INFEKSI SIFILIS DALAM KEHAMILAN: RESIKO TERHADAP JANIN DAN PENATALAKSANAAN KLINIS Marco De Santis, Carmen De Luca, Ienia Ma!!a, Terr"ann S!a#nuoo, An#eo Licamei, $ianuca Stra%ace an& $io'anni Scam(ia
Sifilis kongenital masih menjadi penyebab dari angka kematian dan kesakitan perinatal. Infeksi maternal yang tidak terobati dapat merugikan kehamilan yang diantar diantaranya anya kegugura keguguran, n, mati saat lahir, lahir, prematur prematurita itas, s, berat berat bayi lahir lahir rendah, rendah, kemati kematian an neonat neonatus us dan bayi bayi serta serta penya penyakit kit kon konge genit nital al pada pada bayi bayi baru baru lahir lahir.. Manifestasi klinis dari sifilis kongenital ditularkan dari masa kehamilan, derajat sifilis dalam kehamilan, penatalaksanaan dalam kehamilan dan respon imunologis dari janin. Sudah diklasifikasikan secara tradisi dalam sifilis kongenital derajat awal dan sifilis kongenital lanjut. Diagnosis dari infeksi maternal berdasarkan dari temuan temuan klinis, klinis, tes serologi serologiss dan identif identifikas ikasii langsun langsung g dari treponem treponemaa dalam dalam spesimen klinis. Diagnosis prenatal dari sifilis kongenital termasuk diantaranya non-inva non-invasif sif dan invasif invasif diagnos diagnosis. is. Screeni Screening ng serologi serologiss selama selama kehamil kehamilan an dan selama periode prekonsepsi harus dilakukan untuk mengurangi angka kejadian sifilis kongenital.
Pen&a)uuan
Sifilis adalah penyakit menular seksual yang disebabkan oleh bakteri Treponema mekanisme yang diketahui atau yang menjelaskan pallindum, tetapi hanya sedikit mekanisme tentang virulensi dari infeksi penyakit. Sifilis yang tidak diobati selama kehamilan memicu perburukan dalam kehamilan diantara lebih dari setengah wanita dengan infeksi aktif termasuk diantaranya keguguran, mati saat lahir, prematuritas, berat bayi lahir rendah, kematian neonatus dan d an bayi serta s erta penyakit kongenital pada p ada bayi baru lahir. Di tahun !"!, total "#,$$% kasus dari sifilis primer dan sekunder dilaporkan pusat pencegahan dan pengendali penyakit. Menurut &'(, " juta orang terinfeksi tiap tahunnya. Diperkirakan bahwa biaya pengobatan hidup per kasus sifilis sekitar )*$ dan dapat lebih tinggi lagi bila +S dan 'I infeksi ikut serta muncul pada pasien. Skrining dan deteksi dini dapat mengurangi biaya-biaya ini karena terapi untuk sifilis derajat dini lebih murah daripada terapi untuk derajat lanjut. ebih lanjut, +D+ menyarankan kepada semua orang yang menderita sifilis harus dites terhadap infeksi 'I. enyakit genital yang disebabkan oleh sifilis dapat dengan mudahnya berdarah dan mempermudah transmisi infeksi 'I, dengan hingga * kali lipat peningkatan resiko mengidap 'I. erubahan di insiden populasi dari sifilis primer dan sekunder diantara wanita biasanya diikuti oleh perubahan serupa pada insidensi insidensi sifilis kongenital. kongenital. +D+ melaporkan melaporkan jumlah wanita dan sifilis kongenital meningkat selama !!*-!!/ di 0merika Serikat dan telah telah menga mengalam lamii penuru penurunan nan.. 1um 1umla lah h dari dari pasien pasien sifil sifilis is wanit wanitaa "," kasus kasus per per
6
