ANALISA DATA NO 1 DS:
DATA FOKUS
ETIOLOGI Proses penyakit
MASALAH Hipertermi
Gangguan kognitif (penurunan kesadaran)
Sindrom Defisit Perawatan Diri: 1. Defisit Perawatan Diri: Mandi 2. Defisit Perawatan Diri: Berpakaian 3. Defisit Perawatan Diri: Makan 4. Defisit Perawatan Diri: Eliminasi
Orang tua pasien mengatakan badan pasien hangat, dan berkeringat.
DO:
2
Kulit teraba hangat Klien berkeringat Suhu tubuh 38,7°C Nadi 122x/menit RR 33x/menit, TD 140/90 mmHg. mmHg. Leukosit 21.620µL
DS:
Orang tua pasien mengatakan pasien tidak bisa mandi sendiri, makan sendiri, mengganti baju sendiri, dan tidak bisa BAB dan BAK sendiri. Orang tua pasien mengatakan tidak pernah memandikan pasien. Orang tua pasien mengatakan pasien makan melalui NGT Orang tua pasien mengatakan pasien BAK melalui kateter Orang tua pasien mengatakan mengganti pakaian 3-4 hari sekali kalau pakaian pasien sudah kotor.
DO:
Pasien terbaring di tempat tidur dan tidak mampu bangun dari tempat tidur. GCS 323 (stupor) Kulit pasien tampak kotor Mulut pasien tampak kotor, terlihat endapan putih bekas makanan cair (soya) di bibir, gigi dan palatum pasien. Kepala tampak kotor, banyak kotoran.
3
DS: Orang tua pasien mengatakan sejak keluar dari ruang operasi pasien hanya tidur terlentang di atas tempat tidur. Orang tua klien mengatakan tidak pernah mencoba menggerakkan otot otot dan sendi klien.
Gangguan kognitif (penurunan kesadaran)
Hambatan mobilitas di tepat tidur
Gangguan kognitif (penurunan kesadaran) dan pemberian makan via NGT
Risiko aspirasi
DO :
4
Pasien terbaring di tempat tidur dan tidak mampu bangun dari tempat tidur. GCS 323 (stupor) Kaki dan tangan pasien terikat kain
DS:
Orang tua pasien mengatakan pasien pernah muntah setelah diberi makan lewat selang NGT
DO:
Pasien mengalami penurunan kesadaran (GCS=323) stupor Pada pasien terpasang selang NGT Pasien terlihat muntah setelah diberi makan dengan selang NGT
INTERVENSI No
Diagnosa Keperawatan Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit
NOC
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x24 jam suhu tubuh pasien normal dengan kriteria hasil : 1. Suhu tubuh dalam rentang normal 36-37°C (5) 2. TD dalam batas normal (5) 3. Nadi dalam rentang normal 60-100x/menit (5) 4. RR dalam rentang normal 16-24x/menit (5) 5. Tidak berkeringat (5) 6. Tidak ada perubahan warna kulit (5)
Termoregulasi 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Monitor TD, nadi, dan RR 3. Monitor warna dan suhu kulit 4. Monitor adanya keringat. 5. Kompres pasien pada lipat paha, ketiak dan kepala 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 8. Ajarkan pada pasien dan keluarga cara mencegah keletihan akibat panas 9. Berikan antipiretik jika perlu 10.Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam.
