8. Pencegahan dan penanganan kondisi preoperatif yang tak diinginkan 9. Tatalaksana nyeri akut dan kronis 10. Perawatran pasien dengan sakit keras / kritis 11. Resusitasi jantung paru dan otak 12. Pelayanan kegawatdruratan 13. Pelayanan terapi intensif Kesemua
pelayanan
ini
diberikan
atau
diinstruksikan
oleh
anestesiologi. American Society of Anesthesiologist (ASA) mendukung konsep pelayanan
rawat
Anestesiologis
jalan
diharapkan
untuk
pembedahan
memegang
peranan
dan
anestesi.
sebagai
dokter
perioperatif di semua rumah sakit, fasilitas pembedahan rawat jalan, dan berpartisipasi dalam akreditasi rumah sakit sebagai salah satu sarana untuk menstandarisasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Panduan ini diaplikasikan untuk semua layanan, termasuk petugas yang terlibat dalam kelola rawat jalan anestesi. Ini adalah panduan minimal yang dapat dikembangkan kapanpun dengan berdasarkan pada pertimbangan / kebijakan petugas anestesi yang terlibat.
Prinsip Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang dibutuhkan pasien, yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan para praktisi pelayanan kesehatan. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, juga undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan anestesi, termasuk sedasi moderat dan dalam serta pelayanan untuk kedaruratan, dapat diberikan di dalam rumah sakit, atau dengan kerjasama/persetujuan dengan organisasi lain, atau keduanya. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) juga tersedia di luar jam kerja untuk keperluan kedaruratan. Setiap penggunaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas rekomendasi direktur dan orang lain yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
anestesi.
Sumber
luar
memenuhi
undang-undang
dan 7
peraturan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima maupun keselamatan pasien yang memadai. Adapun Prinsip lainnya adalah : 1. Standar, pedoman dan kebijakan ASA harus diimplementasikan pada semua kondisi dan situasi, kecuali pada situasi dimana hal tersebut tidak sesuai atau tidak dapat diaplikasikan pada layanan rawat jalan. 2. Dokter yang berwenang harus dapat dihubungi 24 jam, baik pada kasus – kasus pelayanan rawat inap, siap sedia menerima telepon / konsultasi dari paramedis lainnya, availabilitas sepanjang waktu selama penanganan dan fase pemulihan pasien, hingga pasien diperbolehkan pulang dari rumah sakit. 3. Fasilitas rumah sakit harus diorganisir, dilengkapi dan dioperasikan sejalan dengan regulasi dan kebijakan pemerintah setempat dan nasional. Seluruh struktur, minimalnya, harus memiliki sumber daya oksigen, suction, peralatan resusitasi, dan obat-obatan emergensi yang dapat diandalkan. 4. Petugas harus memiliki kompetensi dalam perawatan pasien dan mampu melakukan prosedur – prosedur yang diperlukan dalam suatu rumah sakit, yang terdiri atas : a. Petugas Profesional -
Dokter dan sejawat lainnya yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) / sertifikat yang memenuhi syarat.
-
Perawat yang memiliki surat izin dan memenuhi syarat.
b. Petugas Administrasi c. Petugas Kebersihan dan Pemeliharaan Rumah Sakit 5. Dokter pelayanan medis bertanggung jawab dalam melakukan peninjauan ulang, penyesuaian kewenangan, jaminan mutu, dan evaluasi rekan sejawat. 6. Petugas dan peralatan yang berkualitas dan tersedia setiap saat diperlukan untuk menangani situasi emergensi. Harus dibuat suatu kebijakan dan prosedur untuk menangani situasi emergensi dan tranfer pasien yang tidak diantisipasi ke fasilitas pelayanan akut. 7. Layanan pasien minimal meliputi : a. Instruksi dan persiapan preoperatif
8
b. Evaluasi dan pemeriksaan preanestesi yang memadai oleh anestologis,
sebelum
dilakukan
tindakan
anestesi
dan
pembedahan. Pada kondisi dimana tidak terdapat petugas medis, anestologis harus memverifikasi informasi yang didapat dan mengulangi serta mencatat elemen-elemen penting dalam evaluasi. c. Studi dan konsultasi preoperatif, sesuai indikasi medis. d. Rencanan anestesi dibuat oleh anestologis, didiskusikan dengan pasien, kemudian mendapat persetujuan dari pasien. Kesemuanya ini harus dicatat di rekam medis pasien. e. Tindakan anestesi dilakukanoleh anestologis, dokter lain yang kompeten,
atau
petugas
anestesi
non-dokter
yang
dipandu/dibimbinhg secara langsung oleh anestologis. Dokter non-anestesi yang melakukan / mengawasi tindakan anestesiu harus kompeten dalam edukasi, pelatihan, memiliki surat izin praktik, dan dipercaya oleh rumah sakit. f.
Pemulangan pasien merupkan tanggungjawab dokter
g. Pasien yang tidak hanya menjalani anestesi lokal harus didampingi oleh orang dewasa saat pemulangan pasien. h. Instruksi pasca operasi dan pemantauan selanjutnya harus dicatat dalam rekam medis. i.
Memiliki rekam medis yang akuran, terpercaya, dan terbaru
9
BAB III
TATA LAKSANA
Pelayanan anestesiologi mencakup tindakan anestesia (pra anestesia, intra anestesia dan pasca anestesia) serta pelayanan lain sesuai bidang anestesiologi seperti pelayanan kritis, gawat darurat, penatalaksanaan nyeri, dan lain-lain. Dokter spesialis anestesiologi hendaknya membatasi beban pasien yang dilayani dan tangung jawab supervisi anestesi sesuai dengan jumlah, kondisi dan risiko pasien yang ditangani. Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan anastesi (termasuk sedasi moderat dan dalam). Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten, melalui pelatihan bersertifikat, keahlian dan pengalaman, konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Orang ini memiliki tanggungjawab profesional untuk pelayanan anestesi tersebut. Tanggung jawab meliputi : 1.
Pengembangan,
implementasi
dan
memelihara/menegakkan
(maintaining) kebijakan dan prosedur 2.
Pengawasan administratif
3. Memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang penting 4.
Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
5.
Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 10
Kegiatan pelayanan anestesiologi dilaksanakan secara terpadu dan terintegrasi dengan pelayanan lainnya di rumah sakit. Pelayanan anestesiologi dapat berupa pelayanan rawat jalan atau rawat inap dengan jenis layanan yang disesuaikan dengan klasifikasi pelayanan anestesiologi di rumah sakit. Pelayanan anastesi (termasuk sedasi moderate dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan rumah sakit. Pelayanan anastesi (termasuk sedasi moderate dan dalam) berada di bawah kepimimpinan satu orang atau lebih yang kompeten. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi pemeliharaan / menegakan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan. Tanggung jawab untuk memelihara / mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anastesi (termasuk sedasi moderate dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anastesi (termasuk sedasi moderate dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan. Pelayanan anestesiologi di kamar bedah utamanya terkait dengan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh: 1. Dokter spesialis bedah 2. Dokter spesialis kebidanan dan kandungan 3. Dokter spesialis telinga, hidung dan tenggorokan ( THT ) 4. Dokter spesialis mata 5. Dokter spesialis ortopedi 6. Dokter urologi 7. Dokter umum dengan keahlian khusus Pelayanan anestesiologi di luar kamar bedah dapat dilakukan antara lain di instalasi gawat darurat, kamar bersalin, radiologi, dan ICU/HCU
3.1 Pelayanan Anestesiologi Perioperatif RSUD Ngimbang Pelayanan Anestesiologi terkait dengan pasien dalam 3 periode : 1.
Pra Anestesia / pra pembedahan
2.
Selama Anestesia / selama pembedahan
3.
Pasca Anestesia / pasca pembedahan
Periode tersebut diatas dapat diperpanjang bila perlu selama pasien masih dalam ancaman bahaya terhadap fungsi vital ( jalan nafas, 11
pernafasan, sirkulasi dan kesadaran ) dan atau masih adanya rasa nyeri dan kecemasan berlebihan akibat pembedahan trauma atau penyakit lain. 3.1.1 Masa pra Anestesia / pra pembedahan 1. Tujuan Mengusahakan kondisi optimal dari pasien agar dapat menjalani pembedahan dengan hasil sebaik- baiknya.
2. Kegiatan Evaluasi pra Anestesia / pra bedah dikerjakan dalam periode 24 jam sebelum tindakan Anestesia / pembedahan. Agar terapi atau pemeriksaan yang diperlukan dapat dilaksanakan, hendaknya diberikan waktu yang cukup untuk evaluasi tersebut. Jika evaluasi dini tidak dapat dilakukan ( misalnya pembedahan darurat atau cyto ),
penilaian
dilakukan
sebelum
memulai
Anestesia
dan
pembedahan. Evaluasi pra Anestesia mencakup : a. Identitas pasien. b. Pemahaman prosedur bedah / medik yang akan dilakukan c. Riwayat medis, pemeriksaan klinis rutin dari pasien dan pemeriksaan khusus d. Konsultasi dengan dokter spesialis lain bila diperlukan. e. Memberikan penjelasan tentang tindakan
anesthesia dan
memastikan informed consent f.
Pengaturan terapi dan pemeriksaan lain yang diperlukan untuk mencapai kondisi pasien yang optimal misalnya terapi cairan, tranfusi, terapi nafas dan lain - lain
3. Perawatan pra anestesi dimulai saat pasien berada di ruang perawatan atau dapat juga dimulai pada saat pasien diserah terimakan di kamar operasi dan berakhir saat pasien dipindahkan ke meja operasi. Tujuan perawatan pra anastesi : 1. Menciptakan hubungan yang baik dengan pasien, memberikan penyuluhan tentang tindakan anesthesia. 2. Mengkaji, merencanakan dan memenuhi kebutuhan pasien. 3. Mengetahui akibat tindakan anestesia yang akan dilakukan. 12
4. Mengantisipasi dan menanggulangi kesulitan yang mungkin timbul. Dalam menerima pasien yang akan menjalani tindakan anesthesia, perawat anestesi wajib memeriksa kembali data dan persiapan anesthesia, diantaranya : 1. Memeriksa : a. Identitas pasien dan keadaan umum pasien. b. Kelengkapan status / rekam medis c. Informed consent. d. Pemeriksaan penunjang. e. Gigi palsu, lensa kontak, perhiasan, lipstik dan lain-lain.
2. Mengganti baju pasien. 3. Membantu pasien untuk mengosongkan kandung kemih. 4. Mencatat timbang terima pasien. Perawat anestesi
juga bertugas memberikan pre medikasi
berdasarkan instruksi tertulis dari dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang berwenang. Hal – hal lain yang harus diperhatikan adalah : a. Memeriksa kembali identitas pasien sebelum memberikan obat. b. Mengetahui riwayat penyakit yang pernah diderita. c. Mengetahui riwayat alergi terhadap obat-obatan. d. Memeriksa fungsi vital ( tensi, nadi, suhu, nafas ) sebelum memberikan pre medikasi dan sesudahnya. e. Memberikan obat pre medikasi sesuai instruksi dokter dan kemudian mencatat nama obat, dosis obat, cara dan waktu pemberian, tanda tangan dan nama jelas perawat yang memberikan obat.
4. Petugas yang kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi. Berhubung anestesi membawa risiko tinggi, maka pemberiannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra anestesi pasien merupakan basis untuk perencanaan tersebut dan untuk penggunaan analgesia pasca operatif. Asesmen pra anestesi memberikan informasi yang diperlukan bagi : 1. Pemilihan pelayanan anestesi dan merencanakan anestesi; 2. Pemberian layanan anestesi yang aman dan tepat; dan 13
3. Penafsiran temuan pada monitoring pasien. Seorang spesialis anestesi atau petugas lain yang kompeten menjalankan asesmen pra anestesi. Proses asesmen pra anestesi dijalankan beberapa waktu sebelum rawat inap atau sebelum tindakan pembedahan atau sesaat sebelum operasi, seperti pada pasien emergensi atau obstetric. Asesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi, karena fokusnya pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi sesaat sebelum induksi anestesi. Bila anestesi yang harus diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dapat segera dilaksanakan secara berurutan atau secara serempak, tetapi masing-masing didokumentasikan sendiri. Assesmen
pra
anestesi
dikerjakan
pada
setiap
pasien.
Assesmen pra induksi dilaksanakan untuk reevaluasi pasien segera sebelum
induksi
anastesi,
sesaat
sebelumdiberikan
induksi
anastesi. Kedua assesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk melakukanya. Kedua assesmen kemudian didokumentasikan dalam rekam medis.
5. Penyuluhan dan persetujuan tindakan kedokteran. Penyuluhan dan upaya mendapatkan persetujuan pasien atas tindakan medis dilakukan pada waktu kunjungan pra bedah. Syarat – syarat hukum dan administrasi harus dipenuhi dan dicatat dalam lembar catatan medik, formulir persetujuan tindakan medik ( informed consent ) ditandatangani oleh : 1. Pasien dan atau keluarga sesuai persyaratan hukum dan administrasi yang berlaku. 2. Dokter spesialis anestesiologi dan atau dokter operator. 3. Dua orang saksi, sebaiknya 1 petugas rumah sakit dan 1 dari pihak pasien
6. Pemeriksaan fisik dan laboratorium Pemeriksaan pra bedah ( pre op visite ) hendaknya dilakukan minimal dalam periode 24 jam sebelum tindakan anesthesia / pembedahan untuk menentukan : a. Fungsi tubuh pasien normal atau tidak. 14
b. Bila tubuh pasien tidak normal, maka : 1. Ditentukan derajatnya dan cadangan fungsi yang masih ada. 2. Diupayakan perbaikan sampai optimal. Pemeriksaan minimal meliputi : 1. Jalan nafas, paru dan pernafasan. 2. Sirkulasi ( tekanan darah, nadi dan perfusi ) serta kedaan jantung (sebaiknya ECG). 3. Kesadaran dan kecerdasan. 4. Status hidrasi dan status gizi. 5. Riwayat alergi, penyakit sebelumnya dan obat-obatan yang dipakai. 6. Pemeriksaan laboratorik tertentu. Pemeriksaan dilakukan sedini mungkin dalam masa pra bedah agar tersedia cukup waktu untuk terapi dan persiapan. Dengan pemeriksaan fisik dan anamnese yang baik, banyak pemeriksaan laboratorium yang dapat ditiadakan. Jika diperlukan, maka dokter spesialis anestesiologi atau dokter yang melakukan pembedahan dianjurkan meminta konsultasi spesialistik lain. hasil konsultasi dan tindak lanjut harus dicatat dalam rekam medik.
Daftar pemeriksaan laboratorium minimal operasi
Lama operasi
perdarahan
Lokasi operasi
umur
Tes
< 40 th
DL
bukan di Kecil
< 1 jam
Minimal
jalan nafas
Sedang /besar
> 1 jam
s/d 20%
di jalan
EBV
nafas
DL, GOT/ GPT, GDA DL, HbSag,
Khusus /besar
> 30% EBV > 1 jam
EBV=70 ml/kgBB
di manapun
GOT/GPT,creatinin, > 40 th
albumin, gula drh, EKG,hemostasis, trombosit (K, Na,)
Ringkasan pemeriksaan dirumuskan sebagai status fisik ( klasifikasi American Society of Anesthesilogist ) sebagai berikut : 15
1. Physical Status1 Pasien – pasien yang tidak mempunyai penyakit sistemik atau kelainan yang perlu pembedahannya terlokalisir. Contoh : seorang laki – laki sehat menjalani Herniotomi. 2. Physical Status 2 Pasien-pasien yang menderita penyakit sistemik ringan atau sedang, karena alasan medik atau kelainan yang perlu pembedahan. Contoh : Pasien Diabetes dengan pengobatan oral, tetapi tidak ada penyulit organ lain. 3. Physical Status 3 Pasien-pasien
yang
menderita
penyakit
sistemik
yang
membatasi aktivitasnya. Contoh : Pasien dengan infark jantung, dengan angina pectoris yang harus dikelola dengan perawatan medis. 4. Physical Status 4 Pasien – pasien dengan penyakit yang mengancam jiwa. Contoh : Pasien dengan gagal jantung berat yang hanya dapat berjalan beberapa meter. 5. Phycal Status 5 Pasien-pasien ‘ moribund’ yang 50 % akan meninggal dalam 24 jam, dengan atau tanpa pembedahan. Contoh : Pasien ileus strangulasi dengan anuria, coma, tekanan darah 70 / 40 mmHg dengan pemberian infuse dopamine. Untuk pasien pembedahan darurat ditambahkan kode ‘ D’.
7. Khusus Pembedahan Darurat Pemeriksaan fisik dan laboratorik dilakukan dalam waktu sesingkat mungkin. Persiapan harus ditujukan untuk resusitasi dan stabilisasi fungsi vital tubuh pasien agar pembedahan / terapi definitive dapat segera dilakukan, misalnya : a. Menghentikan perdarahan b. Membuang sumber infeksi c. Melahirkan janin dan sebagainya Tindakannya meliputi : 1. Membebaskan dan menjaga jalan nafas tetap bebas. 16
2. Membantu fungsi pernafasan dan oksiginasi 3. Optimalisasi hemodinamik dengan imbang cairan dan tranfusi. 4. Menjaga tekanan intra cranial tidak meningkat. 5. Mengosongkan lambung dan mencegah aspirasi.
8. Puasa, pemasangan infus dan pengosongan usus Kondisi optimal untuk anesthesia dan pembedahan membutuhkan tindakan persiapan : 1. Mengosongkan lambung untuk mengurangi resiko muntah regurgitasi dan aspirasi paru. 2. Mengosongkn usus besar untuk mencegah buang air besar yang mencemari dan meningkatkan resiko infeksi luka bedah. 3. Infus untuk mengganti cairan yang hilang karena kedua tindakan di atas. Pengosongan lambung dilakukan dengan puasa Pasien dewasa dipuasakan dari makanan padat 6 – 12 jam pra bedah, dari minum susu 6 jam pra bedah, dari minum air 4 jam pra bedah. Pasien anak-anak mengikuti jadwal sebagai berikut :
Umur
Susu / makanan padat
Air putih
< 6 bulan
4 jam
2 jam
6 – 36 bulan
6 jam
3 jam
> 36 bulan
8 jam
3 jam
Instruksi lisan dijelaskan lisan dan tertulis kepada pasien dan atau keluarga serta diketahui oleh perawat, obat-obat tertentu dapat diberikan bersama minum air putih terakhir. a. Obat anti Diabetes oral harus diganti injeksi insulin jika pada pasca bedah tidak dapat makan (kelainan organ) dan atau tidak boleh makan. b. Untuk bedah darurat diperlukan pengosongan lebih cepat dan lebih pasti dengan pemasangan pipa lambung ( ukuran besar fr 18 / 20 dan penghisap aktif ) c. Pengosongan usus besar dilakukan dengan obat pencahar, perangsang paristaltik colon atau lavement atas pertimbangan keperluan pembedahan dan kenyamanan pasien. 17
d. Infus cairan pengganti puasa dan pencahar diberikan pada periode 24 jam pra anesthesia / pra bedah sebagai larutan Natrium Klorida dan atau Dextrose. e. Untuk pasien resiko tinggi, rencana pembedahan besar, gizi pra bedah buruk, maka perbaikan keseimbangan cairan dan nutrisi dilakukan jauh sebelum pembedahan dengan infus cairan nutrisi atau nutrisi enteral melalui pipa lambung. f.
Pasien hamil / in partu memerlukan antasida oral untuk netralisasi asam lambung karena mereka memiliki cairan lambung yang lebih banyak dan pH lebih asam. Antasida Magnesium trisilikat 15 ml, 30 menit sebelum anesthesia dapat menekan resiko ini, antasida lain : Natrium sitrat (sesuai advist dokter)
9. Premedikasi Memberi pasien rasa nyaman bebas dari rasa takut / cemas atau stress psikis lain, disamping menyiapkan fisik pasien untuk menjalani anesthesia dan pembedahan dengan lancar (smooth). Penyuluhan dan obat – obatan dapat dikombinasikan agar dapat tercapai keadaan sedasi (tidur ringan tetapi mudah dibangunkan) tanpa depresi nafas dan depresi sirkulasi, waktu pemberian obat yang tepat disesuaikan dengan masa kerja obat Pernafasan, tekanan darah, nadi dan kesadaran harus diperiksa serta
dicatat
dalam
rekam
medis
sebelum
dan
sesudah
premedikasi, berikut contoh obat premedikasi : a. Sedativa : diazepam, midazolam, anti histamine, premethazine dan lain – lain. Karena sedative menyebabkan penurunan kesadaran, maka resiko depresi nafas, depresi sirkulasi dan aspirasi meningkat. b. Narkotika : pethidin, morfin,fentanil atau sediaan sintetik yang setara. Obat-obat ini menyebabkan depresi nafas, depresi sirkulasi dan meningkatkan tekanan intra cranial, karena kesadaran juga menurun, resiko aspirasi meningkat.
18
Narkotika diberikan jika pra bedah sudah ada nyeri atau jika akan digunakan obat anesthesia yang daya analgesianya lemah. c. Sulfat Atropine : digunakan untuk menekan hipersekresi ludah dan kelenjar bronchus terutama jika akan digunakan obat anesthesia di-ethyl-ether atau ketamin. Kerugian atropine adalah lendir menjadi kental, rasa haus dan pada bayi dapat menyebabkan hipertermia.
Beberapa pedoman premedikasi berikut ini perlu dipertimbangkan : a. Premedikasi tidak diberikan pada keadaan sakit berat, sepsis, pasien yang sangat tua, neonatus dan bayi < 6 bulan. b. Premedikasi dipertimbangkan dengan hati – hati pada pasien dengan masalah jalan nafas, kasus rawat jalan, dan kasus bedah saraf. c. Dosis dikurangi pada pasien orang tua dan bila keadaan umum buruk. d. Sedasi oral dapat diberikan pada malam hari sebelum tidur ( seperti midazolam ) e. Pada pasien kasus bedah cito / darurat, premedikasi sedative dan narkotika sebaiknya dihindarkan atau diberikan dengan sangat hati – hati.
3.1.2 Masa Anestesia / Pembedahan 1. Tujuan Mengupayakan fungsi vital pasien dalam batas – batas normal selama menjalani pembedahan dan menjaga agar pasien tidak merasa nyeri dan cemas ( bila pasien sadar / anesthesia regional )
2. Kegiatan a. Tindakan anesthesia harus dikerjakan dalam kerjasama tim. Seorang
dokter
spesialis
anestesiologi
harus
didampingi
perawat terlatih. Jika anesthesia dilakukan perawat anesthesia juga harus didampingi perawat terlatih lainnya. Pada saat yang sama dokter spesialis anestesiologi hendaknya membatasi 19
tanggung
jawab
/
Supervisi
maksimal
atas
2
tindakan
anesthesia dalam satu rumah sakit dengan ruangan tindakan berdekatan. b. Keamanan
pasien
selama
memerlukan pemantauan
anesthesia
dan
pembedahan
fungsi vital yang terus menerus /
berkala yang dicatat dengan baik pada rekam medik. c. Prosedur pembedahan dapat dirubah jika kondisi pasien mengarah pada keadaan yang membahayakan jiwa. d. Sarana pengatur dosis obat anesthesia dan obat darurat harus digunakan secara maksimal.
3. Aspek keperawatan Perawatan selama anesthesia dimulai sejak pasien berada diatas meja operasi sampai dengan pasien dipindahkan ke ruang pulih sadar / HCU Tujuan perawatan selama anastesi adalah mengupayakan fungsi vital pasien selama anesthesia berada dalam kondisi optimal agar pembedahan dapat berjalan dengan baik.
Sebelum dilakukan tindakan anesthesia , perawat anestesi wajib : 1. Memeriksa kembali identitas pasien, diagnosa dan rencan tindakan. 2. Mengenalkan pasien kepada doter spesialis anestesiologi, dokter ahli bedah dan tim bedah lainnya. 3. Memberikan dukungan moril, menjelaskan tindakan induksi yang akan dilakukan dan menjelaskan fasilitas yang ada disekitar meja operasi. 4. Memasang alat-alat pemantau ( monitor pasien ). 5. Mengatur posisi pasien bersama-sama perawat bedah sesuai dengan posisi yang dibutuhkan untuk tindakan pembedahan. 6. Mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan.
Selama tindakan anesthesia perawat anesthesia wajib : a. Mencatat semua tidakan anesthesia. 20
b. Berespons dan mendokumentasikan semua perubahan fungsi vital
tubuh
pasien
selama
anesthesia
/
pembedahan.
Pemantauan meliputi Sistem pernafasan, sirkulasi, suhu, keseimbangan cairan, pendarahan, produksi urine dan lain -lain. c. Berespons dan melaporkan pada dokter spesialis anestesiologi bila terdapat tanda –tanda kegawatan fungsi vital tubuh pasien agar dapat dilakukan tindakan segera. d. Melaporkan kepada operator tentang perubahan fungsi vital tubuh pasien dan tindakan yang diberikan selam anesthesia. e. Mengatur dosis obat anesthesia atas pelimpahan wewenang dokter. f.
Menanggulangi keadaan gawat darurat.
Pengakhiran anesthesia : 1. Memantau tanda-tanda vital secara lebih intensif. 2. Menjaga jalan nafas supaya tetap bebas. 3. Menyiapkan alat-alat
dan obat-obatan
untuk pengakhiran
anesthesia dan atau ekstubasi. 4. Melakukan pengakhiran anesthesia dan atau ekstubasi sesuai dengan kewenangan yang diberikan.
4. Induksi anesthesia Pelayanan
anestesi
didokumentasikan
direncanakan
dalam
catatan
secara anestesi.
seksama
dan
Perencanaan
mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien lain dan mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta prosedur monitoring dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi. Pelayanan anestesia pada setiap
pasien direncanakan dan
rencana tersebut didokumentasikan di rekam medis pasien. Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasien. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien. Teknik anastesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anastesi pasien. Dokter spesialis anastesi dan atau perawat anastesi dan asisten anastesi di catat di rekam medis pasien. 21
Pasien sebaiknya diberi pre oksigenasi dengan 100 % (aliran 8 – 10 lpm selama 3 – 5 menit) sebelum induksi dimulai. Jalan intravena, berupa infus atau minimal wing needle harus terpasang dan berjalan lancar. Obat-obat darurat tersedia dalam spuit suntik. Tensimeter dan stetoskop precordial telah terpasang dengan baik. Tindakan anesthesia harus dimulai dengan cepat, nyaman bagi pasien dan tetap menjaga semua fungsi vital. Stadium eksitasi harus dilewati secepat mungkin agar pasien segera berada dalam stadium maintenance yang lebih aman. Jalan nafas buatan harus dipasang dan pernafasan buatan harus diberikan bila diperlukan. Dokter / perawat harus mampu mengenali dan mengatasi sumbatan jalan nafas atas dengan tehnik chin lift, head tilt, jaw thrust, memasang oroparynx, nasoparynx tube, instubasi trachea dan cricothyrotomy. Tehnik ‘ rapid sequence ‘ induction / crash instubation untuk mencegah aspirasi isi lambung pada kasus cito juga harus dikuasai. Stabilisasi sirkulasi mungkin memerlukan bantuan infus cairan, obat – obatan inotropik dan obat anti aritmia jantung.
5. Rumatan Anestesia Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien. Proses perencanaan anestesi mencakup mengedukasi pasien, keluarganya, atau pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca operatif. Diskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam). Seorang anestesiolog atau petugas yang kompeten memberikan edukasi ini. Pasien keluarga dan pengambil keputusan di beri pendidikan tentang resiko, manfaat dan alternative anestesi. Anastesilog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut. Kedalaman anesthesia dipantau dengan memperhatikan tanda tahapan anesthesia dan respon otonomik, Kedalaman anesthesia yang cukup selama pembedahan harus dipertahankan 22
agar pasien tidak mengalami rasa nyeri, tidak mengalami stress otonomik,
pembedahan
dapat
berjalan
baik,
fungsi
vital
(
pernapasan, sirkulasi, perfusi jaringan ) tetap berada dalam batas normal. Anestesi umum harus cukup dalam untuk mencegah pasien ingat dan merasakan proses pembedahan ( awereness ). Tahapan anestesi dipertahankan dengan mengatur vaporizer ( untuk anestesi inhalasi ) atau mengatur infus ( untuk anestesi intravena ).
Tahapan tidak boleh terlalu dalam agar tidak membahayakan fungsi vital : a. Saturasi oksigenasi dipertahankan > 95 % b. Tekanan darah dipertahankan agar tidak berfluktuasi lebih dari 25 % atau 15 – 20 mmHg dari nilai waktu sadar. c. Perfusi hangat, kering, merah. Tidak teraba keringat pada perabaan, tidak keluar air mata bila kelopak mata dibuka d. Irama jantung dipertahankan irama sinus yang teratur, fluktuasi tidak lebih dari 25% nilai waktu sadar, jika terjadi aritmia maka harus dipastikan bahwa : a) Oksigenasi baik ( periksa aliran oksigen, periksa jalan nafas / tube ) b) Ventilasi baik ( periksa gerak dada, periksa soda lime ) c) Tidak ada manipulasi bedah yang memicu aritmia ( refleks vagal, reflek occulocardiac dll ) e. Produksi urine 0.5 – 1.0 ml / kg BB / jam. f.
Pemantauan fungsi vital tubuh diulang tiap 5 menit atau lebih sering jika kondisi klinis pasien tidak stabil.
g. Jika
digunakan
pelumpuh
otot
dan
pembedahan
tidak
memerlukan apnea, diusahakan pasien masih sedikit bernafas ( tidak dalam keadaan total blok ) h. Perhatikan agar tidak ada bagian tubuh pasien yang tertekan bagian keras meja operasi terutama berkas saraf.
Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien
23
Monitoring
fisiologis
memberikan
informasi
yang
dapat
diandalkan tentang status pasien selama pemberian anestesi (umum, spinal dan regional) dan periode pemulihan.
Metode
monitoring tergantung pada status pra anestesi pasien, anestesi yang dipilih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lain yang dikerjakan selama anestesi. Namun demikian, dalam semua kasus, proses monitoring dilakukan terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis pasien. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anastesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anastesi yang sama waktu pemberian anastesi. Status fisiologi dimonitor secara terus menerus selama pemberian anastesi, sesuai kebijakan dan prosedur. Hasil monitoring dituliskan kedalam rekam medis anastesi pasien.
3.1.3 Masa pasca anesthesia / pembedahan 1. Tujuan Menjaga
fungsi
vital
pasien
dalam
batas
normal
setelah
pembedahan berakhir dan selama sisa anestesi belum sama sekali hilang serta menjaga agar pasien tidak merasa nyeri atau cemas berlebihan.
2. Kegiatan a. Setelah pengakhiran anesthesia, pasien dikirim ke ruang pulih sadar untuk memantau fungsi vital tubuh. b. Bila dianggap perlu pasien dapat langsung dikirim ke ICU ( bila tersedia ) c. Bantuan oksiginasi, ventilasi dan sirkulasi tetap diberikan. d. Pemberian analgesic dan sedative disesuaikan dengan kondisi pasien. e. Keputusan untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar dibuat oleh dokter yang bertugas.
3. Aspek keperawatan
24
Perawatan pasca anesthesia / pembedahan dimulai sejak pasien dipindahkan ke ruang pulih sadar sampai diserah terimakan kembali kepada perawat di ruang rawat inap, jika kondisi pasien kritis, dilakukan perawatan di ruang ICU ( bila terdapat ruang ICU ) Tujuan : a. Mengawasi kemajuan pasien sewaktu masa pulih sadar b. Mencegah dan segera mengatasi komplikasi yang terjadi. c. Menilai kesadaran dan
fungsi vital
tubuh pasien
untuk
menentukan saat pemindahan pasien ( sesuai dengan “ penilaian Aldrette “ ).
4. Perawatan Pasca-anestesi a. Perawatan pasca-anestesi rutin didelegasikan kepada perawat pasca-anestesi b. Evaluasi dan tatalaksana komplikasi pasca-anestesi merupakan tanggung jawab anestesiologis.
Setiap
status
post
anestesi
pasien
dimonitor
dan
didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku. Monitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pasca anestesi. Pengumpulan data secara sistematik dan analisis data yang berlangsung terhadap kondisi pasien yang dalam pemulihan, mendukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain dengan pelayanan yang kurang intensif. Pencatatan data monitoring merupakan dokumentasi untuk mendukung keputusan untuk memindahkan pasien. Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi atau menghentikan monitoring pemulihan, memakai salah satu cara alternatif berikut ini : a. Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi b. Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang 25
dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam rekam medis pasien c.
Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif bedah saraf. Waktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih (atau menghentikan
monitoring pemulihan) dicatat. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anastesi. Temuan selama monitoring dimasukan kedalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik. Pasien dipndahkan dari unit pasca anastesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternative yang di uraikan a s/d c maksud dan tujuan. Waktu dimulai dan diakhrinya pemulhan dicatat dalam rekam medis pasien. Anestesia harus dihentikan tepat waktu agar pasien segera sadar kembali sehingga refleks perlindungan dan fungsi vital kembali normal, namun dengan efek analgesia yang terkendali. Oksigenasi dan bantuan nafas
harus
tetap
diberikan
dan
pasien
tetap
dijaga dengan
kewaspadaan / pemantauan penuh sampai sisa obat ( pharmacologic tail ) habis.
5. Memindahkan pasien pasca anesthesia / pembedahan dari ok ke RR Adalah memindahkan pasien yang masih dalam pengaruh obat anestesi kereta dorong ke tempat tidur. Tujuan : Memindahkan pasien dengan cara yang aman agar dapat dilakukan pemantauan lanjutan sampai sadar kembali dan dapat dipindahkan ke ruangan. Sasaran : 1) Pasien pasca anestesi umum ( GA Intubasi,GA LMA,GA Masker) 2) Pasien pasca anestesi regional 3) Pasien yang setelah mendapat premedikasi mengalami depresi
napas atau sirkulasi.
26
6. Serah Terima Pasien dari ok Keruang Pulih Sadar ( Recovery Room) Adalah
Menyerahkan pasien dari petugas anastesi ke petugas
ruang pulih sadar,fungsi vital pasien yang baru menjalani pembedahan umumnya belum stabil. kejelasan data operasi, anesthesia, jumlah perdarahan, jumlah infus dan penyulit yang telah terjadi wajib diserah terimakan kepada petugas tahap berikutnya dan harus tercatat dalam rekam medis.oksigenasi dan bantuan nafas harus tetap diberikan dan pasien
tetap
dijaga
dengan
kewaspadaan
penuh
sampai
pharmacologic tail lewat. Tujuan : 1. Mengimformasikan masalah pasien dari petugas anastesi ke petugas RR 2. Petugas RR mengetahui program terapi dari dokter dan perawatan selanjutnya. Pelaksanaan 1. Petugas anastesi dan petugas RR membaca masalah pasien bersama. 2. Petugas anastesi dan petugas RR memeriksa pasien bersama. 3. Petugas anastesi menyerahkan sisa obat dan alat milik pasien kepetugas RR . 4. Petugas RR mencatat semua masalah yang diserahkan.
Perhatian gangguan nafas yang dapat terjadi : 1. Hipoventilasi karena depresi pernafasan atau obstruksi pangkal lidah.aspirasi,henti nafas 2. Muntah ialah keluarnya cairan / isi lambung melalui mulut secara aktif . Tujuan 1. Mencegah terjadinya aspirasi ( masuknya isi lambung ke dalam paru ). 2. Membersihkan jalan nafas Persiapan alat 1. Alat penghisap dengan kateternya. 2. Air bersih pada tempatnya. 3. Bengkok. 27
4. Kain kassa atau tisue. 5. Stetoskop. 6. Sarung tangan ( bila keadaan ideal ). Pelaksanaan 1. Mengatur posisi pasien : tidur terlentang dengan kepala lebih rendah dari badan. 2. Alat-alat yang telah disiapkan didekatkan disamping pasien. 3. Petugas mencuci tangan kemudian mengenakan sarung tangan ( bila keadaan ideal ). 4. Mirinkan kepala pasien, bila pasien sadar diberi tahukan tujuan tindakan yang akan dilakukan. 5. Bengkok diletakkan disamping mulut pasien . 6. Keluarkan muntahan dari mulut pasien dengan cara menghisap atau mengorek muntahan dari dalam mulut dengan dua jari dengan kasa, bila keadaan ideal menggunakan sarung tangan. 7. Bersihkan mulut pasien dengan tisue. 8. Dengarkan suara nafas dengan stetoscop, apakah ada tanda-tanda aspirasi . 9. Bersihkan alat-alat yang digunakan. 10. Kembalikan posisi pasien pada kondisi yang nyaman . 11. Petugas mencuci tangan dan membuka sarung tangan.
7. Pemindahan Pasien dari Ruang Pulih sadar Keruang Perawatan Pasien yang sudah
sadar dan sudah stabil dan ancaman
keselamatan jiwa sudah lewat sebaiknya segera di pindah ke ruang perawatan,untuk mengurangi rasa gelisah pasien dan keluarga . Adapun kreteria pasien boleh dipindahkan keruang perawatan dan boleh dipulangkan untuk rawat jalan sebelum memenuhi kriteria keamanan pulang tertentu kita mengunakan standart ( aldrette’s score ).
A. Aldrete Score (dewasa) Penilaian : 1. Nilai Warna a. Merah muda
:2
b. Pucat
:1 28
c. Sianosis
:0
2. Pernapasan a. Dapat bernapas dalam dan batuk
:2
b. Dangkal namun pertukaran udara adekuat
:1
c. Apnoea atau obstruksi
:0
3. Sirkulasi a. Tekanan darah menyimpang <20% dari normal, 2 b. Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal, 1 c. Tekanan darah menyimpang >50% dari normal, 0 4. Kesadaran a. Sadar, siaga dan orientasi, 2 b. Bangun namun cepat kembali tertidur, 1 c. Tidak berespons, 0 5. Aktivitas a. Seluruh ekstremitas dapat digerakkan, 2 b. Dua ekstremitas dapat digerakkan,1 c. Tidak bergerak, 0 Jika jumlahnya > 9, penderita dapat dipindahkan ke ruangan
B. Steward Score (anak-anak) 1. Pergerakan a. Gerak bertujuan b. Gerak tak bertujuan 1 c. Tidak bergerak 0 2. Pernafasan a. Batuk, menangis 2 b. Pertahankan jalan nafas 1 c. Perlu bantuan 0 3. Kesadaran a. Menangis 2 b. Bereaksi terhadap rangsangan 1 c. Tidak bereaksi 0 Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.
C. Bromage Score (spinal anestesi) Kriteria Nilai 29
1. Gerakan penuh dari tungkai, 0 2. Tak mampu ekstensi tungkai, 1 3. Tak mampu fleksi lutut, 2 4. Tak mampu fleksi pergelangan kaki, 3 Jika Bromage Score 2 dapat pindah ke ruangan
3.2 PELAYANAN KRITIS 1. Pelayanan pasien kondisi kritis diperlukan pada pasien dengan kegagalan organ
penyakitnya
yang
atau
terjadi
akibat
komplikasi
akut
akibat sekuele dan regimen terapi yang
diberikan. 2. Pelayanan
spesialis
pasien
kondisi
anestesiologi
atau
kritis
dilakukan
dokter
lain
oleh dokter
yang
memiliki
kompetensi,
3. Seorang dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang
memiliki kompetensi harus senantiasa siap untuk mengatasi setiap perubahan yang timbul sampai pasien tidak dalam kondisi
kritis lagi. 4. Penyakit
kritis
sangat
kompleks
komorbiditi perlu koordinasi
penanganannya.
Seorang
dokter
memiliki
menjadi
lain
yang
koordinator
yang
atau
yang
pasien
dengan
baik
dalam
dokter anestesiologi kompetensi bertanggung
atau
diperlukan untuk jawab
secara
keseluruhan mengenai semua aspek penanganan pasien,
komunikasi dengan pasien, keluarga dan dokter lain. 5. Pada keadaan tertentu ketika segala upaya maksimal telah dilakukan tetapi prognosis pasien sangat buruk, maka dokter
spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi harus melakukan pembicaraan kasus
dengan
dokter
lain
yang terkait untuk membuat keputusan penghentian upaya terapi
dengan
mempertimbangkan
faktor
emosional
keluarga
pasien
manfaat dan
bagi pasien,
menjelaskannya
kepada keluarga pasien tentang sikap dan pilihan yang diambil.
6. Semua kegiatan dan tindakan harus dicatat dalam catatan medis. 7. Karena tanggung jawabnya dan pelayanan kepada pasien dan keluarga yang memerlukan energi pikiran dan waktu
yang 30
cukup banyak maka dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi berhak mendapat imbalan yang seimbang dengan energi dan waktu yang diberikannya,
8. Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi berperan dalam masalah etika untuk melakukan
komunikasi
dengan
pasien
dan
keluarganya
dalam
pertimbangan dan pengambilan keputusan tentang pengobatan dan hak pasien untuk menentukan nasibnya terutama pada kondisi akhir kehidupan.
9. Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi mempunyai peran penting dalam manajemen
unit
terapi intensif, membuat
kriteria
pasien
masuk dan
kebijakan
administratif,
keluar, menentukan standar
prosedur operasional dan pengembangan pelayanan intensif.
3.3 PELAYANAN TINDAKAN RESUSITASI 1. Pelayanan tindakan resusitasi meliputi bantuan hidup dasar, lanjut dan jangka panjang. 2. Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi memainkan
peranan
penting
sebagai
tim
resusitasi dan dalam melatih dokter, perawat serta paramedis. 3. Standar Internasional serta pedoman praktis untuk resusitasi jantung paru mengikuti American Heart Association (AHA). 4. Semua
upaya
resusitasi
harus
dimasukkan
ke dalam
audit yang berkelanjutan.
3.4 PELAYANAN ANESTESI RAWAT JALAN Setiap rumah sakit harus mempunyai kriteria pemulihan dan pemulangan yang sesuai dengan pasien dan prosedur yang dilakukan. Beberapa prinsip dasar yang harus dimiliki adalah : 1.
Prinsip Umum a. Pengawasan medis dan fase pemulihan dan pemulangan pasien setelah
pemberian
sedasi
sedang
/
dalam
merupakan
tanggungjawab dokter yang melakukan sedasi. 31
b. Ruang pemulihan harus dilengkapi dengan monitor dan peralatan resusitasi yang adekuat. c. Pasien yang menjalani sedasi sedang atau dalam harus dipantau sampai kriteria pemulangan terpenuhi. i.
Durasi dan frekuensi pemantauan harus disesuaikan dengan masing-masing pasien bergantung pada tingkat sedasi yang diberikan, kondisi umum pasien, dan intervensi / prosedur yang dilakukan.
ii.
Oksigenasi harus dipantau sampai pasien terbebas dari resiko depresi pernafasan.
d. Tingkat kesadaran, tanda vital, dan oksigenasi (jika diindikasikan) harus dicatat dengan rutin dan teratur. e. Perawat tau petugas terlatih lainnya yang bertugas memantau pasien dan mengidentifikasi adanya komplikasi harus dapat hadir / mendampingi pasien hingga kriteria pemulangan terpenuhi. f. Petugas yang kompeten dalam menangani komplikasi (misalnya mempertahankan
patensi
jalan
nafas,
memberikan
ventilasi
tekanana positif) harus dapat segera hadir kapanpun diperlakukan hingga kriteria pemulangan terpenuhi.
2.
Kriteria Pemulangan Pasien a. Pasien harus sadar dan memiliki orientasi yang baik. Bayi dan pasien dengan gangguan status mental harus kembali ke status semula / awal (sebelum menjalani anestesi / analgesik). Dokter dan keluarga harus menyadari bahwa pasien anak-anak yang memiliki resiko obstruksi jalan nafas harus duduk dengan posisi kepala menunduk ke depan. b. Tanda vital harus stabil c. Penggunaan sistem skoring dapat membantu pencatatan untuk kriteria pemulangan. d. Telah melewati waktu
yang cukup (hingga 2
jam) setelah
pemberian terakhir obat antagonis (nalokson, flumazenil) untuk memastikan bahwa pasien tidak masuk ke fase sedasi kembali setelah efek obat antagonis menghilang.
32
e. Pasien rawat jalan boleh dipulangkan dengan didampingi oleh orang dewasa yang dapat mengantarkan pasien sampai ke rumah dan dapat melaporkan jika terjadi komplikasi pasca prosedur. f.
Pasien rawat jalan dan pendampingnya harus diberikan
instruksi tertulis mengenai diet pasca-prosedur, obat-obatan, aktivitas, dan nomor telepon yang dapat dihubungi jika terjadi keadaan emergensi
3.5 PELAYANAN ANESTESI REGIONAL 1. Pelayanan
anestesia
regional
adalah
tindakan
pemberian
anestetik untuk memblok saraf sehingga tercapai anestesia dilokasi operasi sesuai dengan yang diharapkan. 2. Analgesia regional dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi yang kompeten ditempat yang tersedia sarana dan perlengkapan untuk tindakan anestesia umum sehingga bila diperlukan dapat dilanjutkan atau digabung dengan anestesia umum. 3. Pada tindakan analgesia regional harus tersedia alat pengisap tersendiri yang terpisah dari alat penghisap untuk operasi. 4. Sumber gas oksigen diutamakan dari sumber gas oksigen sentral agar tersedia dalam jumlah yang cukup untuk operasi yang lama atau bila dilanjutkan dengan anestesia umum. 5. Analgesia regional dimulai oleh dokter spesialis anestesiologi dan dapat dirumat oleh dokter atau perawat anestesia/perawat yang mendapat pelatihan anestesia dibawah supervisi dokter spesialis anestesiologi. 6. Pemantauan fungsi vital selama tindakan analgesia regional dilakukan sesuai standar pemantauan anestesia. 7. Analgesia regional dapat dilanjutkan untuk penanggulangan nyeri pasca bedah atau nyeri kronik. 8. Pemantauan di luar tindakan pembedahan/di luar kamar bedah dapat dilakukan oleh dokter atau perawat anestesia/perawat yang mendapat pelatihan anestesia dibawah supervisi dokter spesialis anestesiologi Persiapan : a. Alat-alat dan jarum untuk anesthesia regional. b. Obat anestesi dan adjuvant (obat – obat tambahan) 33
c. Alat dan obat resusitasi d. Alat dan obat untuk anestesi umum e. Alat monitor fungsi vital. Pelaksanaan : a. Karena pasien tetap sadar selama pembedahan, maka perlu diberi penjelasan yang teliti agar tidak merasa takut / gelisah. Jika pasien terpaksa diberi sedative, maka satu keuntungan tehnik regional berkurang ( resiko depresi nafas, depresi sirkulasi dan aspirasi muncul kembali). b. Pasien harus dipasang infus / jalan obat intravena, tensimeter, fasilitas penambahan Oksigen. c. Pemantauan fungsi vital sama dengan anesthesia umum. d. Jika anesthesia regional tersebut gagal atau tidak adekuat, maka harus segera dilanjutkan dengan anesthesia umum. Perhatikan kemungkinan interaksi obat-obatan yang mengakibatkan hipotensi, syok atau apnea.
3.6 PELAYANAN ANESTESI REGIONAL DALAM OBSTETRIK 1. Pelayanan anestesia regional dalam obstetrik adalah tindakan pemberian anestetik lokal kepada wanita dalam persalinan. 2. Anestesia regional hendaknya dimulai dan dirumat hanya di tempat- tempat dengan perlengkapan resusitasi serta obat-obatan yang tepat dan dapat segera tersedia untuk menangani kendala yang berkaitan dengan prosedur. 3. Anestesia regional diberikan oleh dokter spesialis anestesiologi setelah pasien diperiksa dan diminta oleh seorang dokter spesialis kebidanan dan kandungan atau dokter yang merawat. 4. Anestesia regional dimulai oleh dokter spesialis anetesiologi dan dapat
dirumat
oleh
dokter
spesialis
anetesiologi
atau
dokter/bidan/perawat anestesia/perawat di bawah supervisi dokter spesialis anetesiologi. 5. Anestesia regional untuk persalinan per vaginam disyaratkan penerapan pemantauan dan pencatatan tanda-tanda vital ibu dan laju jantung janin. Pemantauan tambahan yang sesuai dengan kondisi klinis ibu dan janin hendaknya digunakan bila ada indikasi. Jika diberikan blok regional ekstensif untuk kelahiran per vaginam 34
dengan penyulit, maka standar pemantauan dasar anestesia hendaknya diterapkan 6. Selama pemulihan dari anestesia regional, setelah bedah sesar dan atau blok regional ekstensif diterapkan standar pengelolaan pasca- anestesia. 7. Pada pengelolaan pasca persalinan, tanggung jawab utama dokter spesialis anestesiologi adalah untuk mengelola ibu, sedangkan tanggung jawab pengelolaan bayi baru lahir berada pada dokter spesialis lain. Jika dokter spesialis anestesiologi tersebut juga diminta untuk memberikan bantuan singkat dalam perawatan bayi baru lahir, maka manfaat bantuan bagi bayi tersebut harus dibandingkan dengan risiko terhadap ibu
3.7 PELAYANAN NYERI (AKUT ATAU KRONIS) Sebagian besar pelaksanaan prosedur dengan nyeri minor tidak memerlukan pelayanan anestesi selain anestesi lokal. Contoh prosedur ini adalah : a. injeksi sterid epidural b. epidural blood patch c. trigger point injection d. injeksi sendi sakroiliaka e. ursal injection f.
blok saraf oksipital (accipital nerve block)
g. facet injection h. Caudal pada anak i. 1.
