3. INTE INTERV RVEN ENSI SI No 1
Penurunan
Diagnoa curah
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi jantung Sete Setela lah h dila dilaku kuka kan n asuh asuhan an NIC label :
Rasional Cardiac care
berhubungan dengan perubahan keperawatan selama …x24jam Cardiac care kontrkatil kontrkatilitas itas ditandai ditandai dengan pasien perubahan EKG
diharapkan
dapat 1. Eval Evalua uasi si nyer nyerii dada dada (int (inten ensi sita tas, s,
memenuhi criteria hasil :
lokasi, durasi).
NOC label
2. Monitor
Cardiopulmonary status 1. Tekanan diastole
dan 3. Moni onitor tor batas
normal pada skala 5 2. Tek an anan
perifer
ritme
dan
denyut
batas normal pada skala 5 3. Deny Denyut ut apica apicall dala dalam m bata batass normal pada skala 5
pasi pasieen
selama 12 lead bila perlu
kemungkinan menyeb menyebabk abkan an
yang risiko risiko
(kandungan
sodi sodium um,,
6. Tidak Tidak ada ada sesak sesak napa napass pada pada
dengan kolesterol.
7. Ritm Ritmee pern pernap apas asan an normal normal pada skala 5
7. Moni Monito torr
jantung
lema lemak k
mencegah
disritmia.
bisa 4. Untu Untuk k menge mengeta tahu huii TD disrit disritmia mia
pasien.
potassium, 5. Untuk
mencegah
sema semaki kin n
asup asupan an cair cairan an,,
5. RR norm normal al pada pada skala skala 5
skala 5
kondisi
timbul/memburuknya
magnesium).
6. Bata Batasi si
mengetahui
deng dengan an EKG 3. Untuk
4. Ritme Ritme jant jantung ung norm normal al pada pada 5. Monito Monitorr tekan tekanan an dara darah. h. skala 5
intensitas nyeri
pasien.
4. Monito Monitorr hasil hasil lab dan dan memerik memeriksa sa dalam
mengetahui
2. Untuk
jantung.
systole dalam
1. Untuk
dan dan
bany banyak akny nyaa
penumpukan fatty plak kafe kafein in,, maka makana nan n
pada jantung
pembuluh dan
cairan
pada tubuh pasien.
peng pengha hant ntar aran an oksi oksige gen n 6. Untuk
(pao2, dan level Hb dan cardiac
kadar
output)
pasien.
mengetahui o2
dan
hb
8. Indeks Indeks jantun jantung g normal normal pada pada 8. Jaga Jaga kondisi kondisi agar agar teta tetap p kondusi kondusif f 7. Agar skala 5
dan tenang untuk beristirahat.
Fluid overload severity
9. Inst Instru ruks ksik ikan an pasi pasien en agar agar tida tidak k
1. Tidak Tidak ada ada edem edemaa pada pada kaki kaki pada skala 5
10. Kola Kolabo bora rasi si
2. Tidak Tidak ada ada asite asitess pada pada skala skala 5 3. Tidak
mengedan.
beristirahat
8. Untuk untuk untuk
pemb pember eria ian n
antikoagulan dosis rendah.
ada
edema
skala 5 ada
peningkatan
tekanan darah pada skala 5
mencegah
memb member erat atny nyaa
proses
kerj kerjaa
mengu ra ran gi gi pembekuan
pada daerah plak y ang
Airway management
pasien
mend mendap apat atka kan n
yang
jantung.
analgetik jika diperlukan.
4. Tida Tidak k ada kelem kelemah ahan an pada pada 1. Posisikan
dapat
cukup.
11. Kolaborasi pemberian antiemetic, 9. Untu k
menyeluruh pada skala 5
5. Tidak
pasien
vent ventil ilas asii
untuk yang yang
optimal
bisa thrombus. 10. Untu k
2. Anju Anjurk rkan an perl perlah ahan an laha lahan n nafa nafass dalam
menyebakan
keluha keluhan n
mencegah lain lain
seper seperti ti
mual dan nyeri.
3. Ausk Auskul ulta tasi si adan adanya ya suar suaraa napa napass 11. 11. Untu Untuk k tambahan
gejala
4. Berika Berikan n terap terapii oksig oksigen en
meng mengur uran angi gi yang
ditimbulkan klien.
