PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN PEKALONGAN P EKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
KEPUTUSAN DIREKTUR DIREKTUR RUMAH SAKIT SAKIT UMUM DAERAH DAERAH KAJEN KABUPATEN KABUPATEN PEKALONGAN PEKALONG AN NOMOR : 445/471.2/2015
TENTANG KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
0eni)bang
:
a. aa ,ala) upaya peningkatan )utu pelayanan ,an kesela)atan pasien ,i R34D Ka*en perlu ,itetapkan atau ,ibuat ka)us in,ikator )utu prioritas area klinis ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya b. aa ketetapan ketetapan ka)us ka)us in,ikator in,ikator )utu prioritas prioritas area klinis ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya seperti pa,a uru$ (a! perlu ,itetapkan ,engan 3urat Keputusan Direktur R34D Ka*en Kabupaten Pekalongan
0engingat
:
a. 4n,ang64n,ang 7o)or " Taun 2' Tentang Keseatan (9e)baran 7ega 7egara ra Repu Republi blik k In,on In,onesi esia a Taun aun 2' 2' 7o)or 7o)or 1# 1# Ta)ba a)baan an 9e)baran 7egara Republik In,onesia 7o)or 5"! b. 4n,ang6un 6un,ang
7o) 7o)or
Taun
2'
Tentan tang
Ru) Ru)a
3akit
(9e)ba (9e)baran ran 7ega 7egara ra Repu Republi blik k In,o In,one nesia sia Taun aun 2' 2' 7o)or 7o)or 15"# 15"# Ta)baan 9e)baran 7egara Republik In,onesia 7o)or 5;2! /. Peratu ratura ran n
0enteri teri
Keseatan tan
7o. 7o.
1'1
Taun
211
Tentan tang
Kesela)atan Pasien Ru)a 3akit ,. Peratura Peraturan n 0enteri Keseata Keseatan n 7o. 5 Tau Taun n 21 21 Tenta Tentang ng Klasi$ikasi Klasi$ikasi ,an Peri*inan Ru)a 3akit. e. Pera Peratu tura ran n upa upati ti Peka Pekalo long ngan an
7o)o 7o)orr
8
Taun aun 25 25 tent tentan ang g
Penyelenggaraan Pelayanan Keseatan ,i R34D Ka*en.
PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN PEKALONGAN P EKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
$.
Pera Peratu tura ran n upa upati ti Peka Pekalo long ngan an
7o)o 7o)orr
'
Taun aun 25 25 tent tentan ang g
MEMUTUSKAN 0enetapkan
:
K3=T4
:
0e)berlakukan k a) a)us in in,ikator ) ut utu pr prioritas a re rea kl klinis , an an $o $or)ulir pen/ata pen/atatan tan serta serta penilai penilaiann annya ya sesuai sesuai kesepak kesepakatan atan ,ari )asing6) )asing6)asin asing g bi,ang>u bi,ang>unit nit terkait terkait ,engan ,engan Ko)ite Ko)ite 0utu ,an Kesela)a Kesela)atan tan Pasien Pasien untuk untuk ,i*alankan ,i R34D Ka*en Kabupaten Pekalongan
KD4=
:
Ka)us in i n,ikator )utu pr prioritas ar area kl k linis , an an $o $ or)ulir p en en/atatan se s erta penilaia penilaianny nnya a sebaga sebagai)an i)ana a ,i)aksu, ,i)aksu, ,ala) ,ala) ,iktu) ,iktu) K3= K3=T4 bertu*u bertu*uan an sebagai ketetapan in,ikator )utu prioritas area klinis yang akan ,inilai ,an ,ie?aluasi serta akan ,ilaporkan kepa,a Direktur ole Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien R34D Ka*en.
KTIG=
:
3usunan ke ketetapan ka ka)us in in,ikator )u )utu pr prioritas ar area klinis se sebagai)ana ,i)a ,i)aks ksu, u, ,ikt ,iktu) u) K3= K3=T4 T4 terl terla) a)pi pirr yang yang )eru )erupa paka kan n bagi bagian an ti,a ti,ak k terpisakan ,ala) keputusan ini
K0P= 0P=T
:
Keteta tetap pan ka) ka)us in,ika ikator )utu )utu prio riorit ritas area rea klin linis seb sebagai)an )ana ,i)a i)aksu, su, ,iktu) K3=T4 )e)punyai $or)ulir penilaian terla)pir yang )erupakan bagian ti,ak terpisakan ,ala) keputusan ini
K9I0=
:
Keputusan ini )ulai berlaku pa,a tanggal ,itetapkan
Ditetapkan ,i : Ka*en Pa,a tanggal : 1 =gustus 215 DIRKT4R R34D K=J7 K=4P=T7 PK=9<7G=7
!. D"I ARIE GUNA" GUN A"AN# AN# S$.B S$. B 7IP. 7IP. 1';2' 1'''" 1 2
PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN PEKALONGAN P EKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
$.
Pera Peratu tura ran n upa upati ti Peka Pekalo long ngan an
7o)o 7o)orr
'
Taun aun 25 25 tent tentan ang g
MEMUTUSKAN 0enetapkan
:
K3=T4
:
0e)berlakukan k a) a)us in in,ikator ) ut utu pr prioritas a re rea kl klinis , an an $o $or)ulir pen/ata pen/atatan tan serta serta penilai penilaiann annya ya sesuai sesuai kesepak kesepakatan atan ,ari )asing6) )asing6)asin asing g bi,ang>u bi,ang>unit nit terkait terkait ,engan ,engan Ko)ite Ko)ite 0utu ,an Kesela)a Kesela)atan tan Pasien Pasien untuk untuk ,i*alankan ,i R34D Ka*en Kabupaten Pekalongan
KD4=
:
Ka)us in i n,ikator )utu pr prioritas ar area kl k linis , an an $o $ or)ulir p en en/atatan se s erta penilaia penilaianny nnya a sebaga sebagai)an i)ana a ,i)aksu, ,i)aksu, ,ala) ,ala) ,iktu) ,iktu) K3= K3=T4 bertu*u bertu*uan an sebagai ketetapan in,ikator )utu prioritas area klinis yang akan ,inilai ,an ,ie?aluasi serta akan ,ilaporkan kepa,a Direktur ole Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien R34D Ka*en.
KTIG=
:
3usunan ke ketetapan ka ka)us in in,ikator )u )utu pr prioritas ar area klinis se sebagai)ana ,i)a ,i)aks ksu, u, ,ikt ,iktu) u) K3= K3=T4 T4 terl terla) a)pi pirr yang yang )eru )erupa paka kan n bagi bagian an ti,a ti,ak k terpisakan ,ala) keputusan ini
K0P= 0P=T
:
Keteta tetap pan ka) ka)us in,ika ikator )utu )utu prio riorit ritas area rea klin linis seb sebagai)an )ana ,i)a i)aksu, su, ,iktu) K3=T4 )e)punyai $or)ulir penilaian terla)pir yang )erupakan bagian ti,ak terpisakan ,ala) keputusan ini
K9I0=
:
Keputusan ini )ulai berlaku pa,a tanggal ,itetapkan
Ditetapkan ,i : Ka*en Pa,a tanggal : 1 =gustus 215 DIRKT4R R34D K=J7 K=4P=T7 PK=9<7G=7
!. D"I ARIE GUNA" GUN A"AN# AN# S$.B S$. B 7IP. 7IP. 1';2' 1'''" 1 2
PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN PEKALONGAN P EKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
9a)piran Keputusan Direktur 7o)or
: 5>;1.2>215
Tentan entang g
: Ka)u Ka)us s Kete Ketetap tapan an In,ik In,ikat ator or 0utu 0utu Priori Prioritas tas =rea =rea Klin Klinis is ,an ,an %or) %or)uli ulirr Pen Pen/a /atat tatan an serta serta Penilaiannya
URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU KLINIS
A.