Ila pada Pasien Obsetri
Penggunaan anestesi umum untuk prosedur yang menimbulkan nyeri minor hanya dibenarkan dalam kondis-kondisi khusus, dimana diperlukan perawatan / layanan anestesi yang terampil dan terlatih.
2.
Berikut adalah kondisi-kondisi yang memerlukan layanan anestesi khusus : a. Komorbiditas mayor b. Gangguan mental / psikologis yang membuat pasien tidak kooperatif.
3.
Penggunaan sedasi dan obat anestesi lainnya harus seimbang dengan potensi resiko / bahaya yang diakibatkan dari pelaksanaan 35
prosedur dengan nyeri minor terhadap pasien dengan anestesi umum, terutama pada pasien yang menjalani prosedur tulang belakang servikal. 4. Prosedur yang berkepanjangan (lama) dan atau nyeri sering memerlukan sedasi intravena dan penggunaan monitor anestesi (Monitored Anesthesia Care – MAC ) Prosedur ini meliputi : a. Blok saraf simpatis (ganglion stelata, fleksus seliaka, paravertebral lumbal) b. Ablasi radiofrequency (R/F) c. Diskogradi (discography) d. Disektomi perkutan e. Trial spinal cord stimulator lead placement 5.
Blok fleksus / saraf utama lebih jarang dilakukan di klinik penanganan nyeri kronis, tetapi diyakini bahwa prosedur blok ini mungkin memerlukan penggunaan anestesi intravena dan MAC (misalnya : blok fleksus brakialis, saraf sciatica, teknik kateterisasi kontinu tertentu)
6.
Pelayanan Nyeri (Akut atau Kronis) Pelayanan nyeri adalah pelayanan penanggulangan nyeri (rasa tidak nyaman yang berlangsung dalam periode tertentu) baik akut maupun kronis. Pada nyeri akut, rasa nyeri timbul secara tiba-tiba yang terjadi akibat pembedahan, trauma, persalinan dan umumnya dapat diobati. Pada nyeri kronis, nyeri berlangsung menetap dalam waktu tertentu dan seringkali tidak responsif terhadap pengobatan. 1. Kelompok pasien di bawah ini merupakan pasien dengan
kebutuhan khusus yang memerlukan perhatian: a. Anak-anak. b. Pasien obstetrik. c. Pasien lanjut usia. d. Pasien dengan gangguan kognitif atau sensorik. e. Pasien yang sebelumnya sudah ada nyeri atau nyeri kronis. f.
Pasien yang mempunyai risiko menderita nyeri kronis.
g. Pasien dengan kanker atau hiv/aids. h. Pasien dengan ketergantungan pada opioid atau obat/bahan lainnya. 2. Penanggulangan
efektif
nyeri
akut
dan
kronis
dilakukan 36
berdasarkan standar prosedur operasional penanggulangan nyeri akut dan kronis yang disusun mengacpada standart pelayanan kedokteran 7.
Pelayanan Anastesi diluar Kamar Operasi 1. Adalah pemberian anastesi yang dilakukan di luar kamar operasi
untuk meningkatkan tindakan jumlah tindakan anastesi diluar kamar operasi,dan biaya relatif lebih murah dari pada tindakan dilakukan kamar operasi, Agar pasien dapat cepat dipulangkan, maka perlu dipilih obat anesthesia yang masa kerjanya pendek. Juga demikian halnya dengan narkotik dan obat induksi. 2. Pasien dapat dipulangkan jika skor Aldrettenya – 10, sudah dapat
buang air kencing sendiri, berjalan tanpa bantuan orang lain, memakai baju sendiri,tidak pusing tidak ada perdarahan aktif dan tidak ada rasa nyeri berlebihan. 3. Contoh tindakan anastesi di luar kamar operasi:
a. Kebidanan
: Curetage,Exterpasi Polip,Kista bartolini
b. Bedah Umum
: Fibroadenoma, lipoma, Sofftissu
c. Radiologi
: Becap endoscopi,Foto
pada Pasien
pediatri
8.
d. THT
: Polip nasal, irigasi sinus, angkat benda asing.
e. Gigi mulut
: Ekstraksi gigi, odontektomi.
Pelayanan Anestesia rawat jalan Beberapa pembedahan singkat, tidak perdarahan dan tidak berada di jalan nafas atau di rongga tubuh dapat dikerjakan secara rawat jalan jika kondisi pasien baik. Sistem rawat jalan ini lebih ekonomis, mengurangi daftar tunggu operasi dan mengurangi resiko infeksi nosokomial. Syarat-syarat : a. Physical Status 1 b. Usia > 1 tahun dan < 60 tahun. c. Pasien kooperatif ada yang mengantar. d. Sebaiknya ada alat komunikasi di rumah dan dalam keadaan darurat dapat segera dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat ( dalam waktu 30 menit ). e. Perdarahan sedikit < 5 % EBV. 37
f.
Lama operasi < 1 jam.
Contoh : Orthopedi
: Reposisi tertutup, ganglion, angkat implant, pemasangan gipp
Bedah Umum : Fibroadenoma, lipoma, Sofftissu Urologi
: Sircumcisi, pasang / angkat DJ Stent
THT
: Polip nasal, irigasi sinus, angkat benda asing.
Gigi mulut
: Ekstraksi gigi, odontektomi.
Kebidanan
: Curetage, polip, kista bartolini.
Mata
: Katarak, chalazion / herdeolum,peteregium
Agar pasien dapat cepat dipulangkan, maka perlu dipilih obat anesthesia yang masa kerjanya pendek. Juga demikian halnya dengan narkotik dan obat induksi. Pasien dapat dipulangkan jika skor Aldrettenya – 10, sudah dapat buang air kencing sendiri, berjalan tanpa bantuan orang lain, memakai baju sendiri, tidak ada perdarahan aktif dan tidak ada rasa nyeri berlebihan.
3.8 PELAYANAN SEDASI 1. Prosedur sedasi merupakan suatu teknik pemberian obat
penenang atau obat disosiatif dengan atau tanpa analgetik
yang memungkinkan pasien untuk mentolerir prosedur tindakan dimana fungsi kardiorespirasi tetap terjaga, dan mampu mempertahankan oksigenasi serta control nafas secara mandiri.
2. Klasifikasi Sedasi: a. Sedasi ringan 1) Mampu secara normal merespon stimulasi verbal. 2) Fungsi kognitif dan koordinasi dapat mulai terganggu. 3) Fungsi ventilasi dan kardiovaskuler tidak terganggu.
b. Sedasi sedang/analgesia 1) Pasien tidur, respon terhadap perintah verbal. 2) Jalan nafas paten, dan ventilasi spontan masih adekuat. 3) Fungsi kardiovaskuler tidak terpengaruh.
c. Sedasi dalam 1) Pasien tidak berespon terhadap perintah verbal, 38
namun respon terhadap stimulasi nyeri kuat atau berulang. 2) Fungsi
ventilasi
mungkin sudah terganggu,
pasien
mungkin sudah membutuhkan bantuan untuk menjaga patensi jalan nafas.
3) Ventilasi spontan umumnya tidak adekuat. 4) Kardiovaskuler tidak terganggu. 3. Tenaga medis yang melakukan prosedur sedasi harus mahir dalam manajemen jalan nafas, resusitasi kardiovaskuler dan harus memiliki keterampilan yang
dibutuhkan untuk mengontrol kedalaman sedasi. 4. Sedasi ringan pasien dewasa dapat dikerjakan oleh tenaga
medis yang sudah mendapatkan pelatihan sedasi, termasuk prosedur sedasi ringan pada pasien pediatrik. 5. Sedasi sedang dan sedasi dalam dilakukan oieh dokter
spesialis anestesiologi sesuai kompetensinya. 6. Premedikasi Obat-obat
sedatif
preoperatif anestesi
dapat
diberikan
pada
masa
untuk mengurangi kecemasan sebelum dilakukan pembedahan. Sedasi dapat digunakan pada
dan
anak-anak kecil, pasien dengan kesulitan belajar, dan orang yang
sangat
menambah
cemas. aksi
Obat
-obat
agen-agen
sedatif
anestetik.
diberikan
untuk
Pemilihan obat
tergantung pada pasien, pembedahan yang akan dilakukan, dan keadaan-keadaan tertentu: misalnya
kebutuhan
pasien
dengan pembedahan darurat berbeda dibandingkan pasien dengan
pembedahan
terencana
atau
pembedahan mayor.
