi

Lab. Patologi

Tidak ada kesalahan

Klinik

pemberian hasil

100 %

1

1.100%

2

pemeriksa laboratorium 10

Rehabilitasi

.

Medik

1. Tidak

adanya

kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik yang direncanakan 2. Kepuasan

11

2. ≥ 80 %

pelanggan

Farmasi

Kepuasan pelanggan

.≥ 80 %

1

Gizi

1. Sisa makanan yang

.≤20%

1

. 12

tidak termakan oleh

.

pasien

2.100%

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 13

Transfusi Darah

.

1. Kebutuhan bagi

darah 1.100% terpenuhi setiap

pelayanan transfusi

2.≤ 0,01

2.Kejadian Reaksi transfusi

RUMAH SAKIT IZZA


2

Indikator Mutu Pelayanan No 15.

Jenis Pelayanan Rekam Medik

Indikator

2017

Standar

1. Kelengkapan pengisian rekam 1.100%

Jumlah 2

medik 24 jam setelah selesai pelayanan 2. Kelengkapan Informed

2.100%

Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 16.

Pengelolaan

1. Baku mutu limbah cair

1.a. BOD < 30 mg/l

Limbah

2

b. COD < 80 mg/l c. TSS < 30 mg/l d. PH 6-9 2. Pengelolaan infeksius

limbah sesuai

padat

2. 100 %

dengan

aturan 17.

Kepegawaian dan Tata Usaha

1. Ketepatan waktu pengusulan

gaji berkala Diklat

2

kenaikan pangkat 2. Ketepatan waktu pengurusan

18.

1.100%

Karyawan mendapat pelatihan

2.100%

≥ 60%

1

100%

1

100%

1

≤ 2 Jam

1

minimal 20 jam setahun 19.

Keuangan

Ketepatan waktu pemberian imbalan (intensif) sesuai kesepakatan waktu

20.

Ambulance

Pemenuhan permintaan

/Kereta Jenazah

pelayanan ambulance/kereta jenazah

21.

Pemulasaraan Jenazah

1. Waktu tanggap (respon time) pelayanan pemulasaraan

RUMAH SAKIT IZZA



2017

jenazah

22.

Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit

1. Ketepatan waktu

1.100%

2

pemeliharaan alat 2. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan

2.100%

dalam pelayanan takalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi 23.

Pelayanan laundry

1. Tidak adanya kejadian linen

linen untuk ruang rawat inap Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

2

yang hilang 2. Ketepatan waktu penyedia

24.

1.100%

1. Tersedianya APD di setiap

2.100%

1.60%

instalasi/departemen 2. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi

2. 75%

nosokomial/HAIs (Health Care Asspciated Infection) di RS (min 1 Parameter)

RUMAH SAKIT IZZA


2


2017

INDIKATOR MUTU UNIT GAWAT DARURAT WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER DI GAWAT DARURAT Judul

: Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Dimens imutu

: Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

: Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasional

: Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit)

Frekuensi

: Setiap bulan

pengumpulandata Periode analisis

: 3 bulan sekali

Numerator

: Jumlah

kumulatif

waktu

yang

diperlukan

sejak

kedatanagan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter : Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n =

Denominator

50 ) Sumber data

: Buku register harian

Standar

: ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Gawat Darurat

pengumpulan data Alasan

pemilihan : SPM

indicator Tipe indikator Metode

: Proses

pengumpulan : Retrosfektif

data Area monitoring Metode

: IGD

pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab IGD

data ananalisisnya

ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat

RUMAH SAKIT IZZA


Indikator Mutu Pelayanan disampaikan

ke

Direktur,

2017

Direktur

memberikan

feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke

(Morning Actualization)

staf Nama

alat

audit

atau : Worksheet Sensus harian

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

INDIKATOR MUTU UNIT GAWAT DARURAT KEMATIAN PASIEN < 24 JAM DI GAWAT DARURAT Judul

: Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Dimens imutu

: Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan

: Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat


: Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang

Frekuensi

pengumpulan : 1 bulan

data Periode analisis

: 3 bulan

Numerator

: Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang

Denominator

: Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber data

: Rekam Medis

Standar

: ≤ 70%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Gawat Darurat


pemilihan : SPM


: Output



: IGD

pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab IGD

data dan analisisnya

ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik

RUMAH SAKIT IZZA



2017

Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan didesiminasikan ke


staf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT INSTALASI RAWAT JALAN Judul

: Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Dimensi mutu

: Akses

Tujuan

: Tersediannya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit Umum di daerah Karawang yang mudah diakses oleh pasien


: Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

tiba

dipoliklinik

(Setelah

selesai

proses

administrasi) sampai dilayani oleh Dokter Spesialis Frekuensi



: 3 bulan

Numerator

: Jumlah komulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survei

Denominator

: Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survei ( N := 50 )

