DERMATITIS KONTAK ALERGI (DKA) I.
DEFINISI Dermatitis kontak alergi (DKA) adalah dermatitis yang terjadi akibat pajanan ulang dengan bahan luar yang bersifat haptenik atau antigenik yang sama atau mempunyai struktur kimia serupa pada kulit seseorang yang sebelumnya telah tersensitasi.1
II. EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat, 90% klaim kesehatan akibat kelainan kulit pada pekerjaan diakibatkan oleh dermatitis kontak. Konsultasi dengan dokter kulit akibat dermatitis kontak adalah 4-7%. Di skandinavia yang telah lama memakai uji tempel sebagai standar, terlihat insiden dermatitis kontak lebih tinggi dari pada di Amerika. Bila dibandingkan dengan dermatitis kontak iritan, jumlah penderita dermatitis kontak alergi lebih sedikit, karena hanya mengenai orang yang kulitnya sangat peka (hipersensitif). Dermatitis kontak iritan timbul pada 80% dari seluruh penderita dermatitis kontak sedangkan dermatitis kontak alergi kira-kira hanya 1020%. Sedangkan insiden dermatitis kontak alergi di perkirakan terjadi pada 0,21% dari populasi penduduk. Secara umum usia tidak mempengaruhi timbulnya sesitisasi namun dermatitis kontak alergi jarang dijuampai pada anak. Bila dilihat dari jenis kelamin, prevalensi pada wanita adalah dua kali lipat dibanding pada laki-laki. Selain itu, bangsa kaukasian lebih sering terkena dermatitis kontak alergi dari pada ras bangsa lain.7 Di Indonesia laporan dari bagian penyakit kulit dan kelamin FK Unsrat Manado dari tahun 1988-1991 menunjukkan insiden dermatitis kontak sebesar 4,45%. Di RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang Kalimantan Barat pada tahun 19911992 dijumpai insiden dermatitis kontak sebanyak 17,76%. Sedangkan di RS Dr.
Pirngadi Medan insiden dermatitis kontak pada tahun 1992 sebanyak 37,54% tahun 1993 sebanyak 34,74 dan tahun 1994 sebanyak 40,05%. Dari data kunjungan pasien baru di RS Dr. Pirngadi Medan, selama tahun 2000 terdapat 3897 pasien baru di poliklinik alergi dengan 1193 pasien (30,61%) dengan diagnosis dermatitis kontak. Dari bulan januari hingga juni 2001 terdapat 2122 pasien alergi dengan 645pasien (30,40%) menderita dermatitis kontak . Di RSUD H. Adam Malik Medan, selama tahun 2000 terdapat 731 pasien baru dipoliklinik alergi dimana 201 pasien (27,50%) menderita dermatitis kotak. Dari bulan januari hingga juni 2001 terdapat 270 pasien dengan 64 pasien (23,70%) menderita dermatitis kontak. Walaupun demikian, kasus dermatitis sebenarnya diperkirakan 10-50 kali lipat dari data statistik yang terlihat karena adanya kasus yang tidak dilaporkan. Selain itu, perkiraan yang lebih besar tersebut juga diakibatkan oleh semakin meningkatnya pekembangan industri.7
III. ETIOGI Yang menyebabkan dermatitis kontak alergi adalah : Bahan logam berat Perhiasan, pakaian, jam tangan, gunting, peralatan masak Semen, kulit pewarna rambut, celana ketat, sepatu Sarung tangan karet dan sepatu bot Krim, salep, kosmetik Nikel dan kobalt-kadang Kromat Paraphenylenediamine-digunakan dalam pewarna rambut bahan kimia pengawet karet
Pengawet (parabenz, quarternium), balsam Peru, wewangian, lanolin, neomisin, benzokain dalam obat salep.3
IV. PATOGENESIS Karakteristik dermatitis alergi adalah: 1. Sebelumnya terpapar oleh alergen 2. 48-96 jam antara kontak dan perubahan pada kulit.
3. Sebelumnya tubuh telah terkontak dengan alergen yang sama di bagian tubuh yang lainnya. 4. Menetapnya alergen dalam tubuh selama bertahun-tahun.3
Ada dua proses utama yang terlibat dalam dermatitis kontak alergi yaitu sensitisasi (induksi, atau ekstremitas aferen, sensitivitas) dan elisitasi (atau
ekstremitas
eferen)
dermatitis
kontak.
Empat
jenis
reaksi
hipersensitivitas tipe lambat untuk eksogen bahan kimia, di antaranya dermatitis kontak alergi adalah bentuk, telah diusulkan : Th1-dimediasi-dengan melepaskan IFN-γ dan TNF-α, dan aktivasi monosit dan makrofag pada dermatitis kontak alergi, eksantema bulosa dan tes kulit tuberkulin Th2-dimediasi-dengan pelepasan IL-5, IL-4, IL-13 dan eotaxin, sehingga eosinophilic infl ammation terlihat di makulopapular dan eksantema bulosa
Dimediasi oleh CD4 + sitotoksik dan sel T CD8 +, dengan pelepasan perforin, granzim dan Fas-ligan, sehingga kontak alergi dermatitis, makulopapular, pustular dan bulosa eksantema Pelepasan CXCL-8 dan GM-CSF oleh sel T, sehingga rekrutmen neutrofil di eksantema pustular.4 Fase Sensitisasi Bahan kimia yang dapat bersifat sebagai alergen biasanya berat molekulnya kecil (berat molekul <500 Da), larut dalam lemak dan ini disebut sebagai hapten. Hapten yang masuk ke dalam epidermis melewati stratum korneum akan difagosit oleh sel langerhans, dan diproses secara kimiawi oleh enzim lisosom atau sitosol dan kemudian berikatan dengan HLA-DR membentuk antigen lengkap. Pada awalnya sel langerhans dalam keadaan istirahat, dan hanya berfungsi sebagai makrofag dengan sedikit kemampuan menstimulasi sel T. Tetapi setelah keratinosit terpajan oleh hapten yang juga mempunyai sifat iritan, akan melepaskan sitokin (IL-1) yang akan mengaktifkan sel langerhans sehingga mampu menstimulasi sel T. 5 Sensitisasi hanya bisa terjadi jika hubungan dengan limpha nodus baik. Sel langerhans yang membawa alergen melalui limphatik afferent menuju parakortikal pada daerah limpha nodus, dimana akan berhubungan dengan limfosit T.5 Sensitisasi adalah mungkin jika sambungan ke regio nodus limfa utuh. Selanjutnya sel Langerhans dirangsang untuk mengeluarkan
IL-1
(interleukin-1) yang akan merangsang sel T untuk mengeluarkan IL-2. Kemudian IL-2 akan mengakibatkan proliferasi sel T sehingga terbentuk memory T cells, yang akan
bersirkulasi ke seluruh tubuh meninggalkan
limfonodi dan akan memasuki fase elisitasi bila kontak berikut
dengan
alergen yang sama. Proses ini pada manusia berlangsung selama 14-21 hari,
dan belum terdapat ruam pada kulit. Pada saat ini individu tersebut telah tersensitasi.5 Fase Elisitasi Fase elisitasi terjadi jika terdapat pajanan ulang dari antigen yang sama dengan kosentrasi yang sama. Terjadi ± 24-48 jam, dimana terjadi proses yang cepat. Antigen yan telah dikenal itu akan langsung mempengaruhi sel limfosit T yang telah tersensitisasi yang kemudian akan dilepaskan sebagai mediator yang akan menarik sel-sel radang. Hal inilah yang selanjutnya menimbulkan gejala klinis dermatitis. Sel Langerhans akan mensekresi IL-1 yang akan merangsang sel T untuk mensekresi IL-2. Selanjutnya IL-2 akan merangsang IFN (interferon) gamma. IL-1 dan IFN gamma akan merangsang keratinosit memproduksi ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) yang langsung beraksi dengan limfosit T dan lekosit, serta sekresi eikosanoid. Eikosanoid akan mengaktifkan sel mast dan makrofag untuk melepaskan histamin sehingga terjadi vasodilatasi dan permeabilitas yang meningkat. Akibatnya timbul berbagai macam kelainan kulit seperti eritema, edema dan vesikel yang akan tampak sebagai dermatitis.5 V. GEJALA KLINIK Penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit bergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematosa yang berbatas jelas kemudian diikuti edema, papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi (basah). Dermatitis kontak alergi akut ditempat tertentu, misalnya kelopak mata, penis, skrotum, eritema dan edema. Pada yang kronis terlihat kulit kering berskuama, papul, likenifikasi dan mungkin juga fisura, batasnya tidak jelas. Kelainan ini sulit dibedakan dengan dermatitis kontak iritan kronis, mungkin penyebabnya juga campuran.6
Dermatitis kontak alergi dapat meluas ke tempat lain, misalnya dengan cara autosensitisasi. Kulit kepala, telapak tangan dan kaki relatif resisten terhadap dermatitis kontak alergi.6
Gambar 1 kulit tampak kemerahan dan bula. Dikutip dari kepustakaan 7 VI. DIAGNOSIS Diagnosis alergi ditegakkan berdasarkan anamnesis gejala yang dialami dan kemungkinan alergen penyebab, pemeriksaan fisik untuk melihat gejala alergi yang tampak, dan apabila masih terdapat keraguan harus dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang tersebut dapat dilakukan secara in vivo ataupun in vitro.8 1. Pemeriksaan In Vitro a.
Hitung eosinofil total Pemeriksaan hitung eosinofil total perlu dilakukan untuk menunjang diagnosis dan mengevaluasi pengobatan penyakit alergi. Eosinofilia apabila dijumpai jumlah eosinofil darah lebih dari 450 eosinofil/µL.1 Hitung eosinofil total dengan kamar hitung lebih akurat dibandingkan persentase hitung jenis eosinofil sediaan apus darah tepi dikalikan hitung leukosit total. Eosinofilia sedang (15%40%) didapatkan pada penyakit alergi, infeksi parasit, pajanan obat,
keganasan, dan defisiensi imun, sedangkan eosinofilia yang berlebihan (50%-90%) ditemukan pada migrasi larva Dibandingkan IgE, eosinofilia menunjukkan korelasi yang lebih kuat dengan sinusitis berat maupun sinusitis kronis. Jumlah eosinofil darah dapat berkurang akibat infeksi dan pemberian kortikosteroid secara sistemik.8 b. Hitung eosinofil dalam secret Peningkatan jumlah eosinofil dalam apusan sekret hidung merupakan indikator yang lebih sensitif dibandingkan eosinofilia darah tepi, dan dapat membedakan rinitis alergi dari rinitis akibat penyebab lain. Meskipun demikian tidak dapat menentukan alergen penyebab yang spesifik. Esinofilia nasal pada anak apabila ditemukan eosinofil lebih dari 4% dalam apusan sekret hidung, sedangkan pada remaja dan dewasa bila lebih dari 10%. Eosinofilia sekret hidung juga dapat memperkirakan respons terapi dengan kortikosteroid hidung topikal. Hitung eosinofil juga dapat dilakukan pada sekret bronkus dan konjungtiva.8 c. Kadar serum IgE total Peningkatan kadar IgE serum sering didapatkan pada penyakit alergi sehingga seringkali dilakukan untuk menunjang diagnosis penyakit alergi. Pasien dengan dermatitis atopi memiliki kadar IgE tertinggi dan pasien asma memiliki kadar IgE yang lebih tinggi dibandingkan rinitis alergi.1 Meskipun rerata kadar IgE total pasien alergi di populasi lebih tinggi dibandingkan pasien non-alergi, namun adanya tumpang tindih kadar IgE pada populasi alergi dan non-alergi menyebabkan nilai diagnostik IgE total rendah.Kadar IgE total didapatkan normal pada 50% pasien alergi, dan sebaliknya meningkat
pada penyakit non-alergi (infeksi virus/jamur, imunodefisiensi, keganasan).8 d. Kadar IgE spesifik Pemeriksaan kadar IgE spesifik untuk suatu alergen tertentu dapat dilakukan secara in vivo dengan uji kulit atau secara in vitro dengan metode RAST (Radio Allergosorbent Test), ELISA (Enzymelinked Immunosorbent Assay), atau RAST enzim. Kelebihan metode RAST dibanding uji kulit adalah keamanan dan hasilnya tidak dipengaruhi oleh obat maupun kelainan kulit. Hasil RAST berkorelasi cukup baik dengan uji kulit dan uji provokasi, namun sensitivitas RAST lebih rendah.8 2. Pemeriksaan In Vivo a. Uji kulit Sel mast dengan IgE spesifik untuk alergen tertentu berlekatan dengan reseptor yang berafinitas tinggi pada kulit pasien dengan alergi. Kontak sejumlah kecil alergen pada kulit pasien yang alergi dengan alergen akan menimbulkan hubungan silang antara alergen dengan sel mast permukaan kulit, yang akhirnya mencetuskan aktivasi sel mast dan melepaskan berbagai preformed dan newly generated mediator. Histamin merupakan mediator utama dalam timbulnya reaksi wheal, gatal, dan kemerahan pada kulit (hasil uji kulit positif). Reaksi kemerahan kulit ini terjadi segera, mencapai puncak dalam waktu 20 menit dan mereda setelah 20-30 menit. Beberapa pasien menunjukkan edema yang lebih lugas dengan batas yang tidak terlalu jelas dan dasar kemerahan selama 6-12 jam dan berakhir setelah 24 jam (fase lambat).8
Terdapat 3 cara untuk melakukan uji kulit, yaitu cara intradermal, uji tusuk (skin prick test/SPT), dan uji gores (scratch test).
8
Uji kulit intradermal: 0,01-0,02 ml ekstrak alergen disuntikkan ke dalam lapisan dermis sehingga timbul gelembung berdiameter 3 mm. Dimulai dengan konsentrasi terendah yang menimbulkan reaksi, lalu ditingkatkan berangsur dengan konsentrasi 10 kali lipat hingga berindurasi 5-15 mm. Teknik uji kulit intradermal lebih sensitif dibanding skin prick test (SPT), namun tidak direkomendasikan untuk alergen makanan karena dapat mencetuskan reaksi anafilaksis.8 Uji gores (scratch test): sudah banyak ditinggalkan karena kurang akurat. Uji tusuk (skin prick test/SPT): Uji tusuk dapat dilakukan pada alergen hirup, alergen di tempat kerja, dan alergen makanan. Lokasi terbaik adalah daerah volar lengan bawah dengan jarak minimal 2 cm dari lipat siku dan pergelangan tangan. Setetes ekstrak alergen dalam gliserin diletakkan pada permukaan kulit. Lapisan superfisial kulit ditusuk dan dicungkit ke atas dengan jarum khusus untuk uji tusuk. Hasil positif bila wheal yang terbentuk >2 mm. Preparat antihistamin, efedrin/epinefrin, kortikosteroid dan βagonis dapat mengurangi reaktivitas kulit, sehingga harus dihentikan sebelum uji kulit. Uji kulit paling baik dilakukan setelah pasien berusia tiga tahun. Sensitivitas SPT terhadap alergen makanan.8 lebih
rendah
dibanding
alergen
hirup.
Dibanding
uji
intradermal, SPT memiliki sensitivitas yang lebih rendah namun spesifisitasnya lebih tinggi dan memiliki korelasi yang lebih baik dengan gejala yang timbul.8 b. Uji Provokasi
Uji provokasi dilakukan untuk melihat hubungan antara paparan alergen dengan gejala pada berbagai organ (kulit, konjungtiva, saluran cerna, paru), maka dapat dilakukan uji provokasi.8 Uji provokasi bronkial, ekstrak alergen dengan konsentrasi yang makin tinggi dihirup melalui nebulizer untuk melihat obstruksi jalan napas. Atkins dalam penelitian menunjukkan bahwa uji provokasi bronkial berkorelasi baik dengan uji kulit maupun uji alergi in vitro.8
Uji provokasi makanan, dilakukan berdasarkan riwayat makanan yang dicurigai serta hasil uji kulit ataupun RAST terhadap
makanan
tersebut.
Pelaksanaannya
dapat
dilakukan secara terbuka, single-blind, double-blind, atau double-blind placebo-controlled. Jika uji kulit negatif dan riwayat reaksi terhadap makanan meragukan maka uji provokasi makanan terbuka dapat dilakukan setelah melakukan diet eliminasi selama tiga minggu. Pada uji provokasi susu sapi dilakukan dengan memberikan susu sapi mulai dari 1 tetes/15 menit hingga 30 ml/15 menit, dan bila telah mencapai 200 ml tidak terjadi reaksi alergi, maka pasien dapat mengkonsumsi susu sapi.8 Uji
provokasi
sekum
provocationlCOLAP),
(colonoscopic
dilakukan
melalui
allergen kolonoskopi
dengan menyuntikkan ekstrak alergen ke dalam mukosa sekum. Hasil positif berupa pembentukan wheal dan kemerahan pada mukosa. Derajat alergi ditentukan secara
semikuantitatif, yaitu 0=tidak ada reaksi, 1=meragukan, 2=reaksi sedang (diameter <1 cm), 3=reaksi berat (1-2 cm), dan 4=reaksi maksimal (>2 cm).10 Hasil COLAP sesuai dengan riwayat alergi, namun tidak sesuai dengan hasil SPT dan RAST. Kejadian kemungkinan karena IgE spesifik mukosa usus tidak beredar secara sistemik, atau reaksi hipersensitivitas pada usus bukan (bukan hanya) merupakan mekanisme yang IgE-tergantung.8 Uji tempel (patch test), pada umumnya digunakan pada kasus dermatitis kontak. Alergen yang dicurigai diletakkan pada kulit dan hasil positif berupa reaksi eksatema dalam 48-72 jam. Selain pada dermatitis kontak, uji tempel juga dilakukan untuk mendiagnosis alergi makanan pada anak dengan
dermatitis
atopi
dan
esofagitis
eosinofilik.
Dijumpai 67% anak dengan uji provokasi susu sapi yang positif menunjukkan hasil SPT (reaksi alergi tipe cepat) yang positif, sedangkan uji tempel menunjukkan hasil yang negatif. Sebaliknya, uji tempel positif pada 89% anak dengan reaksi alergi tipe lambat (25-44 jam). Dikatakan bahwa kombinasi uji tusuk dan uji tempel memiliki nilai prediksi positif tertinggi dan dapat menggantikan uji provokasi makanan.8 Immuno CAP Phadiatop Infant (PI), berguna untuk mendeteksi IgE pada bayi hingga usia 2 tahun. Apabila dibandingkan dengan skin prick test (SPT) dan RAST pada bayi dengan hasil SPT dan RAST seluruhnya positif atau negatif, maka PI memiliki sensitivitas 96%, spesifisitas
98%, nilai prediktif positif 89%, dan nilai prediktif negatif 99% namun pada bayi dengan hasil SPT atau RAST positif, PI menunjukkan sensitivitas 82%, spesifisitas 98%, nilai prediktif positif 94%, dan nilai prediktif negatif 95%. Terdapat korelasi yang bermakna secara statistik antara eksim dan hasil PI yang positif, namun korelasi dengan gejala asma dan rinokonjungtivitis tidak meyakinkan karena di atas usia dua tahun telah terdapat peran infeksi virus. Dengan demikian PI dapat digunakan sebagai pemeriksaan alergi pada bayi karena dapat menggantikan SPT dan tidak memerlukan seleksi antigen spesifik baik pada SPT maupun RAST.8 Microarrayed Allergen Molecules, dapat diketahui molekul alergen penyebab sehingga dapat memberi informasi tentang profit reaktivitas alergi dan dapat mengidentifikasi dengan tepat molekul yang digunakan dalam imunoterapi. Beberapa dekade yang lampau terdapat berbagai metode pemeriksaan alergi yang saat ini telah ditinggalkan karena tidak sesuai dengan patofisiologi penyakit alergi, antara lain uji alergi sitotoksik (cytotoxic allergy testing), uji provokasi, dan netralisasi (provocative and neutralization testing) secara subkutan ataupun sublingual, imunoterapi dengan
titrasi
kulit
(skin
titration
method
of
inzinunotlwrapy), urine autoinjection (autogenous urine immunization), dan pemeriksaan kadar IgG serum terhadap makanan tertentu.8 VII. PENTALAKSANAAN
1. Terapi Non Farmakologi a. Membersihkan dengan cara mengompres kulit yang teriritasi dengan air hangat. b. Memberikan edukasi mengenai kegiatan yang beresiko untuk terkena dermatitis kontak alergi c. Menghindari substansi alergen d. Mengganti semua pakaian yang terkean alergen e. Mencuci bagian yang yang terapapar secepat mungkin dengan sabun, jika tidak ada sabun bilas dengan air. f. Menghindari air bekas cucian / bilasan kulit yang terpapar alergen g. Bersihkan pakaian yang terkena alergen secara terpisah dengan pakaian lain h. Bersihkan hewan peliharaan yang diketahui terpapar alergen i. Gunakan perlengkapan / pakaian pelindung saat melakukan aktivitas yang beresiko terhadap paparan alergen.7 2. Terapi Farmakologi Umum : Hindari faktor penyebab Khusus : a) Sistemik : Antihistamin
Kortikosteroid
:
metilprednison,
metilprednisolon,
atau
triamsinolon. b) Topikal Jika lesi basah diberi kompres KMnO4 1/5000. Jika sudah mengering diberi kortikosteroid topikal seperti hidrokortison 12%, triamsinolon 0,1%, fluosinolon 0,025%, desoksimetason 22,5 dan betametason-dipropionat 0,05%.9
VIII.
DIAGNOSIS BANDING Perbandingan Dermatitis Kontak Iritan dan Dermatitis Kontak Alergi.5
Gambaran klinis
Dermatitis kontak iritan
Patogenesis
Efek sitotoksik langsung
Onset
Tanda Gejala Konsentrasi kontaktan Pemeriksaan
Setiap orang Onset sedang (chemical burns) 12–48 jam sebelum tersensitisasi. Setelah terpapar bahan iritan lemah yang berulang Ekzema subakut atau kronik dengan deskuamasi dan fisura. Nyeri dan sensasi terbakar Tinggi Tidak ada
Dermatitis kontak alergi Reaksi T cell–mediated immune Golongan minoritas 12-48 jam sebelum tersensitisasi
Ekzema akut sampai subakut dengan vesikel Pruritus Rendah Patch or prick tests
Gambar 2. Dermatitis kontak iritan pada tangan karena terkena bahan dindustri. Dikutip dari kepustakaan 2
Gambar 3. Dermatitis kontak alergi pada tangan karena terkena bahan industri. Dikutip dari kepustakaan 2
IX. PROGNOSIS Prognosis pada dermatitis kontak alegi tergantung dari penyebab dan cara menghindari paparan alergi penyebabnya.4
