KAMUS INDIKATOR

KAMUS INDIKATOR MUTU RSI “IBNU SINA” PADANG YARSI SUMBAR TAHUN 2015`

RUMAH SAKIT ISLAM “IBNU SINA” PADANG YARSI SUMATERA BARAT JL. GAJAH MADA – GUNUNG PANGILUN PADANG TELP. 0751 – 444712 – 54318 FAX. 44311

0

A. INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL.

1. PELAPORAN. JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja Efektivitas, efeksiensi Tergambarnya kepedulian rumah sakit dalam menunjukan terhadap akuntabilitas kinerja pelayanan Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), Indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikatorindikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali 1 Tahun 3 Tahun Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam 1 tahun Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disususn dalam 1 tahun Bagian SDM 100 % Direktur

2. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS JUDUL 10 PENYAKIT TERBANYAK DI RAWAT INAP DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR

Morbiditas pasien IRNA Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan kesehatan di rawat ianap Evaluasi diagnosa rekam medis tentang diagnosa pasien yang terdapat dalam pelayanan rawat inap Setiap Hari Bulanan dan Tahunan 10 besar penyakit yang ada dalam pelayanan rawat inap Diagnosa RM kunjungan pasien rawat inap Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan 1

PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Kepala Unit Rekam Medis

3. MANAJEMEN SUMBER DAYA ANGKA PEMANFAATAN TREADMILL JUDUL Efektifitas dan efisiensi. DIMENSI MUTU Tergambarnya penggunaan alat treadmill TUJUAN Jumlah pemeriksaan treadmill dalam satu bulan. DEFENISI OPERASIONAL 1 bulan. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 3 bulan. PRIODE ANALISIS Jumlah pemeriksaan treadmill dalam periode waktu NUMERATOR tertentu. Jumlah target pemeriksaan tridmill 20 dalam periode waktu DENOMINATOR yang sama Register treadmill unit Poly Klinik SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

100% Kepala Unit Poly Klinik

4. MANAJEMEN KEUANGAN ANGKA COST RECOVERY JUDUL Efisiensi , Efektifitas DIMENSI MUTU Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS TUJUAN Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam DEFENISI periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan OPERASIONAL operasional dalam periode waktu tertentu. Pendapatan fungsional adalah jumlah pendapatan dikurangi dengan jumlah pembelanjaan. Pembelanjaan operasional adalah biaya yang dikeluarkan untuk operasional. 1 bulan FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 3 bulan PRIODE ANALISIS Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan NUMERATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan DENOMINATOR Bagian Keuangan SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

≥ 40 % Kepala Bagian Keuangan

2

5. KEPUASAN STAF JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

ANGKA KEPUASAN KARYAWAN Kesejahteraan Karyawan Tergambarnya kepuasan kerja karyawan di RSI :Ibnu Sina” Padang Kepuasan Karyawan Meliputi dimens - dimensi : 1. Kepuasan terhadap tingkat pembelajaran Organisasi 2. Loyalitas Karyawan 3. Kepuasan dalam aktualisasi diri 4. Kepuasan dalam teamwork 5. Kepuasan terhadap kepemimpinan atasan 6. Kepuasan terhadap kesejahteraan 7. Kepuasan dalam iklim kerja : jumlah personel 8. Kepuasan dalam iklim kerja : prosedur administrasi Tiap 6 bulan Tiap 6 bulan Jumlah item yang puas Jumlah total item Angket yang disebarkan oleh Bagian SDM > 60% puas Kepala Bagian SDM

6. KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP ANGKA KEPUASAN PASIEN JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Kepuasan Pelanggan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Kepuasan pelanggan dalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit. 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang menyatakan puas pada waktu mengisi survey Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey kepuasan pelanggan Survey kepuasan pelanggan ≥ 80 % Kepala Bagian Pemasaran

