Formulir PEMANTAUAN TERAPI OBAT (2).doc

PEMANTAUAN TERAPI OBAT RS AR BUNDA LUBUKLINGAU A. DAT DATA PAS PASIEN IEN

 Nama Tgl Lahir BB Alamat  No.Tlp

: : : :

(L/P) : Usia : TB :

:

B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

D. RIWAYAT KELUARGA

E. RIWAYAT SOSIAL

Instalasi : Bulan :  No Tanggal

Jumlah RJ/RI !ang masuk 

Jumlah RJ/RI !ang "ika#i

$eterangan

 + ,   1 2 %3

$etepatan *osis $etepatan Rute $etepatan -aktu A"an!a "uplikasi A"an!a pen0atatan alergi A"an!a Interaksi 'at Penulisan Berat Ba"an A"an!a kontrain"ikasi

Keterangan lanjutan

N% Re$e#

Nama Pa$en

Um'

Nama D%("e'

Teman Ma$a!a)

Pen*e!e$aan

FORMULIR MINUM OBAT PASIEN MANDIRI

 Nama Pasien :  No R4

:

Naa !P"P

 No

NA4A 'BAT

:

ATURAN PA$AI

79B9LU4 4A$AN

797U*A 4A$AN

A$TU 4A$AN

TAN;;AL (0he0klist <)

LAP'RAN ARIAN 8AR4A7I $LINI$ RAAT INAP IN7TALA7I 8AR4A7I AR BUN*A LUBU$LIN;;AU BULAN

&3%

NAMA FARKLIN :

 N'

TAN;;AL

T9LAA R979P RAAT INAP

=I7IT9 PA7I9N BARU

R/ 4A7U$

PA7I9N BARU 4A7U$ 

R/ *IT9LAA

PA7I9N *I =I7IT9

497'

$9T9RAN;AN

49N;9TAUI $AP9R

$AIN7 8AR4A7I