Contoh Penetapan Indikator Mutu

PENETAPAN REVISI INDIKATOR MUTU PELAYANAN RS SEHAT SEJAHTERA LATAR BELAKANG Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang diberikan. Untuk itulah maka RS Sehat Sejahtera (RSSS) menetapkan Indikator Mutu

PENGERTIAN Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.

TUJUAN 1. 2.

Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSSS. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RSSS

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit. Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayananpelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut:

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU Apakah indikator sejalan dengan visi dan misi rumah sakit?

Ya Apakah ada bukti adanya gap dalam pelaksanaan? Atau

Tida k

Apakah indikator telah divalidasi atau dipakai di Indonesia ?

Tida k

Apakah indikator ini aplikasi dari prinsipprinsip mutu?

Ya

Apakah hal tsb penting? Contohnya: Berkontribusi kepada morbidity dan mortality? Berhubungan dengan utilisasi yang tinggi? Membutuhka n biaya tinggi?

Tida k

Ya

Tida k

TIDAK

DIPILIH

Apakah indikator bisa dikendali kan oleh petugas rumah sakit?

Tida k

Ya

Apaka h indikat or akan bisa diukur denga n upaya yang cukup ?

Ya

Tida k

D I P I L I H

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya : 1. Duduk bersama diantara para pimpinan 2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI 3. Keputusan dari Direktur Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait. Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari : 1. Data dari RSSS seiring berjalannya waktu. 2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan. 3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai. 4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama .

RUANG LINGKUP Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RSSS menetapkan dua puluh satu (21) aspek pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu, sebagai berikut : 1. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengkajian pasien 2. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan laboratorium 3. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan radiologi dan diagnostik imaging 4. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek prosedur pembedahan 5. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan antibiotika dan obat-obatan lain 6. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pemantauan atas kesalahan-kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris celaka (KNC). 7. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek anestesi dan sedasi 8. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan darah dan produk-produk darah 9. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik pasien 10. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengendalian infeksi, pengawasan, dan pelaporan 11. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penelitian klinis 12. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pengadaan obat-obatan dan bahan habis pakai yang penting bagi pasien serta cadangan-cadangan yang dibutuhkan 13. Monitoring manajerial meliputi kepentingan hukum dan peraturan

aspek-aspek

pelaporan

kegiatan-kegiatan

demi

14. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen risiko 15. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen penggunaan peralatan-peralatan 16. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien 17. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan karyawan 18. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek demografi pasien dan diagnosis klinis 19. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen keuangan 20. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pencegahan dan pengendalian kejadiankejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan, termasuk International Patient Safety Goals. 21. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek Facility Management And Safety

KEBIJAKAN Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk tim Safety, Quality dan Infection Control Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan pelaksanaan hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas Internal RS Sehat Sejahtera

TIM PENYUSUN :

URAIAN INDIKATOR MUTU Pengkajian Nyeri (QPS 3.1) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpul Data

Pengkajian Nyeri Pasien Keselamatan pasien Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien • Pengkajian nyeri adalah pengkajian untuk menilai nyari yang dialami oleh pasien • Dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian nyeri pada saat masuk ke ruang perawatan (Pengkajian Awal Keperawatan), UGD (Formulir Medik UGD) dan rawat jalan (Formulir Catatan Poliklinik) • Jumlah Sample : 85 Tiap bulan Tiga bulan Jumlah pasien yang diamati yang mendapatkan pengkajian nyeri dalam periode satu bulan Jumlah seluruh pasien yang diamati dalam bulan yang sama Rekam Medik 100% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Keperawatan

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (QPS 3.2) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium • Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rawat jalan non cito untuk darah rutin (Routine Blood Count) dan kimia darah. • Yang dimaksud pasien rawat jalan adalah pasien dari unit rawat jalan (OPD), rujukan dari dokter luar RSSS, dan pasien atas permintaan sendiri (APS) • Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample darah sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia dan terekspertise • Jumlah sample : 300

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

Tiap bulan

Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpul Data Analisa

Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium pasien rawat jalan yang diamati dalam periode satu bulan Jumlah pasien rawat jalan dengan pemeriksaan laboratorium yang diamati dalam bulan yang sama Formulir Pemeriksaan Laboratorium dan Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium ≤140 menit TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Laboratorium Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Laboratorium

Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (QPS 3.3) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpul Data Analisa

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Efektifitas dan efisiensi Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi • Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca diakibatkan oleh kesalahan posisi • Kesalahan posisi adalah kesalahan yang diakibatkan kurang sempurnanya posisi obyek ketika difoto dan atau salah obyek yang akan difoto Tiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca karena salah posisi dalam periode satu bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam bulan yang sama Formulir Rekapitulasi Kegagalan Pelayanan Rontgen ≤2% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Radiologi

Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Radiologi

Angka Kejadian ILO (Infeksi Luka Operasi) (QPS. 3.4) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data

Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab

Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi Keselamatan pasien Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit • Infeksi Luka Operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca operasi bersih dan hanya meliputi kulit, sub kutan, atau jaringan lain di atas fascia. • Yang termasuk operasi bersih : − Operasi dilakukan pada daerah/ kulit yang pada kondisi pra bedah tidak terdapat peradangan − Tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, orofaring, traktus urinarius atau traktus biller − Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan atau tanpa pemakaian drain tertutup • Dinyatakan ILO bila terdapat paling sedikit 1 keadaan berikut : − Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas fascia − Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara aseptik − Jahitan sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan, kecuali bila hasil biakan negatif − Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi • Yang tidak termasuk superficial insisional ILO : − Transudasi/abses luka jahitan − Infeksi jahitan episiotomi − Infeksi luka bakar Tiap bulan Tiga bulan Jumlah pasien pasca operasi bersih yang mengalami infeksi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi bersih dalam bulan yang sama Laporan KPPI, Rekam Medik ≤ 1,5 % TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL kamar operasi

Pengumpul Data Analisa

KPPI, QS, Manajer departemen terkait

Penggunaan Antibiotik di rumah sakit (QPS 3.5) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar

Penanggung jawab Pengumpul Data Analisa

Penggunaan antibiotik di rumah sakit Keselamatan pasien, efesiensi dan efektifitas Tergambarnya kuantitas penggunaan obat antibiotik sesuai dengan WHO drug class • Penggunaan antibiotik adalah kuantitas penggunaan antibiotik sistemik menurut DDD (Defined Daily Dosed) / 1000 hari rawat. • Antibiotik yang dimonitor penggunaannya adalah golongan Carbapenem (ATC Code J01DH) • DDD adalah perkiraan rata-rata dosis pemeliharaan harian untuk obatobatan tertentu sesuai dengan indikasi utamanya. • Hari rawat adalah jumlah seluruh hari perawatan pasien dalam periode tertentu. (Sumber: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2010. Oslo, 2009) Tiap bulan Tiga bulan DDD antibiotik yang dimonitor dalam periode satu bulan x 1000 Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama Santosa Hospital Information System Carbapenem (ATC Code J01DH): 27.2 DDD/ 1000 hari rawat (sumber: DANMAP 2008. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmark-p23). TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance & Accounting, Marketing & CCD Dept. Mutu, SPI, Sub KOmite Farmasi dan Terapi KOmite Medik

Eeeeeeeeeeeeeeeeeee Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan (QPS 3.6) Judul

Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Keselamatan pasien Mencegah terjadinya keselahan pemberian obat ke pasien Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep yaitu: • Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi : - Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin pasien) - Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter) - Tanggal resep. • Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi : - Simbol R/ - Nama obat - Bentuk - Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal). - Dosis dan jumlah obat - Signatura yang berisi aturan penggunaan • Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst), dalam unit yang bisa diukur seperti ; mililiter, miligram, gram (kecuali obat campuran) • Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan tersebut diatas


Tiap bulan


Tiga bulan sekali Jumlah resep rawat jalan yang ditulis tidak sesuai ketentuan penulisan resep dalam satu bulan Jumlah resep rawat jalan dalam bulan yang sama Observasi 0% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi

Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Komite Medik, SPI, pihak terkait

Komplikasi selama pemberian sedasi (QPS 3.7) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Komplikasi selama pemberian sedasi Keselamatan Menggambarkan tingkat keamanan selama proses pemberian sedasi di unit khusus • Sedasi adalah turunnya kesadaran seseorang oleh pengaruh obatobatan dimana pasien masih dapat memberikan respon terhadap instruksi verbal atau rangsangan taktil ringan. Tidak dibutuhkan intervensi dalam menjaga patensi jalan nafas, pernafasan spontan pasien masih mencukupi dan fungsi kardiovaskuler tetap terpelihara. • Sedasi yang dimaksud adalah sedasi yang dilakukan oleh praktisi sedasi non anestesiologis di unit Endoscopy dan di Cath Lab. Untuk pasien berumur diatas 12 tahun • Komplikasi sedasi adalah kejadian tidak diharapkan yang disebabkan oleh pemberian obat-obatan sedasi dan terjadi dalam waktu 12 jam sejak pemberian sedasi yang ditandai paling sedikit salah satu keadaan berikut : − Penurunan saturasi oksigen (≤ 94 %) − Aspirasi − Adanya sumbatan jalan nafas − Penurunan tekanan darah (BP sistolik > 20 %) − Adanya pemberian reversal agent − Dipanggilnya staf anestesi ( dokter spesialis anestesi atau perawat anestesi ) Tiap bulan Tiga bulan Jumlah pemberian sedasi yang ditemukan komplikasi dalam perode satu bulan Jumlah semua pemberian sedasi dalam periode satu bulan yang sama Rekam medik <6% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Unit

Hemodialisa, Endoscopy & Cathab Dept. Mutu, Dept. Pelayanan Medik, SPI, Unit Endoscopy

Rasio Cross Match - Transfusi (QPS 3.8) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Rasio Cross Match - Transfusi Efisien si dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya pengelolaan darah untuk pemenuhan kebutuhan pasien Cross match adalah suatu proses mereaksikan sample darah pasien dengan darah donor yang sama golongan darahnya Rasio Cross Match Transfusi adalah perbandingan antara jumlah labu darah yang dilakukan cross match dengan jumlah labu darah yang ditransfusikan pada bulan yang sama Tiap bulan Tiga bulan sekali jumlah labu darah yang dilakukan cross match dalam satu bulan Jumlah labu darah yang ditransfusikan pada bulan yang sama Bank Darah ≤2 TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Laboratorium Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Unit Laboratorium , SPI, pihak terkait

Kelengkapan Pengisian Resume Pasien Pulang. (QPS 3.9) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung

Kelengkapan pengisian resume pasien pulang Kesinambungan pelayanan & keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik • Resume pasien pulang yang lengkap adalah resume pasien pulang yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah pasien rawat inap pulang. • Resume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medik Tiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien pulangnya diisi lengkap Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1 bulan yang sama Catatan Rekam Medik 100 % TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam

jawab Pengumpul Data Analisa

Medik Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, Komdik, SPI, pihak terkait

Angka Ventilator Associated Pneumonia (QPS. 3.11) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Keselamatan pasien Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit VAP didefinisikan sebagai penomonia nosokomial yang terjadi pada pasien setelah 48 jam pemasangan ventilasi mekanik melalui trachea atau tracheastomy tube. Kriteria diagnostik pneumonia : 1. Chest X Ray ditemukan adanya infiltrat, konsolidasi baru atau progresif; DAN 2. Paling sedikit dua dari keadaan di bawah : • Demam ≥ 38o C • Lekositosis atau lekopenia • sputum purulen • Turunnya oksigenasi (Saturasi Oksigen) Monitoring dilakukan terhadap semua pasien dengan riwayat terpasang ventilator (atau mechanical ventilation), 48 jam pasca pemasangan (intubasi) sampai 48 jam pasca pencabutan (extubasi) di ICU, CVCU, HCU, PICU.


Tiap bulan Tiga bulan Jumlah kasus VAP dalam satu bulan dikalikan 1000 Jumlah hari pemasangan alat ventilator dalam periode yang sama Laporan KPPI, Rekam Medik ≤ 2.2 KPPI

KPPI, QS, Manajer departemen terkait

Angka obat yang mencapai kadaluarsa (QPS 3.12) Judul Dimensi Mutu

Angka obat yang mencapai kadaluarsa Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam mengelola obat-obatan

Definisi Operasional

• Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang telah mencapai batas akhir penggunaan yang telah ditentukan • Monitoring angka obat yang mencapai kadaluarsa dilakukan di unit OT, UGD dan Intensif (ICU, CVCU, Perinatal Resiko Tinggi) Tiap bulan

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data

Tiga bulan sekali Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam periode satu bulan Jumlah seluruh item obat-obatan dalam bulan yang sama Observasi

Standar Penanggung jawab Pengumpul Data Analisa

≤ 1% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi

Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit farmasi, Pihak terkait

Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit (QPS 3.13) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit Efektivitas Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit adalah pencatatan dan pelaporan kegiatan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan sesuai dengan SK Menkes No 1410/MENKES/SK/X/2003 secara tepat waktu


Tiap bulan


Tiga bulan Jumlah laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam periode satu bulan Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam bulan yang sama Laporan unit Rekam medik 100 % TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam Medik Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, SPI, pihak terkait

Angka Laporan Insiden Keselamatan Pasien (QPS 3.14) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar

Jumlah Laporan Insiden Keselamatan Pasien Keselamatan Tersedianya data jumlah laporan insiden Jumlah laporan insiden keselamatan pasien adalah jumlah laporan insiden yang berhubungan dengan keselamatan pasien rawat inap (biasa dan intensif) yang diterima oleh Komite Keselamatan Pasien & Manajemen Resiko Klinik (KKPRK) dalam periode tertentu. 1 bulan Tiga bulan Jumlah laporan insiden keselamatan pasien rawat inap dalam satu bulan Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama Laporan Insiden ≤ 1.85 / 1000 hari rawat pasien

(from Reporting of Adverse Drug Events: Examination of a Hospital Incident Reporting System. Radhika Desikan, et all. Department of Medicine, Washington University School of Medicine). Penanggung jawab Pengumpul Data

KKP & MRK

Analisa

Dept. Mutu, SPI, pihak terkait

Angka Penggunaan Kamar Operasi (QPS 3.15) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpul Data Analisa

Angka Penggunaan Kamar Operasi Efisiensi Tergambarnya efisiensi penggunaan fasilitas rumah sakit sesuai dengan rencana yang ditetapkan Angka penggunaan kamar operasi adalah jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu. Tiap bulan 3 bulan jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu. Catatb kamar operasi 50 % TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL UGD

Dept. Mutu, SPI, Supervisor UGD, pihak terkait

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap QPS 3.16) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab

Kepuasan pelanggan rawat inap pelayanan rumah sakit Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan rawat inap terhadap mutu pelayanan rumah sakit • Kepuasan adalah pernyataan puas pelanggan rawat inap terhadap pelayanan rumah sakit. • Pelayanan rumah sakit yang dimaksud adalah pelayanan dokter, pelayanan perawat, pelayanan obat, pelayanan makanan, dan kebersihan lingkungan ruang rawat • Pelanggan rawat inap yang dimaksud adalah : pasien rawat inap mulai hari ke-2 perawatan. • Jumlah Sample : minimal 100 Tiap bulan sekali Tiga bulan sekali Jumlah pelanggan rawat inap yang di survey yang menyatakan puas Jumlah seluruh pelanggan rawat inap yang di survey Survey ≥ 80 % menyatakan puas dari masing-masing pelayanan

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Operator, CS, Admission, Billing Rawat Inap, Lobby &


Shops Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI & pihak terkait

Angka Turn Over Karyawan (QPS 3.17) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Turn over karyawan Kenyamanan Tergambarnya motivasi karyawan terhadap rumah sakit • Turn over karyawan adalah angka keluar karyawan dalam periode tertentu • Karyawan yang dimaksud adalah karyawan RSSS yang berstatus tetap maupun kontrak. Tiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah karyawan yang keluar dalam satu bulan Jumlah seluruh karyawan dalam bulan yang sama HRD ≤ 1,5 % TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk area parkir lt dasar & B1) Dept. Mutu, Dept. HR, SPI & pihak terkait

Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang Berkunjung Ke RSSS (QPS 3.18) Judul Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang Berkunjung Ke RSSS Dimensi Mutu Tujuan

Akses dan kesinambungan pelayanan • Mengetahui prosentase jenis pembiayaan pasien pasien dengan diagnosa penyakit jantung • Meningkatkan kunjungan pasien ke rumah sakit (RSSS)

Definisi Operasional

•

Jenis pembiayaan pasien dibagi menjadi dua, antara lain: umum dan bukan umum (asuransi dan corporate/ perusahaan). • Pasien penyakit jantung yang dimaksud adalah pasien rawat jalan dan rawat inap dengan diagnosa penyakit sesuai International Statistical Clasification of Desease and Related Health Problem/ ICD 10 Kode I.00 s/d I.52.


Setiap bulan Setiap 3 bulan Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan bukan umum (asuransi dan corporate) yang berobat ke RSSS dalam periode 1 bulan Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan umum yang berobat ke RSSS dalam periode yang sama Rekam Medik ≥ 0.5 TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance & Accounting, Marketing & CCD

Return On Investment (QPS 3.19) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpul Data Analisa

Return On Investment Kesehatan keuangan rumah sakit Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam berinvestasi Rasio yang digunakan untuk mengukur kemampuan dari modal yang diinvestasikan oleh rumah sakit dalam keseluruhan akvita untuk menghasilkan laba bersih. Setiap tahun 1 (satu) tahun Total aktiva rumah sakit Jumlah laba bersih rumah sakit Laporan keuangan rumah sakit 1 (satu) TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance & Accounting, Marketing & CCD Dept. Mutu, Dept. Keuangan, SPI, dan pihak terkait

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar (QPS 3.20) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data

Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar Keselamatan pasien Mencegah terjadinya kesalahan pasien • Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang dilakukan dengan menggunakan sedikitnya dua identifikator yaitu nama lengkap dan nomor rekam medik ATAU nama lengkap dan tanggal lahir pasien. • Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obat-obatan (perolar, intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian darah atau produk darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain untuk tes klinis, sebelum melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya. • Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang bertanggungjawab dalam melakukan semua prosedur di atas. • Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar adalah tingkat kepatuhan staf dalam melaksanakan proses identifikasi pasien dengan benar sesuai ketentuan di atas. • Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan • Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang terkait mengamati minimal 50 proses identifikasi pasien perbulan Tiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien dengan benar dalam satu bulan Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama Observasi 100 % TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik,


Departemen Pelayanan Rawat Jalan Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik Dept. Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Komunikasi Verbal Yang Efektif (QPS 3.20) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif Keselamatan Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporn hasil pemeriksaan • Komunikasi verbal yang dimaksud adalah : - Komunikasi via telepon maupun secara langsung. - Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi, prosedur/tindakan, diit, dll) - Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun penunjang: laboratorium, radiologi, imaging dll) - Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dr. jaga, DPJP, konsulen dll) • Persyaratan komunikasi verbal: - Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di form yang ditujukan untuk penulisan tersebut atau di secarik kertas untuk kemudian disalin di form yang semestinya) - Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap informasi tadi. - Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi mengkonfirmasikan kebenaran hasil pembacaan ulang - Di form pencatatan ditulis identitas pemberi informasi, penerima informasi dan waktu (tanggal & jam). • Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan komunikasi verbal yang efektif sesuai ketentuan di atas • Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan • Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang terkait mengamati minimal 50 proses komunikasi verbal perbulan Tiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan benar dalam satu bulan Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama Observasi 100 % TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik Dept. Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi (QPS 3.20) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi Keselamatan pasien Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi • Elektrolit terkonsentrasi adalah KCl (2mEq/ml atau lebih pekat), Kalium fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan Mg SO4 (50% atau lebih pekat). • KCL tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di unit OK dan unit perawatan intensif. • NaCl tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di UGD dan unit perawatan intensif. • Elektrolit terkonsentrasi harus berada dalam kemasan asli dan disimpan dalam lemari yang SELALU terkunci, kecuali saat mengambil elektrolit terkonsentrasi. Kunci dipegang oleh penanggung jawab ruangan / shift. • Penataan harus dipisahkan antar Elektrolit terkonsentrasi satu dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu kompartemen. Pemisah diberi identitas, isi sesuai identitas. • Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan di atas • Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Departemen Keperawatan dan Departemen Pelayanan Medik Tiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan Observasi 100 % TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Internal

Control, Internal Audit, Purchasing, Logistik umum Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Angka Kepatuhan Melakukan Time Out Dalam Prosedur Pembedahan (QPS 3.20) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam prosedur pembedahan Keselamatan pasien Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi dalam prosedur pembedahan • Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur pembedahan yang dilaksanakan di seluruh kamar operasi lantai 3 • Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan tim pembedahan dalam melaksanakan semua persyaratan time out. • Persyaratan Time Out : - Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan - Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh Spv. Unit Kamar Bedah - Diikuti oleh seluruh tim pembedahan - Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi pembedahan dan prosedur pembedahan - Didokumentasikan dalam bentuk check list. • Jumlah sampel : minimal 50 Tiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan time out sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang sama Observasi 100 % TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Kamar Operasi

Dept. Mutu, Dept. Pelayanan Medik, SPI, Unit OT

Angka Kepatuhan Cuci Tangan (QPS 3.20) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Angka Kepatuhan Cuci Tangan Keselamatan pasien Menegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan • Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan Alkohol based handrub • Indikasi Cuci tangan : − sebelum & sesudah ontak dengan pasien; − Sebelum menangani alat infasif dengan pasien − Setelah kontak dengan cairan tubuh atau eskresi pasien − Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi kebagian tub uh pasien lainnya selama perawatan pasien yang sama − Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan lingkungan sekitar pasien − Setelah melepaskan sarung tangan steril dan non steril − Setelah keluar dari kamar mandi/WC • Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan cuci tangan sesuai kondisi diatas • Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan • Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang terkait mengamati minimal 50 proses kepatuhan cuci tangan perbulan Tiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur dalam satu bulan Jumlah proses yang yang diamati dalam satu bulan Observasi 100 % TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh (QPS 3.20) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Pengkajian resiko pasien jatuh Keselamatan pasien Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien • Pengkajian resiko pasien jatuh adalah pengkajian untuk menilai resiko pasien jatuh • Dalam prosedur Pengkajian Pasien Jatuh, seluruh pasien harus dikaji / di-assess mengenai resiko jatuh pada saat : saat masuk ke ruang perawatan (baik intensif maupun biasa), setiap hari dan setiap ada perubahan status klinis. • Tapi dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian pasien jatuh pada saat masuk ke ruang perawatan. Tiap bulan Tiga bulan Jumlah pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dan mendapatkan pengkajian resiko jatuh dalam periode satu bulan Jumlah seluruh pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dalam bulan yang sama Rekam Medik 100% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rawat Inap Biasa & Intensif Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI, dan pihak terkait

Jumlah Staf Tertusuk Jarum (Safety) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung

Jumlah staf tertusuk jarum Keselamatan Tersedianya data jumlah staf tertusuk jarum • Jumlah staf tertusuk jarum adalah berapa banyak staf yang tertusuk jarum dalam periode tertentu • Yang dimaksud dengan staf adalah staf dokter, perawat, nurse aid, radiografer, analis laboratorium, staf laundry, staf cleaning service (ISS) 1 bulan Tiga bulan Jumlah seluruh staf yang tertusuk jarum dalam satu bulan Jumlah seluruh staf dalam bulan yang sama Laporan Insiden, Laporan K3, Laporan UGD 0% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite

jawab Pengumpul Data Analisa

Keperawatan & Direktorat Keperawatan Dept. Mutu, SPI, pihak terkait

Ketaatan Kontrol Area (Security) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpul Data Analisa

Ketaatan Kontrol Area Keamanan Tergambarnya kepatuhan petugas security dalam melakukan patroli ke seluruh area yang beresiko di RS Sehat Sejahtera Ketaatan Kontrol Area adalah kegiatan patroli petugas security ke seluruh area setiap 3 jam yang ditandai dengan watchman clock. Tiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah watchman clock yang dilakukan oleh petugas security dalam satu bulan Jumlah watchman clock yang seharusnya dilakukan oleh petugas security dalam bulan tersebut Alat Watchman clock ≥95% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL

Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk area parkir lt dasar & B1) Dept. Mutu, Dept. GA, SPI & pihak terkait

Prosentase karyawan yang BLS certified (Emergency) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Prosentase karyawan yang BLS certified Kompetensi Teknis Tergambarnya kesiapan karyawan dalam menangani kasus kegawatdaruratan di RSSS Prosentase karyawan yang BLS certified adalah seluruh karyawan RSSS yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid, radiografer, analis laboratorium, driver ambulance) yang telah mengikuti pelatihan BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi. Sertifikasi berlaku untuk 2 tahun. Tiap Bulan Tiga bulan Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid, radiografer, analis lab, driver ambulance) yang telah mengikuti pelatihan BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi. Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid, radiografer, analis lab, driver ambulance) Catatan HRD & Departemen Staff Development 100% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite

Medik

Analisa

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Penguasaan Prosedur Kebakaran (Fire Prevention & Control) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Penguasaan Prosedur Kebakaran Keselamatan dan kompetensi teknis Tergambarnya kesiapan karyawan dalam prosedur penanggulangan kebakaran • Penguasaan prosedur kebakaran adalah kemampuan karyawan untuk menyebutkan prosedur kebakaran • Sampling dilakukan terhadap minimal 100 karyawan per bulan, dengan sampling harian ke minimal 3 unit yang berbeda. Tiap Bulan Tiga Bulan Jumlah karyawan yang disurvey dan mampu menyebutkan prosedur kebakaran pada bulan tersebut Jumlah karyawan yang disurvey pada bulan yang sama Survey lapangan 75% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL CDC (Child Development Centre), Secure Parking, ISS (Basement 2) Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemilahan Sampah (Hazard Material) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator

Ketepatan Pemilahan Sampah Keselamatan Tergambarnya kepatuhan staf dalam membuang sampah pada tempat yang ditentukan • Ketepatan pemilahan sampah adalah ketepatan penggunaan tempat sampah sesuai dengan peruntukannya. • Monitoring ketepatan pemilahan sampah dilakukan di unit-unit di bawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan • Sampling dilakukan terhadap minimal 200 tempat sampah per bulan, dengan sampling harian ke 2 unit yang berbeda minimal 4 tempat sampah berbeda tiap unit • Monitoring dilakukan setiap hari kerja minimal 2 tempat sampah secara sampling Harian Tiga Bulan Jumlah tempat sampah yang diamati dan isinya sesuai ketentuan pada bulan tersebut. Jumlah tempat sampah yang diamati pada bulan tersebut

Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpul Data Analisa

Observasi 100% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak tercover oleh TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL lain) Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator (Medical Equipment) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya kegiatan pemeliharaan defibrillator untuk memastikan alat tersebut selalu dalam keadaan siap pakai bila dibutuhkan • Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator adalah ketepatan petugas penanggung jawab troli emergensi dalam melakukan pemeliharaan berupa discharge harian defibrillator yang didokumentasikan dalam log pemeliharaan alat tersebut. • Setiap defibrillator akan diinspeksi seminggu sekali. Tiap bulan Tiga bulan Jumlah defibrillator yang diinspeksi dan terdokumentasi telah dilakukan discharge harian pada bulan tersebut Jumlah defibrillator yang diinspeksi dalam bulan tersebut Log pemeliharaan defibrillator (maintenance card defibrillator?) 100% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Dept. Maintenance Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Preventive Maintenance Utility (Utility System) Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Ketepatan Preventive Maintenance (PM) Utility Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat-alat dalam sistem utility • Ketepatan Preventive Maintenance Utility adalah ketepatan waktu petugas dalam melakukan Preventive Maintenance sesuai dengan rencana untuk alat-alat sebagai berikut: − Genset & UPS − Boiler − AC (khusus di Ruang MRI dan CT Scan Radiologi) − Pompa Air • Kegiatan PM tersebut didokumentasikan pada maintenance card untuk setiap alat. Bulanan Tiga bulan Jumlah seluruh alat utility yang dilakukan PM tepat waktu pada bulan tersebut Jumlah seluruh alat utility yang memiliki jadwal PM pada bulan tersebut Rencana PM & Maintenance Card / SAM 100% TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak tercover oleh TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL lain)

Analisa

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak terkait

Ditetapkan di : Sangir Talaud Pada Tanggal : RS Sehat Sejahtera

Contoh Penetapan Indikator Mutu

Recommend Documents