3

7. PENGADAAN RUTIN OBAT DAN ALAT KESEHATAN ANGKA KETERSEDIAAN O B AT DAN JUDUL ALKES EMERGENSI DI SEMUA UNIT PERAWATAN Keselamatan pasien DIMENSI MUTU Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam TUJUAN menyediakan obat/alkes emergency sesuai kebutuhan di semua unit perawatan Obat/alkes emergency adalah obat/alkes yang harus DEFENISI disediakan oleh semua unit perawatan karena unt OPERASIONAL keperluan live saving. Setiap bulan FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Tiga bulan sekali PPRIODE ANALISIS Jumlah jenis obat/alkes emergency yang tersedia di NUMERATOR semua unit perawatan. Jumlah jenis obat/alkes emergency yang seharusnya DENOMINATOR tersedia di semua unit perawatan sesuai SPO yang berlaku Unit Farmasi SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

100% Kepala Unit Farmasi

8. MANAJEMEN RESIKO 1 ANGKA KEJADIAN TERTUSUK JARUM JUDUL SUNTIK Keselamatan DIMENSI MUTU Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan TUJUAN ketersediaan fasilitas yang aman. Terpaparnya cairan tubuh (orang lain / pasien) pada tubuh DEFENISI pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan OPERASIONAL pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet, scaple dll).(Wikipedia, nedlee stick injury 2011). Setiap bulan FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Setiap bulan PPRIODE ANALISIS Kejadian tertusuk jarum NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Laporan karyawan dan form laporan insiden tertusuk benda tajam 0% IPCN

4

9. MANAJEMEN RESIKO 2 PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DI RUANG JUDUL IGD. Efisiensi dan efektifitas serta keselamatan pasien DIMENSI MUTU Alat dapat dipergunakan sesuai fungsinya TUJUAN Alat dikalibrasi dan cek sesuai jadwal sehingga dapat DEFENISI berfungsi baik bila digunakan OPERASIONAL Tiap bulan FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Tiga bulan PPRIODE ANALISIS Jumlah alat yang dilakukan kalibrasi dan cek sesuai NUMERATOR jadwal dan berfungsi baik Jumlah alat yang seharusnya dikalibrasi dan cek berkala DENOMINATOR serta berfungsi baik Kartu pemeliharaan alat medis SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

100% UPRS

B. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 1. Assesmen Pasien JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL


Angka kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Kesenambungan pelayanan dan Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identifikasi pasien,anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume 1 bulan 3 bulan Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan Survey 100% Kepala Rekam Medik

5

2. LABORATORIUM JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA 3. RADIOLOGI JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA 4. PROSEDUR BEDAH JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

ANGKA KESALAHAN PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Keselamatan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium. Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang 1 bulan 3 bulan Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam 1 bulan di kurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam 1 bulan Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Laporan harian laboratorium, rawat inap dan rawat jalan 100% Kepala Unit Laboratorium

ANGKA KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RONTGEN Efektifitas dan,efisiensi Tergambarnya Efektifitas dan,efisiensi pelayanan rontgen Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca. 1 bulan 3 bulan Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan Register Radiologi ≤ 2% Unit Radiologi

ANGKA KEPATUHAN PROSES TIME OUT PRE OPERASI Keselamatan Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan bedah untuk mengurangi salah pasien, salah sisi operasi, salah prosedur. 6

DEFENISI OPERASIONAL


Time Out merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat. Setiap kali dilakukan tindakan operasi. 1 bulan sekali. Jumlah pasien yang dilakukan time out pada prosedur pembedahan dalam 1 bulan. Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam 1 bulan. Instalasi kamar operasi. 100 %. Kepala Unit Kamar Operasi.

5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK ANGKA OPERASI BERSIH TANPA JUDUL ANTIBIOTIKA Keselamatan DIMENSI MUTU Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan TUJUAN pelayanan bedah pre operatif, intra operatif dan pasca operatif Operasi bersih tanpa dilakukan pemberian profilaksis DEFENISI (antibiotika). Operasi bersih adalah operasi tanpa OPERASIONAL membuka saluran cerna dan tanpa implant atau dinyatakan dokter sebagai operasi bersih. Setiap kali dilakukan tindakan operasi bersih FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan sekali PPRIODE ANALISIS Jumlah operasi bersih yang dilakukan tanpa antibiotika NUMERATOR Jumlah operasi bersih tanpa membuka saluran cerna dan DENOMINATOR tanpa implant Instalasi kamar operasi SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

