FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEGAKKAN / KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC DAN INDIKATOR SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET
URAIAN AKTIVITAS RENCANA TINDAKAN (NIC)
NAMA DAN TTD PERAWAT
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
N O
DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEGAKKAN /KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR TARGET)
NAMA DAN TTD PERAWAT
CONTOH PENULISAN FORMAT INTERVENSI K EPERAWATAN
NO
TANGGAL
1.
20 Mei 2016
DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEGAKKAN / KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi ditandai oleh T = 38,4 derajat , !ulit !emerahan dan terasa hangat, !ejang, dan "bu #n.$ juga mengata!an bah%a ana!n&a sudah seja! dua hari tida! mau men&usu, tida! mau ma!an, dan lemas, buang air !e'il han&a 1(2 !ali sehari dan sedi!it. Kode Diago!a Ke"e#a$a%a& 0000)
NOC DAN INDIKATOR SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET T''a& *etelah dila!u!an asuhan !epera%atan selama 2 + 24 jam, hipertemi teratasi. K#i%e#ia Ha!i& 1 Hidrasi -0602 Kode Idi*a%o# S+A+ S+T+ 06022) ening!atan 2 / suhu tubuh 06021/ "nta!e 'airan 2 4 060211 utput urine 3 / eterangan -untu! indi!ator 06022 ) 1 = berat 2 = 'u!up berat 3 = sedang 4 = ringan / = tida! ada - 36,/ 3)./ derajat eterangan -untu! indi!ator 06021/ dan 060211 1 = sangat terganggu 2 = besar terganggu 3 = 'u!up terganggu 4 = sedi!it terganggu / = tida! terganggu -"nta!e=utput 2 Termoregulasi (80! Kode Idi*a%o# 080001 ening!atan suhu !ulit 08000) erubahan %arna !ulit
S+A+ S+T+ 3 / 3
/
URAIAN AKTIVITAS RENCANA TINDAKAN (NIC) Pe#a$a%a De,a, A*%i-i%a!& 1 antau suhu dan TT5 lainn&a 2 Monitor %arna !ulit dan suhu 3 orong !onsumsi 'airan 4 7asilitasi istirahat / Tutup pasien dengan selimut atau pa!aian ringan -tergantung pada ase demam 6 9eri obat atau 'airan "5 Pe.egaa Keag A*%i-i%a!& 1 :aga penghalang tempat tidur tetap dinai!!an 2 "nstru!si!an !eluarga untu! memanggil pera%at ji!a dirasa ada tanda terjadin&a !ejang Maae,e Cai#a A*%i-i%a!& 1 Hitung;timbang popo! dengan bai! 2 :aga inta!e a!urat;'atat output INTERVENSI 0ANG AKAN DIGUNAKAN& 1 antau suhu dan TT5 lainn&a 2 Monitor %arna !ulit dan suhu 3 orong !onsumsi 'airan 4 7asilitasi istirahat / Tutup pasien dengan selimut atau pa!aian ringan -tergantung pada ase demam 6 Hitung;timbang popo! dengan bai! ) :aga inta!e a!urat;'atat output
NAMA DAN TTD PERAWAT -"r%ina #.*
eterangan 1 = berat 2 = 'u!up berat 3 = sedang 4 = ringan / = tida! ada -suhu !ulit biasa suhu badan, %arna !ulit sesuai
8 :aga penghalang tempat tidur tetap dinai!!an < "nstru!si!an !eluarga untu! memanggil pera%at ji!a dirasa ada tanda terjadin&a !ejang 10olaborasi dengan do!ter ter!ait pemberian obat atau 'airan "5
CONTOH FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
N O 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEGAKKAN /KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi ditandai oleh T = 38,4 derajat , !ulit !emerahan dan terasa hangat, !ejang, dan "bu #n.$ juga mengata!an bah%a ana!n&a sudah seja! dua hari tida! mau men&usu, tida! mau ma!an, lemas, buang air !e'il han&a 1(2 !ali sehari dan sedi!it. Kode Diago!a Ke"e#a$a%a& 0000)
EVALUASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR TARGET)
IMPLEMENTASI Tanggal 20 Mei 2016 u!ul 0<.00 "9 1 Mendorong ibu pasien untu! memberi!an minum pada ba&in&a seban&a! minimal 800 ml;hari
* 1 "bu pasien mengata!an bah%a ba&in&a masih lemas 1) 2) 3) 4) 5) 6)
Respon:
"bu pasien mengata!an a!an memberi!an susu sesuai anjuran. 2 Memberi!an !en&amanan pada ba&i dalam tidur siang dengan membatasi pengunjung.
T = 3),8 derajat >> = 20 !ali;menit arna !ulit !emerahan *uhu !ulit terasa hangat 9erat popo! 0./ !g 9a&i men&usu seban&a! 2 + 200 ml
Respon:
10.00 "9
eluarga bersedia mengi!uti anjuran pembatasan pengunjung dari pera%at 3 Memberi!an pa!aian &ang tipis pada ba&i
A"
Kode 080001
Respon:
9a&i telah mengguna!an pa!aian tipis
08000) 06022)
4 Menjaga inta!e a!urat;'atat output Respon:
9a&i men&usu seban&a! 2 + 200 ml / Menghitung;menimbang popo! ba&i dengan bai! Respon
06021/ 060211
Idi*a%o# ening!atan suhu !ulit erubahan %arna !ulit ening!atan suhu tubuh "nta!e 'airan utput urine
Hipertermi teratasi sebagian
S+ S+ A+ T+ 3 /
C 3
3
/
/
2
/
4
2 3
4 /
4 4
NAMA DAN TTD PERAWAT -"r%ina #.*
9erat popo! 0./ !g 3 Mela!u!an !olaborasi dengan do!ter ter!ait pemberian obat parasetamol 200 mg Respon:
13.00 "9
bat telah diberi!an dengan 'ara digerus dan diminum!an !e ba&i dengan air mineral 4 Menganjut!an !eluarga untu! menjaga penghalang tempat tidur tetap dinai!!an Respon:
enghalan tempat tidur telahdinai!!an / "nstru!si!an !eluarga untu! memanggil pera%at ji!a dirasa ada tanda terjadin&a !ejang
1 2 3 4 /
antau suhu dan TT5 lainn&a Monitor %arna !ulit dan suhu orong !onsumsi 'airan 7asilitasi istirahat Tutup pasien dengan selimut atau pa!aian ringan -tergantung pada ase demam 6 Hitung;timbang popo! dengan bai! ) :aga inta!e a!urat;'atat output 8 :aga penghalang tempat tidur tetap dinai!!an < "nstru!si!an !eluarga untu! memanggil pera%at ji!a dirasa ada tanda terjadin&a !ejang 10olaborasi dengan do!ter ter!ait pemberian obat atau 'airan "5
Respon:
eluarga bersedia memanggil ji!a ada tanda tanda !ejang 6 Memantau suhu dan >> Respon:
T = 3),8 derajat , >> = 20 !ali;menit ) Monitor %arna !ulit dan suhu Respon:
arna !ulit tida! !emerahan, suhu !ulit terasa hangat
NB& 1. :i!a masalah teratasi, bu!an ditulis!an inter?ensi dihenti!an, tapi tetap diberi!an, misal beri!an pend!es tentang pentingn&a minum obat teratur, anjur!an untu! !ontrol, dsb 2. :i!a masalah teratasi sebagian, tetap seperti ren'ana a%al, tulis semua, bu!an ditulis!an inter?ensi dilanjut!an 3. :i!a masalah belum teratasi, dimodi@i!asi, sesuai!an dengan !ondisi pasien
