JOURNAL READING & CRITICAL APPRAISAL APPRAISAL
Comparative Study of Low Dose Bupivacaine Fentanyl Vs. Conventional Dose of Bupivacaine in Spinal Anaesthesia for Orthopedic Procedures in lderly Patients
Disusun oleh : Nurkholis Maji !"#$"""% !"#$"""%''
Pe()i()in* :
FA!"L# FA!"L#AS AS !DO!# ! DO!#$A% $A% "%&V$S&#AS &SLA' &%DO%S&A
Juul Jurnal
: Co Co(+ (+ara ara,i ,i-e -e s,u s,u. . o/ lo lo0 0 o ose se )u )u+i +i-a1 -a1ai aine ne2/e 2/en, n,an. an.ll 3s 3s44 1on1o n-en, en,io iona nall o ose se o/ )u )u+i +i-a1 -a1ai aine ne in s+ s+in inal al an anae aes,h s,hesi esiaa /o /or r or,ho+ei1 +ro1eures in elerl. +a,ien,s
Penulis
: Dr4 Sa1hi Meh,a5 Dr4 6i(ani Dal0ai5 Dr4 Tru+,i D Shah
Na(a jurnal an ,ahun ,er)i, : Gujara, Mei1al Journal5 Journal5 7#"84 $#!"' : 7827
Analisis PICO 9ues,ion Co(+onen,s P ; Pa,ien, or Po+ula,ion
our 9ues,ion Pasien usia
Des1ri)e ,he (os, i(+or,ans 1hara1,eris,i1s o/ ,he
(enjala (enjalani ni o+erasi o+erasi eks,re( eks,re(i,as i,as
+a,ien,
)a0ah4
!e4*45 a*e5 isease<1oni,ion5 *ener' I ; In,er-en,ion= Pro*nos,i1 >a1,or= E?+osure
Injeksi )u+i-a1aine
lanju,
.an*
Des1ri) Des1ri)ee ,he (ain (ain in,erin,er-en, en,ion ion44 !e4*45 !e4*45 ru* ru* or o,her ,rea,(en,5 ia*nos,i1
Injeksi )u+i-a1aine @ /en,an.l
Des1ri)e ,he (ain al,erna,i-e )ein* 1onsiere4 !e4*45 +la1e)o5 s,anar, ,hera+.5 no ,rea,(en,5 ,he *ol s,anar' O ; Ou,1o(e
Menja*a
Des1 Des1ri ri)e )e 0ha, 0ha, .our ouree ,r. ,r.in* in* ,o a11o a11o(+ (+li lish sh55
he(oina(ik an sensorik
s,a)ili,as
(easure5 i(+ro-e5 a//e1,4 !e4*45 reu1e (or,ali,. or (or)ii,.5 i(+ro-e (e(or.5 a11ura,e an ,i(el. ,i (el. ia*nosis' The 0ell B )ul, 1lini1al ues,ion : A+ak A+ akah ah +e +en* n*o) o)a, a,an an e en* n*an an (e (en* n**u *una naka kan n
Inje In jeks ksii
)u+i )u +i-a -a1a 1ain inee
le)i le )ih h
)aik )a ik
i)an i) anin* in*kan kan en en*an *an Inje Injeksi ksi )u+ )u+i-a1 i-a1ain ainee @ /en /en,an. ,an.ll al ala( a( (en (enja*a ja*a s,a) s,a)ili, ili,as as he(oina(ik an sensorik +asien usia lanju, .an* (enjalani o+erasi eks,re(i,as )a0ah4
S,ui Per)anin*an Dosis Renah u+i-a1aine2>en,anil 3s4 Dosis on-ensional u+i-a1aine +aa Anes,esi S+inal un,uk Proseur Or,o+ei +aa Pasien Usia Lanju,
ASTRA (e()anin*kan kan osis Latar (ela)an* : Tujuan ari +eneli,ian ini aalah un,uk (e()anin* renah )u+i-a1aine2/en,an.l an osis kon-ensional )u+i-a1aine +aa anes,esi s+inal un,uk +roseur or,o+ei +aa +asien usia lanju,4 Bahan dan metode : F# +asien usia lanju, )aik laki2laki (au+un +ere(+uan +aa
