BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang ilakukan paa pasien memiliki arti penting bagi keua belah pihak yaitu perawat an klien. !ebagai seorang perawat proses keperawatan apat igunakan sebagai peoman alam peme"ahan masalah klien# apat menun$ukkan pro%esi yang memiliki pro%esionalitas yang tinggi# sert se rtaa ap apat at me memb mber erik ikan an keb kebeb ebas asan an ke kepa paa a kl klie ien n unt untuk uk me men nap apat atkan kan pelayanan yang "ukup sesuai engan kebutuhannya# kebutuhann ya# sehingga apat apat irasakan man%aatnya baik ari perawat maupun klien# man%aat tersebut antara lain apat meningkatkan kemanirian paa perawat alam melaksanakan tugasnya karena ialam proses keperawatan terapat metoe ilmiah keperawatan yang berupa langkah&langkah proses keperawatan# akan apat meningkatkan keper"ay kepe r"ayaan aan ir irii per perawat awat al alam am mel melaks aksanak anakan an tug tugas# as# kar karena ena kli klien en aka akan n mera me rasa saka kan n
kepu ke puas asan an
sete se tela lah h
ila i laku kuka kan n
asuh as uhan an
kepe ke pera rawa wata tan n
eng e ngan an
penekatan proses keperawatan# akan apat selalu meningkatkan kemampuan intelektual an teknikal alam tinakan keperawatan karena melalui proses keperawatan keperaw atan ituntut mampu meme"ahkan masalah yang baru sesuai engan masalah yang ialami klien# sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan ker$a. Dengan proses keperawatan# rasa tanggung $awab an tanggung gugat bagi perawat perawa t itu apat imiliki an apat apa t igunakan alam tinakan&tinakan yang ya ng me meru rugi gika kan n at atau au me meng nghi hin nari ari ti tina nakan kan ya yang ng le lega gal. l. !em !emua ua ta tata tanan nan perawatan kesehatan se"ara hukum perlu men"atat obser'asi keperawatan# perawatan yang iberikan# an respons pasien. Ber%ungsi sebagai alat komuni kom unikas kasii an sum sumber ber unt untuk uk mem membant bantu u al alam am men menent entukan ukan kee% kee%ekt ekti%a i%an n perawatan
an
untuk
membantu
berkesinambungan.
1
menyusun
prioritas
keperawatan
1.(
)umusan *asalah 1. (. ,. -. .
1.,
Apakah pengertian ari okumentasi keperawatan + Bagaimana okumentasi keperawatan paa tahap implementasi + Bagaimana okumentasi keperawatan paa tahap e'aluasi + Bagaimana "ara mengukur pen"apaian tu$uan + Bagaimana hasil e'aluasi okumentasi keperawatan +
/u$uan 1. Untuk mengetahui an memahami pengertian ari okumentasi keperawatan (. Untuk mengetahui an memahami bagaimana okumentasi paa tahap implementasi ,. Untuk mengetahui an memahami bagaimana okumentasi paa tahap e'aluasi -. Untuk mengetahui an memahami "ara pengukuran pen"apaian tu$uan . Untuk mengetahui hasil e'aluasi okumentasi keperawatan
1.-
*an%aat Aapun man%aat ari penulisan makalah ini ialah agar mahasiswa mampu
mengetahui an memahami lebih lan$ut mengenai proses an okumentasi asuhan keperawatan tinakan an e'aluasi asuhan keperawatan agar memuahkan mahasiswa alam melaksanakan praktikum ataupun ker$a lapangan
BAB II PE*BAHA!AN
2
(.1
De%inisi Dokumentasi Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tiak apat ipisahkan alam
pelaksanaan
asuhan
keperawatan.
Dokumentasi
keperawatan
merupakan bukti tertulis ari kegiatan yang telah ilakukan oleh perawat 0Prihar$o#
1
menggambarkan
alam keaaan
Hariyati#
(2234.
perkembangan
Dokumentasi pasien#
keperawatan
men"atat
asuhan
keperawatan yang telah iberikan# an men"atat riwayat kesehatan untuk masa yang akan atang. Dokumentasi keperawatan aalah in%ormasi tertulis tentang status an perkembangan konisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang ilakukan oleh perawat 05isba"h# 11# 6arpenito# 114. Implementasi men"akup melakukan# membantu# atau mengarahkan kiner$a akti'itas kehiupan sehari&hari# memberikan arahan perawatan untuk men"apai tu$uan yang berpusat paa klien# menyelia an menge'aluasi ker$a anggota sta%# an men"a"at serta melakukan pertukaran in%ormasi yang rele'an engan perawatan kesehatan berkelan$utan ari klien. !eangkan langkah e'aluasi ari proses keperawatan mengukur respon klien terhaap tinakan keperawatan an kema$uan klien ke arah pen"apaian tu$uan. Data ikumpulkan engan asar berkelan$utan untuk mengukur perubahan alam %ungsi# alam kehiupan sehari&hari# an alam keterseiaan atau penggunaan sumber eksternal 06arne'ali 7 /homas# 1,4. E'aluasi ter$ai kapan sa$a perawat berhubungan engan klien. Penekanann ya aalah paa hasil klien.
(.(
Dokumentasi 8eperawatan /ahap Implementasi 1. Pengertian Implementasi keperawatan Implementasi keperawatan aalah serangkaian kegiatan yang ilakukan oleh perawat untuk membantu klien ari masalah status kesehatan yang ihaapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang iharapkan 09oron# 1-# alam
3
Potter 7 Perry# 134. Ukuran inter'ensi keperawatan yang iberikan kepaa klien terkait engan ukungan# pengobatan# tinakan untuk memperbaiki konisi# peniikan untuk klien&keluarga# atau tinakan untuk men"egah masalah kesehatan yang mun"ul ikemuian hari.Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai engan ren"ana keperawatan# perawat harus mempunyai kemampuan kogniti% 0intelektual4#
kemampuan
keterampilan
alam
alam
melakukan
hubungan tinakan.
interpersonal# Proses
an
pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepaa kebutuhan klien# %aktor&%aktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan# strategi implementasi keperawatan# Implementasi
an
kegiatan
merupakan
komunikasi. pelaksanaan
08o:ier ari
et
ren"ana
al.#
14.
inter'ensi
keperawatan. 8omponen yang aa paa %ormat okumentasi implementasi paa pemenuhan kebutuhan keselamatan an keamanan ; a4 Nama pasien# umur. b4 )uangan# kamar# be. "4 Nomor registrasi# nomor rekam meik. 4 Hari# tanggal # an waktu. e4 Nomor iagnosa. %4 /inakan keperawatan an hasil# respon klien. g4 Para% an nama $elas perawat. (. Peoman alam *elaksanakan Implementasi 8eperawatan Beberapa peoman alam pelaksanaan implementasi keperawatan 08o:ier et al#. 14 aalah sebagai berikut; 14 Berasarkan respons klien. (4 Berasarkan ilmu pengetahuan# hasil penelitian keperawatan# stanar pelayanan pro%essional# hukum an koe etik keperawatan. ,4 Berasarkan penggunaan sumber&sumber yang terseia. -4 !esuai engan tanggung $awab an tanggung gugat pro%esi keperawatan. 4 *engerti engan $elas pesanan&pesanan yang aa alam ren"ana inter'ensi keperawatan.
