FORM LAPORAN ANASTESI

Diagnosis : Nama Tindakan : Mulai Anestesi : Mulai Operasi :

LAPORAN ANESTESI Nama Operator : Nama Dokter Anestesi : Nama Perawat Anestesi : Selesai Anestesi : Lama Anestesi : Selesai Operasi : Lama Operasi : Catatan Obat :

Jam Gas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

N₂O O₂ Cairan

240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

Infus / Tranfusi :

Permulaan / Akhir Anestesi : x In / Ekstubasi : T Denyut Nadi : . Permulaan / Akhir Operasi : c Tekanan Darah : v Respirasi : + ANESTESI UMUM Induksi : sempurna / eksitasi / muntah / batuk / spasme / …………………………… Pengaturan Nafas : spontan / assist / control Ventilator : tidal volume : …………mL RR : ………….. x/mnt I : E ratio :………… PEEP :……………. Airway : Face Mask / LMA / Single Lumen ETT / Double Lumen ETT (R/L) Ukuran Balon : ……………………Balon / Tanpa balon BLOKADE REGIONAL Teknik : caudal / saddle block / intravenous regional / epidural / blockade saraf tepi / spinal / ………………. Lokasi tusukan : ………………………………………… Analgesia setinggi segmen : Anestesi local : ……………………………………….. Konsentrasi :…….% Jumlah : …….mL Obat tambahan :……………………………………….. Dosis : ……………………………….. Vasokontriktor : adrenalin/nonadrenalin/ tidak pakai Konsentrasi : ………………………. Waktu mulai suntikan : ……………………………. Tindakan Anestesi tambahan : ………………… Posisi : Supine / Prone / Litotomi / Semi Sitting / Fowler / Jack Knife / ……………………………….. XXXXXXXX, ………………………………… Dokter Anestesi

( …………………………………….)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

.............................. …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………