Sumber data

: Laporan survey pasien rawat jalan

Standar

: < 60 menit

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi rawat jalan


pemilihan : SPM

indicator Tipe indicator Metod

: Output

epengumpulan : Retrosteftif


: Instalasi Rawat Jalan

pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab


Kepala Instalasi rawat jalan, ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Nama

alat

audit

atau : Woorksheet sensus harian

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT INSTALASI RAWAT JALAN Judul

: Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan

Dimensi mutu

: Kenyamanan

Tujuan

: Terselenggarakannya

pelayanan

rawat

jalan

yang

mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi operasional

: Kepuasan

adalah

Peryataan

tentang

persepsi

pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Frekuensi



: 3 bulan sekali

Numerator

: Jumlah Komulatif rata –rata penilaian kepuasan rawat jalan yang di survey

Denominator

:

Sumber data

: Kuisioner

Standar

: >90%

Penanggung

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (N=50)

jawab : Kepala Instalasi rawat jalan/ Komite mutu


pemilihan : SPM


: Output



: Instalasi Rawat Jalan



Instalasi rawat jalan ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik

RUMAH SAKIT IZZA



2017

Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Nama

alat

audit

atau : Kuisioner

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

INDIKATOR MUTU UNIT RAWAT INAP ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL Judul

: Angka kejadian infeksi nosokomial

Dimensi mutu

: Keselamatan pasien

Tujuan

: Mengetahui

hasil

pengendalian

infeksi

nosokomial

rumah sakit Definisi

:

operasional

Infeksi nosokomial adalah Infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi

Frekuensi

: Tiap bulan

Pengumpulan Data Periode analisis

: Tiap 3 bulan

Numerator

: Jumlah

pasien

rawat

inap

yang

terkena

infeksi

nosokomial dalam satu bulan Denominator

: Jumlah pasien rawat inap dala 1 bulan

Sumber data

: Laporan infeksi nosokomial

Standar

: ≤ 1,5 %

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi rawat Inap


pemilihann : SPM


: Output



: Instalasi Rawat Inap



Instalasi rawat inap ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

INDIKATOR MUTU UNIT RAWAT INAP PASIEN RAWAT INAP TUBERCULOSIS YANG DITANGANI DENGAN STRATEGI DOTS Judul

: Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Dimensi mutu

: Akses, efisiensi

Tujuan

: Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosisdengan strategi DOTS


:

Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan

tuberculosis

nasional.

Penegakan

diagnosisdan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan panduan obat anti tuberculosis

yang

sesuai

dengan

standar

penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai sesuai dengan penanggulangan nasional Frekuensi



: 3 bulan

Numerator

: Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Denominator

: Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber data

: Laporan jumlah pengumpulan data pasien rawat inap yang terkena TB dengan strategi DOTs

Standar Penanggung

: 100 % jawab : Kepala Instalasi Rawat Inap

pengumpulan data RUMAH SAKIT IZZA


Indikator Mutu Pelayanan Alasan

2017

pemilihan : SPM


: Output






Instalasi rawat inap ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik

Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan

di

desiminasikan


kestaf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

INDIKATOR MUTU UNIT MDGs TERLAKSANAAN KEGIATAN PENCATATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TB DI RS Judul

: Terlaksannya

kegiatan

pencatatan

dan

pelaporan

Tuberculosis (TB) di RS Dimensi mutu

: Efektivitas

Tujuan

: Tersediannya data pencatatan dan pelaporan TB di RS


:

Pencatatan dan pelporan semua pasien TB yang berobat rawat inap ke RS

Frekuensi



: 3 bulan

Numerator

: Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan dilaporkan

Denominator

: Seluruh kasus TB rawat inap di RS

Sumber data

: Laporan jumlah pengumpulan data pasien rawat inap yang terkena TB dengan strategi DOTs

Standar

: ≤ 60 %

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Rawat Inap


pemilihan : SPM

indikator Tipe indikator

: Output

Metodepengumpulan

: Retrosfektif





Instalasi rawat inap ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada kepada unit, dilaporkan ke Dewan

RUMAH SAKIT IZZA



2017

pengawas serta pemilik Metode pelaporan data : Data disampaikan disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke

(Morning Actualization Actualization))

staf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

INDIKATOR MUTU UNIT BEDAH SENTRAL TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI Judul

: Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Dimensi mutu

: Keselamatan

Tujuan

: Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien


:

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan. Ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya

Frekuensi



: 1 bulan

Numerator

: Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan

Denominator

: Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber data

: Rekam medis

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi bedah sentral


pemilihan : SPM

indikator Tipeindikator Metode

: Output



: IBS



Instalasi Bedah Sentral ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan

di

desiminasikan


kestaf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

INDIKATOR MUTU UNIT BEDAH SENTRAL TIDAK ADANYA KEJADIAN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH PASIEN SETELAH OPERASI Judul

: Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Dimens imutu


Tujuan

: Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, perlatan operasi dalam tubuh pasien akibat tindakan suatu pembedahan


:

Kejadian salah satu tindakan operasi adalah kejadian pasien yang mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

