DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT Bab Standar Akreditasi
Kebijakan / Panduan Identifikasi Pasien Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi
Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SPO
PO komunikasi via telepon PO seleksi PO pengadaan PO penyimpanan PO pemesanan/peresepan PO pencatatan (transcribe) PO pendistribusian PO persiapan (preparing) PO penyaluran (dispensing) PO pemberian PO pendokumentasian PO pemantauan (monitoring) PO cuci tangan PO pemasangan gelang risiko pasien jatuh
Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh Daftar obat dengan efek mengantuk
PO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
Risiko Pasien Jatuh
Pelayanan kerohanian
HAK PASIEN & KELUARGA
Perlindungan terhadap : ebutuhan privasi arta benda ekerasan fisik nak-anak, individu yang cacat anjut usia erahasiaan informasi tentang pasien Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Pemberian bantuan hidup dasar Penolakan : esusitasi / BHD indakan atau pengobatan
Daftar obat-obat NORUM Daftar obat elektrolit konsentrat
Daftar keselamatan bedah
Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist Hand Hygiene
Dan lain-lain
PO pemasangan gelang
PO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien PO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien PO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik PO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat cacat & lanjut usia PO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien PO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS PO pemberian bantuan hidup dasar PO penolakan resusitasi/ BHD PO penolakan tindakan atau pengobatan
Formulir penolakan resusitasi Formulir penolakan tindakan atau pengobatan
Asesmen & manajemen nyeri Pelayanan tahap terminal
PO pengkajian nyeri PO manajemen nyeri PO pelayanan tahap terminal
Rekam medis : pengkajian nyeri
PO penyelesaian keluhan
Survei kepuasan pelayanan Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga Formulir persetujuan & penolakan pelayanan
Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan
Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi
PO pemberian informasi pelayanan
PO pemberian informasi & edukasi PO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif) Buku registrasi edukasi pasien Rekam medis : Keyakinan Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan
Bahan materi edukasi
Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga
SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA
Pembentukan panitia PKRS Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS
PO pemberian edukasi
Pre / post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan
Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif
Peningkatan mutu RS
Hambatan emosional & motivasi Keterbatasan fisik & kognitif Kesedian pasien untuk menerima informasi SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS Bahan materi edukasi
PO peningkatan mutu RS
Keselamatan pasien Standar pelayanan kedokteran
PO keselamatan pasien
Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien Formulir laporan insiden keselamatan pasien Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien Bukti orientasi karyaan baru Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien Laporan bulanan KTD
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK
Pembentukan Tim PONEK RS Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS Rawat gabung ibu & bayi Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif Perawatan metode kangguru pada BBLR Rumah Sakit sayang ibu bayi MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
Pelaksanaan rujukan PONEK
SPO rujukan
Pembentukan Tim HIV/AIDS RS
MoU UPK rujukan SK Direktur tentang pembentukan Tim HIV/AIDS
Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS
Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS
Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS
SPO pelayanan VCT SPO pelayanan ART SPO pelayanan PMTCT SPO pelayanan infeksi oportunistik SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU SPO pelayanan penunjang SPO rujukan
MoU UPK rujukan
SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS
Pembentukan Tim DOTS RS Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
Penerapan DOTS di RS
Pelaksanaan rujukan DOTS
SPO penerimaan pasien TB SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS SPO penyediaan obat anti TB SPO pencatatan pasien TB SPO pelacakan kasus mangkir SPO rujukan
Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS
Skrining/ triase Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap Identifikasi pasien Penundaan pelayanan atau pengobatan Transfer (intra/ inter RS) AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
SPO skrining pasien SPO pendaftaran pasien rawat jalan SPO penerimaan pasien rawat inap SPO pemasangan gelang identifikasi pasien SPO penundaan pelayanan atau pengobatan SPO transfer pasien
Rencana pemulangan pasien Pelaksanaan praktik kedokteran
SPO pemulangan pasien SPO pelaksanaan praktik kedokteran
Pemberian informasi pelayanan Transportasi RS
SPO pemberian informasi pelayanan SPO pemeliharaan transportasi RS
Program Diklat : krining/triase ransfer pasien
ASESMEN PASIEN
Asesmen pasien : sesmen gizi sesmen nyeri sesmen risiko jatuh sesmen pasien tahap terminal
MoU UPK rujukan Sertifikasi Laporan kegiatan
SPO Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
checklist kriteria transfer MoU UPK rujukan checklist discharge planning
Bukti pemeliharaan Pre/post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan
sesmen rencana pemulangan pasien sesmen ulang
SPO Asesmen ulang
Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium Uraian jabatan
Pedoman pengorganisasian lab.
Pedoman pelayanan laboratorium
SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifikasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu
Program kerja unit : Keselamatan & keamanan laboratorium Pengenalan B3 yang baru dikenali Pelatihan staf tentang K3 Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia esensial Penetapan rentang nilai rujukan MoU laboratorium luar daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi
Pedoman pengorganisasian radiologi
Pedoman pelayanan radiologi
SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi
Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia MoU radiologi luar Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu
Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
Program kerja unit Pelayanan kedokteran & keperawatan
PELAYANAN PASIEN
Pelayanan kasus emergensi
PO kasus emergensi
Pelayanan resusitasi
PO resusitasi
Pelayanan darah
PO pemberian komponen darah
Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : eralatan BHD enyakit menular atau immuno-suppressed eralatan dialisis eralatan pengikat (restraint) etergantungan bantuan engobatan kemoterapi Manajemen nyeri Pelayanan gizi Pelayanan tahap terminal Pelayanan sedasi
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH
Pelayanan anestesi
PO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD PO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed PO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis PO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat PO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan PO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi PO manajemen nyeri PO penyiapan PO penyimpanan PO pendistribusian PO penyajian PO pelayanan tahap terminal PO pemberian sedasi ringan PO pemberian sedasi moderat PO pemberian sedasi dalam PO asesmen praanestesi PO pengawasan selama anestesi PO pengawasan selama paska anestesi
Formulir monitoring selama anestesi Formulir monitoring paska anestesi
Pelayanan bedah
PO pelayanan bedah
Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
Pedoman pengorganisasian farmasi Pedoman pelayanan farmasi : enggunaan obat di RS ara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien ara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi ara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya ara obat sample disimpan dan dikendalikan enggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman emusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman eresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit rosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca engidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
PO penggunaan obat di RS PO identifikasi obat PO penyimpanan obat yang dibawa pulang PO penyimpanan produk nutrisi PO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya PO obat sample disimpan dan dikendalikan PO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman PO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman PO peresepan, pemesanan PO pencatatan obat di rumah sakit. PO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca PO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
Pre/ post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan
Program kerja unit : pelatihan aseptik
Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI
Daftar stok obat RS Laporan narkotik, psikotropik MOU dg pihak luar form usulan obat baru, daftar obat baru Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa Lihat resep/ FPO Laporan IKP/KTD Laporan KNC
PO pemberian informasi
Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)
Pedoman pengorganisasian rekam medis Pedoman pelayanan rekam medis
PO pelaporan data cakupan RS Laporan Data cakupan PO penyimpanan (retensi) berkas RM Daftar singkatan yang tidak PO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan boleh digunakan PO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah
Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi Pedoman SDM : enerimaan staf ersyaratan jabatan raian jabatan ola ketenagaan Penilaian kinerja profesional
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
Pedoman pengorganisasian unit Verifikasi kredensial staf
PO penerimaan staf PO pengangkatan
PO penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja audit medis Hasil rapat komite medis
PO verifikasi kredensial staf
Daftar nama staf RS Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan
Program kerja : encana Kerja & Anggaran enempatan staf rientasi staf elatihan cardiac life support Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
Jadwal vaksinasi & imunisasi
MCU staf
Jadwal & hasil MCU staf
Pembentukan panitia PPI
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI
Pre/post tes, daftar hadir Sertifikasi STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir Usulan penambahan & pengangkatan staf
Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI : dentifikasi risiko infeksi dentifikasi peralatan yang kadaluwarsa eralatan dan material single-use yang direuse embuangan benda tajam dan jarum asien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi emisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf ara mengelola pasien dengan infeksi airborne
PO identifikasi risiko infeksi PO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse SPO pembuangan benda tajam dan jarum SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi PO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf PO mengelola pasien dengan infeksi airborne
SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI sesmen risiko infeksi ertifikat pelatihan PPI aporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika asil pemeriksaan air aporan kultur kuman, analisa outbreak heck list pemakaian alat oU dengan RS pemilik incinerator
Hand hygiene Program kerja : elatihan cuci tangan
PO cuci tangan
SK SOTK SK pemilik tentang renstra & RKA SK pendelegasian kewenangan Hospital by laws SK direktur & pejabat struktural lainnya Mutu & keselamatan pasien Fasilitas RS Penilaian kinerja profesional Struktur organisasi RS & unit kerja SK etika pegawai RS SK panitia etik RS TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN
SK ijin RS
Fasilitas RS Keselamatan & keamanan kerja
PO pengadaan alat & obat RS PO penilaian kinerja profesional
Dokumen kredensial Dokumen perjanjian kontrak Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Laporan bulanan kpd dewan pengawas Dokumen bukti proses penetapan misi RS Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat Undangan rapat dinkes Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar Daftar dokter kerjasama Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Audit kinerja Laporan indikator mutu
PO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya K3 konstruksi
Bahan & limbah berbahaya
Alat Pelindung Diri Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi
PO identifikasi fasilitas fisik PO identifikasi B3 PO penanganan B3 PO penyimpanan B3 PO penggunaan B3 PO pemasangan label B3 PO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya PO pembuangan limbah berbahaya PO penggunaan APD PO penanggulangan kebakaran & bencana
Larangan merokok di RS Pengadaan alat medis Pemeliharaan alat medis Penarikan alat medis
Sistem utiliti
Program manajemen risiko : eselamatan & keamanan ahan berbahaya anajemen emergensi engamanan kebakaran eralatan medis istem utilitas enggunaan APD
hasil pemeriksaan fasilitas fisik Daftar inventaris B3
PO pengadaan alat medis PO pemeliharaan / kalibrasi alat PO penarikan alat PO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik PO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif) PO identifikasi ventilasi PO identifikasi gas medis PO identifikasi sistem kunci PO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci
Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll) Daftar inventaris Bukti pemeliharaan/ kalibrasi Berita acara penarikan Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci
Pelatihan manajemen risiko
Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi