DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
Bab Standar Akreditasi
KEBIJAKAN / PANDUAN a. Identifikasi Pasien b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
c. Pelayanan Farmasi tentang obatobat high alert
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist e. Hand Hygiene f. Risiko Pasien Jatuh
SPO
DOKUMEN LAIN-LAIN
PJ
SPO pemasangan gelang SPO komunikasi via telepon
SPO seleksi SPO pengadaan SPO penyimpanan SPO pemesanan/peresepan SPO pencatatan (transcribe) SPO pendistribusian SPO persiapan (preparing) SPO penyaluran (dispensing) SPO pemberian SPO pendokumentasian SPO pemantauan (monitoring)
Daftar obat-obat NORUM Daftar obat elektrolit konsentrat
DIAJENG & RENCY Daftar keselamatan bedah
SPO cuci tangan SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh
Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh Daftar obat dengan efek mengantuk
Bab Standar Akreditasi
HAK PASIEN & KELUARGA
KEBIJAKAN / PANDUAN
SPO
a. Pelayanan kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
b. Perlindungan terhadap : Kebutuhan privasi Harta benda Kekerasan fisik Anak-anak, individu yang cacat Lanjut usia Kerahasiaan informasi tentang pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien
c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS d. Pemberian bantuan hidup dasar
SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS SPO pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan : Resusitasi / BHD Tindakan atau pengobatan
SPO penolakan resusitasi/ BHD SPO penolakan tindakan atau pengobatan
f. Asesmen & manajemen nyeri g. Pelayanan tahap terminal h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga i. Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan
SPO pengkajian nyeri SPO manajemen nyeri SPO pelayanan tahap terminal SPO penyelesaian keluhan
SPO pemberian informasi pelayanan
PENANGGUNGJAWAB
DOKUMEN LAIN-LAIN Formulir permintaan pelayanan kerohanian
Formulir penolakan resusitasi Formulir penolakan tindakan atau pengobatan Rekam medis : pengkajian nyeri Survei kepuasan pelayanan Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga Formulir persetujuan & penolakan pelayanan
RENITA & ERLIN
Bab Standar Akreditasi
KEBIJAKAN / PANDUAN a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA
Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif) Buku registrasi edukasi pasien Rekam medis : 1. Keyakinan 2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan
SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
d. Pembentukan panitia PKRS e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif
DOKUMEN LAIN-LAIN
SPO pemberian informasi & edukasi SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi
b. Bahan materi edukasi
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga
PJ
SPO
SPO pemberian edukasi
3. Hambatan emosional & motivasi 4. Keterbatasan fisik & kognitif 5. Kesedian pasien untuk menerima informasi SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS Bahan materi edukasi
Pre / post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan
DIO & RISKI
Bab Standar Akreditasi
KEBIJAKAN / PANDUAN a. Peningkatan mutu RS b. Keselamatan pasien c. Standar pelayanan kedokteran
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
SPO SPO peningkatan mutu RS SPO keselamatan pasien
PJ
DOKUMEN LAIN-LAIN Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien Formulir laporan insiden keselamatan pasien Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien Bukti orientasi karyaan baru Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien Laporan bulanan KTD
IIK & IKA
Bab Standar Akreditasi
KEBIJAKAN / PANDUAN
SPO
SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK
a. Pembentukan Tim PONEK RS b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS e. Rawat gabung ibu & bayi f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif g. Perawatan metode kangguru pada BBLR h. Rumah Sakit sayang ibu bayi i. Pelaksanaan rujukan PONEK
PJ
DOKUMEN LAIN-LAIN
SPO rujukan
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS
MoU UPK rujukan SK Direktur tentang pembentukan Tim HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS
m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS
SPO pelayanan VCT SPO pelayanan ART SPO pelayanan PMTCT SPO pelayanan infeksi oportunistik SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU SPO pelayanan penunjang
SPO rujukan
n. Pembentukan Tim DOTS RS
EL LI
MoU UPK rujukan SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
q. Penerapan DOTS di RS
r. Pelaksanaan rujukan DOTS s. Program pelatihan Tim PONEK/HIVAIDS/DOTS
SPO penerimaan pasien TB SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS SPO penyediaan obat anti TB SPO pencatatan pasien TB SPO pelacakan kasus mangkir SPO rujukan
