INDICE INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 2 CAPITULO I: ¿QUÉ ES EL DERECHO A LA L A SALUD? .................................................... 4 1. 2. 3. 4. 5. 6.
DEFINICIÓN DEFINIC IÓN DE SALUD .................................. ................. ................................... ................................... ................................... ................................... ................... 4 LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL ................. ........................... ................... .................. .................. .................. .............. ..... 5 ASPECTOS FUNDAMENTALES SOBRE EL DERECHO A LA SALUD .................. ........................... .............. ..... 7 ELEMENTOS ESENCIALES DEL DERECHO A LA SALUD .................. ........................... ................... ................... ............ ... 9 FALSAS IDEAS MUY COMUNES ACERCA DEL DERECHO A LA SALUD ................. ....................... ...... 11 VÍNCULO ENTRE EL DERECHO A LA SALUD Y OTROS OTROS DERECHOS HUMANOS ........ ........ 12
7. EL DERECHO A LA SALUD EN EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE DERECHOS HUMANOS .................................................................................................................................... 12
CAPITULO II: ¿CÓMO SE APLICA EL DERECHO A LA SALUD A DETERMINADOS GRUPOS? ....................................................................................................................... 19 1. 2. 3. 4. 5.
MUJERES ................................. ................ .................................. ................................... ................................... ................................... .................................... ...................... .... 19 NIÑOS Y ADOLESCENTES ADOLESC ENTES .................................. ................. .................................. ................................... .................................... ............................ .......... 21 PERSONAS CON DISCAPACIDADES............. DISCAPACIDADES...................... .................. .................. .................. .................. ................... ................... ............. .... 22 MIGRANTES MIGRANTE S ................................... .................. .................................. ................................... ................................... ................................... .................................. ................ 24 PERSONAS QUE VIVEN CON EL VIH/SIDA .................. ........................... .................. .................. .................. .................. ................. ........ 25
CAPITULO III: OBLIGACIONES DE LOS ESTADOS Y RESPONSABILIDADES DE OTRAS PARTES CON RESPECTO AL DERECHO A LA SALUD ................................. 27 1. 2. 3. 4. 5.
OBLIGACIONES LEGALES DE CARÁCTER GENERAL....................... GENERAL................................ .................. .................. ............ ... 27 OBLIGACIONES LEGALES ESPECÍFICAS .................. ........................... ................... ................... .................. .................. .................. ......... 27 OBLIGACIONES INTERNACIONALES .................. ........................... .................. .................. .................. .................. ................... ................. ....... 29 OBLIGACIONES OBLIGACIO NES BÁSICAS BÁSICA S................................. ................ ................................... ................................... ................................... ............................... ............. 31 OBLIGACIONES DE LOS ACTORES QUE NO SEAN ESTADOS PARTES...................... PARTES........................ 32
CAPITULO IV: VIOLACIONES DEL DERECHO A LA SALUD ...................................... 34 1. VIOLACIONES DE LAS OBLIGACIONES DE RESPETAR ................... ............................ .................. .................. ............ ... 34 2. VIOLACIONES DE LAS OBLIGACIONES DE PROTEGER .................. ........................... .................. .................. ............ ... 35 3. VIOLACIONES DE LA OBLIGACIÓN DE CUMPLIR CUMPLIR .................. ........................... .................. .................. .................. ............... ...... 35 CAPITULO V: V: DERECHO A LA SALUD EN EL PERU ............................................................... PERU ............................................................... 36 1. DESCRIPCIÓN DEL MARCO JURÍDICO Y CONSTITUCIONAL DEL DERECHO A LA SALUD ........................................................................................................................................... 36 2. DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE SALUD ............... ........................ ................... ................... .................. .................. .................. ............ ... 37 3. INDICADORES DEL ESTADO DE SALUD ............. ...................... .................. ................... ................... .................. .................. ............... ...... 38 4. INDICADORES DE LA PRESTACIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD ................. .......................... .............. ..... 40 5. CONFLICTIVIDAD SOCIAL EN TORNO AL AL DERECHO A LA SALUD.................. ........................... .............. ..... 41
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INTRODUCCIÓN Una de las definiciones del derecho a la salud que más ha llamado nuestra atención es la que se encuentra en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud. En ella se indica que “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” Así, vemos que el derecho a la
salud implica bienestar, felicidad, paz, vida. La búsqueda del bienestar físico, mental y social de una persona requiere del esfuerzo de todos, y en especial del Estado, el cual tiene dentro de sus deberes organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud y la creación de políticas para la prestación y garantía de este derecho y en general, de todos los derechos de sus ciudadanos. El Gobierno Nacional debe ampliar la cobertura y el mejoramiento de la calidad de vida de los peruanos, y garantizar las condiciones mínimas de convivencia de la población en el entendido de que la salud no solamente implica la atención a las enfermedades y dolencias inmediatas, sino la transformación de la calidad de vida de las personas y en consecuencia, su bienestar. La salud es un derecho que requiere especial atención. Su trasgresión atenta directamente contra el derecho a la vida, no sólo en lo relacionado con la existencia de la persona sino en la calidad de vida que la misma debe tener. La atención en salud de las personas marginadas debe ser oportuna, eficiente y eficaz. La imposibilidad inmediata de transformar las condiciones de vida de esta población vulnerable, hace que los perjuicios a la salud sean mayores y en muchos casos, crónicos. El derecho a la salud ha sido una de las grandes preocupaciones de las personas, familias y comunidades vulnerables. Se han dado importantes avances aunque importantes, no han contribuido en mayor medida al mejoramiento de la calidad de vida de las personas desplazadas. Es por ello que hemos considerado de gran importancia enfatizar que la salud es un derecho que merece especial protección en las comunidades frágiles y sensibles económica, social o políticamente y “que las personas marginadas tienen derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”
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INTRODUCCIÓN Una de las definiciones del derecho a la salud que más ha llamado nuestra atención es la que se encuentra en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud. En ella se indica que “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” Así, vemos que el derecho a la
salud implica bienestar, felicidad, paz, vida. La búsqueda del bienestar físico, mental y social de una persona requiere del esfuerzo de todos, y en especial del Estado, el cual tiene dentro de sus deberes organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud y la creación de políticas para la prestación y garantía de este derecho y en general, de todos los derechos de sus ciudadanos. El Gobierno Nacional debe ampliar la cobertura y el mejoramiento de la calidad de vida de los peruanos, y garantizar las condiciones mínimas de convivencia de la población en el entendido de que la salud no solamente implica la atención a las enfermedades y dolencias inmediatas, sino la transformación de la calidad de vida de las personas y en consecuencia, su bienestar. La salud es un derecho que requiere especial atención. Su trasgresión atenta directamente contra el derecho a la vida, no sólo en lo relacionado con la existencia de la persona sino en la calidad de vida que la misma debe tener. La atención en salud de las personas marginadas debe ser oportuna, eficiente y eficaz. La imposibilidad inmediata de transformar las condiciones de vida de esta población vulnerable, hace que los perjuicios a la salud sean mayores y en muchos casos, crónicos. El derecho a la salud ha sido una de las grandes preocupaciones de las personas, familias y comunidades vulnerables. Se han dado importantes avances aunque importantes, no han contribuido en mayor medida al mejoramiento de la calidad de vida de las personas desplazadas. Es por ello que hemos considerado de gran importancia enfatizar que la salud es un derecho que merece especial protección en las comunidades frágiles y sensibles económica, social o políticamente y “que las personas marginadas tienen derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”
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Seguimos confiando y esperando que las condiciones de vida de las personas en situación vulnerable mejoren; seguimos apostándole a la vida, a la salud, al bienestar y a la paz; seguimos creyendo que la situación de nuestras comunidades puede ser mejor cada día. El derecho a la salud es parte fundamental de los derechos humanos y de lo que entendemos por una vida digna. El derecho a disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental, por decirlo con todas las palabras, no es nuevo. En el plano internacional, se proclamó por primera vez en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de 1946, en cuyo preámbulo se define la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades". También se afirma que "el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social". En la Declaración Universal de Derechos Humanos, de 1948, también se menciona la salud como parte del derecho a un nivel de vida adecuado (art. 25). El derecho a la salud también fue reconocido como derecho humano en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, de 1966. Desde entonces, se ha reconocido o se ha hecho referencia al derecho a la salud o a elementos del mismo, por ejemplo el derecho a la atención médica, en otros tratados internacionales de derechos humanos. El derecho a la salud es importante para todos los Estados: todo Estado ha ratificado por lo menos un tratado en el que se reconoce ese derecho. Además, los Estados se han comprometido a protegerlo en el marco de declaraciones internacionales, leyes y políticas nacionales y conferencias internacionales. Esperamos que la presente monografía sea de gran utilidad para participar y contribuir con el respeto, la garantía y la protección del derecho a la salud de las personas, familias y comunidades que han sido marginadas por la sociedad.
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CAPITULO I ¿QUÉ ES EL DERECHO A LA SALUD? 1. DEFINICIÓN DE SALUD La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. La salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados. Los resultados alcanzados por cada Estado en el fomento y protección de la salud son valiosos para todos. La desigualdad de los diversos países en lo relativo al fomento de la salud y el control de las enfermedades, sobre todo las transmisibles, constituye un peligro común. El desarrollo saludable del niño es de importancia fundamental; la capacidad de vivir en armonía en un mundo que cambia constantemente es indispensable para este desarrollo. La extensión a todos los pueblos de los beneficios de los conocimientos médicos, psicológicos y afines es esencial para alcanzar el más alto grado de salud. Una opinión pública bien informada y una cooperación activa por parte del público son de importancia capital para el mejoramiento de la salud del pueblo. Los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual sólo puede ser cumplida mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a carg o del
Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. 4
Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad”.
2. LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL Los derechos fundamentales son “los que corresponden al ser humano en cuanto tal, es
decir, como poseedor de una identidad inimitable caracterizada por su racionalidad que le permite ejercer sus deseos y apetencias libremente”
Los derechos fundamentales son inherentes a la persona humana y por nada le pueden ser arrebatados, es obligación de todos respetar los derechos de cada uno de los individuos. No obstante encontrarse consagrado el derecho a la salud como un derecho económico, social y cultural “DESC”, el derecho a la salud puede ser considerado como fundamental y así lo ha expresado bajo tres criterios básicos: 2.1.
Cuando tiene conexidad con otros derechos fundamentales
Aquí el derecho a la salud adquiere su condición de fundamental por la estrecha relación que tiene con otros derechos fundamentales, de manera que si no fuera protegido el derecho a la salud, se verá seriamente afectado el derecho fundamental al que se encuentra ligado. Ejemplo: Cuando la desatención de un enfermo pone en peligro su vida. 2.2. Cuando está frente a sujetos de especial protección Especial protección a los niños, las niñas, personas con discapacidad y los adultos mayores requieren de protección especial. Teniendo en cuenta que la marginación es una situación en la cual se ven desconocidos y vulnerados todos los derechos fundamentales y en donde se presenta un deterioro acelerado de las condiciones de vida, se ha determinado que la población marginada y sus derechos sean especialmente protegidos. El derecho a la salud de la población marginada no está limitado a la fase de emergencia, puesto que éste es necesario indefinidamente mientras las personas no cuenten con acceso a actividades de generación sostenible de ingresos y no estén plenamente integradas a los servicios de salud del lugar de reasentamiento o de retorno. La Convención sobre todas las Formas de Violencia contra la Mujer señala que debe prestarse especial atención para las necesidades de salud y los derechos de las mujeres pertenecientes a grupos vulnerables. 2.3.
Por su contenido
El derecho a la salud puede ser considerado como derecho fundamental, toda vez que “…al adoptarse internamente un sistema de salud…en el cual se identifican los factores
de riesgo, las enfermedades, males, medicamentos, procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a atender para lograr la recuperación y el disfrute del máximo nivel posible de salud en un momento histórico determinado, se supera la instancia de 5
indeterminación que impide que el propósito funcional del derecho se traduzca en un derecho subjetivo”
El derecho a la salud sea un derecho protegido constitucionalmente, en los eventos en que por conexidad, su perturbación pone en peligro o acarrea la vulneración de la vida u otros derechos fundamentales de las personas. Por consiguiente, la atención idónea y oportuna, los tratamientos médicos, las cirugías, la entrega de medicamentos, etc., pueden ser objeto de protección por vía de tutela, en situaciones en que la salud adquiere por conexidad con el derecho a la vida, el carácter de derecho fundamental. La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos. Además, el derecho a la salud abarca determinados componentes aplicables en virtud de la ley.
El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos, que se enuncian en la Carta Internacional de Derechos, en particular el
Derecho a la alimentación A la vivienda Al trabajo A la educación A la dignidad humana A la vida A la no discriminación A la igualdad A no ser sometido a torturas A la vida privada Al acceso a la información A la libertad de asociación, reunión y circulación.
Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud. Para millones de personas en todo el mundo el pleno disfrute del derecho a la salud continúa siendo un objetivo remoto. Es más, en muchos casos, sobre todo por lo que respecta a las personas que viven en la pobreza, ese objetivo es cada vez más remoto.
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3. ASPECTOS FUNDAMENTALES SOBRE EL DERECHO A LA SALUD 3.1.
El derecho a la salud es un derecho inclusivo.
Frecuentemente asociamos el derecho a la salud con el acceso a la atención sanitaria y la construcción de hospitales. Es cierto, pero el derecho a la salud es algo más. Comprende un amplio conjunto de factores que pueden contribuir a una vida sana. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que es el órgano encargado de llevar a cabo un seguimiento del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, los denomina "factores determinantes básicos de la salud". Son los siguientes:
Agua potable y condiciones sanitarias adecuadas; Alimentos aptos para el consumo; Nutrición y vivienda adecuadas; Condiciones de trabajo y un medio ambiente salubres; Educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud; Igualdad de género.
3.2. El derecho a la salud comprende algunas libertades. Tales libertades incluyen el derecho a no ser sometido a tratamiento médico sin el propio consentimiento, por ejemplo experimentos e investigaciones médicas o esterilización forzada, y a no ser sometido a tortura u otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes. Derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y genésica, y el derecho a no padecer injerencias, como el derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuales.
3.3. El derecho a la salud comprende algunos derechos. Derecho a un sistema de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud. Existen varios aspectos que no pueden abordarse únicamente desde el punto de vista de la relación entre el Estado y los individuos; en particular, un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano. Los factores genéticos, la propensión individual a una afección y la adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel importante en lo que respecta a la salud de la persona. Por lo tanto, el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud.
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Esos derechos incluyen los siguientes:
El derecho a un sistema de protección de la salud que brinde a todos iguales oportunidades para disfrutar del más alto nivel posible de salud; El derecho a la prevención y el tratamiento de las enfermedades, y la lucha contra ellas. El acceso a medicamentos esenciales. La salud materna, infantil y reproductiva. El acceso igual y oportuno a los servicios de salud básico. El acceso a la educación y la información sobre cuestiones relacionadas con la salud. La participación de la población en el proceso de adopción de decisiones en cuestiones relacionadas con la salud a nivel comunitario y nacional.
3.4.
Deben facilitarse servicios, bienes e instalaciones de salud a todos sin discriminación. La no discriminación es un principio fundamental de los derechos humanos y es decisiva para el disfrute del derecho al más alto nivel posible de salud
3.5.
Todos los servicios, bienes e instalaciones deben estar disponibles y ser accesibles, aceptables y de buena calidad: Cada Estado debe tener disponibles un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios de salud y centros de atención de la salud públicos. Deben ser físicamente accesibles (deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los niños, los adolescentes, las personas de edad, las personas con discapacidad y otros grupos vulnerables), y también desde el punto de vista económico, sin discriminación alguna. La accesibilidad también comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información relacionada con la salud en forma accesible (para todos, incluidas las personas con discapacidad), pero sin menoscabar el derecho de que los datos personales relativos a la salud sean tratados con confidencialidad.
Los establecimientos, bienes y servicios de salud también deben comportar respeto hacia la ética médica y sensibilidad para con los requisitos de género y ser culturalmente apropiados. En otras palabras, deben ser aceptables desde el punto de vista médico y cultural.
Por último, deben ser apropiados desde el punto de vista científico y médico y de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua potable y condiciones sanitarias adecuadas.
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4. ELEMENTOS ESENCIALES DEL DERECHO A LA SALUD El derecho a la salud en todas sus formas y a todos los niveles abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados, cuya aplicación dependerá de las condiciones prevalecientes en un determinado Estado Parte: 4.1.
Disponibilidad
Cada Estado Parte deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas. La naturaleza precisa de los establecimientos, bienes y servicios dependerá de diversos factores, en particular el nivel de desarrollo del Estado Parte. Con todo, esos servicios incluirán los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás establecimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre medicamentos esenciales de la OMS. 4.2.
Accesibilidad
La accesibilidad hace referencia a la posibilidad que tiene la persona de obtener la prestación de los servicios de salud dentro del territorio nacional sin discriminación de ninguna índole, sin limitaciones económicas y sin obstaculización de la información. En todo momento y circunstancia todas las personas deben tener acceso físico, social y económico a servicios adecuados de prevención, atención y rehabilitación; disponibilidad de exámenes y medicamentos necesarios para el diagnóstico y el tratamiento y terapia adecuada. De igual manera las posibilidades de acceso a una vivienda, un saneamiento adecuados y una alimentación suficiente y saludable. El acceso a los servicios de salud tiene una estrecha relación con los principios de universalidad y equidad, mediante los cuales se busca la prestación a todos los habitantes sin discriminación alguna y la igual calidad de los servicios a todos los beneficiarios. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas: 4.2.1. No discriminación Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna por cualquiera de los motivos prohibidos. 4.2.2. Accesibilidad física Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA. La accesibilidad también implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como 9
el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geográfica razonable, incluso en lo que se refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con discapacidades. 4.2.3. Accesibilidad económica (asequibilidad) Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaigan una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos. 4.2.4. Acceso a la información Ese acceso comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. Con todo, el acceso a la información no debe menoscabar el derecho de que los datos personales relativos a la salud sean tratados con confidencialidad. 4.3.
Aceptabilidad
La aceptabilidad hace referencia a la posibilidad que tiene cada persona de elegir la forma como maneja su propia salud. Según el comité de derechos Económicos, sociales y culturales la aceptabilidad implica que los establecimientos, bienes y servicios de salud deben respetar la ética médica, la cultura de las personas, las minorías, los pueblos, las comunidades y la confidencialidad. De igual manera se debe ser sensible a los requisitos del género y al ciclo de vida. La aceptabilidad tiene una estrecha relación con las libertades fundamentales que se tienen en el derecho a la salud, como el derecho a controlar la salud y el cuerpo, la libertad sexual, la genésica (relativo a las generaciones), derecho a no padecer injerencias, derecho a no ser sometido a tratamientos y experimentos. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, es decir respetuosos de la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida, y deberán estar concebidos para respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de las personas de que se trate. 4.4.
Calidad
Además de aceptables desde el punto de vista cultural, los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser también apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.
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La calidad como elemento esencial del derecho a la salud, hace referencia a las condiciones que deben reunir los establecimientos y el personal que en él labora, los bienes y los servicios. Estos deben ser apropiados desde el punto de vista científico y médico y de buena calidad. El personal médico debe ser capacitado, los medicamentos y el equipo hospitalario científicamente aprobado y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas. Como consecuencia de la prestación de los servicios de salud con calidad, deben crearse mecanismos que permitan efectuar un control y una evaluación de los servicios que se prestan.
5. FALSAS IDEAS MUY COMUNES ACERCA DEL DERECHO A LA SALUD 5.1.
El derecho a la salud NO es lo mismo que el derecho a estar sano.
Un error muy común es creer que el Estado debe garantizarnos buena salud. Sin embargo, la buena salud depende de varios factores que quedan fuera del control directo de los Estados, por ejemplo la estructura biológica y la situación socioeconómica de las personas. El derecho a la salud hace más bien referencia al derecho a disfrutar de un conjunto de bienes, instalaciones, servicios y condiciones que son necesarios para su realización. Por ello, describirlo como el derecho al nivel más alto posible de salud física y mental es más exacto que como un derecho incondicional a estar sano.
5.2.
El derecho a la salud NO es sólo un objetivo programático a largo plazo.
El hecho de que la salud deba ser un objetivo programático tangible no significa que no se deriven de él obligaciones inmediatas para los Estados. En efecto, éstos deben hacer todo lo posible, dentro de los límites de los recursos disponibles, para hacer efectivo el derecho a la salud, y adoptar medidas en ese sentido sin demora A pesar de las limitaciones de recursos, algunas obligaciones tienen un efecto inmediato, por ejemplo garantizar el derecho a la salud sin discriminatoria alguna y elaborar leyes y planes de acción específicos u otras medidas análogas a efectos de la plena realización de este derecho, como con cualquier otro derecho humano. Los Estados también deben garantizar un nivel mínimo de acceso a los componentes materiales esenciales del derecho a la salud, por ejemplo el suministro de medicamentos esenciales y la prestación de servicios de salud maternoinfantil. 5.3.
Las dificultades económicas de un país NO le eximen de la obligación de adoptar medidas que garanticen el disfrute del derecho a la salud.
A menudo se afirma que, cuando no pueden permitírselo, los Estados no están obligados a adoptar medidas para garantizar el disfrute de este derecho, o pueden demorar indefinidamente el cumplimiento de sus obligaciones. Cuando se examina el disfrute efectivo de ese derecho en un Estado determinado siempre se tienen en cuenta la disponibilidad de recursos en ese momento y el contexto de desarrollo. Sin embargo, ningún Estado puede justificar el incumplimiento de sus obligaciones por falta de recursos. 11
Los Estados deben garantizar el derecho a la salud en la mayor medida posible con arreglo a los recursos disponibles, incluso cuando éstos sean escasos. Es cierto que las medidas pueden depender del contexto específico, pero todos los Estados deben procurar cumplir sus obligaciones de respeto, protección y realización.
6. VÍNCULO ENTRE EL DERECHO A LA SALUD Y OTROS DERECHOS HUMANOS Los derechos humanos son interdependientes e indivisibles y están relacionados entre sí, lo cual significa que el no reconocimiento del derecho a la salud a menudo puede obstaculizar el ejercicio de otros derechos humanos, por ejemplo el derecho a la educación o al trabajo, y viceversa. La importancia que se concede a los "factores determinantes básicos de la salud", es decir, los factores y condiciones que contribuyen a la protección y promoción del derecho a la salud, aparte de los servicios, los bienes y los establecimientos de salud, demuestra que este derecho depende del ejercicio de muchos otros derechos humanos y contribuye a ello. Cabe mencionar al respecto el derecho a los alimentos, al agua, a un nivel de vida adecuado, a una vivienda adecuada, a no ser objeto de discriminación, a la intimidad, de acceso a la información, a la participación y a beneficiarse de los avances científicos y sus aplicaciones. Es fácil advertir la interdependencia de los derechos en el contexto de la pobreza. La salud puede ser para las personas que viven en condiciones de pobreza el único activo del que disponen para ejercer otros derechos económicos y sociales, como el derecho al trabajo o el derecho a la educación. La salud física y mental permite a los adultos trabajar y a los niños aprender, mientras que la mala salud es un lastre para los propios individuos y para quienes deben cuidar de ellos. Ahora bien, el derecho a la salud no puede realizarse si la persona no disfruta de sus otros derechos, cuya conculcación es la causa básica de la pobreza, por ejemplo los derechos al trabajo, a la alimentación, a la vivienda y a la educación, y el principio de no discriminación.
7. EL DERECHO A LA SALUD EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE DERECHOS HUMANOS Ulteriores instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos reconocen el derecho a la salud de diversas maneras. Algunos son de aplicación general, mientras que otros se refieren a los derechos humanos de grupos determinados, por ejemplo las mujeres o los niños. Los Tratados internacionales de derechos humanos en los que se reconoce el derecho a la salud son:
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7.1.
Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, 1965: art. 5 e) iv) Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial Artículo 5 En conformidad con las obligaciones fundamentales estipuladas en el artículo 2 de la presente Convención, los Estados partes se comprometen a prohibir y eliminar la discriminación racial en todas sus formas y a garantizar el derecho de toda persona a la igualdad ante la ley, sin distinción de raza, color y origen nacional o étnico, particularmente en el goce de los derechos siguientes: e) Los derechos económicos, sociales y culturales, en particular: iv) El derecho a la salud pública, la asistencia médica, la seguridad social y los servicios sociales;
7.2.
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, 1966 El derecho a disfrutar del más alto nivel posible de salud es un derecho humano reconocido por el derecho internacional relativo a los derechos humanos. En el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que en general se considera el instrumento fundamental para la protección del derecho a la salud, se reconoce "el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental". Es importante observar que en el Pacto se otorga a la salud mental, que a menudo ha sido desatendida, la misma consideración que a la salud física. Pacto internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Artículo 12 1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y serv icios médicos en caso de enfermedad. 13
7.3.
Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer , 1979: arts. 11 1) f), 12 y 14 2) b) Convención Sobre La Eliminación De Todas Las Formas De Discriminación Contra La Mujer Artículo 11 1. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera del empleo a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, los mismos derechos, en particular: a. El derecho a la protección de la salud y a la seguridad en las condiciones de trabajo, incluso la salvaguardia de la función de repr oducción.
Convención Sobre La Eliminación De Todas Las Formas De Discriminación Contra La Mujer Artículo 12 1. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia. 2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el párrafo 1 supra, los Estados Partes garantizarán a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia.
Convención Sobre La Eliminación De Todas Las Formas De Discriminación Contra La Mujer Artículo 14 2. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en las zonas rurales a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, su participación en el desarrollo rural y en sus beneficios, y en particular le asegurarán el derecho a: b. Tener acceso a servicios adecuados de atención médica, inclusive información, asesoramiento y servicios en materia de planificación de la familia; 14
7.4.
Convención sobre los Derechos del Niño, 1989: art. 24 Convención sobre los Derechos del Niño, artículo 24 1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios. 2. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para: a) Reducir la mortalidad infantil y en la niñez; b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención adecuada y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de contaminación del medio ambiente; c) Combatir las enfermedades y la malnutrición en el marco de la atención primaria de la salud mediante, entre otras cosas, la aplicación de la tecnología disponible y el suministro de alimentos nutritivos. d) Asegurar atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada a las madres; e) Asegurar que todos los sectores de la sociedad, y en particular los padres y los niños, conozcan los principios básicos de la salud y la nutrición de los niños, las ventajas de la lactancia materna, la higiene y el saneamiento ambiental y las medidas de prevención de accidentes, tengan acceso a la educación pertinente y reciban apoyo en la aplicación de esos conocimientos; f) Desarrollar la atención sanitaria preventiva, la orientación a los padres y la educación y servicios en materia de planificación de la familia sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención pr imaria de salud; 3. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas eficaces y apropiadas posibles para abolir las prácticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los niños. 4. Los Estados Partes se comprometen a promover y alentar la cooperación internacional con miras a lograr progresivamente la plena realización del derecho reconocido en elpresente artículo. A este respecto, se tendrán plenamente en cuenta las necesidades de los países en desarrollo.
15
7.5.
Convención internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares, 1990: arts. 28, 43 e) y 45 c)
Convención internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares, Artículo 28 Los trabajadores migratorios y sus familiares tendrán derecho a recibir cualquier tipo de atención médica urgente que resulte necesaria para preservar su vida o para evitar daños irreparables a su salud en condiciones de igualdad de trato con los nacionales del Estado de que se trate. Esa atención médica de urgencia no podrá negarse por motivos de irregularidad en lo que respecta a la permanencia o al empleo.
Convención internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares, Artículo 43 1. Los trabajadores migratorios gozarán de igualdad de trato respecto de los nacionales del Estado de empleo en relación con: e) El acceso a los servicios sociales y de salud, siempre que se hayan satisfecho los requisitos establecidos para la participación en los planes correspondientes;
Convención internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares, Artículo 45 1. Los familiares de los trabajadores migratorios gozarán, en el Estado de empleo, de igualdad de trato respecto de los nacionales de ese Estado en relación con: c) El acceso a servicios sociales y de salud, a condición de que se cumplan los requisitos para la participación en los planes correspondientes;
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7.6.
Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, 2006: art. 25. Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad Artículo 25 Salud
Los Estados Partes reconocen que las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad. Los Estados Partes adoptarán las medidas pertinentes para asegurar el acceso de las personas con discapacidad a servicios de salud que tengan en cuenta las cuestiones de género, incluida la rehabilitación relacionada con la salud. En particular, los Estados Partes: a) Proporcionarán a las personas con discapacidad programas y atención de la salud gratuitos o a precios asequibles de la misma variedad y calidad que a las demás personas, incluso en el ámbito de la salud sexual y reproductiva, y programas de salud pública dirigidos a la población; b) Proporcionarán los servicios de salud que necesiten las personas con discapacidad específicamente como consecuencia de su discapacidad, incluidas la pronta detección e intervención, cuando proceda, y servicios destinados a prevenir y reducir almáximo la aparición de nuevas discapacidades, incluidos los niños y las niñas y las personas mayores; c) Proporcionarán esos servicios lo más cerca posible de las comunidades de las personas con discapacidad, incluso en las zonas rurales; d) Exigirán a los profesionales de la salud que presten a las personas con discapacidad atención de la misma calidad que a las demás personas sobre la base de un consentimiento libre e informado, entre otras formas mediante la sensibilización respecto de los derechos humanos, la dignidad, la autonomía y las necesidades de las personas con discapacidad a través de la capacitación y la promulgación de normas éticas para la atención de la salud en los ámbitos público y privado; e) Prohibirán la discriminación contra las personas con discapacidad en la prestación de seguros de salud y de vida cuando éstos estén permitidos en la legislación nacional, y velarán por que esos seguros se presten de manera justa y razonable; f) Impedirán que se nieguen, de manera discriminatoria, servicios de salud o de atención de la salud o alimentos sólidos o líquidos por motivos de discapacidad.
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Además, los órganos creados en virtud de tratados que realizan un seguimiento de la aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer y la Convención sobre los Derechos del Niño han formulado observaciones o recomendaciones generales sobre el derecho a la salud y las cuestiones relacionadas con ella, que constituyen una interpretación autorizada y detallada de las disposiciones contenidas en los tratados. Muchas conferencias y declaraciones, por ejemplo la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (en la que se aprobó la Declaración de Alma-Ata), la Declaración del Milenio y los objetivos de desarrollo del milenio y la Declaración de compromiso en la lucha contra el VIH/SIDA, también han contribuido a esclarecer diversos aspectos de la salud pública relacionados con el derecho a la salud y a reafirmar los compromisos para con su realización. Declaración de Alma-Ata, 1978 En la Declaración se afirma la función decisiva de la atención primaria de salud, que se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas (art. VII). En ella se subraya que el acceso a la atención primaria de salud es la clave para alcanzar un nivel de salud que permita a todas las personas llevar una vida social y económicamente productiva (art. V) y contribuir al disfrute del más alto nivel posible de salud.
El derecho a la salud también se reconoce en varios instrumentos regionales, tales como la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos (1981), el Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en la esfera de los derechos económicos, sociales y culturales, denominado Protocolo de San Salvador (1988), y la Carta Social Europea (1961, revisada en 1996). La Convención Americana sobre Derechos Humanos (1969) y la Convención Europea de Salvaguardia de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales (1950) contienen disposiciones relacionadas con la salud, como el derecho a la vida, la prohibición de la tortura y otros tratos crueles, inhumanos y degradantes, y el derecho a la familia y la vida privada. Por último, el derecho a la salud o el derecho a la atención médica está reconocido por lo menos en 115 constituciones. Otras seis, por lo menos, imponen deberes con respecto a la salud, por ejemplo el deber del Estado de desarrollar los servicios de salud o de asignarles un presupuesto concreto.
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CAPITULO II ¿CÓMO SE APLICA EL DERECHO A LA SALUD A DETERMINADOS GRUPOS? Algunos grupos o personas, por ejemplo los niños, las mujeres, las personas con discapacidad o las personas que viven con el VIH/SIDA, afrontan obstáculos especiales en relación con el derecho a la salud, que pueden ser consecuencia de factores biológicos o socioeconómicos, de discriminación y estigma social o, por lo general, de una combinación de ambos. Para considerar la salud un derecho humano es preciso prestar una atención específica a las distintas personas y grupos de personas de la sociedad, en particular los que viven en situaciones vulnerables. Asimismo, los Estados deben adoptar medidas positivas para que personas y grupos determinados no sean discriminados. Por ejemplo, deben desglosar su legislación y sus políticas en el sector de la salud y adaptarlas a los más necesitados de asistencia en vez de aprobar pasivamente leyes y políticas aparentemente neutrales que benefician sobre todo a los grupos de la mayoría. Para ilustrar lo que significan en la práctica las normas relativas al derecho a la salud, esta sección se concentra en los grupos siguientes: mujeres, niños y adolescentes, personas con discapacidad, migrantes y personas que viven con el VIH/SIDA.
1. MUJERES
Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, artículo 12
1. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia. 2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el párrafo 1 supra, los Estados Partes garantizarán a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia.
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, párrafo 2 del artículo 10 Se debe conceder especial protección a las madres durante un período de tiempo razonable antes y después del parto. Durante dicho período, a las madres que trabajen se les debe conceder licencia con remuneración o con prestaciones adecuadas de seguridad social.
Las mujeres comparten con los hombres muchos problemas de salud, pero las afectan de manera diferente. La prevalencia de la pobreza y la dependencia económica entre ellas, 19
su experiencia de violencia, los prejuicios de género en el sistema sanitario y la sociedad en general, la discriminación por motivos de raza u otros factores, la limitada capacidad de decisión que muchas mujeres tienen con respecto a su vida sexual y reproductiva, y su falta de influencia en la adopción de decisiones son realidades sociales que influyen negativamente en su salud. Por tanto, las mujeres se enfrentan con problemas de salud especiales y formas concretas de discriminación, y algunos grupos, en particular las refugiadas y desplazadas dentro del propio país, las mujeres que viven en barrios de chabolas y zonas suburbanas, las indígenas y las mujeres rurales, las mujeres con discapacidad o las que viven con el VIH/SIDA (véase la sección sobre el VIH/SIDA infra), afrontan múltiples formas de discriminación, obstáculos y marginación, además de la discriminación por razones de género. Tanto el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales como la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer requieren la eliminación de la discriminación contra la mujer en la atención sanitaria, así como garantías de acceso en condiciones de igualdad de las mujeres y los hombres a los servicios de salud. Eliminar la discriminación en todas sus formas, incluido el sector de la salud, y garantizar la igualdad entre hombres y mujeres son objetivos fundamentales de la salud como derecho humano. A este respecto, en la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (art. 14) se insta a los Estados a asegurar a "la mujer en las zonas rurales... su participación en el desarrollo rural y en sus beneficios" y a "tener acceso a servicios adecuados de atención médica,… asesoramiento y servicios en materia de planificación de la familia". El Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer exhorta también a los Estados partes a que velen por que la mujer disponga de servicios apropiados durante el embarazo, el parto y el período posnatal, incluidos servicios de planificación de la familia y cuidados obstétricos de urgencia. En ello está implícita la exigencia de que los Estados garanticen una maternidad sin riesgo y reduzcan la mortalidad y la morbilidad maternas. La salud sexual y reproductiva también es un aspecto fundamental del derecho de la mujer a la salud. Los Estados deben permitir que la mujer ejerza control y decida libre y responsablemente en los asuntos relacionados con su sexualidad, en particular su salud sexual y reproductiva, libre de toda coacción, de falta de información, de discriminación y de violencia. En el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo y en la Plataforma de Acción de Beijing se puso de relieve el derecho de los hombres y las mujeres a estar informados y a tener acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables de planificación de la familia de su elección, y el derecho de acceso a servicios de atención sanitaria apropiados que permitan a la mujer tener un embarazo y un parto sin riesgo y ofrezca a las parejas las mayores probabilidades posibles de tener hijos sanos. La violencia contra la mujer: una cuestión relacionada con los derechos de la mujer y el derecho a la salud La violencia contra la mujer es una causa muy extendida de daño físico y psicológico o de sufrimiento entre las mujeres, así como la conculcación de su derecho a la salud. El Comité sobre la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer requiere que los Estados, entre otras cosas, promulguen y apliquen leyes y políticas que protejan a las mujeres y las niñas de la violencia y el maltrato y habiliten servicios de salud física y mental apropiados. También debe impartirse capacitación al personal de salud para que sepa detectar y 20
afrontar las consecuencias que la violencia contra la mujer tiene en la salud, al mismo tiempo que debe prohibirse la mutilación genital femenina Los Estados deben actuar con la debida diligencia para prevenir, investigar y enjuiciar actos de violencia de ese tipo ya sean perpetrados por agentes estatales o por particulares. Las mujeres que hayan sufrido cualquier forma de violencia tienen derecho a reparación y rehabilitación adecuadas que comprendan su salud física y mental.