4
<4 Harus apat men"iptakan aaptasi engan klien sebagai ini'iu alam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat iri seniri 0!el% 6are4. 34 *enekankan paa aspek pen"egahan an upaya peningkatan status kesehatan. =4 Dapat men$aga rasa aman# harga iri an melinungi klien. 4 *emberikan peniikan# ukungan an bantuan. 124 Bersi%at holistik. 114 8er$asama engan pro%esi lain. 1(4 *elakukan okumentasi ,. 8ategori alam Implementasi 8eperawatan *enurut 6ra'en an Hirnle 0(2224 se"ara garis besar terapat tiga kategori ari implementasi keperawatan# antara lain; a4 6ogniti'e implementations#
meliputi
penga$aran>
peniikan#
menghubungkan tingkat pengetahuan klien engan kegiatan hiup sehari&hari#
membuat
strategi
untuk
klien
engan
is%ungsi
komunikasi# memberikan umpan balik# mengawasi tim keperawatan# mengawasi penampilan klien an keluarga# serta men"iptakan lingkungan sesuai kebutuhan# an lain lain. b4 Interpersonal implementations# meliputi koorinasi kegiatan&kegiatan# meningkatkan
pelayanan#
men"iptakan
komunikasi
terapeutik#
menetapkan $awal personal# pengungkapan perasaan# memberikan ukungan spiritual# bertinak sebagai a'okasi klien# role moel# an lain lain. "4 /e"hni"al implementations# meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit# melakukan akti'itas rutin keperawatan# menemukan perubahan ari ata asar klien# mengorganisir respon klien yang abnormal# melakukan tinakan keperawatan maniri# kolaborasi# an ru$ukan# an lain&lain. !eangkan alam melakukan implementasi keperawatan# perawat apat melakukannya sesuai engan ren"ana keperawatan an $enis
5
implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terapat tiga $enis implementasi keperawatan# antara lain; a. Inepenent implementations# aalah implementasi yang iprakarsai seniri oleh perawat untuk membantu klien alam mengatasi masalahnya sesuai engan kebutuhan# misalnya; membantu alam memenuhi a"ti'ity aily li'ing 0ADL4# memberikan perawatan iri# mengatur posisi tiur# men"iptakan lingkungan yang terapeutik# memberikan orongan moti'asi# pemenuhan kebutuhan psiko&sosio& spiritual# perawatan alat in'asi'e yang ipergunakan klien# melakukan okumentasi# an lain&lain. b. Interepenen>
6ollaborati'e
implementations#
aalah
tinakan
keperawatan atas asar ker$asama sesama tim keperawatan atau engan tim kesehatan lainnya# seperti okter. 6ontohnya alam hal pemberian obat oral# obat in$eksi# in%us# kateter urin# naso gastri" tube 0N9/4# an lain&lain. 8eterkaitan alam tinakan ker$asama ini misalnya alam pemberian obat in$eksi# $enis obat# osis# an e%ek samping
merupakan
tanggung$awab
okter tetapi benar
obat#
ketepatan $awal pemberian# ketepatan "ara pemberian# ketepatan osis pemberian# an ketepatan klien# serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung $awab an men$ai perhatian perawat. ". Depenent implementations# aalah tinakan keperawatan atas asar ru$ukan ari pro%esi lain# seperti ahli gi:i# physiotherapies# psikolog an sebagainya# misalnya alam hal; pemberian nutrisi paa klien sesuai engan iit yang telah ibuat oleh ahli gi:i# latihan %isik 0mobilisasi %isik4 sesuai engan an$uran ari bagian %isioterapi. -. *etoa Implementasi a. *embantu alam akti%itas kehiupan sehari&sehari Akti%itas kehiupan sehari&hari aalah akti%itas yang biasanya ilakukan alam sepan$ang hari normal; men"akup ambulasi# makan# berpakaian# menyikat gigi# berhias. 6
b. 8onseling 8onseling
aalah
metoa
implementasi
yang
mebantu
klien
menggunakan proses peme"ahan masalah untuk mengenali an menangani stres an yang memuahkan hubungan interpersonal antara klien# keluarganya# an tim perawatan kesehatan. Ini ber$tu$uan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan ter$ai yang iakibatkan stres berupa ukungan emosional# intelektual# spiritual# an psikologis. ". Penyuluhan Penyuluhan aalah metoe implementasi yang igunakan untuk menya$iakn prinnsip # proseur# an teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien an untuk mengin%ormasikan klien tentang status kesehatannya. . e. %. g.
*emberikan asuhan keperawatan langsung. 8ompensasi untuk reaksi yang merugikan. /inakan pre'enti%. /eknik tepat alam memberikan perawatan an menyiapkan klien
untuk proseur. h. /inakan menyelamatkan $iwa. i. *en"apai tu$uan perawatan. $. *engawasi an menge'aluasi ker$a ari anggota sta% lain Perawat yang memberikan tugas bertanggung $awab
untuk
memastikan bahwa setiap tugas itugaskan se"ara sesuai an iselesaikan sesuai engan stanar keperawatan. . Hal&hal yang Perlu Diperhatikan !e"ara operasional Hal&hal yang perlu iperhatikan perawat alam implementasi keperawatan aalah; a4 Paa tahap persiapan. a *enggali perasaan# analisis kekuatan b " e
an
pelaksanaan
keterbatasan
pro%essional paa iri seniri. *emahami ren"ana keperawatan se"ara baik. *enguasai keterampilan teknis keperawatan. *emahami rasional ilmiah ari tinakan yang akan ilakukan. *engetahui sumber aya yang iperlukan. 7
%
*emahami koe etik an aspek hukum yang berlaku alam
pelayanan keperawatan. g *emahami stanar praktik
b4
klinik
keperawatan
untuk
h
mengukur keberhasilan. *emahami e%ek samping an komplikasi yang mungkin
i
mun"ul. Penampilan perawat harus menyakinkan.
Paa tahap pelaksanaan. a *engkomunikasikan> mengin%ormasikan kepaa klien tentang keputusan tinakan keperawatan yang akan ilakukan oleh perawat. b Beri kesempatan
kepaa
klien
untuk
mengekspresikan
perasaannya terhaap pen$elasan yang telah iberikan oleh perawat. " *enerapkan pengetahuan intelektual# kemampuan hubungan antar manusia an kemampuan teknis keperawatan alam pelaksanaan
tinakan
keperawatan
yang
iberikan
oleh
perawat. Hal&hal yang perlu iperhatikan paa saat pelaksanaan tinakan aalah energi klien# pen"egahan ke"elakaan an komplikasi# rasa aman# pri'a"y# konisi klien# respon klien terhaap tinakan yang telah iberikan. "4
Paa tahap terminasi. a /erus memperhatikan
respons
klien
terhaap
tinakan
b
keperawatan yang telah iberikan. /in$au kema$uan klien ari tinakan keperawatan yang telah
"
iberikan. )apikan peralatan an lingkungan klien an lakukan terminasi. Lakukan penokumentasian.
<. Hal&hal yang Harus Diokumentasikan Hal&hal yang perlu iokumentasikan paa tahap implementasi a. *en"atat waktu an tanggal pelaksanaan.
8
b. *en"atat iagnosa keperawatan nomor berapa yang ilakukan inter'ensi tersebut ". *en"atat semua $enis inter'ensi keperawatan termasuk hasilnya 6ontoh ; *engornpres luka engan betain ? 5lasil ; luka tampak bersih# pus tiak aa# tiak berbau . Berikan tana tangan an nama $elas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan inter'ensi. 6ontoh pen"atatan implementasi ; No Hari > tgl @am No. /inakan keperawatan //D a4 !abtu 3&,&1= 2=.22 1 & *embantu pasien memberi makan )espon Pasien makan habis 1 porsi tiak aa muntah CUNI 2.22 b4 *engukur tana 'ital )espon > hasil ; /D ; 12>2 mmHg ! ; ,3.=o6 )) ; (- >mnt 8lien mengeluh pusing CUNI 3. Petun$uk Penokumentasian Pelaksanaan 0Implementasi4 Petun$uk Penokumentasian Pelaksaaan 0Implementasi4; a. 9unakan ballpoint tertulis $elas# tulis engan huru% "etak bila tulisan tiak $elas. Bila salah tiak boleh i tipp e tetapi i"oret sa$a# an itulis kembali iatas atau isamping. 6ontoh; )); (kali>menit# !eharusnya )); -( kali>menit )); (- kali>menit# )) ; -( kali > menit b. @angan lupa selalu menuliskan waktu# $am pelaksanaan 6ontoh (= *ei (22=# pukul 1=.22# memonitor tana 'ital )) ; -( kali>menit !uhu ; , 6 Nai ; = kali>menit /D ;1-2>2 mmHg ". @angan membiarkan baris kosong# tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tiak igunakan 6ontoh; *engukur suhu klien# hasil; suhu , 6 Harti%ah# ).N . Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tinakan ilaksanakan guna menghinari kealpaan 0lupa4 e. 9unakan kata ker$a akti%# untuk men$elaskan apa yang iker$akon. 6ontoh ; *emberikan obat tetes mata
9
%. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhaap tinakan yang ilakukan g. Dokumentesikan aspek keamanan# kenyamanan an pengawasan in%eksi terhaap klien. @uga tinakan&tinakan in'asi'e harus i"atat. 6ontoh ; *emberikan kompres betain pa"ia lokasi tusukan in%us h. Dokumentasikan pula moi%ikasi lingkungan bila itu merupakan bagian
ari
tinakan
keperawatan.
6ontoh
;
*embatasi
pengun$ung# agar pasien apat istirahat i. Dokumentasikan.persetu$uan keluarga untuk proseur khusus an $.
tinakan in'asi% yang mempunyai resiko tambahan. Dokumentasikan semua in%ormasi yang iberikan an peniikan
kesehatan yang iberikan. k. Dokumentasikan engan $elas# lengkap# bukan berarti semua kalimat harus itulis# tetapi kata&kata kun"i an simbol&simbol > lambang&lambang suah baku>la:im apat igunakan 6ontoh; l.
I5D# N9/# ll !pesi%ik hinarkan penggunaan kata yang tiak $elas#bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memper$elas maksu. 6ontoh ; 8lien nampak "emas 0salah4# klien tiak apat tiur# sering menekuk kaki sebelahkanannya an ia mengatakan ingin bertemuF
suaminya ulu sebelum matiF m. )u$uk ke petun$uk# kebi$akan an proseur rumah sakit untuk penggunaan %ormat.
=. *an%aat 8egunaan Dokumentasi Implementasi *an%aat 8egunaan Dokumentasi Implementasi; a. *engkomunikesikan se"ara nyata tinakan&tinakan yang telah ilakukan untuk klien. Hal ini penting untuk ; a4 *enghinarkan kesalahan&kesalahan seperti
uplikasi
tinakan# yang seharusnya tiak perlu ter$ai. 6ontoh ;
10
Pemberian obat suah iberikan# tetapi tiak i"atat !ehingga iberikan obat kembali. b4 Guality Assuran"e 0men$amin mutu 4 yang akan menun$ukkan apa yang se"ara nyata telah ilakukan terhaap klien an bagaimana hubungannya engan stanar yang telah ibuat. "4 *elihat hubungan respon&respon klien engan tinakan keperawatan yang suah iberikan 0e'aluasi klinis4 b. *en$ai asar penentuan tugas !istem klasi%ikasi klien iasarkan paa okumentasi tinakan keperawatan yang suah aa# untuk selan$utnya igunakan alam menentukan $urnal perawat yang harus bertugas alam setiap shi%t $aga. ". *emperkuat pelayanan keperawatan @alan keluar ari tinakan malpraktek tergantung paa okumen&okumen yang aa.
(.,
Dokumentasi 8eperawatan /ahap E'aluasi 1.
Pengertian E'aluasi E'aluasi aalah membaningkan suatu hasil > perbuatna engan stanar untuk tu$uan pengambilan keputusan yang tepat se$auh mana tu$uan ter"apai. E'aluasi keperawatan ; membaningkan e%ek > hasil suatu tinakan keperawatan engan norma atau kriteria tu$uan yang suah ibuat. /ahap akhir ari proses keperawatan. *enilai tu$uan alam ren"ana perawatan ter"apai atau tiak. *enilai e%ekti%itas ren"ana keperawatan atau strategi askep. *enentukan e%ekti% > tiaknya tinakan keperawatan an perkembangan pasien terhaap masalah kesehatan. Perawat bertanggung $awab untuk menge'aluasi status an kema$uan klien terhaap pen"apaian hasil setiap hari. E'aluasi status an kema$uan klien aalah berbea untuk masalah kolaborati%
'ersus
iagnose
keperawatan.
keperawatan# perawat akan; a. *engka$i status klien b. *embaningkan respon ini paa "riteria hasil 11
Untuk
iagnose
". *enyimpulkan bila klien mengalami kema$uan paa pen"apaian hasil. /u$uan e'aluasi aalah untuk menentukan e%ekti'itas asuhan keperawatan untuk men"egah atau mengobati respons klien terhaap proseur kesehatan yang telah iberikan. E'aluasi suah imulai se$ak tahap pengka$ian ata an apat men$ai inikator kema$uan klien terhaap tu$uan kriteria hasil. 8omponen e'aluasi i"atat untuk ; 1. *engomunikasikan status klien an hasilnya yang berhubungan engan semua arti umum untuk semua perawat. (. *emberikan in%ormasi yang berman%aat untuk memutuskan aoakah
mengawali#
melan$utkan#
menghentikan asuhan keperawatan. ,. *emberikan bukti re'isi untuk
memoi%ikasi#
peren"anaan
atau
keperawatan
berasarkan paa "atatan penilaian ulang atau re%ormulasi iagnosis keperawatan.
2.
/ipe&/ipe Pernyataan E'aluasi /ipe pernyataan e'aluasi %ormati% atau sumati% iketahui. 8eua pernyataann tersebut apat ibuat paa poin yang alamiah alam pemberian asuhan keperawatan terhaap klien. 6ontohnya# aalah perawatan klien sehari&hari# masuk rumah sakit# ru$ukan# atau pulang.
3.
Pernyataan E'aluasi 5ormati% Pernyataan %ormati% mere%leksikan obser'asi an analisis perawat terhaap respons klien paa inter'ensi keperawatan mengenai apa yang seang ter$ai paa klien saat itu. 6ontohnya# ber$alan selama 1 menit i ruang masuk. /iak aa kelemahan atau sesak na%as yang iobser'asi paa klien.
-. Pernyataan E'aluasi !umati%
12
Pernyataan sumati% mere%leksikan rekapitulasi an sinopsis obser'asi an analisis mengenai status kesehatan klien terhaap waktu. Pernyataan& pernyataan ini menguraikan kema$uan terhaap pen"apaian konisi sesuai kriteria hasil yang iharapkan. Perawat menggunakan ata pengka$ian yang iokumentasikan. /anpa aanya ata ini# e'aluasi sumati% tiaklah mungkin karena tiak aa stanar lain yang apat ibaningkan engan perkembangan klien. Untuk menulis pernyataan sumati%# perawat perlu merun$uk paa "atatan ata seperlunyaan harus mengu$i>memeriksa pengaruh perawatan kumulati%.
CONTOH-CONTOH PERNYATAAN EVALUASI
A. 5ormati% 0e'aluasi respons klien saat itu4 ; Ber$aga&$aga an orientasi setelah rangkaian 9I. /iak aa epigastri" istress. Proseur yang itolerir baik. *inum $us an makan roti setelah proseur.
B. !umati% 0e'aluasi kumulati% perkembangan klien terhaap hasil yang iharapkan4 *enghairi tiga sesi kelompok P8*)! terhaap penanganan iabetes. 8embali emonstrasi 1;1 teknik pemberian insulin. Jalaupun gelisah ketika pertama kali memegang syringe# merasa nyaman engan alat tersebut paa hari keua. *enun$ukkan pemakaian insulin se"ara maniri selama tiga hari ; rotasi tempat&tempat in$eksi# menggunakan teknik aseptik# an menghitung osis insulin yang ben ar.
6. 8ombinasi !umati% an 5ormati% ; /rans%er ari ruang Emergen"y ke 66U engan K( portable. /etesan lio"aine I paa - mg>$am untuk mengontrol P6s. *en"urigai aanya atrial %ibrilasi setelah pemeriksaan E89. *or%in sul%ate , mg iberikan I
13
( &&& mengurangi sakit p *g!K-# K ( per nasal "annula < LP*. N =2& 1(2 >mnt engan o"". P6 0kurang ari <>menit4. )). (2&(- >mnt# 122.(25# /D 1=2>( mmHg.