MoU UPK rujukan Sertifikasi Laporan kegiatan
Bab Standar Akreditasi
KEBIJAKAN / PANDUAN a. Skrining/ triase b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap c. Identifikasi pasien d. Penundaan pelayanan atau pengobatan
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
e. Transfer (intra/ inter RS) f. Rencana pemulangan pasien g. Pelaksanaan praktik kedokteran h. Pemberian informasi pelayanan i. Transportasi RS j. Program Diklat : Skrining/triase Transfer pasien
SPO
PENANGGUNGJAWAB
DOKUMEN LAIN-LAIN
SPO skrining pasien SPO pendaftaran pasien rawat jalan SPO penerimaan pasien rawat inap SPO pemasangan gelang identifikasi pasien SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
SPO transfer pasien SPO pemulangan pasien SPO pelaksanaan praktik kedokteran SPO pemberian informasi pelayanan SPO pemeliharaan transportasi RS
checklist kriteria transfer MoU UPK rujukan checklist discharge planning
Bukti pemeliharaan Pre/post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan
BELINDA
Bab Standar Akreditasi
KEBIJAKAN / PANDUAN a. Asesmen pasien : Asesmen gizi Asesmen nyeri Asesmen risiko jatuh Asesmen pasien tahap terminal Asesmen rencana pemulangan pasien Asesmen ulang b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium c. Pedoman pengorganisasian lab.
ASESMEN PASIEN d. Pedoman pelayanan laboratorium
e. Program kerja unit : Keselamatan & keamanan laboratorium Pengenalan B3 yang baru dikenali Pelatihan staf tentang K3 f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
SPO
SPO Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang
SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifikasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu
PJ
DOKUMEN LAIN-LAIN
Uraian jabatan Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia esensial Penetapan rentang nilai rujukan MoU laboratorium luar daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi
NIA/ KABER
Bab Standar Akreditasi
KEBIJAKAN / PANDUAN
PJ
SPO
DOKUMEN LAIN-LAIN
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi
i. Program kerja unit
SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu
Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia MoU radiologi luar Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
NIA/ KABER
Bab Standar Akreditasi
PELAYANAN PASIEN
KEBIJAKAN / PANDUAN a. Pelayanan kedokteran & keperawatan b. Pelayanan kasus emergensi c. Pelayanan resusitasi d. Pelayanan darah e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : Peralatan BHD Penyakit menular atau immunosuppressed Peralatan dialisis Peralatan pengikat (restraint) Ketergantungan bantuan Pengobatan kemoterapi f. Manajemen nyeri g. Pelayanan gizi h. Pelayanan tahap terminal
SPO
SPO kasus emergensi SPO resusitasi SPO pemberian komponen darah SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi
SPO manajemen nyeri SPO penyiapan SPO penyimpanan SPO pendistribusian SPO penyajian SPO pelayanan tahap terminal
PJ
DOKUMEN LAIN-LAIN
NIA/ KABER
Bab Standar Akreditasi
KEBIJAKAN / PANDUAN a. Pelayanan sedasi
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH
b. Pelayanan anestesi c. Pelayanan bedah
SPO
SPO pemberian sedasi ringan SPO pemberian sedasi moderat SPO pemberian sedasi dalam SPO asesmen praanestesi SPO pengawasan selama anestesi SPO pengawasan selama paska anestesi
SPO pelayanan bedah
PJ
DOKUMEN LAIN-LAIN
Formulir monitoring selama anestesi Formulir monitoring paska anestesi
AKBAR
Bab Standar Akreditasi
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
KEBIJAKAN / PANDUAN a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi b. Pedoman pengorganisasian farmasi c. Pedoman pelayanan farmasi : Penggunaan obat di RS Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya Cara obat sample disimpan dan dikendalikan Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit d. Program kerja unit : pelatihan aseptik
SPO
SPO penggunaan obat di RS SPO identifikasi obat SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang SPO penyimpanan produk nutrisi SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya SPO obat sample disimpan dan dikendalikan SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman SPO peresepan, pemesanan SPO pencatatan obat di rumah sakit. SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
PJ
DOKUMEN LAIN-LAIN
Daftar stok obat RS Laporan narkotik, psikotropik MOU dg pihak luar form usulan obat baru, daftar obat baru Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa Lihat resep/ FPO Laporan IKP/KTD Laporan KNC
Pre/ post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan
INTAN
Bab Standar Akreditasi
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI
KEBIJAKAN / PANDUAN a.
Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi
b.
Pedoman pengorganisasian rekam medis
c.
Pedoman pelayanan rekam medis
d.
Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi
SPO
PJ
DOKUMEN LAIN-LAIN
SPO pemberian informasi
Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)
Laporan Data cakupan Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan
SPO pelaporan data cakupan RS SPO penyimpanan (retensi) berkas RM SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah
Pre/post tes, daftar hadir Sertifikasi
ANIK
Bab Standar Akreditasi
KEBIJAKAN / PANDUAN a. Pedoman SDM : Penerimaan staf Persyaratan jabatan Uraian jabatan Pola ketenagaan b. Penilaian kinerja profesional
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
c. d.
e.
Pedoman pengorganisasian unit Verifikasi kredensial staf
Program kerja : Rencana Kerja & Anggaran Penempatan staf Orientasi staf Pelatihan cardiac life support f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf g. MCU staf
SPO
PJ
DOKUMEN LAIN-LAIN
SPO penerimaan staf SPO pengangkatan
STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir Usulan penambahan & pengangkatan staf
SPO penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja audit medis Hasil rapat komite medis
SPO verifikasi kredensial staf
Daftar nama staf RS Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan
Jadwal vaksinasi & imunisasi Jadwal & hasil MCU staf
Ir.TURINAH
Bab Standar Akreditasi
KEBIJAKAN / PANDUAN a. b.
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI
SPO
Pembentukan panitia PPI
Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI : Identifikasi risiko infeksi Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa Peralatan dan material singleuse yang direuse Pembuangan benda tajam dan jarum Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne c. Hand hygiene d. Program kerja : Pelatihan cuci tangan
SPO identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse SPO pembuangan benda tajam dan jarum SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
SPO cuci tangan
PJ
DOKUMEN LAIN-LAIN SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI Asesmen risiko infeksi sertifikat pelatihan PPI Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika Hasil pemeriksaan air Laporan kultur kuman, analisa outbreak check list pemakaian alat MoU dengan RS pemilik incinerator
ZELKA
Bab Standar Akreditasi
KEBIJAKAN / PANDUAN a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN
SK SOTK SK pemilik tentang renstra & RKA SK pendelegasian kewenangan Hospital by laws SK direktur & pejabat struktural lainnya Mutu & keselamatan pasien Fasilitas RS Penilaian kinerja profesional Struktur organisasi RS & unit kerja SK etika pegawai RS SK panitia etik RS SK ijin RS
SPO
SPO pengadaan alat & obat RS SPO penilaian kinerja profesional
PJ
DOKUMEN LAIN-LAIN Dokumen kredensial Dokumen perjanjian kontrak Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Laporan bulanan kpd dewan pengawas Dokumen bukti proses penetapan misi RS Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat Undangan rapat dinkes Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar Daftar dokter kerjasama Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Audit kinerja Laporan indikator mutu
ZUNA
Bab Standar Akreditasi
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN
KEBIJAKAN / PANDUAN a.
Fasilitas RS
b.
Keselamatan & keamanan kerja
c.
K3 konstruksi
d.
Bahan & limbah berbahaya
e. f.
Alat Pelindung Diri Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi
g.
Larangan merokok di RS
h. i. j.
Pengadaan alat medis Pemeliharaan alat medis Penarikan alat medis
SPO
k.
Sistem utiliti
l.
Program manajemen risiko : Keselamatan & keamanan Bahan berbahaya Manajemen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan APD
m. Pelatihan manajemen risiko
SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya SPO identifikasi fasilitas fisik SPO identifikasi B3 SPO penanganan B3 SPO penyimpanan B3 SPO penggunaan B3 SPO pemasangan label B3 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya SPO pembuangan limbah berbahaya SPO penggunaan APD SPO penanggulangan kebakaran & bencana
SPO pengadaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat SPO penarikan alat SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif) SPO identifikasi ventilasi SPO identifikasi gas medis SPO identifikasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci
PJ
DOKUMEN LAIN-LAIN
hasil pemeriksaan fasilitas fisik Daftar inventaris B3
Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll) Daftar inventaris Bukti pemeliharaan/ kalibrasi Berita acara penarikan Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci
Daftar hadir Pre/ post test
- Sertifikat
IMROATI