ASAI5 II & III .an* (enjalani o+erasi or,o+ei elek,i/ eks,re(i,as )a0ah +aa anes,esi s+inal .an* i+elajari ala( s,ui +ros+ek,i/ randomized controlled trial ini4 elo(+ok elo(+ok +er,a(a A !n ; #' i)erikan injeksi )u+i-a1aine )u+i-a1aine (l !"8(*' & kelo(+ok !n ; #' i)erikan injeksi )u+i-a1aine !7 11' @ 78 /en,an.l (1*4 Para(e,er se+er,i 0ak,u .an* i)u,uhkan un,uk (en1a+ai ,in*ka, anal*esia .an* aekua aekua,, !T"#'5 !T"#'5 +en1a+ +en1a+aian aian ,in*ka ,in*ka,, +un1ak +un1ak sensor sensorik5 ik5 0ak,u 0ak,u )lok )lok (o,or (o,or un,uk un,uk (enurunkan le-el +aa L2L% !skala ro(a*e i(oi/ikasi'5 urasi )lok sensorik an kejaian ko(+likasi i1a,a, +aa keua kelo(+ok +asil : Onse, Onse, ,in*ka ,in*ka,, )lok )lok sensor sensorik ik .an* .an* aekua aekua,, !T"#' !T"#' le)ih le)ih +anjan +anjan* * +aa +aa
kelo( kelo(+o +ok k ari+ ari+a aaa kelo( kelo(+o +ok k A4 Duras Durasii )lok )lok senso sensori rik k seiki, le)ih le)ih +aa kelo(+ kelo(+ok ok A4 Durasi Durasi )lok )lok (o,ori (o,orik k le)ih le)ih +anjan* +anjan* +aa +aa kelo(+ kelo(+ok ok A ari+a ari+aa a kelo(+ok !esimpulan : Disi(+ulkan )ah0a )lok su)ara1hnoi en*an 711 )u+i-a1aine
#58H 6 an 78(1* /en,anil aalah +ilihan .an* le)ih a(an an le)ih )aik un,uk +asien usia lanju, .an* (enjalani o+erasi eks,re(i,as )a0ah4
PENGANTAR Se1a Se 1ara ra un unii-ers ersal al i ise+ se+ak aka,i a,i )a )ah0 h0aa an anes, es,es esii +i +ili liha han n un un,u ,uk k o+ o+era erasi si eks, ek s,re re(i (i,a ,ass )a )a0a 0ah h a aal alah ah )l )lok ok su su)a )ara ra1h 1hno noi i .a .an* n* (e (eni ni( ()u )ulk lkan an *e *eja jala la ke)in* ke) in*un* un*an an an el eliri iriu( u( +os +os,2o ,2o+ + .an .an* * le)i le)ih h ren renah ah i) i)an anin* in*kan kan Gen Genera erall Anes,es Ane s,esi4 i4 Na( Na(un un ane anes,es s,esii s+i s+inal nal (e( (e(ili iliki ki ko( ko(+li +likas kasii sen seniri iri55 ,eru ,eru,a( ,a(aa .an .an* * )erhu)un*an en*an s,a)ili,as kario-askular4 6i+o,ensi +erio+era,i/ a+a, (e(+en (e( +en*ar *aruhi uhi +e( +e(uli ulihan han +a +as1a s1a o+e o+erasi rasi an ju* ju*aa ,in ,in**i **in. n.aa ins insie ien n +en. +en.aki, aki, koroner5 koron er5 (enin*ka,kan (enin*ka,kan risiko iske(ia sekun sekuner er ke hi+o, hi+o,ensi4 ensi4 3aso+res so+ressor