Nombre: Andrés Badillo Jaqueline Amelia Grupo: 3301 Dr: Omar Pérez ¨Historia Clínica Urológica¨ 24 de Septiembre 2012
¨Historia Clínica Urológica¨ Interrogatorio: Directo FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Olvera Quintero José Cornelio # de Seguridad Social:3003820222-4M1972-OR Género: Masculino Edad: 55 años Lugar y Fecha de Nacimiento: 30-05-1957. Puebla, México. Domicilio: Rafael de la Peña, #44 Int. 4 Col. Obrera; México DF (32 años) Teléfono: 57-61-16-54 Edo. Civil: Casado Escolaridad: Primaria Profesión u ocupación: Empleado en fábrica de plásticos. Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana Ocupación: Pensionado (10 años) Persona responsable del paciente: María Dolores López – Esposa Dirección: Rafael de la Peña, #44 Int. 4 Col. Obrera Teléfono:57-61-16-54 ANTECEDENTES Antecedentes Heredo-Familiares:
Madre finada por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial negado, Oncológicos negados, Enfermedades metabólicas negadas, Enfermedades cardiacas negadas, Enfermedades neurológicas negadas, Enfermedades infectocontagiosas negadas, Enfermedades broncopulmonares negadas.
Antecedentes personales no patológicos: Alimentación: Realiza 3 comidas al día, en horarios no establecidos, consumo de carne 4 veces por semana, verduras y frutas de 2 a 3 por día, consumo de refresco 2 veces por semana y consumo de agua todos los días. Habitación: Habita en casa propia, 4 recámaras, sin hacinamiento, cuenta con todos los servicios (drenaje, luz, agua potable, gas natural), zoonosis negada, habitaciones con buena ventilación, iluminación y aseo del hogar diario, baño intradomiciliario. Hábitos higiénico-dietéticos: Baño diario, cambio de ropa interior y exterior cada tercer día, lavado de manos varias veces al día, y aseo dental 2 veces x día. Ocupación Actual y previa: Actualmente es pensionado desde hace 10 debido al derrame cerebral que presentó, previamente se dedicó varios años a ser empleado en una fábrica de plásticos, trabajaba aprox. 8 hrs al día. Uso de tiempo libre: Se dedica a descansar, y dar pequeñas caminatas y ve televisión. Inmunizaciones: Refiere esquema completo, sólo faltó la última aplicación de influenza estacional. Consciencia de enfermedad: Si tiene conocimiento de su enfermedad. Antecedentes andrológicos: No circuncisión, criptorquidia negada, poluciones nocturnas negadas, inicio de vida sexual activa a los 19 años, número de parejas sexuales 3, enfermedades de transmisión sexual negadas, trastornos de la erección a veces. Antecedentes personales patológicos: Enfermedades infectocontagiosas, alergias, y exantemáticas: Interrogadas y negadas. Transfusionales: Interrogadas y negadas.
Adicciones: Bebedor social, fumador crónico desde hace 20 años, con 4 cigarrillos al día, toxicomanías negadas. Quirúrgicos: Craneotomía hace 12 años por causa no específica, colocación de válvula y derivación peritoneal, aneurisma hace 14 años, y hemorragia cerebral hace 10 años con tratamiento. Traumáticos: Interrogados y negados. Crónico degenerativas: Hipertensión Arterial Sistémica con 14 años de evolución, tratado con metoprolol 40mg/12hrs, nifedipino 30mg/24hrs; Dislipidemia tratada con pravastatina y bezafibrato 1/24hrs; Gota tratada con alopurinol 1/24hrs. PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 55 años de edad que presenta malestar general caracterizado por escalofrío, astenia, adinamia, y cuadro febril desde hace 7 días (lunes 3 septiembre) por lo cual acude a su UMF hace 3 días (jueves 6 de septiembre), se da valoración por médico familiar el cual realiza diagnóstico de infección de vías urinarias y basa tratamiento en antibiótico y antipiréticos; lleva tratamiento de acuerdo a indicaciones sin mejoría; añadiéndose desde el día de ayer dolor escrotal gradual, progresivo; tipo cólico, intensidad 6/10,constante, de irradiación hacía fosa ilíaca derecha e hipogastrio; que aumenta con movimientos ambulatorios y disminuye al reposo; se acompaña de náusea, hiporexia y aumento de volumen testicular. Por lo cual acude el día domingo 9 de septiembre a las 14:00 hrs aproximadamente al servicio de urgencias del Hospital General de Zona #30 acompañado por familiares para su valoración. Se ingresa al paciente a sala de observación para iniciar revaloración con ayuda de análisis paraclínicos: Examen General de Orina: *pH: 5
*Cetonas: 15mg/dL
*Bacterias y Células epiteliales: Abundantes
*Nitritos: Positivos *Leucocitos: Abundantes *Eritrocitos: 8-10 x campo
*Mucina: Moderada Biometría Hemática: *Hemoglobina: 16.7 mg/dl
*Hematocrito: 46.8 mg/dl
*Leucocitos: 18.8 a expensas de neutrófilos. *Plaquetas: 206,000 Química Sanguínea: *Glucosa: 145mg/dl
*Urea: 36.4mg/dl *Creatinina: 1.4 mg/dl
*Fosfatasa Alcalina: 143 *Deshidrogenasa Láctica: 355 U/ml *Cloro: 98 mmol/l *K: 4.1 mmol/l *Na: 135 mmol/l Se ingresa a sala de observación para su monitorización, en espera de valoración por cirugía general, la cual se lleva a cabo el día 10 de septiembre. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: Tos de vez en cuando con expectoración de aspecto blanquecino, resto interrogados y negados. Aparato digestivo: disminución de apetito en la última semana, con un poco de náusea, resto interrogados y negados. Aparato cardiovascular: Taquicardias de vez en cuando, acufenos y fosfenos algunas veces (cuando aumenta su presión arterial), resto interrogados y negados. Aparato renal y urinario: signos irritativos (disuria, poliaquiuria), resto interrogados y negados. Aparato genital: Dolor, inflamación y aumento de la temperatura a nivel escrotal. Resto interrogados y negados. Sistema endocrino: interrogados y negados. Sistema hematopoyético y linfático: Fatiga, Astenia, palpitaciones, resto interrogados y negados. Piel y anexos: interrogados y negados. Sistema Musculo-esquelético: mialgias, resto interrogados y negados. Sistema nervioso: aneurisma hace 14 años, resto interrogados y negados.
Órganos de los sentidos: interrogados y negados. Esfera psíquica: Preocupado pos su enfermedad, pero cuenta con apoyo familiar. Síntomas generales: Fiebre, astenia, anorexia, escalofrío, adinamia. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales y somatometría: Pulso: 75 x min FC: 74 x min
PA: 100/60 mmHg Peso: 55 kg
T°: 36.5 FR:20 x min Talla: 1.53 cm IMC: 23.5
Inspección general: Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, con buen estado de alerta, orientado en las tres esferas, integro, endomórfico, sin fascie específica, cooperador, con movimiento libremente encogido, con piel de aspecto un poco seca, mucosas moderadamente hidratadas, y con aliño y vestido hospitalario. Cabeza:
Cráneo normocéfalo, con exostosis secundaria a cicatriz, cabello de buena implantación, de mediano grosor, de tono canoso. Cara: Simétrica. cejas de buena implantación, piel un poco seca y con presencia de arrugas de acuerdo a edad. Ojos: Medianos, color café obscuro, con pupilas isocóricas, isométricas, y normoreflexicas. Oídos: Implantación normal, sin ninguna alteración en cuanto a conformación. Nariz: De mediano tamaño, narinas permeables, sin aleteo nasal. Boca: Tamaño medio, labios y mucosas moderadamente hidratadas, sin alteraciones. Cuello: Cilíndrico, sin dolor a movimientos antero posteriores ni laterales, tráquea central, móvil, sin dolor a la palpación, ni adenomegalias, no se palpa
glándula tiroides, pulsos carotideos presentes, sincrónicos y homócrotos, sin datos de soplo, ni ingurgitación yugular. Tórax: Normolíneo, simétrico, sin aumento de volumen.
Área Pulmonar: Amplexión y amplexación normales, simétricos. Vibraciones vocales disminuidas. Campos pulmonares con adecuada mecánica ventilatoria. No se ausculta rudeza respiratoria ligeros estertores basales. Área cardiaca: A la palpación sin frémitos. A la percusión del área cardiaca se aprecia matidez. A la auscultación de ruidos cardiacos: con adecuada frecuencia, intensidad y ritmo, sin alteraciones. Sin ruidos agregados, no soplos, no arritmias. Abdomen: Blando depresible a expensas de paniculo adiposo, con presencia de cicatriz quirúrgica antigua por colocación de válvula a derivación peritoneal. No doloroso a la palpación superficial y profunda ligero dolor en hipogastrio, sin visceromegalias, sin datos de irritación peritoneal, ruidos peristálticos presentes y efectivos. Murphy renal negativo, Giordano negativo, Puntos ureterales superior y medio negativos, inferior positivo; maniobra de Israel negativa, maniobra de Guyón negativa. Genitales externos: De acuerdo a edad, sin alteración en distribución de vello, con presencia de inflamación y edema (moderada, 10cm de longitud, y 8cm de ancho aprox.) a nivel escrotal, tras-iluminación positiva, eritema (moderado), aumento de temperatura escrotal, con dolor a la palpación a nivel de escroto y trayecto del epidídimo, que al realizar signo de Prehn resulta positivo, reflejo cremastérico presente, aumento de consistencia de ambos testículos que al compararlos existe predominio derecho (diferencia 1:1.5) Extremidades: Integras, simétricas, sin aumento de volumen, tono normal, fuerza disminuida en miembro pélvico derecho 4/5 , movimientos de rotación presentes y normales. Resto sin alteraciones. Exploración neurológica: Despierto, cooperador, orientado en las 3 esferas.