5. Monito Monitorr RR dan status status oksig oksigena enasi si Airway management 6. Admi Admini nist stra rasi sika kan n
bron bronko kodi dila lato tor, r, 1. Untuk
jika diperlukan Hemodynamic Regulation
1. Monito Monitorr cardiac cardiac outpu outputt dan atau atau
mendapat
ventilasi yang optimal 2. Melati latih h
pern pernaapasa pasan n
klien agar lebih lancar
index
cardiac
serta
volume 3. Mendeteksi
sekuncup ventrikel kiri 2. Admin istrasikan
kelainan medikasi
contractility atau inotropic positif 3. Monitoring edema perifer 4. Awasi
keseimbangan
pernapasan
untuk
dpaat
memberikan intervensi yang tepat.
cairan 4. Memenuhi kebutuhan
dengan administrasi pemberian diuretik
oksigen klien 5. Memperlancar saluran
5. Adminsitrasi antiaritmia medikasi 6. Evaluasi efek dari terapi cairan Electrolyte
adanya
management
pernapasan klien Hemodynamic
: Regulation
Hiperkalemia
1. Monitor peningkatan potassium serum 2. Monitor fungsi ginjal 3. Kolaborasi pemberian diuretic
1. Mendeteksi
adanya
kelainan pada sisten kardiovaskular 2. Memperbaiki kondisi kardiovaskular klien
4. Monitor status cairan, intake dan 3. Memberikan output 5. Berikan makanan yang rendah potassium 6. Monitor dari keracunan digitalis
intervensi
edeme
perifer 4. Mencegah
terjadinya
edema
7. Monitor level potassium setelah 5. Memperbaiki
fungsi
diberikan diuretic
jantung 6. Melanjutkan
atau
menghentikan
terapi
cairan Electrolyte management
:
Hiperkalemia
1. Menghambat komplikasi
akibat
peningkatan potassium 2. Mendeteksi
adanya
gangguan pada ginjal dan
keseimbangan
elektrolit 3. Mencegah
terjadinya
edema 4. Untuk status
mengetahui cairan
mengetahui
serta fungsi
ginjal terhadap intake dan output cairan. 5. Mencegah
terjadi
kelebihan elektrolit 6. Memberikan intervensi cepat jika terjadi
keracunan
digitalis 7. Mengecek
aktivitas
diuretic terhadap kadar potassium 2
PK Hipertensi
Setelah
dilakukan
tindakan 1. Pantau dan tanda-tanda vital
-
dalam
tubuh TTV yang abnormal
keperawatan selama 3x24 jam, 2. Dorong pasien dalam kepatuhan
dapat
diharapkan Hipertensi dapat
adanya kelainan
teratasi dengan kriteria hasil : - Sistole ≤ 140 MmHg - Diastole ≤ 100 MmHg
terapi obat 3. Ajarkan
tanda
dan
gejala
-
hipertensi 4. Kolaborasi
dan
melaporkan gangguan
Untuk
mencegah
kekambuhan pemberian
obat
hipertensi
antihipertensi 5. Kaji
menunjukkan
TD ajarkan
untuk
dalam
agar
rentang
normal
adanya:
edema, -
penglihatan,
sakit
Agar
pasien
keluarga
kepala, pandangan kabur
dan dapat
mendeteksi lebih dini
6. Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan
dan
penyakit hipertensi -
Menurunkan
TD
atau tanpa edema
dalam rentang normal
7. Jamin klien untuk mendapatkan istirahat
Memberikan intervensi cepat sesuai keluhan yang dialami klien
-
4
Gangguan
pola
tidur Setelah
dilakukan
asuhan NIC LABEL :
berhubungan dengan perubahan keperawatan selama …x24jam Sleep Enhancement dalam dengan
privasi
tidur
perubahan
yang biasanya
ditandai diharapkan
dari
pasien
dapat
tidur memenuhi criteria hasil :
batas normal (skala 5) 2. Pola
tid ur,
dalam
-
1. Pantau dan catat pola tidur klien
catat keadaan fisik (apnea saat
menstabilkan
TTV
Mengetahui
tingkat
perkembangan tidur
2. Monitor pola tidur klien, dan
1. Jumlah jam tidur dalam
dapat
klien Sleep Enhancement
dan jumlah waktu tidur klien
Label NOC: Sleep
Istirahat
serta
pola jumlah
waktu tidur klien -
Catat
hal-hal
yang
tidur, obstruksi jalan nafas,
dapat
kualitas
nyeri, frekuensi urin) dan
pola tidur
normal
psikososial (ketakutan atau
memberikan
cemas) dan kondisi yang dapat
intervensi
mengganggu tidur
etiologi
yang
menyebabkan
klien
batas
(skala 5) 3. Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat (skala 5) 4. Mampu mengidentifikasi
Positioning
1. Posisikan klien untuk hal-
meringankan dispnea (misal:
mengganggu klien dan
tidak bisa tidur. Positioning
sesuai
hal yang meningkatkan
semi-fowler).
tidur (skala 5)
2. Berikan posisi yang cocok untuk
Self Perception •
-
Pasien tidak
kenyamanan
klien sehingga klien
klien, seperti yang dianjurkan.
bisa
-
5
Ketidakefektifan berhubungan
pola
Melancarkan pernapasan
klien
nyenyak
sehingga
tidak
Pasien dapat beristirahat
mengganggu
pola
tidur klien
Pasien merasakan perasaan
segar setelah tidur napas Respiratory status dengan
dengan
Pasien dapat tidur dengan
dengan tenang •
tidur
nyaman
malam hari
•
kepada
mendukung ventilasi dan perfusi
terbangun/terjaga pada
•
Memberikan
- Frekuensi
Airway Management
pernapasan -
hiperventilasi ditandai dengan
dalam batas normal (12-
dispnea
18x/mnt) (skala 5)
- Sesak
nafas
-
untuk -
Lakukan terapi fisik dada, sesuai
berkurang
atau tidak ada (skala 5) - Pernapasan cuping hidung -
Keluarkan
Melancarkan pernapasan klien
-
kebutuhan -
tidak ada (skala 5)
pasien
memaksimalkan ventilasi udara
- Retraksi dada tidak ada
(skala 5)
Posisikan
Airway Management
Merilekskan untuk
secret
dengan
melakukan batuk efektif
atau
memperlancar
pernapasan klien -
Mengeluarkan
dengan melakukan suctioning
yang
Catat
jalan pernapasan
dan
monitor
pelan,
dalamnya pernapasan dan batuk
dada
-
secret
menghambat
Mengetahui
factor
Respiratory
status:
Airway -
patency -
-
Berikan treatment aerosol, sesuai
penyebab batuk dan
kebutuhan
gangguan pernapasan
Suara nafas tambahan -
Berikan terapi oksigen, sesuai
tidak ada (skala 5)
keebutuhan
Kemampuan mengeluarkan normal (skala 5)
sekresi
Regulasi
-
pernapasan
intake
cairan
untuk -
mencapai keseimbangan cairan -
Monitor status respiratory dan
-
-
frekuensi,
ritme,
Monitor
adanya
suara Respiratory Monitoring
-
-
adanya
Kaji keperluan suctioning dengan
pernapasan
melakukan
Untuk
untuk -
mendeteksi adanya crackles dan
adanya
rhonchi di sepanjang jalan napas.
pernapasan
Catat onset, karakteristik dan
-
durasi batuk.
Mo nitor
tekanan
mendeteksi gangguan
mendeteksi gangguan
Memperlancar saluran pernapasan
-
Vital Signs Monitoring
-
Untuk
seperti snoring atau crowing.
auskultasi
status
ataukah ada gangguan
abnormal/noisy pada pernapasan
-
Mengetahui
respirasi klien lancar
kedalaman pernapasan. -
Menyeimbangkan cairan dalam tubuh
Respiratory Monitoring
Monitor
Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh
oksigenasi
-
Memperlancar saluran
darah,
n adi,
Mengetahui karakteristik
batuk
-
temperature, dan status respirasi,
untuk
dapat
sesuai kebutuhan.
memberikan
Monitor respiration rate dan ritme
intervensi yang tepat
(kedalaman dan simetris)
Vital Signs Monitoring
-
Monitor suara paru
-
-
Monitor adanya abnormal status
gangguan
respirasi (cheyne stokes, apnea,
dan kardiovaskuler
kussmaul) -
Monitor warna kulit, temperature dan kelembapan.
-
-
-
adanya respirasi
adanya
gangguan pernapasan -
Mendeteksi keabnormalan
central dan perifer
paru
suara
adanya
Auskultasi suara paru terhadap
gangguan
system
adanya crackles dan suara lainnya
tubuh
Monitor nadi perifer, capillary
-
adanya
Mendeteksi
-
Monitor
adanya
refill, dan temperature dan warna
gangguan
kulit ekstremitas.
dan kardiovaskular.
respirasi
Monitor cardiac output dan atau Hemodynamic cardiac index
-
Mengecek
Monitor adanya sianosis pada
Hemodynamic Regulation
-
-
Mendeteksi
Monitor pulmonary capillary
Regulation
-
Mendeteksi
adanya
gangguan pernapasan
untuk
dapat
memberikan intervensi yang tepat -
Mendeteksi lebih dini adanya
gangguan
pada kardiovaskular -
Mengetahui
tingkat
fungsi jantung -
Mengetahui ada
apakah
gangguan
pada
kapiler yang menuju atau keluar dari paru6
Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dengan antara oks igen
dilakukan
paru Energy management
asuhan NIC label :
ketidakseimbangan keperawatan selama … x 24 Energy management suplai
dan
ditandai
kebutuhan jam pasien dapat memenuhi 1. Tentukan den gan criteria hasli :
menyatakan merasa letih,lemah
nyeri,
NOC label :
penyebab
aktifitas,
keletihan,
perawatan
,
pengobatan
Activity tolerance
keluhan aktivitas
akibat fisik
yang
terlalu berat.
2. Kaji respon emosi, sosial dan 2. Mengetahui pengaruh
1. Klien
mampu
mengidentifikasi aktifitas
1. Mencegah timbulnya
dan
spiritual terhadap aktifitas. 3. Evaluasi motivasi dan keinginan
situasi
klien
untuk
meningkatkan
emosi, spiritual tingkat
social
dan
terhadap aktivitas
yg
yang
menimbulkan
aktifitas.
dilakukan klien
kecemasan
yang 4. Monitor respon kardiorespirasi
berkonstribusi
pada
intoleransi aktifitas. 2. Klien
mampu
berpartisipasi fisik
disertai
peningkatan
TD,
N,
aktifitas :
takikardi,
dilakukan klien harus
disritmia,
dispnea,
diaforesis,
berasal dari motivasi
pucat.
dan keinginan klien
tanpa 6. Letakkan
RR
dan
perubahan ECG
sendiri
benda-benda
yang 4. Observasi lebih dini
sering digunakan pada tempat
mengenai tanda-tanda
yang mudah dijangkau
kelelahan dan dapat
7. Kaji pola istirahat klien dan
3. Klien mengungkapkan
menentukan
adanya faktor yang menyebabkan
aktivitas
kelelahan.
dihentikan.
secara
verbal,
pemahaman
tentang 8. Anjurkan klien untuk membatasi 5. Mengetahui
kebutuhan
oksigen,
aktivitas yang cukup berat seperti
pengobatan dan atau
berjalan
alat
mengangkat beban berat, dll.
yang
dapat
jauh,
berlari,
4. Klien berpartisipasi
mampu dalam
perawatan diri tanpa
kapan klien
sumber
asupan energy klien. 6. Mengurangi penggunaan
meningkatkan toleransi Activity Therapy terhadap aktifitas.
yang
terhadap
dalam 5. Monitor asupan nutrisi
aktifitas
3. Aktivitas
energy
yang berlebihan
1. Kolaborasi dengan tim kesehatan 7. Memudahkan perawat lain
untuk
monitoring
merencanakan program
,
aktivitasi
klien.
bantuan atau dengan 2. Bantu klien memilih aktivitas
untuk mengenali klien saat
kelelahan
kelelahan dan waktu untuk istirahat.
bantuan minimal tanpa menunjukkan kelelahan
yang sesuai dengan kondisi.
8. Mencegah
3. Bantu klien untuk melakukan aktivitas/latihan
fisik
secara
teratur.
penggunaan yang
energy berlebihan
karena
4. Monitor status emosional, fisik dan social serta spiritual klien terhadap latihan/aktivitas.
dapat
menimbulkan kelelahan. Activity Therapy
5. Monitor hasil pemeriksaan EKG
1. Mengkaji setiap aspek
klien saat istirahat dan aktivitas
klien terhadap terapi
(bila memungkinkan dengan tes
latihan
toleransi latihan).
dierencanakan.
6. Kolaborasi
obat
2. Aktivitas yang teralau
obat-obatan
berat dan tidak sesuai
digitalis, diuretic dan vasodilator.
dengan kondisi klian
antihipertensi,
p emberian
yang
dapat
memperburuk
toleransi
terhadap
latihan. 3. Melatih kekuatan dan irama jantung selama aktivitas. 4. Mengetahui perkembangan
setiap yang
muncul segera setelah terapi aktivitas. 5. EKG
memberikan
gambaran yang akurat mengenai
konduksi
jantung
selama
istirahat
maupun
aktivitas. 6. Pemberian
obat
antihipertensi digunakan
untuk
mengembalikan klien
TD
dbn,
obat
digitalis
untuk
mengkoreksi kegagalan
kontraksi
jantung
pada
gambaran
EKG,
diuretic
dan
vasodilator digunakan untuk
mengeluarkan
kelebihan cairan.
7
Kelebih an volume cairan b/d NOC Label
NIC :
retensi cairan dan natrium oleh
Setelah
ginjal, hipoperfusi ke jaringan
keperawatan selama ..x 24 jam
perifer
d.d
edema
diberikan
pada diharapkan
ekstremitas, acites, dan ortopnu.
asuhan Hypervolemia Management
menunjukkan
keseimbangan
Fluid management
cairan
dan
1. Untuk
1. Monitoring perubahan edema di perifer
mengetahui
berat badan px setiap hari
2. Resepkan pemberian diuretik 2. Untuk
dokumentasi
elektrolit dengan kriteria hasil:
dan jelaskan kepada pasien
dan
NOC
tujuan pemberian diretik
perbandingan
Fluid Overload Severity
3. Monitoring efek dari therapi 3. Untuk mempermudah
1. Sacral edema (skala 5)
pemberian diuretik mencakup
2. Ankle edema (skala 5)
peningkatan urine output, dan
3. Leg edema (skala 5)
penurunan bunyi adventitious
4. Asites (skala 5)
sound
5. Tidak
terjadi
penurunan
urine output (skala 5) Fluid Balance
1. Terbebas dari edema 2.
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi vena jugularis 4. Memelihara tekanan
ebagai
4. Untuk
mengetahui
TTV px 5. Untuk
4. Monitor
haluaran
dari
diuresis 5 . Monitor
eleminaspx
mengetahui
lokasi dan luas edema 6. Untuk
level
potas ium
setelah diuresis 6. Sediakan pilihan diet yang sesuai untuk pasien Fluid management
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitor indikasi retensi /
mengetahui
status nutrisi px 7. Untuk respon
mengetahu px
terhadap
terapi elektrolit yang diberikan Fluid Monitoring
1. Untuk riwayat
mengetahui jumlah
dan
vena sentral,
kelebihan cairan (cracles,
tipe cairan yang masuk
tekanan kapiler paru,
CVP ,edema, distensi vena
dan
output, jantung dan vital
leher, asites)
eleminasi
sign
dalam
batas
normal 5. Terbebas dari kelelahan
3. Kaji lokasi dan luas edema 4. Berikan diuretik sesuai intruksi 5. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan
2. Untuk factor
cairan yang masuk dan keluar 4. Untuk
mukosa
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll) 3. Monitor berat badan 4. Monitor serum dan elektrolit urine
yang
3. Untukmengetahui
eliminasi
seimbangan cairan
resiko
seimbangan cairan
keadaan
faktor resiko dari ketidak
mengetahui
menyebabkan ketidak
tipe intake cairan dan
2. Tentukan kemungkinan
kebiasaan
kulit px
mengetahui membrane dan
turgor
5. Monitor serum dan osmilalitas urine 6. Catat secara akurat intake dan output 7. Monitor adanya distensi leher, eodem perifer dan penambahan BB 8. Monitor tanda dan gejala dari 8
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah agen dengan
cedera
fisik
ekspresi
diberikan
ditandai keperawatan
…x
odema asuhan Pain management 24
jam -
nyeri, diharapkan klien melaporkan
melaporkan nyeri secara verbal
n yeri terkontrol
berku ran g/dapat dengan
criteria
Pain Management
Kaji TTV klien, catat jika ada -
Tanda-tanda
perubahan.
dalam rentang normal
Lakukan
penilaian
yang
vital
dapat
komprehensif pada nyeri yang
mengindikasikan
hasil :
mencakup lokasi, karakteristik,
bahwa
Pail Level
durasi, frekuensi, kualitas, dan
berkurang.
- TTV dalam batas normal/
intensitas nyeri.
-
nyeri
Untuk
mengetahui
not compromised (skala 5). -
Observasi isyarat non verbal dari
lokasi,
karakteristik,
(Nadi: bayi 120-160x/mnt,
kenyamanan terutama pada klien
durasi,
frekuensi,
toddler
dengan ketidakmampuan untuk
kualitas, dan intensitas
prasekolah 80-110 x/mnt,
berkomunikasi secara efektif.
nyeri.
sekolah
Pastikan
Untuk
90-140x/mnt,
75-100x/mnt, -
klien
menerim a -
mengurangi
remaja
60-90x/mnt;
RR:
perawatan analgesic.
bayi 35-40 x/mnt, toddler -
Ajarkan klien atau keluarga -
25-32x/mnt, anak-anak 20-
menggunakan
30 x/mnt,
nonfarmakologi
x/mnt;
remaja 16-19
TD:
mmHg,
bayi
toddler
mmHg,
sekolah
mmHg,
remaja
teknik (relaxation,
sehingga
dapat
105-165 110/65
Kendalikan
factor-faktor
lingkungan
yang
(none)
kualitas,
-
karakteristik,
terhadap
sebelum pemberian obat
skala
cek
(none).
- Klien tidak menggosok area skala
- Klien tidak mengerang atau menangis mencapai skala 5 -
mengetahui
dokter
Untuk
mengurangi
rasa
nyeri
nyeri
melalui
klien teknik
nonfarmakologi. tentang -
Untuk
mengurangi
jenis obat, dosis dan frekuensi
rasa
cek riwayat alergi
mandiri
5 - pilih analgetik yang diperlukan -
(none).
Untuk
kualitas nyeri klien.
dan derajat
instruksi
klien.
dapat
Analgetic Administration
5 -
mengurangi rasa nyeri
respon -
tentukan lokasi,
(none)
tingkat
distraction, ect).
berkurang mencapai skala 5 -
mencapai
menambah
95/65
- Klien melaporkan nyerinya
nyeri
dapat
klien
kenyamanan klien
mencapai
nyaman
kenyamanan
36-37,5°C)
nyeri
yang
guided imagery, music therapy,
mempengaruhi
muka
Lingkungan
85/54
mmHg; suhu : Suhu tubuh
- Ekspresi
rasa nyeri klien.
nyeri
secara
Mengurangi rasa nyeri
atau kombinasi dari analgetik
klien
ketika pemberian lebih dari satu
nonfarmakologi tidak
tentukan
dapat menghilangkan.
pilihan
analgetik
-
jik a
tekn ik
Mengurangi rasa nyeri
Pain Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam
selama......x24
pasien
mengontrol
-
dapat
nyeri dengan
Mengenali
•
-
Mengenali
onset
(lamanya sakit) •
Menggunakan metode
Menggunakan metode nonanalgetik
untuk
control
tentukan analgetik pilihan, rute
dapat menghilangkan.
rute
pemberian
-
secara -
analgetik
•
Mencari
Melaporkan
Tanda-tanda
vital
dapat
monitor
vital
sign
mengindikasikan
sebelum
dansesudah pemberian analgetik
bahwa
pertama kali
berkurang.
nyeri
Untuk
mengetahui
terutama saat nyeri hebat
lokasi,
karakteristik,
evaluasi
durasi,
frekuensi,
efektifitas
analgetik,
kualitas, dan intensitas
tanda dan gejala (efek samping)
nyeri. Mencegah
kesalahan
pemberian obat.
-
Pemberian analgesic yang
bantuan
tepat
mengurangi
tenaga kesehatan •
tidak
secara teratur
sesuai
kebutuhan
nyeri
dalam rentang normal
-
Menggunakan
tekn ik
IV, IM untuk pengobatan nyeri
mengurangi nyeri •
jik a
Analgesic Administration
- berikan analgetik tepat waktu -
pencegahan •
nyeri
- pilih
faktor
penyebab
klien
pemberian da n dosis optimal
indikator: •
tergantung tipe dan beratnya
dapat nyeri
lebih cepat
gejala
-
Mencegah
terjadinya
pada
tenaga
efek samping.
kesehatan •
Menggunakan sumber-sumber yang tersedia
•
Mengenali
gejala-
gejala nyeri •
Mencatat pengalaman
nyeri
sebelumnya •
Melaporkan
nyeri
sudah terkontrol Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama......x24
jam p asien dap at mengetahui tingkatan
nyeri
dengan
melaporkan
adanya
indikator: •
nyeri •
luas
bagian
tubuh
yang terpengaruh
•
•
frekuensi nyeri panjangnya
episode
nyeri •
•
pernyataan nyeri ekspresi nyeri
pada
wajah •
•
posisi tubuh pro tektif kurangnya istirahat
4. EVALUASI NO 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan S : -
kontrkatilitas ditandai dengan perubahan EKG
EVALUASI
O: •
perawat melihat edema pada kaki berkurang, RR normal (1620x/menit), HR normal (60-100x/menit)
•
pasien tampak tidak tidak sianosis, pucat, tidak ada edema perifer maupun pulmonal, tidak tampak pitting edema.
•
Tekanan darah systole, diastole, nadi apical, ukuran jantung, urin output, ritme jantung, CRT pasien dalam batas normal
A : tujuan tercapai sebagian 2
PK Hipertensi
P : lanjutkan intervensi S : klien tidak melaporkan adanya sakit kepala ataupun penglihatan kabur O: -
TTV klien dalam rentang normal
-
Klien patuh dalam mengikuti terapi obat
-
Klien beristirahat dengan tenang
A : Tujuan tercapai dan masalah teratasi 4
P : Lanjutkan health promotion pada keluarga Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan dalam S : privasi tidur ditandai dengan perubahan dari tidur yang O : pasien terlihat sudah mulai tertidur dan nyaman
biasanya 5
Ketidakefektifan
A : tujuan tercapai sebagian pola
napas
berhubungan
hiperventilasi ditandai dengan dispnea
P : lanjutkan intervensi dengan S: -
Pasien mengatakan tidak sesak nafas dan bisa bernafas dengan lancar
O: -
Frekensi pernapasan pasien tampak normal, retraksi dada tidak ada,
-
pasien tampak tidak sesak nafas, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada suara nafas tambahan, dan pasien dapat mengeluarkan sekresi
A : Tujuan tercapai sepenuhnya 6
P : Pertahankan kondisi pasien Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan S : klien mengatakan mampu beraktivitas secara mandiri namun antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan harus tetap diawasi menyatakan merasa letih,lemah
O:
- Klien sudah mampu berjalan sendiri untuk toileting - Klien terlihat sedikit kelelahan saat setelah beraktivitas A : tujuan tercapai dan masalah teratasi 7
P : Pertahankan kondisi klien Kelebihan volume cairan b/d retensi cairan dan natrium oleh S : pasien mengatakan perutnya sudah tidak membesar lagi ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer d.d edema pada O: tidak mengalami asites, tidak ada edema pada ekstremitas,
ekstremitas, acites, dan ortopnu.
tidak ada acites, ortopnu, dan tidak ada pitting edemaa. A: Tujuan tercapai sebagian
8
P: Lanjutkan intervensi Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai S : dengan ekspresi nyeri, melaporkan nyeri secara verbal
- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang O: - Kontrol nyeri 1. Menjelaskan faktor penyebab nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering) 2. Menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering) 3. Menggunakan analgetik sesuai rekomendasi ( 5 = didemonstrasikan sering) - Level nyeri 1. klien melaporkan nyeri skala 5 - TTV klien dalam batas rormal. TD : 120/80 RR : 16-20x/menit, RR: 60-100x/menit - T: 36-37,5oC ( 5 = no deviation per normal range) A : tujuan tercapai sebagian P : Pertahankan kondisi klien