D. /in$auan Perioik !umati% /iak aa perubahan penting se$ak penin$auan akhir. Bingung i malam hari memerlukan bantuan untuk semua akti%itas sehari&hari 0a"ti'ity aily li'ing M ADL4. 8eluarga tetap menukung an sering mengun$ungi. *asalah utama aalah inkontinensia urine berhubungan engan ter$ainya in%eksi kanung kemih berulang. Antibiotik ua kali alam , bulan terakhir. In%eksi urinary suah aa. 8lien menolak "airan oral bahkan engan bantuan. metamu"il iberikan .. 0setiap hari4. Hasil sulit# terbentuk stool 0setiap4 ,&- hari. /u$uan mem%ungsikan ADL an meningkatkan %ungsi bowel an blaer. . 5ormat E'aluasi Paa %ormat E'aluasi $uga terapat ientitas yang $uga harus iisi oleh perawat nama # nomor kamar #nomor register# umur# kelas#Ientitas yang terapat iatas berguna agar mempermuah perawat alam men"ari ata pasien an $elas#serta agar tiak tertukar engan pasien lain. Di tabel e'aluasi $uga terapat; a. /anggal an Jaktu itulis berasarkan kapan perawat melakukan tinakan keperwatan terhaap pasien. Ber%ungsi agar $elas alam penokumentasiannya serta terperin"i. b. E'aluasi itulis setiap kali setelah semua tinakan ilakukan terhaap pasien. Paa tahap e'aluasi ibagi men$ai - tahap yaitu !KAP atau !KAPIE) ; ! O !ubyekti% ; Hasil pemeriksaan terakhir yang ikeluhkan • oleh pasien biasanya ata ini berhubungan engan "riteria hasil
14
•
K O Kbyekti% ; Hasil pemeriksaan terkhir yang ilakukan oleh perawat biasanya ata ini $uga berhubungan engan "riteria
•
hasil. A O Analisa ; Paa tahap ini i$elaskan apakah masalah
•
kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tiak P O Plan o% 6are ; Di$elaskan ren"ana tinak lan$ut yang akan
•
ilakukan terhaap pasien. I O Inter'ensi ; tinakan perawat untuk mengatasi masalah
•
yang aa E O E'aluasi ; e'aluasi terhaap tinakan keperawatan ) O )e'isi "4. Para% harus isertai nama $elas#.
/u$uannya untuk pembuktian an pertanggung gugat bagi perawat $ika suatu saat konisi pasien memburuk atau sampai beraa itangan hukum.
<. Peoman Penokumentasian E'aluasi Pernyataan e'aluasi perlu iokumentasikan alam "atatan kema$uan# ire'isi alam ren"ana perawatan atau imasukkan alam ringkasan khusus an alam pelaksanaan an
peren"anaan. Peoman untuk
penokumentasian e'aluasi; a4 !ebelum kesimpulan e'aluasi engan ata yang menukung penilaian perawat. 6ontoh ata penukung 0untuk klien engan myo"ar in%ark4 ; tiak aa ispnea. Penilaian perawatannya ; toleransi akti%itas meningkat. b4 *engikuti okumentasi inter'ensi keperawatan engan pernyataan e'aluasi %ormati% yang men$elaskan respon "epat klien terhaap inter'ensi keperawatan atau proseur. 6ontohnya mengantuk setelah minum obat "4 *enggunakan pernyataan e'aluasi sumati% ketika klien ipinahkan ke 'asilitas lain atau ipulangkan 4 6atatan e'aluasi sumati% untuk setiap hasil yang iharapkan iienti%ikasikan paa peren"anaan keperawatan klien# bisa ber$alan
15
22 kaki an menaiki 1( tangga tanpa bantuan. E'aluasi sumati% ; apat ber$alan (22 kaki tanpa alat bantu an apat naik turun < tangga tanpa bantuan. e4 *enulis pernyataan
e'aluasi
yang