100 % Kepala Unit Kamar Operasi

6. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI ANGKA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN JUDUL PRE ANESTESI Medikolegal DIMENSI MUTU Mengetahui ketidaklengkapan dokumen medis khususnya TUJUAN anestesi Dokumen medis pre anestesi lengkap adalah dokumen DEFENISI medis yang terisi lengkap semua item yang disediakan OPERASIONAL Tiap bulan FREKUENSI 7

PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA 7. MEDICATION ERROR JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL

Tiga bulan Jumlah dokumen medis pre anestesi yang tidak lengkap Jumlah pasien yang mendapat anestesi Rekapitulasi dokumen medis 0% Kepala Unit Kamar Operasi

ANGKA KETEPATAN PERESEPAN OBAT Ketepatan Medikasi Memberi gambaran ketepatan medikasi pasien melalui peresepan obat yang benar Peresepan obat adalah adalah permintaan tertulis kepada Apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi penderita dari dokter dan atau dokter gigi yang diberi izin berdasarkan peraturan perundang-undangan. Peresepan yang benar adalah memenuhi kriteria penulisan resep sebagai berikut : 1. Identitas penulis resep / nama dokter 2. Tempat dan tanggal penulisan resep ( pada pojok kanan atas resep) 3. Identitas pasien : nama pasien, nomor medical record, umur, alamat, berat badan jika diperlukan, khususnya untuk pasien anak-anak. 4. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan item resep atau item obat. 5. Tuliskan nama obat (generik atau paten bila diperlukan), satuan dosis/kekuatan, rute atau bentuk sediaan, jumlah obat, signa obat dengan jelas. 6. Penulisan k/p, atau prn harus disertai dengan indikasi penggunaan atau kapan diperlukannya, misalnya : pernah sakit kepala atau pernah mual. 7. Bila ada permintaan obat yang tulisannya mirip dengan obat lain (lihat daftar obat NORUM), beri tanda garis bawah atau huruf kapital. 8. Tanda tangan / paraf dokter penulis resep dibagian akhir penulisan resep sesuai dengan undang-undang yang berlaku. 9. Tanda seru atau paraf dokter untuk resep obat yang mengandung obat 8

dengan jumlah dosis yang melebihi dosis maksimum. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat (lembar resep) Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat (lembar resep) Laporan Telaah Resep Farmasi 100% benar Kepala Unit Farmasi

8. DARAH DAN PRODUK DARAH TIDAK ADANYA KEJADIAN REAKSI JUDUL TRANSFUSI Keselamatan. DIMENSI MUTU Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan TUJUAN pelaksanaan transfusi darah. Reaksi transfusi adalah reaksi / gejala yang terjadi DEFENISI akibat tindakan pemberian darah atau komponen darah OPERASIONAL kepada pasien, terdiri dari : 1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi sampai 24 jam setelah transfusi : a. Ringan : pruritus, urtika, rash. b. Sedang – Berat : gelisah, kemerahan di kulit , demam, urtika, takikardia, sampai kaku otot. c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa menit awal transfuse dengan tanda-tanda syok dan distress pernafasan (tidak ada demam). d. Reaksi hemolitik intravascular : timbul beberapa menit awal transfusi dengan tanda-tanda hipotensi, penurunan kesadaran perdarahan tidak terkontrol. e. TRALI (Tran sfu sion-associated acu t e lun g in ju ry ), terjadi 1–4 jam sejak awal transfusi, ditandai dengan gagal nafas dengan gambaran torak foto kesuraman yang difus. 2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 5–10 hari pasca tranfusi : a. Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia, ikterik,hemoglobinuri. b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat (<100.000/uL) Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR

1 bulan 3 bulan Kejadian reaksi transfuse 9

DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA 9. REKAM MEDIS JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Laporan bulanan laboratorium dan Rekam Medis, Rawat Inap 100% Kepala Unit Laboratorium /Ranap

ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN DAN PENCATATAN MEDIS (KLPCM) Mutu Pelayanan Rawat Inap Mengetahui tingkat pencapaian SPM berdasarkan angka Kelengkapan Pengisian Catatan Medis Bahwa suatu catatan medis di katakan lengkap adalah suatu catatan yang setiap bagiannya tidak di ketemukan suatu kekosongan di dalam pengisiannya. Setiap Hari Satu bulan sekali Jumlah angka dari DRM pasien yang lengkap dari pasien yang KRS Jumlah keseluruhan DRM Pasien yang KRS Dokumen Rekam Medis Rawat Inap 100% Kepala Unit Rekam medis

10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 1 ANGKA KEJADIAN PLEBITIS JUDUL Mutu dan Keselamatan pasien DIMENSI MUTU Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang TUJUAN infus Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan DEFENISI jarum infus di RS, dan timbul setelah 3x24 jam di rawat di OPERASIONAL RS. Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, keras, merah dengan atau tanpa nanah (pus) pada daerah bekas tusukan jarum infuse Setiap bulan FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Setiap bulan PPRIODE ANALISIS Kejadian Plebitis dalam 1 bulan NUMERATOR Jumlah pemasangan infus dalam 1 bulan DENOMINATOR Rekam medis pasien, lembar surveilens SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

5% IPCLN, IPCN

11. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 2 10

JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFENISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PPRIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

ANGKA KETERSEDIAAN APD DI TIAP UNIT Mutu pelayanan keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tersedianya APD di setiap unit rumah sakit Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan , pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun Setiap hari Setiap bulan Jumlah unit yang menyediakan APD Jumlah unit di rumah sakit Survey 75% IPCLN, IPCN

C. INDIKATOR MUTU JCI. 1. Pasien AMI mendapatkan aspirin ≤ 24 jam setelah sampai di rumah sakit STANDAR

JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISAS I

Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-1 : Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having an acute myocardial infarction (AMI) Pemberian aspirin ≤ 24 jam untuk pasien acute myocardial infarction Struktur

√

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien AMI yang dihubungkan dengan penanganan pasien AMI dengan pelayanan gawat darurat AMI adalah sindrom klinis yang didefinisikan sebagai gejala khas iskemia miokard dengan gambaran elektrokardiografi ST elevasi persisten dan diikuti pelepasan biomarker akibat nekrosis miokard. AMI terbagi atas ST Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute (NSTEMI). Gejala khas adalah Nyeri dada substernal, seperti terhimpit, disertai penjalaran, lebih dari 20 menit, tidak hilang dengan istirahat dan nitroglycerin, disertai keringat dingin, mual atau muntah. Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah suatu kematian jaringan Miokard akibat oklusi akut pembuluh darah koroner. AMI terbagi atas ST Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute (NSTEMI). Laporan dalam kesehatan dunia (WHO), September 2009, Ami merupakan penyebab kematian pertama sampai saat ini. Pada tahun 2004 di perkirakan 17,1 juta orang meninggal karena AMI, angka ini merupakan 29 % dari penyebab kematian global. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 akibat AMI sebesar 9,3 % dan akibat stroke sebesar 26,9 % dan apabila keduanya digabung sabagai penyakit kardiovaskular, maka tetap sebagai 11

penyebab kematian utama di indonesia sebesar 36,2 %

FORMULA NUMERATOR

Jumlah pasien AMI yang mendapat aspirin: Jumlah pasien AMI dalam bulan yang sama (orang) x 100% Jumlah pasien AMI yang telah mendapat Aspirin ≤ 24 jam dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien AMI dalam bulan yang sama

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien AMI setelah pasien keluar rumah sakit. Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2 -

KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator ruang gawat darurat. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan gawat darurat sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi gawat darurat, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

AREA

Ruangan gawat darurat

PIC

Kepala Instalasi gawat darurat

2. Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit STANDAR

JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISAS I

Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 : Patients that have hospitalacquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit Struktur

√

Proses

Outcome

Proses & Outcome Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009). Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap. Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2, 7 persen sampai dengan 29, 5 12

persen dalam berbagai studi klinis.