Sindrom Defisit Perawatan Diri: 1. Defisit Perawatan Diri: Mandi 2. Defisit Perawatan Diri: Berpakaian 3. Defisit Perawatan Diri: Makan 4. Defisit Perawatan Diri: Eliminasi Berhubungan dengan Gangguan kognitif (penurunan kesadaran)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, defisit perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil: 1. Tubuh tampak bersih (5) 2. Terbebas dari bau badan (5) 3. Pakaian bersih (5) 4. Intake makanan (5) 5. Eliminasi (5) 6. ADLs terpenuhi dengan bantuan (5)
Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan Gangguan kognitif.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: 1. Peningkatan aktivitas fisik (5) 2. Gerakan otot (5) 3. Gerakan sendi (5) 4. ROM aktif (5)
Self Care assistane : ADLs (Mandi, Berpakaian, Makan, Eliminasi). 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. 7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. 8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. Exercise Therapy: Joint Mobility 1. Tentukan batasan gerakan 2. Jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan rencana latihan. 3. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan atau aktivitas. 4. Lindungi pasien dari trauma selama latihan. 5. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif atau aktif. 6. Instruksikan pada pasien atau keluarga tentang rom pasif dan aktif. 7. Bantu pasien untuk mengembangkan
Risiko Aspirasi dengan faktor risiko Gangguan kognitif (penurunan kesadaran)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria hasil: 1. GCS dalam batas normal (5) 2. Posisi saat makan (5) 3. Makan tanpa menimbulkan muntah muntah (5) 4. Jalan nafas paten (5)
rencana latihan rom aktif. 8. Dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh sebelum latihan. 1. Monitor tingkat kesadaran 2. Monitor reflek batuk dan muntah 3. Monitor kemampuan menelan 4. Pelihara jalan nafas 5. Lakukan suction jika diperlukan 6. Cek nasogastrik sebelum makan 7. Hindari makan kalau residu masih banyak 8. Potong makanan kecil kecil 9. Haluskan obat sebelumpemberian 10.Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
IMPLEMENTASI Diagnosa Keperawatan
Tgl / Jam
dx 2
24-08-2015 07.00
dx 1
08.00
Tindakan
dx 2
08.10
dx 1
8.30
dx 1,3
10.00
dx 4
11.00
dx 1,2,3
11.45
dx 1
12.15
Memberi makanan cair (Soya) 200cc via NGT Memonitor suhu (38,7°C), nadi (122x/menit), RR (33x/menit), TD (140/90 mmHg). Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat). Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh). Membersihkan muntahan pasien dari muka dan leher Melakukan oral hygiene Membasuh muka dan leher pasien dengan washlap Melakukan penis hygiene Mengganti kateter baru Memonitor output urine (900cc) Mengganti popok baru Mengganti baju dengan yang baru Mengganti sarung dengan yang baru Memberikan kompres air biasa di ketiak dan dahi pasien Menganjurkan orang tua pasien untuk melakukan kompres pada ketiak dan dahi jika pasien panas
Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=323) stupor Memonitor suhu (38,8°C), nadi (120x/menit), RR (34x/menit). Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat). Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh). Memberikan kompres air biasa di ketiak dan dahi pasien Melatih ROM pasif pada jari jari kaki dan tangan, pergelangan kaki dan tangan, pada siku dan lutut serta bahu pasien. Menjelaskan pada orang tua pasien tujuan ROM pasif Memberi makanan cair (Soya) 200cc via NGT Memeriksa residu dalam lambung pasien sebelum memberi makanan Meninggikan kepala pasien 30° saat memberi makan via NGT Memberikan Paracetamol 3x500mg (puyer) via NGT Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=323) stupor Memonitor suhu (38,7°C), nadi (120x/menit), RR (34x/menit). Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat). Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh). Memberikan kompres air biasa di ketiak dan dahi pasien
TTD
dx 1
14.00
Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=323) stupor Memonitor suhu (38,7°C), nadi (120x/menit), RR (34x/menit), TD (140/100 mmHg). Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat). Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh). Meminta orang tua pasien melanjutkan kompres
EVALUASI Diagnosa Keperawatan
Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit
Tgl / Jam
Tindakan
24-08-2015 S : 14.10
Orang tua pasien mengatakan pasien masih panas
O:
Suhu tubuh 38,7°C (3) TD dalam batas normal (4) Nadi dalam rentang normal 60-100x/menit (3) RR dalam rentang normal 16-24x/menit (3) Tidak berkeringat (3) Tidak ada perubahan warna kulit (3)
A : Masalah tidak teratasi
Sindrom Defisit Perawatan Diri: 1. Defisit Perawatan Diri: Mandi 2. Defisit Perawatan Diri: Berpakaian 3. Defisit Perawatan Diri: Makan 4. Defisit Perawatan Diri: Eliminasi Berhubungan dengan Gangguan kognitif (penurunan kesadaran)
14.00
P : Lanjutkan intervensi S: Orang tua pasien mengatakan mulut anaknya kotor lagi Orang tua pasien mengatakan tubuh anaknya bau keringat
O:
Tubuh tampak bersih (4) Terbebas dari bau badan (4) Pakaian bersih (5) Intake makanan, Soya 200 cc (5) Eliminasi (+) PU=900cc di buang (5) ADLs terpenuhi dengan bantuan (5)
A : Masalah teratasi sebagian
Risiko Aspirasi dengan faktor risiko Gangguan kognitif (penurunan kesadaran)
14.00
P : Lanjutkan intervensi S: Orang tua pasien mengatakan pasien tidak muntah setelah terakhir kali makan O: GCS 323 stupor (2) Posisi saat makan, kepala 30° (5) Makan tanpa menimbulkan muntah muntah (5) Jalan nafas belum paten, terpasang NGT (4)
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
TTD
Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan Gangguan kognitif.