2. NIÑOS Y ADOLESCENTES Los niños afrontan problemas de salud especiales de acuerdo con la etapa de su desarrollo físico y mental, lo cual los hace particularmente vulnerables a la malnutrición y a las enfermedades infecciosas y, cuando llegan a la adolescencia, a problemas sexuales y de salud reproductiva y mentales. La mayoría de las muertes durante la niñez pueden atribuirse a un número reducido de causas principales -infecciones respiratorias agudas, diarrea, sarampión, paludismo y malnutrición- o una combinación de ellas. A este respecto, tanto en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales como en la Convención sobre los Derechos del Niño se reconoce la obligación de los Estados de reducir la mortalidad infantil y en la niñez y de luchar contra las enfermedades y la malnutrición. Además, el recién nacido cuya madre ha fallecido a causa del embarazo o de complicaciones durante el parto corre un riesgo mayor de morir en los primeros años de vida. La salud infantil está tan estrechamente relacionada con la salud reproductiva y sexual de la mujer que la Convención sobre los Derechos del Niño requiere que los Estados garanticen el acceso del niño y su familia a los servicios básicos de salud, incluida la atención prenatal y posnatal de las madres. Los niños también corren un riesgo cada vez mayor de ser infectados por el VIH, sobre todo por transmisión de madres a hijos (un niño nacido de una madre seropositiva tiene entre un 25% y un 35% de posibilidades de quedar infectado durante el embarazo, el parto o la lactancia). En consecuencia, los Estados deben adoptar medidas para prevenir esa transmisión adoptando, por ejemplo, las medidas siguientes: protocolos médicos para la prueba del VIH durante el embarazo; campañas de información entre las mujeres sobre estas formas de transmisión; suministro de medicamentos asequibles, y atención y tratamiento de las mujeres seropositivas, sus hijos y sus familias, incluidos asesoramiento y alternativas de alimentación de los niños. Los gobiernos y el personal de salud deben tratar a todos los niños y adolescentes de manera no discriminatoria, lo cual significa que deben prestar especial atención a las necesidades y los derechos de grupos determinados, por ejemplo los niños pertenecientes a minorías o a comunidades indígenas, los niños intersexualesy, en general, las niñas y las adolescentes, a las que en muchos contextos se impide el acceso a una amplia gama de servicios, incluida la atención sanitaria. Más concretamente, las niñas deben tener acceso en condiciones de igualdad a una nutrición adecuada, a entornos salubres y a servicios de salud física y mental. Deben adoptarse medidas apropiadas para abolir las prácticas tradicionales que afectan de manera negativa sobre todo a la salud de las niñas, por ejemplo la mutilación genital femenina, el matrimonio a edad temprana y la alimentación y cuidado preferencial de los niños. Los niños que han sufrido abandono, explotación, maltrato, tortura o cualquier otra forma de trato o castigo cruel, inhumano o degradante también requieren una protección 21
especial del Estado. La Convención sobre los Derechos del Niño (art. 39) subraya la obligación del Estado de promover la recuperación física y psicológica y la reintegración social de los niños. Los adolescentes constituyen, en general, un grupo de población sano, pero están expuestos a un comportamiento de riesgo y a violencia y explotación sexual. Las adolescentes también son vulnerables a embarazos prematuros y/o no deseados. Por tanto, el derecho de los adolescentes a la salud depende de una atención sanitaria que respete la confidencialidad y la intimidad y comprenda información y servicios de salud mental, sexual y reproductiva apropiados. Además, los adolescentes son especialmente vulnerables a las enfermedades de transmisión sexual, en particular el VIH/SIDA. En muchas regiones del mundo, las nuevas infecciones por el VIH se concentran en gran medida en los jóvenes (15 a 24 años de edad). Para que sean eficaces, los programas de prevención deberán ocuparse de la salud sexual y garantizar la igualdad de acceso a la información sobre el VIH y las medidas preventivas, por ejemplo mediante asesoramiento y pruebas voluntarias, así como métodos y servicios anticonceptivos asequibles.
3. PERSONAS CON DISCAPACIDADES Aunque más de 650 millones de personas en todo el mundo tienen una u otra forma de discapacidad (dos tercios de las cuales viven en países en desarrollo), la mayoría han sido desatendidas y marginadas por el Estado y la sociedad. Sólo en los últimos años ha habido un cambio paradigmático de actitud hacia ellas, que ha consistido en dejar de considerarlas "objetos" de caridad y asistencia médica para empoderarlas como "sujetos" de derechos humanos, incluido el derecho a la salud pero sin limitarse a él. El derecho a la salud de las personas con discapacidad no puede realizarse de manera aislada. Está estrechamente relacionado con la no discriminación y otros principios de autonomía individual, participación e inclusión en la sociedad, respeto por la diferencia, accesibilidad, igualdad de oportunidades y respeto de la evolución de las facultades de los niños con discapacidad Las personas con discapacidad afrontan diversos obstáculos para disfrutar de su derecho a la salud. Por ejemplo, las personas con deficiencias físicas a menudo tienen dificultades de acceso a los servicios de atención sanitaria, especialmente en las zonas rurales, los barrios marginales y las áreas suburbanas; las personas con deficiencias psicológicas pueden no tener acceso a un tratamiento asequible en el sistema de salud pública; las mujeres con discapacidad pueden no recibir servicios de salud que incorporen una perspectiva de género. El personal médico a veces considera a las personas con discapacidad más como objetos de tratamiento que como titulares de derechos, y no siempre procuran obtener su consentimiento libre e informado a la hora del tratamiento. La situación no sólo es degradante, sino una violación de los derechos humanos proclamados en la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, y una conducta poco ética. Las personas con discapacidad también están desproporcionadamente expuestas a violencia y maltrato. Son víctimas de abuso físico, sexual, psicológico y emocional, desatención y explotación económica, y las mujeres están particularmente expuestas a la 22
esterilización forzada y la violencia sexual. La violencia contra estas personas a menudo se produce en un contexto de discriminación sistémica contra ellas por un desequilibrio de poder. Actualmente se reconoce que no es la propia discapacidad la que puede poner en peligro a las personas que la padecen, sino las condiciones y barreras sociales con que se enfrentan, como el estigma, la dependencia de los demás para recibir atención, el género, la pobreza o la dependencia económica. A modo de ejemplo, puede observarse la desatención que padecen las personas con deficiencias psicológicas o intelectuales. En muchos casos, se les administra un tratamiento sin contar con su consentimiento libre e informado -una violación clara y grave de su derecho a la salud. Además, a menudo son internadas en instituciones psiquiátricas simplemente por su discapacidad, lo cual puede tener graves consecuencias en el ejercicio de su derecho a la salud y otros derechos. En otros casos, la discapacidad no ha sido diagnosticada o tratada, ni ha recibido paliativos, y por lo general no se le da trascendencia alguna. Faltan políticas, programas, leyes y recursos adecuados -en 2001, por ejemplo, la mayoría de los países de ingresos medianos y bajos dedicaron menos del 1 % de sus gastos en salud a la salud mental En consecuencia, la atención de la salud mental, incluida la medicación esencial con medicamentos psicotrópicos, es inaccesible o inasequible para muchos. El acceso de las personas que padecen deficiencias psicológicas o intelectuales a todo tipo de atención sanitaria se complica por el estigma y la discriminación que padecen, en contradicción con la obligación de los Estados de facilitar el acceso a esos servicios en condiciones de igualdad. La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad recientemente aprobada estipula que los Estado deben promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con discapacidad, incluido el derecho a la salud, y promover el respeto de su dignidad inherente (art. 1). En el artículo 25 se reconoce además el "derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación" y enuncia las medidas que los Estados deben adoptar para garantizar el ejercicio de ese derecho. Entre esas medidas cabe mencionar la tarea de velar por que las personas con discapacidad tengan acceso a los servicios médicos y sociales que necesiten específicamente como consecuencia de su discapacidad, en particular la pronta detección e intervención, servicios destinados a prevenir y reducir al máximo la aparición de nuevas discapacidades, así como servicios ortopédicos y de rehabilitación que les proporcionen independencia, eviten nuevas discapacidades y propicien su integración social. Asimismo, los Estados deben habilitar servicios y centros de salud lo más cerca posible de las propias comunidades de las personas con discapacidad, incluso en las zonas rurales. Además, el principio de no discriminación comporta la exigencia de proporcionar programas y atención de salud "gratuitos o a precios asequibles de la misma variedad y calidad que a las demás personas" y los Estados "impedirán que se nieguen, de manera discriminatoria, servicios de salud o de atención de la salud o alimentos sólidos o líquidos por motivos de discapacidad" Es muy importante que los Estados exijan al personal de salud que preste a las personas con discapacidad una atención de la misma calidad que a las demás personas, sobre la base de un consentimiento libre e informado. Con ese fin, los Estados impartirán capacitación al personal de salud y promulgarán normas éticas para la atención de la 23
salud en los ámbitos público y privado. En la Convención sobre los Derechos del Niño (art. 23), se reconoce el derecho de los niños con discapacidad a recibir cuidados especiales y a un acceso efectivo a los servicios sanitarios y de rehabilitación.
4. MIGRANTES La migración se ha convertido en un fenómeno político, social y económico muy importante que tiene consecuencias muy considerables en los derechos humanos. La Organización Internacional para las Migraciones estima que actualmente hay cerca de 200 millones de migrantes internacionales en todo el mundo. Con arreglo a la Organización Internacional del Trabajo, 90 millones de ellos son trabajadores migratorios. Aunque la migración tiene consecuencias en el derecho a la salud tanto en el país de origen como en el de acogida, la presente sección se concentra en los migrantes que se encuentran en el país de acogida. Su disfrute del derecho a la salud a menudo está limitado por el mero hecho de ser migrantes, además de otros factores como la discriminación, el idioma y las barreras culturales, o su situación legal. Aunque afrontan problemas específicos por su condición y situación concretas (los migrantes indocumentados o ilegales y los migrantes que permanecen en detención corren más riesgo), muchos migrantes tropezarán con obstáculos similares para disfrutar de sus derechos humanos, incluido el derecho a la salud. Algunos Estados han manifestado expresamente ante los órganos internacionales de derechos humanos o en el marco de su legislación nacional que no pueden o no desean ofrecer a los migrantes el mismo grado de protección que a sus propios ciudadanos. En consecuencia, la mayoría de los países han definido sus obligaciones en el sector de la salud hacia los no ciudadanos como "atención esencial" o "atención sanitaria de emergencia" únicamente. Teniendo en cuenta que estos conceptos significan cosas diferentes en distintos países, su interpretación a menudo corre a cargo de la persona que presta la atención sanitaria. Por tanto, la práctica y la legislación pueden ser discriminatorias.
4.1.
Principales dificultades con que se enfrentan los migrantes especialmente los migrantes indocumentados- con respecto a su derecho a la salud
• Por lo general, los sistemas de salud estatales no ofrecen una cobertura sanitaria
suficiente a los migrantes, y a menudo éstos no pueden sufragar un seguro médico. Los trabajadores del sexo migrantes y los migrantes indocumentados, en particular, tienen escaso acceso a los servicios sociales y de salud. Los migrantes tienen dificultades para a cceder a información sobre las cuestiones sanitarias y los servicios disponibles. Es frecuente que el Estado no proporcione información adecuada. •
• Los migrant es indocumentados no se atreven a solicitar atención sanitaria por el temor
a que el personal de salud los denuncie a las autoridades de in migración. •
Las trabajadoras domésticas son partic ularmente vulnerables a abusos sexuales y
violencia.
24
•
Los tr abajadores migratorios a menudo trabajan en condiciones poco seguras e
insalubres. • Los trabajadores migratorios p ueden estar más expuestos a un comportamiento sexual
arriesgado debido a la vulnerabilidad de su situación, lejos de sus familias, y su exclusión de los principales programas de prevención y atención de las enfermedades de transmisión sexual y el VIH/SIDA. Por tanto, su situación es propicia a una rápida propagación de esas enfermedades.
• Las condiciones imperantes en los cen tros de detención de migrantes indocumentados
también pueden propiciar la propagación de enfermedades.
• Las personas que son objeto de trata son sometidas a violen cia física y malos tratos y
se enfrentan con enormes obstáculos en relación con su derecho a la salud reproductiva (enfermedades de transmisión sexual, en particular la infección por VIH/SIDA, embarazos no deseados, abortos en condiciones peligrosas).
Por último, el derecho de los migrantes a la salud está estrechamente relacionado con y depende de sus condiciones laborales y de vida y de su situación legal. A fin de abordar globalmente las cuestiones de salud de los migrantes, los Estados deberían también adoptar medidas para la realización de su derecho, entre otras cosas, a una vivienda adecuada, a condiciones de trabajo seguras y salubres, a un nivel de vida adecuado, a la alimentación, a la información, a la libertad y la seguridad de la persona, a un proceso con todas las garantías y a no ser sometidos a la esclavitud y a trabajo forzado.
5. PERSONAS QUE VIVEN CON EL VIH/SIDA Más de 25 millones de personas han muerto del SIDA en los últimos 25 años, por lo que esta enfermedad se ha convertido en una de las pandemias más letales de los últimos tiempos. Actualmente, alrededor de 33 millones viven con el VIH/SIDA. Desde que se convirtió en una grave emergencia sanitaria, esta epidemia ha tenido efectos graves y, en muchos lugares, devastadores en los derechos humanos y el desarrollo. En general se reconoce que el VIH/SIDA plantea muchas cuestiones en relación con los derechos humanos. Por el contrario, la protección y promoción de éstos son decisivas para prevenir la transmisión del virus y reducir el efecto de la enfermedad en la vida de las personas. Muchos derechos humanos están relacionados de una u otra forma con el VIH/SIDA, por ejemplo el derecho a no ser objeto de discriminación, el derecho a la vida, la igualdad ante la ley, el derecho a la intimidad y el derecho al más alto nivel posible de salud. Los vínculos que existen entre la pandemia del VIH/SIDA y la pobreza, el estigma y la discriminación, incluida la basada en el género y la orientación sexual, son ampliamente reconocidos. La incidencia y la difusión del VIH/SIDA afectan de manera desproporcionada a sectores determinados de la población, en particular las mujeres, los niños, los que viven en condiciones de pobreza, los pueblos indígenas, los migrantes, los homosexuales, los trabajadores y las trabajadoras del sexo, los refugiados y los desplazados internos, y en ciertas regiones, por ejemplo el África subsahariana. La discriminación los hace (más) vulnerables a la infección por el virus. Al mismo tiempo, la discriminación y el estigma de las personas que viven con el VIH/SIDA menoscaban su derecho a la salud. Por ejemplo, el temor a que se las relacione con el VIH/SIDA puede 25
desalentar a las personas que sufren discriminación, como los trabajadores del sexo o quienes se administran drogas por vía intravenosa, a solicitar voluntariamente asesoramiento, una prueba o tratamiento. Para detener y lograr una inversión de tendencia de la epidemia mundial es muy necesario afrontar la cuestión de la discriminación y el estigma. Es muy importante que los Estados prohíban toda discriminación por motivos de salud, en caso de infección real o presunta, y proteger a las personas que viven con el VIH/SIDA contra ella. En la legislación, las políticas y los programas nacionales deben preverse medidas positivas para afrontar los factores que obstaculizan la igualdad de acceso de esa población vulnerable a la prevención, el tratamiento y la atención, por ejemplo su situación económica. El acceso universal a la atención y el tratamiento también son un componente importante del derecho a la salud de las personas que viven con el VIH/SIDA. Asimismo, es importante garantizar la disponibilidad de medicamentos y reforzar la prevención contra el virus, por ejemplo, proporcionando preservativos e información y educación sobre él, y previniendo la transmisión de madre a hijo. Las Directrices internacionales sobre el VIH/SIDA y los derechos humanos ofrecen nuevas indicaciones de cómo garantizar los derechos de las personas que viven con el VIH/SIDA
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CAPITULO III OBLIGACIONES DE LOS ESTADOS Y RESPONSABILIDADES DE OTRAS PARTES CON RESPECTO AL DERECHO A LA SALUD
1. OBLIGACIONES LEGALES DE CARÁCTER GENERAL Los Estados Partes tienen obligaciones inmediatas por lo que respecta al derecho a la salud, como la garantía de que ese derecho será ejercido sin discriminación alguna y la obligación de adoptar medidas en favor de la plena realización. Esas medidas deberá ser deliberadas y concretas e ir dirigidas a la plena realización del derecho a la salud. La realización progresiva del derecho a la salud a lo largo de un determinado período no debe interpretarse en el sentido de que priva de todo contenido significativo las obligaciones de los Estados Partes. Antes al contrario, la realización progresiva significa que los Estados Partes tienen la obligación concreta y constante de avanzar lo más expedita y eficazmente posible. Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone tres tipos o niveles de obligaciones a los Estados Partes: la obligación de respetar, proteger y cumplir. 1) La obligación de respetar exige que los Estados se abstengan de injerirse directa o indirectamente en el disfrute del derecho a la salud. 2) La obligación de proteger requiere que los Estados adopten medidas para impedir que terceros interfieran en la aplicación de las garantías previstas. 3) La obligación de cumplir requiere que los Estados adopten medidas apropiadas de carácter legislativo, administrativo, presupuestario, judicial o de otra índole para dar plena efectividad al derecho a la salud. La obligación de cumplir comprende la obligación de facilitar, proporcionar y promover.
2. OBLIGACIONES LEGALES ESPECÍFICAS 2.1. Obligación de respetar En particular, los Estados tienen la obligación de respetar el derecho a la salud, en particular absteniéndose de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas, incluidos, los presos o detenidos, los representantes de las minorías, los solicitantes de asilo o los inmigrantes ilegales, a los servicios de salud preventivos, curativos y paliativos; abstenerse de imponer prácticas discriminatorias como política de Estado; y abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación con el estado de salud y las necesidades de la mujer. Además, las obligaciones de respetar incluyen la obligación del Estado de abstenerse de prohibir o impedir los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales, comercializar medicamentos peligrosos y aplicar tratamientos médicos coercitivos, salvo en casos excepcionales para el tratamiento de 27
enfermedades mentales o la prevención de enfermedades transmisibles y la lucha contra ellas. Esas excepciones deberán estar sujetas a condiciones específicas y restrictivas, respetando las mejores prácticas y las normas internacionales aplicables, en particular los Principios de las Naciones Unidas para la protección de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de la salud mental. Asimismo, los Estados deben abstenerse de limitar el acceso a los anticonceptivos u otros medios de mantener la salud sexual y genésica, censurar, ocultar o desvirtuar intencionalmente la información relacionada con la salud, incluida la educación sexual y la información al respecto, así como impedir la participación del pueblo en los asuntos relacionados con la salud. Los Estados deben abstenerse asimismo de contaminar ilegalmente la atmósfera, el agua y la tierra, por ejemplo mediante los desechos industriales de las instalaciones propiedad del Estado, utilizar o ensayar armas nucleares, biológicas o químicas si, como resultado de esos ensayos, se liberan sustancias nocivas para la salud del ser humano, o limitar el acceso a los servicios de salud como medida punitiva, por ejemplo durante conflictos armados, en violación del derecho internacional humanitario. 2.2.
Las obligaciones de proteger
Incluyen, entre otras, las obligaciones de los Estados de adoptar leyes u otras medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud y los servicios relacionados con la salud proporcionados por terceros; velar por que la privatización del sector de la salud no represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de atención de la salud; controlar la comercialización de equipo médico y medicamentos por terceros, y asegurar que los facultativos y otros profesionales de la salud reúnan las condiciones necesarias de educación, experiencia y deontología. Los Estados también tienen la obligación de velar por que las prácticas sociales o tradicionales nocivas no afecten al acceso a la atención anterior y posterior al parto ni a la planificación de la familia; impedir que terceros induzcan a la mujer a someterse a prácticas tradicionales, por ejemplo a la mutilación de los órganos genitales femeninos; y de adoptar medidas para proteger a todos los grupos vulnerables o marginados de la sociedad, en particular las mujeres, los niños, los adolescentes y las personas mayores, teniendo en cuenta los actos de violencia desde la perspectiva de género. Los Estados deben velar asimismo porque terceros no limiten el acceso de las personas a la información y los servicios relacionados con la salud.
2.3.
La obligación de cumplir
Requiere, en particular, que los Estados Partes reconozcan suficientemente el derecho a la salud en sus sistemas políticos y ordenamientos jurídicos nacionales, de preferencia mediante la aplicación de leyes, y adopten una política nacional de salud acompañada de un plan detallado para el ejercicio del derecho a la salud. Los Estados deben garantizar la atención de la salud, en particular estableciendo programas de inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, y velar por el acceso igual de todos a los factores determinantes básicos de la salud, como alimentos nutritivos sanos y agua potable, servicios básicos de saneamiento y vivienda y condiciones de vida adecuadas. La infraestructura de la sanidad pública debe proporcionar servicios de salud sexual y 28
genésica, incluida la maternidad segura, sobre todo en las zonas rurales. Los Estados tienen que velar por la apropiada formación de facultativos y demás personal médico, la existencia de un número suficiente de hospitales, clínicas y otros centros de salud, así como por la promoción y el apoyo a la creación de instituciones que prestan asesoramiento y servicios de salud mental, teniendo debidamente en cuenta la distribución equitativa a lo largo del país. Otras obligaciones incluyen el establecimiento de un sistema de seguro de salud público, privado o mixto que sea asequible a todos, el fomento de las investigaciones médicas y la educación en materia de salud, así como la organización de campañas de información, en particular por lo que se refiere al VIH/SIDA, la salud sexual y genésica, las prácticas tradicionales, la violencia en el hogar, y el uso indebido de alcohol, tabaco, estupefacientes y otras sustancias nocivas. Los Estados también tienen la obligación de adoptar medidas contra los peligros que para la salud representan la contaminación del medio ambiente y las enfermedades profesionales, así como también contra cualquier otra amenaza que se determine mediante datos epidemiológicos. Con tal fin, los Estados deben formular y aplicar políticas nacionales con miras a reducir y suprimir la contaminación del aire, el agua y el suelo, incluida la contaminación causada por metales pesados tales como el plomo procedente de la gasolina. Asimismo, los Estados Partes deben formular, aplicar y revisar periódicamente una política nacional coherente destinada a reducir al mínimo los riesgos de accidentes laborales y enfermedades profesionales, así como formular una política nacional coherente en materia de seguridad en el empleo y servicios de salud. La obligación de cumplir (facilitar) requiere en particular que los Estados adopten medidas positivas que permitan y ayuden a los particulares y las comunidades disfrutar del derecho a la salud. Los Estados Partes también tienen la obligación de cumplir (facilitar) un derecho específico enunciado en el Pacto en los casos en que los particulares o los grupos no están en condiciones, por razones ajenas a su voluntad, de ejercer por sí mismos ese derecho con ayuda de los medios a su disposición. La obligación de cumplir (promover) el derecho a la salud requiere que los Estados emprendan actividades para promover, mantener y restablecer la salud de la población. Entre esas obligaciones figuran las siguientes: i) fomentar el reconocimiento de los factores que contribuyen al logro resultados positivos en materia de salud, por ejemplo la realización de investigaciones y el suministro de información; ii) velar por que los servicios de salud sean apropiados desde el punto de vista cultural y el personal sanitario sea formado de manera que reconozca y responda a las necesidades concretas de los grupos vulnerables o marginados; iii) velar por que el Estado cumpla sus obligaciones en lo referente a la difusión de información apropiada acerca de la forma de vivir y la alimentación sanas, así como acerca de las prácticas tradicionales nocivas y la disponibilidad de servicios; iv) apoyar a las personas a adoptar, con conocimiento de causa, decisiones por lo que respecta a su salud.
3.
OBLIGACIONES INTERNACIONALES
Obligación de todos los Estados Partes de adoptar medidas, tanto por separado como mediante la asistencia y la cooperación internacionales, especialmente económicas y técnicas, para dar plena efectividad a los derechos reconocidos en el Pacto, como el derecho a la salud. Loa Estados Partes deben reconocer el papel fundamental de la cooperación internacional y cumplir su compromiso de adoptar medidas conjuntas o individuales para dar plena efectividad al derecho a la salud. A este respecto, se remite a 29
los Estados Partes a la Declaración de Alma-Ata, que proclama que la grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países desarrollados y los país en desarrollo, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países. Para cumplir las obligaciones internacionales , los Estados Partes tienen que respetar el disfrute del derecho a la salud en otros países e impedir que terceros conculquen ese derecho en otros países siempre que puedan ejercer influencia sobre esos terceros por medios legales o políticos, de conformidad con la Carta de las Naciones Unidas y el derecho internacional aplicable. De acuerdo con los recursos de que dispongan, los Estados deben facilitar el acceso a los establecimientos, bienes y recursos de salud esenciales en otros países, siempre que sea posible, y prestar la asistencia necesaria cuando corresponda. Los Estados Partes deben velar por que en los acuerdos internacionales se preste la debida atención al derecho a la salud, y, con tal fin, deben considerar la posibilidad de elaborar nuevos instrumentos legales. En relación con la concertación de otros acuerdos internacionales, los Estados Partes deben adoptar medida para cerciorarse de que esos instrumentos no afectan adversamente al derecho a la salud. Análogamente, los Estados partes tienen la obligación de velar por que sus acciones en cuanto miembros de organizaciones internacionales tengan debidamente en cuenta el derecho a la salud. Por consiguiente, los Estados Partes que sean miembros de instituciones financieras internacionales, sobre todo del Fondo Monetario Internacional, el Banco Mundial y los bancos regionales de desarrollo, deben prestar mayor atención a la protección del derecho a la salud influyendo en las políticas y acuerdos crediticios y las medidas internacionales adoptadas por esas instituciones. De acuerdo con la Carta de las Naciones Unidas y las resoluciones pertinentes de la Asamblea General de las Naciones Unidas y de la Asamblea Mundial de la Salud, los Estados Partes tienen la obligación individual y solidaria de cooperar en la prestación de ayuda en casos de desastre y de asistencia humanitaria en situaciones de emergencia, incluida la prestación asistencia a los refugiados y los desplazados dentro del país. Cada Estado debe contribuir a esta misión hasta el máximo de su capacidad. Al proporcionar ayuda médica internacional y al distribuir y administrar recursos tales como el agua limpia potable, los alimentos, los suministros médicos y la ayuda financiera, hay que otorgar prioridad a los grupos más vulnerables o marginados de la población. Además, dado que algunas enfermedades son fácilmente transmisibles más allá de las fronteras de un Estado, recae en la comunidad internacional la responsabilidad solidaria por solucionar este problema. Los Estados Partes económicamente desarrollados tienen una responsabilidad y un interés especiales en ayudar a los Estados en desarrollo más pobres a este respecto. Los Estados Partes deben abstenerse en todo momento de imponer embargos o medidas análogas que restrinjan el suministro a otro Estado de medicamentos y equipo médico adecuados. En ningún momento deberá utilizarse la restricción de esos bienes como medio de ejercer presión política o económica. A este respecto, el Comité recuerda su actitud, expuesta en su observación general Nº 8, con respecto a la relación existente entre las sanciones económicas y el respeto de los derechos económicos, sociales y culturales.
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4.
OBLIGACIONES BÁSICAS
Los Estados Partes tienen la obligación fundamental de asegurar como mínimo la satisfacción de niveles esenciales de cada uno de los derechos enunciados en el Pacto, incluida la atención primaria básica de la salud. Considerada conjuntamente con instrumentos más recientes, como el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, la Declaración de Alma-Ata ofrece una orientación inequívoca en cuanto a las obligaciones básicas dimanantes del artículo.
4.1.
Dentro de las obligaciones básicas figuran, como mínimo, las siguientes:
a) Garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de salud sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables o marginados; b) Asegurar el acceso a una alimentación esencial mínima que sea nutritiva, adecuada y segura y garantice que nadie padezca hambre; c) Garantizar el acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias básicas, así como a un suministro adecuado de agua limpia potable; d) Facilitar medicamentos esenciales, según las definiciones periódicas que figuran en el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la OMS; e) Velar por una distribución equitativa de todas las instalaciones, bienes y servicios de salud; f) Adoptar y aplicar, sobre la base de las pruebas epidemiológicas, una estrategia y un plan de acción nacionales de salud pública para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la población; la estrategia y el plan de acción deberán ser elaborados, y periódicamente revisados, sobre la base de un proceso participativo y transparente; esa estrategia y ese plan deberán prever métodos, como el derecho a indicadores y bases de referencia de la salud que permitan vigilar estrechamente los progresos realizados; el proceso mediante el cual se concibe la estrategia y el plan de acción, así como el contenido de ambos, deberá prestar especial atención a todos los grupos vulnerables o marginados. 4.2.
Entre las obligaciones de prioridad comparables figuran las siguientes:
a) Velar por la atención de la salud genésica, materna (prenatal y postnatal) e infantil; b) Proporcionar inmunización contra las principales enfermedades infecciosas que tienen lugar en la comunidad; c) Adoptar medidas para prevenir, tratar y combatir las enfermedades epidémicas y endémicas; d) Impartir educación y proporcionar acceso a la información relativa a los principales problemas de salud en la comunidad, con inclusión de los métodos para prevenir y combatir esas enfermedades;
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e) Proporcionar capacitación adecuada al personal del sector de la salud, incluida la educación en materia de salud y derechos humanos.
5. OBLIGACIONES DE LOS ACTORES QUE NO SEAN ESTADOS PARTES El papel desempeñado por los organismos y programas de las Naciones Unidas, y en particular la función esencial asignada a la OMS para dar efectividad al derecho a la salud en los planos internacional, regional y nacional, tiene especial importancia, como también la tiene la función desempeñada por el UNICEF en lo que respecta al derecho a la salud de los niños. Al formular y aplicar sus estrategias nacionales del derecho a la salud, los Estados Partes deben recurrir a la cooperación y asistencia técnica de la OMS. Además, al preparar sus informes, los Estados Partes deben utilizar la información y los servicios de asesoramiento amplios de la OMS en lo referente a la reunión de datos, el desglose de los mismos y la elaboración de indicadores y bases de referencia del derecho a la salud. Además, es preciso mantener los esfuerzos coordinados para dar efectividad al derecho a la salud a fin de reforzar la interacción entre todos los actores de que se trata, en particular los diversos componentes de la sociedad civil. Conforme al o dispuesto en los artículos 22 y 23 del Pacto, la OMS, la Organización Internacional del Trabajo, el Programa de las Naciones unidas para el Desarrollo, el UNICEF, el Fondo de Población de las Naciones Unidas, el Banco Mundial, los bancos regionales de desarrollo, el Fondo Monetario Internacional, la Organización Mundial del Comercio y otros órganos pertinentes del sistema de las Naciones Unidas deberán cooperar eficazmente con los Estados Partes, aprovechando sus respectivos conocimientos especializados y respetando debidamente sus distintos mandatos, para dar efectividad al derecho a la salud en el plano nacional. En particular, las instituciones financieras internacionales, especialmente el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, deberán prestar mayor atención a la protección del derecho a la salud en sus políticas de concesión de préstamos, acuerdos crediticios y programas de ajuste estructural. Al examinar los informes de los Estados Partes y la capacidad de éstos para hacer frente a las obligaciones dimanantes del artículo 12, el Comité examinará las repercusiones de la asistencia prestada por todos los demás actores. La adopción por los organismos especializados, programas y órganos de las Naciones Unidas de un enfoque basado en los derechos humanos facilitará considerablemente el ejercicio del derecho a la salud. Al examinar los informes de los Estados Partes, el Comité también tendrá en cuenta el papel desempeñado por las asociaciones profesionales de la salud y demás organizaciones no gubernamentales en lo referente a las obligaciones contraídas por los Estados. El papel de la OMS, la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados, el Comité Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja, y el UNICEF, así como también por las organizaciones no gubernamentales y las asociaciones médicas nacionales, reviste especial importancia en relación con la prestación de socorros en casos de desastre y la ayuda humanitaria en situaciones de emergencia, en particular la asistencia prestada a los refugiados y los desplazados dentro del país. En la prestación de ayuda médica internacional y la distribución y gestión de recursos tales como el agua potable, los alimentos y los suministros médicos, así como de ayuda financiera, debe concederse prioridad a los grupos más vulnerables o marginados de la población.
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5.1.
¿INCUMBEN RESPONSABILIDADES TAMBIÉN A OTRAS PARTES?
Como parte de su obligación de proteger los derechos humanos, los Estados deben velar por que las partes que no son Estados no vulneren los derechos humanos. Con respecto a la salud, por ejemplo, deben adoptar medidas legislativas y de otra índole que garanticen el acceso a la atención sanitaria prestada por terceros en condiciones de igualdad. Además, es cada vez más intenso el debate sobre la medida en que otros agentes de la sociedad particulares, organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales (ONG), profesionales de la salud y empresas tienen la responsabilidad de promover y proteger los derechos humanos. En esta sección se examina la función de los organismos de las Naciones Unidas y el sector privado, lo cual no quiere decir que otros no tengan las propias responsabilidades por ejemplo, el Relator Especial ha puesto de relieve el papel indispensable que desempeñan los profesionales de la salud en la promoción y protección del derecho a la salud. La Carta de las Naciones Unidas proclama que uno de los propósitos de la Organización es desarrollar el respeto a los derechos humanos, y en los tratados internacionales de derechos humanos se otorga un papel especial a los órganos y organismos especializados de las Naciones Unidas en su realización. Por ejemplo, se pide al Banco Mundial, al Fondo Monetario Internacional y a los organismos especializados de las Naciones Unidas, como el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), que cooperen efectivamente con los Estados Partes en la realización de todos los derechos en todos los países. En los últimos años, las reformas introducidas por el Secretario General de las Naciones Unidas (1997, 2002 y 2005) y las observaciones del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales han puesto de relieve la función y las responsabilidades de los organismos de las Naciones Unidas y las instituciones financieras internacionales con respecto a los derechos humanos. El Comité ha señalado, por ejemplo, que la adopción de un enfoque basado en los derechos humanos por los organismos especializados, los programas y los órganos de las Naciones Unidas facilitará en gran medida la realización del derecho a la salud. En 2003, los organismos de las Naciones Unidas convinieron en el entendimiento común entre los organismos de las Naciones Unidas, en el que se afirmaba que todos los programas y la asistencia para el desarrollo deben promover la realización de los derechos humanos e inspirarse en los principios y las normas de derechos humanos. Los organismos de las Naciones Unidas, en particular el UNICEF, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) y la OMS, han intensificado su labor sobre la salud y los derechos humanos.
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CAPITULO IV VIOLACIONES DEL DERECHO A LA SALUD Al determinar qué acciones u omisiones equivalen a una violación del derecho a la salud, es importante establecer una distinción entre la incapacidad de un Estado Parte de cumplir las obligaciones que ha contraído y la renuencia de dicho Estado a cumplir esas obligaciones. Un Estado que no esté dispuesto a utilizar el máximo de los recursos de que disponga para dar efectividad al derecho a la salud viola las obligaciones que ha contraído en virtud del artículo. Si la limitación de recursos imposibilita el pleno cumplimiento por un Estado de las obligaciones que ha contraído en virtud del Pacto, dicho Estado tendrá que justificar no obstante que se ha hecho todo lo posible por utilizar todos los recursos de que dispone para satisfacer, como cuestión de prioridad, las obligaciones señaladas supra. Cabe señalar sin embargo que un Estado Parte no puede nunca ni en ninguna circunstancia justificar su incumplimiento de las obligaciones básicas enunciadas en el párrafo 43 supra, que son inderogables. Las violaciones del derecho a la salud pueden producirse mediante la acción directa de los Estados o de otras entidades que no estén suficientemente reglamentadas por los Estados. La adopción de cualesquiera medidas regresivas que sean incompatibles con las obligaciones básicas en lo referente al derecho a la salud, constituye una violación del derecho a la salud. Entre las violaciones resultantes de actos de comisión figura la revocación o suspensión formal de la legislación necesaria para el continuo disfrute del derecho a la salud, o la promulgación de legislación o adopción de políticas que sean manifiestamente incompatibles con las preexistentes obligaciones legales nacionales o internacionales relativas al derecho a la salud. Los Estados también pueden vulnerar el derecho a la salud al no adoptar las medidas necesarias dimanantes de las obligaciones legales. Entre las violaciones por actos de omisión figuran el no adoptar medidas apropiadas para dar plena efectividad al derecho universal a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, el no contar con una política nacional sobre la seguridad y la salud en el empleo o servicios de salud en el empleo, y el no hacer cumplir las leyes pertinentes.
1. VIOLACIONES DE LAS OBLIGACIONES DE RESPETAR Las violaciones de las obligaciones de respetar son las acciones, políticas o leyes de los Estados que contravienen las normas establecidas y que son susceptibles de producir lesiones corporales, una morbosidad innecesaria y una mortalidad evitable. Como ejemplos de ello cabe mencionar la denegación de acceso a los establecimientos, bienes y servicios de salud a determinadas personas o grupos de personas como resultado de la discriminación de iure o de facto; la ocultación o tergiversación deliberadas de la información que reviste importancia fundamental para la protección de la salud o para el tratamiento; la suspensión de la legislación o la promulgación de leyes o adopción de políticas que afectan desfavorablemente al disfrute de cualquiera de los componentes del derecho a la salud; y el hecho de que el Estado no tenga en cuenta sus obligaciones legales con respecto al derecho a la salud al concertar acuerdos bilaterales o 34
multilaterales con otros Estados, organizaciones internacionales u otras entidades, como, por ejemplo, las empresas multinacionales.
2. VIOLACIONES DE LAS OBLIGACIONES DE PROTEGER Las violaciones de las obligaciones de proteger dimanan del hecho de que un Estado no adopte todas las medidas necesarias para proteger, dentro de su jurisdicción, a las personas contra las violaciones del derecho a la salud por terceros. Figuran en esta categoría omisiones tales como la no regulación de las actividades de particulares, grupos o empresas con objeto de impedir que esos particulares, grupos o empresas violen el derecho a la salud de los demás; la no protección de los consumidores y los trabajadores contra las prácticas perjudiciales para la salud, como ocurre en el caso de algunos empleadores y fabricantes de medicamentos o alimentos; el no disuadir la producción, la comercialización y el consumo de tabaco, estupefacientes y otras sustancias nocivas; el no proteger a las mujeres contra la violencia, y el no procesar a los autores de la misma; el no disuadir la observancia continua de prácticas médicas o culturales tradicionales perjudiciales; y el no promulgar o hacer cumplir las leyes a fin de impedir la contaminación del agua, el aire y el suelo por las industrias extractivas y manufactureras.
3. VIOLACIONES DE LA OBLIGACIÓN DE CUMPLIR Las violaciones de las obligaciones de cumplir se producen cuando los Estados Partes no adoptan todas las medidas necesarias para dar efectividad al derecho a la salud. Cabe citar entre ellas la no adopción o aplicación de una política nacional de salud con miras a garantizar el derecho a la salud de todos; los gastos insuficientes o la asignación inadecuada de recursos públicos que impiden el disfrute del derecho a la salud por los particulares o grupos, en particular las personas vulnerables o marginadas; la no vigilancia del ejercicio del derecho a la salud en el plano nacional, por ejemplo mediante la elaboración y aplicación de indicadores y bases de referencia; el hecho de no adoptar medidas para reducir la distribución no equitativa de los establecimientos, bienes y servicios de salud; la no adopción de un enfoque de la salud basado en la perspectiva de género; y el hecho de no reducir las tasas de mortalidad infantil y materna.
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CAPITULO V DERECHO A LA SALUD EN EL PERU
1. DESCRIPCIÓN DEL MARCO JURÍDICO Y CONSTITUCIONAL DEL DERECHO A LA SALUD En el ordenamiento constitucional vigente hay una evidente regresión del derecho a la salud al disminuir su calidad de derecho fundamental: en la actual Constitución (1993), el derecho a la salud está ubicado en el capítulo de derechos económicos y sociales, y no en el de derechos fundamentales (como estaba en la Constitución de 1979). En nuestra Constitución este tipo de derechos no son exigibles al Estado, contrario a la doctrina de derechos humanos y las normas internacionales suscritas. En el campo de salud pública, la Constitución vigente (1993), aún no ha adoptado en forma adecuada las definiciones acordadas por el Estado peruano con relación a los pactos firmados y eliminó el concepto de integralidad. La Constitución Política del Perú, en su art. 7 dice: “T odos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa. La persona incapacitada para velar por sí misma a causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección, atención, readaptación y seguridad” . El concepto de protección se ha entendido solo como obligaciones de salud pública y no de salud individual, reduciendo el campo de la protección a la prevención y promoción de la salud, buscando vincular la atención de la salud individual al mercado. Esto implica un grave retroceso en materia de las obligaciones del Estado. Sin embargo, en la parte declarativa de acuerdos políticos los movimientos políticos, empresariales y sociales, representados en el Acuerdo Nacional de Gobernabilidad, por consenso en la Decimotercera Política de Estado, se comprometie ron a lograr: “el acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social”. Otro aspecto a destacar del nivel de incumplimiento del Estado, es no generar una legislación protectora de los derechos de las personas en los servicios de salud, si bien la Ley general de Salud Nº 26842 consagra un conjunto de derechos, éstos no tienen fuerza vinculante y se permite su vulneración. En este plano se ha promovido, desde la Coalición por los Derechos Humanos en Salud, una iniciativa legislativa denominada “Derechos y obligaciones de las personas usuarias de los ser vicios de salud”, que con el respaldo de más de 100 m il ciudadanos ha
ingresado para debate al Congreso de la República. Esta propuesta normativa tiene como objetivo aplicar los estándares internacionales de derechos humanos a la normativa nacional.
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2. DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
En el Perú tenemos un sistema de salud fragmentado y desarticulado, donde cada uno de los subsistemas dirigen y orientan sus actividades en función de sus propias potencialidades, sin tener una política nacional que organice el conjunto de la atención de salud. La estructura actual del sector sigue desarticulada en varios proveedores (El MINSA, las Direcciones Regionales de Salud, EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y policiales, gobiernos locales y sector privado), con financiamientos históricos que no son revisados en función de necesidades, sino determinados por la priorización de políticas macro estatales. Esta fragmentación hace poco eficaz la Autoridad de Salud que no ejerce sus roles de gobierno y termina superponiendo a este la función de prestación y financiamiento. El proceso de descentralización actual del sistema de salud, no ha diferenciado los diversos roles. Aunque para los aspectos de financiamiento, se ha generado un Seguro Integral de Salud para la atención de las poblaciones pobres y vulnerables. El proceso de Reforma del Estado en salud sigue siendo un tema pendiente, a pesar de algunos cambios que no han significado reformas sustantivas del conjunto del sistema. Siguen las grandes distancias entre Autoridad y ciudadanos, los modelos participativos desarrollados por la actual administración hacen que los representantes de la sociedad civil cumplan un rol decorativo sin ser protagonistas reales en las decisiones de políticas. Se ha generado un Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado con presencia en la esfera nacional, en las regiones y en las provincias, pero que está constituido fundamentalmente por prestadores que tienen poca capacidad de decisión en las políticas públicas. Con respecto a los modelos de atención, se está promoviendo el desarrollo de un Modelo de Atención Integral de la Salud, aprobado en el período de la gestión del Dr. Solarí, pero sin desarrollar una etapa de transito que ha traído graves problemas sanitarios. En conclusión, podríamos decir que el sistema de atención de salud en el Perú, al no transformarse sustantivamente, está incumpliendo sus obligaciones en materia de derechos humanos y por lo tanto, tal como está organizado permite la vulneración de estos.
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3. INDICADORES DEL ESTADO DE SALUD Las reformas estructurales implementadas en el Perú en la última década, con el fin de posibilitar la estabilización macroeconómica y la inserción del país en los mercados internacionales, tuvieron un costo muy alto para las condiciones de bienestar de la población más vulnerable.
3.1.
Salud infantil
En relación a la salud infantil, factores como la persistencia de enfermedades infecciosas, la desnutrición crónica, el bajo acceso a los servicios de salud y la falta de capacidad resolutiva de los establecimientos de salud pública para enfrentar las emergencias obstétricas, persisten como obstáculos importantes para el mejoramiento de la salud de este grupo poblacional. Los principales determinantes de la mortalidad infantil las siguientes variables: educación de la madre, edad de la madre al nacimiento del niño, intervalo entre nacimientos, orden de nacimiento y acceso a servicios de salud.
3.2.
Salud Materna en el marco de los Derechos Sexuales y Reproductivos
En las zonas rurales la mortalidad materna es más elevada en comparación a otras zonas del país, esta situación se agrava en grupos poblacionales de mujeres que carecen de educación .El Perú es el cuarto país en América Latina y el segundo en Sudamérica, en cuanto a la más alta mortalidad materna. Las cifras revelan que las mujeres no sólo tienen grandes problemas para acceder a los servicios de salud y tener un parto seguro, sino algo que consideramos aún más grave, es el hecho de que un buen porcentaje de las Muertes maternas ocurren en los establecimientos de salud de primer, segundo o tercer nivel, hecho sumamente preocupante ya que podría estar indicando que un número elevado de las muertes son una tragedia por negligencia y/o tienen que ver con la calidad de los servicios de salud en el Perú. El Programa de Salud Materno Perinatal del MINSA (1995-1999), incrementó significativamente los controles prenatales, la atención calificada del parto y los controles puerperales. Se desarrollaron campañas de maternidad saludable y segura como un derecho de la mujer y se mejoró la currículo de profesionales de salud; se instalaron comités nacionales de prevención. A través del Proyecto 2000 del MINSA, se trabajó específicamente este tema, ampliando la cobertura del parto institucional y de los controles prenatales, pero con limitado trabajo, y menos incidencia, en las causas estructurales de discriminación a la mujer o de atención a las emergencias obstétricas. Las medidas implementadas por el Estado han logrado un incremento en los controles prenatales, pero no han impactado en la misma medida en el parto institucional. Las razones de ello están relacionadas con la calidad de los servicios; otros factores, son la escasa capacidad de respetar a las mujeres de las zonas rurales, según su cultura y creencias; así como la incapacidad para resolver emergencias. Uno de los objetivos estratégicos del MINSA 2002-2003, es la reducción de morbimortalidad infantil, materna y por enfermedades transmisibles e inmunoprevenibles. Esta institución manifiesta haber logrado, en su gestión bajar la mortalidad materna gracias al Seguro Integrado de Seguridad Social y entre las estrategias, reorienta el 38
financiamiento para cubrir las necesidades nacionales en salud, declara que el Seguro Integral de Salud prioriza las poblaciones infantil y materna. Sin embargo, la sociedad civil cuestiona que pueda hablarse de una reducción significativa. Además, en la actual política de salud, la morbimortalidad materna parece enfocada como un mero problema de desnutrición que debe atenderse en las mujeres junto a sus hijos, es decir, en su calidad de madres y no de mujeres con necesidades propias. Las gestantes son consideradas en los programas que se ocupan de enfermedades como tuberculosis, anemia y VIH, pero dando prioridad al embrión. Esto se evidencia con el trata-miento que algunas reciben, el cual sólo protege al embrión y no a la mujer, más bien las debilita y el tratamiento queda suspendido luego de pocos días después del parto, quedando abandonadas por el sistema de salud pública.
3.3.
Enfermedades infecciosas, emergentes y reemergentes
No obstante los adelantos científicos para el control y prevención de muchas enfermedades infecciosas que en los últimos años no han tenido el éxito esperado y dado que actores ambientales, tecnológicos y sociales han limitado su poder, se ha producido una resistencia a las drogas de una manera impredecible para una serie de microbios infecciosos y vectores. Debido a cambios genéticos, a la movilización de poblaciones a las áreas tropicales y/o su congregación en las grandes ciudades, han aparecido hoy en día en el Perú y en otros países del mundo enfermedades infecciosas nuevas o emergentes en número significativo, al mismo tiempo que algunas enfermedades bien conocidas, que se pensaba estaban mejor controladas, están ganando terreno o reemergiendo. La diversidad geográfica y climática, las características de los múltiples microclimas, así como los factores políticos, económicos, sociales y culturales, convergen en hacer del Perú un país particularmente vulnerable a enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes. Actualmente existen más de siete enfermedades emergentes (VIH/SIDA, enfermedades de Transmisión Sexual, fiebre mayaro, fiebre oropuche, hepatitis C, E, encefalitis equina venezolana), y nueve enfermedades reemergentes (cólera malaría, dengue, fiebre amarilla, hepatitis B y D, tuberculosis, peste bubónica y rabia silvestre), que amenazan al país.
Desde la perspectiva de la propuesta de políticas para la salud del ministerio de salud: El Perú de inicios del milenio presenta un sector Salud, cuyo aparato prestador ha aumentado sus dimensiones y modernizado sus operaciones, habiendo logrado ampliar sus niveles de cobertura territorial, fundamentalmente en el primer nivel de atención y en los asegurados, lo que se refleja en una mejora sustancial de algunos indicadores de salud. La conducción política del sector salud ha fracasado. Se han desmejorado los indicadores sanitarios, ampliado las brechas de inequidad, incrementado la inversión en salud, pero manteniendo las subcoberturas y filtraciones, no orientándose adecuadamente al subsidio para la población objetivo principal, la población pobre; se ha mejorado la infraestructura, el equipamiento y algunos procesos técnicos, sin haberse modificado sustancialmente las políticas institucionales respecto a la garantía del derecho a una atención de calidad en la prestación de los servicios de salud; finalmente, a pesar de haberse instalado algunos 39
procesos para mejorar la gestión, no se han logrado modificar sustancialmente los resultados e impactos.
4. INDICADORES DE LA PRESTACIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD 4.1.
Accesibilidad a prestaciones y seguros
En el Perú, no toda la población accede servicios médicos, solo poco más de la mitad tiene algún tipo de seguro, menos del 30% de la población tienen seguros con cobertura completa y sólo el 3% tiene un seguro que le permite acceder a una atención privada.
4.2.
Infraestructura y Recursos Humanos en Salud
Existen más de 7.000 establecimientos de salud, de los cuales 70% son puestos de salud. En Lima operan poco más de mil establecimientos, conformados en una alta proporción por centros médicos (50%), a diferencia del resto del país. De otro lado, el sector privado sólo es un actor de considerable tamaño en Lima y El Callao, factor que podría restringir el crecimiento de las EPS en el corto plazo. El MINSA cuenta con más de 16,000 camas, principalmente de medicina general, cirugía y pediatría. En las principales zonas urbanas, las personas que trabajan bajo la modalidad de independiente y las de menor nivel socio-económico, son quienes se atienden en el MlNSA. Estos últimos suelen recurrir a las postas, mientras que los de niveles socio económicos más elevados, van a los hospitales. Hay una proporción de la población de nivel socioeconómico medio alto que también se atiende en el MINSA, así como asegurados de EsSalud, a pesar de que no constituyen el público objetivo de esta institución.
4.3.
Seguros de Salud
El MINSA ha venido ofreciendo dos tipos de seguros, el Escolar y el Materno-infantil, y a partir del 2001, está implementado el Seguro Integral de Salud que excluyó de las coberturas a los niños con Insuficiencia Renal Crónica Terminal, cardiopatías y cánceres. Este estaría destina-do a cubrir, además de a quienes venía haciéndolo, a los estratos más pobres y a quienes no estén afiliados ni a EsSalud ni a seguros privados. La cobertura de este seguro propone el subsidio total para los tres estratos más pobres. EsSalud cumple el rol de financiador y prestador de servicios médicos. El 97% de la red prestadora a nivel nacional es propia y está compuesta por 359 establecimientos. Más de la mitad son postas médicas y los hospitales nacionales son centros de referencia. Cuenta con más de seis mil camas y más de seis mil médicos. Los departamentos de la costa son los que disponen de mayores recursos por afiliado. A fines del 2000, la población asegurada total llegaba a 6.7 millones lo que equivale al 26.2% de la población total, con un fuerte predominio de los ingresos provenientes del trabajo formal dependiente (96.3% del total de ingresos). Existe un importante subsidio cruzado del MINSA a EsSalud, que puede tener como factores explicativos la mejora en la capacidad del MINSA.
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A manera de resumen, los aspectos críticos del financiamiento de la salud en el Perú son: • Presupuesto insuficiente del sector salud: tanto del Tesoro Público como del seguro
social
• Problemas de desigualdad en la atención a población. • Fragmentación del sistema y subsidios cruzados. • Ausencia de criterios y falta de transparencia en la a signación del financiamiento en
salud.
5. CONFLICTIVIDAD SOCIAL EN TORNO AL DERECHO A LA SALUD En el Perú se han desarrollado diversos conflictos en torno a la garantía del derecho a la salud, que han tenido diversas esferas de atención. Un conflicto tiene que ver con el ejercicio de los derechos de profesionales y trabajadores de sector salud, que en gran parte han visto reducidos sus ingresos con respecto a sus necesidades, sometidos a relaciones laborales inestables que han originado carencia de seguridad social y por lo tanto están expuestos a situaciones de riesgo sin que el sistema de salud los proteja. Otra esfera de conflictos son las constantes quejas por la falta de calidad de atención en los servicios de salud y las constantes denuncias de negligencia, que ocasionan daños a la salud y a la vida de las personas, estos hechos plantean como un riesgo tanto la posibilidad de enfermarse como de tratarse la enfermedad, por las múltiples carencias que existen en los servicios y las diversas barreras de acceso, incluidas las de calidad que dificultan el ejercicio del derecho a la salud. Un aspecto de conflictividad social nuevo es el referente a los daños al derecho a la salud provenientes de la actividad de empresas mineras que contaminan el agua de los ríos y dificultan el desarrollo agrícola. Este conflicto tiene una extensión de carácter nacional, que genera constantes movilizaciones sociales y además ha sido expuesto vía medidas cautelares ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, donde se han presentado 20 medidas cautelares por esta razón. Finalmente, con el objeto de propiciar un marco legal protector del derecho a la salud, diversas organizaciones de derechos humanos, de salud, pacientes y usuarios de servicios de salud, hemos presentado vía una iniciativa legislativa un proyecto de Ley al Congreso de la República. Esta propuesta ha tenido el respaldo de 100 mil ciudadanos expresado a través de sus firmas y busca establecer reglas claras en la relación de los ciudadanos con los servicios de salud, levantando como elemento central el criterio de la responsabilidad de las instituciones en los servicios que prestan.
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6. ¿CUÁLES SON LOS INSTRUMENTOS DE DERECHO INTERNACIONAL Y NACIONAL QUE FUNDAMENTAN EL DERECHO A LA SALUD? INSTRUMENTO
INTERNACIONAL
PERU
Declaración universal de Derechos Humanos
1948
1959
Pacto Internacional de Derechos Económicos, 1966
1978
Sociales y Culturales Convención Internacional sobre la Eliminación 1965
1971
de todas las Formas de Discriminación Racial Convención sobre la eliminación de todas las 1981
1982
formas de discriminación contra la mujer Convención sobre los Derechos Del Niño
1990
Protocolo Adicional a la Convención Americana 1988, aprobado con sobre Derechos Humanos en Materia de Resolución Legislativa Derechos Económicos, Sociales y Culturales, "Protocolo de San Salvador" La salud integral para todos los peruanos, incluyendo la sexual y reproductiva, es una meta prioritaria. En la búsqueda de este objetivo y en cumplimiento de los compromisos internacionales, de los Lineamientos de Política del Sector y del Acuerdo Nacional, el MINSA viene trabajando para fortalecer el Programa de Salud Sexual y Reproductiva y garantizar la calidad de los servicios que se brindan en los hospitales, centros y puestos de salud del país.
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CONCLUSIONES 1. La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos 2. Para millones de personas en todo el mundo el pleno disfrute del derecho a la salud continúa siendo un objetivo remoto.
3. La no discriminación es un principio fundamental de los derechos humanos y es decisiva para el disfrute del derecho al más alto nivel posible de salud. 4. Ulteriores instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos reconocen el derecho a la salud. 5. En el Perú tenemos un sistema de salud fragmentado y desarticulado, donde cada uno de los subsistemas dirige y orientan sus actividades en función de sus propias potencialidades, sin tener una política nacional que organice el conjunto de la atención de salud.
6. La salud integral para todos los peruanos, incluyendo la sexual y reproductiva, es una meta prioritaria para el Estado.
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ANEXOS ALGUNOS INSTRUMENTOS INTERNACIONALES Y OTROS DOCUMENTOS RELACIONADOS CON EL DERECHO A LA SALUD (EN ORDEN CRONOLÓGICO)
Tratados internacionales Carta de las Naciones Unidas (1945) Constitución de la Organización Mundial de la Salud (1946) Carta Social Europea (1961) Convención Internacional para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial (1965)
Convenio Nº 169 de la OIT sobre pueblos indígenas y tribales en países independientes (1989) Convención internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares (1990) Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (2006) y su Protocolo facultativo (2006)
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966) Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1966) y sus dos protocolos facultativos (1966 y 1989) Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (1979) y su Protocolo facultativo (1999) Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos (1981) Convención contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (1984) y su Protocolo facultativo (2002) Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador) (1988) Convención sobre los Derechos del Niño (1989) y sus dos protocolos facultativos (2000)
Declaraciones, normas y otros instrumentos internacionales Declaración Universal de Derechos Humanos (1948) Declaración de Alma-Ata, Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (1978) Declaración sobre la eliminación de la violencia contra la mujer (1993) Principios para la protección de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de la salud mental (1991) Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad (1993) Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos (1997) Directrices internacionales sobre el VIH/SIDA y los derechos humanos: versión consolidada 2006
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La Asamblea Mundial de la Salud. Los 192 países Miembros de la OMS se reúnen con el fin de decidir la política general para mejorar la salud.
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