FORMULA

DENOMINATOR

Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama x 100% Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama

TARGET

≤2.7%

NUMERATOR

SAMPLING

Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi KRITERIA 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, INKLUSI 2. pasien berusia ≥ 18 tahun 3. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit 3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian 4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol) 5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi) PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien. ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bagian Keperawatan. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bagian Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko AREA Instalasi Rawat Inap PIC

Kepala Bagian Keperawatan

4. Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita asma STANDAR

Related to JCI’s Library Of Measures, CAC-2 : Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids durign hospitalization

JUDUL INDIKATOR

Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita asma

TIPE INDIKATOR TUJUAN

Struktur

Proses

√

Outcome

Proses & Outcome Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering 13

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA

NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING

untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma. Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan systemic corticosteroids. Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol. Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic corticosteroidsselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100% Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan ≥90%

AREA

Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan: 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD 2. Berusia 2 sampai 17 tahun Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic Corticosteroids. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepsls instalasi rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan Perawatan anak sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko. Instalasi Rawat Inap

PIC

Kepala instalasi rawat inap

KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN

ANALISA & PELAPORAN

5. Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit 14

STANDAR

Related to JCI’s Library Of Measures, I–PC05: Exclusive breast milk feeding during the newborn’s entire hospitalization

JUDUL INDIKATOR

Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit

TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA

NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING

Struktur

√

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Memberikan ASI eksklusif kepada bayi Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama. Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya. Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada bayi baru lahir. Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100% Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit sejak dilahirkan Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan 100%

AREA

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melakukan observasi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan ASI Eksklusif. 1. Bayi sehat yang lahir hidup 2. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI 1. Bayi yang dirawat di NICU 2. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk galactosemia seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.09 3. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk parenteral infusion seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.09 4. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif. Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi, dilaksanakan oleh koordinator ruangan Unit Peristi. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko Ruangan perawatan ibu nifas / rawat gabung, Unit Peristi

PIC

Kepala instalasi rawat inap

KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI

PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN

15

D. INDIKATOR MUTU 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi STANDAR

IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

JUDUL INDIKATOR

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi

TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR

Struktur

Proses

√

Outcome

Proses & Outcome Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan operasi. Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang). SITE MARKING yang tepat dan benar akan : · Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar; · Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; · Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant -implant yang dibutuhkan. Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap : Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan) x 100% = ___% Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap 16

DENOMINATOR

Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung perjumlah tindakan).

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan Seluruh tindakan operasi


Setiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan bedah dan kamar operasi

AREA

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko. Instalasi Kamar Operasi

PIC

Ketua Tim KP-RS

5: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen STANDAR

IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

JUDUL

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

INDIKATOR

tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

TIPE INDIKATOR

Struktur

Proses

Outcome

√

TUJUAN

Proses & Outcome Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya

DEFINISI

dari infeksi nosokomial Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci

OPERASIONAL

tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelh kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

17

ALASAN/

Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah

IMPLIKASI/

infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh

RASIONALISASI

pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan

FORMULA

penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi. Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x

NUMERATOR

100% =___% Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu

DENOMINATOR

periode survey (momen) Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan

TARGET

benar dalam periode survey yang sama (momen) ≥80%

SAMPLING

Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam

KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN

langkah dan lima momen. Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu,

ANALISA &

setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS, kemudian

PELAPORAN

data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen

AREA

Risiko. Semua Area Klinis

PIC

Ketua Tim KP-RS 18

6: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit STANDAR

IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

JUDUL INDIKATOR

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

TIPE INDIKATOR TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Struktur

Proses

Outcome

√

Proses & Outcome

Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.

NUMERATOR

Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. Insiden: selalu terjadi insiden setiap bulan. Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 1000‰=___‰ Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama

TARGET

0%

SAMPLING

Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap

FORMULA


AREA

Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko Ruang Rawat Inap 19

PIC

Ketua Tim KP-RS

Padang, 1 September 2015 Mengetahui, Direktur RSI “Ibnu Sina” Padang

Dr Erlinengsih, MARS

Ketua Komite PMKP,

dr Mazni

20

1

KAMUS INDIKATOR

Recommend Documents