Penggunaan oral lebih dipilih dan benzodiazepin adalah obat yang paling banyak digunakan untuk premedikasi.
7. Sedo-analgesia Istilah
ini
sedative
menggambarkan dengan anestesi
pembedahan
menggunakan invasif
minimal
gigi
blok saat
atau
penggunaan lokal,
kombinasi
misalnya
obat
selama
prosedur pembedahan
yang
regional. Perkembangan pembedahan ini
membuat
teknik
ini
lebih
luas
digunakan. 39
8. Prosedur radiologik Beberapa pasien, terutama anak-anak dan pasien cemas, tidak mampu mentoleransi dan
tidak
nyaman
penggunaan
prosedur
sedasi.
tanpa
radiologi
radiologis
yang
lama
Perkembangan
intervensi selanjutnya meningkatkan
kebutuhan penggunaan sedasi dalam bidang radiologi.
9. Endoskopi Obat-obat sedatif umumnya digunakan untuk menghilangkan kecemasan dan memberi efek sedasi selama pemeriksaan
dan intervensi endoskopi. Pada endoskopi gastrointestinal (GI), analgesic
lokal
biasanya
tidak
digunakan,
tepat
perlu
penggunaan bersamaan obat sedatif dan opioid sistemik. Sinergisme antara kelompok obat -obat ini secara signifikan meningkatkan
resiko
obstruksi
jalan
napas
dan
depresi
ventilasi. 10.Terapi intensif
Kebanyakan
pasien
dalam
masa
kritis
membutuhkan
sedasi untuk memfasilitasi penggunaan ventilasi mekanik dan intervensi terapetik lain dalam (ICU).
Dengan
mekanik,
ruang
perawatan
meningkatnya penggunaan
pendekatan
intensif ventilator
modern yaitu dengan kombinasi
analgesia yang adekuat dengan sedasi yang cukup untuk
mempertahankan pasien pada keadaan tenang tapi dapat dibangunkan. Farmakokinetik
dari
tiap-tiap
obat
harus
dipertimbangkan, di mana sedatif terpaksa diberikan lewat infus untuk waktu yang lama pada pasien dengan disfungsi
organ
serta kemampuan
metabolisme
dan ekskresi obnat
yang terganggu. Beberapa obat yang berbeda digunakan untuk
menghasilkan
sedasi
panjang di ICU, termasuk
jangka
pendek
dan
benzodiazepin, obat
jangka
anestetik
seperti propofol, opioid, dan agoni <*2-adrenergik. Nilai skor
sedasi selama perawatan masa kritis telah dibuat sejak
bertahun-tahun, tapi perhatian lebih terfokus akhir-akhir ini pada pentingnya sedasi harian 'holds'; strategi interupsi harian dengan
obat-obat
sedasi
menyebabkan
lebih
sensitifnya
kebutuhan untuk sedasi. Hal ini bertujuan untuk mengurangi 40
insiden terjadinya komplikasi terkait
penggunaan
mekanik
untuk mengurangi lama
selama
masa
kritis
dan
ventilasi
perawatan. 11. Suplementasi terhadap anestesi umum Penggunaannya yaitu dari sinergi antara obat -obat sedatif dan
agen
induksi
mtravena
dengan
teknik
ko-induksi.
Penggunaan sedatif dalam dosis rendah dapat menghasilkan
reduksi signifikan dari dosis agen induksi yang dibutuhkan, dan
dengan
demikian mengurangi
trekuensi dan beratnya
efek samping.
3.9 PENGELOLAAN AKHIR KEHIDUPAN
1. Pengelolaan
akhir
kehidupan
meliputi
bantuan hidup (withdrawing life support)
penghentian
dan penundaan
bantuan hidup (withholding life support). 2. Keputusan -withdrawing/withholding dilakukan pada pasien yang
dirawat di ruang rawat intensif (ICU). Keputusan penghentian atau penundaan bantuan hidup adalah keputusan medis dan etis. 3. Keputusan untuk penghentian atau penundaan bantuan hidup
dilakukan
oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi dan 2 (dua) orang dokter lain yang ditunjuk oleh komite medis rumah sakit. 4. Prosedur
pemberian
atau
penghentian
bantuan
hidup
ditetapkan berdasarkan klasifikasi setiap pasien di ICU, yaitu : a. Bantuan total dilakukan pada pasien sakit atau cedera
kritis
yang diharapkan
tetap
dapat
hidup
tanpa
kegagalan otak berat yang menetap. Walaupun sistem organ vital juga terpengaruh, tetapi kerusakannya masih reversibel.
Semua
usaha
yang memungkinkan harus
dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.
b. Semua bantuan kecuali RJP (DNAR = Do Not Attempt Resuscitation), dilakukan pada pasien-pasien dengan fungsi otak yang tetap ada atau dengan harapan pemulihan otak,
tetapi
mengalami
kegagalan jantung, paru atau organ 41
yang lain, atau dalam tingkat akhir penyakit yang tidak dapat
disembuhkan. c. Tidak
dilakukan
tindakan-tindakan
luar
biasa,
pada
pasien-pasien yang jika diterapi hanya memperlambat waktu
kematian dan bukan memperpanjang kehidupan, Untuk
pasien ini dapat dilakukan penghentian atau penundaan bantuan hidup. Pasien yang masih sadar tapi tanpa harapan,
hanya dilakukan tindakan terapeutik/paliatif agar
pasien
merasa nyaman dan bebas nyeri. d. Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan
kerusakan fungsi batang otak yang ireversibel. Setelah kriteria
Mati
Batang Otak
(MBO) yang ada terpenuhi,
pasien ditentukan meninggal dan disertifikasi MBO semua
terapi
donasi
organ,
dihentikan.
bantuan
serta
Jika dipertimbangkan
jantung
paru
pasien
diteruskan sampai organ yang diperlukan telah diambil. Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter spesialis anestesioiogi atau dokter lain yang
memiliki kompetensi, dokter spesialis saraf dan 1 (satu) dokter lain yang ditunjuk oleh komite medis rumah sakit.
42
BAB IV DOKUMENTASI
Semua tindakan anestesi dan sedasi didokumentasikan di dalam status rekam medis pasien. 1. Untuk penilaian pra operatif (pra anestesi) didokumentasikan di lembar asesmen medis rawat jalan/IGD ataupun rawat inap. 2. Untuk
perawatan
intra
anestesi
didokumentasikan
dalam
lembar laporan operasi.
3. Untuk perawatan pasca anestesi didokumentasikan dalam lembar observasi
di
UPPA
dan
catatan
perkembangan
pasien
terintegrasi. 4. Untuk konsultasi didokumentasikan dalam lembar konsultasi. 5. Untuk pelayanan sedasi didokumentasikan dalam status sedasi. 6. Untuk
persetujuan/penolakan
didokumentasikan
dalam
lembar
tindakan
anestesi
persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran.
7. Untuk pemberian informasi tindakan anestesi atau edukasi didokumentasikan dalam formulir edukasi pasien dan keluarga terintegrasi.
43
BAB VII PENUTUP
Pedoman penyelenggaraan pelayanan anestesiologi ini hendaknya dapat dijadikan acuan bagi RSUD Ngimbang dalam pengelolaan, penyelenggaraan
dan
penyusunan
standar
prosedur
operasional
pelayanan anestesiologi. Penyelenggaraan pelayanan anestesi dibagi menjadi 4 (empat) klasifikasi berdasarkan pada kemampuan pelayanan, ketersediaan sumber daya manusia, sarana dan prasarana serta peralatan yang disesuaikan dengan kelas rumah sakit. Dibutuhkan dukungan dari semua pihak terutama pimpinan RSUD Ngimbang. agar mutu pelayanan anestesiologi dan keselamatan pasien dapat
senantiasa
ditingkatkan
dan
dipertahankan
sesuai
dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang anestesiologi. Penyusunan buku pedoman ini adalah langkah awal suatu proses yang panjang, sehingga memerlukan dukungan dan kerja sama dari berbagai fihak dalam penerapannya untuk mencapai tujuan.
44