"!!.!!! kelahiran bayi di !"!. Menurut estimasi terkini dari &'(, sekitar ",2 juta wanita hamil memiliki sifilis aktif. Di italy, jumlah angka kejadian sifilis adalah !,/3 per "!!!!! populasi di !!/, dan sifilis kongenital secara ketat berhubungan dengan imigrasi, kebanyakan dari eropa timur. Di tahun !!$, penelitian prospektif di italia terhadap "2.*%/ wanita hamil menunjukan bahwa keseluruhan seroprevalensi dari sifilis adalah !,%%4 tetapi sekitar %,#4 pada perempuan dari 5ropa 6imur dan *,/4 pada wanita dari 0merika Selatan. revalensi tinggi ini dapat dijelaskan oleh fakta yang menunjukan bahwa imigran wanita tidak selalu menerima perawatan prenatal yang adekuat yang merupakan imbas dari kurangnya pengetahuan terhadap pelayanan kesehatan secara cumacuma. 6anpa skrining dan pengobatan, sekitar $!4 dari wanita yang terinfeksi akan mengalami hal buruk pada kehamilannya. Mani%estasi *inis
Manifestasi klinis dari sifilis tidak berubah dengan adanya kehamilan. Sifilis menular dari orang ke orang melalui kontak langsung dengan luka sifilistik yang disebut chancre. 6ransmisi organisme terjadi selama vaginal, anal dan oral se7. uka dari sifilis primer muncul sekitar # minggu setelah kontak, terutama pada genitalia eksterna, vagina, serviks, anus atau rektum. 8ejala seringkali tidak dikenali pada wanita karena asimptomatik. uka sifilis berbentuk keras, bulat, kecil dan tidak sakit dan bertahan hingga # sampai 3 minggu. Seringkali tertukar dengan penampakan herpes genital yang menyebabkan luka kecil menyakitkan diisi dengan cairan berwarna bening atau kemerah mudaan. 9etika luka robek, meninggalkan ulkus dangkal yang sangat nyeri kemudian membentuk lapisan keras yang akan sembuh secara perlahan dalam $-"% hari atau lebih. uka sifilis dapat meningkatkan resiko transmisi infeksi 'I melalui mukosal dan sawar epitelial dan diikuti beberapa minggu atau bulan kemudian oleh penyebaran luas kutaneus, mukosal dan kadang hingga sistemik yang mengindikasikan kepada diseminasi dari spirokaeta sifilis sekunder. :ase ini dapat bertahan hingga setahun dan sifilis bersifat menular pada fase ini. Meskipun tanpa penatalaksanaan, kedua lesi primer maupun sekunder sembuh dan infeksi masuk ke fase laten. Disamping kurangnya manifestasi klinis yang nampak, infeksi dapat ditularkan ke janin. Sifilis tersier mungkin timbul kira-kira tiga hingga "* tahun setelah infeksi pertama. enyakit ini dikarakteristikan oleh tumor infiltratif kulit, tulang atau hati ;gumma< ;"*4<, central nervous system disorders ;neurosifilis< ;3,*4< dan masalah kardiovaskular ;"!4<. (rang dengan sifilis tersier tidak menular. In%e*si +anin
Spiroketa dapat melewati plasenta dan menginfeksi janin dari minggu ke "% masa gestasi dan resiko infeksi janin meningkat seiring usia gestasi. Manifestasi dari
7
sifilis kongenital bergantung pada usia gestasi, derajat sifilis maternal, pengobatan saat hamil dan respon imunologi dari janin. 9ongenital sifilis dapat memicu terjadinya abortus spontan, biasanya setelah trimester pertama atau mati saat lahir di usia kehamilan serotinus pada #!-%!4 kasus atau premature atau saat persalinan dari bayi hidup yang menunjukan gejala infeksi secara jelas atau asimptomatik secara keseluruhan. Infeksi plasental dan penurunan aliran darah ke janin adalah penyebab tersering kematian janin. &anita yang tidak mendapat pengobatan memiliki sekitar $!4 kemungkinan infeksi janin selama empat tahun pertama infeksi penyakit. 6iga puluh lima persen kasus dari janin yang terinfeksi lahir dalam keadaan hidup dengan kongenital sifilis. =ayi lahir berat rendah dapat menjadi satu-satunya tanda dari infeksi. :aktanya sekitar 3!4 dari bayi yang lahir menderita sifilis yang asimptomatik. 