Formulir Pemantauan Terapi Obat

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT Ruang Perawatan:

 Nama Pasien:

Masuk Rumah Sakit : Tanggal: Riwayat Alergi :

Umur : Tahun Tahun Jenis Kelamin: P/L* erat a!an : Tinggi a!an :

Pkl.

Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat Keluarga:

Riwayat !"ial:

Mer"k"k : #a   Alk"h"l : #a  

Ti!ak  Ti!ak 

P"la Makan: $lahraga : Riwayat Penggunaan O#at: K"nsumsi $%at !alam waktu & %ulan terakhir 

Penyakit

$nset

Mem%aik/Sem%uh

$%at !an 'emakaian

Penggunaan $%at e%as Penyakit $nset

Mem%aik/Sem%uh

Penilaian Ke$atuhan O#at:  Keti!ak'atuhan  Pengetahuan  (ara

Pasien

tentang $%at Kurang

Menggunakan $%at Ti!ak enar 

 K"munikasi  Reaksi

Kurang )uku' !engan Tenaga Kesehatan Lainnya

+ek Sam'ing $%at

 Masalah

yang %erhu%ungan !engan $%at Lainnya

Ke'atuhan: aik   K"mentar:

Se!ang  

uruk 

$%at !an 'emakaian

%a"il Pemerik"aan Fi"ik: &ata

atuan

Nilai N!rmal

%a"il Pemerik"aan La#!rat!rium:

%'

%(

%)

%*

%+

&ata

ritr"sit

atuan

4em"gl"%in

,uta/mi kr"liter  g/!L

4emat"krit

8

Leuk"sit Tr"m%"sit

mm& mm&

as"+il "sin"+il atang Segmen Lim+"sit M"n"sit La,u n!a' =arah M(4/4R M(4(/K4R M(?/?R ALT 2SPT3

8 8 8 8 8 8 Mm/,a m 'g g/!L +l U/L

AST 2S$T3

U/L

Alkalin +"s+atase T 2gamma T3 iliru%in T"tal Al%umin Kreatinin UN  Natrium Kalium K"lester"l T"tal 4=L

U/L U/L

Trigliseri!a luk"sa !arah A)ak / sesaat luk"sa !arah  'uasa luk"sa !arah 6JPP Asam urat

erat Jenis  '4 Barna Al%umin Re!uksi luk"sa Se!imen Leuk"sit

mg/!L g/!L g/!L mg/!L mm"l/L mm"l/L mg/!L mg/!L

Nilai N!rmal

%'

&ARA% - 0 1 2P3 -1 0 11 2L3 56 0 5- 2P3 5& 0 57 2L3 - 0 1 2P3 -1 0 11 2L3 -.95. 51 9 -1  5& %itung ,eni"   0 5 5 0 & 6 0 7 1 0 ; 6 0 - 6 0 < > 51 2P3 > 5 2L3 6; 0 &5 &6 9 &7 < 9 @7 > 6& 2P3 > & 2L3 > 65 2P3 > 61 2L3 51 0 7@ 1 9 &<

mg/!L mg/!L

61 0 5 &1 0 11 7951 < 0 61 5&1 0 5-1 &1 0 1 51 0 6 -1 0 71 2P3 &1 0 11 2L3 56 9 5@ > 6

mg/!L

< 0 55

mg/!L

5- 9 6

mg/!L

> 71 2P3 > ; 2L3 URINALII 551 0 561 -< 0 ;Kuning ,ernih Negati+   Negati+   Negati+   Negati+  

/L'%

%(

%)

%*

%+

4asil Pemeriksaan =iagn"stik:

4asil Pemeriksaan Mikr"%i"l"gi:

=iagn"sis:

PROFIL PEN--UNAAN OBAT ELAMA MEN,ALANI RA.AT INAP /F!rm khu"u" $a"ien rawat ina$0

 Nama $%at

Rute Pem%erian

="sis #ang =i%erikan

4ari Ke9 Penggunaan $%at selama Men,alani Rawat Cna'* Cn!ikasi 5 P

S i

6 S "

M

P

S i

& S "

M

P

S i

S

M

"

eri tan!a 2√3 ketika "%at masih !igunakan 'asien D %eri tan!a 2 03 ketika "%at su!ah TC=AK lagi !igunakan 'asien

P

S i

1 S "

M

P

S i

7 S "

M

P

S i

S "

M

Pemantauan 1O1A1P1

Tgl

K"n!isi Klinis 2S/$3

Masalah Terkait $%at 2Assassment3

Rek"men!asi 2Plan3

Tt!

Keterangan

A""e""ment A$!teker K%UU tentang Penilaian ke"e"uaian $enggunaan Anti#i!tika Pada Pa"ien Rawat Ina$ dengan met!de -y""en"

Ti'e tera'i*

Jenis Anti%i"tik

="sis 2mg3

Erek. 2F3

Start 2!/m3

St"' 2!/m3

=urasi 2hari3

T"tal ="sis

C A

*m'iris 23 ten!e! m'iris 2T3 =e+eniti+ 2=3 Ti!ak !iketahui 2U3

CC 

(

Kateg"ri yssens CCC C? A  A  (

? =

?C

ALO-ARITMA NARAN,O

 N" . 5 6 & 1 7 ; <

@ 5

Pertanyaan A'akah ter!a'at la'"ran lengka' tentang reaksi terse%ut se%elumnyaG A'akah ke,a!ian yang ti!ak !ikehen!aki mun)ul setelah "%at yang !i)urigai !igunakanG A'akah R$T= mem%aik ketika "%at !i%erhentikan atau setelah  'em%erian suatu antag"nis yang s'esi+ikG A'akah R$T= mun)ul kem%ali setelah "%atnya !igunakan kem%aliG A!akah 'enye%a% lain yang !a'at menye%a%kan reaksi !engan sen!irinyaG A'akah reaksi mun)ul kem%ali setelah 'em%erian 'lase%"G A'akah ka!ar "%at !alam !arah %era!a !alam rentang yang !iangga' t"ksikG A'akah reaksi men,a!i le%ih 'arah ketika !"sis "%at !itingkatkan atau men,a!i kurang 'arah ketika !"sis "%at !iturunkanG A'akah 'asien memiliki reaksi seru'a terha!a' "%at9"%atan yang sama atau seru'a 'a!a 'a'aran se%elumnyaG A'akah R$T= telah !i'astikan !engan suatu %ukti yang "%yekti+ 2misal: hasil u,i la%"rat"rium !s%3G 2ORE

#a

Ti!ak

Ti!ak   Tahu

H5





H6

95



H5

95



H6

95



95

H6



95





H5





H5





H5





H5





Suatu reaksi !ikatakan IPasti R$T= ,ika s)"re ≥ @ Ile%ih mungkin ,ika s)"re 19< Imungkin ,ika s)"re 59- Imeragukan ,ika s)"re .

FORMULIR PELAPORAN EFEK AMPIN- OBAT

Pen!erita  Nama:

Umur:

Kelamin 2%eri tan!a √3 :

Suku:

erat a!an:

Kesu!ahan 2%eri tan!a √3 :

Penyakit Utama:

Pria



Banita



Peker,aan:



 Sem%uh



 Meninggal



 Sem%uh !engan ge,ala sisa



4amil



Ti!ak 4amil



 Ti!ak Tahu Penyakit/ k"n!isi lain yang menyertai 2%eri tan!a √3 :

Ti!ak tahu











 elum Sem%uh



 angguan gin,al  angguan hati

 K"n!isi me!is lainnya

 Eakt"r in!ustri 'ertanian kimia !ll



 Alergi

EK SAMPCN $AT 2.S.$3 entuk/ mani+estasi S$ yang ter,a!i:

Saat/tanggal mula Kesu!ahan S$2%eri tan!a √3 : Tanggal : ter,a!i:  Sem%uh

 Meninggal  Sem%uh  elum  Ti!ak

!engan ge,ala sisa

Sem%uh

Tahu

Riwayat S$ yang 'ernah !ialami:

$AT 2$%at yang !i!a'at selama !irawat sesuai R/ atau "%at yang !i!a'at3  Nama entuk  eri Tan!a IF Pem%erian Cn!ikasi 2Nama Se!iaan untuk "%at yang Penggunaan !agang/'a%rik3 !i)urigai (ara ="sis/ Tgl. Tgl. waktu mula akhir 

Keterangan tam%ahan 2 misalnya ke)e'atan tim%ulnya +ek  Sam'ing $%at reaksi setelah "%at !ihentikan 'eng"%atan yang !i%erikan untuk mengatasi S$

=ata la%"rat"rium 2%ila a!a3:

Tgl. Pemeriksaan:

Se'utih Jaya..................................6.... Tan!a tangan Pela'"r 

2........................................................3