mere%leksikan
keaaan
perkemangan klien terhaap tu$uan# pemasukan yang sesuai i"atat sebagai berikut ; kontrol sakit yang tiak e%ekti% setelah meikasi# terus tanpa henti# penghilang rasa sakit ari meikasi berlangsung selama ,2 menit. %4 *elalui suatu penilaian atau moi%ikasi inter'ensi# mengawali an menokumentasikan respon perawat untuk mengubah konisi klien. 6ontoh ; kesehatan klien memburuk# ; $am 2.22 mengeluh salit i pusat seperti itikam. 3. Langkah&langkah Penting alam Pen"atatan E'aluasi Di alam pen"atatan e'aluasi# terapat langkah&langkah penting yang harus ilakukan; a4 Pengumpulan ata an pembentukan pernyataan kesimpulan. b4 8epekaan terhaap kemampuan klien untuk men"apai tu$uan yang itetapkan. "4 8esaaran %aktor lingkungan# sosial# an ukungan keluarga. 4 *elaksanakan tinakan yang sesuai berasarkan kesimpulan. (.-
*engukur Pen"apaian /u$uan *engukur pen"apaian tu$uan# meliputi; a. 8ogniti% ; meliputi pengetahuan klien terhaap penyakitnya# mengontrol ge$ala# pengobatan# iet# akti%itas# perseiaan alat# resiko komplikasi# ge$ala yang harus ilaporkan# pen"egahan# pengukuran an lainnya. a4 Inter'iew ; re"all knowlege 0mengingat4# komprehensi% 0menyatakan in%ormasi engan kata&kata klien seniri4# an aplikasi %akta 0menanyakan tinakan apa yang akan klien ambil terait engan status kesehatannya4. b4 8ertas an pensil.
16
a. A%%ekti% ; meliputi tukar&menukar perasaan# "emas yang berurang# kemauan berkomunikasi# sb. 1. Kbser'asi se"ara langsung. (. 5eeba"k ari sta% kesehatan yang lainnya. b. Psikomotor ; obser'asi se"ara langsung apa yang telah ilakukan oleh lien. ". Perubahan %ungsi tubuh an ge$ala.
(.
Hasil E'aluasi 1. /u$uan ter"apai ; $ika klien menun$ukkan perubahan sesuai engan stanar yang telah itetapkan. (. /u$uan ter"apai sebagian ; $ika klien menun$ukkan perubahan sebagian ari stanar an kriteria yang telah itetapan. ,. /u$uan tiak ter"apai ; $ika klien tiak menun$ukkan perubahan an kema$uan sama sekali an bahkan timbul masalah baru.
17
BAB III PENU/UP
,.1
!impulan Dokumentasi yang baik men"erminkan tiak hanya kualitas perawatan tetapi $uga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan alam memberikan perawatan. Perawat menokumentasikannya perlu itekankan paa penulisannya# untuk menghinari salah persepsi an ke$elasan alam menyusun tinakan perawatan lebih lan$ut.
,.(
!aran 1. *ahasiswa harus apat memahami penokumentasian keperawatan agar apat ikembangakan alam tatanan layanan keperawatan. (. *elatih penokumentasian keperawatan melalui menokumentasikan asuhan keperawatan.
18
DA5/A) PU!/A8A Nursalam. (221. Proses 7 Dokumentasi 8eperawatan; 8onsep an Praktik. @akarta; !alemba *eika. Nursalam. (22=. Proses 7 Dokumentasi 8eperawatan; 8onsep an Praktik Eisi (. @akarta; !alemba *eika Patri"ia A. an Anne 9ri%%in Perry. (22. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktek Edisi 4. @akarta; E96. http;>>www.kompasiana."om>etra1=>okumentasi&keperawatan&okumentasi& keperawatan& implementasi&an&e'aluasi1%%(=1,,11,b31e1be iakses paa tanggal < April (21<.
19