9ongenital sifilis diklasifikasikan menjadi sifilis kongenital dini dan sifilis kongenital lanjut. 8ejala kongenital sifilis dini muncul dalam tahun pertama kehidupan sementara gejala sifilis kongenital lanjut muncul pada dekade pertama kehidupan. Manifestasi klinis dari sifilis kongenital dini adalah hasil dari infeksi aktif dan inflamasi sementara manifestasi klinis dari sifilis kongenital lanjut adalah malformasi atau stigmata yang digambarkan oleh luka karena lesi dini atau hasil dari inflamasi kronis. Setelah infeksi janin muncul, sistem organ dapat terkena karena sifat diseminasi spiroketal yang menyebar luas. Kon#enita Si%iis Dini
'ampir semua bayi dengan sifilis kongenital mengalami hepatomegali sementara hanya setengah kasus yang mengalami splenomegali. ada ##4 kasus bayi mengalami jaundice sebagai konsekuensi dari hepatitis sifilistik atau anemia hemolitik. eningkatan kadar serum transaminase dan konsentrasi alkaline fosfatase dan hiperbilirubinemia dapat saja terjadi, 66 mungkin saja ikut memanjang. imfadenopati telah dilaporkan pada *!4 kasus pasien. embesaran nodul epitrochlear khas terjadi pada sifilis kongenital. Manifestasi hematologi seperti anemia, trombositopenia, leukopenia dan leukositosis sering kali ditemukan pada sifilis kongenital. 'ydrops fetalis mungkin saja terjadi pada beberapa kasus. 'asil tes coomb’s negatif pada bayi dengan hydrops fetalis dengan anemia hemolitik tetap harus dipertimbangkan. 9eikutsertaan manifestasi mukokutan muncul sebanyak $!4 dari bayi yang terinfeksi dan mungkin muncul saat lahir atau berkembang selama satu minggu pertama kehidupan. Manifestasi paling sering adalah lesi merah kecil makulopapular dan kedua ekstremitas merupakan daerah yang paling sering terkena. Deskuamasi dan kerak muncul pada minggu pertama hingga ketiga. >hinitis mungkin menjadi gejala yang muncul dini setelah seminggu pertama kehidupan dan biasanya sebelum akhir dari bulan ketiga. Discharge berupa mukus dan infeksi sekunder dapat muncul. Deformitas ?saddle nose@ merupakan salah satu dari stigmata penyakit dan muncul ketika ulserasi dari mukosa nasal hingga
8
kartilage. Semua lesi mukokutan dan discharge berisi spiroketa dan sangat infeksius. Setelah atau # bulan pertama, daerah perioral dan perianal dapat terkena lesi yang disebut dengan kondiloma lata yang dapat memicu terbentuknya fisura dalam dan menghasilkan bekas luka yang disebut rhagades. esi peteki dapat terlihat bila terdapat gejala trombositopenia berat. 9eikutsertaan tulang seringkali terjadi pada sifilis kongenital dini yang tidak teratasi. empeng metafisis dan diafisis dari tulang panjang seringkali terkena periostitis dan demineralisasi kortikal, sementara osteokondritis melibatkan keikutsertaan sendi, terutama lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan dan siku. (steokondritis dan periostitis dapat terasa sangat menyakitkan dan bermanifestasi pseudoparalisis ekstremitas saat nyeri muncul ;psudoparalisis parrot< yang paling sering menyerang ekstremitas bagian atas. Sindrom nefrotik muncul pada usia atau # bulan dan memicu terjadinya edema generalisata. Aeurosifilis kongenital dapat bersifat asimptomatik. ebih dari * &=+Bmm# dan protein lebih dari "*! mgBd ;"$! mgBd pada prematur< dalam cairan serebrospinal dipertimbangkan sebagai suspek neurosifilis meskipun +S: normal tidak dapat mengeksklusikan kemungkinan neurosifilis. 0bnormalitas +S: muncul pada /4 bayi yang lahir dari ibu dengan sifilis yang tidak terobati. Manifestasi okuler sangat jarang dan diantaranya yaitu chorioretinitis, glukoma, uveitis, katarak, retinopati dan chancres kelopak mata. 6emuan lain masih sangat jarang. Kon#enita Si%iis Lan+ut
:ase lanjut dari sifilis kongenital sangatlah jarang dan muncul sekitar %!4 dari anak-anak yang tidak terobati askulitis sifilis saat awal masa khidupan dapat memicu terjadinya abnormalitas dental yang muncul pada gigi akibat dari kalsifikasi saat setahun pertama awal kehidupan. 'utchinsonCs teeth merupakan sebutan untuk gejala tersebut. 8ejala ini meningkatkan resiko timbulnya karies dental. 9eratitis interstitial merupakan manifestasi okular yang khas pada sifilis kongenital, biasanya didiagnosis pada usia * sampai ! tahun. 8ejala ini dapat memicu kepada glaukoma sekunder atau kabut pada korena. 6uli nervus delapan muncul pada #4 kasus dan merupakan gejala sekunder yang melibatkan tulang temporal. 9eikut sertaan nervus delapan dapat unilateral atau bilateral dan responsif terhadap kortikosteroid. Meskipun biasanya didiagnosis pada rentang usia #!-%! tahun, gejala ini sering muncul di dekade pertama kehidupan. >hinitis pada sifilis dapat merusak pertumbuhan ma7illa, menghasilkan konfigurasi abnormal di bagian tengah wajah sementara kerusakan kartilago nasal akibat peradangan dapat menyebabkan perforasi dari septum nasi dan menyebabkan terbentuknya saddla nose.
9
Manifestasi neurologis dari sifilis kongenital lanjut diantara yaitu retardasi mental, hidrosefalus, gangguan konvulsif, abnormalitas nervus kranialis ;kebutaan dan tuli< serta paresis juvenile general. 9eikutsertaan tulang sangat jarang dibandingkan pada fase dini sifilis kongenital dan termasuk didalamnya gejala seuele periostitis yang memanjang dari tulang tengkorak, tibia dan sternoklavikular dari klavikula yang menghasilkan deformitas yang disebut tanda 'igoumenakis. Sendi +luttonCs simetris, painless, steril, synovitia biasanya terlokalisasi di lutut dan dikarakteristikan kekakuan lokalis dan keterbatasan gerak.
Dia#nosis
Sifilis maternal dapat ditegakan berdasarkan temuan klinis dan diyakini dengan identifikasi langsung treponema di spesimen klinis dan temuan serologis positif atau dapat didiagnosis melalui skrining serologis. Mikroskop lapang gelap merupakan teknik paling spesifik untuk mendiagnosis sifilis pada saat lesi kankre atau lesi kondiloma lata muncul. Metode lain yang memungkinkan diantaranya yaitu tes fluoresensi antibodi langsung dan tes infektivitas rabbit ;tidak digunakan pada praktek klinis<. 6es serologis untuk sifilis dapat dikelompokan menjadi nontreponemal ;A66s< dan treponemal ;66s<. A66s biasanya digunakan untuk skrining dan memonitor terapi sementara 66s digunakan untuk menegakan diagnosis. Eji nontreponemal berfungsi untuk mendeteksi antibodi kardiolipin, komponen dari membran dan jaringan mamalia. 6es nontreponemal yang paling sering digunakan adalah D> dan >> ;>apid lasma >eagin<. >eaksi positif palsu dapat muncul karena adanya kehamilan, penyakit autoimun dan infeksi. A66s biasanya positif pada $*4 kasus sifilis primer. Sifilis sekunder sering dikarakteristikan hasil D> yang reaktif dengan titer lebih dari "B"3. 6iter antibodi menggambarkan perkembangan penyakit, penurunan empat kali lipat menunjukan terapi yang adekuat sementara peningkatan empat kali lipat menandakan infeksi yang aktif. A66s biasanya menunjukan hasil negatif satu tahun setelah terapi yang adekuat untuk sifilis primer dan dalam dua tahun pada sifilis sekunder. ada persentasi rendah ditemukan titer positif yang rendah ditemukan menetap pada mereka yang menerima terapi adekuat. 