sor an 1airan 1air an I3 i* i*una unakan kan un, un,uk uk (en (en*o) *o)a,i a,i a,a a,au u (en (en1e* 1e*ah ah hi+ hi+o,e o,ensi4 nsi4 Tek eknik nik lain aalah en*an (en**unakan anas,esi lokal en*an osis i,i,rasi san*a, ke1il ,e,a+i (un*kin ,iak (e()erikan anes,esi .an* a+a, i,eri(a un,uk urasi .an* 1uku+4 S,ui S,u i ,el ,elah ah (en (ene,a+ e,a+kan kan )ah )ah0a 0a o+i o+ioi oi an ane anes,es s,esii lok lokal al i) i)erik erikan an )ersa(a2sa(a se1ara in,ra,he1al (e(iliki e/ek a(+uh anal*esik .an* siner*is5 +enin*ka,an )lokae sensorik ,an+a (en*u)ah ,in*ka, )lokae si(+a,ik (e(as,ikan s,a)ili,as he(oina(ik .an* le)ih )aik4 Tuju juan an a ari ri +e +ene neli li,i ,ian an in inii
aal a alah ah un un,u ,uk k
(e() (e ()an ani in* n*ka kan n
e/ek e/ ek
he(oina(i he(o ina(ik k an sensorik ari osis renah )u+i)u+i-a1aine2/ a1aine2/en,an. en,an.ll +aa anes,esi s+inal i)anin*kan osis kon-ensional )u+i-a1aine +aa +asien usia lanju, .an* (enjalani )eah +er)aikan +a,ah ,ulan* eks,re(i,as )a0ah4
A6AN DAN METODE Se,e Se ,ela lah h +e +ers rse, e,uj ujua uan n a ari ri ko ko(i (i,e ,e e, e,ik ikaa ke kele le() ()a* a*aa aan n a an n informed consent 5 F# +asien ari ASA I5 II5 III & en*an usia 8# ,ahun )aik laki2laki (au+ (a u+un un +e +ere( re(+u +uan an (e (enj njal alan anii o+ o+era erasi si or or,o ,o+e +ei i ek eks,r s,re( e(i,a i,ass )a )a0a 0ah h el elek ek,i/ ,i/ i(a i (asu sukk kkan an a ala( la( uj ujii 1o 1o)a )a se se1a 1ara ra a1 a1ak ak doub double le blind 4 Pasien en*an ri0a.a, aler*i ,erhaa+ anes,esi lokal5 +en.aki, jan,un* +arah a,au +en.aki, +erna+asan an hi+ hi+er,e er,ensi nsi .an .an* * ,i ,iak ak ,erk ,erkon, on,rol rol ik ikelua eluarka rkan n ar arii +en +eneli, eli,ian ian ini ini44 Se, Se,elah elah in-es,i ines,i*as *asii ru, ru,in in an khu khusus sus !ji !jika ka i+ i+erlu erlukan kan'' il ilaku akukan kan55 +as +asien ien se1a se1ara ra a1ak ialo i aloka kasik sikan an un un,u ,uk k ke kelo( lo(+o +ok k A ! !u+ u+ii-a1a a1ain ine2" e2"8( 8(*5 *5 ( (l' l' & kel kelo( o(+o +ok k !u+i-a1aine2"#(*5 7(l @ 78 (1* "(lK /en,an.l'4 Da,a e(o*ra/i se)anin*
ala( hal usia5 ,in**i )aan an urasi o+erasi !Ta)el2"'4 Pasien )er+uasa 2"# ja( an ilakukan +reloain* o+erasi en*an (lernaner5 Mon,erra, Rue e, al !"F' "758 (* i,a()ah *ara( a,au 78 (1* /en,anil4 !7' en Da-i an Miller e, al !7###' !' en Da-i5 >rankel e, al !7###' %(* )u+i-a1aine i,a()ah 7# (1* /en,an.l !%' A,allah e, al !7##F'
Di )a0ah se(ua ,inakan +en1e*ahan ase+,ik an an,ise+,ik +enusukan lu()ar ilakukan en*an +osisi uuk +aa L2L% (en**unakan jaru( 7 Gau*e 9uin1ke4 eua kelo(+ok .an* i)erikan o)a, an ,in*ka, sensorik ari TF2T4 Pasien i)eri oksi*en en*an ventimask %L %L < (eni,4 Den.u, nai5 ,ekanan arah an S+O7 iukur in,rao+era,i/ se,ia+ 7 (eni, ala( "# (eni, +er,a(a an se,ia+ 8 (eni, un,uk # (eni, selanju,n.a an se,elahn.a se,ia+ "8 (eni, sa(+ai " ja( +as1a o+erasi4 6i+o,ensi ie/inisikan se)a*ai SP # ((6* a,au +enurunan le)ih ari #H ari )aseline ra,a2ra,a ,ekanan ar,eri .an* i)erikan )olus I3 ,a()ah ,a()ahan an ari (e+hen,er(ine F(*4 raikaria !en.u, jan,un* F#)+(' .an* i)erikan a,ro+ine I3 !Gra/ik275'4 Para(e, Par a(e,er er lain se+ se+er,i er,i 0ak 0ak,u ,u un un,uk ,uk ,in ,in*ka *ka,, ana anal*e l*esia sia .an .an* * ae aekua kua,5 ,5 (en1a+ai +un1ak le-el sensorik5 0ak,u )lok (o,or un,uk (enurunkan ke le-el L2L% L2 L%55 u urasi rasi )lo )lok k sen sensor sorik ik !T !Ta) a)el27 el27'' an keja kejaia ian n ko( ko(+li +likasi kasi se+e se+er,i r,i (ua (ual5 l5 (un,ah5 +ruri,us5 seasi5 (en**i*il inilai an i)anin*kan !Ta)el2'4 !Ta)el2'4
lok (o,orik inilai (en**unakan skala ro(a*e # 2 Tiak aa +aresis 2 *erakan +enuh ,un*kai )a0ah " B Paresis +arsial 2 lu,u, an +er*elan*an kaki /leksi)el 7 B Paresis +arsial 2 +er*elan*an kaki /leksi)el
B Paresis +arsial B han.a jari kaki .an* /leksi)el % 2 >ull +aresis B ,iak aa *erakan
S,a,us seasi inilai (en**unakan : # B Saar an 0as+aa " B Menan**a+i suara 7 2 Menan**a+i ran*san*an .an* (en.aki,kan 2Tiak (eres+on
6ASIL Peneli, Pen eli,ian ian ini il ilaku akukan kan se1ara double blind 5 F# +asien i+erlakukan se1ara a1ak an ija0alkan un,uk (enjalani o+erasi or,o+ei eks,re(i,as )a0ah se1ara elek,i/ en*an anes,esi s+inal4 Da,a e(o*ra/i !usia5 )era, )aan5 jenis kela(in & ASA *rain*' se)anin* an se1ara s,a,is,ik ,iak si*ni/ikan !Ta)el "'4 Durasi ra,a2ra,a o+erasi aalah "7# sa(+ai "8# (eni,4 Pe(era,aan +ria an 0ani,a i keua kelo(+ok ilakukan an se)a*ian ari (ereka ,er(auk +aa ASA II4 Student's t-test i*unakan i*unakan un,uk analisis s,a,is,ik4 •
ak,u a k,u onse, un,uk le-el )lok sensorik s ensorik .an* aekua, !T"#' le)ih +anjan* un,uk kelo(+ok !"7 @<2 4se1' ari elo(+ok A !8 @<2 "#47se1' an se1ara s,a,is,ik si*ni/ikan s i*ni/ikan !Ta)el27'4 !Ta)el27'4
•
Durasi Dur asi )lo )lok k (o, (o,ori orik k le) le)ih ih +an +anjan jan* * +a +aaa kel kelo(+ o(+ok ok A !"F758 !"F758 @<2 $48 $48(i (in' n' i)an i) anin* in*kan kan en en*an *an kel kelo(+ o(+ok ok !"7 !"75% 5% @<2 4 4(in (in'' an se1a se1ara ra s,a, s,a,is,i is,ik k si*ni/ikan4 !P #5#8'4
•
Den.u, nai .an* le)ih renah an +enurunan ,ekanan arah .an* renah ,er1a,a, ,er1 a,a, +a +aaa kel kelo(+ o(+ok ok i) i)an anin* in*kan kan en en*an *an kel kelo(+ o(+ok ok A5 seh sehin* in**a *a ,era+a, s,a)ili,as he(oina(ik .an* le)ih )aik +aa kelo(+ok !Gra/ik2"'4
•
ejaia eja ian n hi+ hi+o,e o,ensi nsi an +en +en**u **unaa naan n -as -aso+r o+resso essorr jauh le) le)ih ih ,in ,in**i **i +a +aaa kelo(+ok A an i,e(ukan si*ni/ikan se1ara s,a,is,ik !Gra/ik275'4
•
To,a ,all u ura rasi si )l )lok ok se sens nsor orik ik se seiki iki,, le le)ih )ih +a +aa a ke kelo lo(+ (+ok ok A ,e, ,e,a+ a+ii ,i ,ia ak k i,e(ukan si*ni/ikan se1ara s,a,is,ik4
•
ejaian )raikaria an +ruri,us )an.ak i kelo(+ok 4
•
Tiak aa +asien .an* (en*ala(i (ual5 (un,ah an e+resi +erna/asan4
•
ejaian (en**i*il le)ih ,in**i +aa *rou+ A
•
Skor seasi i*unakan un,uk (enilai seasi in,rao+era,i/ an +as1a o+erasi4
DISUSI Pe(eliharaan Pe(eli haraan /isiolo*i ,u)uh senor( senor(al al (un* (un*kin kin sela(a anes,esi aalah salah sala h sa,u ,uj ,ujuan uan u,a u,a(a (a ar arii ane anes,es s,esi4 i4 Tan ana a kek keka1au a1auan an he( he(oi oina( na(ik ik seri serin* n* ,erliha, (en*iku,i )lok su)ara1hnoi ,eru,a(a +aa ,rau(a an +asien usia lanju,4 O+ioi O+ioi neurak neuraksial sial ,iak )erhu)un*an )erhu)un*an en*an ener-asi sis,e( sara/ si(+a,ik5 kele( ke le(ah ahan an o, o,o, o, ra ran* n*ka ka a, a,au au ke kehi hilan lan*a *an n +r +ro+ o+rio rio1e+ 1e+,i ,ion on44 Me Merek rekaa ,e ,eru ru,a( ,a(aa )er,inak ala( kehairan rese+,or (u ala( su)s,an,ia su)s,an,ia *ela,in *ela,inosa osa ari su(su( ,ulan* )elakan* un,uk (en*erahkan e/ek anal*esik siner*is .an* le)ih khusus un,uk n.eri -iseral4 Tin* Ti n*ka, ka, an anas, as,esi esi re re*i *ion onal al .a .an* n* i irek reko( o(en ena asik sikan an un un,u ,uk k o+ o+era erasi si eks,re(i,as le)ih renah aalah T"#4 Dosis s,anar .an* ianjurkan un,uk #58H h.+er)ari1 )u+i-a1aine aalah 11 !"8(*'4 Dala( +eneli,ian ka(i ini5 ka(i ,elah (ena()ahkan 78 (1* /en,an.l5 se)uah o+ioi .an* san*a, li+o/ilik un,uk osis .an* le)ih renah +aa #58H h.+er)ari1 )u+i-a1aine an i)anin*kan +ara(e,er he(oina(ik se+er,i ,ekanan arah5 +eru)ahan e,ak jan,un*5 e/ek sa(+in* ari /en,an.l an +ro/il (o,or an sensorik )lok4 Dala( +eneli,ian ka(i "7 +asien ari *rou+ A (en*ala(i hi+o,ensi an (e()u,uhkan -aso+ressor i)anin*kan +asien ari kelo(+ok 4 Te(uan ini sesuai en*an ,e(uan ari en Da-i e, al !7###'5 en Da-i5 >rankel e, al !7###' an Ma,.r e, al !7##"' !Gra/ik275'4 Aa +en +enin* in*ka,a ka,an n .an .an* * si* si*ni/ ni/ika ikan n al ala( a( 0ak 0ak,u ,u ,i( ,i()ul )uln.a n.a )lo )lok k .an .an* * aekua, ala( kelo(+ok !"7 @<2 4 e,ik' i)anin*kan kelo(+ok A !8 @<2 "#47 e,ik'4 Pena()ahan /en,anil (en*uran*i +6 h.+er)ari1 )u+i-a1aine4 Ini (un*kin (enjai alasan a,as ke,erla()a,an onse, )lok .an* (e(aai !Ta !Ta)el27'4 )el27'4
To,al urasi )lok sensorik un,uk kelo(+ok A aalah 77$5F @<2 4(eni, se(en se( en,ar ,araa ke kelo lo(+ (+ok ok a aal alah ah 7" 7""5 "58 8 @<2 "% "%57 57 (e (eni ni,4 ,4 Pe Per) r)e eaan aan an an,a ,ara ra u uaa kelo( ke lo(+o +ok k se1 se1ar araa s, s,a,i a,is,i s,ik k si si*n *ni/ i/ika ikan n se sesu suai ai o ou1 u1he herr e, al !7 !7## ##"' "' & Ra Raje jesh sh Maha.an5 3 Gro-er e, al !7##8'4 Pena()ahan /en,an.l (enin*ka,kan urasi )lok sensorik i(ana osis )u+i-a1aine26 aalah sa(a4 Na(un Na (un ala( osis s,ui ka(i )u+i-a1aine )u+i-a1aine ala( kelo(+ok kelo(+ok /en,an /en,anil il jauh le)ih rena renah h .an* )isa (enja (enjaii alasan a,as urasi .an* seiki, le)ih renah +aa )lok sensorik !Ta)el27'4 Durasi )lokae (o,or le)ih ,in**i +aa kelo(+ok A ari+aa kelo(+ok an ,iak aa +asien .an* (e()u,uhkan in,er-ensi anes,esi ,a()ahan sela(a o+erasi !Ta !Ta)el27'4 )el27'4 Tiak aa kejaian seasi a,au e+resi +erna+asan +aa 7 kelo(+ok4 >en,an. >en ,an.ll (en (en*hi *hilan* lan*kan kan kel keluha uhan n (en (en**i **i*il *il en en*an *an (ek (ekani anis(e s(e sen sen,ral ,ral +a +aaa kelo( ke lo(+o +ok k 4 Pr Prur uri, i,us us a aal alah ah e/ e/ek ek sa( sa(+i +in* n* .a .an* n* +a +ali lin* n* u( u(u( u( a ari ri o+ o+io ioi i in,ra,e in, ra,ekal kal44 Dal Dala( a( +en +eneli, eli,ian ian ka( ka(ii ar arii # su) su)jek jek i kel kelo(+ o(+ok ok (e( (e(ilik ilikii +ruri,us .an* i,era+i en*an onanse,ron4 Mual an (un,ah ,iak ,erliha, +aa keuaa kelo( keu kelo(+ok +ok !T !Ta)e a)el2'4 l2'4 Pena( Pena()ahan )ahan /en,an. /en,an.ll (en* (en*uran* uran*ii +6 )u+i)u+i-a1aine a1aine h.+er)ari14 Ini (un*kin (enjai alasan a,as ke,erla()a,an .an* ia(a,i +aa a0al )lok .an* aekua,4