INDI INDIKA KAT TOR AREA AREA KLIN KLINIS IS %IAK %IAK&& IAK 1. ASSESMENT 1. ASSESMENT PASIEN PASIEN
J''(
P)*+,--* A-( R, P-)* J-3' $-- P-)* R--3 I*-$ -(- "-,3' 24KABUPATEN -. PEMERINTAH PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN D)* M'3'
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Kesela)atan pasien. Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
T''-*
Terga)barnya usaa pen/egaan ter*a,inya risiko pasien *atu.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
3esuai a)anat ,ari stan,ar akre,itasi R3 ,ari ko)ponen 3asaran
D)6* O$)!-*-(
Pengka*ian aal risiko pasien *atu a,ala pengka*ian yang
Kesela)atan Pasien.
,ilakukan untuk )enilai risiko pasien *atu pa,a saat pasien )asuk raat inap ,ala) aktu 2 *a). K!3)!- : 6
I*,('
Pasien baru raat inap baik pasien ,easa )aupun pasien anak6 anak.
6
E,,('
Pasien raat *alan.
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la pasien baru yang )asuk ke ruang peraatan ,an )en,apatkan pengka*ian risiko *atu ,ala) perio,e satu bulan.
D)**-3!
Ju)la seluru pasien baru yang )asuk ke ruang peraatan ,ala) bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
1@
S')! D-3-
Reka) 0e,ik
T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&
3eluru populasi pasien baru ,ala) 1 bulan.
T)$-3 P)*+-(-* D-3-
4nit Raat Inap
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
IAK 2. PELAYANAN LABORATORIUM P)(-$!-* -( *(- ,!3 (-!-3!'
J''(
Pelaporan Aasil 7ilai Kritis 9aboratoriu)
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan ,an 0utu pelayanan# kesina)bungan pelayanan# Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 e$ekti$itas e$isiensi. Telp. IGD : ,an (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya
T''-*
ke/epatan
pelaporan
asil
nilai
kritis
untuk
penanganan pasien segera.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
Dipili karena emergency ,an high risk
D)6* O$)!-*-(
Pelaporan asil nilai kritis laboratoriu) yang ,i)aksu, a,ala pelaporan asil pe)eriksaan nilai kritis laboratoriu) yang tela ,isepakati ,an ,ilaporkan ,ala) aktu kurang ,ari " )enit setela asil ,i?eri$ikasi.
K!3)!- : 6 I*,('
-
7ilai kritis yang ,isepakati : a. Ae)atologi ,easa :
-
Ab B ; ,an C 2 gr>,9
-
Ae)atokrit B 2 ,an C @
-
Tro)bosit B . > ))
-
PT C " ,etik ,ari kontrol
-
PTTK C ; ,etik ,ari kontrol
b. Ae)atologi anak:
-
Ab B ; gr>,9
-
Tro)bosit B 5. > ))k
/. Ae)atologi untuk neborn :
- Ab B 12 gr>,9 - Tro)bosit B5. ,. Ki)ia klinik untuk ,easa :
- Glukosa B ; )g>,9 - 7atriu) B 12 ))ol>,9 - Kaliu) B 2.5 ,an C .2 ))ol>,9 e. Ki)ia klinik untuk anak ,an neonatus
- Glukosa B 5 )g>,9 - ilirubin total C 1 )g>,9
6
E,,('
ukan ter)asuk kategori nilai kritis yang tela ,isepakati.
T$) I*,-3!
Aasil
J)* I*,-3!
Rate based
N')!-3!
Ju)la nilai kritis yang ,ilaporkan B " )enit.
D)**-3!
Ju)la seluru kasus nilai kritis.
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
IAK 8. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING
J''(
"-,3' T'*++' P)(-9-*-* R*3+)* T!-
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN $ekti$itas ,an e$isiensi.
T''-*
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya e$ekti$itas ,an e$isiensi pelayanan ra,iologi.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
3tan,ar Pelayanan 0ini)al Ra,iologi
D)6* O$)!-*-(
aktu tunggu asil pelayanan rontgen tora& a,ala tenggang aktu )ulai pasien )en,a$tar ,i instalasi ra,iologi untuk ,ilakukan pe)eriksaan rontgen tora& sa)pai ,engan asil pe)eriksaan terse,ia (rontgen basa!.
K!3)!- :
6
I*,('
Pasien yang )elakukan pe)eriksaan rontgen tora&
6
E,,('
Pasien yang ti,ak )elakukan pe)eriksaan rontgen tora&
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la ku)ulati$ aktu tunggu asil pelayanan rontgen tora& kurang ,ari sa)a ,engan )enit yang ,ia)ati ,ala) perio,e satu bulan.
D)**-3!
Ju)la pasien ,engan pe)eriksan rontgen tora& yang ,ia)ati ,ala) bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
1@
S')! D-3-
9aporan aktu tunggu pe)eriksaan rontgen tora&.
T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&
3eluru pasien yang )elakukan pe)eriksaan rontgen tora&.
T)$-3
Instalasi Ra,iologi
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
IAK 4.
PROSEDUR BEDAH
J''(
A*+,- K)--* I*6), L',- O$)!- %ILO&
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien.
T''-*
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0engetaui asil pengen,alian in$eksi nosoko)ial R34D Ka*en.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
D)6* O$)!-*-(
3ala satu in,ikator Pen/egaan ,an Pengen,alian In$eksi Ru)a 3akit.
In$eksi luka operasi (I9
-
yang ter*a,i pa,a ,aera insisi ,ala) aktu " ari pas/a prose,ur $)!- )! ,an anya )eliputi kulit# sub kutan# atau *aringan lain ,iatas $as/ia. Eang ter)asuk prose,ur operasi bersi :
a.
kulit
yang pa,a kon,isi
prabe,a ti,ak ter,apat pera,angan. b.
Ti,ak
)e)buka
traktus
respiratorius#
traktus
gastrointestinal# oro$aring# traktus urinarius atau traktus billier. /.
Keterangan : 3eubungan ,engan keterbatasan su)ber ,aya yang ,i)iliki ole R34D Ka*en seingga penegakkan ,iagnosis in$eksi luka operasi anya ber,asarkan pe)eriksaan klinis ole DPJP (tanpa ,ilakukan kultur!. K!3)!- : 6
I*,('
Dinyatakan I9< bila ter,apat paling se,ikit 1 kea,aan
-
sebagai berikut: a.
Keluar /airan purulen ,ari luka insisi atau ,rain ,i atas $as/ia.
b.
iakan positi$ ,ari /airan atau *aringan yang ,ia)bil se/ara aseptik.
/.
Jaitan senga*a ,ibuka ole ,okter karena ter,apat tan,a pera,angan# ke/uali bila asil biakan negati$.
,.
6
E,,('
Dokter yang )enangani )enyatakan ter*a,i in$eksi.
Eang ti,ak ter)asuk I9< :
a.
Potensial konta)inasi prose,ur.
b. Prose,ur operasi kotor.
T$) I*,-3!
Aasil
J)* I*,-3!
Rate based
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
IAK 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA
J''(
P)!))$-* A*-(+)3, P-)* R--3 J-(-*
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien
T''-*
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya peresepan analgetik tera,ap pasien raat *alan sesuai ,engan )ana*e)en pengelolaan obat.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
Penge)atan biaya untuk pengeluaran obat analgetik (ig /ost!.
D)6* O$)!-*-(
Peresepan analgetik ,itan,ai ,engan prn (bila perlu! ,an ,itulis in,ikasi serta *u)la )aksi)al ,ala) 1 ari.
K!3)!- :
6
I*,('
Peresepan analgetik raat *alan.
6
E,,('
Peresepan analgetik raat inap.
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la resep yang bertan,a prn# in,ikasi serta *u)la )aksi)al ,ala) 1 ari.
D)**-3!
Ju)la resep raat *alan yang berisi analgetik.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
1@
S')! D-3-
Resep Raat Jalan
T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&
3eluru resep raat *alan yang berisi analgetik.
T)$-3 P)*+-(-* D-3-
Instalasi %ar)asi Raat Jalan
M)3(+ P)*+'$'(-* D-3-
Concurrent
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
IAK ;. KESALAHAN PENGOBATAN % MEDICATION ERROR & DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA %KNC&
J''(
K)--* K)-(--* -* K)--* N9-! C))!- 9-*+ 3)!,-3 )*+-* K)-(--* P)*+-3-* R--3 I*-$. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN D)* M'3'
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Kesela)atan pasien Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
T''-*
0en/ega ter*a,inya kesalaan pe)berian obat ke pasien.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
3ala satu ele)en penilaian ,i P0KP.
D)6* O$)!-*-(
Medication error atau kesalaan pengobatan )erupakan setiap peristia
yang
)enyebabkan
kesalaan>keti,aktepatan
penggunaan obat seingga )e)baayakan pasien. Insi,en pengobatan )eliputi : Kesalaan na)a obat# ,osis obat# *u)la obat atau
-
instruksi pe)berian obat# rute obat# bentuk obat# kekuatan obat.
-
Kesalaan ,ala) )eni)bang obat.
-
Kesalaan ,ala) penyeraan obat# /onto obat ,iberikan kepa,a orang yang sala atau bangsal yang sala. a. Ju)la resep a,ala *u)la total resep ,ala) 1 bulan. b. 0onitoring ,ilakukan pa,a seluru area yag )enggunakan obat. /. Pelaporan ber,asarkan laporan insi,en.
K!3)!- :
6
I*,('
3e)ua insi,en yang terkait ,engan medication error.
6
E,,('
Insi,en selain medication error.
T$) I*,-3!
Aasil
J)* I*,-3!
Rate based
N')!-3!
=ngka ke*a,ian yang terkait ,engan kesalaan pengobatan ,ala) aktu satu bulan.
D)**-3!
Ju)la keseluruan resep ,ala) satu bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
IAK 7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
J''(
P)*+,--* P!) A*-3) G)*)!-( S))(' P))--*
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien
T''-*
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Peningkatan )utu pelayanan anastesi
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
D)6* O$)!-*-(
le)en Penilaian a*ib P0KP
Pengka*ian pre anastesi a,ala pengka*ian yang ,ilakukan
-
ole ,okter anastesi sebelu) ,ilakukan prose,ur pe)be,aan Dokter anastesi yang )elakukan pengka*ian tersebut
-
a,ala ,okter anastesi yang akan )elakukan pe)biusan atau ,okter yang bertugas *aga saat itu Pengka*ian yang ,ilakukan tertuang ,ala) berkas reka)
-
)e,ik pa,a le)bar ?eri$ikasi ,an penan,aan lokasi pasien pra operasi pa,a saat )elakukan kun*ungan preoperasi aktu
-
pelaksanaan
kun*ungan
ter/antu)
,i
le)bar
?eri$ikasi ,an penan,aan lokasi pasien pra operasi ,i reka) )e,is. aktu operasi a,ala aktu ren/ana prose,ur pe)be,aan yang ter/antu) ,i appointment operasi.
K!3)!- :
6
I*,('
3e)ua pengka*ian pre anestesi general sebelu) pe)be,aan.
6
E,,('
Pengka*ian anestesi lainnya.
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la pengka*ian pre anastesi general ,okter anastesi ke pasien sebelu) prose,ur pe)be,aan yang ter,oku)entasi ,ala) reka) )e,is pasien ,ala) satu bulan.
D)**-3!
Ju)la pasien yang ,ilakukan operasi ,engan general anaestesi ,ala) aktu satu bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-! )3 P)* ','!-*
1@
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
PMKP 7<. REAKSI OBAT TIDAK DIHARAPKAN YANG SERIUS
J''(
P)(-$!-* E6), S-$*+ O-3
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien
D)* M'3'
T''-*
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega ter*a,inya insi,en akibat e$ek sa)ping obat yang ti,ak ,iarapkan
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
D)6* O$)!-*-(
le)en Penilaian a*ib P0KP
$ek sa)ping obat a,ala segala sesuatu kasiat yang
-
ti,ak ,iinginkan untuk tu*uan terapi pa,a ,osis yang ,ian*uran. $ek sa)ping obat se/ara u)u) ,ikelo)pokkan )en*a,i 2: 1. $ek sa)ping yang ,apat ,iperkirakan# )eliputi : $ek $ar)okologi yang berlebian (,isebut *uga e$ek toksik! ,apat ,isebabkan karena pe)berian ,osis relati$ yang terlalu besar bagi pasien yang bersangkutan (teruta)a kelo)pok pasien ,engan risiko tinggi# seperti bayi# usia lan*ut# pasien ,engan penurun $ungsi gin*al atau ati# tro)bositopenia# neutropenia# (an!. 2. $ek sa)ping yang ti,ak ,apat ,iperkirakan : Reaksi alergi -
-
De)a)
-
Rua) kulit (skin rases!
-
-
Penyakit *aringan ikat Gangguan siste) ,ara# tro)bositopenia# neutropenia (atau agranulosis!# ane)ia e)olitika# ,an ane)ia aplasia. Gangguan perna$asan Reaksi i,iosinkratik
K!3)!- :
6
I*,('
3e)ua obat6obatan ,i gu,ang =potek R34D Ka*en.
6
E,,('
6
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Insi,en e$ek sa)ping obat ,ala) satu yang sa)a
D)**-3!
6
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator
T-!+)3 P)*+','!-*
1@
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
PMKP 7). KETIDAKCOCOKAN (DISCREPANCY) ANTARA DIAGNOSIS PRA DAN PASCA OPERASI
J''(
K))'--* D-+*- P!) -* P3 O$)!-
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien
T''-*
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega kesalaan tin,akan operasi
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
le)en Penilaian a*ib P0KP
D)6* O$)!-*-(
-
Kesesuaian ,iagnosa
pre
,an
post operasi
a,ala
kesesuaian /atatan ,okter yang ,itulis antara ,iagnosa pre ,an post operasi. Diagnosa pre ,an post operasi arus sesuai ,engan
-
/atatan ,okter. Diagnosa pre ,an post operasi arus ter/atat ,ala) /atatan
-
,okter ,an laporan operasi. Dala) prose,urnya# ,okter operator a*ib )enuliskan
-
,iagnosa pre ,an post operasi ,ala) laporan operasi ,an /atatan ,okter. Fatatan ,iagnosa pre ,an post operasi ter/atat ,i reka)
-
)e,is. K!3)!- : 6
I*,('
3e)ua tin,akan operasi>pe)be,aan ,i I3.
6
E,,('
Tin,akan operasi>pe)be,aan selain ,i I3.
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la ke*a,ian keti,ak sesuaian ,iagnosa pre ,an post operasi ,ala) satu bulan.
D)**-3!
Ju)la operasi ,ala) satu bulan
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
1@
S')! D-3-
Pelaporan insi,en# Reka) 0e,ik
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
PMKP 76.
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN %KTD& SELAMA ANESTESI
J''(
K)--* T-, D-!-$,-* %KTD& S)(-- A*-3)
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
D)* M'3' Kesela)atan pasien Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, T''-* 0en/ega ter*a,inya ke*a,ian yang ti,ak ,iarapkan sela)a anastesi.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
le)en Penilaian a*ib P0KP
D)6* O$)!-*-(
- Ke*a,ian yang ti,ak ,iarapkan sela)a anastesi a,ala ke*a,ian yang ti,ak ,iarapkan ,ala) proses anastesia.
- Dokter anastesi yang )e)antau sela)a proses anastesi. - 0onitoring sela)a anastesia ter/atat ,ala) /atatan anastesia. - Ke*a,ian ti,ak ,iarapkan )eliputi pasien *atu# kesalaan pe)berian obat# alergi ,an keti,ak sesuaian antara ren/ana anastesia ,engan pelaksanaannya.
- 4ntuk pen/egaan ter*a,inya KTD (ke*a,ian yang ti,ak ,iarapkan! ,okter anastesi )elakukan pengka*ian preanastesi. K!3)!- : 6
I*,('
3e)ua tin,akan operasi>pe)be,aan ,i I3.
6
E,,('
Tin,akan operasi>pe)be,aan selain ,i I3.
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
KTD (ke*a,ian yang ti,ak ,iarapkan! yang ter*a,i ,ala) perio,e 1 bulan.
D)**-3!
Ju)la operasi ,ala) satu bulan.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
1@
S')! D-3-
Pelaporan insi,en
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
IAK =. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
J''(
=ngka reaksi trans$usi
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien# ,an kesina)bungan pelayanan
T''-*
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya angka ke*a,ian reaksi trans$usi
A(--* P)*+','!-* =,a ,i ele)en penilaian P0KP I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
D)6* O$)!-*-(
Reaksi trans$usi a,ala ke*a,ian ti,ak ,iarapkan yang ter*a,i akibat trans$usi ,ara# ,ala) bentuk reaksi alergi# in$eksi akibat trans$usi# e)olisis akibat golongan ,ara yang ti,ak sesuai atau gangguan siste) i)un sebagai akibat pe)berian trans$usi ,ara.
K!3)!- :
6
I*,('
Ke*a,ian akibat reaksi trans$usi.
6
E,,('
Ke*a,ian bukan reaksi trans$usi.
T$) I*,-3!
Outcome
J)* I*,-3!
Rate based
N')!-3!
Ju)la ke*a,ian reaksi trans$usi ,ara atau pro,uk ,ara lainnya yang ,ilaporkan ,ala) satu bulan.
D)**-3!
Ju)la pasien yang )enggunakan trans$usi ,ara atau pro,uk ,ara lainnya ,ala) bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
#1@
S')! D-3-
9aporan insi,en
T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&
3eluru pasien yang )enggunakan trans$usi ,ara.
T)$-3
4nit Raat Inap
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
IAK >. KETERSEDIAAN# ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN MEDIK
J''(
K)()*+,-$-* P)*+-* Informed Consent $-- T*-,-* P))--*. KABUPATEN PEKALONGAN PEMERINTAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN D)* M'3'
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 9egalitas )e,ik Telp. IGD :uku) (285! tin,akan "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya tanggung *aab ,okter ,an tenaga keseatan lain
T''-*
,ala) kelengkapan informed consent pa,a tin,akan pe)be,aan.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
D)6* O$)!-*-(
Terkait
,engan
ak
pasien
,ala)
pelayanan
tin,akan
pe)be,aan.
Informed consent lengkap a,ala informed consent yang
-
tela ,iisi lengkap ole ,okter atau tenaga keseatan lainnya sebelu) tin,akan pe)be,aan ,ilakukan. %or) informed consent ,isi)pan ,i ,ala) berkas reka)
-
)e,is.
K!3)!- :
6
I*,('
Informed consent tin,akan pe)be,aan.
6
E,,('
Informed consent selain tin,akan pe)be,aan ( inform consent pe)berian obat# inform consent inter?ensi in*eksi intra arti/ular!.
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la pengisian informed consent pa,a tin,akan pe)be,aan yang lengkap ,ala) 1 bulan.
D)**-3!
Ju)la pengisian informed consent pa,a tin,akan pe)be,aan ,ala) 1 bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
1@
S')! D-3-
Reka) )e,ik
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
IAK 10. PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI# SUR?EILANS DAN PELAPORAN
J''(
=ngka plebitis
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien
T''-*
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0engetaui asil pengen,alian in$eksi nosoko)ial.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
Ter)asuk stan,ar penilaian pen/egaan ,an pengen,alian in$eksi
D)6* O$)!-*-(
Plebitis a,ala pera,angan pa,a pe)bulu ,ara ?ena yang
ru)a sakit.
,itan,ai ,engan tan,a pera,angan (tu)or# rubor# /olor# ,olor ,an $ungtio laesa!. Keterangan : 3eubungan ,engan keterbatasan su)ber ,aya yang ,i)iliki ole R34D ka*en seingga penegakkan ,iagnosis plebitis anya ber,asarkan pe)eriksaan klinis ole DPJP (tanpa ,ilakukan kultur!.
K!3)!- :
6
I*,('
Pera,angan pa,a pe)bulu ,ara ?ena .
6
E,,('
Pera,angan selain ,i pe)bulu ,ara ?ena.
T$) I*,-3!
Aasil
J)* I*,-3!
Rate based
N')!-3!
Ju)la kasus plebitis ,ala) satu bulan ,ikalikan 1
D)**-3!
Ju)la la)a ari pe)akaian kateter peri$er (in$use line! ,ala) perio,e satu bulan.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
B 2#2 H
S')! D-3-
4nit Raat Inap
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR : 445/471.8/2015
TENTANG KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA MANAJEMEN DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
0eni)bang
:
a. aa ,ala) upaya peningkatan )utu pelayanan ,an kesela)atan pasien ,i R34D Ka*en perlu ,itetapkan atau ,ibuat ka)us in,ikator )utu prioritas area )ana*e)en ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya b. aa ketetapan ka)us in,ikator )utu prioritas area )ana*e)en ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya seperti pa,a uru$ (a! perlu ,itetapkan ,engan 3urat Keputusan Direktur R34D Ka*en Kabupaten Pekalongan
0engingat
:
a. 4n,ang64n,ang 7o)or " Taun 2' Tentang Keseatan (9e)baran 7egara Republik In,onesia Taun 2' 7o)or 1# Ta)baan 9e)baran 7egara Republik In,onesia 7o)or 5"! b. 4n,ang6un,ang
7o)or
Taun
2'
Tentang
Ru)a
3akit
(9e)baran 7egara Republik In,onesia Taun 2' 7o)or 15"# Ta)baan 9e)baran 7egara Republik In,onesia 7o)or 5;2! /. Peraturan
0enteri
Keseatan
7o.
1'1
Taun
211
Tentang
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
Kesela)atan Pasien Ru)a 3akit ,. Peraturan 0enteri Keseatan 7o. 5 Taun 21 Tentang Klasi$ikasi ,an Peri*inan Ru)a 3akit. e. Peraturan upati Pekalongan
7o)or
8
Taun 25 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Keseatan ,i R34D Ka*en. $.
Peraturan upati Pekalongan
7o)or
'
Taun 25 tentang
MEMUTUSKAN 0enetapkan
:
K3=T4
:
0e)berlakukan ka)us in,ikator )utu prioritas area )ana*e)en ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan ,ari )asing6 )asing bi,ang>unit terkait ,engan Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien untuk ,i*alankan ,i R34D Ka*en Kabupaten Pekalongan
KD4=
:
Ka)us i n,ikator ) utu prioritas area )ana*e)en ,an $ or)ulir p en/atatan serta
penilaiannya
sebagai)ana
,i)aksu, ,ala)
,iktu) K3=T4
bertu*uan sebagai ketetapan in,ikator )utu prioritas area )ana*e)en yang akan ,inilai ,an ,ie?aluasi serta akan ,ilaporkan kepa,a Direktur ole Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien R34D Ka*en. KTIG=
:
3usunan ketetapan ka)us in,ikator )utu prioritas area )ana*e)en sebagai)ana ,i)aksu, ,iktu) K3=T4 terla)pir yang )erupakan bagian ti,ak terpisakan ,ala) keputusan ini
K0P=T
:
Ketetapan ka)us in,ikator )utu prioritas area )ana*e)en sebagai)ana ,i)aksu, ,iktu) K3=T4 )e)punyai $or)ulir penilaian terla)pir yang )erupakan bagian ti,ak terpisakan ,ala) keputusan ini
K9I0=
:
Keputusan ini )ulai berlaku pa,a tanggal ,itetapkan
Ditetapkan ,i : Ka*en Pa,a tanggal : 1 =gustus 215 DIRKT4R R34D K=J7 K=4P=T7 PK=9<7G=7
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
!. D"I ARIE GUNA"AN# S$.B 7IP. 1';2' 1'''" 1 2
9a)piran Keputusan Direktur 7o)or
: 5>;1.">215
Tentang
: Ka)us ketetapan in,ikator )utu )ana*e)en ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya
URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU MANAJEMEN
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN %IAM& 1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
J''(
A*+,- O-3 9-*+ M)*<-$- K--('-!-
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
T''-*
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN $isiensi# e$ekti?itas ,an kesina)bungan pelayanan
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya ke)a)puan unit pelayanan pasien ,ala) )engelola obat6obatan.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
erubungan ,engan kesela)atan pasien.
D)6* O$)!-*-(
6
=ngka obat yang )en/apai ka,aluarsa a,ala obat yang tela )en/apai batas akir penggunaan yang tela ,itentukan
6
0onitoring angka obat yang )en/apai ka,aluarsa ,ilakukan ,i I3# IGD>P<7K# ,an IF4.
K!3)!- :
6
I*,('
6
E,,('
T$) I*,-3!
Outcome
J)* I*,-3!
Rate based
N')!-3!
Ju)la item obat6obatan yang )en/apai ka,aluarsa ,ala) perio,e satu bulan.
D)**-3!
Ju)la seluru item obat6obatan ,ala) bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
B 1@
S')! D-3-
T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&
3eluru obat6obatan ,ala) satu bulan yang sa)a.
T)$-3 P)*+-(-* D-3-
Instalasi %ar)asi
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
2. PELAPORAN YANG DI"AJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG@UNDANGAN
J''(
P)*<-3-3-* -* P)(-$!-* K)+-3-* P)(-9-*-* R'- S-,3
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
T''-*
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN $ekti?itas ,an e$isiensi
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terse,ianya ,ata pen/atatan ,an pelaporan kegiatan pelayanan ru)a sakit.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
Dala) rangka peningkatan )utu pelayanan ru)a sakit sesuai
D)6* O$)!-*-(
Pen/atatan ,an pelaporan kegiatan pelayanan ru)a sakit a,ala
Keputusan 0enkes RI 7o. 11>07K3>3K>>211 tentang 3iste) In$or)asi Ru)a 3akit.
pen/atatan ,an pelaporan kegiatan pelayanan yang ,ilaporkan ole ru)a sakit ke Ke)enkes RI se/ara tepat aktu sesuai peraturan perun,angan yang berlaku. K!3)!- : 6
I*,('
6 Data i,entitas R3 6 Data ketenagaan R3 6 Rekapitulasi kegiatan pelayanan R3 6 0orbi,itas Raat Inap 6 0orbi,itas Raat Jalan
6
E,,('
Jenis pen/atatan ,an pelaporan yang ti,ak ter/antu) ,ala) 3K 0enkes 7o. 11>07K3>3K>>211 tentang 3iste) In$or)asi Ru)a 3akit.
T$) I*,-3!
Proses# Aasil
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la laporan yang ,isa)paikan ole ru)a sakit ke Ke)enkes RI 3K 0enkes 7o. 11>07K3>3K>>211 ,ala) perio,e satu bulan.
D)**-3!
Ju)la laporan yang a*ib ,ilaporkan ole ru)a sakit ke Ke)enkes RI
3K 0enkes 7o. 11>07K3>3K>>211 ,ala)
bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
1@
S')! D-3-
9aporan i,ang ina Progra) ,an Reka) 0e,is
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
8. MANAJEMEN RISIKO
J''(
J'(-
L-$!-*
I*)*
K))(--3-*
P-)*
9-*+
D3*-,(-*'3. KABUPATEN PEKALONGAN PEMERINTAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN D)* M'3'
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Kesela)atan pasien Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
T''-*
Terse,ianya ,ata *u)la laporan insi,en
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
Terkait ,engan kesela)atan pasien ,ala) rangka peningkatan
D)6* O$)!-*-(
Ju)la laporan insi,en kesela)atan pasien a,ala *u)la laporan
)utu pelayanan ru)a sakit.
insi,en yang berubungan ,engan kesela)atan pasien raat inap ,an raat *alan yang ,iteri)a ole Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien ,ala) perio,e tertentu.
K!3)!- :
6
I*,('
9aporan insi,en yang ,itulis ,ala) $or) laporan insi,en internal ru)a sakit.
6
ksklusi
Insi,en > ke*a,ian yang ti,ak ,itulis ,ala) $or) laporan insi,en internal ru)a sakit.
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la laporan insi,en kesela)atan pasien raat inap yang ,itin,aklan*uti ,ala) satu bulan.
D)**-3!
Ju)la se)ua insi,en kesela)atan pasien raat inap ,ala) bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
0ini)al 8@ yang ,itin,aklan*uti
S')! D-3-
9aporan insi,en
T-! )3 S- )( -*
3eluru $or) la oran insi,en internal ru)a sakit.
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
4. PEMANFAATAN SUMBERDAYA RUMAH SAKIT
J''(
Pe)an$aatan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
T''-*
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN $ekti$itas ,an e$isiensi
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya e$ekti$itas ,an e$isiensi penggunaan te)pat ti,ur sesuai ,engan ren/ana yang ,itetapkan.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
$ekti$itas ,an e$isiensi ,i ru)a sakit.
D)6* O$)!-*-( =ngka penggunaan te)pat ti,ur ,i R34D ka*en ,ala) aktu satu bulan.
K!3)!- :
6
I*,('
Pasien raat inap
6
E,,('
Pasien raat *alan
T$) I*,-3!
Aasil
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la la)a ari peraatan pasien raat inap pa,a perio,e satu bulan.
D)**-3!
Ju)la kapasitas te)pat ti,ur ru)a sakit & Ju)la ari ,ala) perio,e satu bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
0ini)al 5@ 8@
S')! D-3-
9aporan i,ang ina Progra) ,an Reka) 0e,is
T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&
3eluru pasien raat inap
T)$-3
i,ang ina Progra) ,an Reka) 0e,is
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
J''(
H-!-$-* P)(-*++-* 3)!--$ P)(-9-*-* R'- S-,3
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
T''-*
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN 0utu pelayanan
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya persepsi arapan pelanggan tera,ap )utu pelayanan ru)a sakit.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
Kea*iban bagi Institusi Pelayanan Publik untuk a*ib )elakukan pengukuran In,eks Kepuasan 0asyarakat.
Aarapan a,ala keinginan serta persepsi yang ,iinginkan
D)6* O$)!-*-(
ole pelanggan tera,ap pelayanan ru)a sakit. Pelayanan ru)a sakit yang ,i)aksu, a,ala pelayanan
-
,okter#
pelayanan peraat#
pelayanan
obat#
pelayanan
)akanan# ,an kebersian lingkungan ,i 4nit Raat Inap )aupun Raat Jalan# ,an 4nit Penun*ang 0e,ik )aupun Penun*ang 7on 0e,ik.
K!3)!- :
6
I*,('
Pasien>keluarga pasien>pengun*ung (pelanggan! ru)a sakit yang ,isur?ei.
6
E,,('
Karyaan ru)a sakit.
T$) I*,-3!
Aasil
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la pelanggan yang ,i sur?ey yang )enyatakan arapannya terpenui.
D)**-3!
Ju)la seluru pelanggan yang ,i sur?ey.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
0ini)al 8@ )enyatakan puas
S')! D-3-
3ur?ey
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
;. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF
J''(
K)3)$-3-* "-,3' P)*+''(-* K)*-,-* G- B)!,-(- -+ P)+-- N)+)! S$( %PNS&. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN D)* M'3'
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Kepuasan Telp. IGD sta$ : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya
T''-*
kepe,ulian
R34D
Ka*en
tera,ap
tingkat
kese*ateraan pegaai.
A(--* P)*+','!-* =gar P73 ti,ak )engala)i keterla)batan ,ala) kenaikan ga*i I*,-3!/ berkala# seingga ,iarapkan ,apat )eningkatkan pro,ukti?itas D--! P),!-*/ kiner*a sta$. L3)!-3'!
D)6* O$)!-*-(
4sulan kenaikan ga*i berkala bagi Pegaai 7egeri 3ipil (P73! yang ,ilakukan tiap 2 taun sekali.
K!3)!- :
6
I*,('
6
E,,('
Pegaai 7egeri 3ipil
6
Pegaai PTT
6
Pegaai 94D
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la P73 yang ,iusulkan tepat aktu sesuai perio,e kenaikan ga*i berkala.
D)**-3!
Ju)la seluru P73 yang searusnya ,iusulkan kenaikan ga*i berkala.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
1@
S')! D-3-
9aporan 3ub agian Kepegaaian
& 1@ Deno)inator
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSTIK KLINIK
J''(
P!)*3-) P-)* R--3 I*-$ BPJS K))-3-* PBI
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
T''-*
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN =kses ,an kesina)bungan pelayanan
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0engetaui prosentase kun*ungan pasien PJ3 Keseatan PI yang ,i raat inap.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
Pasien )iskin a*ib ,ilayani ole Pe)erinta# ole karena itu
D)6* O$)!-*-(
Pasien raat inap PJ3 Keseatan PI yang ,i)aksu, a,ala
,igunakan untuk )engetaui persentase *u)la )asyarakat )iskin yang ,ilayani ,i R34D Ka*en.
pasien raat inap yang ,ibiayai ole =P7.
K!3)!- :
6
I*,('
Pasien raat inap PJ3 Keseatan PI yang ,ibiayai =P7.
6
E,,('
Pasien raat inap PJ3 Keseatan 7on PI.
Pasien raat inap PJ3 Keseatan PI yang ,ibiayai =PD.
Pasien raat inap 4)u)>=suransi 9ain.
Pasien raat *alan.
T$) I*,-3!
Aasil
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la pasien raat inap ,engan PJ3 Keseatan PI yang ,iraat ,i R34D Ka*en ,ala) perio,e 1 bulan.
D)**-3!
Ju)la pasien raat inap yang ,iraat ,i R34D Ka*en ,ala) perio,e bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
6
S')! D-3-
Reka) )e,is
T-! )3 S- )( -*
3eluru asien raat ina PJ3 Keseatan PI
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
=. MANAJEMEN KEUANGAN
J''(
Ketepatan
aktu
Pelaporan
=rus
Kas#
9aporan
Realisasi
=nggaran# ,an 9aporan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN D)* M'3'
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 $ekti$itas Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya ,isiplin pengelolaan keuangan R34D Ka*en serta
T''-*
sebagai in$or)asi keuangan ru)a sakit yang ber)an$aat ,ala) penga)bilan keputusan ekono)i serta )enun*ukkan kiner*a R3.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
Peraturan Pe)erinta 7o)or 8 Taun 2 tentang Pelaporan
D)6* O$)!-*-(
9aporan arus kas# laporan realisasi anggaran# ,an laporan operasional bulanan yang ,ilaporkan sebelu) tanggal 1 bulan berikutnya kepa,a Direktur R34D Ka*en.
Keuangan ,an Kiner*a Instansi Pe)erinta.
K!3)!- :
6
6
I*,('
E,,('
6
9aporan arus kas
6
9aporan realisasi anggaran
6
9aporan operasional
9aporan lainnya
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Rated based
N')!-3!
9aporan arus kas# laporan realisasi anggaran# ,an laporan operasional bulanan yang ,ilaporkan sebelu) tanggal 1 bulan berikutnya kepa,a Direktur R34D Ka*en.
D)**-3!
9aporan arus kas# laporan realisasi anggaran# ,an laporan operasional bulanan yang ,ilaporkan sebelu) tanggal 1 bulan berikutnya kepa,a Direktur R34D Ka*en.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
1@
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
>. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN# KELUARGA PASIEN DAN STAF
J''(
A*+,- K)--* J-!' D'-*+ T-, $-- T)$-3*9-
PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN PEKALONGAN P EKALONGAN D)* M'3'
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien# keluarga pasien )aupun tenaga )e,is ,an Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 non Telp.)e,is IGD :R34D (285!Ka*en. "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
Terse,ianya erse,ianya ,ata *u)la laporan insi,en *aru) ti,ak ,ibuang pa,a
T''-*
te)patnya.
A(--* A(--* P)*+','! P)*+','!-* -* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
Kesela)atan pasien# keluarga pasien )aupun tenaga )e,is ,an
D)6* O$)!-*-(
Ju)la *aru) ,ibuang ti,ak pa,a te)patnya a,ala *u)la insi,en
non )e,is R34D Ka*en.
*aru) ,ibuang ti,ak pa,a a,a ta*a) (*erigen plastik! sesuai ,engan yang tela ,itentukan ru)a sakit.
K!3)!- :
6
I*,('
Jaru) yang tela ,igunakan (*aru) bekas!.
6
E,,('
Jaru) yang )asi tersegel bungkus (belu) ,igunakan!.
T$) I*,-3!
Aasil
J)* I*,-3!
Rate based
N')!-3!
Ju)la laporan insi,en *aru) ,ibuang ti,ak pa,a te)patnya ,ala) satu bulan.
D)**-3!
6
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
S')! D-3-
9aporan 9aporan insi,en ,an asil asil sur?ey sur?ey ,a,aka ,a,akan n yang yang ,ilakuka ,ilakukan n ole Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien.
PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN PEKALONGAN P EKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
KEPUTUSAN DIREKTUR DIREKTUR RUMAH SAKIT SAKIT UMUM DAERAH DAERAH KAJEN KABUPATEN KABUPATEN PEKALONGAN PEKALONG AN NOMOR : 445/471.4/2015
TENTANG KETETAPAN KETETAPAN KAMUS KAM US INDIKA IN DIKATOR TOR MUTU PRIORITAS SASARAN KESELAMATAN KESELAMATAN PASIEN DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
0eni)bang
:
a. aa ,ala) upaya peningkatan )utu pelayanan ,an kesela)atan pasien ,i R34D Ka*en perlu ,itetapkan atau ,ibuat ka)us in,ikator )utu priorita prioritas s sasaran sasaran kesela)a kesela)atan tan pasien pasien ,an $or)ulir $or)ulir pen/ata pen/atatan tan serta penilaiannya b. aa aa ketetapan ketetapan ka)us in,ikator in,ikator )utu prioritas prioritas sasaran kesela)a kesela)atan tan pasien ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya seperti pa,a uru$ (a! perl perlu u ,ite ,iteta tapk pkan an ,eng ,engan an 3ura 3uratt Kepu Keputu tusa san n Dire Direkt ktur ur R34D R34D Ka*e Ka*en n Kabupaten Pekalongan
0engingat
:
a. 4n,ang64n,ang 7o)or " Taun 2' Tentang Keseatan (9e)baran 7ega 7egara ra Repu Republi blik k In,o In,one nesia sia Taun aun 2' 2' 7o)or 7o)or 1# 1# Ta)ba a)baa an n 9e)baran 7egara Republik In,onesia 7o)or 5"! b. 4n,ang6un 6un,ang
7o)or )or
Taun
2'
Tentan tang
Ru)a )a
3akit
(9e)b (9e)bara aran n 7egara 7egara Repu Republ blik ik In,o In,one nesia sia Taun aun 2' 2' 7o)or 7o)or 15"# 15"# Ta)baan 9e)baran 7egara Republik In,onesia 7o)or 5;2!
PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN PEKALONGAN P EKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
/. Peratu ratura ran n
0en 0enteri teri
Kese seatan
7o.
1'1
Taun
211
Tentang
Kesela)atan Pasien Ru)a 3akit ,. Peratura Peraturan n 0enteri Keseata Keseatan n 7o. 5 Tau Taun n 21 21 Tent Tentang ang Klasi$ika Klasi$ikasi si ,an Peri*inan Ru)a 3akit. e. Pera Peratu tura ran n upa upati ti Peka Pekalo long ngan an
7o)o 7o)orr
8
Taun aun 25 25 tent tentan ang g
Penyelenggaraan Pelayanan Keseatan ,i R34D Ka*en. $.
Pera Peratu tura ran n upa upati ti Peka Pekalo long ngan an
7o)o 7o)orr
'
Tau aun 25 25 ten tentang tang
MEMUTUSKAN 0enetapkan
:
K3=T4
:
0e)berlakukan ka)us in,ikator )utu prioritas sasaran kesela)atan pasien ,an $or)ulir pen/atatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan ,ari )asing6 )asing bi,ang>unit terkait ,engan Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien untuk ,i*alankan ,i R34D Ka*en Kabupaten Pekalongan
KD4=
:
Ka)us in in,ikator )u )utu pr prioritas sa sasaran ke kesela)atan pa pasien ,a ,an $o $or)ulir pen/ pen/ata atatan tan serta serta peni penilai laian annya nya seba sebaga gai)a i)ana na ,i)ak ,i)aksu, su, ,ala) ,ala) ,iktu ,iktu) ) K3= K3=T4 bertu*u bertu*uan an sebaga sebagaii ketetapa ketetapan n in,ikato in,ikatorr )utu prioritas prioritas sasaran sasaran kesela)atan pasien yang akan ,inilai ,an ,ie?aluasi serta akan ,ilaporkan kepa,a Direktur ole Ko)ite 0utu ,an Kesela)atan Pasien R34D Ka*en.
KTIG=
:
3usunan ke ketetapan ka ka)us in in,ikator )u )utu pr prioritas sa sasaran ke kesela)atan pasien sebagai)ana ,i)aksu, ,iktu) K3=T4 terla)pir yang )erupakan bagian ti,ak terpisakan ,ala) keputusan ini
K0P=T
:
Ketetapan ka) ka)us in, in,ikator )utu pri prioritas sasaran kes kesela)atan pas pasien sebaga sebagai)an i)ana a ,i)aksu, ,i)aksu, ,iktu) ,iktu) K3= K3=T4 )e)punya )e)punyaii $or)ulir $or)ulir penilai penilaian an terla)pir yang )erupakan bagian ti,ak terpisakan ,ala) keputusan ini
K9I0=
:
Keputusan ini )ulai berlaku pa,a tanggal ,itetapkan
Ditetapkan ,i : Ka*en Pa,a tanggal : 5>;1.>215 DIRKT4R R34D K=J7 K=4P=T7 PK=9<7G=7
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
!. D"I ARIE GUNA"AN# S$.B 7IP. 1';2' 1'''" 1 2
9a)piran Keputusan Direktur 7o)or
: 5>;1.>215
Tentang
: Ka)us Ketetapan In,ikator 0utu =rea 3asaran Kesela)atan Pasien ,an %or)ulir Pen/atatan serta Penilaiannya
URAIAN KAMUS INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
C. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN %IKP& 1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
J''(
K)$-3'-* I)*36,- P-)* )*+-* B)*-!
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
T''-*
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega ter*a,inya kesalaan pasien
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
Kesela)atan pasien
I,enti$ikasi pasien ,engan benar a,ala i,enti$ikasi yang
D)6* O$)!-*-(
,ilakukan ,engan )enggunakan se,ikitnya ,ua in,ikator yaitu na)a lengkap ,an no)or reka) )e,ik atau na)a lengkap ,an tanggal lair pasien. I,enti$ikasi ,ilakukan setiap sebelu) )elakukan pe)berian
-
obat6obatan
(peroral#
intra?ena#
intra)us/ular#
atau
rute
lainnya!# sebelu) pe)berian ,ara atau pro,uk ,ara# sebelu) penga)bilan ,ara atau spesi)en lain untuk tes klinis# sebelu) )elakukan proses pengobatan atau prose,ur lainnya. Proses i,enti$ikasi
-
,ilakukan
ole se)ua
sta$ yang
bertanggung *aab ,ala) )elakukan se)ua prose,ur ,i atas. Kepatuan i,enti$ikasi pasien ,engan benar a,ala tingkat
-
kepatuan sta$ ,ala) )elaksanakan proses i,enti$ikasi pasien ,engan benar sesuai ketentuan ,i atas. 0onitoring ,ilakukan ,i unit6unit yang ,i baa bi,ang
-
keperaatan# bi,ang pelayanan )e,ik# ,an bi,ang penun*ang )e,ik.
K!3)!- : 6
I*,('
I,enti$ikasi pasien raat inap
6
E,,('
I,enti$ikasi pasien raat *alan
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la proses yang ,ia)ati yang )elakukan i,enti$ikasi pasien ,engan benar ,ala) satu bulan.
D)**-3!
Ju)la proses yang ,ia)ati ,ala) bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
2. KEPATUHAN KOMUNIKASI ?ERBAL YANG EFEKTIF
J''(
K)$-3'-* K'*,- ?)!-( 9-*+ E6),36
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
T''-*
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega ter*a,inya kesalaan instruksi# pelaporan asil pe)eriksaan.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
Kesela)atan pasien
D)6* O$)!-*-(
-
Kepatuan ko)unikasi ?erbal yang e$ekti$ a,ala tingkat kepatuan sta$ ,ala) )elakukan ko)unikasi ?erbal yang e$ekti$ sesuai ketentuan yang e$ekti$. Ko)unikasi ?erbal yang ,i)aksu, a,ala :
a.
Ko)unikasi ?ia telepon )aupun se/ara langsung.
b.
Ko)unikasi ,ala) )e)berikan instruksi (baik terapi# prose,ur>tin,akan# ,iit# ,an lain6lain!.
/.
Ko)unikasi ,ala) )elaporkan asil pe)eriksaan ($isik# )aupun penun*ang: laboratoriu)# ra,iologi# i)aging ,ll!
,.
Ko)unikasi ,ala) al konsultasi antar ,okter (,okter *aga# DPJP# konsultan ,ll! Persyaratan ko)unikasi ?erbal :
a.
Peneri)a in$or)asi )en/atat in$or)asi yang ,iberikan (,i $or) yang ,itu*ukan untuk penulisan tersebut atau ,i se/arik kertas untuk ke)u,ian ,isalin ,i $or) yang se)estinya!.
b.
3etela in$or)asi ,i/atat# ,ilakukan ,ilakukan pe)ba/aan ulang tera,ap in$or)asi ta,i.
/.