S:
Orang tua pasien mengatakan pasien masih belum bisa bergerak sendiri
O:
Peningkatan aktivitas fisik (5) Gerakan otot (4) Gerakan sendi (4) ROM aktif (3)
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI Diagnosa Keperawatan
dx 1,2,3
Tgl / Jam
25-08-2015 07.00
Tindakan
dx 2
08.00
Meminta orang tua pasien membeli betadin kumur Melakukan oral hygiene Membasuh muka dan leher pasien dengan washlap Meminta orang tua pasien untuk membersihkan mulut dan muka pasien 2x sehari. Memonitor output urine (100cc) Mengganti popok baru
08.30
Melakukan perawatan luka pada lutut kiri
09.00
dx 4
dx 1
10.00
dx 1,2,3
Memonitor kesadaran pasien (GCS=423) stupor Memonitor suhu (38,4°C), nadi (118x/menit), RR (30x/menit), TD (130/90 mmHg). Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat). Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh). Memberi makanan cair (Soya) 200cc via NGT Memeriksa residu dalam lambung pasien sebelum memberi makanan Meninggikan kepala pasien 30° saat memberi makan via NGT Memberikan Paracetamol 500mg (puyer) via NGT
12.00
Melatih ROM pasif pada jari jari kaki dan tangan, pergelangan kaki dan tangan, pada siku dan lutut serta bahu pasien. Mengajarkan pada orang tua pasien cara melakukan ROM pasif Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=423) stupor Memonitor suhu (39,0°C), nadi (124x/menit), RR (33x/menit). Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat). Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh). Memberikan kompres air biasa di ketiak dan dahi pasien Melibatkan orang tua pasien untuk memberikan kompres
Memonitor kesadaran pasien (GCS=423) stupor Memonitor suhu (39,3°C), nadi (125x/menit), RR (34x/menit). Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat). Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh). Memberi makanan cair (Soya) 200cc via NGT Memeriksa residu dalam lambung pasien sebelum memberi makanan Meninggikan kepala pasien 30° saat memberi makan via NGT Memberikan Paracetamol 500mg (puyer) via NGT Memberikan kompres air biasa pada ketiak dan dahi pasien
TTD
dx 1,3
14.00
Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=423) stupor Memonitor suhu (38,9°C), nadi (122x/menit), RR (33x/menit), TD (130/80 mmHg). Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat). Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh). Meminta orang tua pasien melanjutkan kompres.
Injeksi antrai 1 ampul
14.05
EVALUASI Diagnosa Keperawatan
Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit
Tgl / Jam
Tindakan
25-08-2015 S : 14.10
Orang tua pasien mengatakan pasien masih panas
O:
Suhu tubuh 38,9°C (3) TD dalam batas normal (5) Nadi dalam rentang normal 60-100x/menit (3) RR dalam rentang normal 16-24x/menit (3) Tidak berkeringat (3) Tidak ada perubahan warna kulit (4)
A : Masalah teratasi sebagian
Sindrom Defisit Perawatan Diri: 5. Defisit Perawatan Diri: Mandi 6. Defisit Perawatan Diri: Berpakaian 7. Defisit Perawatan Diri: Makan 8. Defisit Perawatan Diri: Eliminasi Berhubungan dengan Gangguan kognitif (penurunan kesadaran)
14.00
P : Lanjutkan intervensi S: Orang tua pasien mengatakan mulut anaknya kotor lagi, bekas soya yang dimakan.
O:
Tubuh tampak bersih (4) Terbebas dari bau badan (4) Pakaian bersih (4) Intake makanan, Soya 200 cc (5) Eliminasi (+) PU=100cc di buang (5) ADLs terpenuhi dengan bantuan (5)
A : Masalah teratasi sebagian Risiko Aspirasi dengan faktor risiko Gangguan kognitif (penurunan kesadaran)
14.00
P : Lanjutkan intervensi S: Orang tua pasien mengatakan pasien tidak muntah setelah terakhir kali makan O: GCS 423 stupor (2) Posisi saat makan, kepala 30° (5) Makan tanpa menimbulkan muntah muntah (5) Jalan nafas belum paten, terpasang NGT (4)
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
TTD
Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan Gangguan kognitif.