66s mendeteksi interaksi antara serum immunoglobulin dan antigen permukaan dari Treponema pallidum. Diantara terdiri dari :luorescent 6reponemal 0ntibody 0bsorption ;:60-0=S<, 6reponemal-spesific Microhemagglutination ;M'06< dan Treponema pallidum particle 0gglutination ;6-0<. 6es-tes ini positif di $*4 ;6-0< hingga /*4 ;:60-0=S< pasien dengan sifilis sekunder. 'asil tes positif palsu dapat muncul pada pasien dengan yme disease, eptospirosis dan penyakit yang disebabkan oleh Treponema spp lainnya. 66s biasanya positif seumur hidup. +> test dan immunoglobulin M immunoblotting test telah dikembangkan tetapi tidak digunakan secara luas pada praktek klinis. Meskipun tes deteksi T. pallidum
10
secara komersial tersedia, beberapa lab menyediakan tes +> lokal untuk mendeteksi Treponema pallidum . Diagnosis prenatal dari sifilis kongenital termasuk diantaranya diagnosis invasif dan non invasif. emeriksaan ES8 untuk tanda-tanda dari sifilis kongenital dianjurkan terutama untuk terapi setelah usia kehamilan ! minggu. 9esimpulan diduganya terdapat sifilis fetal berdasarkan diagnosis bila pada pemeriksaan ES8 ditemukan adanya hydrops fetal, hepatosplenomegali, hydramnion dan plasenta yang tebal pada ibu hamil dengan sifilis. Diagnosis invasif termasuk diantaranya dengan amniosintesis dan sampling darah umbilikal perkutaneus. emeriksaan lapang gelap, tes infektifitas pada kelinci dan +> untuk deteksi Treponema pallidum dapat dilakukan pada cairan amnion. 6es hematologi dan kimia dapat dilakukan pada darah janin dan IgM antitreponemal dapat terdeteksi. 0bnormal liver transaminase, anemia dan trombositopenia merupakan tanda dari infeksi pada janin. =ila diduga adanya infeksi pada janin, tes denyut jantung janin harus diindikasikan sebelum penatalaksanaan terapi. ada beberapa kasus hydrops fetalis, janin dapat mengalami deselerasi yang terlambat atau tes nonreaktif nonstress yang dapat berujung pada fetal distress setelah pengobatan pada ibu hamil terinfeksi. 5valuasi bayi baru lahir yang diduga mengidap kongenital sifilis seharusnya terdiri dari pemeriksaan fisik yang rinci, tes serologis nontreponemal pada serum bayi, spesimen untuk tes serologis nontreponemal, spesimen untuk uji spiroketa dari lesi mukokutan ;bila ada<, hitung darah lengkap, analisis cairan serebrospinal ;pada semua bayi dengan temuan klinis yang menunjukan adanya sifilis kongenital pada hitung kuantitatif titer nontreponemal diatas % kali lipat lebih tinggi dari titer ibu atau bukti langsung temuan T. pallidum pada spesimen klinis<, radiografi tulang panjang ;kecuali diagnosis telah ditegakan sebelumnya<, uji klinis yang adekuat pada temuan tanda dan gejala spesifik dan pemeriksaan patologis dari plasenta atau tali pusat. Penataa*sanaan
6erapi adekuat saat infeksi maternal efektif untuk pencegahan penularan maternal terhadap janin dan untuk mengobati infeksi fetal. emberian enisilin 8 secara parenteral adalah terapi yang disarankan untuk sifilis. 9emanjuran dari terapi penisilin telah dibuktikan melalui uji klinis dan uji kontrol secara acak. 6erapi ini memberikan efek kadar treponemisidal dari penisilin dalam darah tanpa menembus sawar darah otak. 0ueous crystalline penisilin 8 adalah terapi pilihan untuk penatalaksanaan neurosifilis. 9egagalan terapi telah dijelaskan di beberapa kasus diantaranya pada pasien dengan infeksi 'I tetapi tidak ada hasil yang menunjukan resistensi penisilin pada T. pallidum. +D+ menyarankan agar wanita hamil diterapi dengan penisilin yang tepat indikasi sesuai tahapan infeksi yang diderita. ada sifilis primer, sekunder dan laten, benFathine penisilin 8 ,% juta
11
unit IM dalan dosis tunggal sangat disarankan. 6erapi tambahan dapat sangat bermanfaat untuk wanita hamil pada beberapa program terapi. =eberapa menyarankan dosis kedua benFathine penisilin ,% juta unit IM diberikan " minggu sesudah dosis inisial untuk wanita dengan sifilis primer, sekunder maupun laten. ada sifilis laten lanjut atau sifilis laten yang tidak diketahui, benFethine penisilin 8 $, juta unit harus diberikan dalam bentuk # dosis ,% juta unit IM setiap " minggu sekali. Seandainya neurosifilis terjadi, aueous crystalline penisilin 8 "/-% juta unit per hari, diberikan dalam #-% juta unit I tiap % jam atau infus berkelanjutan, untuk "!-"% hari sesuai yang disarankan. &anita hamil dengan riwayat alergi penisilin harus dilakukan desentisisasi dan diterapi dengan penisilin. ada kasus 'I positif, peradangan palsenta pada infeksi kongenital dapat meningkatakan resiko penularan virus. 6idak ada bukti nyata yang menyatakan rangkaian pengobatan khusus untuk infeksi 'I pada wanita hamil. >eaksi 1arisch-'er7heimer dapat muncul pada beberapa pasien setelah hingga duabelas jam menerima terapi untuk sifilis aktif. 8ejala dicirikan sebagai demam, sakit kepala, mialgia dan lemas. 'al ini disebabkan karena adanya pelepasan endoto7in-like 6reponemal selama pengobatan penisilin. >eaksi 1arisch-'er7heimer dapat meningkatkan resioko kelahiran prematur atau fetal distress selama setengah masa kehamilan. 6iter serologis harus diulang pada usia /-# minggu dan saat mendekati waktu kelahiran serta dicek berkala setiap bulannya pada wanita dengan resiko tinggi terhadap reinfeksi atau resiko tinggi secara geografis. 6erapi maternal tidak adekuat bila kelahiran terjadi dalam rentang waktu #! hari terapi atau bila titer antibodi maternal saat persalinan empat kali lebih tinggi dari titer sebelum terapi. Kesim!uan
Infeksi sifilis selama kehamilan masih menjadi masalah kesehatan dunia. 6he 0merican +ollege of (bstetricians and 8ynecologist dan the 0merican 0cademy of ediatrics menyarankan skrining prenatal untuk sifilis pada kunjungan prenatal pertama dan diulangi di minggu ke #-#3 bila wanita hamil dalam resiko terjangkit sifilis. +D+ menyarankan untuk semua wanita untuk diskrining secara serologis untuk sifilis pada kunjungan antenatal pertama dan untuk pasien dengan resiko tinggi selama trimester ketiga dan saat mendekati usia kehamilan aterm. ebih dari itu, wanita dengan usia kehamilan diatas ! minggu harus melalui test untuk sifilis. 6he Italian 8uidelines of Istituto Superiore di Santita for hysiological regnancy ;!""< menyatakan bahwa uji serologis untuk sifilis harus diajukan untuk semua wanita hamil selama trimester pertama dan ketiga kehamilan. 6es serologis prakonsepsi dapat menjadi kunci untuk menurunkan insidensi dari sifilis kongenital. ebih dari itu, konseling prekonsepsi dapat berperan penting dalam mengevaluasi wanita dan pasangannya terhadap paparan
12
dari penyakit menular seksual, identifikasi adanya resiko tinggi dan memberikan pendidikan dan pesan dalam dukungan kesehatan.
13