Frekuensi



: 1 bulan

Numerator

: Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi satu bulan

Denominator

: Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber data

: Rekam medis

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Bedah Sentral

pengumpulan data Alasan pemilihan indikator

: SPM

Tipe indikator

: Output

Metode pengumpulan data

: Retrosfektif

Area monitoring

: IBS

Metode pengumpulan data : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab dan analisisnya

Instalasi Bedah Sentral ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik Metode

pelaporan

data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA

akan di desiminasikan ke


staf Nama alat audit atau nama : Worksheet Sensus harian file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTUINTENSIF CARE UNIT (ICU) RATA – RATA PASIEN YANG KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIF CARE UNIT DENGAN KASUS YANG SAMA < 72 JAM Judul

: Rata –rata pasien yang kembali ke perawatan Intensif Care Unit (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam

Dimensi mutu

: Efektifitas

Tujuan

: Tergambarnya keberhasilan perawatan Intensif Care Unit (ICU) dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam


: Pasien kembali keperawatan Intensif Care Unit (ICU) dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Frekuensi

pengumpulan : Setiap 1 bulan


: Setiap 3 bulan

Numerator

: Jumlah pasien yang kembali ke perawatan Intensif Care Unit (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan

Denominator

: Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang perawatan Intensif Care Unit (ICU) dalam 1 bulan

Sumber data

: Rekam medis

Standar

: ≤ 3%

Penanggung

jawab : Kepala Ruang Intensif Care Unit (ICU), Kepala Intalasi

pengumpulan data

Intensif Care Unit (ICU),Komite medik

Alasan pemilihan indikator

: SPM

Tipe indikator

: Proses


: Retrosfektif

Area monitoring

: Ruang Intensif Care Unit (ICU)

Metode pengumpulan data : Data dari Unit disampaikan ke Komite Mutu dan Komite dan analisisnya

Keselamatan Pasien RS IZZA kemudian di validasi setiap 1 bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA.

RUMAH SAKIT IZZA



2017

Laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur, Direktur

melaporkan

ke

Dewan

Pengawas

untuk

dimintakan feedback Metode

pelaporan



(Morning actualization)

staf Nama alat audit atau nama : Worksheet sensus harian file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU INTENSIF CARE UNIT (ICU) PEMBERIAN PELAYANAN INTENSIF CARE UNIT Judul

: Pemberi pelayanan Intensif Care Unit (ICU)

Dimensimutu

: Kompentensi teknis

Tujuan

: Tersediannya pelayanan intensif tenaga yang kompeten

Definisio perasional

: Pemberi pelayanan Intensif Care Unit (ICU) adalah Dokter Spesialis Anestesi dan Dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani dan perawat minimal D3 dengan sartifikat perawat mahir Intensif Care Unit (ICU) atau setara (D4)

Frekuensi



: Setiap 3 bulan

Numerator

: Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani dan perawat minimal D3 dengan sartifikat Perawat mahir Intensif Care Unit (ICU) atau setara (D4)

Denominator

: Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani Intensif

Sumber data

: Sertifikat : 100%

Penanggung

jawab : Kepala Ruang Intensif Care Unit (ICU), Kepala Intalasi


Intensif Care Unit (ICU), Komite medik

pemilihan : SPM

indicator Tipe indicator Metode

: Proses



: Ruang Intensif Care Unit (ICU)

pengumpulan : Data dari Unit disampaikan ke Komite Mutu dan Komite

RUMAH SAKIT IZZA


Indikator Mutu Pelayanan data dan analisisnya

2017

Keselamatan Pasien RS IZZA kemudian di validasi setiap 1 bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur, Direktur

melaporkan

ke

Dewan

Pengawas

untuk

dimintakan feedback Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melaluyi kepala unit dalam MA akan didesiminasikan ke


staf Nama

alat

audit

atau : Worksheet sensus bulanan

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU RADIOLOGI WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO Judul

: Waktu tunggu hasil pelayanan thorax Foto

Dimensi mutu

: Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efesiensi

Tujuan

: Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi


: Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise.Untuk pasien yang mendaftar di Radiologi Sentral antara pukul 08.00 – 11.00 WIB

Frekuensi



: Setiap 3 bulan

Numerator

: Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax dalam satu bulan

Denominator

: Jumlah pasien yang difoto thorax dalam satu bulan tersebut

Sumber data

: Laporan bulanan Radiologi

Standar

: ≤ 3 jam

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Radiologi


pemilihan : SPM

indikator Tipe indikator Metode

: Proses



: Instalasi Radiologi

pengumpulan :


-

Waktu pelayanan pemeriksaan thorax yang mendaftar di

radiologi

sentral

jam

8.00

s/d

11.00

wib

dihitung/diidentifikasi. Kemudian di catat yang sesuai waktu dan yang tidak sesuai waktu oleh petugas tiap RUMAH SAKIT IZZA



2017

hari di lembar data waktu pelayanan pemeriksaan thorax. Dicari penyebab waktu pelayanan thorax yang di tas standar. Yang masuk hitungan keterlambatan pelayanan bila karena faktor intern radiologi . -

Data selama 1 bulan dari petugas, dibuat resume laporan time motion pemeriksaan thorax.