S:
Orang tua pasien mengatakan pasien masih belum bisa bergerak sendiri
O:
Peningkatan aktivitas fisik (5) Gerakan otot (4) Gerakan sendi (4) ROM aktif (3)
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI Diagnosa Keperawatan
dx 1,3
Tgl / Jam
26-08-2015 15.00
Tindakan
dx 2,4
16.30
dx 1,3
17.00
dx 2,3
18.30
dx 2
18.45
dx 1,3
19.10
dx 1,3
Memonitor kesadaran pasien (GCS=423) stupor Memonitor suhu (39°C), nadi (132x/menit), RR (33x/menit), TD (130/90 mmHg). Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat). Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh). Memberikan kompres air biasa di daerah ketiak dan dahi pasien Melibatkan orang tua pasien untuk memberi kompres Melakukan oral hygiene Membasuh muka dan leher pasien dengan washlap Memonitor output urine (250cc) Melatih ROM pasif pada jari jari kaki dan tangan, pergelangan kaki dan tangan. Memonitor kesadaran pasien (GCS=423) stupor Memonitor suhu (39,3°C), nadi (132x/menit), RR (32x/menit). Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat). Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh). Memberikan kompres air biasa di daerah ketiak dan dahi pasien Melibatkan orang tua pasien untuk memberi kompres
Memberi makanan cair (Soya) 200cc via NGT Memeriksa residu dalam lambung pasien sebelum memberi makanan Meninggikan kepala pasien 30° saat memberi makan via NGT Memberikan Paracetamol 500mg (puyer) via NGT Memberikan kompres air biasa pada ketiak dan dahi pasien Membersihkan muntahan pasien di mulut dan muka pasien Mengganti pakian baru Mengganti sarung baru memberikan baby oil ke sekujur tubuh pasien Mengganti NRBM dengan nasal kanul Memonitor kesadaran pasien (GCS=423) stupor Memonitor suhu (41°C), nadi (129x/menit), RR (36x/menit). Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat). Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh). Memberikan kompres air biasa di daerah ketiak dan dahi pasien Melibatkan orang tua pasien untuk memberi kompres
21.00
Memonitor tingkat kesadaran pasien (GCS=423) stupor Memonitor suhu (39,7°C), nadi (127x/menit), RR (34x/menit), TD
TTD
(130/80 mmHg). Memonitor perubahan warna kulit (kemerahan) dan suhu kulit (hangat). Memonitor keringat (keringat di muka dan tubuh). Meminta orang tua pasien melanjutkan kompres.
EVALUASI Diagnosa Keperawatan
Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit
Tgl / Jam
Tindakan
26-08-2015 S : 21.05
Orang tua pasien mengatakan pasien masih panas
O:
Suhu tubuh 39,7°C (3) TD dalam batas normal (5) Nadi dalam rentang normal 60-100x/menit (3) RR dalam rentang normal 16-24x/menit (3) Tidak berkeringat (3) Tidak ada perubahan warna kulit (4)
A : Masalah teratasi sebagian
Sindrom Defisit Perawatan Diri: 9. Defisit Perawatan Diri: Mandi 10. Defisit Perawatan Diri: Berpakaian 11. Defisit Perawatan Diri: Makan Defisit 12. Perawatan Diri: Eliminasi Berhubungan dengan Gangguan kognitif (penurunan kesadaran) Risiko Aspirasi dengan faktor risiko Gangguan kognitif (penurunan kesadaran)
14.00
P : Lanjutkan intervensi S: Orang tua pasien mengatakan mulut anaknya sudah bersih karena baru saja dibersihkan.
O:
Tubuh tampak bersih (4) Terbebas dari bau badan (5) Pakaian bersih (5) Intake makanan, Soya 200 cc (5) Eliminasi (+) PU=250cc (5) ADLs terpenuhi dengan bantuan (5)
A : Masalah teratasi sebagian
14.00
P : Lanjutkan intervensi S: Orang tua pasien mengatakan pasien muntah setelah terakhir kali makan O: GCS 423 stupor (2) Posisi saat makan, kepala 30° (5) Makan tanpa menimbulkan muntah muntah (3) Jalan nafas belum paten, terpasang NGT (4)
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
TTD
Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan Gangguan kognitif.
S:
Orang tua pasien mengatakan pasien masih belum bisa bergerak sendiri
O:
Peningkatan aktivitas fisik (5) Gerakan otot (4) Gerakan sendi (4) ROM aktif (3)
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi