I. JUDUL INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
No.
Area Klinis
Indikator Area Klinis
1
1
Angka Kelengkapan Pengkajian Awal Keperawatan pasien rawat Inap *)
3
Angka kelengkapan pengkajian Gizi pasien rawat inap
Angka ketepatan waktu penyerahan hasil 4 pemeriksaan Analisis Gas Darah Cito di IGD *)
3
4
Bid. Perawatan
Asesmen Pasien 2 Angka kelengkapan Pengkajian Awal Medis
2
Bidang/ Instalasi
Pelayanan Laboratorium
5
Angka kecepatan penyampaian Nilai Kritis Laboratorium ke DPJP
6
Angka Tidak Terjadinya Kerusakan Sampel Darah
7
Angka Tidak adanya Kejadian Pemeriksaan Foto Ulangan *)
8
Angka Tidak terjadinya Kesalahan Posisi pasien
9
Angka ketepatan Waktu penyerahan hasil Pemeriksaan Radiologi Cito
10
Angka Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label
11
Angka ketepatan waktu pelaksanaan Operasi Ronde Pertama
12
Angka Kesesuaian Diagnosis Pra Dan Paska Bedah *)
13
Tidak Terjadinya Penundaan pada prosedur pembedahan bukan alasan medis
14
Kelengkapan Keterisian Laporan Operasi Di Instalasi Bedah Sentral
Pelayanan Radiologi
Prosedur Bedah
Bid. Yan Medis
Instalasi Gizi Instalasi Lab
Instalasi Radiologi
Inst. Bedah Sentral
5
Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lainnya
6
Kesalahan Medi-kasi (Medication Error) & Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
Angka penggunaan antibiotika lebih dari 3 macam di ruang rawat inap *) 16 Angka poli farmasi di rawat inap Tidak adanya kesalahan peresepan obat 17 pasien rawat inap *) 15
18
Inst. farmasi Inst. Farmasi
Laporan insiden kesalahan penyerahan obat pasien rawat jalan
Angka kejadian Pasien Pasca Pembiusan 19 Meninggalkan Ruang Pulih Sadar Dari RR Ke Rawat Inap sesuai Aldrete Score 7
Penggunaan Anestesi Dan Sedasi
Angka Tidak Terjadinya Komplikasi Spinal 20 Anestesi Blok Pada Pasien Operasi Sectio Cessaria Trans Peritoneal (SCTP) *)
Inst. Anestesi
21 Angka Kelengkapan Laporan Anestesi 22
8
9
Penggunaan Darah Dan Produk Darah;
23 Angka kejadian reaksi tranfusi
24
Kelengkapan Berkas Rekam Medik Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
25
Kelengkapan Rekam Medik informed consent Tindakan Medik *)
26
Angka kejadian Luka Dekubitus Grade II/ Lebih Akibat Perawatan Di Rumah Sakit
Kelengkapan RM
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, 10 Surveilans Dan Pelaporan;
Angka digunakannya Darah yang dipesan pada operasi elektif *)
Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer *) 28 Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO) Angka Kejadian Ventilator Associated 29 Pneumonia ( VAP ) 27
30
Angka Kejadian Hospital Aquired Pneumonia ( HAP )
30 Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Bid. Jang med
IRNA
Bid. Rekam Medik
IRNA, PPI Surveilance
31 11 Riset Klinis
Angka tersedianya ethical clearance sebelum pelaksanaan penelitian klinis
Angka Ketepatan Waktu Penilaian Kelaikan 32 Etik Sampai Dengan Penyerahan Keputusan Ke Sekretariat Komisi Etik *)
Diklit
II. JUDUL INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN No
1
2
3
Standar
Judul Indikator
Bidang/PJ Ka Bid Yan
Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan &Obat Penting Utk Memenuhi Kebutuhan Pasien
1
Kejadian pembelian obat diluar prosedur rutin/insidentil
2
Angka Kelengkapan Linen Untuk Operasi Sesuai Stok di OK IGD *)
Pelaporan Aktivitas Yg Diwajibkan Oleh Peraturan Per-undang -Undangan
3
Angka Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan *)
Manajemen Risiko
7 Angka terpenuhinya Tempat Tidur Dengan Pengaman
Kamar
Ka Bid Jang Med
Ka Bag Keuangan
Angka Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Ka Bid RM dan Evapor Kinerja Ketua Tim Pasien 5 Angka Kejadian Petugas Kesehatan Tertusuk safety Jarum *) Ka Bid Jang Non Med 6 Angka Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh/PAPS 4
8 Angka terpenuhinya Kamar Mandi Dengan Pengaman Pegangan Tangan
4
Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Angka Pemanfaatan Alat CT-Scan, Untuk 9 CT-Scan Kepala Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien Yg Dilaksanakan Di IGD*)
Ka Bid Jang Med Ka Bid Yan
10 Angka Kepuasan Pelanggan *) 5
6
7
Harapan &Kepuasan Pasien & Keluarga
Ka.Bag Umum
Harapan Dan Kepuasan 11 Indeks Kepuasan Staf *) Ka Bag Umum staf 12 Data 10 Besar Penyakit Di IGD Ka Bid Yan Med 13 Data 10 Besar Penyakit Di IRJ Ka Bid RM & Evapor 14 Data 10 Besar Penyakit Di IRNA 15 Data Kunjungan Pasien Di IGD Berdasarkan Asal Wilayah Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis
16 Data Kunjungan Pasien Di IRJ Berdasarkan Asal Wilayah *)
7
Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis 17 Data Kunjungan Pasien Berdasarkan Asal Wilayah
8
Manajemen Keuangan
9
