Buku Indikator Mutu New 2

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

BAB I INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI

Indikator Mutu RS. Amal Sehat Wonogiri terdiri atas 5 Indikator Mutu yaitu :

1; Indikator Mutu Klinis 1.1; Assesment pasien 1.2; Pelayanan laboratorium 1.3; Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik 1.4; Prosedur bedah 1.5; Penggunaan antibiotik dan obat lainnya 1.6; Kesalahan pengobatan dan KNC 1.7; Anesthesi dan penggunaan sedasi 1.8; Penggunaan darah dan produk darah 1.9; Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik 1.10; Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan 2; Indikator Mutu Manajemen 2.1

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien

2.2

Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang –undangan

2.4; Manajemen resiko 2.4

Manajemen penggunaan sumber daya

2.5

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

2.6

Harapan dan kepuasan staf

2.7

Demografi pasien dan diagnosis klinis

2.8

Manajemen keuangan

2.9

Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

3; Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien 3.1

Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

3.2

Meningkatkan komunikasi yang efektif

3.3

Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai

3.4

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

3.5

Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

3.6; Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1


BAB II INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Indikator Mutu Unit Pelayanan RS. Amal Sehat Wonogiri adalah sebagai berikut :

2.1; Pelayanan Medis 2.1.1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

2.2; Keperawatan 2.2.1; Angka decubitus 2.2.2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK 2.2.3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK 2.3; Instalasi Gawat Darurat (IGD) 2.3.1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) 2.3.2; Dilakukannya TRIAGE di IGD 2.3.3; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’ 2.4; Instalasi Rawat Jalan (IRJ) 2.4.1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum 2.4.2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis 2.5; Instalasi Kamar Bersalin (IKB) 2.5.1; Pertolongan Persalinan Melalui SC 2.5.2; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia 2.5.3; Kejadian kematian ibu karena perdarahan 2.5.4; Kejadian kematian ibu karena Sepsis 2.5.5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam 2.5.6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam 2.5.7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam 2.6; Instalasi Kamar Operasi (IKO) 2.6.1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam 2.6.2; Pengisian marking site bedah 2.6.3; Kejadian kematian di meja operasi 2.6.4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi 2.6.5; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube

2.6.6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2


2.6.7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang 2.6.8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 2.6.9; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah

2.7; Instalasi Rawat Inap (IRI) 2.7.1; Kejadian pulang paksa 2.7.2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung 2.7.3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia 2.7.4; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit 2.7.5; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang 2.8; Instalasi High Care Unit (HCU) 2.8.1; Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam 2.8.2; Terlayaninya pasien masuk HCU 2.9; Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT) 2.9.1; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram 2.10; Instalasi Rekam Medis 2.10.1; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 2.10.2; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan 2.10.3; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap 2.10.4; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas 2.10.5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 2.10.6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis 2.11; Instalasi Farmasi 2.11.1; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit 2.11.2; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit 2.11.3; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD 2.11.4; Kejadian stok obat esensial kosong 2.12; Instalasi Laboratorium 2.12.1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 2.12.2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi 2.13; Instalasi Radiologi 2.13.1; Angka Reject Hasil Rontgen


3


2.14; Instalasi Gizi 2.14.1; Tidak adanya kesalahan pemberian diet 2.14.2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 2.14.3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 2.14.4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap 2.15; Bagian Keuangan 2.15.1; Cost recovery 2.15.2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 2.15.3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap 2.15.4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu 2.15.5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS 2.16 Bagian Administrasi & Kesekretariatan 2.16.1 Urusan HRD/ Kepegawaian 2.16.1.1

Persentase kehadiran absensi kerja

2.16.1.2

Persentase kehadiran LSI

2.16.1.3

Persentase kehadiran Kajian Rabu

2.16.1.4

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

2.16.1.5

Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

2.16.1.6

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

2.16.2 Urusan Tata Usaha 2.16.2.1

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

2.16.2.2

Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja

2.16.3 Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat) 2.16.3.1

Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)

2.16.4 Urusan Humas dan Informasi 2.16.4.1

Survey kepuasan pelanggan IGD

2.16.4.2

Survey kepuasan pelanggan IRJ

2.16.4.3

Survey kepuasan pelanggan IRI

2.16.4.4

Survey kepuasan pelanggan IKO

2.16.4.5

Survey kepuasan pelanggan IKB

2.16.4.6

Survey kepuasan pelanggan HCU

2.16.4.7

Survey kepuasan pelanggan KBRT

2.16.4.8

Survey kepuasan pelanggan Radiologi

2.16.4.9

Survey kepuasan pelanggan Farmasi

2.16.4.10; Survey kepuasan pelanggan Laboratorium 2.17; Bagian Umum dan Rumah Tangga 2.17.1; Bagian Umum KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

4


2.17.1.1

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

2.17.2 Unit Pemeliharaan dan Sarana Rumah Sakit (UPSRS) 2.17.2.1

Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

2.17.2.2

Ketepatan waktu pemeliharaan alat

2.17.3 Unit Keamanan & Kendaraan 2.17.3.1 Security 2.17.3.1.1

Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam

2.17.3.2 Driver 2.17.3.3 Parkir 2.17.3.3.1

Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir

2.17.4 Unit Rumah Tangga (URT) 2.17.4.1 Pramuhusada & Kebun 2.17.4.2 Linen 2.17.4.2.1

Tidak adanya kejadian linen yang hilang

2.17.4.2.2

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

2.17.4.3 Pengelolaan Limbah 2.17.4.3.1

Baku mutu limbah cair

2.18 EDP/ IT 2.18.1 Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM 2.19 Komite PPI 2.19.1 Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih 2.19.2 Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit 2.19.3 Angka kejadian ISK 2.19.4 Angka kejadian infeksi jarum infuse 2.19.5 Angka kejadian ILO 2.19.6 Survey kepatuhan hand hygiene 2.20 KPRS 2.20.1 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian 2.20.2 Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas 2.20.3 Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 2.20.4 Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi 2.20.5 Insiden kesalahan transfusi

2.21; Tim DOTS 2.21.1; Persentase angka kesembuhan pasien TBC KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

5


2.22 K3RS 2.22.1 Tersedia APD Di Setiap Instalasi

BAB III TARGET INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

NO 1

INDIKATOR MUTU Pelayanan Medis

a; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan SBAR dan TBAK 2

b; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan Sc;

BAR dan TBAK Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan SBAR dan TBAK

b; Pelaksanaan TRIAGE di IGD c; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

5

0% 100% 100%

Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

4

100 %

Keperawatan

a; Angka decubitus

3

TARGET

≤ 2 perseribu 100 % ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang

Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

a; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum

≤ 60 menit

b; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis

≤ 60 menit

Instalasi Kamar Bersalin (IKB)

a; Pertolongan Persalinan Melalui SC b; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia c; Kejadian kematian ibu karena perdarahan d; Kejadian kematian ibu karena Sepsis

≤ 100% pre-eklampsia < 30% Pendarahan < 1% sepsis < 0,2%

e; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

100%

f; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam

100%


6


g; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam 6

Instalasi Kamar Operasi (IKO)

a; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam

100 %

b; Pengisian marking site bedah

100 %

c; Kejadian kematian di meja operasi

≤1%

d; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi e; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube

f; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi NO

INDIKATOR MUTU

0%

TARGET

h; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

0% 100 %

Instalasi Rawat Inap (IRI)

a; Kejadian pulang paksa

≤5%

b; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung

100 %

c; Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia

100 %

tiba di rumah sakit

e; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang

100 % 100 %

Instalasi High Care Unit (HCU)

a; Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam

b; Terlayaninya pasien masuk HCU 9

≤ 6%

0%

d; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien

8

≤ 100 %

g; Tidak adanya kejadian operasi salah orang

i; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah 7

100%

≤ 3% 100 %

Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

a; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram

100 %

10 Instalasi Rekam Medis

a; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

100 %

b; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan

Rerata ≤ 10 menit

c; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap

Rerata ≤ 15 menit

d; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

e; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 f; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

100 % 100 % Ada

11 Instalasi Farmasi

a; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

0%

b; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit

90 %

c; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit

90 %


7


d; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

0%

e; Kejadian stok obat esensial kosong

0%

12 Instalasi Laboratorium

a; Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

b; Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi

NO

INDIKATOR MUTU

0% 100 %

TARGET

13 Instalasi Radiologi

a; Angka Reject Hasil Rontgen

≤ 2%

14 Instalasi Gizi

a; Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

100 %

b; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

≥ 90 %

c; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

≥ 20 %

d; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap

100 %

15 Bagian Keuangan

a; Cost recovery

>40 %

b; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

100%

c; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat d;

inap Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

e; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS

< 2 jam 100 % 100 %

16 Admnistrasi & Kesekretariatan HRD/ Kepegawaian

a; Persentase kehadiran absensi kerja

100 %

b; Persentase kehadiran LSI

100 %

c; Persentase kehadiran Kajian Rabu

100 %

d; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

100 %

e; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

100 %

f; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

100 %

Urusan Tata Usaha

a; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

100 %

b; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja

100 %

Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)

a; Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku

100 %

(BLS, PPGD, ATCLS) KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

8


Urusan Humas dan Informasi

a; Survey kepuasan pelanggan IGD

≥ 70 %

b; Survey kepuasan pelanggan IRJ

≥ 90 %

c; Survey kepuasan pelanggan IRI

≥ 90 %

d; Survey kepuasan pelanggan IKO

> 80%

e; Survey kepuasan pelanggan IKB

> 80%

NO

INDIKATOR MUTU

TARGET

f; Survey kepuasan pelanggan HCU

> 80%

g; Survey kepuasan pelanggan KBRT

> 80%

h; Survey kepuasan pelanggan Radiologi

> 80%

i; Survey kepuasan pelanggan Farmasi

> 80%

j; Survey kepuasan pelanggan Laboratorium

> 80%

17 Bagian Umum dan Rumah Tangga Bagian Umum

a; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

> 80%

UPSRS

a; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

80 %

b; Ketepatan waktu pemeliharaan alat

100 %

UKK Security

a; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam

100 %

Driver Parkir

a; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir

0%

Unit Rumah Tangga (URT) Pramuhusada & Kebun Linen

a; Tidak adanya kejadian linen yang hilang

100 %

b; Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

100 %

Pengelolaan Limbah

a; Baku mutu limbah cair

100 %


9


18 EDP/ IT

a; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM

NO

INDIKATOR MUTU

100%

TARGET

19 PPI

a; Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih

75 %

b; Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit

75%

c; Angka kejadian ISK

20,05 permil

d; Angka kejadian infeksi jarum infuse

25,05 permil

e; Angka kejadian ILO f; Survey kepatuhan hand hygiene

≤ 1,55 % 100 %

20 KPRS

a; Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian

0%

b; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

100 %

c; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

100 %

d; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

100 %

e; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh

100 %

f; Insiden kesalahan transfusi

0%

21 Tim DOTS

a; Persentase angka kesembuhan pasien TBC

100 %

22 K3RS

a; Tersedia APD di Setiap Instalasi

75 %


10


BAB IV INDIKATOR MUTU UTAMA RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

INDIKATOR MUTU KLINIS Assesment pasien Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Pelayanan laboratorium Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik Angka reject hasil rontgen Prosedur bedah Pertolongan persalinan melalui SC Penggunaan antibiotik dan obat lainnya Peresepan Aspirin pada pasien AMI yang akan pulang Kesalahan pengobatan dan KNC Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet Anesthesi dan penggunaan sedasi Komplikasi Anesthesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia endotracheal tube Penggunaan darah dan produk darah Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan Angka Kejadian ILO

INDIKATOR MUTU MANAJEMEN Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien Kejadian stok Obat essensial kosong Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang – undangan Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 Manajemen resiko KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

11


Angka kematian Ibu karena perdarahan Manajemen penggunaan sumber daya Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Survey kepuasan pelanggan Harapan dan kepuasan staf Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai Demografi pasien dan diagnosis klinis Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis Manajemen keuangan Cost Recovery Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN Mengidentifikasi Pasien dengan Benar Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas Meningkatkan komunikasi yang efektif Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Pengisian lembar check in, time out, check out Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan Survey kepatuhan hand hygiene Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh


12


BAB V KAMUS INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

5.1;

PELAYANAN MEDIS 1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan Judul S-BAR dan TBAK Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tipe Indikator

√ Struktur Proses Hasil Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik Komunikasi efektif dengan S-BAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media telekomunikasi

Tujuan Definisi Operasional

5.2;

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter umum kepada spesialis yang melakukan komunikasi efektif S-BAR

Denominator

Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter umum kepada spesialis ( jumlah minimal 50 )

Sumber Data

Sampel rekam medik

Standar

100 %

Penanggung jawab Pengumpul data

Kasie pelayanan medik

KEPERAWATAN


13


1; Angka decubitus Judul

Angka decubitus

Ruang Lingkup

Manajemen resiko

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tergambarnya ketelitian assessment terhadap pasien resiko dekubitus dan ketepatan penanganan pasien dengan resiko dekubitus

Definisi Operasional

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat


Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan dekubitus selama satu bulan

Denominator

Jumlah kumulatif pasien rawat inap selama satu bulan

Sumber Data

Sensus harian

Standar

0%


Kasie keperawatan

2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK Judul

Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu


Struktur Tujuan

Proses

√

Hasil Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan informasi rekam medik


Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media telekomunikasi


Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap tiga bulan

Numerator Denominator

Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat kepada dokter ( jumlah minimal 50 )

Sumber Data

Sampel

Standar

100 %


Kasie keperawatan

3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK Judul

Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK


14


Ruang Lingkup


Dimensi Mutu


Struktur

Proses

Tujuan

Hasil Tergambarnya tanggung jawab bidan dalam kelengkapan informasi rekam medik


Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media telekomunikasi


Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap tiga bulan Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan kepada dokter ( jumlah minimal 50 )


5.3;

√

Sumber Data

Sampel

Standar

100 %


Kasie keperawatan

PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) 1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Judul

Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Ruang Lingkup

Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi Mutu

Efektifitas dan Keselamatan

Struktur

Proses


√

Hasil Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang


Tiga bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang

Denominator

Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 2 perseribu

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat

2; Dilakukannya TRIAGE di IGD Judul

Pelaksanaan TRIAGE di IGD

Ruang Lingkup

Assesmen pasien

Dimensi Mutu

Keefektifan dan keselamatan


15


Struktur

Proses

Hasil √

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif di IGD dan mampu menangani pasien sesuai dengan kegawatan dan kedaruratannya


Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratantrauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada


Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kumulatif pengisian triage di lembar rekam medik IGD

Denominator

Jumlah kumulatif lembar IGD yang disampling ( jumlah minimal 50 )

Sumber Data

Sampel

Standar

100 %


Karu Instalasi Gawat Darurat

3; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’ Judul

Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

Ruang Lingkup

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ cepat, responsif dan mampu Terselenggaranya pelayanan yang menyelamatkan pasien gawat darurat


Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit)


Setiap bulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Nomerator

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)

Sumber Data

Sample

Standar

≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat

5.4;

PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ) 1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum Judul

Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Akses


16


Struktur

Proses

Hasil √

Tujuan

Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Umum pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien


Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter Umum


1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey

Sumber Data

Survey Pasien rawat jalan Poli Umum

Standar

≤ 60 menit

Penanggung jawab Pengumpulan data

Karu Instalasi Rawat Jalan

2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis Judul

Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Akses

Struktur

Proses

Hasil √

5.5;

Tujuan

Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien


Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter Spesialis


1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey

Sumber Data

Survey Pasien rawat jalan Poli Spesialis

Standar

≤ 60 menit


Karu Instalasi Rawat Jalan

PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN (IKB) 1; Pertolongan persalinan melalui SC Judul

Pertolongan Persalinan Melalui SC

Ruang Lingkup

Prosedur bedah

Dimensi Mutu

Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Struktur

Proses

Hasil √


17


Tujuan

Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien


Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi.


Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

≤ 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

2; Angka kematian Ibu karena Eklamsia Judul

Kejadian kematian ibu karena Eklamsia

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Keselamatan

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.

Definisi operasional

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan eklampsia. Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : - Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg - Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati - Oedem tungkai

Frekuensi pengumpulan data

Tiap bulan

Periode analisis

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena eklampsia

Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan eklampsia

Sumber data

Rekam medis rumah sakit

Standar

pre-eklampsia < 30%

Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin

3; Angka kematian Ibu karena perdarahan Judul

Kejadian kematian ibu karena perdarahan

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Keselamatan

Struktur Tujuan

Proses

√



18



Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.


Tiap bulan

Periode analisis

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan

Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan

Sumber data


Standar

Pendarahan < 1%

Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin

4; Angka kematian Ibu karena Sepsis Judul

Kejadian kematian ibu karena Sepsis

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Keselamatan

Struktur

Proses

Tujuan

√



Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena sepsis. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.


Tiap bulan

Periode analisis

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis

Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis.

Sumber data


Standar

sepsis < 0,2%

Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam Judul

Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu


Struktur Tujuan

Proses

Hasil √ cepat, responsif dari dokter Terselenggaranya pelayanan yang SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn gawat darurat < 1 jam


19



Kecepatan pelayanan obsgyn cito < 1 jam adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn sebagai kasus obsgyn cito sampai dokter obsgyn menangani pasien secara langsung


Setiap bulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Nomerator

Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam

Denominator

Jumlah seluruh pasien obsgyn cito

Sumber Data

Survei

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam Judul

Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu


Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ cepat, responsif dari dokter Terselenggaranya pelayanan yang SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn yang mengalami persalinan dengan penyulit < 1 jam


Kecepatan pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn sebagai kasus persalinan dengan penyulit sampai dokter obsgyn menangani pasien secara langsung


Setiap bulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Nomerator

Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam

Denominator

Jumlah seluruh pasien obsgyn cito

Sumber Data

Survei

Standar

100 %


7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam Judul

Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Struktur

Proses

Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data

√

Hasil Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG terhadap pasien dengan rencana SC elektif Pelayanan SC elektif adalah pelayanan SC tanpa kegawatan ibu maupun janin Setiap bulan


20


Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Nomerator

Jumlah kumulatif pasien SC elektif yang dilayani < 24 jam

Denominator

Jumlah seluruh pasien SC elektif

Sumber Data

Survei

Standar

100 %


5.6;

PELAYANAN INSTALASI KAMAR OPERASI (IKO) 1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam Judul

Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu


Struktur

√

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah


Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan


Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah kumulatif operasi elektif yang dilaksanakan < 24 jam dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien operasi elektif dalam satu bulan

Sumber Data

Survei

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

2; Pengisian Marking site bedah Judul

Pengisian marking site bedah

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Keselamatan

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Terlaksananya prosedur bedah yang √ aman


Marking site bedah adalah penandaan lokasi bedah pada tubuh pasien yang akan dilakukan pembedahan


Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan


21


Nomerator

Jumlah kumulatif operasi yang melakukan marking site bedah

Denominator

Jumlah pasien operasi dalam satu bulan

Sumber Data

Survei

Target

100 %


3; Kejadian kematian di meja operasi Judul

Kejadian kematian di meja operasi

Ruang Lingkup

Prosedur Bedah

Dimensi Mutu

Keselamatan, efektifitas

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien


Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan


Tiap bulan dan sentinel event

Periode Analisa

Tiap bulan dan sentinel event

Nomerator

Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis, laporan keselamatan pasien

Standar

≤1%


4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Judul

Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Ruang Lingkup

Prosedur Bedah

Dimensi Mutu

Keselamatan Pasien

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan


Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan


Satu bulan dan sentinel event

Periode Analisa



22


Nomerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %


5; Komplikasi Ansethesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia endotracheal tube Judul

Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube

Ruang Lingkup

Anesthesi dan penggunaan sedasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung


Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube



Periode Analisa


Nomerator

Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

≤ 6%


6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Judul

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur Tujuan

Proses

√

Hasil Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien


Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya


1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa



23


Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan

Denominator


Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

0%


7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Ruang Lingkup

Mengidentifikasi pasien dengan benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien


Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah



Periode Analisa


Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan

Denominator


Sumber Data


Standar

0%


8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur Tujuan

Proses

√

Hasil Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan


Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan



Periode Analisa



24


Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan

Denominator


Sumber Data


Standar

0%


9; Pengisian lembar check in, time out, check out Judul

Pengisian lembar check in, time out, check out bedah

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

√

Proses

Hasil

Tujuan

Terlaksananya prosedur bedah yang aman


Lembar check in, time out, check out bedah adalah lembar yang berisi mengenai urutan prosedur bedah yaitu sebelum induksi anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ("time out"), dan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi ("sign out")


Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah kumulatif operasi yang melakukan pengisian Lembar check in, time out, check out bedah

Denominator

Jumlah pasien operasi dalam satu bulan

Sumber Data

Laporan pengisian lembar check in, time out, check out

Target

100 %


5.7;

PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRI) 1; Kejadian pulang paksa Judul

Kejadian pulang paksa

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Struktur Tujuan Definisi Operasional

Proses

Hasil √ Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter


1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan


25


Sumber Data

Rekam Medis

Standar

≤5%


Karu Instalasi Rawat Inap

2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung Judul

Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ Mengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua populasi terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung


Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Gagal Jantung untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok. Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung


Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Pasien gagal jantung (perokok) yang menerima saran penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit

Denominator

Pasien gagal jantung yang berusia ≥18 tahun dengan riwayat merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit dan.

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap

3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia Judul

Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ Mengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua populasi terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung


Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Pneumonia untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok. Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung


Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Pasien pneumonia (perokok) yang menerima saran penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit


26


Denominator

Pasien pneumonia yang berusia ≥18 tahun dengan riwayat merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

100%


4; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di RS Judul

Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit

Ruang Lingkup

Penggunaan Antibiotik Dan Obat Lainnya

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan, efektivitas, ketepatan waktu

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien AMI √


Pemberian Aspirin pada pasien AMI yang berumur ≥ 18 Tahun kurang dari 24 jam sejak pasien datang di Rumah Sakit


Setiap Bulan

Periode Analisa

Setiap 3 Bulan

Nomerator

Pasien AMI yang mendapat Aspirin dalam 24 jam sebelum atau sesudah pasien tiba di Rumah Sakit

Denominator

Pasien AMI yang berumur ≥18 tahun

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

100 %


5; Peresepan aspirin pada pasien AMI yang akan pulang Judul

Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang

Ruang Lingkup

Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan, efektivitas

Struktur

Proses


Hasil

- Mengurangi resiko efek samping dan kematian dari pasien AMI √ - Pencegahan sekunder pada kejadian Kardiovaskuler berikutnya pada pasien post AMI Pemberian terapi Aspirin pada pasien yang memenuhi syarat boleh pulang setelah menderita AMI


Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Pasien AMI yang mendapat resep Aspirin pada saat akan pulang

Denominator

Pasien AMI yang berusia ≥ 18 tahun

Sumber Data

Rekam Medis


27


Standar

100 %


5.8;

PELAYANAN INSTALASI HIGH CARE UNIT (HCU) 1; Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus Judul yang Sama < 72 Jam Ruang Lingkup

Assesment Pasien

Dimensi Mutu

Efektifitas

Struktur

√

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif


Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam


Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan

Nomerator Denominator Sumber Data

Rekam medis

Standar

≤ 3%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)

2; Terlayaninya pasien masuk HCU Judul

Terlayaninya pasien masuk HCU

Ruang Lingkup

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf

Dimensi Mutu

Akses

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tergambarnya terpenuhinya kebutuhan pasien terhadap pelayanan HCU


Pasien yang membutuhkan pelayanan HCU adalah pasien yang kondisinya sesuai dengan indikasi masuk HCU. Terlayaninya pasien masuk HCU adalah pasien yang membutuhkan pelayanan HCU dapat terlayani.


Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator Denominator

Jumlah kumulatif pasien yang diajukan masuk HCU dan bisa terlayani Jumlah seluruh pasien HCU selama satu bulan yang diajukan dan yang bisa terlayani di HCU


28


Sumber Data

Laporan pasien baru HCU

Target

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)

5.9;

PELAYANAN KAMAR BAYI RESIKO TINGGI (KBRT) 1; Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr Judul

Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Efektifitas dan keselamatan

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

√ Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR


BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr


Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani

Denominator

Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani

Sumber Data

Rekam Medis Rumah Sakit

Standar

100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi KBRT

5.10; INSTALASI REKAM MEDIS

1; Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Judul

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Dimensi Mutu


Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik


Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume


Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denominator

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber Data

Survey

Standar

100%


29


Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik

2; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Judul

Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

√ Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan


Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas


Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100) Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.

Denominator Sumber Data Standar

Rerata ≤ 10 menit

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rekam Medik

3; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Judul

Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

√ Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap


Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien


Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamati

Denominator

Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Sumber Data

Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan

Standar

Rerata ≤ 15 menit

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

30


4; Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Judul

Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Keselamatan

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan


Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut


Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber Data

Survey

Standar

100 %


5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 Judul

Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5

Ruang Lingkup

Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan

Dimensi Mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan


√

Hasil Tergambarnya disiplin pelaporan dari Instalasi Rekam Medis tentang Data Kegiatan Rumah Sakit Laporan RL 1 Data Dasar Rumah Sakit Laporan RL 2 Ketenagaan Laporan RL 3 Pelayanan Laporan RL 4 Morbiditas dan Mortalitas Laporan RL 5 Pengunjung Rumah Sakit


Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan

Denominator

Jumlah laporan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber Data

Instalasi Rekam Medis

Standar

100 %


6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

31


Judul

Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

Ruang Lingkup

Demografi pasien dan diagnosa klinis

Dimensi Mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tergambarnya wilayah yang mempunyai jumlah kunjungan pasien tertinggi di rumah sakit


Kunjungan pasien merupakan


Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

-

Denominator

-

Sumber Data

Instalasi Rekam Medis

Standar

Ada


5.11; INSTALASI FARMASI 1; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD Judul

Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

Ruang Lingkup

Kesalahan Pengobatan dan KNC

Dimensi mutu

Keamanan, efisiensi

Struktur

Proses

Hasil √

Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator Denominator Sumber data Standar

0%

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

2; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit Judul

Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit

Ruang Lingkup



32


Dimensi mutu Struktur

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Proses

Hasil

Tujuan

√ Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi


Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi < 10 menit dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)

Sumber data

Sampling

Standar

90 %


3; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit Judul

Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit

Ruang Lingkup


Dimensi mutu


Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

√ Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi


Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan < 15 menit dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)

Sumber data

Survey

Standar

90 %


4; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Ruang Lingkup

Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Dimensi Mutu

Keselamatan dan kenyamanan

Struktur

Proses

√

Hasil


33


Tujuan

Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat


Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah nama 2. Salah dalam memberikan jenis obat 3. Salah dalam memberikan dosis 4. Salah orang 5. Salah jumlah


Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Denominator

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber Data

Survey

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

5; Kejadian stok obat esensial kosong Judul

Kejadian stok obat esensial kosong

Ruang Lingkup

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien

Dimensi Mutu


Struktur

√

Proses

Tujuan

Hasil

Tergambarnya sisitem penyetokan obat yang baik Stok obat kosong dapat disebabkan :

1; Keterlambatan pemesanan obat 2; Keterlambatan distribusi obat 3; Kosong pabrik



Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah stok obat esensial yang kosong

Denominator

Jumlah seluruh obat esensial

Sumber Data

Sampling ( minimal 5 kali sampling)

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

5.12; INSTALASI LABORATORIUM 1; Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Judul

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Ruang Lingkup

Pelayanan laboratorium

Dimensi Mutu

Keselamatan

Struktur

Proses

Hasil √


34


Tujuan

Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil pemeriksaan laboratorium


Kesalahan pemberian hasil laboratorium adalah penyerahan hasil pemeriksaan lab yang tidak sesuai dengan identitas pasien


Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan Jumlah kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium

Nomerator Denominator Sumber Data

Laporan penyerahan hasil lab

Standar

0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kordinator laboratorium

2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Judul

Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi

Ruang Lingkup

Penggunaan Darah Dan Produk Darah

Dimensi Mutu

Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ darah rumah sakit dalam Tergambarnya kemampuan bank menyediakan kebutuhan darah


Cukup jelas


Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

Sumber Data

Survey

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala instalasi bank darah

5.13; INSTALASI RADIOLOGI 1; Angka reject hasil rontgen Judul

Angka Reject Hasil Rontgen

Ruang Lingkup

Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

√ Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen


Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca


35



Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

Sumber Data

Register Radiologi

Standar

≤ 2%

Penanggungjawab Pengumpul Data Koordinator Radiologi

5.14; INSTALASI GIZI 1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet Judul

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Keamanan, efisien

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

√ Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi


Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet.


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet.

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber data

Survey

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi

2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepda pasien Judul

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Efektifitas, akses, kenyamanan

Struktur

√

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi


Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.


36



1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan.

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Sumber data

Survey

Standar

≥ 90 %


3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Judul

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Efektifitas dan efisien

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

√ Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi


Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber data

Survey

Standar

≥ 20 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap Judul

Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Efektifitas dan efisien

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

√ Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi


Konsultasi gizi adalah serangkaian proses belajar untuk mengembangkan pengertian dan sikap positif pasien terhadap makanan agar dapat membentuk dan memiliki kebiasaan makanan yang baik dalam kehidupan sehari-hari.