3etela pe)ba/aan ulang# pe)beri in$or)asi# peneri)a in$or)asi ,an aktu (tanggal ,an *a)! 0onitoring
-
,ilakukan
,i
unit6unit
,i
baa
bi,ang
keperaatan# bi,ang pelayanan )e,ik#,an bi,ang penun*ang )e,ik. K!3)!- : 6
I*,('
Ko)unikasi ?erbal ,ala) )enangani proses tin,akan pasien raat inap.
6
E,,('
Ko)unikasi ?erbal ,ala) )enangani proses tin,akan pasien raat *alan.
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la proses yang )elakukan ko)unikasi ?erbal e$ekti$ ,engan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
8. KEPATUHAN PENYIMPANAN ELEKTROLIT TERKONSENTRASI
J''(
K)$-3'-* P)*9$-*-* E(),3!(3 T)!,*)*3!- T*++
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
T''-*
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega kesalaan pe)berian elektrolit terkonsentrasi
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
D)6* O$)!-*-(
Kesela)atan pasien
lektrolit terkonsentrasi tinggi a,ala KF9 (2)g>)l atau
-
lebi pekat!# 7aF9 lebi pekat ,ari "@. KF9 ti,ak bole ,isi)pan sebagai stock ,i unit pelayanan
-
pasien. 7aF9 ti,ak bole ,isi)pan sebagai stock obat ,i unit
-
pelayanan pasien. Penataan arus ,ipisa antar elektrolit terkonsentrasi satu
-
,engan
yang
lain#
ti,ak
bole
bera,a
,ala)
satu
ko)parte)en# pe)isa ,iberi i,entitas# isi sesuai i,entitas. Kepatuan penyi)panan elektrolit terkonsentrasi a,ala
-
tingkat
kepatuan
unit
,ala)
)elakukan
penyi)panan
elektrolit terkonsentrasi sesuai ,engan ketentuan ,i atas. 0onitoring ,ilakukan ,i unit6unit ,i baa bi,ang keperaatan ,an bi,ang pelayanan )e,ik. K!3)!- : 6
6
I*,('
E,,('
6
Penyi)panan elektrolit terkonsentrasi tinggi terpisa.
6
lektrolit terkonsentrasi tinggi ,iberi label high alert.
ukan ter)asuk elektrolit terkonsentrasi tinggi.
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Rate based
N')!-3!
Ju)la unit yang )elakukan penyi)panan elektrolit terkonsentrasi sesuai ,engan ketentuan ,ala) satu bulan.
D)**-3!
Ju)la unit yang ,ia)ati ,ala) satu bulan.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
4. ANGKA KEPATUHAN MELAKUKAN TIME OUT DALAM PROSEDUR PEMBEDAHAN
J''(
A*+,- K)$-3'-* M)(-,',-* Time Out D-(- P!)'! P))--*. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN D)* M'3'
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Kesela)atan pasien Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega ter*a,inya sala pasien# sala prose,ur ,an sala lokasi
T''-*
,ala) prose,ur pe)be,aan.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
D)6* O$)!-*-(
Kesela)atan pasien
Prose,ur pe)be,aan yang ,i)aksu, a,ala prose,ur
-
pe)be,aan yang ,ilakukan ,i seluru ka)ar operasi. Kepatuan )elakukan time out a,ala kepatuan ti)
-
pe)be,aan ,ala) )elaksanakan se)ua persyaratan time out. Persyaratan time out :
a.
Dilakukan ,i ka)ar operasi sebelu) insisi ,ilakukan.
b.
Dipi)pin ole petugas yang ,itun*uk ole super?isor unit ka)ar be,a.
c.
Diikuti ole seluru ti) pe)be,aan.
d.
erisi kon$ir)asi kebenaran i,enti$ikasi pasien# lokasi pe)be,aan ,an prose,ur pe)be,aan.
e.
Di,oku)entasikan ,ala) bentuk check list.
K!3)!- : 6
I*,('
Pe)be,aan yang ,ilakukan ,i I3.
6
E,,('
Pe)be,aan yang ,ilakukan selain ,i I3.
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la prose,ur pe)be,aan yang ,ia)ati yang ,isertai ,engan time out sesuai ,engan ketentuan ,ala) satu bulan.
D)**-3!
Ju)la prose,ur pe)be,aan yang ,ia)ati ,ala) bulan yang sa)a.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
5. ANGKA KEPATUHAN CUCI TANGAN
J''(
A*+,- K)$-3'-* C'< T-*+-*
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
T''-*
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, 0en/ega ,an )engurangi in$eksi terkait pelayanan keseatan.
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
D)6* O$)!-*-(
Kesela)atan pasien
Fu/i
-
tangan
a,ala
proses
yang
se/ara
)ekanik
)elepaskan kotoran ,an ,ebris ,ari kulit tangan ,engan )enggunakan air bersi ,an sabun atau )enggunakan alkool based handrub In,ikasi /u/i tangan (5 )o)ent )enurut A
a.
3ebelu) kontak ,engan pasien.
b. /.
3esu,a kontak ,engan pasien.
,.
3etela kontak ,engan /airan tubu atau ekskresi pasien.
e.
3etela kontak ,engan ben,a6ben,a ,an per)ukaan
3ebelu) tin,akan aseptik.
lingkungan sekitar pasien. =ngka kepatuan /u/i tangan a,ala tingkat kepatuan sta$
-
,ala) )elakukan /u/i tangan sesuai kon,isi ,i atas. 0onitoring
-
,ilakukan
,i
unit6unit
,i
baa
bi,ang
keperaatan# bi,ang pelayanan )e,ik# ,an bi,ang penun*ang )e,ik.
K!3)!- :
6
I*,('
Petugas )e,is raat inap# IGD# I3# Ae)o,ialisa
6
E,,('
Petugas a,)inistrasi# penun*ang non )e,ik
T$) I*,-3!
Proses
J)* I*,-3!
Persentase
N')!-3!
Ju)la proses yang )elakukan /u/i tangan sesuai ,engan prose,ur ,ala) satu bulan.
D)**-3!
Ju)la proses yang ,ia)ati ,ala) satu bulan.
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
1@
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i,
;. ANGKA KEJADIAN PASIEN JATUH
J''(
A*+,- K)--* P-)* J-3'
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN D)* M'3'
T''-*
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN Kesela)atan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182 Telp. IGD : (285! "852"# In$o : "852"1# %a& : (285! "8522' )ail: ka*en+rsu,-yaoo./o.i, Terga)barnya pelayanna keperaatan yang a)an bagi pasien
A(--* P)*+','!-* I*,-3!/ D--! P),!-*/ L3)!-3'!
Kesela)atan pasien
D)6* O$)!-*-(
Eang ,i)aksu, pasien yang *atu a,ala seluru pasien yang ,iraat ,i bangsal peraatan (pasien raat inap!.
K!3)!- :
6
I*,('
a. Pasien *atu (,engan atau tanpa /e,era pa,a pasien! b. Assisted falls /. Jatu berulang
6
E,,('
Pasien raat *alan.
Keluarga pasien# pengun*ung# ,an karyaan ru)a sakit yang ti,ak se,ang ,iraat.
T$) I*,-3!
Aasil
J)* I*,-3!
Rate based
N')!-3!
Insi,en pasien *atu ,ala) satu bulan yang sa)a
D)**-3!
6
C-!- P)*+','!-* / F!'(-
7u)erator & 1@ Deno)inator
T-!+)3 P)*+','!-* I*,-3!
S')! D-3-
9aporan insi,en
T-!+)3 S-$)( -* U,'!-* S-$)( %*&
3eluru pasien Raat Inap# Raat *alan# Penun*ang )e,ik
T)$-3 P)*+-(-* D-3-
4nit Raat Inap