ESIMPULAN Dari +eneli,ian ini5 isi(+ulkan )ah0a (e()lokir su)ara1hnoi en*an 7 11 )u+i-a1aine #58H 6 an 78 /en,an.l (1* le)ih a(an an (eru+akan +ilihan .an* le)ih )aik5 )aik ala( (e(+er,ahankan s,a)ili,as he(oina(ik an insien ko(+likasi .an* le)ih renah ,an+a (en*or)ankan konisi o+erasi +aa +asien usia us ia lan lanju ju,, .a .an* n* (e (enj njala alani ni o+ o+era erasi si or or,o ,o+e +ei i ek eks,r s,re( e(i, i,as as )a )a0a 0ah4 h4 @ @> > a a+a +a,, (enja (en jaii al,e al,erna rna,i/ ,i/ .an .an* * le) le)ih ih a(a a(an n un, un,uk uk +asi +asien en usi usiaa lan lanju, ju,55 .an .an* * (un (un*ki *kin n (e(iliki an*ka hi+o,ensi le)ih ,in**i jika ,elah i)erikan osis kon-ensional )u+i-a1aine5 an an*ka hi+o,ensi ,erse)u, a+a, ikuran*i se,elah (ena()ahkan /en,an.l i )u+i-a1aine osis renah4 Se,elah (en.elesaikan s,ui ini5 ki,a akan )elajar un,uk osis lainn.a
Denervasi , pemoto*an- pen*ham(atan suatu saraf )eadaan den*an saraf yan* terpoton* atau terhamm(at Proprioception , )esadaran tu(uh Pruritus , *atal/*atal B0F , Bupivacaine 0 Fentanyl
1O$!S+# C$&#&CAL APP$A&SAL
%o. "4
Pertanyaan A+akah
A 2 Apa)ah hasil review valid3 4awa(an Pen5elasan
+eneli,ian
,erse ,e rse)u )u,, ,e ,er/o r/oku kuss +a +aa a (asalah se1ara jelas
74
A+aka A+ akah h +er +erlak lakuan uan +a +aaa +asien ala( +eneli,ian
4
ilakukan se1ara a1ak A+aka A+ akah h +as +asien ien55 ,ena ,ena*a *a kese ke seha ha,a ,an n a an n +e +ene neli li,i ,i s,u s, uii
)u,a )u ,a
,erh ,e rha aa+ a+
+erlakuan %4
+eneli,ian ini A+akah kelo(+ok +eneli,ian
84
ala(
sa(a
a0al +eneli,ian Sela Se lain in a ari ri in in,er ,er-e -ens nsii eks+ ek s+er eri( i(en en,a ,al5 l5 keua
F4
+aa
a+ak a+ akah ah kelo(+ok
i+erlakukan sa(a A+ak A+ akah ah se se( (ua +a +asi sien en .an an* * (as asu uk ke a ala la( ( +eneli,ian (e(en*aruhi kesi(+ulan +eneli,ian
4
6 B 2 Apa hasilnya3 Se)er e)era+ a+aa )es )esar ar +en +en*aru *aruh h +en +enel eli, i,ia ian n ini ini Se)e Se )era+ ra+aa ,e ,e+a +a,, es es,i( ,i(asi asi a ari ri e/ e/ek ek +en*o)a,an 6 C 2 a)an)ah hasil terse(ut mem(antu secara lo)al 3 Da+a,kah hasil ,erse)u, i,era+kan
"#4
un,uk +enuuk lokal A+ak akaah se se( (ua hasi sill .an an* * +en,in*
""4
i+er,i()an*kan A+akah (an/aa,n.a se)anin* en*an
$4 4
)aha.a an )ia.a