-

Di buat analisa pencapaian kegiatan.

-

Laporan diserahkan ke Bidang Penunjang dan PPL

Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melaluyi kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Nama alat audit

: Worksheet sensus harian

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU RADIOLOGI PELAKSANAAN EKSPERTISE HASIL PEMERIKSAAN Judul

: Pelaksanaan ekspertise hasil pemeriksaan

Dimensi mutu

: Kompentensi tehnis

Tujuan

: Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenag ahli untukk memastikan ketepatan diagnosa

Definis ioperasional

: Pelaksana ekspertise rontgen adalah Dokter Spesialis radiologi

yang

mempunyai

kewenangan

untuk

melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan radiologi.

Bukti

pembacaan

dan

verifikasi

adalah

dicantumkan tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta Frekuensi



: Setiap 3 bulan

Numerator

: Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan

Denominator

: Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan

Sumber data

: Register di Instalasi Radiologi / Laporan bulanan Radiologi

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Intalasi Radiologi


pemilihan : SPM


: Proses


data RUMAH SAKIT IZZA


Indikator Mutu Pelayanan Area monitoring Metode

2017

: Instalasi Radiologi

pengumpulan :

-


Jumlah pemeriksaan yang dibaca/diekspertise oleh Dokter ahli radiologi dicatat oleh petugas di buku catatan ekspertise tiap hari.

-

Data selama 1 bulan dari petugas di buat resume laporan kegiatan ekspertise Dokter ahli Radiologi.

-

Dibuat

analisa pencapaian

kegiatan ekspertise

Dokter ahli Radiologi. -

Laporan diserahkan ke Bidang Penunjang dan PPL.

Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melaluyi kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Nama

alat

audit

atau : Worksheet sensus harian

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU PELAYANAN LABORATORIUM TIDAK ADANYA KESALAHAN PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Judul

: Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi mutu


Tujuan

: Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium


: Kesalahan

penyerahan

hasil

laboratorium

adalah

penyerahan hasil laboratorium pada salah orang Frekuensi

: 1 bulan


: 3 bulan

Numerator

: Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denominator

: Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber data

: Rekam Medis

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Labboratorium Klinik


pemilihan : SPM


: Input



: Instalasi Laboratorium Klinik



Laboratorium Klinik, ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik Metode pelaporan data

Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA

akan


di desiminasikan

ke staf

:

Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

INDIKATOR MUTU UNIT FARMASI KEPUASAN PELANGGAN Judul

: Kepuasan Pelanggan

Dimensimutu

: Kenyamanan

Tujuan

: Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi


:

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayan farmasi

Frekuensi



: 3 bulan

Numerator

: Jumlah komulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di survey (dalam persen)

Denominator

:

Sumber data

: Kuisioner

Standar

: > 80 %

Penanggung

Jumlah total pasien yang di survey (n minimal 50)

jawab : Kepala Instalasi Farmasi


pemilihan : SPM


: Output



: Instalasi Farmasi

pengumpulan : Data dari unit kerja disampaikan ke komite PMKP,


kemudian divalidasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan disampaikan Ke Direktur, Direktur memberikan feadback kepada unit.


(Monitoring Actualization)

RUMAH SAKIT IZZA



2017

staf Nama

alat

audit : Kuisioner

ataunama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT INSTALASI GIZI SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN Judul

: Sisa makan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi mutu

: Mengevaluasi daya terima pasien

Tujuan

: Untuk mengetahui daya terima pasien dari menu yang di sajikan


: Presentase makanan yang dapat dihabiskan dari setiap waktu makan

Frekuensi



: 3 bulan

Numerator

: Jumlah pasien yang diaudit daya terima makan < 20% dan

> 20%

Denominator

: Jumlah total pasien yang diaudit daya terima makannya

Sumber data

: Laporan survey sisa makan

Standar

: < 20%

Penanggung

jawab : Ahli Gizi Ruangan, Kepala Instalasi Gizi


pemilihan : SPM


: Output



: Instalasi Rawat Inap.

pengumpulan : Data yang sudah diolah disampaikan ke Kepala Instalasi


Gizi. Kemudian diserahkan ke Komite PMKP setiap minggu dan setiap bulannya diserahkan ke Bagian Keperawatan dan PPL



RUMAH SAKIT IZZA



2017

staf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT INSTALASI GIZI TIDAK ADANYA KESALAHAN DALAM PEMBERIAN DIET Judul

: Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Dimensi mutu

: Keamanan, efisien

Tujuan

: Tergambarnya kesalahan dan

efesiensi

pelayanan

Instalasi Gizi Definisi operasional

:

Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet

Frekuensi



: 3 bulan

Numerator

: Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet

Denominator

: Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber data

: Buku permintaan makan rawat inap

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Gizi


pemilihan : SPM


: Output




pengumpulan : Data yang sudah diolah disampaikan ke Kepala Instalasi


Gizi. Kemudian diserahkan ke Komite PMKP setiap minggu dan setiap bulannya diserahkan ke Bagian Keperawatan dan PPL



RUMAH SAKIT IZZA



2017

staf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU TRANFUSI DARAH ANGKA KESALAHAN JENIS DARAH Judul

: Angka Kesalahan Jenis Darah

Dimensi mutu


Tujuan

: Tergambarnya angka kesalahan pemberian jenis darah


: Transfusi darah merupakan salah satu bagian penting pelayanan kesehatan, bila digunakan dengan benar transfusi

dapat

menyelamatkan

jiwa

pasien

dan

meningkatkan derajat kesehatan . Indikasi yang tepat dalam transfusi darah dan jenis darah (Komponen darah) adalah untuk mengobati kondisi yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas bermakna yang tidak dapat diobati dengan cara lain. Transfusi darah atas indikasi yang tidak tepat tidak akan memberi keuntungan bagi pasien, bahkan member resiko yang tidak perlu, misalnya transfusi yang di tunjukan dengan menaikan kadar hemoglobin sebelum operasi atau mempercepat pulangnya pasien dari rumah sakit . Transfusi darah atau plasma untuk pendarahan akut masih sering dilakukan padahal terpi infuse NaCl 0,9% atau cairan pengganti lainnya sama efektifnya bahkan lebih aman dan urah (Transfusi komponen Darah Indikasi dan Skrening HTA Indonesia

10/2003/II.

Unit

Pengkajian

teknologi

Kesehatan Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI) Frekuensi



: 3 bulan

Numerator

: Jumlah kejadian kesalahan pemberian jenis darah

Denominator

: Jumlah seluruh permintaan darah

Sumber data

: Laporan Pemakaian Darah Instalasi Rawat Inap

RUMAH SAKIT IZZA


Indikator Mutu Pelayanan Standar

2017

: 100%

Penanggung

jawab : Instalasi Rawat Inap.


pemilihan : SPM


: Out put




pengumpulan : Data dari unit disampaiakna ke KMKK kemudian d


validasi tiap bulan, dianalisa tiap 3 bulan dengan PDSA , Laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur, Direktur melaporkan ke Dewan Pengawas tiap triuwulan untuk dimintakan feedback



staf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU TRANFUSI DARAH KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI Judul

: Kejadian reaksi transfusi

Dimensi mutu


Tujuan

: Tergambarnya manemen resiko transfusi pada BDRS


: Transfusi darah merupakan salah satu bagian penting pelayanan kesehatan, bila digunakan dengan benar transfusi

dapat

menyelamatkan

jiwa

pasien

dan

meningkatkan derajat kesehatan . Indikasi yang tepat transfusi darah dan jenis darah (komponen darah) adalah untuk mengobati kondisi yang menyebabkan morbiditas dan moralitas bermakna yang tidak dapat diobati dengan cara lain. Transfusi darah atas inidkasi yang tidak tepat tidak memberi keuntungan bagi pasien. Bahkan member resiko yang tidak perlu , misalnya transfusi yang ditunjukan dengan menaikan kadar hemoglobin

sebelum

operasi

atau

mempercepat

pulangnya pasien dari rumah sakit. Transfusi darah atau plasma untuk perdarahan akut masih sering dilakukan padahal terapi infuse NaCl 0,9% atau cairan pengganti lainnya sama efektifnya bahkan lebih aman dan murah (Transfusi komponen Darah Indikasi dan Skrening HTA Indonesia

10/2003/III.

Unit

Pengkajian

Teknologi

Kesehatan Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI) Frekuensi



: 3 bulan

Numerator

: Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan

Denominator

: Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan

RUMAH SAKIT IZZA



2017

Sumber data

: Laporan reaksi transfusi di Instalasi Rawat Inap.

Standar

: 0%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Rawat Inap.


pemilihan : SPM

indikator

Tipeindikator

: Out put

Metodepengumpulan

: Retrosfektif


: Intalasi Rawat Inap

pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke KMKK


kemudian di

validasi tiap bulan, dianalisa tiap 3 bulan dengan PDSA, Laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur, Direktur melaporkan ke Dewan Pengawas tiap triwulan untuk dimintakan feedback



staf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU REKAM MEDIK KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN Judul

: Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

Dimensi mutu

: Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

: Tergambarnya

tanggung

jawab

dokter

dalam

kelengkapan informasi rekam medik Definisi operasional

: Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengakp oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhanm tindak lanjut dan resume

Frekuensi



: 3 bulan

Numerator

: Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denominator

: Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data

: Rekam medis

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi rekam medik


pemilihan : SPM


: Output


data Area monitoring

:

Instalasi Rekam Medik

RUMAH SAKIT IZZA


Indikator Mutu Pelayanan Metode

2017



Instalasi Rekam Medik ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik



staf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU REKAM MEDIK KELENGKAPAN INFORMED CONCENT SETELAH MENDAPATKAN INFORMASI YANG JELAS Judul

: Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Dimensimutu

: Keselamatan

Tujuan

: Tergamabrnya memberikan

tanggung kepada

jawab

pasien

dokter

dan

untuk

mendpatkan

persetujuan dan pasien akan tindakan medik yang dilakukan Definisi operasional

: Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik (nama dokter, tanda tangan dokter, tindakan dan nama penerima informasi) yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Frekuensi



: 3 bulan

Numerator

: Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

Denominator

: Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data

: Laporan survey rekam medik

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Rekam medik


pemilihan : SPM

indicator Tipe indikator

: Output

RUMAH SAKIT IZZA


Indikator Mutu Pelayanan Metode

2017



: Instalasi rawat inap



Instalasi Rekam Medik ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik



staf Namaalat audit ataunama : Worksheet sensus harian file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

INDIKATOR MUTU K3 RS BAKU MUTU LIMBAH CAIR Judul

: Baku Mutu Limbah Cair

Dimensi mutu

: Keselamatan

Tujuan

: Tergambarnya

kepedulian

rumah

sakit

terhadap

keamanan limbah rumah sakit Definisi operasional

: Baku mutu adalah standart minimal pada limbah cair yang di anggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : 1. BOD (Biogical Oxygen Demand : 50 mg/liter) 2. COD (Chemical Oxygen Demand : 80 mg/liter) 3. TSS (Total Suspendid Solid : 30 mg/liter) 4. pH : 6-9

Frekuensi



: 3 bulan

Numerator

: Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu

Denominator

: Jumlah parameter pemerikasaan limbah cair

Sumber data

: Hasil Pemeriksaan air limbah

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi K3RS


pemilihan : SPM


: Output



: IPAL


RUMAH SAKIT IZZA



2017


Metode pelaporan data : Data di sampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Nama

alat

audit

atau : Lembar Hasil Pemerikasaan Limbah dari Laboratorium

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

INDIKATOR MUTU K3RS PENGELOLAAN LIMBAH PADAT BERBAHAYA SESUAI DENGAN ATURAN Judul

: Pengelolaan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan

Dimensi mutu

: Keselamatan

Tujuan

: Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius dari rumah sakit


: Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses pelayan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan atau dapat mencederai, antara lain : 1. sisa jarum suntik bekas pakai 2. ampul atau botol obat 3. kasa bekas pakia 4. sisa jaringan Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku

Frekuensi

: 1 bulan


: 3 bulan

Numerator

: Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar propsedur opetasional yang diamati

Denominator

: Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati

Sumber data

: Log book limbah

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi K3RS


pemilihan : SPM

indikator RUMAH SAKIT IZZA


Indikator Mutu Pelayanan Tipe indikator Metode

2017

: Proses

pengumpulan : Konkuren


: Rawat Inap Dan Unit Pelayanan Pasien




Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan


kestaf Namaalat audit ataunama : Workseet Sensus Harian file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU INSTALASI DIKLAT KARYAWAN YANG MENDAPAT PELATIHAN MINIMAL 20 JAM PER TAHUN Judul

: Karyawan yang mendapatkan Pelatihan minimal 20 jam per tahun

Dimensi mutu

: Kompetensi Teknis

Tujuan

: Tergambarnya

Kepedulian

Rumah

Sakit

terhadap

kualitas Sumber Daya Manusia Definisi operasional

: Pelatihan

adalah

semua

kegiatan

peningkatan

kompentensi karyawan yang dilakukan baik yang di Rumah sakit maupun di luar Rumah Sakit yang bukan merupakan pendidikan formal minimal per karyawan 20 jam per tahun Frekuensi

pengumpulan : Satu Tahun


: Satu Tahun

Numerator

: Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun

Denominator

: Jumlah seluruh karyawan di RS

Sumber data

: Sertifikat

Standar

: 60%

Penanggung

jawab : Ka. Instalasi Diklat


pemilihan : SPM


: Output



: Karyawan RS. Izza



Bagian Tata Usaha, ke komite PMKP kemudian di

RUMAH SAKIT IZZA



2017

validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Nama alat audit ataun : Sertifikat ama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU BAGIAN KEUANGAN KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN IMBALAN (INSENTIF) SESUAI KESEPAKATAN WAKTU Judul

: Ketepata waktu pemberian imbalan (intensif) sesuai kesepakatan waktu

Dimensi mutu

: Kecepatan, ketepatam dan kesesuaian

Tujuan

: Tergambarnya

kinerja

manajemen

dalam

memperhatikan kesejahteraan karyawan Definisi operasional

: Intensif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan

Frekuensi

pengumpulan : Tiap 6 bulan


: Tiap 6 bulan

Numerator

: Jumlah bulan dengan keterlambatan pemberian intensif

Denominator

: 6 (enam)

Sumber data

: Data pelaporan keuangan

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Bagian Keuangan


pemilihan : SPM


: Output



: Bagian Keuangan



Laboratorium Klini Bagian Keuangan, ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 6 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit,

RUMAH SAKIT IZZA



2017

dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Nama

alat

audit

atau : Laporan Keuangan RS. Izza

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU PELAYANAN AMBULANCE DAN KERETA JENAZAH PEMENUHAN PERMINTAAN PELAYANAN AMBULANCE / KERETA JENAZAH Judul

: Pemenuhan permintaan pelayanan Ambulance /kereta jenazah

Dimensi mutu

: Kesinambungan pelayanan

Tujuan

: Terpenuhi pelayanan

keinginan

pelanggan

transportasi

atas

kebutuhan

menggunakan

armada

Ambulance /kereta jenazah Definisi operasional

: Pemenuhan

permintaan

pelayanan

ambulance

Ambulance /kereta jenazah Frekuensi

pengumpulan : Satu tahun


: Satu tahun

Numerator

: Jumlah Pemenuhan permintaan pelayanan Ambulance /kereta jenazah

Denominator

: Jumlah seluruh permintaan permintaan Ambulance /kereta jenazah dalam 1 bulan

Sumber data

: Laporan pemakaian ambulance

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Sub Bagian Rumah Tangga & Logistik


pemilihan : Standar Akreditasi 2012


: Output



: Bagian Rumah Tangga dan Logistik

pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab Sub


Bagian Rumah Tangga & Logistik, ke komite PMKP

RUMAH SAKIT IZZA



2017

kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Nama

alat

audit

atau : Woorksheet sensus harian

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH Judul

: Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Dimensi mutu

: Kenyamanan

Tujuan

: Tergambarnya

kepedulian

Rumah

Sakit

terhadap

kebutuhan pasien akan pemulasaran jenazah Definisi operasional

: 1. Pemulasaraan

jenazah

adalah

pelayanan

yang

diberikan rumah sakit bagi pasien yang meninggal setelah perawatan di rumah sakit, mulai dari jenazah tiba di ruang transit hingga proses pemandian dan mengafani/pemakaian busana selesai. 2. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan untuk persiapan pemulasaraan

jenazah

dengan

melakukan

pengambilan jenazah dari ruang perawatan atau IGD, mulai dari pasien dinyatakan meninggal sampai dengan keluarnya jenazah dari ruangan perawatan dan IGD Frekuensi

pengumpulan : 1 Bulan


: 3 Bulan

Numerator

: Total Komulatif waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah terhadap pasien yang diamati dalam 1 bulan

Denominator

: Total jenazah yang diamati dalam 1 bulan

Sumber data

: Data hasil pengamatan

Standar

: ≤ 2 jam

Penanggung

jawab : Kepala Pelayanan Pemulasaraan Jenazah


pemilihan : SPM

indikator RUMAH SAKIT IZZA


Indikator Mutu Pelayanan Tipe indikator Metode

2017

: Output



: Ruangan Transit Jenazah/Pemulasaran Jenazah

pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Komite PMKP kemudian


di validasi setiap bulan, dianlisa setiap dengan PDSA Laporan

dibuat

disampaikan

ke

Direktur

melaui

Kasubag PPL, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta pemilik Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Namaalat audit ataunama : Worksheet sensus harian file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU IPSRS KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT Judul

: Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi mutu

: Efektivitas, efesiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan

: Tergambarnya

kecepatan

dan

ketanggapan

dalam pemeliharaan alat Definisi operasional

: Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukan periode pemeliharaan/service untuk tiap –tiap alat ketentuan yang berlaku

Frekuensi pengumpulan data

: 1 bulan

Periode analisis

: 6 bulan

Numerator

: Jumlah

alat

yang

dilakukan

pemeliharaan

(service) tepat waktu dalam 6 bulan Denominator

: Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam 6 bulan

Sumber data

: Data pemeliharaan alat

Standar

: 80%

Penanggung jawab

: Kepala Instalasi IPSRS

Alasan pemilihan indikator

: SPM

Tipe indikator

: Proses


: Retrosfektif

Area monitoring

: Alat Medis

Metode pengumpulan data dan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab analisisnya

Instalasi IPSRS, ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik

Metode pelaporan data akan di desiminasikan ke staf

: Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA (Morning Actualization)

RUMAH SAKIT IZZA


Indikator Mutu Pelayanan Namaalat audit atau nama file

2017

: Daftar Pemeliharaan alat medis

PROFIL INDIKATOR MUTU IPSRS PERALATAN LABORATORIUM (DAN ALAT UKUR YANG LAIN) YANG TERKALIBRASI TEPAT WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN KALIBRASI Judul

: Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi

tepat

waktu

sesuai

dengan

ketentuan

kalibrasi Dimensi mutu

: Efektivitas dan efesiensi

Tujuan

: Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium


: Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) atau instalasi lain yang kompeten

Frekuensi

pengumpulan : 1 Tahun


: 1 Tahun

Numerator

: Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun

Denominator

: Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun

Sumber data

: Data kalibrasi peralatan laboratorium

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala IPSRS


pemilihan : SPM


: Output

pengumpulan : Retrofektif


: Instalasi Laboratorium

pengumpulan :

Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab

RUMAH SAKIT IZZA



2017

Instalasi IPSRS, ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA. Laporan

dibuat

disampaikan

ke

Direktur,

Direktur

memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Nama

alat

audit

atau : Daftar alat yang terkalibrasi

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU LAUNDRY TIDAK ADANYA KEJADIAN LINEN YANG HILANG Judul

: Tidak adanya Kejadiam Linen yang Hilang

Dimensi mutu

: Efisiensi dan efektifitas

Tujuan

: Tergambarnya

pengendalian

dan

mutu

pelayanan

laundry Definisi operasional

:

Kejadian linen hilang di laundry didefinisikan sebagai ketidaklengkapan pengambilan linen ke ruangan karena beberapa alasan misal ; karena rusak, sobek , linen masih di rendam atau masih dalam perbaikan.

Frekuensi



: 1 bulan

Numerator

: Jumlah linen yang diantar ke ruangan (linen bersih) dalam waktu satu bulan

Denominator

: Jumlah linen yang diambil dari ruangan (linen kotor) dalam waktu satu bulan.

Sumber data

: Buku expedisi linen

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Laundry

pengumpulan data Alasan pemilihan indikator

: SPM

Tipe indikator

: Proses


: Retrosfektif

Area monitoring

: Klari, Cilamaya Baru, Telagasari

Metode pengumpulan data : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab dan analisisnya

Instalasi Laundry, ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan

dibuat

disampaikan

ke

Direktur,

RUMAH SAKIT IZZA


Direktur


2017

memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik Metode

pelaporan




staf Nama

alat

audit

atau : Worksheet Sensus Harian

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU LAUNDRY KETETAPAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK RUANG RAWAT INAP Judul

: Ketetapan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Dimensi mutu

: Efesiensi dan efektifitas

Tujuan

: Tergambarnya

pengendalian

dan

mutu

pelayanan

laundry Definisi operasional

: Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan kententuan waktu yang ditetapkan

Frekuensi

: 1 bulan


: 1 bulan

Numerator

: Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam 1 tahun

Denominator

: Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut

Sumber data

: Data hasil survey waktu penyediaan linen

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Laundry


pemilihan : SPM


: Proses






Instalasi Laundry, ke komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA.

RUMAH SAKIT IZZA


Indikator Mutu Pelayanan Laporan

dibuat

disampaikan

ke

2017

Direktur,

Direktur

memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan pengawas serta pemilik Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU PPI TERSEDIANYA ALAT PELINDUNG DIRI (APD) Judul

: Tersediannya Alat pelindung diri

Dimensi mutu

: Mutu pelayanan , Keamanan pasien, petugas dan penunjang

Tujuan

: Tersediannya APD disetiap Instalasi di Rumah Sakit


: Alat standar yang berguna untuk melindungi tubuh tenaga

kesehatan,

pasien

atau

pengunjung

dari

penularan penyakit di rumah sakit, seperti Masker, Sarung tangan karet, penutup kepala, gaun dan sepatu boots Frekuensi



: 3 bulan

Numerator

: Jumlah Instalasi yang menyediakan APD

Denominator

: Jumlah Instalasi di Rumah Sakit

Sumber data

: Survey IPCN

Standar

: 75 %

Penanggung

jawab : Ketua Komite PPI


pemilihan : SPM


: Output



: Seluruh Intalasi yang ada di RS. Izza

pengumpulan : Data dari tim PPI disampaikan ke komite PPI, kemudian


diteruskan ke Komite PMKP untuk kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan

dibuat

disampaikan

ke

Direktur,

RUMAH SAKIT IZZA


Direktur


2017

memberikan feedback kepada instalasi, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik. Metode pelaporan data : Data di sampaikan ke instalasi melalui kepala unit dalam akan di desiminasikan ke

MA (Morning Actualization).

staf Nama

alat

audit

atau : Form Rekapitulasi Audit Kelengkapan APD.

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



2017

PROFIL INDIKATOR MUTU PPI KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL/HAIs Judul

: Kegiatan

pencatatan

dan

pelaporan

infeksi

nosokomial/HAIs Dimensi mutu

: Keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Tujuan

: Tersedianya data pencatatan dan pelaporan HAIs di rumah sakit


: Kegiatan pengamatan faktor resiko HAIs, pengumpulan data

HAIs

pada

tiap

unit/ruangan

yang

menyelenggarakan pelayanan rawat binap di RSUD Karawang Frekuensi

pengumpulan : I bulan


: 3 bulan

Numerator

: Jumlah unit/ruangan yang melakukan pencatatan dan pelaporan data HAIs

Denominator

: Jumlah unit/ruangan yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap di RS. Izza

Sumber data

: Survey IPCN

Standar

: 75 %

Penanggung

jawab : Ketua Komite PPI


pemilihan : SPM


: Output




pengumpulan : Data dari tim PPI disampaikan ke komite PPI, kemudian


diteruskan ke Komite PMKP untuk kemudian di validasi

RUMAH SAKIT IZZA


KAMUS INDIKATOR MUTU

Recommend Documents