Pencegahan & Pengendalian Dari Kejadian yg Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Psn & Staf
18 19 20 21
Di
IRNA
Data Pasien DHF Data Pasien TB Data Pasien HIV *) Cost Recovery Rate (CRR) *)
Ka Bag Keuangan
22 Petugas Keamanan Melakukan Keliling RS Ka Bag Umum 23
laporan Tidak adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan yang hilang *)
III. JUDUL INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIE No
1
Standar
Judul Indikator
Ketepatan Identifikasi Pasien
2
Peningkatan Komunikasi Yg Efektif
3
Peningkatan Keamanan Obat Yg Perlu Diwaspadai
Bidang/PJ
1
Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap *)
2
Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien IGD
3
Audit pemahaman Pasien terhadap Pemakaian Gelang Identitas
4
Audit Komunikasi Efektif Menggunakan TBaK *)
Tim Patient Safety
Audit Kepatuhan Penyimpanan High Alert Medications *)
Tim Patient Safety
Tim Patient Safety
5
6
4
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi Sebelum Pasien dilakukan Operasi (Site Marking) *)
Tim Patient Safety
4
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Tim Patient Safety 7
Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi
8
5
Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Audit Kebenaran petugas dalam melakukan Cuci Tangan 6 Langkah Komite PPI 9
Audit Kepatuhan Petugas dalam melakukan Cuci Tangan 5 moment *)
10 Survey Kepatuhan pemasangan Penanda Risiko Jatuh /stiker kuning *) 6
Pengurangan Risiko Jatuh
11
Tim Patient Safety Kepatuhan pelaporan insiden pasien jatuh
A KLINIS
Pengumpul data
Nama Pengumpul Data ü Neni Hendrawati, S.Kep.Ns ü Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
IRNA
ü Endang Mulyati. Amd.kep ü Lucy Puspita S. Amd.Kep ü Sulik, Amd.Kep ü Neni Hendrawati, S.Kep.Ns ü Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
IRNA,
ü Endang Mulyati. Amd.kep ü Lucy Puspita S. Amd.Kep ü Sulik, Amd.Kep
Gizi
Ida Restiyani, SST, M.Kes
Lab
Eva Alit Wanodya,AMd ü Neni Hendrawati, S.Kep.Ns ü Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
IRNA,
ü Endang Mulyati. Amd.kep ü Lucy Puspita S. Amd.Kep ü Sulik, Amd.Kep
Lab
Eva Alit Wanodya,AMd
Radiologi
Yulian Rahmawati, SAP
IBS IBS Riyati, Amd.Kep IBS IBS
Farmasi
Lisa Ristiyani, S.Farm.Apt
Farmasi
Lisa Ristiyani, S.Farm.Apt
Anestesi
Moh. Maksum, Amd.Kep Anestesi
Anestesi BDRS ü Neni Hendrawati, S.Kep.Ns ü Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners IRNA,IGD
ü Endang Mulyati. Amd.kep ü Lucy Puspita S. Amd.Kep ü Sulik, Amd.Kep ü Nanik Sri Lestari, Amd.Kep
Rekam medik drg. Rifiana Takanamita Rekam medik ü Neni Hendrawati, S.Kep.Ns ü Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners IRNA
IPCLN/IPCN IPCLN/IPCN IPCLN/IPCN ICU IPCLN/IPCN IPCLN/IPCN
ü Endang Mulyati. Amd.kep ü Lucy Puspita S. Amd.Kep ü Sulik, Amd.Kep
Diklit
Wahyu Jayanti
Pengumpul Data
Nama Pengumpul Data
Farmasi
Lisa Ristiyani, S.Farm.Apt
NAJEMEN
ILSS
Keuangan
Evapor
Heldy Diah Safitri
PPI Tim pajanan Bidang keperawatan
Dwi Indah Wahyuningsing,S.Pd
IPS
Tristi Indriani,ST
Jang med
Radiologi
Yulian Rahmawati, SAP
Humas
Ajeng Galuh Puspitawati, SS
Kepegawaian
Dedi Kurniawan, S.Kom
Evapor
Heldy Diah Safitri
Heldy Diah Safitri
Keuangan
Umum
Wardatul Asyirah,SE
LAMATAN PASIEN Pengumpul data
IRNA
Nama Pengumpul Data ü Neni Hendrawati, S.Kep.Ns ü Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners ü Endang Mulyati. Amd.kep ü Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü Sulik, Amd.Kep IGD
IRNA. IGD, IRJ
Nanik Sri Lestari, Amd.Kep ü Neni Hendrawati, S.Kep.Ns ü Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners ü Endang Mulyati. Amd.kep ü Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü Sulik, Amd.Kep
IRNA, IGD
ü Neni Hendrawati, S.Kep.Ns ü Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners ü Endang Mulyati. Amd.kep ü Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü Sulik, Amd.Kep FARMASI
IRNA, IGD, IBS
Lisa Ristiyani, S.Farm.Apt ü Neni Hendrawati, S.Kep.Ns ü Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners ü Endang Mulyati. Amd.kep ü Lucy Puspita S. Amd.Kep ü Sulik, Amd.Kep ü Riyati, Amd.Kep
IBS
IRNA, IGD, IBS, IRJ, Lab, Radiologi
Riyati, Amd.Kep ü Neni Hendrawati, S.Kep.Ns ü Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners ü Endang Mulyati. Amd.kep ü Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü Sulik, Amd.Kep
IGD, IRNA
ü Neni Hendrawati, S.Kep.Ns ü Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners ü Endang Mulyati. Amd.kep ü Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü Sulik, Amd.Kep
IRNA,IGD,IRJIBS,Ane stesi
ü Neni Hendrawati, S.Kep.Ns ü Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners ü Endang Mulyati. Amd.kep ü Lucy Puspita S. Amd.Kep ü Sulik, Amd.Kep ü Riyati, Amd.Kep
