Form Pemantauan Terapi Obat

FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT Hari/Tanggal :…….……………….……… A. Iden Identi tita tass Pas Pasie ien n :

 Nama Pasien

: ………………………… ………………………………… ………

Medrec : …………………………… ………………………………… ……

Umur

: ……….

MSR

Berat Badan

: ……….

Pindah dari

Tinggi Badan

: ……….

Riw. Penyakit : ………………………….

B. Tand nda a Vit Vital al T :…………… !ec. Res"irasi #RR$ Suhu :…………… Nadi #HR$ C. SOAP Penilaian Subjekti  Objekti 

Assess!en t

Plan

"eteran#an :

$. $ian $ian%s %sa a "erj "erja a • • • • •

E. Pe!er Pe!erik iksaa saan n Fisik  Fisik 

F. &asil &asil 'ab% 'ab%ra rat%r t%riu iu! !

:……………. : ……………

P%&

Uraian

: ………………………………… : …………………………..

: ………………….

Pe!eriksaan "i!ia "linik   Natrium #Na$ !alium #!$ !l1rida #2l$ !alsium #2a$ Magnesium #Mg$ !reatinin 8l9umin Ureum ;S 8ST #S;%T$ 8T #S;T$

&e!at%l%#i Hem1gl19in #H9$ Hem1krit euk1sit ,ritr1sit Tr1m91sit M2@ M2H M2H2

&asil

Nilai Rujukan

Satuan

'() * '+) (0 * )) 34 * '54 +6 * )& '65 * &)) P : 5) * 53 7  : () * )& ')  )5 < '+5

m,-/ m,-/ m,-/ m,-/ m,-/ mg/d g/d mg/d mg/d

P : '&5 * '05 7  : P: () * +6 7  : ++55  ''(55 P : (0 * )4 7  : ')5555  +)5555 45  '55 &0  (+ (&  (0

g/d = /mn( >uta/? /mm( A Pg =