Format Askep Perinatologi

1

FORMAT ASKEP R.PERINATOLOGI

A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Klien

Nama

:

Tempat Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Kedudukan Dalam Keluarga

:

Alamat

:

Tanggal Masuk RS

:

Tanggal Pengkajian

:

No Medical Record

:

Diagnosa Medis

:

2. Identitas Ayah & Ibu a. Identitas Ayah

Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Alamat

:

b. Identitas Ibu

Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Alamat

:

Program Profesi Ners Fakultas lmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

2

3. Riwayat Keperawatan a. Keluhan Utama

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

c. Riwayat Kehamilan

1) Prenatal


3

2) Intranatal

3) Postnatal

d. Riwayat Imunisasi

e. Riwayat Tumbuh Kembang

1) Pertumbuhan Jenis Pemeriksaan

Saat Lahir

Saat Dikaji

Berat Badan Panjang Badan Lingkar Dada Lingkar Kepala Lingkar Lengan Atas Lingkar Perut Program Profesi Ners Fakultas lmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

4

2) Perkembangan -

Motorik Halus

-

Motorik Kasar

-

Bahasa

-

Sosial

-

Psikososial


5

f. Riwayat Keluarga

4. Pola Fungsi Kesehatan

a. Activity Daily Living No 1

2

Kebutuhan Dasar

Di Rumah Sakit

Nutrisi

-

Jenis

-

Frekuensi

-

Gangguan

Eliminasi a. BAK

- Frekuensi - Warna - Gangguan b. BAB

- Frekuensi - Warna - Konsistensi - Gangguan 3

Istirahat Tidur

a. Siang b. Malam 4

Personal Hygiene

a. Mandi b. Cuci Rambut 5

Pola Aktivitas Program Profesi Ners Fakultas lmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

6

5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum

b. Kesadaran

c. Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah :

mmHg

Nadi

:

x/Menit

Respirasi

:

x/Menit

Suhu

:

o

C

d. Head to Toe

1) Kepala

2) Mata

3) Hidung


7

4) Telinga

5) Mulut

6) Leher

7) Dada a) Paru-Paru

b) Jantung


8

c) Payudara

8) Abdomen

9) Genitialia

10) Kulit

11) Kuku


9

12) Ekstermitas

e. Pemeriksaan Reflek Primitif

1) Reflek Moro

2) Reflek Babinsky

3) Reflek Menggenggam


10

4) Reflek Rooting

5) Reflek Menghisap

6) Reflek Rubella

7) Reflek Glabela


11

f.

Pemeriksaan Ballard Baru

1) Maturitas Neuromuscular Item

Kondisi Bayi

Nilai

Postur Sudut Pergelangan Tangan Membaliknya Lengan Sudut Poplitea Tanda Selempang Tumit Ke Telinga Total

2) Maturitas Fisik Item

Kondisi Bayi

Nilai

Kulit Lanugo Lipatan Plantar Payudara Daun Telinga Alat Kelamin Total

Kesimpulan : total score poin 1 + poin 2 =

g. Terapi Medis No

Jenis Terapi

Dosis

Waktu Pemberian

Akses Pemberian


12

h. Pemeriksaan Diagnostik

1) Hasil Laboratorium Nama

:

Tanggal

:

JenisPemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Interpretasi


13

B. ANALISA DATA No

Data

Interpretasi Data

Masalah Keperawatan


14


15

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN


16

D. RENCANA KEPERAWATAN No

Perencanaan

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional


17

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI No

Tanggal

DX

Waktu

Implementasi

Evaluasi


18


19

F. CATATAN PERKEMBANGAN No

Waktu

DX

Tanggal

Catatan Perkembangan

Paraf


20


Format Askep Perinatologi

Recommend Documents