1 bulan


37


Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah konsultasi gizi antara jam 07.00 sampai dengan 14.00 yang dilayani

Denominator

Jumlah permintaan konsultasi gizi

Sumber data

Survey

Standar

100 %


5.15; KEUANGAN 1; Cost Recovery Judul

Cost recovery

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efisiensi, efektivitas

Struktur

√

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit


Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar

>40%

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

√ Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit


Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya


Tiga bulan

Periode analisis

Tiga bulan


38


Numerator

Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan

Denominator

Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber data


Standar

100%


3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Judul

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efektivitas, kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap


Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.


Tiap bulan

Periode analisis

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Denominator

Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Sumber data

Hasil pengamatan

Standar

< 2 jam


4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Judul

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan.


Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.


Tiap 6 bulan


39


Periode analisis

Tiap 6 bulan

Numerator

Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif

Denominator

6

Sumber data

Catatan di bagian keuangan

Standar

100%


5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS Judul

Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ Tergambarnya persentase terbayarnya piutang pasien dalam setiap bulannya


Piutang pasien adalah tagihan atas segala barang, obat maupun jasa setelah rumah sakit melaksanakan kewajibannya


Tiap bulan

Periode analisis

Tiap 3 bulan

Numerator

Jumlah piutang pasien yang terbayar tepat waktu

Denominator

Jumlah seluruh piutang pasien

Sumber data

Catatan di bagian keuangan

Standar

100%


5.16; ADMINISTRASI & KESEKRETARIATAN (ADKES) - HRD/ KEPEGAWAIAN 1; Persentase kehadiran absensi kerja Judul

Persentase kehadiran absensi kerja

Ruang Lingkup


Dimensi mutu


Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya kepedulian dan√ kedisiplinan pegawai


Kehadiran kerja adalah waktu kerja SDM yang telah disepakati


Satu bulan

Periode analisis

Tiga bulan

Numerator

Jumlah masuk kerja

Denominator

Jumlah hari kerja efektif


40


Sumber data


Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data

HRD

2; Persentase kehadiran LSI Judul

Persentase kehadiran LSI

Ruang Lingkup


Dimensi mutu


Struktur

Proses

Tujuan

Hasil Tergambarnya kepedulian dan√ kedisiplinan pegawai terhadap kegiatan di RS


LSI adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS


Satu bulan

Periode analisis

Tiga bulan

Numerator

Jumlah kehadiran LSI

Denominator

4 (Jumlah LSI yang harus diikuti per bulan)

Sumber data


Standar

100%


HRD

3; Persentase kehadiran kajian Rabu Judul

Persentase kehadiran Kajian Rabu

Ruang Lingkup


Dimensi mutu


Struktur

Proses

Tujuan

Hasil Tergambarnya kepedulian dan√ kedisiplinan pegawai terhadap kegiatan di RS


Kajian Rabu adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS setiap hari rabu.


Satu bulan

Periode analisis

Tiga bulan

Numerator

Jumlah kehadiran Kajian Rabu

Denominator

Jumlah pekan setiap bulannya

Sumber data



41


Standar

100%


HRD

4; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Judul

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai.


Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober


1 tahun

Periode analisis

1 tahun

Numerator

Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Denominator

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Sumber data


Standar

100%


HRD

5; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Judul

Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Ruang Lingkup


Dimensi mutu


Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai


Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)


Satu tahun

Periode analisis

Satu tahun

Numerator

Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Denominator

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Sumber data


Standar

100%


42



HRD

6; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai Judul

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan staf

Dimensi mutu


Struktur

Proses

Tujuan Definisi operasional

-

√

Hasil Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kepuasan kerja pegawai Kepuasan kerja adalah sikap emosional yang menyenangkan dan mencintai pekerjaannya. Sikap ini dicerminkan oleh moral kerja, kedisiplinan dan prestasi kerja


Tiga bulan

Periode analisis

Tiga bulan

Numerator

Jumlah kategori

Denominator

Jumlah responden

Sumber data


Standar

100%


HRD

TATA USAHA

1; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Judul

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan


√

Hasil Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator Denominator Sumber data

Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan Notulen rapat


43


Standar

100%


Urusan Tata Usaha

2; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja Judul

Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tergambarnya ketepatan dan kedisiplinan administrasi rumah sakit dalam laporan akuntabilitas kinerja pelayanan.


Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Ketepatan waktu pengumpulan laporan adalah laporan kinerja dikumpulkan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan oleh direktur.


1 tahun

Periode analisis

3 tahun


-

Sumber data

Bagian Tata Usaha

Standar

100%


Urusan Tata Usaha

DIKLAT

1; Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Judul

Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)

Ruang Lingkup

Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan


Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS


Setiap bulan

Periode Analisa

Setiap 3 (tiga) bulan

Nomerator

Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Denominator

Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

Sumber Data

Kepegawaian

Standar

100%


44


Penanggungjawab Pengumpul Data

-

Urusan Diklat

HUMAS DAN INFORMASI 1; Survey kepuasan pelanggan IGD Judul

Survey kepuasan pelanggan IGD

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses


√

Hasil Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan


Setiap bulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n = 50)

Numerator Denominator Sumber Data

Survey

Standar

≥ 70 %



2; Survey kepuasan pelanggan IRJ Judul

Survey kepuasan pelanggan IRJ

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur Tujuan

Proses

√

Hasil Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan


Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan


Setiap bulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data

Survey

Standar

≥ 90 %




45


3; Survey kepuasan pelanggan IRI Judul

Survey kepuasan pelanggan IRI

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap


Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap


1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam prosen)

Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber Data

Survei

Standar

≥ 90 %



4; Survey kepuasan pelanggan IKO Judul

Survey kepuasan pelanggan IKO

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses


√

Hasil Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan kamar operasi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan kamar operasi


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar

> 80%



5; Survey kepuasan pelanggan IKB KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

46


Judul

Survey kepuasan pelanggan IKB

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses


√

Hasil Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator


Denominator


Sumber data

Survei

Standar

> 80%



6; Survey kepuasan pelanggan HCU Judul

Survey kepuasan pelanggan HCU

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

√

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan HCU


Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan HCU


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator


Denominator


Sumber data

Survei

Standar

> 80%



7; Survey kepuasan pelanggan KBRT Judul

Survey kepuasan pelanggan KBRT

Ruang Lingkup



47


Dimensi Mutu Struktur

Kenyamanan √

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan KBRT


Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan KBRT


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator


Denominator


Sumber data

Survei

Standar

> 80%



8; Survey kepuasan pelanggan Radiologi Judul

Survey kepuasan pelanggan Radiologi

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

√

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi


Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas

Denominator


Sumber data

Survei

Standar

> 80 %



9; Survey kepuasan pelanggan Farmasi Judul

Survey kepuasan pelanggan Farmasi

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses

√

Hasil


48


Tujuan

Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi


Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi.


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator


Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber data

Survey

Standar

>80%



10;Survey kepuasan pelanggan Laboratorium Judul

Survey kepuasan pelanggan Laboratorium

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses


√

Hasil Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator


Denominator


Sumber data

Survei

Standar

> 80 %



5.17; BAGIAN UMUM & RUMAH TANGGA 1; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Judul

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Struktur Tujuan

Proses

Hasil √ Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam perbaikan kerusakan alat


49



Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi


Setiap bulan

Periode Analisa

Setiap 3 (tiga) bulan

Nomerator

Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Sumber Data

Catatan laporan kerusakan alat

Standar

>80%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala bagian umum

5.18; UPSRS 1; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi Judul

Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

Ruang Lingkup


Dimensi mutu


Struktur

√

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya proses pemeliharaan alat


Alat yang lolos uji kalibrasi adalah alat – alat dimana saat dilakukan pemeriksaan untuk dilakukan kalibrasi dalam kondisi baik sehingga tidak memerlukan proses kalibrasi


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

Denominator

Jumlah seluruh alat yang dikalibrasi

Sumber data

Register kalibrasi alat

Standar

80%

Penanggung jawab Pengumpul Data UPSRS

2; Ketepatan waktu pemeliharaan alat Judul

Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Ruang Lingkup


Dimensi mutu


Struktur Tujuan Definisi operasional

Proses

Hasil √ Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.


50



1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan

Sumber data

Register pemeliharaan alat

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data UPSRS

5.19; UKK - SECURITY 1; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam Judul

Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam

Ruang Lingkup


Dimensi mutu


Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tergambarnya kesiagaan SDM yang melaksanakan tugas jaga malam di unit kerjanya


Kesiagaan SDM adalah stand by dan siap sedianya SDM dalam melaksanakan tugasnya di unit kerjanya masing-masing


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah unit kerja yang stand by di unit kerja saat shift malam

Denominator

Jumlah seluruh unit kerja dengan shift malam

Sumber data

Buku Laporan Jaga security

Standar

100%


Kepala UKK

- PARKIR 1; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir Judul

Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir

Ruang Lingkup


Dimensi mutu


Struktur

Proses

√

Hasil

Tujuan

Tergambarnya daya tampung area parker Rumah sakit


Kendaraan tidak tertampung di area parkir adalah suatu kondisi dimana kendaraan pengunjung tidak dapat parkir di area parkir RS


1 bulan


51


Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah hari dalam sebulan dimana ada kendaraan yang tidak tertampung di area parkir RS

Denominator

Jumlah hari dalam sebulan

Sumber data

Buku Laporan Jaga parkir

Standar

0%


Kepala UKK

- DRIVER -

5.20; URT - PRAMUHUSADA & KEBUN - LINEN 1; Tidak adanya kejadian linen yang hilang Judul

Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Efisiensi dan efektifitas

Struktur

Proses

Tujuan

√ Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry


Tidak ada


1 bulan

Periode analisis

1 bulan Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut


2;

Hasil

Sumber data

Survey

Standar

100%


Koordinator linen

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Judul

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Efisiensi dan efektifitas

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

√ Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry


Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan


1 bulan

Periode analisis

1 bulan

Numerator

Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu


52


Denominator

Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber data

Survey

Standar

100%


Koordinator linen

- PENGELOLAAN LIMBAH 1; Baku mutu limbah cair Judul

Baku mutu limbah cair

Ruang Lingkup

Manajemen resiko

Dimensi mutu

Keselamatan

Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit


Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter PH : 6-9

Frekuensi Pengumpulan data

3 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu.

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.

Sumber data

Hasil pemeriksaan

Standar

100%


Koordinator pengelola limbah

5.21; EDP/ IT 1; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM Judul

Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

√ Tergambarnya kepatuhan SDM dalam pengisian SIM-RS


SDM adalah personal-personal yang terlibat langsung dalam pemakaian computer.


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah user yang patuh dalam pengisian sistem billing perhari

Denominator

Jumlah hari dalam satu bulan


53


Sumber data

Hasil pengamatan

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data EDP/IT

5.22 PPI 1; Persentase anggota Tim PPI yang terlatih Judul

Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Ruang Lingkup

Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Struktur

Proses


Hasil √ kompeten untuk melaksanakan Tersedianya anggota Tim PPI yang tugas-tugas Tim PPI Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI


Tiap Tiga bulan

Periode Analisa

Tiap Satu bulan

Nomerator

Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih

Denominator

Jumlah anggota Tim PPI

Sumber Data

Kepegawaian

Standar

75 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

2; Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit Judul

Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Struktur

Proses

Hasil

√

Tujuan

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS


Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)


Setiap hari

Periode Analisa

Tiap Satu bulan

Nomerator

Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan

Denominator

Jumlah instalasi yang tersedia

Sumber Data

Survey


54


Standar

75 %


3; Angka kejadian ISK Judul

Angka kejadian ISK

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan


√

Hasil Tergambarnya pelaksanaan pemasangan DC dan perawatan DC yang bersih sesuai standar Infeksi Saluran kemih (ISK)-IRS ialah infeksi saluran kemih yang pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidak dalam masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawat atau sesudah dirawat. Infeksi saluran kemih terkait kateterisasi (catheter associated urinary tract infection-CAUTI) adalah kejadian ISK IRS yang berhubungan dengan intervensi medis penggunaan kateter uretra.


Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap satu bulan

Nomerator

Jumlah pasien yg mengalami ISK-IRS Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap dalam satu bulan Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien / keluarga pasien.

Denominator Sumber Data Standar

20,05 permil


4; Angka kejadian infeksi jarum infuse Judul

Angka kejadian infeksi jarum infuse

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu


Struktur

Proses

Tujuan


√

Hasil Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infuse dan perawatan iv line yang bersih sesuai standar Infeksi jarum infuse ialah infeksi akibat pemasangan jarum infus yang pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidak dalam masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawat atau sesudah dirawat.


Tiap Tiga bulan

Periode Analisa

Tiap Satu bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang mengalami phlebitis

Denominator

Jumlah lama hari pemakaian iv line dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien / keluarga pasien.


55


Standar

25,05 permil


5; Angka Kejadian ILO Judul

Angka kejadian ILO

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu


Struktur

Proses

Tujuan

√

Hasil Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar


Infeksi yang terjadi pada luka operasi bersih atau operasi bersih tercemar dengan ataupun tanpa hasil kultur, dalam kurun waktu sampai dengan 30 hari pasca operasi tanpa implant ataupun dalam kurun waktu sampai dengan 1 tahun pada pasca operasi dengan implant.


tiap bulan

Periode Analisa

tiap bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien / keluarga pasien.

Standar

≤ 1,55 %


6; Survey kepatuhan hand hygiene Judul

Survey kepatuhan hand hygiene

Ruang Lingkup

Mengurangi resiko infeksi akibat perawataan kesehatan

Dimensi Mutu


Struktur

√

Proses

Hasil

Tujuan

Menurunkan angka infeksi rumah sakit


Proses pemantauan atau survey kepatuhan handhigiene seluruh staf rumah sakit meliputi ketepatan 6 langkah dan 5 moment.


Tiap satu bulan

Periode Analisa

Tiap satu bulan

Nomerator

Jumlah staf yang melakukan hindhigiene dengan langkah dan five moment yang tepat

Denominator

Jumlah seluruh staf rumah sakit

Sumber Data

Survei lapangan

Standar

100%



56


5.23; KPRS 1; Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian Judul

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian

Ruang Lingkup

Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

√

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien


Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian


Setiap Bulan

Periode Analisa

Setiap Bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian

Denominator

Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

Sumber Data


Standar

0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

2; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas Judul

Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses


Hasil √ dalam melaksanakan SPO Tergambarnya kepatuhan perawat pemasangan gelang identitas Gelang identitas adalah gelang yang dipasang oleh perawat kepada pasien rawat inap yang berisi nama dan alamat pasien


1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Nomerator

Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas

Denominator

Jumah seluruh pasien baru rawat inap

Sumber Data


Standar

100%


3; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh Judul

Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh


57


Ruang Lingkup

Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ dalam melaksanakan SPO Tergambarnya kepatuhan perawat pemasangan gelang resiko jatuh


Gelang resiko jatuh adalah gelang yang dipasang oleh perawat kepada pasien rawat inap yang memiliki resiko jatuh


1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Nomerator

Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko jatuh

Denominator

Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh yang di sampling

Sumber Data

Sampling

Standar

100%


4; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi Judul

Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses


Hasil √ dalam melaksanakan SPO Tergambarnya kepatuhan perawat pemasangan gelang alergi Gelang alergi adalah gelang yang dipasang oleh perawat kepada pasien rawat inap yang memiliki alergi


1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang memiliki alergi yang terpasang gelang alergi

Denominator

Jumah seluruh pasien rawat inap yang memiliki alergi

Sumber Data

Sampling

Standar

100%


5; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh Judul

Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh

Ruang Lingkup

Assesmen pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien


58


Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ dalam melaksanakan pasien Tergambarnya kepatuhan perawat yang memiliki resiko jatuh


Assessment resiko jatuh adalah assessment medis pada pasien yang memiliki resiko jatuh


1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Nomerator

Jumlah pasien resiko jatuh yang dilakukan assessment resiko jatuh

Denominator

Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data

Rekam medis dengan sampling

Standar

100%


6; Insiden kesalahan transfusi Judul

Insiden kesalahan transfusi

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil √ Tergambarnya ketelitian dan kewaspadaan dalam pelayanan tranfusi darah Kesalahan tranfusi dapat berupa :

a; b; c; d;


Salah identitas darah Salah golongan darah Salah jenis darah Salah jumlah darah


1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Nomerator

Jumlah insiden kesalahan tranfusi darah

Denominator

Jumah seluruh pasien yang dilakukan tranfusi darah

Sumber Data

Laporan kejadian KPRS

Standar

0%


5.24; TIM DOTS 1; Persentase angka kesembuhan pasien TBC Judul

Persentase angka kesembuhan pasien TBC


59


Ruang Lingkup

Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan

Struktur

√

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya keberhasilan pengobatan TB


Pasien yang dinyatakan sembuh adalah apabila dari pemeriksaan dahak bulan keenam dinyatakan negatif pada kategori I


Setiap Bulan

Periode Analisa

Setiap Bulan

Nomerator

Jumlah pasien Tb paru yang dinyatakan sembuh

Denominator

Jumlah pasien Tb paru yang telah menjalani pengobatan TB

Sumber Data

Laporan DOTs

Standar

100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua tim DOTS

5.25; K3RS 1; Tersedianya APD di setiap Instalasi Judul

Tersedia APD Di Setiap Instalasi

Ruang Lingkup

Manajemen resiko

Dimensi Mutu

Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

√ Tersedianya APD di setiap instalasi RS


Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun


Setiap hari

Periode Analisa

Tiap Satu bulan

Nomerator

Jumlah instalasi yang menyediakan APD

Denominator

Jumlah instalasi di rumah sakit

Sumber Data

Survey

Standar

75 %

Penanggungjawab Pengumpul Data K3RS


60

Buku Indikator Mutu New 2

Recommend Documents